Instituto de Estudios Superiores del Istmo de Tehuantepec

HISTORIA CLNICA DE ODONTOPEDITRA

Fecha de elaboracin: _____ / _____ / _____

Elabor: _____________________________________________________

1.- FICHA DE IDENTIFICACIN

1.1.- Nombre (s) del paciente: __________________________________________1.2.- Sexo: femenino masculino
1.3.- Nombre de cario del paciente: _____________________________________________________________________
1.4.- Fecha de nacimiento: _____ / _____ / _____
1.5.- Edad: _______ . _______
da

mes / ao

aos

meses

1.6.- Lugar de nacimiento: __________________________________ 1.7.- Lugar de residencia: ______________________

1.8.- Domicilio del paciente: ____________________________________________________________________________
1.9.- Telfono: _______________________________________________________________________________________
1.10.- Nombre de la escuela: ____________________________________________________________________________
1.11.- Ao que cursa: _________________________________________________________________________________
1.12.- Nombre de la madre: _______________________________________________ 1.13.- Ocupacin: ______________
1.14.- Nombre del padre: _________________________________________________ 1.15.- Ocupacin: ______________
1.16.- Estado civil de los padres: casados divorciados unin libre
1.17.- Viven padre, madre e hijos juntos: si no Explique: _____________________________________________
1.18.- Nombre de su mdico o pediatra: ___________________________________________________________________
1.19.- Telfono: ______________
1.20.- Motivo de la consulta y padecimiento actual: (anotar localizacin, inicio, signos y sntomas, evolucin del padecimiento,
complicaciones, estado actual)

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
2.- ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Algn familiar padece o padeci: (Interrogar cuidadosamente desde abuelos, padres y hermanos)
Parentesco
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9

Diabetes
Epilepsia
Asma
Cncer
Hipertensin arterial
Enfermedad renal
Enfermedad cardiaca
Malformaciones congnitas
Otra (s): Cual (es)

3.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

3.1.- Caractersticas de la vivienda:
3.1.1.- Propia
3.1.2.- Agua

Rentada Prestada
Luz
Drenaje

3.1.6.3.1.7.-

3.1.8.3.1.3.- Piso: Tierra Cemento Loseta Otro:

3.1.4.- Material de construccin: Ladrillo Adobe Lmina Madera
3.1.5.- Cartn Convive con animales: si
3.2.- Higiene personal:

no

Existen ventanas: si no
Nmero de habitaciones:
Personas que habitan:

Cartn

Cuales:

3.2.1.- Cuntas veces se baa a la semana?: diario

cada tercer da
otro:
3.2.2.- Cuntas veces se cambia de ropa a la semana?: diario
3 a 4 veces
2 veces

3.2.3.- Cuntas veces se cepilla los dientes al da?: 3 veces

3.3.- Esquema de inmunizaciones para su edad: Completas
3.4.- Natales:

3.4.1.- No. de gesta: _____

2 veces

1 vez

Incompletas

3.4.2.- Peso al nacer: _____Kg.

*Anexar copia del cuadro de vacunacin

3.4.3.- Talla al nacer: ______ cm

3.5.- Hbitos:
Si
3.5.1.3.5.2.3.5.3.3.5.4.3.5.5.3.5.6.3.5.7.3.5.8.3.5.9.3.5.10.-

No

Chupn
Succin del pulgar
Uso de popote
Muerde objetos
Muerde los labios
Bruxismo
Onicofagia
Respira por la boca
Mete mano o brazo al dormir
Otro

3.6.- Practica algn deporte: si

Cul?
no

3.7.- Considera a su hijo: Introvertido

Tiempo y/o tipo

Cul?

Extrovertido

Hiperactivo

Pasivo

Otro:___________

3.8.- Alimentacin
3.8.1.- Seno materno:
Si
Tiempo:

No

3.8.2.- Alimentacin con:

Tiempo

Porqu:
Que alimento (s)

Cuchara
Jeringa
Vaso
Bibern
3.8.3.- Ablactacin: Si

No

Edad en que se inicio:

3.8.4.- Como considera su alimentacin; Buena

Regular
Mala
Blanda
Fibrosa
4.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
4.1.- Propias de la infancia
Si
No Anotar edad en que padeci la enfermedad y si existi alguna complicacin
4.1.1.- Sarampin
s s
4.1.2.- Rubola
s
4.1.3.- Varicela
s
4.1.4.- Parotiditis
s
4.1.5.- Parasitosis
s
4.1.6.- Convulsiones
s
4.1.7.- Hepatitis
s
4.1.8.- Asma
s

4.1.9.- Alergias
4.1.10.- Otra

s
s

4.2.- Anestsicos y alrgicos:

4.2.1.- Su hijo (a) ha tenido una reaccin desfavorable cuando le han aplicado algn anestsico local?
Si
No
Cul?: _____________________________________________________________________
Sntomas: ____________________________________________________________________________________
Secuelas: ____________________________________________________________________________________
4.3.- Antecedentes odontolgicos:
Si
No
Experiencia: Positiva Negativa
Tratamiento: _________________________________________________________________________________
4.4.- Quirrgicos, traumticos y hemorrgicos: Su hijo (a)
4.4.1.-

Ha tenido alguna intervencin quirrgica

4.4.2.-

Ha tenido algn traumatismo, fractura,

laceraciones, luxaciones
Ha tenido algn sangrado que requiri
tratamiento mdico

4.4.3.-

4.5.- Problemas de lenguaje:

Disartria

Afasia

Si

No

Dislalia

Cul, evolucin, tratamiento

Otro

5.- PADECIMIENTO ACTUAL

Anotar fecha de inicio, evolucin, sintomatologa, teraputica empleada, estado actual
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
6.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Su hijo (a) ha presentado:
Si

No Circunstancia

6.1.- Circulatorio: s
6.1.1.Cefaleas frecuentes
6.1.2.-

Mareos

6.1.3.-

Falta de aire

6.1.4.-

Cianosis

6.1.5.-

Dolor precordial

6.1.6.Taquicardia, bradicardia
6.1.7.Ha perdido el conocimiento
6.2.- Digestivo:s
6.2.1.Tiene apetito
6.2.2.Come tres veces al da
6.2.3.Dificultad para masticar
6.2.4.Mastica por ambos lados
6.2.5.Come de prisa
6.2.6.Come lentamente

Si

s
s
s
s
s
s
s
s
s

No Circunstancia

6.2.7.-

Entre bocado y bocado toma lquidos

6.2.8.-

Distingue los sabores

6.2.9.6.2.10.-

Disfagia (dificultad para tragar)

Dispepsia (mala digestin, ascos, nuseas vmitos, dolor en

s
s
s

s
s
s
s
s
s

Veces
s
s
s
s

el estomago )

Anorexia
6.2.11.Presencia de melena
6.2.12.Prdida de peso
6.2.13.6.3.- Respiratorio:
6.3.1.Tos con o sin expectoraciones
6.3.2.Faringoamigdalitis
6.3.3.Disfona (disminucin tono de voz)
6.3.4.Disnea estando en reposo
6.3.5.Ronca al dormir
6.3.6.Asma
6.4.- Urinario:
6.4.1.Cuntas veces orina al da:
6.4.2.Nicturia (interrumpe el sueo para orinar)
6.4.3.Disuria (dolor al orinar)
6.4.4.Hematuria o piuria (sangre o pus al orinar)
6.4.5.Incontinencia urinaria, enuresis
(dificultad para contener la orina durante el da o la noche)

6.4.6.Dolor en la zona renal (dolor lumbar)

6.4.7.Edema de prpados
6.5.- Endocrino:
6.5.1.Algn problema tiroideo
6.5.2.Presenta sed en la mayor parte del da
6.5.3.Resequedad en la boca.
6.5.4.Padece diabetes (Tratamiento:dieta/medicamento/insulina)
6.5.5.Aumento o prdida de peso
6.6.- Neurolgico: Tiene o ha tenido
6.6.1.Perdida de la sensibilidad (parestesia)
6.6.2.Prdida de la movilidad (parlisis)
6.6.3.Prdida de la memoria (amnesia)
6.6.4.Sensaciones de ansiedad o temor (depresin)
6.6.5.Problemas para conciliar el sueo (insomnio)
6.6.6.Crisis convulsivas
6.6.7.Algn accidente vascular cerebral
6.6.8.Horas de sueo:
Hablo a los
meses
Se sent a los
meses Camino a los meses
6.7.- Msculo esqueltico:
6.7.1.Dolor muscular (mialgia)
6.7.2.Dolor en articulaciones (artralgia)
6.7.3.Deformacin en las articulaciones (artritis)
6.7.4.Dolor de la ATM
6.8.- Piel y anexos: Presenta o ha presentado algn cambio en su piel como:
6.8.1.Comezn
6.8.2.Erupciones
6.8.3.Urticaria
6.8.4.Manchas

s
s

s
s
s
s
s

s
s
s
s
s
s
s

s
s
s
s

s
s
s
s

sitio - causa

6.9.- Enfermedades infecto contagiosas:

Si
6.9.1.Enfermedades que sean repetitivas

6.9.2.Ha recibido transfusiones sanguneas

6.9.3.Padece alguna enfermedad de la sangre

(hemticas)
6.9.4.Ha presentado algn agrandamiento a nivel del
cuello, axila, ingle (linfadenopatas)
6.9.5.Ha presentado diarreas

6.9.6.Ha presentado fiebres

6.9.7.Infecciones sin causa aparente (oportunistas) en la

boca (candida de la boca, herpes)
6.9.8.Lesiones en los tejidos blandos de la boca

s
s
s

No

s
s
s

7.- ORGANOS DE LOS SENTIDOS

Su hijo ha presentado:
7.1.- Olfato
Si
No
7.1.1.Disminucin de la capacidad olfativa (hiposmia)
s
7.1.2.Ausencia en la capacidad olfativa (anosmia)
s
7.1.3.Percepcin ftida real o falsa (cacosmia)
s
7.2.- Vista:
Si
No
7.2.1.Visin doble (diplopa)
s
7.2.2.Centellos o chispas en el campo ocular (fosfenos)
s
7.2.3.Miopa
s
7.2.4.Astigmatismo
s
7.3.- Odo:
Si
No
7.3.1.Disminucin en la capacidad auditiva (hipoacusia)
s
7.3.2.Zumbido sordo en los odos (acufenos)
s
7.3.3.Silbidos o ruidos en los odos (tinnitus)
s
7.3.4.Dolor en los odos (otalgia)
s
7.3.5.Infeccin recurrente
s
7.4.- Gusto:
Si
No
7.4.1.Disminucin o aumento en la percepcin de los s
sabores (hipogeusia, hipergeusia)
7.4.2.Prdida total de los sabores (ageusia)
s

cul / frecuencia / qu tiempo /causa

Circunstancia

Circunstancia

Circunstancia

Circunstancia

8.- INSPECCION CLINICA GENERAL

8.1.- Describir sexo, edad aparente y cronolgica, constitucin, conformacin, actitud, fascies, movimientos anormales,
marcha, estado de conciencia, piel y tegumentos:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
9.- EXPLORACIN FISICA
9.1.- Signos vitales:
9.1.1.- T/A: _____ / ______ mm/Hg
9.1.4
Temperatura: _______ C
9.1.2.- Frecuencia cardiaca: _______ x minuto
9.1.5.- Frecuencia respiratoria: _____ x minuto
9.1.3.- Peso: __________ kilos

9.1.6.-

Talla: __________ centmetros

9.2.- Cuello:

Patologa
Parte anterior
Parte lateral (derecha-izquierda)
Parte posterior

9.4.1.9.4.2.9.4.3.-

Si
No Describa
s
s
s

10.- EXPLORACION ODONTOLGICA

10.1.- Exploracin de los tejidos blandos de la boca: Ubique y describa la lesin
Borde bermelln

Labio superior

Mucosa labial sup.

Bordes laterales de

Vientre de la lengua

la lengua
Frenillo lingual

Frenillo labial

Mucosa alveolar sup.

Surco vestibular sup.

(Enca)

Paladar duro

Mucosa alveolar inf.

(enca)

Paladar Blando

Mucosa yugal

Piso de boca

vula
Pilares amigdalinos
Amgdalas

Mucosa
labial inf.

Dorso de la lengua
Surco
vestibular inf.

Labio inferior
Borde bermelln

(describa la lesin )

10.2.- Examen ortodntico:

10.4.1.- Denticin:

temporal

mixta

permanente

10.3.- Alteraciones dentarias en:

nmero
describir
Estructura
Describir:

Tamao
Describir
Posicin:
Describir

Color
describir

forma
describir

Secuencia de erupcin

Otra
describir

10.4.1.- BOLTON:
10.4.2
Derecho
Izquierdo

CLASE
ANGLE/
PLANO TERMINAL
E/E

mm.

CLASE ANGLE
Derecho

mm.

C/C

Izquierdo

CON ESPACIO

10.5 TIP DE ARCO SEGN BAUME;

SIN ESPACIOS

10.5.- Examen de ortopedia funcional de los maxilares:

10.5.1.-

Facie: simtrica

asimtrica

10.5.2.-

Perfil: cncavo

convexo

recto

10.5.3.-

Lateraliza: si

no

10.5.4.-

AFMP: simtrico

asimtrico

no valorable

10.5.5.-

Lnea media: coincide

10.5.7.10.5.9.-

Escaln: ____mm
Disergias: si

desviada ___mm hacia la derecha izquierda

no valorable
no

no valorable

10.5.8.- Resalte: ___%

no valorable
10.5.10.- Deglucin : visceral
somtica

11.- ESTUDIOS NECESARIOS

11.1.- fotografa extra oral (3)
11.2.- fotografa intra oral(5)
11.3.- modelos de estudio

11.4.- Radiografa periapical ( )

11.5.- Radiografa panormica
11.6.- Lateral de crneo

11.7.- AP
11.8.- Rx de aleta de mordida
11.9.- interconsulta _________________

11.10.- Estudios de laboratorio:

12.- INDICE DE SEVERIDAD DE CARIES
17

47

16

46

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

55

54

53

52

51

61

62

63

64

65

85

84

83

82

81

71

72

73

74

75

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

Grupo de riesgo: Grupo 1

Grupo 2

Grupo 3

CLASIFICACIN DE LA LESIN CARIOSA POR GRADO DE

SEVERIDAD

1
2
3
4
5
6
7
E
A
-

Diente sano
Pigmentacin limitada a surcos y fisuras, sin
Presentar tejido reblandecido
Pigmentacin de surcos y fisuras con tejido
Reblandecido
Destruccin de tejido < a 2/3 partes de la corona
Destruccin de tejido > a 3/3 partes de la corona
Restos radiculares
Diente no erupcionado
Diente extrado por caries
Diente ausente y no extrado por caries
en caso de duda se pondr un guin

26

36

27

37

Grupo 4

OBTURACIONES CON MATERIAL DEFINITIVO

234-

Obturacin clase I
Obturacin clase II
Obturacin con 3 o mas superficies, o corona
total

GRUPOS DE RIESGO
GRUPO 1

GRUPO 2

GRUPO 3

GRUPO 4

SIN CARIES
1 O 4 LESIONES CON MAS DE
DE TIPO 1
4 LESIONES
DE TIPO 1

CON MAS DE
2 LESIONES
DE TIPO 2

3 LESIONES
DE TIPO 3

1 O 2 LESIONES DE 1 A 3
1 A3
1 A3
DE
LESIONES DE LESIONES DE LESIONES DE
CUALQUIER
TIPO 2
TIPO 3
TIPO 4

TIPO
No de cita y
fecha
Tipo de
Conducta

Cita 1

Cita 2

Cita 3

Cita 4

Cita 5

Cita 6

Cita 7

Cita 8

Cita 9

Cita 10

Frankl I
Frankl II
Frankl III
Frankl IV

13.- PLAN DE TRATAMIENTO (describir el tratamiento requerido organizado por sesiones)

NOMBRE DEL PACIENTE:

EDAD:

NOTAS DE EVOLUCION
NOMBRE DEL PACIENTE:
FECHA

TRATAMIENTO REALIZADO A DETALLE

FIRMA

PRESUPUESTO

ORGANO
DENTARIO

TRATAMIENTO

TOTAL

COSTO

ACEPTO EL COSTO DEL TRATAMIENTO____________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR

10