Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-430-A-10

E 26-430-A-10

Deglucin. Evaluacin y reeducacin

D Bleeckx
G Postiaux

Resumen. El acto de alimentarse tiene en principio un objetivo nutritivo. No obstante, todo el

mundo concuerda en que la comida tiene un carcter social importante relacionado con la convivialidad as como con la calidad gustativa de los alimentos. El bienestar general de la persona interviene en esta pluralidad cualitativa intrnseca y social del acto de alimentarse.
Los recientes progresos de las tecnologas de investigacin de la confluencia aerodigestiva, as como
de las funciones respiratoria y digestiva, han permitido poner de manifiesto una elevada incidencia
de los trastornos relacionados con el dficit de la funcin de deglucin, hasta el punto de constituir
un importante obstculo para cualquier otro proceso teraputico medicamentoso o reeducativo.
A travs de esta toma de conciencia se ha destacado la necesidad de un tratamiento multidisciplinario del paciente disfgico. Como consecuencia de ello, surgen mtodos de evaluacin del trastorno disfgico, as como el perfeccionamiento de nuevas tcnicas de reeducacin, los cuales sern
desarrollados en este artculo.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: convivialidad, funcin de deglucin, estudio clnico, equipo multidisciplinario, tcnicas reeducativas.

zada principalmente por el buccinador,

msculo que forma el relieve de la mejilla. En realidad, el relieve lingual est
compuesto por 17 msculos, los cuales
posibilitan sus diferentes funciones;
la lengua asegura el vaciado bucal
gracias a la elevacin del pex seguida
de una propulsin anteroposterior asociada a un retroceso lingual. Esta accin
conduce el bolo hasta la parte posterior
de la cavidad bucal, a nivel del istmo de
la garganta, delimitado por los arcos
palatoglosos del velo del paladar (pilares posteriores). Es el fin de la fase oral,
nica etapa voluntaria de la deglucin.

Generalidades
ANATOMOFISIOLOGA
DE LA ALIMENTACIN [5, 20, 41, 48, 54, 59, 81, 94]

La funcin de la alimentacin se divide

en tres etapas sucesivas (fig. 1).

Fase oral

Es la primera etapa. Comprende:

la preparacin del bolo alimenticio:
los dientes cortan y trituran los alimentos. A continuacin, los cuatro msculos masticadores descomponen la comida, la cual se mezcla con la saliva para
formar un bolo alimenticio. Durante
esta fase de preparacin, la lengua
desempea un papel muy importante
consistente en recuperar la comida masticada. Esta coleccin, que permite evacuar los surcos gingivolabiales, es reali-

Didier Bleeckx : Kinesithrapeute-ergothrapeute, swallowing

therapist, professeur collaborateur lEUIF Blanquesna, universit Ramon Llull, Barcelone, collaborateur dALISTER, charg
de formation au CIFORAP, service de mdecine interne, centre
hospitalier Notre-Dame et Reine Fabiola, 73, avenue du
Centenaire, 6061 Charleroi, Belgique.
Guy Postiaux : Membre titulaire de la socit scientifique belge
de kinsithrapie, professeur la Haute cole Charleroi-Europe,
Groupe dtude pluridisciplinaire stthacoustique, 843, rue
Miaucourt, 6180 Courcelles, Belgique.

1 Las tres fases de la deglucin. Representacin

esquemtica de una persona de perfil. Los diferentes crculos representan las sucesivas etapas
del paso de los alimentos de la boca al esfago. a.
Fase oral; b. fase farngea; c. fase esofgica; 1.
lengua; 2. velo del paladar; 3. msculos
suprahioideos; 4. epiglotis; 5. faringe; 6. esfago;
7. vestbulo larngeo; 8. cavidades nasales.

Fase farngea

Es la segunda etapa. Empieza por el

reflejo de deglucin. Se trata de un
mecanismo complejo indispensable
para la seguridad de las vas respiratorias. Este reflejo produce varias consecuencias [4, 14, 24, 31, 77, 91]:
el velo del paladar, que garantiza la
continencia bucal en asociacin con el
retroceso de la base de la lengua, abandona esta posicin baja para elevarse y
cerrar las vas respiratorias superiores,
evitando de este modo cualquier reflujo nasal;

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en el mismo instante, la respiracin

se interrumpe. Respiracin y deglucin
estn perfectamente coordinadas para
evitar cualquier intrusin de los alimentos en las vas respiratorias nasales o
larngeas [60, 61];
en ese momento, se inicia un peristaltismo farngeo. Acta progresivamente, de la parte proximal a la distal,
siguiendo el avance de los alimentos por
la faringe. Estos ltimos atravesarn los
recesos farngeos pasando en primer
lugar por las valculas epiglticas formadas por la base de la lengua y la epiglotis y, en segundo lugar, deslizndose
por los senos piriformes, especie de
toboganes situados un poco ms abajo a
ambos lados de la epiglotis (fig. 2);
el cierre y la seguridad de la laringe
se producen mediante diversos mecanismos: los pliegues vestibulares (verdaderas y falsas cuerdas vocales) se
acercan y la epiglotis desciende y obstruye la entrada del vestbulo larngeo,
ayudada por los pequeos cartlagos
aritenoides. La raz de la lengua retrocede para proteger mejor las vas respiratorias. Toda la laringe se eleva, tirada
por los msculos suprahioideos.

Fase oral del nio pequeo

(recin nacido o lactante)

Presenta algunas particularidades.

Los msculos, como el orbicular de los
labios, desempean un papel preponderante en la coaptacin de los labios
sobre el pezn o la tetina. La succin y
la deglucin se suceden y son prcticamente indisociables. Mediante la lengua se logra el vaco intrabucal y, gracias a los msculos suprahioideos, la
estabilidad del suelo de la boca. Las
ondas peristlticas conducen el contenido bucal hacia la parte oral de la faringe. Los reflejos de bsqueda y de succin rigen este modo de alimentacin.
El ritmo de la succin induce el de la
2

1
2

Kinesiterapia
vios craneales: V, VII, IX, X, XI y XII. En
el cuadro I se describen sus inervaciones
sensitivas y motrices principales. Los
ncleos de los nervios craneales se diferencian en dos grupos: por una parte, el
ncleo del tracto solitario (regin dorsal), al que se atribuyen el inicio y la
organizacin de la secuencia motriz; por
otra parte, el ncleo ambiguo (regin
ventral), cuya funcin es transmitir estas
informaciones a los msculos correspondientes [15, 18, 25, 27, 28, 63].

Recesos farngeos. Las valculas epiglticas y

los senos piriformes son estructuras anatmicas
situadas en la faringe que influyen en el paso
correcto del bolo alimenticio. Algunas lesiones
pueden alterar su funcin. 1. Raz de la lengua;
2. valculas epiglticas; 3. epiglotis; 4. senos
piriformes.

Fase esofgica

El paso de la fase farngea (denominada

refleja) a la fase esofgica es efectivo
cuando los alimentos abandonan la
faringe y penetran en el esfnter superior del esfago.
Esta fase esofgica, tercera y ltima
etapa de la deglucin, es completamente automtica, al igual que el proceso de
digestin que le sigue. La apertura del
esfnter superior del esfago es posible
gracias a la traccin radial que ejercen
los alimentos junto al descenso de la
presin del tono esfinteriano y a la traccin inducida por la elevacin de la
laringe. Tras el paso del bolo alimenticio, la presin esfinteriana aumenta de
forma importante para evitar cualquier
riesgo de reflujo. La llegada de los alimentos al estmago pone fin a esta fase.

Deglucin. Evaluacin y reeducacin

deglucin y el de la respiracin. La proporcin fisiolgica durante las comidas

es de 1-1-1, es decir una succin seguida de una deglucin y de una respiracin. El nio no respira al mismo tiempo que deglute, contrariamente a lo que
podra dejar suponer la posicin alta de
la laringe en el cuello. En cambio,
puede respirar durante la succin. En el
nio pequeo, los tres tiempos son
reflejos. Entre este modo de alimentacin y el del adulto aparece un tipo de
deglucin transitorio. Se considera normal hasta los 6 aos [22, 29, 40, 45, 52, 65, 69].
ORDEN NEUROLGICA
DE LA DEGLUCIN

Diferentes niveles de control hacen que

esta alimentacin sea armoniosa y coordinada.

Tronco cerebral

Organiza los actos reflejos de la deglucin. Es el primer sistema de regulacin.

Aparece a partir del fin del segundo mes
de vida intrauterina. Rpidamente se
establecen los reflejos de succin y de
deglucin. A partir del tercer mes, el feto
succiona sus dedos y deglute. Al llegar a
trmino traga hasta 3 l de lquido
amnitico por da. Cuando nace, el nio
debe aprender a coordinar respiracin y
deglucin. Esta aptitud depende de la
maduracin del tronco cerebral, cuyo
centro de la deglucin se sita a nivel
del romboencfalo. En la funcin alimentaria intervienen seis pares de ner-

Control cortical

Aparece ms tardamente, es decir,

durante el primer ao de vida. El centro
destinado a la deglucin se sita en la
base de la cisura frontal ascendente, a
nivel del oprculo rolndico. Tambin
intervienen las cortezas motora y premotora. De esta zona cortical parte el
fascculo corticogeniculado (o corticobulbar) que es bilateral y acompaa al
fascculo piramidal. Cada uno de los
fascculos corticogeniculados inerva los
ncleos de los dos lados del tronco cerebral, con una preponderancia sobre uno
de los grupos. Este concepto fundamental permite comprender las secuelas de
una lesin cortical. Los msculos de la
deglucin estn representados bilateralmente de forma asimtrica a nivel de la
corteza. El hemisferio dominante no
siempre est en relacin con la dominancia de la persona [78, 80].

Otras estructuras

Otras estructuras, como los ncleos grises centrales y el cerebelo, completan

esta orden neurolgica. Los primeros
aseguran el automatismo de la funcin
y los segundos las sinergias complejas y
las cronometras. Permiten una funcin
cortical armoniosa [13, 87].
Cuando estos tres niveles de rdenes
superiores sustituyen a los actos reflejos
del tronco cerebral, la succin se abandona progresivamente y se establece
una masticacin y una deglucin de tipo
adulto. Como en la mayora de los
casos, diversas aferencias sensitivas procedentes de la cavidad bucal transitan el
tronco cerebral gracias a los nervios craneales para llegar al tlamo y despus a
la corteza. Estas informaciones inducirn una respuesta motriz organizada
por el tronco cerebral y modulada por
los centros superiores. A continuacin,
son los nervios craneales los que intervienen para transmitir la respuesta
motriz a los msculos apropiados.
PATOLOGA

La disfagia se define como toda molestia o dificultad para hacer pasar los alimentos de la boca al esfago.
Comprende de la alteracin de la simple sensacin al trastorno motor grave

Deglucin. Evaluacin y reeducacin

Kinesiterapia

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Cuadro I. Nervios craneales. En este cuadro se incluyen los pares craneales relacionados con la deglucin as como sus inervaciones sensitivas y motoras que participan en la funcin alimentaria.
Denominacin
V = trigmino
a) Nervio oftlmico de Willis

Inervacin sensitiva

rbita, ojo, prpado superior

Raz de la nariz, frente

b) Nervio maxilar superior

Prpado inferior, parte superior de la mejilla,

parte adyacente de la nariz, labio superior, enca,
dientes del maxilar superior, parte superior de la
boca, nariz

c) Nervio maxilar inferior o nervio lingual

Regin temporal, mejilla, mentn, labio inferior,

enca y dientes del maxilar inferior
Sensibilidad de los dos tercios anteriores de la
lengua

VII = facial
propiamente dicho
facial superior
facial inferior
Wrisberg
IX = glosofarngeo

una raz que se une al recurrente

XI = espinal

X = neumogstrico
nervio larngeo superior
nervio recurrente

una raz medular

Msculos de la mmica + vientre posterior del

digstrico, estilohioideo buccinador, platisma

Velo del paladar, faringe, parte posterior de la lengua

Sensibilidad GUSTATIVA del tercio posterior de
la lengua

Estilofarngeo + constrictores de la faringe

Esencialmente sensitiva para la laringe y la epiglotis

Mucosa de la laringe

Msculo cricotiroideo
Motor para los otros msculos de la laringe

Motor para los msculos de la laringe salvo el cricotiroideo

Esternocleidomastoideo + trapecio superior
Exclusivamente motor para los msculos de la
lengua + geniohioideo + tirohioideo

ostefitos cervicales, mala calidad de la

atencin y posicin anmala durante
las comidas [38, 55].

Etiologas

Son mltiples:
lesiones neurolgicas agudas (accidente cerebrovascular, traumatismo craneal, etc.) o crnicas (esclerosis lateral
amiotrfica, enfermedad de Parkinson,
esclerosis en placas, entre otras). Los
diferentes centros de mando pueden
estar afectados, aunque tambin pueden encontrarse lesiones perifricas por
afectacin aislada de un nervio craneal.
La sintomatologa depende de los elementos afectados. Las afectaciones
peditricas son frecuentes, sobre todo
en los nios con un problema motor de
origen cerebral [7, 12, 19, 64, 97, 107];
lesiones neoplsicas otorrinolaringolgicas (ORL) o sus secuelas (ciruga,
radioterapia, quimioterapia) [88];
trastornos de las funciones superiores
(demencias degenerativas o vasculares,
lesiones psiquitricas);
dficit vinculados a la edad y al envejecimiento de las estructuras: algunas manifestaciones son la dificultad de masticacin, insalivacin mediocre, enlentecimiento de las funciones neurolgicas,

Msculos masticadores
Peristafilino externo
Milohioideo
Vientre anterior del digstrico

Sensibilidad GUSTATIVA de los dos tercios anteriores de la lengua

XII = hipogloso mayor

con bloqueo de los alimentos o broncoaspiracin [1, 34, 66, 68, 86].

Inervacin motora

Sntomas y quejas

En el cuadro II se describen algunos ejemplos de los trastornos que se encuentran

con ms frecuencia en el adulto.
En el nio, pueden destacarse como sntomas ms frecuentes la taquipnea, la
desaturacin, la bradicardia, la nariz
sucia, los estornudos, las nuseas o las
regurgitaciones. Para entender bien
estos dficit conviene usar una terminologa precisa:
la aspiracin es el paso de los alimentos a nivel del vestbulo larngeo.
Cualquier presencia de comida o de
saliva a ese nivel no es fisiolgica. En
general, la tos permite evacuar los residuos si no est inhibida;
la broncoaspiracin es el paso de alimentos o de saliva bajo el plano gltico
delimitado por las cuerdas vocales. A
partir de ah existe una va abierta hacia
la trquea y los bronquios.
Existen diferentes tipos de broncoaspiracin. Las ms frecuentes se desarrollan a continuacin [9, 34, 47, 62, 108].

Descripcin de los dficit

relacionados con las tres fases
de la deglucin

Fase oral [49]

Dificultad de llevar los alimentos a
la boca.
Ausencia de estabilidad de la cabeza
y del cuello.
Apertura bucal imposible o incompleta.
Cierre bucal incompleto.
Anomala de preparacin del bolo
alimenticio (dificultad de masticacin,
anomalas de las praxis linguales, trastorno de la salivacin).
Esfnter bucal posterior incompetente.
Trastorno de la propulsin (perturbada o imposible) [32].
Fase farngea
Retraso o ausencia de reflejo de
deglucin.
Trastorno del peristaltismo farngeo.
Estasis valecular.
Cierre incompleto del vestbulo larngeo.
3

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Kinesiterapia

Cuadro II. Sntomas de una disfagia. Los signos ms frecuentes de la disfagia se representan en este cuadro. Sin embargo, la lista no es
exhaustiva y pueden presentarse otras manifestaciones.
Sntoma objetivo

Posible etiologa

Posible solucin

Babeo
Falta de propulsin del bolo alimenticio
Estornudo, nariz sucia, secrecin mucosa
Tos: antes, durante y despus de la deglucin
Residuos en la boca tras la deglucin
Molestia en la garganta, expectoracin forzada
Bloqueo en la garganta (= alto)
Vmito

Parlisis facial
Trastorno de las praxis linguales
Reflujo nasal
Broncoaspiracin
Trastorno de las praxis linguales
Estasis, problema del peristaltismo farngeo
dem
Falta de apertura del ESE

No existe peligro, reeducacin

Semilquido o lquido, extensin de la cabeza?
Aumentar la viscosidad
Espesar + darle sabor
Alimentos compactos, fluidos
Degluciones mltiples
Semilquidos o lquidos
dem

Bloqueo a nivel de la laringe

Cianosis, disnea, SIRA, desaturacin
Voz mojada
Obstruccin bronquial a posteriori

dem
Aspiracin
Penetracin
Aspiraciones mltiples

dem
Espesar +++, realzar el sabor
dem
No alimentar hasta tener un estado
respiratorio correcto

ESE: esfnter superior del esfago; SIRA: sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

Ascensin insuficiente o retardada

de la laringe.
Dficit de apertura del esfnter superior del esfago [13].
Fase esofgica
Trastorno del peristaltismo.
Dficit de apertura del esfnter inferior del esfago.
Esta enumeracin no es exhaustiva.

Enfoque
multidisciplinario
de la reeducacin
de los trastornos
de la deglucin
[71, 85]

La reeducacin de los trastornos de la

deglucin y particularmente de la disfagia precisa la colaboracin de un conjunto de profesionales especializados:
mdicos (gastroenterlogos, neurlogos, otorrinolaringlogos [ORL], geriatras, pediatras, onclogos o mdicos de
urgencias, por ejemplo) y tcnicos paramdicos (kinesiterapeutas, ergoterapeutas, ortofonistas, enfermeras, dietistas,
tcnicos en diagnstico por imgenes y
psiclogos). La reeducacin propiamente dicha es llevada a cabo por el kinesiterapeuta, el ortofonista y el ergoterapeuta. Sus intervenciones son complementarias y deben utilizar un lenguaje
comn para llevar a cabo una accin
concreta y eficaz. La coordinacin
puede llevarla a cabo cualquier miembro del equipo. En general, la sensibilidad de uno de los especialistas en relacin con estos dficit lo hace ms competente para el papel de coordinador. En
la mayora de los casos, se le remite el
paciente tras un primer contacto mdico
y l organiza las atenciones con los profesionales requeridos. Por esta razn,
debe conocer las diferentes tcnicas de
4

evaluacin clnica y paraclnica y ser

capaz de analizar ciertos resultados. En
general, esta coordinacin es asumida
por un kinesiterapeuta especializado
(denominado swallowing therapist en
ingls).

Reeducacin

[8, 70]

El equipo de reeducacin debe cumplir

dos tareas: la evaluacin del dficit y la
consecuente reeducacin.
EVALUACIN DEL DFICIT

[71, 72, 84]

Se efecta un estudio clnico detallado,

eventualmente completado con otros
exmenes. Permite establecer un plan
de reeducacin multidisciplinario cuyos
objetivos han sido bien identificados.

Estudio clnico

Generalidades
El estudio clnico constituye la base de
toda reeducacin. En primer lugar,
comprende diversas informaciones
generales:
la fecha de la evaluacin, que permite analizar los progresos realizados;
la anamnesis indica el tipo de afectacin aguda o crnica, que influye en
el enfoque propuesto;
los antecedentes brindan informacin sobre las posibilidades de evolucin segn la plasticidad cerebral
esperada.
Sin embargo, algunas patologas asociadas, tales como la diabetes u otros trastornos de la alimentacin, complican el
tratamiento [50].
Otros factores pueden dificultar notablemente la evaluacin de los trastornos:
comunicacin: se debe observar si el
paciente puede expresarse o si es necesario recurrir a otro modo de comunica-

cin debido a una disartria o a una afasia, por ejemplo [53, 70];
aspecto cognitivo: debe determinarse
si estn conservadas las facultades de
comprensin, concentracin y atencin
y si el examen es fiable;
mantenimiento de la cabeza: la posicin de la cabeza influye en el paso de
los alimentos a nivel de la faringe [73, 101];
posicin de la totalidad del cuerpo:
sealar si el paciente habitualmente
est acostado o sentado;
modo de nutricin: una alimentacin
oral o parenteral permite una reeducacin cmoda y el paciente est nutrido
correctamente [26, 46, 56, 102];
si existe parlisis facial, se aprecia fcilmente en la primera entrevista y condiciona una reeducacin adaptada;
traqueotoma: no altera necesariamente la alimentacin, pero es indispensable establecer un control respiratorio
para corregir eventuales problemas. La
colocacin de una cnula puede inquietar a los allegados del enfermo [88, 103];
obstruccin bronquial: modifica considerablemente la observacin del paciente puesto que en estas circunstancias el
drenaje bronquial tiene que preceder
cualquier intento de alimentacin [66];
edema larngeo es una complicacin
frecuente de la intubacin. La terapia
con aerosoles es eficaz para tratar la
inflamacin larngea.
Fase oral
El examen de la fase oral es fcil. Se
efecta desde la parte anterior de la
cavidad bucal hacia atrs, para explorar
la progresin del bolo alimenticio
durante su paso.
La dimensin de la abertura bucal tiene
que permitir llevar los alimentos a la
boca de forma correcta. Las lesiones de
la articulacin temporomandibular
(ATM), las fibrosis o la hipertona de los
msculos masticadores pueden limitar
su amplitud.

Kinesiterapia
El babeo que se observa durante el
estudio hace pensar en hipersialorrea,
insuficiencia del esfnter bucal anterior o en una dificultad de coordinacin lingual.
Se aprecia la integridad, la sensibilidad
y la motricidad de los labios.
La movilidad de la mandbula en los
diferentes planos condiciona una masticacin correcta.
La denticin: una denticin cuidada
y suficiente (o una prtesis adecuada)
permite una alimentacin correcta y
facilita la digestin.
La lengua se evala en trminos de
funcionalidad, pero tambin de sensibilidad tctil y gustativa. El organismo
humano percibe cuatro tipos de gusto:
cido, amargo, dulce y salado [48, 83].
Se valoran las actividades voluntarias
vinculadas a la deglucin como el cese
de la respiracin, la capacidad de
modularla (lenta o rpida) y la deglucin voluntaria de la saliva. Estas acciones dependen de la activacin cortical,
es decir, de un acto voluntario. Es muy
importante conocer este parmetro
antes de cualquier alimentacin oral.
Fase farngea
Se trata de la segunda fase de la alimentacin. Sigue a la fase oral. A diferencia de esta ltima slo es parcialmente accesible al examen visual directo. En esta etapa se examina:
el reflejo de deglucin: se solicita al
paciente que degluta voluntariamente
su saliva, si es capaz de ello. En caso
contrario, el terapeuta espera una
deglucin refleja colocando un dedo
sobre el cartlago tiroides para percibir
el ascenso larngeo que acompaa a la
deglucin;
la vula palatina: en su posicin normal, es recta y est centrada. Cuando
existe parlisis del velo del paladar, se
aprecia el signo de la cortina. Se examina en reposo y durante la emisin de
sonidos;
el reflejo nauseoso pone de manifiesto la funcin sensitiva y motora de los
IX, X y XII pares craneales, as como la
eficacia de la musculatura correspondiente;
el reflejo del velo del paladar, obtenido
por estimulacin por encima de la
vula palatina, tambin permite que se
conozca el estado de los nervios craneales correspondientes;
la estasis farngea: puede percibirse un
gorgoteo en la garganta del paciente,
detectable mediante la simple audicin
antes de cualquier toma de alimento;
la ascensin larngea puede palparse
fcilmente con un dedo colocado sobre
el cartlago tiroides (nuez de Adn).
Este desplazamiento es de varios centmetros;

Deglucin. Evaluacin y reeducacin

la movilidad de las cuerdas vocales: la
emisin de sonidos permite evaluar
someramente esta funcin. El inters de
esta funcionalidad reside en el hecho de
que se trata de una barrera suplementaria al paso de los alimentos a la trquea
(aspiracin). En algunos casos, la voz
parece mojada porque la saliva o los
restos de los alimentos se estancan a
este nivel;
la tos refleja puede aparecer durante
la evaluacin. Debe tenerse muy en
cuenta puesto que indica la integridad
del nervio larngeo superior, por una
parte, y la broncoaspiracin o la irritacin, por otra. Su presencia orienta al
terapeuta en cuanto a la realizacin de
una prueba alimentaria adecuada [9, 47, 62].
Fase esofgica
Esta tercera y ltima etapa es poco accesible al estudio. Su anlisis se realiza de
forma indirecta, por deduccin, durante las pruebas alimentarias o, si se considera necesario, por medio de exmenes complementarios adecuados (manometra esofgica, por ejemplo).
La falta de apertura del esfnter superior del esfago se traduce en la dificultad para hacer pasar los alimentos
de la faringe hacia el esfago. Las
pruebas alimentarias ponen de manifiesto rpidamente este fenmeno [13, 21].
Lo mismo ocurre con el peristaltismo
esofgico.
Pruebas alimentarias
Constituyen la ltima etapa del estudio
clnico. Se opta por el tipo de alimentacin y las consistencias ms adecuadas.
La posicin del paciente se elige segn
sus dficit. Las pruebas alimentarias
empiezan con una consistencia nata o
flan, puesto que esta textura es fluida,
su trnsito por las vas digestivas no es
demasiado rpido y posee propiedades
gustativas que pueden facilitar la
deglucin. Si la prueba es concluyente,
se proponen alimentos ms fluidos, con
la eventual adicin de polvos espesantes a base de almidn.
El agua es la ltima textura fluida propuesta, porque es inspida y estimula
poco la deglucin.
Tambin tiene que administrarse una
alimentacin ms densa durante la
prueba para objetivar el peristaltismo y
la funcionalidad de los diferentes rganos. En ningn caso se puede admitir
una consistencia capaz de crear broncoaspiraciones alimentarias. Si persiste la
duda tras la realizacin del estudio clnico, debern realizarse exmenes complementarios [35].

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Exmenes complementarios

Los ms pertinentes se citan a continuacin.

Examen dinmico de la deglucin
en la sala de radiologa
Se utilizan diversos trminos para definir este examen: videorradiografa,
videofluoroscopia, entre otros. La persona est sentada en la mesa de radiografa o semisentada en su cama. Se practican radiografas de perfil que permiten
analizar las tres fases de la deglucin.
Pueden realizarse seis radiografas por
segundo, segn el tipo de material utilizado. La aparicin de cualquier anomala se anota cuidadosamente. El examen
se interrumpe ante la mnima broncoaspiracin. La radiografa de perfil (fig. 3)
es la ms interesante porque permite
observar las penetraciones larngeas o
las aspiraciones. sta es la razn por la
que se practica en primer trmino. Si la
consistencia elegida no permite mostrar
ningn trastorno significativo, se proponen otras texturas, tanto slidas como
lquidas. Este examen tambin puede
realizarse de forma episdica para
seguir la evolucin de un paciente y,
eventualmente, reorientar su tratamiento. La radiografa de frente (fig. 4) es
poco contributiva. Con ella se analiza la
divisin del bolo alimenticio en los
senos piriformes, la estasis en las valculas epiglticas (se evalan mejor de
perfil) e incluso la apertura del esfnter
superior del esfago. El examen se
graba en banda magntica o digitalizada, hecho que permite un anlisis en
cmara lenta o imagen por imagen. La
observacin es a veces muy difcil porque es demasiado rpida (el agua tarda
alrededor de un segundo para atravesar
las tres fases) [23, 67, 82].
Manometra esofgica
Es una tcnica de medicin de las presiones a nivel del sistema digestivo, de
la faringe al estmago. Se introduce por
vas naturales una sonda provista de
varios sensores, colocados a 5 cm de
distancia aproximadamente. Esta sonda
est dotada de seales para conocer en
todo momento la localizacin exacta de
cada sensor. El sistema graba la eficacia
del peristaltismo farngeo o esofgico,
as como la presin a nivel de los esfnteres. Como los sensores estn perfundidos, existe un mayor riesgo de broncoaspiracin en el paciente disfgico.
En la imagen grfica obtenida con este
examen se aprecian objetivamente las
funciones farngea y esofgica.
Mediante aparatos modernos y desarrollados se asocian la radiografa dinmica y la manometra. De este modo, se
comparan en tiempo real el tipo de dficit y la variacin de presin resultante
(fig. 5) [51, 95].
5

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Deglucin. Evaluacin y reeducacin

Kinesiterapia
La auscultacin cervical (fig. 6) es una
tcnica externa, no agresiva y fcil de
llevar a cabo en cualquier posicin del
paciente. Sin embargo, el estado actual
de los conocimientos sobre la seal
acstica de la deglucin hace que an
sea difcil su interpretacin [44, 57, 58].

REEDUCACIN

El plan de reeducacin se establece gracias a un rbol de decisiones teraputicas que se describe en la figura 7. De
modo prioritario, se trata de garantizar
las necesidades nutritivas del paciente.
La fase de reeducacin que viene a continuacin trata de mejorar la capacidad
de alimentarse y, ante una afectacin
crnica, estabilizar e incluso hacer ms
lenta la evolucin desfavorable de la
funcin alimentaria [50].

3 Examen dinmico de la deglucin: proyeccin de perfil. Esta proyeccin permite analizar las estructuras digestivas superiores, as como una observacin dinmica con diferentes densidades de producto
de contraste.

Recomendaciones bsicas
para una nutricin adecuada

Una nutricin segura y correcta permite la supervivencia a largo plazo y condiciona la consecucin de la reeducacin. Tienen que tenerse en cuenta algunas medidas de precaucin indispensables, que se definen segn la observacin clnica o los exmenes complementarios.
Modo de alimentacin del paciente

4 Examen dinmico de la deglucin: proyeccin de frente. Esta visin completa el estudio de perfil y
slo se realiza si no existe broncoaspiracin. Se pueden observar la simetra del paso del alimento y el
peristaltismo farngeo.
Radiografa de trax
Este examen rutinario proporciona una
ayuda muy valiosa para el diagnstico
y el seguimiento del paciente disfgico.
La broncoaspiracin puede ser totalmente asintomtica, por ejemplo en
ausencia de tos refleja. Con la radiografa de trax se muestra una coleccin
situada preferentemente a nivel del pulmn derecho debido a la anatoma
bronquial. En la auscultacin pulmonar
puede ponerse de manifiesto una obstruccin.

observarse el cierre del velo del paladar,

la faringe, las valculas epiglticas, los
senos piriformes, la epiglotis, los cartlagos aritenoides, el reborde larngeo, la
glotis o los pliegues vestibulares.
Pueden detectarse restos de penetraciones o de aspiraciones. En cambio, la
laringoscopia directa no es til en la
fase esofgica. Esta tcnica est indicada cuando el ortofonista desea analizar
la funcin fonatoria y el movimiento de
las cuerdas vocales.

Se debe determinar si el enfermo es

capaz de ingerir slidos o lquidos satisfactoriamente o si se requiere establecer
un sistema de nutricin enteral o parenteral. En ese caso, deber decidirse el
tipo de sonda y su finalidad. En algunos pacientes, los alimentos slidos
pasan sin dificultad por el sistema
digestivo y, en cambio, los lquidos provocan broncoaspiracin. El uso de espesantes y de bebidas de sabor intenso
reduce el riesgo de paso a las vas respiratorias. En algunos enfermos, la alimentacin oral es imposible o insuficiente y debe complementarse con una
sonda. A corto plazo, es preferible la
sonda nasogstrica debido a la rapidez
de instalacin, pero si el trastorno persiste durante un perodo ms largo,
suele ser preferible una sonda de gastrostoma o una yeyunostoma. Estas
dos ltimas formas de alimentacin
permiten que la reeducacin sea ms
fcil. En todos los casos, conviene procurar corregir la desnutricin o anticiparla [26, 46, 56, 83, 102].

Otros exmenes complementarios

Laringoscopia directa
Realizada por el otorrinolaringlogo
(ORL), permite determinar las anomalas de la estructura o de las funciones
farngea y larngea. Tambin pueden
6

Para precisar el diagnstico se puede

recurrir a otras tcnicas tales como la
electromiografa de los msculos implicados en la deglucin, la gastroscopia o
la fibroscopia pulmonar.

Posicin
La posicin del cuerpo y de la cabeza
es necesaria para una alimentacin
correcta y segura. La colocacin
cmoda del paciente previene los ries-

Deglucin. Evaluacin y reeducacin

Kinesiterapia

Tcnicas de facilitacin [71, 72]

Press
3 220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

50a(6)

40 cm
23 24 27

36 cm

38 cm

25

27

44a(11)

26 21

22

22 30

35

27

24

27
10

50 cm
29

30

28

27

41 cm

28 28

38

35

24 25

23

29

10

46

52

47

46 cm
32

43

47

36

28

44 cm
34

29

37 cm

39 cm

26

48 cm
34

47

35

32

El terapeuta puede recurrir a una serie

de maniobras que permiten la nutricin
por va oral a pesar de ciertos dficit.

32 cm

43 cm

49

42a(13)
42a

34 cm

45 cm

44a(12)

46a(10)

48a(8)

Press
5 220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

46a(9)

48a(7)

Press
4 220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

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31

23

42 cm
29

28

28

5 Ejemplo de trazado manomtrico. La manometra constituye un examen complementario de eleccin

para analizar sobre todo las presiones farngeas y esofgicas. Completa la informacin radiogrfica. A
veces, se realizan simultneamente.
propulsin lingual. En ocasiones se
puede proponer la rotacin o la inclinacin de la cabeza a los pacientes
cooperantes. La rotacin promueve el
paso preferente de los alimentos por
su lado opuesto, mientras que la
inclinacin induce un paso homolateral. Estas posiciones son tiles en
caso de hemiparesia farngea, por
ejemplo, de forma que el bolo alimenticio recurra al lado sano y que el
reflejo de deglucin se pueda expresar correctamente [73, 101].

Tcnica de Logemann
El reflejo de deglucin se estimula con un
espejo larngeo de pequeo dimetro
introducido a nivel de los arcos palatoglosos (pilares anteriores del velo del
paladar). Se realizan de cinco a diez estimulaciones sucesivas; a continuacin, se
solicita al paciente que cierre la boca y
que degluta, puesto que las estimulaciones no bastan para desencadenar el reflejo de deglucin. El espejo larngeo puede
enfriarse con hielo para aumentar su
poder reflexgeno. Se puede recurrir a
esta tcnica cuando existe un reflejo de
deglucin lento o ausente [100].
Maniobra de Mendelsohn
Con ella se trata de prolongar el tiempo
de elevacin de la laringe consecutiva a
la deglucin. De este modo, al estar
colocada en posicin alta la laringe est
ms protegida por la lengua y menos
expuesta a las penetraciones de los alimentos. Para percibir la tcnica, se propone al paciente que coloque un dedo
sobre su cartlago tiroides para tratar de
mantener esta estructura en elevacin
de forma prolongada.
Deglucin forzada
El enfermo tiene que tragar de la manera ms fuerte posible para obtener una
solicitacin muscular mxima.
Deglucin contra resistencia frontal
(fig. 8)
La mano del terapeuta o del paciente se
coloca en su frente y se realiza una pre-

PACIENTE DISFGICO
anamnesis

ESTUDIO CLNICO
(+ complementario)

6 Auscultacin cervical. Esta tcnica de objetivacin de los dficit de origen disfgico tiende a
desarrollarse debido a que es poco agresiva. Para
su realizacin se requiere un micrfono situado a
nivel de las estructuras larngeas.
gos de cada o de resbalamiento. La
cabeza debe estar en el eje del cuerpo.
El tronco, apoyado y derecho. La
nuca est en flexin la mayor parte de
las veces (acercamiento del mentn y
el esternn) para que el paso del bolo
alimenticio sea ms lento y con el fin
de evitar la broncoaspiracin. La
extensin de la nuca se utiliza menos
porque induce una importante apertura de la va respiratoria larngea,
hecho que expone ms a la broncoaspiracin. Por el contrario, es interesante en el caso de trastornos de la

MEDIDAS DE PRECAUCIN
- Eleccin de la modalidad de nutricin (oral, enteral, parenteral)
- Posicin del paciente durante las tomas alimentarias (cabeza en flexin, rotacin, inclinacin)
- Rgimen aconsejado (textura, sabor, prohibiciones alimentarias)
- Tcnicas de facilitaciones requeridas
- Informacin del personal y de los allegados
- Eventuales adaptaciones (antideslizante, tipo de vaso o de cubiertos, etc.).

A. Problema reciente
Objetivo: intentar mejorar
la funcin

Reeducacin segn los objetivos

definidos en el estudio clnico

B. Trastorno ms antiguo
Objetivo: mantener lo adquirido

Utilizacin de las tcnicas

necesarias para estabilizar
al paciente

C. Enfermedad degenerativa
Objetivo: evitar el deterioro

Adaptacin progresiva
a los dficit

rbol de decisin teraputica. Permite elegir de forma clara los objetivos, teniendo en cuenta el
impacto de la lesin sobre las posibilidades de alimentacin. En este cuadro se definen en primer lugar
las medidas de precaucin indispensables para la seguridad de las vas respiratorias del paciente y, a
continuacin, se analiza la reeducacin propiamente dicha.

E 26-430-A-10

Deglucin. Evaluacin y reeducacin

y prudente para evitar cualquier lesin
de los cartlagos aritenoides por excesiva presin de la laringe. El ascenso de la
laringe es indispensable para proteger
adecuadamente las vas respiratorias.
Adaptaciones [85]
El ergoterapeuta dispone del material
adecuado para garantizar las mejores
condiciones de nutricin y autonoma.
Unos cubiertos adecuados, un reborde
en el plato, un antideslizante y un vaso
adaptado facilitan la alimentacin. El
ergoterapeuta asiste a la comida para
sistematizar lo adquirido en la reeducacin o, eventualmente, reorientar
los objetivos del tratamiento.
Informacin del equipo

8 Deglucin contra resistencia frontal. Esta tcnica de facilitacin promueve la ascensin larngea, indispensable para la seguridad de las vas
respiratorias. De este modo, el vestbulo larngeo
est mejor protegido contra los riesgos de broncoaspiracin.

sin durante la deglucin. El paciente

tiene que resistir, hecho que produce
una contraccin de los msculos
suprahioideos por sinergia muscular y
facilita la elevacin larngea. Esta
maniobra se efecta tambin con los
pacientes no cooperantes.
Deglucin supragltica
El objetivo de esta tcnica consiste en
permitir una alimentacin oral, pese a
los broncoaspiraciones leves. Se dan al
paciente una serie de rdenes: inspire bloquee - trague - espire (o tosa si el
paciente es capaz) - inspire. La primera
inspiracin permite llenar los pulmones. El volumen de aire inspirado permite expulsar los restos de alimentos.
Dado que la sincronizacin automtica
de la respiracin y la deglucin suele
faltar en este tipo de pacientes, la apnea
se realiza voluntariamente, lo cual permite bloquear la respiracin en el
momento adecuado de la deglucin. De
este modo, la persona puede tragar con
un riesgo mnimo. La espiracin forzada permite evacuar los restos de penetraciones antes de reanudar la respiracin. La maniobra evita las aspiraciones
hacia la trquea y los bronquios. La
colaboracin del paciente es indispensable para poder obedecer a todas las
rdenes del terapeuta, las cuales en un
primer tiempo se dividen para facilitar
su aprendizaje.
Ascenso activo de la laringe
El terapeuta acompaa el movimiento
natural de ascenso de la laringe y lo
completa si es necesario. Este movimiento activo ayudado debe ser suave
8

Las reglas particulares deben ser comunes y aplicables por todos los especialistas e incluso y sobre todo por la familia.
De esta manera se evitan los problemas
durante las tomas alimentarias fuera de
las sesiones de tratamiento. Estas normas figuran en el historial del paciente.
Con estas precauciones y con una
nutricin adecuada, puede emprenderse la reeducacin. Todo el equipo
puede actuar para tratar de mejorar las
capacidades funcionales del paciente.
Sin embargo, no debe olvidarse que
estas medidas de precaucin preliminares tienen que ser aplicadas por el
coordinador de acuerdo con los responsables mdicos. Esta funcin es llevada a cabo por el kinesiterapeuta
especializado o cualquier otra persona
competente del equipo.

Reeducacin propiamente dicha

Local
La reeducacin se basa en los objetivos
definidos durante el estudio clnico.
Aunque sea posible trabajar en la habitacin del paciente, es preferible la sala
de reeducacin porque en ella se
encuentran los instrumentos adecuados, por ejemplo, un espejo que permita al paciente observar sus propias
acciones y corregirlas. El espacio y una
buena iluminacin son elementos
importantes. Es prioritario disponer de
un sistema de aspiracin listo para funcionar en cualquier momento.
Un negatoscopio y material simple
(depresor, vibrador, espejo larngeo,
etc.) son accesorios tiles. Estar sentado
asegura un buen equilibrio y evita al
paciente la ansiedad por temor a una
posible cada.
Propuestas de la reeducacin [33, 36, 39, 42, 43,
74, 75, 105]

Las tcnicas de facilitacin expuestas

anteriormente se sistematizan durante

Kinesiterapia
las sesiones diarias de reeducacin.
Estas sesiones tambin se aprovechan
para experimentar nuevas texturas, con
las que el paciente puede encontrar ciertas dificultades. Por otra parte, los ejercicios que se proponen son variados de
acuerdo con los trastornos observados.
Dificultad de apertura bucal
Relajacin de los msculos masticadores a travs de masajes, estiramientos
suaves o toma de conciencia de la descontraccin gracias a las maniobras de
myofeedback [2, 6, 10, 11].
Si el problema es mecnico, la reeducacin comprende las tcnicas
maxilofaciales.
En ocasiones se indican diferentes
posiciones.
Parlisis facial
Se observa la situacin inversa, es decir,
el esfnter bucal anterior es deficitario y
existe un babeo que caracteriza la afeccin.
Trabajo de las mmicas: coger una
esptula, dar un beso, silbar, sonrer,
etc.
Estmulos elctricos eventuales si la
afectacin es perifrica.
Afectacin de la funcionalidad
lingual [11, 32, 74, 76]
Estmulos propioceptivos y exteroceptivos: suave masaje intrabucal realizado con un dedo o un cubito (de plstico para evitar los riesgos ocasionados
por el calentamiento del hielo), vibraciones de baja frecuencia, estmulos tctiles con pequeos cepillos de texturas
diferentes (fig. 9) sobre zonas cuya sensibilidad est perturbada. Es preferible
una alimentacin de temperatura variada y de sabor intenso, porque las estimulaciones sensoriales forman parte de
la idea propuesta [83].
Bsqueda de una movilidad lingual
mxima y en todos los planos (fig. 10):
sacar la lengua, desplazarla lateralmente para limpiar los surcos gingivoyugales. El retroceso lingual se realiza activamente o asociado a bostezos, degluciones o gargarismos, segn los riesgos
de broncoaspiracin. Trabajo de la propulsin lingual con alimentos pegados
al paladar que el paciente tiene que
recuperar y utilizacin de sondas de
presin para evaluar la fuerza engendrada.
Disociacin entre los movimientos
de la mandbula y de la lengua.
Deficiencia del esfnter bucal posterior
Los alimentos no pueden conservarse
en la boca durante la masticacin debido a la incompetencia del velo del paladar o a un insuficiente retroceso lingual.
La movilidad del velo del paladar se
reeduca con la espiracin o las estimulaciones.

Kinesiterapia

Deglucin. Evaluacin y reeducacin

alimentarias durante las comidas. Con
una comida poco friable se evita el
esparcimiento intrabucal y se garantiza
la seguridad de las vas respiratorias.

9 Masaje intrabucal. Las estimulaciones intrabucales tienen por objetivo aportar aferencias
sensitivas y sensoriales mltiples tendientes a
generar una respuesta motriz adecuada. Como
va de entrada, se utilizan todas las formas de
sensibilidad.

10 Movilidad lingual. Cuando la movilidad lingual reaparece, con la reeducacin se busca una
coordinacin y una precisin de la actividad que
son indispensables para la correcta funcin lingual. Durante estos ejercicios se consideran
todos los planos de movimiento.

Soplo: realizar la maniobra de Valsalva, soplar dentro de una botella, aspirar con una pajita, aspirar por la nariz,
soplar con fuerza (comprobar el flujo
con un flujmetro). Todos los ejercicios
durante los cuales el paciente tiene que
modular una espiracin nasal o bucal
contribuyen a un trabajo de la posicin
del velo del paladar. Para la reeducacin
se puede recurrir a la ventilacin positiva continua (continuous positive airway
pressure) para un trabajo pasivo, activo o
incluso activo contra resistencia, segn
la eleccin de una mascarilla nasal o
facial [16, 90, 92, 93, 99].
Estimulaciones: se indica la utilizacin de un espejo larngeo de pequeo
dimetro enfriado en hielo para realizar
pequeas estimulaciones por encima de
la vula palatina y obtener el reflejo de
elevacin del velo del paladar, hecho
que aumenta el control de estas estructuras [100].
La flexin de la cabeza sobre el
esternn, as como la consistencia ms
espesa de los alimentos, evitan las fugas

Reflejo de deglucin lento o ausente

Las bebidas se espesan con productos adecuados, su consistencia de base es
densa (agua gelificada), su sabor incrementado y su temperatura adecuada.
La flexin de la cabeza sobre el esternn retrasa el paso del bolo alimenticio
e induce una contraccin muscular ms
intensa para propulsar el lquido [101].
Las estimulaciones de Logemann se
repiten varias veces por da. Se realizan
durante las sesiones de reeducacin y
antes de las comidas.
La prudencia es necesaria en todas las
ingestas, puesto que las broncoaspiraciones son la consecuencia habitual de
estos dficit.
Trastornos del peristaltismo farngeo
Los msculos constrictores de la faringe
se contraen en sinergia con los msculos suprahioideos. Es por ello que en la
reeducacin tambin se busca el reforzamiento de este grupo muscular.
Apertura bucal contra resistencia
manual del terapeuta (trabajo de los
suprahioideos).
Tcnica de la deglucin forzada
para tragar los alimentos con la mxima
potencia y facilitar su paso a la faringe.
Mejora de la propulsin lingual
para un empuje eficaz.
Adaptacin de la alimentacin: tiene que ser fluida y de paso sencillo [71, 85].
Las complicaciones de un trastorno del
peristaltismo son las broncoaspiraciones frecuentes tras la deglucin. Se
puede recurrir de forma preventiva a la
tcnica de Mendelsohn. En caso de fracaso, con la maniobra de deglucin
supragltica se evacuan los restos alimentarios que han llegado al vestbulo
larngeo [30].
Estasis en las valculas epiglticas
Se recurre a las mismas tcnicas asociadas a los movimientos de antepulsin y
de retroceso lingual que permiten movilizar, e incluso evacuar, el contenido de
las valculas desencadenando la tos
refleja.
Trastornos de la hermeticidad
del vestbulo larngeo [77]
La epiglotis, el reborde larngeo y los
cartlagos aritenoides ya no garantizan
la hermeticidad perfecta de la laringe o
bien su accin est retardada.
En caso de retraso, las posiciones de
la cabeza (flexin, rotacin e inclinacin) y la eleccin de texturas adecuadas facilitan la alimentacin.
Los ejercicios de ascenso de la laringe contribuyen a su proteccin y com-

E 26-430-A-10

pensan el dficit de cierre. Los ejercicios

de retroceso lingual completan la reeducacin.
En los casos ms graves, las lesiones
requieren tcnicas de prevencin o de
evacuacin de los residuos para asegurar que las vas respiratorias estn despejadas.
Cuando los alimentos llegan al vestbulo larngeo, slo la aduccin de los
pliegues vocales evita la aspiracin
bajo el plano gltico. Para facilitar esta
aduccin, el paciente realiza un ejercicio contra resistencia. Por ejemplo:
sentado, estira las dos manos sobre el
borde de la silla o, de pie, apoya una
mano sobre el plano duro (mesa). Esta
maniobra induce una aduccin de los
plieques vocales y la detencin
momentnea de la respiracin.
Dficit de apertura del esfnter superior
del esfago [13, 21]
Ejercicios de ascensin de la laringe
por apoyo frontal y apertura bucal contra resistencia manual del terapeuta a
nivel de la mandbula. Estas dos tcnicas facilitan la apertura del esfnter
superior del esfago.
Las vibraciones de baja frecuencia
ejercidas lateralmente sobre el cartlago
tiroides parecen mejorar este dficit.
La adaptacin de los alimentos slidos (consistencia semilquida) es un
complemento necesario.
Durante todos estos ejercicios, el aparato de myofeedback permite tomar conciencia del estado de contraccin de
ciertos msculos o grupos de msculos.
La hipertona de los masticadores o la
hipotona de los msculos suprahioideos son ejemplos frecuentes. Los aparatos ms recientes permiten evaluar un
cierto nmero de parmetros tales
como el apoyo lingual (y su simetra), la
propulsin, la electromiografa de
superficie, el control del flujo nasal
espiratorio o inspiratorio e incluso escuchar los ruidos asociados a la deglucin
(fig. 11) [17, 37, 104].
Funcin respiratoria
Es indisociable de la funcin alimentaria. Necesita una atencin particular
durante todo el seguimiento del paciente disfgico.
A nivel nasal: los estornudos o una
nariz sucia ponen de manifiesto un
reflujo por incompetencia del velo del
paladar. La limpieza bajo presin de las
cavidades nasales con una solucin
adecuada constituye una medida preventiva de las infecciones de las vas
respiratorias altas [96].
Un edema de la epiglotis, consecuencia frecuente de las intubaciones,
puede desaparecer mediante terapia
con aerosoles.
9

Deglucin. Evaluacin y reeducacin

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11

Myofeedback. Este aparato es interesante

para que el paciente perciba un estado de contraccin inadecuado, tanto si se trata de hipertona como de debilidad muscular. En todos los
casos, la reeducacin comprende una fase de
transicin, en la que se ensea al paciente a integrar estos conceptos sin la ayuda del sistema de
control exterior (A, B).

Mediante las tcnicas habituales de

desobstruccin bronquial se evacuan
los restos de las broncoaspiraciones. Las
neumopatas deben tratarse rpida-

mente. Es indispensable practicar gimnasia respiratoria en forma diaria [92, 93].

La maniobra de Heimlich se ensea
a todas las personas que estn en contacto con el paciente disfgico para
poder reaccionar con eficacia ante la
intrusin de un cuerpo extrao en las
vas respiratorias.
La tos voluntaria, la espiracin lenta
o forzada y la coordinacin respiracindeglucin son funciones que se alteran
con frecuencia en estas lesiones. En la
reeducacin se deben tener en cuenta
estos dficit.
El reflujo gastroesofgico tiene efectos sumamente perjudiciales sobre las
vas respiratorias. Conviene prestar
atencin a ello [34].
La insuficiencia respiratoria, las
expectoraciones abundantes y purulentas, la disnea, la desaturacin o una elevacin de la temperatura son signos de
alerta.
La traqueotoma es causa de numerosos temores en cuanto a la nutricin.
Si bien es verdad que puede perturbar
la agilidad de los movimientos larngeos y provocar dolor, tambin tiene algunas ventajas: facilitacin de la aspiracin endotraqueal, control de la broncoaspiracin y seguridad de las vas respiratorias, obtenida mediante la colocacin durante las comidas de un baln y
de una cnula interna [88, 103].
El recurso a otros tratamientos especficos (reeducacin maxilofacial, ortodon-

Kinesiterapia
cia, drenaje linftico, etc.) contribuye a
elaborar un tratamiento completo. La
fisioterapia es til en forma de corrientes
excitomotoras y tambin pueden establecerse tratamientos con ultrasonidos.
Las etiologas de la disfagia son tan
variadas que no es posible describir en
este artculo todos los casos. La forma
de nutricin propia del nio, la succin,
tambin requiere un enfoque adecuado.

Conclusin
La reeducacin de los trastornos de la
deglucin requiere la intervencin de un
equipo multidisciplinario cuya cohesin
influye notablemente en el resultado del
tratamiento. Desde el centro hospitalario, donde se ha elaborado un esquema
teraputico adecuado, hasta el domicilio
o la residencia del paciente, mediante el
control continuo se tratar de evitar las
broncoaspiraciones causantes de posibles trastornos respiratorios ms o
menos deletreos. Un estudio preciso y
la correcta transmisin de las informaciones, as como los contactos regulares
con los familiares del paciente, garantizan esta proteccin recordando o adecuando las consignas de seguridad.
Conviene insistir en que el xito de la
reeducacin tambin depende de una
nutricin correcta en un entorno social
favorable.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Bleeckx D et Postiaux G. Dglutition - valuation - rducation. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-430-A-10, 2002, 10 p.

Bibliografa

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