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Autores:
Dr. Hernn Chvez Oleas
Mdico Psiquiatra,Tratante
del Hospital Enrique Garcs
del Ministerio de
Salud Pblica del Ecuador
Profesor Titular de Facultad
de Ciencias Mdicas - Universidad
Central. Coordinador del
Postgrado de Psiquiatra
Dr. Nelson Samaniego Z.
Mdico Psiquiatra,Tratante
del Hospital Julio Endara del
Ministerio de Salud Pblica
del Ecuador
Profesor Titular de la Facultad
de Ciencias Mdicas - Universidad
Central.
Dr. Enrique Aguilar Z.
Mdico Psiquiatra
Responsable de Salud Mental
del Ministerio de Salud Pblica
Profesor Prinjcipal de la Facultad
de Ciencias Mdicas - Universidad
Central. Coordinador del Area
de Salud Mental
MANUAL DE ATENCIN
PRIMARIA EN SALUD MENTAL
AUTORIDADES
Dra. Caroline Chang Campos
Ministra de Salud Pblica del Ecuador
9Dr. Gonzalo Bonilla
Subsecretario General de Salud
Dr. Carlos Alberto Velasco E.
Subsecretario de Aseguramiento
Universal en Salud
Dra. Mara del Carmen
Laspina A.
Directora General de Salud
Dra. Eulalia Narvez G.
Directora de Proceso de Control y
Mejoramiento en Salud Pblica
Dr. Enrique Aguilar Z.
Coordinador de Salud Mental
PAGINAS
19
Qu es la Salud Mental?
27
Depresin
61
Trastornos de Ansiedad
99
97
Trastornos Disociativos
111
Trastornos Hipercinticos
117
127
Bibliografa
147
La estrategia IEC es un convenio entre el Ministerio de Salud y Otras organizaciones para manejar la comunicacin, educacin
e informacin en trminos de integracin de los tres elementos en las propuestas y planes de salud
OBJETIVOS :
1. Desarrollar acciones de promocin de la salud mental, que disminuyan la
vulnerabilidad de grupos especficos, y puedan crear un ambiente de confianza,
que favorezcan la seguridad, en la autoridades de salud, en los lderes y en la
propia sociedad civil, con el fin de sostener sus capacidades resolutivas para
enfrentar la Influenza Pandmica.
2. Prevenir los daos psicosociales que provoque la Influenza pandmica sobre la
poblacin ecuatoriana.
3. Enfrentar de manera rpida y eficaz el tratamiento y la rehabilitacin de las
personas que enfermen o sufran algn dao en su salud mental como
consecuencia de la Influenza pandmica.
4. Readaptar activamente a la poblacin afectada a su trabajo, escolaridad y vida
cotidiana en el periodo posterior a la epidemia.
RESULTADOS:
Edad y Gnero
Nacionalidades y Pueblos
Antecedentes de Enfermedades o
discapacidades fsicas y/o psquicas
Condiciones Econmicas y socioculturales
Antecedentes de eventos Traumticos
Condiciones de trabajo en situaciones de
catstrofes o estados de emergencia.
Grupos Poblacionales
ACTIVIDAD
FASE DE ALERTA
PANDEMICA
Comunicacin del riesgo a la
poblacin
Localizar personal de salud mental en
cada rea
Capacitar a grupos de SM y APS
Identificar grupos vulnerables y
proteccin preventiva de los mismos
Organizar equipos de salud mental
para una adecuada respuesta
Coordinacin interinstitucional y
creacin de redes de trabajo
FASE PANDEMICA
Evaluacin rpida de necesidades
Psicosociales de la poblacin afectada
Apoyo a las acciones de deteccin
temprana
Comunicacin social, informacin y
educacin sobre lo que esta
ocurriendo
Continuacin de la capacitacin in situ
durante la emergencia
Apoyo y atencin psicosocial,
individual y grupal, Promover
mecanismos de autoayuda, ayuda
emocional a familias en duelo
Atencin Psiquitrica a personas con
Trastornos Mentales definidos
FASE POSTPANDEMICA
Buena estrategia de comunicacin
social
Capacitacin contnua en servicio a
equipos que trabajan en recuperacin,
prevenir S. Burnout
Atencin de Salud mental a personas
y familias que fueron afectadas,
atencin de salud mental a los equipos
que ayudaron
Fortalecer nuevos proyectos de vida
Consolidar la coordinacin
interinstitucional y la organizacin
comunitaria
Discutir experiencias y lecciones
aprendidas
Total de Presupuesto a cargo
del comit
PRESUPUESTO
CRONOGRAMA
A determinarse por
parte de comunicacin
Mes de Noviembre
2007
Noviembre 2007
Primera semana de
la pandemia
Primera semana de
la pandemia
Primera semana de
la pandemia
Epidemilogo de rea
$ 50.000
Diciembre 2007,
Noviembre y
Diciembre 2007
Diciembre 2007
Diciembre 2007
RESPONSABLES
Comunicacin
Salud Mental
Comit en General
Responsables de salud mental
provinciales y de rea
Salud Mental
Jefe y Coordinador de rea
Jefe y Coordinador de rea
Direccin Provincial
Responsable de salud mental
provincial
Jefe y Coordinador de Area
Epidemilogo de rea
Comunicacin social con apoyo de
Salud Mental
A cargo de
comunicacin social
$ 50.000 Para desplazar
personal de salud mental
a reas y provincias
$ 100.000 para desplazar
peesonal de salud mental
a provincias y reas
Mes primero
Postpandmico
Mes primero
postpandmico
Meses segundo a
sexto
postpandmicos
A cargo de grupos de
apoyo psicosocial de
cada rea y provincia
A cargo de cada rea de
salud
Primer semestre
postpandmico
Primer semestre
postpandmico
Bibliografa:
OPS.: Proteccin de la Salud Mental en situaciones de Epidemias, Unidad de Salud
Mental,Abuso de Substancias y Rehabilitacin.THS/MH/06/1
EPIDEMIOLOGA
DE LAS ENFERMEDADES
MENTALES
Dr. Enrique Aguilar Z.
CASOS
TASAS
1000
500
0
CASOS
TASAS
1995
6,7
7,4
754
850
1996
1039
8,8
1997
1243
10,4
1998
1341
11,02
1999
1256
10,06
2000
1209
9,56
2001
1380
10,7
2002
1595
12,6
2003
1792
14
2004
1271
9,7
Maltrato
2005
2024
15,3
1994
CASOS 514
4,5
673
5,7
560
4,7
1998 1999
667
5,4
935
7,4
681
5,2
786
6,2
11,1
9,9
El retardo mental crece como motivo de consulta, en especial los ltimo tres aos,
atribuimos esto a la necesidad que tienen los pacientes de sacar sus carns del
CONADIS, pues antes era mas bien una entidad ocultada por la familia.
16
53.58
46.21
4. Alcoholismo
3124
23.64
5. Intento de Suicidio
6. Retardo Mental
7. Demencias
8. Psicosis
10. Farmacodependencia
CASOS
TASAS
7081
TASA/100000 habt.
6107
9. Suicidio Consumado
1000
CASOS
2. Depresin
3. Epilepsia
2000
TASAS
ENFERMEDAD
1.Vctimas de Violencia y
1994
Excepto el ao 2004, en que hubo una baja de los reportes de intentos de suicidio,
en todos los otros aos la curva va en aumento, es de notar que entre el 2004 y el
2005 el nmero de casos se ha duplicado. Los intentos de suicidio en el Ecuador
como en la mayora de pases del mundo son mas frecuentes en mujeres.
3400
2024
1318
175
172
101
96
25.73
15.32
9.97
1.32
1.30
0.76
0.73
13
8000
4000
7000
3000
6000
CASOS
4000
2000
CASOS
1000
TASAS
TASAS
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
33
34
27
35
44
42
41
43
45
51
49
53
3708
3927
3265
4195
5456
5266
5210
5651
5781
6579
6444
199
4
199
5
199
199
199
8
199
9
200
0
200
1
200
200
200
4
200
5
2890 3191 3638 2878 3210 3522 2859 3589 3777 3265 3369 3400
25,7
27,8
31,1
24,1
26,3
28,2
22,6
27,8
29,8
25,5
25,8
25,7
7081
Los Casos y Tasas de Las Vctimas de violencia y maltrato muestran una clara
tendencia a crecer sostenidamente desde 1994 hasta el 2005. Por lo tanto esta
categora que ni siquiera constaba en los libros clsicos de Psiquiatra deber ser
afrontada con toda la fuerza necesaria desde todos los mbitos de la salud pblica,
muy especialmente desde la atencin primaria.
TASAS
1000
TASAS
3000
CASOS
CASOS
2000
5000
2500
2000
CASOS
0
CASOS
TASAS
TASAS
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
29,7
30,3
38,6
33,2
38,7
36,6
39,3
49,8
53,3
46,6
52,09
46,2
3336
3482
4521
3965
4712
4579
4978
6417
6750
5971
6790
6107
1500
1000
500
0
CASOS
TASAS
1994
2610
23,2
1995
2702
23,5
1996
3019
25,8
1997
2682
22,4
1998
1999
23,08
23,7
2810
2962
2000
2704
21,3
2001
2656
20,6
2002
3030
23,9
As mismo los casos de Depresin muestran una clara tendencia ascendente desde
1994 al 2005 coincidiendo tambin con el ascenso de esta enfermedad a nivel
mundial, que la ha convertido en la segunda causa de morbilidad.
14
2003
2875
22,4
2004
2774
21,31
2005
3124
23,64
CASOS
TASAS
El alcoholismo tiene tendencia a aumentar como motivo de consulta, sin embargo los
pacientes no consultan frecuentemente esta entidad, por esa razn estamos
desarrollando el programa de deteccin del bebedor problema, que nos permitir en
el futuro tener una informacin sobre alcoholismo mas cercana a la realidad.
15
200
TASAS
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
CASOS
110
117
159
130
148
160
124
158
158
207
176
175
0,98
1,02
1,36
1,09
1,22
1,28
0,98
1,23
1,25
1,62
1,35
1,32
TASAS
2005
1000
500
0
CASOS
TASAS
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
3,7
3,5
5,48
5,83
4,93
3,28
3,43
2,45
3,69
3,87
1,46
1,3
415
401
641
696
600
410
434
315
467
495
190
172
CASOS
TASAS
Las psicosis son las nicas entidades que han disminuido como motivo de consulta,
podemos atribuir esta disminucin a que estas entidades son tratadas cada vez mas
en consultas privadas y sin necesidad de hospitalizacin gracias a la eficacia de los
nuevos antipsicticos. Pues por definicin se sabe que las psicosis ingresan al menos
una vez en la vida a un hospital y por lo tanto deberan ser reportadas.
17
CASOS
TASAS
60
40
20
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
TASAS
0,7
0,92
0,65
0,8
0,81
0,66
0,63
0,82
0,76
0,54
0,76
79
CASOS
106
76
96
99
82
80
105
127
97
71
101
FARMACODEPENDENCIA
350
300
250
200
150
100
50
0
CASOS
TASAS
1994
189
1,68
1995
298
2,6
1996
283
2,42
1997
263
2,2
1998
256
2,1
1999
183
1,47
2000
132
1,04
2001
138
1,07
2002
130
1,03
2003
311
2,43
2004
131
1,01
2005
96
0,73
CASOS
TASAS
18
QU ES LA
SALUD MENTAL?
Dr. Enrique Aguilar Z.
Tengo que ser tolerante conmigo mismo, cualquiera sea la actividad que est
desempeando, pues las tareas difciles y lentas pueden ponerme impaciente. Las que
no me signifiquen un beneficio personal me pueden parecer intiles. Ser tolerante
consigo mismo es aprender a tolerar a los dems.
Debo conocer en forma exacta mis capacidades con el fin de emprender metas
realistas, forjar mi suerte, que ella no aparezca como una lotera sino como la suma
de mis esfuerzos bien planificados. A la vez aceptar con humildad mis limitaciones y
vivir la vida con la suficiente dosis de buen humor que me permita, alguna vez, hasta
rerme de mi mismo.
Qu es estar bien con los dems?
Partir de los intereses de los dems y no solo de los propios, escucharlos, compartir
sus sueos y sus ideales, es la mejor forma de querer a los dems.
Mantener relaciones personales satisfactorias y duraderas, amistades que sean
verdaderos apoyos y no cargas en la vida. Ser afectuoso, solidario, presto a ayudar
siempre a familiares y amigos.
Confiar en los dems, la confianza bsica en las otras personas es uno de los pilares
de la convivencia social, sin ello seramos una simple agregacin de seres humanos que
viviramos vigilndonos atentamente. Sentir que los dems confan en uno refuerza
nuestra autoconfianza y la certeza de estar relacionndose bien con los dems, de ser
asertivo en nuestra vida social.
La amistad no es aprovecharse de los dems, sino darles y recibir su desinteresado
apoyo, con lo cual tampoco dejamos que se aprovechen de nosotros.
Puede usted enfrentar las exigencias de la vida diaria?
Los problemas deben enfrentarse a medida que se presentan, los problemas pasados
debemos en lo posible olvidarlos, as slo nos quedan los actuales y los del futuro
inmediato, pues los mediatos son problemas que ya tendremos tiempo para
resolverlos. Es el caso de la madre que estaba preocupada por el matrimonio de su
hija que solo tena 12 aos. La nia ni siquiera haba pensado en eso, pero si estaba
24
Querer vivir
Contar con una salud biolgica adecuada
Poseer una escala de valores
Demostrar una independencia personal y madurez que le permita
enfrentar sus conflictos internos e interpersonales
5. Desempear de manera adecuada sus obligaciones sociales, al punto que
representen una satisfaccin y no un deber
6. Adaptarse adecuadamente en su medio social con una razonable tolerancia
hacia quienes lo conforman, lograr una participacin enriquecedora en lo
personal y no prejuiciosa en sus relaciones con los dems.
Querer vivir es la primera condicin importante para una buena salud mental, una
persona debe amar su vida, lo que ella le ofrece, lo que ella tiene de bello, de
gratificante, incluso de creativo.Al hacer un balance entre las dificultades y lo positivo
de la vida, ese resultado siempre debe ser a favor de la vida. Cualquiera que piense o
intente acabar con su vida, aunque no tenga una enfermedad mental fcilmente
identificable, no est mentalmente sano.
El Contar con una salud biolgica adecuada es siempre una base importante para una
mente sana, pues las preocupaciones que se generan en un cuerpo enfermo pueden
llegar a sobrepasar la capacidad del individuo para controlarlas, hacerse invasivas y
por lo tanto patolgicas. Sin embargo cuerpos muy afectados como aquellos que
tienen una enfermedad degenerativa del sistema nervioso, puede conservar tal nivel
de optimismo y de control de su vida psquica que causan admiracin de los dems,
es el caso del famoso cientfico Hawkins.
Quien no tiene una escala de valores no ha aprendido nunca a poner lmite en su
conducta ni a distinguir lo bueno de lo malo, lo importante de lo secundario, lo
cualitativo de lo simplemente cuantitativo, lo pasajero de lo definitivo. Los valores que
21
Suelo decirles a mis alumnos de la carrera de medicina que me preocupa menos que
un adolescente se escape de su casa a los 14 aos, a que siga viviendo con su padres
hasta los 50. La independencia personal es signo de madurez, de deseo de hacer las
cosas por si mismo en la vida, de aplicar su voluntad a su actos, de conseguir las cosas
por su cuenta, es un signo inequvoco de salud mental.
Desempear con satisfaccin sus obligaciones sociales, no pensar en ellas solo como
un deber, sino como el granito de arena que aportamos a nuestra vida social, sin
vanagloriarse de haberlas cumplido. Hay personas que se manifiestan como muy
cumplidoras de la ley y extremadamente solidarias, pero el momento que las llaman
a cumplir una obligacin cvica como es el participar en una mesa electoral, tratan de
eludirla a toda costa.
El ser humano, por la plasticidad de su personalidad y por aplicar su inteligencia al
dominio de la naturaleza, es el nico ser que ha podido adaptarse y vivir en todos los
medios, desde los glidos polos hasta los mas trridos e insufribles desiertos, desde
una aldea olvidada, donde difcilmente se comunicar con diez personas en una
semana, hasta la comodidad de la ciudad moderna donde es imposible no
comunicarse ni compartir espacios. Mientras mas tolerantes seamos hacia los dems,
mientras menos prejuicios tengamos, nuestra salud mental transcurrir con mayor
seguridad y placidez.
Cabe advertir que estos puntos para el establecimiento de una salud mental
adecuada, no tienen que cumplirse todos a la vez, pues alguien podra pensar que slo
un superhombre podra alcanzarlos. Algunos se aplicarn en unas circunstancias y
otros se reservarn para momentos difciles o especiales. La mayora de ellos los
aprenderemos poco a poco y los iremos aplicando hasta que despus formen parte
de nuestra conducta habitual, sean de lo mas espontneos, al punto que ni notemos
su ejercicio en la vida diaria.
De acuerdo a la OPS/OMS La Salud Mental es:
La Condicin de la vida humana que resulta de un armonioso desarrollo
intelectual, emocional y social del individuo y que se caracteriza por una
22
23
25
DEPRESIN
Por las cifras anotadas se puede concluir que la Depresin debe ser atendida por el
mdico de Medicina General, as como atienden otras patologas como la
hipertensin, diabetes, problemas bronquiales, etc.
DIFERENCIAS SEGN EL SEXO:
Esta comprobado que tanto las depresiones menores como la UNIPOLARES, una
relacin de 2 / 1 de mujeres sobre hombres. En relacin a las Depresiones bipolares
(manaco - depresivos) la relacin es semejante.
La diferencia puede explicarse por varias razones:
1. A niveles de stress similares las mujeres estn ms vulnerables.
2. X razones socioculturales, las mujeres estn ms predispuestas.
3. Los hombres pueden llegar a tender manifestar depresin por alcoholismo
acting out agresividad.
4. Hay evidencia de que cambios neuroendcrinos como los que ocurren en
el embarazo, parto, post parto y menstruacin, etc., predisponen a la
enfermedad depresiva.
5. El rol social impuesto a las mujeres; ha determinado altos niveles de
pasividad y dependencia, aspecto que ha provocado una gran
susceptibilidad a sufrir Depresin.
DIFERENCIAS SEGN LA EDAD
Los estudios hablan de que las DEPRESIONES MENORES, son ms frecuentes en
jvenes adultos (18 a 40 aos), principalmente en mujeres mientras que los hombres
tenderan en edades ms avanzadas.
Las Depresiones Unipolares suelen aparecer hacia la 2da. Mitad de los 30 y las
bipolares; sobre los 20 a 25 aos.
32
INTRODUCCIN:
La enfermedad DEPRESIVA, puede afectar a cualquier persona, en cualquier edad, de
cualquier raza, o cualquier religin, as, los trastornos depresivos se convierten en una
patologa de relevante importancia en la prctica mdica diaria. Su incidencia tiende a
aumentar tal como lo demuestran los estudios epidemiolgicos efectuados en
diversos pases. Una mayor incidencia de trastornos depresivos, especialmente los de
origen social o ambiental se han correlacionado con la creciente tecnificacin de la
vida moderna y los aspectos negativos de la excesiva urbanizacin.
Esta realidad se traduce en la prctica en un aumento considerable del nmero de
pacientes deprimidos que acuden a la consulta. Como el cuadro clnico se presenta
de formas muy distintas, el DIAGNSTICO de ESTADO DEPRESIVO presenta
dificultades.A veces las causas son ATIPICAS, sin presentar los sntomas clsicos de
la Depresin, en su lugar, muestran en primer plano una sintomatologa
preponderante somtica, lo cual vuelve difcil su diagnstico.
El abordaje TERAPETICO de los estados depresivos, incluye medidas farmacolgicas
y psicoteraputicas.
Desde el punto de vista FARMACOLGICO, es importante tomar en cuenta que no
todos los trastornos depresivos responden de igual forma a los frmacos
antidepresivos que disponemos. Estos frmacos presentan diferencias respecto a
dosis, efectos secundarios interacciones medicamentosas, que ameritan un
conocimiento apropiado para su correcto manejo.
Psicoterapeuticamente, el clnico debe conocer bien las medidas sociales
ambientales etc., que a de tomarse en cuenta. En la imposibilidad de ejecutarlas, por
lo menos el clnico debe conocer una serie de normas elementales para apoyar
psicolgicamente al paciente e informar y orientar debidamente a sus familiares.
Solamente un abordaje teraputico farmacolgico, psicoteraputico familiar y social
posibilitar conseguir un buen resultado teraputico deseado.
29
1. HISTORIA:
La Depresin es un trastorno de los afectos, que se la conoce con Hipcrates (460
357 a.c.), quien la describe como una enfermedad de causa natural. Las emociones
se basaban en el equilibrio de los cuatro humores bsicos, la melancola indicaba un
aumento de la bilis negra y se la descubra como una aversin a la comida, desaliento,
somnolencia, irritabilidad e inquietud. Se la reconoci asociada a la ansiedad. Areteo
de Capadocia (150 d.c.) es el primero que anot la conexin con la Mana. Falret
(1794 1826) y Kahlbaun (1822) observaron el carcter cclico de estas entidades,
acuaron el trmino CICLOTIMIA. Emil Kraepelin (1856 1926), descubri la mana
la melancola la depresin recurrente y las variaciones leves del afecto y propuso
el nombre de enfermedad manaco depresiva.
3 Sigmun Freud (1856 1939), aport en el sentido que unas
Depresiones eran de origen psicgeno u otras biolgicas.
3 Adolfo Meyer (1866 1950). Adopt el trmino Depresin en vez de
Melancola.
3 Aaron Beck (1967), trabaja en el modelo cognoscitivo de la Depresin
3 J. Schildkraut,W. Bunney, J. Davis,A. Prauge y otros (mediados siglo XX)
describen el papel de las aminas bigenas en los trastornos del afecto.
3 A. Coppen, P. Whybrow, R. Port y otros (segunda mitad del siglo XX)
trabajan en el papel de la Neurofisiologa en los trastornos del nimo.
3 Siglo XXI numerosos investigadores en el todo el mundo, aportan
conocimientos al rededor de aspectos genticos, biolgicos,
farmacolgicos, psiquitricos y psicosociales de estos trastornos.
2. QU ES LA DEPRESIN?
Lope de Vega que sufri depresiones al respecto de nuestra interrogante contest:si
me preguntaren a mi mismo que mal tengo no sabra responderme, por mucho
tiempo que lo pensase y todos los pacientes depresivos dicen: no me gusta como
me siento. No veo como continuar. No quiero hacer nada. Estoy tan deprimido. Son
pensamientos muy reconocibles, que vuelven una y otra vez y van acompaados de
una baja en el estado de nimo. Cuando esta baja del estado de nimo dura mucho
(continuamente por varias semanas) es llamado DEPRESIN. Los sntomas como
insomnio e irritabilidad son los primeros en manifestarse. Luego ocurren otros
sntomas como la prdida de inters en la gente las cosas, nada le complace. Puede
30
Poblacin depresiva
Poblacin normal
Tratamiento
Psiquitrico 0,29%
Tratamiento
Medicina General 2,5 %
Sin tratamiento 96,3%
Entre los pacientes que acuden al mdico de MEDICINA GENERAL, se calcula que el
10 20% sufren trastornos depresivos primariamente y algunos autores llegan a citar
cifras del 40 50%. De los pacientes que concurren al Psiquiatra, se calcula de un 50
60% de pacientes deprimidos.
31
- Esquizofrenia
- Ansiedad
- Alcoholismo
- Otras famacodependencias
- T.O.C.; reversibles o irreversibles
(apoyo de exmenes TAC
RESONANCIA PSICOMTRICOS
EEG RX etc.)
Patologa mdica
Teraputica
36
Depresin
El soporte social
es buen factor de
estabilidad
Aparece con ms
frecuencia en las
clases sociales bajas,
con menor
educacin y que
desempean
trabajos menos
calificados
Medio ambiente
Religin
No se ha
delimitado
exactamente el
papel que juega la
religin en la
incidencia de las
depresiones. Parece
que religiones muy
estrictas tienen que
ver con las bipolares.
Depresin secundaria
Patologa
mdica
Menor frecuencia
en CASADOS
relaciones
emocionales estables
Clase Social
Estado Civil
Hay ligero
predominio de
depresiones
bipolares en clases
sociales altas
MDICAS
OTRAS DIFERENCIAS
Frmacos
depresgenos?
Retirar la
medicacin
si es posible
La drepresin no se resuelve?
Tratamiento con antidepresivos
33
PRIMARIOS
Secundarios
a otra psicopatologa
Snrome depresivo
completo protocippo
Depresin Mayor
Primer
o nico
episodio
Depresin menor
o *depresin
neurtica*
Secundarios
a enfermedad mdica
sistematizada
Alternancias severas
de depresin mayor/
fases manacas
Enfermedad
(trastorno) bipolar
(*maniaco depresivo*)
Alternancias no severas
de rasgos depresivos /
hipomanacos (como
estructura caracterial)
Carcter
(personalidad)
ciclotmica
Episodios
recurrentes
34
DEPRESIONES PRIMARIAS
Son depresiones que no estn relacionas con ninguna otra patologa mdica o
psicolgica o que tiene antecedentes de trastornos afectivos.
Trastornos depresivos
35
EL DEPRESIVO CONSTITUCIONAL
EL HIPOMANACO CONSTITUCIONAL
EL CICLOTMICO CONSTITUCIONAL
Mezcla de las dos anteriores, las fases alternan en el tiempo sin que en ninguna de
ellas se presenta una sintomatologa mayor que llegue a afectar y limitar al sujeto.
Puede ocurrir que un sujeto no revele ninguna de las personalidades anunciadas pero
que en cambio venga sufriendo de una ANSIEDAD CRNICA, crisis de pnico o
fobias, sujeto agotado ha desarrollado una DEPRESIN y esto ya constituye un
TRANSTORNO AFECTIVO que mejora con antidepresivos.
7.2 SEMIOLOGA
Los sntomas depresivos se instalan lenta e insidiosamente, el paciente presenta:
*ligera apata, *descenso de su rendimiento habitual, *prdida de apetito, *insomnio o
*hiipersomnia, manifestaciones que no siempre son consideradas importantes por el
propio paciente y sus familiares, por lo que no acuden al mdico al considerar que
solamente es una mala racha Otros acuden, sometidos a exmenes variados sin
encontrar dao orgnico alguno y son tratados con polivitamnicos reforzantes. En
el mejor de los casos se les aconseja VACACIONES, y ningn tratamiento
antidepresivo.Al cabo de pocos das o semanas puede aparecer el cuadro clnico cada
vez ms incapacitante.
40
DEPRESIN REACTIVA:
DEPRESIN PSICTICA:
DEPRESIN ENDGENA:
Estas depresiones son originadas del propio psiquismo del individuo. La diferencia con
las dems depresiones es la presencia de una AGRUPACIN DE FACTORES que se
dan de manera unitaria.
37
ANTECEDENTES FAMILIARES
38
Criterio factoral
biomtrico
Asociado a
patologa mdica
Asociado a otra
psicopatologa
Criterio de
severidad /
inadecuacin a
la realidad
Secundario
Criterio
cronolgico
Primario
SI
Criterio
situacional
Sndrome depresivo
Unicamente trastorno
depresivo actual
y/o antecedentes
Mayor
Menor
(neurtico)
* Endgenos/
* No endgenos
Psictico/
No psictico
Depresin
(melancola)
involutiva
Depresin en la
adolescencia
NO
Unipolar
Reactivo/
No reactivo
Depresin en la
infancia
Bipolar
Mixto
manacodepresivo
Caracterial
coclotmico
ANTECEDENTES PERSONALES
39
Segn el DSM IV TR*, para considerar un cuadro como depresivo deben estar
presentes la mayora de sntomas y signos que se han sealado anteriormente.
A continuacin se indica las caractersticas de los tres grandes grupos de entidades
depresivas:
8.1
44
DISFORIA
Humor y estado de nimo deprimido, a veces puro y otras veces enmarcado por
manifestaciones ansiosas o equivalente somticos. Los pacientes suelen llorar
fcilmente, acompaado de un pensamiento pesimista y catastrfico. En casos graves
de depresin, los pacientes manifiestan que ni siquiera pueden llorar, aunque lo
desean. Hay falta de inters, de placer como antes y la prdida de inters, abarca
muchos aspectos (sociales-sexual- laboral etc.).
7.2.2
ASPECTO GENERAL
41
temas de matiz pesimista.A veces hay bloqueos del pensamiento y prdida de objetivo
o intencin en el lenguaje.
7.2.6
Invadido de rumiaciones pesimistas. El paciente puede sentirse intil, pensar que sufre
de enfermedades incurables y que ya la vida no ser igual que antes, la muerte y el
suicidio sern temas permanentes y constantes. Los sentimientos de culpa y
autorreproche pueden estar presentes y adquirir un matiz delirante.
El paciente no escucha lgicas, cree que lo que vive se merece, se remonta al pretrito
para buscar un error en su comportamiento que aumentara de forma patolgica,
hallando as su razn para expiar culpas anteriores.
Algunos pacientes se creen arruinados o que ellos y su familia morirn de hambre.
Tienen bajo rendimiento laboral, culpa a su pereza y los familiares lo aprueban,
tambin sus amigos con frases como has de salir de este estado por ti mismo esto
no se cura con mdico ni con pastillas, solo con fuerza de voluntad.
Estas ideas estn presentes en pocos casos y si lo estn ensombrecen el pronstico.
7.2.7
ALTERACIN DE LA PERCEPCIN
TRASTORNOS DE LA MOTRICIDAD
42
ALTERACIONES DE LA ATENCIN
ALTERACIONES SEXUALES
Se produce una disminucin de la libido y prdida del inters sexual. Hay prdida de
la actividad sexual. En este perodo, la impotencia, la eyaculacin precoz, la anorgasmia,
etc., son alteraciones habituales.
7.2.12
MOLESTIAS SOMTICAS
A veces los pacientes deprimidos, son pacientes que viven con molestias por largos
perodos de tiempo y vienen recorriendo de consultorio en consultorio, sin
encontrar mejora a sus malestares, en la mayora de los casos estas molestias se
deben a neurosis histricas que la diagnosticaremos por los rasgos psicopatolgicos
de esta entidad, tales como:
3 mitomana, conducta seductora con frigidez y actitud de bella
indiferente al manifestar sus molestias. Se caracteriza por la
indiferencia totalmente inadecuada.
43
9.3
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ESQUIZOAFECTIVOS
CON
CUADROS
Investigar deterioro o
demencia con rasos
depresivos y
depresiones secundarias
(hipotiroidismo,
reserpina, enf.
consuntivas, etc.)
Si
El rasgo predominante es el
humor depresivo (o irritable o
expansivo)
Se conocen
factores orgnicos?
Aparecen rasgos psicticos?
Sndrome depresivo completo
durnte 2 semanas
Depresin Mayor
Depresin Mayor
recurrente (depresiones
monopolares fsicas)
Depresin neuttica
Si
No
Si
Si
No
Investigar esquizofrenia
o trastornos
relacionados (drogas?)
Depresiones bipolares
No
si alteran con
episodios manacos
o hipomanacos
No
Carcter ciclotmico o
trastorno ciclotmico
Depresiones afectivas a
variables psicosociales
48
BORDELINE: Personalidad limtrofe, que se caracteriza por: inestabilidad del estado de nimo, de las relaciones interpersonales
y de la imagen de si mismo.
8.2
DIAGNSTICO DE DEPRESIN
CARACTERSTICAS ENDGENAS
MAYOR
CON
Falta de placer en casi todas las actividades falta de reactividad a estmulos gratos y
al menos tres de los siguientes sntomas:
3 humor depresivo cualitativamente distinto, por ejemplo distinto a los
sentimiento que hubiera tenido tras la muerte de un ser querido
3 depresin empeora por la maana
3 despertar precoz matutino
3 retardo psicomotor importante o agitacin
3 Anorexia significativa o perdida de peso
3 Sentimentos de culpa excesivos o inapropiados
8.3
a) Durante los dos ltimos dos aos ha sufrido casi todo el tiempo los
sntomas caractersticos del sndrome depresivo, pero estos no han
tenido suficiente severidad y duracin para ser catalogados como
depresin mayor.
b) Las manifestaciones depresivas pueden ser relativamente
persistentes o estar separadas por perodos de humor normal que
varan entre posos das o pocas semanas, pero que no exceden a
pocos meses.
c) Durante los perodos depresivos ser prominente el humor
depresivo (decado, triste, hundido, etc.) o la falta de inters o
placer, en casi todas las actividades habituales.
45
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ha de hacerse con:
3 Ansiedad y sus estados clnicos
3 Otros trastornos neurticos
3 Con cuadros esquizoafectivos
46
Depresin
CUADROS
MIXTOS
Ansiedad
9.2
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
TRASTORNOS NEURTICOS
CON
OTROS
47
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopran
FARMACOS
DOSIS PROMEDIO
20 80mg/da
50 200mg/da
20 80mg/da
100 - 200mg/da
20 80mg/da
52
Patologa
mdica
Frmacos
depresgenos?
Retirar la
medicacin
si es posible
La depresin no se resuelve?
Trataiento con antidepresivos
49
10.
ABORDAJE TERAPUTICO
HI GI N ICO
AMB IE NTAL E S
S OCI O
E R GO
TE RA P E TI COS
B I OL GI COS
F A RM ACOL GI COS
50
Histricamente, hasta hace 50 aos, los nicos tratamientos efectivos para tratar las
depresiones eran el choque insulnico hoy abandonado, y el electrochoque, an
vigente. Esto se debi al descubrimiento de drogas eficaces, hoy utilizadas por su
respuesta teraputica maravillosa; a tal punto que hoy el tratamiento antidepresivo,
dentro de la farmacologa clnica es el ms eficaz y seguro. Esta eficacia se muestra no
solamente en las depresiones primarias, sino tambin en las secundarias a otra
farmacologa mdica o psiquitrica, y an ms, son extremadamente tiles cuando se
emplean conjuntamente con el corrector orgnico correspondiente y sobre todo
cuando prescindiendo de la etiologa mdica, constituyen un cuadro de depresin
Mayor de caractersticas endgenas.
Tambin responden al tratamiento las llamadas Depresiones Enmarcadas en las que
predomina un sintomatologa fsica y que el paciente la viene padeciendo por aos.
(Cefaleas-sensaciones de mareo algias trastornos digestivos, etc).
Las depresiones menores parecen responder peor a los antidepresivos, pero junto a
la psicoterapia, responden bastante bien.
La historia de los antidepresivos puede resumirse en 4 etapas:
PS I COL GICOS
RE CURS OS
51
PRONSTICO:
3.
Los trastornos del afecto tienen buen pronstico siempre y cuando se realice un
adecuado tratamiento psicoteraputico y psicofarmacolgico, dada la gran efectividad
de estas dos intervenciones.
4.
56
5.
6.
53
54
55
RESPUESTAS:
CASO No. 1: Episodio depresivo + fobia social
CASO No. 2: Sndrome depresivo
CASO No. 3: Depresin mayor, episodio nico grave
No. 4: 10 20%
No. 5: b
No. 6: b
No. 7: Grfico 3
No. 8:V
No. 9: c
No. 10:V
CASO No. 2:
Paciente con fascies de tristeza y postura encorvada, se comunica con voz de poca
intensidad y en forma lenta. Dice sentir notable tristeza, cree que la vida no vale la
pena y ha estado pesando en el suicidio. Informa que ha perdido unas 15 libras de
peso en las dos ltimas semanas y piensa que tiene alguna enfermedad mala.
Aunque en horas tempranas de la noche se duerme sin que lo pretenda,
posteriormente despierta a las tres a.m. y no puede conciliar ms el sueo.
Desde un mes a tras se ha mostrado indiferente sexualmente y ha dejado de ir al
trabajo por faltarle el nimo.
CASO No. 3:
EL ENIGMA:
El psiquiatra especialista en retraso mental recibi una llamada de un colega pediatra
que le enviaba a Libia, una chica de 17 aos. Se la describa como curada de una
depresin y requera una medicacin de seguimiento.
La llegada de Libia cre una conmocin en la sala de espera. Era una chica pequea,
delgada, nerviosa y muy excitada, que chillaba cosas ininteligibles con una voz muy
aguda, mientras que los padres la intentaban callar. Pareca lejos de estar curada.
Los padres relataron la historia siguiente. Cuando Libia tena menos de un ao, se le
diagnostic un retraso mental grave. Las evaluaciones diagnsticas completas que se
hicieron no encontraron ninguna etiologa que explicara su retraso. Siempre ha
estado fsicamente sana. Es hija nica, se cri en casa y atendi a clases especiales en
escuelas pblicas. Era alegre, amistosa y cariosa. No hablaba, pero se comunicaba con
gestos y vocalizaciones. Aprendi algunas tareas domsticas y le gustaba ayudar a su
madre en la casa.
60
Libia no se haba separado de sus padres nunca hasta que, 6 meses antes de la visita,
sus padres se fueron de viaje a Europa durante una semana, dejando a Libia con una
cuidadora. Cuando volvieron, la encontraron muy nerviosa. No responda a sus
demandas y no mostraba ningn inters por sus actividades usuales. Lloraba a
menudo, dorma mal, coma poco y se pasaba la mayor parte del da vagabundeando
sin propsito por la casa. Los padres se sentan culpables por haberla dejado e
intentaban arreglarlo pasando todo el tiempo con la nia y haciendo cosas que la
hicieran feliz.
57
psquicas ambientales
Seale la verdadera.
Cuando vieron que la prctica de este consejo no haca ms que empeorar las cosas,
decidieron consultar a otro psiquiatra. Este pens que Libia estaba deprimida y le
recet un antidepresivo, imipramina. Libia no mejor y los padres, desesperados,
comenzaron a llamar a todos los hospitales psiquitricos de la zona para que la
ingresaran, pero ninguno la quiso admitir. Como explic un asistente social, los
hospitales psiquitricos no suelen tener experiencia en el tratamiento de pacientes
retrasados y no verbales. Finalmente, se hospitaliz a Libia en una unidad peditrica
en donde una evaluacin mdica extensa tampoco dio con la causa de su estado.
Seale la verdadera.
No. 6:
Cuando las oscilaciones entre depresin y mana no son ostensibles, se habla de:
Depresin menor
Trastorno ciclotmico
Depresin menor
No. 7:
Las depresiones secundarias, obedecen a patologas mdicas demostrables, seale
cules son:
No. 8:
La depresin psictica, se la califica en base a la presencia de:
depresin + alucinaciones + delirios
V
F
No. 9:
La depresin involutiva, tiene un rasgo semiolgico bastante frecuente, entre los que
sealo, anote el verdadero
depresin
hipertensin
hipocondriasis
No. 10:
El sujeto ciclotmico constitucional participa de dos aspectos semiolgicos depresin
e hipomana:
V
No. 5:
Las depresiones Somatgenas reconocen como causa un a de las siguientes:
genticas
orgnicas
58
59
Siempre reactiva
Proporcional al estmulo
Comprensible psicologicamente
Leve o moderada
Dura mientras est el estmulo
Se acompaa de pocos sntomas
vegetativos
No hay sentimientote enfermedad
No altera actividad cotidiana
No requiere tratamiento
ANSIEDAD PATOLOGICA
Siempre reactiva
Proporcional al estmulo
Comprensible psicologicamente
Leve o moderada
Dura mientras est el estmulo
Se acompaa de pocos sntomas
vegetativos
No hay sentimientote enfermedad
No altera actividad cotidiana
No requiere tratamiento
64
TRASTORNOS
ORNOS
DE ANSIEDAD
63
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Trastorno obsesivo-compulsivo
TRASTORNO DE ANGUSTIA
El trastorno por angustia es un cuadro patolgico relativamente raro, pues mucho
mas frecuentes son las crisis o ataques de angustia aislados; esto es, no recurrentes
ni frecuentes, que acompaan a muchos trastornos de ansiedad.
Para diagnosticar un trastorno de angustia deben ocurrir crisis de angustia de manera
peridica, es decir deben haber algunas o muchas de ellas, quedando como secuela
una inseguridad y temor a que la crisis se repita y le ocasione graves problemas, por
tanto el paciente cambia su comportamiento precautelndose de una posible nueva
crisis. Debe excluirse una enfermedad mdica, consumo de substancias u otras
enfermedades mentales. Las crisis pueden durar pocos minutos o hasta media hora.
CASO ILUSTRATIVO
Un seor de 42 aos, empleado de una empresa privada, se encontraba conduciendo
su vehculo para ir a su casa, cuando de manera inesperada sinti unas palpitaciones
fuertes, opresin en el pecho, gran angustia, mareo, nusea, sudoracin y sensacin
68
65
66
67
FOBIA SOCIAL
La fobia social es un trastorno cuye frecuencia e implicaciones son subestimadas, ya
que muchos pacientes, sus familiares y an los mdicos catalogan aquellos casos como
manifestaciones normales de timidez, por lo que es necesario tener criterios claros
para diferenciarlos. Se presenta en la edad temprana y casi por igual en hombres y
mujeres., y en un estudio realizado a 12 meses, se encontr una frecuencia entre 6 y
9 %, con un ligero predominio en las mujeres.
La fobia social es un trastorno de ansiedad caracterizado por un temor persistente
e irracional de tener un desempeo deficiente ante las personas, de modo que
termine siendo humillado, avergonzado y en ridculo. Algunas personas con fobia
social desarrollan el sntoma prcticamente en toda transaccin social y otros slo en
casos especficos como puede ser intervenir ante un grupo de personas.
CASO ILUSTRATIVO
Una chica estudiante refiere que desde que estaba en el colegio evitaba hablar en
pblico, porque se senta ridcula, por lo que desarroll una rara habilidad de evitar
las situaciones que le exponan a la obligacin de intervenir aunque fuera ante pocas
personas. Comnmente aduca que se senta enferma, que tena alguna urgencia o que
era innecesario que interviniera. Presentaba una gran angustia, mareo y palpitaciones
cuando se aproximaba el momento de una posible intervencin. En alguna ocasin se
desmay, por lo que de all en adelante evitaba reuniones.
Los criterios diagnsticos de la fobia social se pueden resumir as:
3 Miedo a ser avergonzado, humillado o caer en ridculo
cuando de presenta ante otras personas.
3 La persona reconoce que el miedo es excesivo e
irracional
3 Evita las situaciones sociales que le pueden desencadenar
el temor
3 El trastorno interfiere en el desempeo cotidiano de la
persona
3 El trastorno no se debe a consumo de alguna sustancia o
una enfermedad mdica.
72
69
El tratamiento del trastorno por angustia debe priorizar una adecuada relacin entre
el mdico y el paciente, en donde haya una actitud emptica de parte del mdico, una
genuina disposicin a escuchar, a informar y ayudar al paciente, mostrndose lo mas
disponible a los requerimientos de ste.
Una terapia cognitiva, orientada a modificar los pensamientos catastrficos del
paciente, preparndolo para asimilar los sntomas que se le van a presentar,
manteniendo la calma y sin exagerar ni aventurar interpretaciones, ayudar al
paciente en ste trastorno.
El manejo farmacolgico se hace con antidepresivos, los mismos que reducen la
frecuencia y gravedad de las crisis; pero claro est que deben administrarse cuando
las crisis son recurrentes. El uso de tranquilizantes benzodiazepnicos tambin est
indicado, demostrando superioridad el alprazolam y el clonazepam. Otros
psicofrmacos como los antipsicticos, los barbitricos, meprobamato y
antihistamnicos no se recomiendan para el tratamiento de la crisis de angustia.
AGORAFOBIA SIN TRASTORNO DE ANGUSTIA
Se conoce que la agorafobia es una enfermedad que se presenta mas en mujeres que
en hombres, con una prevalencia de 3.8% y 1.8% respectivamente, mas frecuente
entre los 20 y 40 aos. Desafortunadamente este trastorno es poco estudiado en
nuestro pas, sobre todo porque hay una tolerancia hacia los sntomas y omisin de
los mismos por parte de los pacientes, sumado a la falta de identificacin del
trastorno por parte de los mdicos.
CASO ILUSTRATIVO
Los criterios diagnsticos para la agorafobia que se presenta sin trastorno de angustia
son los siguientes:
70
71
76
FOBIA ESPECIFICA
Es un trastorno bastante conocido an en el mbito no mdico, al punto que muchas
personas se atribuyen el diagnstico sin tener el trastorno, y aquellos que lo tienen
no lo reconocen y consideran que son temores normales, y es por esto que el
nmero de pacientes con fobias especficas que buscan tratamiento es inferior a las
personas con otros trastornos de ansiedad. Las repercusiones de las fobias
especficas pueden ser mayores dado a que el estmulo fbico es muy cotidiano como
puede ser la fobia a volar, a espacios cerrados, a los insectos a las heridas etc. Otro
motivo por el cual stos pacientes no recurren a tratamiento es que generalmente
se pueden evitar con mucho xito las situaciones o estmulos fbicos, sobre todo si
stos no estn tan al alcance.
CASO ILUSTRATIVO
Juan es un estudiante de la universidad, tiene 23 aos y manifiesta que desde que era
73
nio tena terror a las mariposas, al punto que evitaba ir al campo sobre todo en
poca de verano. Refiere que cuando se encuentra con una de ellas siente una
opresin en el pecho, una sensacin de repulsin y peligro, a la vez que una
impotencia terrible, que le lleva a desesperarse. Ocasionalmente siente mareo y en
dos ocasiones ha llegado a desmayarse en presencia de ellas. No ha buscado ayuda
porque considera que con evitar los lugares y pocas en que hay mariposas es
suficiente.
Los criterios diagnsticos para fobia especfica se pueden resumir de la siguiente
manera:
3 Miedo o angustia excesiva e irracional ante la presencia
o anticipacin de un objeto, animal o situacin.
3 Evasin de la situacin, objeto o animal que es el
estmulo fbico
3 Hay repercusiones sobre la actividad, la convivencia y
el desempeo.
3 Los sntomas deben durar por lo menos 6 meses.
3 Los sntomas no se explican mejor por otro trastorno .
Las fobias especficas son los trastornos de ansiedad mas comunes, y generalmente se
inician en la infancia y la mayora de ellas se van extinguiendo a lo largo de los aos,
pero una minora de ellas se va consolidando como fobias, si bien el mayor
porcentaje de ellas no son atendidas por el mdico debido a la gran tolerancia social
que existe hacia ellas, o porque los pacientes evitan el estmulo fbico y pueden vivir
sin mayor inadecuacin y sufrimiento. La frecuencia de ste trastorno es de
alrededor de 4 % en hombres y 7 % en mujeres, pero hay estudios que reportan
frecuencias a doce meses de hasta 13.2% en mujeres, en tanto que para los hombres
se mantiene en 4%.
El tratamiento de la fobia especfica se hace con la exposicin controlada y progresiva
al estmulo fbico. Puede comenzarse con imgenes mentales o grficos y fotografas,
para luego pasar a la exposicin in vivo, con lo cual se obtienen frecuentes xitos
teraputicos. La experiencia clnica demuestra que muy rara vez es necesario usar
frmacos como coadyuvantes.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Las obsesiones son ideas intrusivas, repetitivas, consideradas falsas por el paciente,
74
las
75
80
77
78
79
Hay numerosos estudios que revelan una alta frecuencia de pacientes que acuden a
la consulta aquejando sntomas corporales y que no se los encuentra evidencias
somticas, y que no obstante se insiste en procedimientos costosos que representan
un alto costo para los servicios de salud.
Para agravar el cuadro, simultneamente a los trastornos somatomorfos, pueden
coexistir sntomas somticos debidos a trastornos psiquitricos diagnosticables
como los trastornos de ansiedad, las psicosis, el estrs postraumtico, la simulacin
y los trastornos facticios, dado que estos trastornos no son mutuamente excluyentes
con los trastornos somatomorfos
A continuacin se revisarn los trastornos de somatizacin mas frecuentes como son
3
3
3
3
84
81
82
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
TRASTORNOS METABOLICOS
TRASTORNOS ENDOCRINOS
ENFERMEDADES NEUROLOGICAS
OTRAS
TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
La importancia de stos trastornos radica en el hecho que su presentacin se hace
con sntomas que sugieren una enfermedad orgnica, locuaz hace que el mdico no
advertido sobre ste suceso piense que se trata en efecto de una enfermedad
somtica que no alcanza a descubrir. De aqu deriva el hecho que los mdicos insisten
83
CASO ILUSTRATIVO
TRASTORNO DE CONVERSION
La palabra conversin sugiere que algo cambia o muta. Para el caso del trastorno
conversivo, se plantea la existencia de un conflicto psquico que se convierte en una
enfermedad aparentemente somtica, manifestada a travs de la prdida o alteracin
del funcionamiento fsico de una parte corporal. Contrariamente a lo que mucha
gente piensa, el trastorno de conversin no es voluntario y no obedece a una
enfermedad fsica ni a un trastorno fisiopatolgico.
CASO ILUSTRATIVO
Una paciente mujer de 29 aos, casada, madre de un nio de 3 aos, es conducida al
hospital porque hace 4 horas presenta un conflicto conyugal, segn informa su
hermana, la paciente comprueba la infidelidad de su esposo, motivo por el cual le
reclama y le advierte que se va a separar de l. Recibe como respuesta una agresin
verbal y fsica de parte de l. Dos horas ms tarde advierte que sbitamente se le
paralizan las piernas, hasta la altura de las ingles, lo que le impide caminar. Se acompaa
de cosquilleo en la espalda y sensacin de debilidad extrema en los brazos, y un
desmayo que le impide responder a las preguntas que le formulan, sintiendo est
a punto de perder la conciencia. En el hospital es evaluada clnicamente y se le realiza
un examen neurolgico el mismo que es negativo.
Los criterios diagnsticos del trastorno de conversin se pueden resumir as:
88
Mara es una paciente de 33 aos, separada, que trabaja en una empresa privada.
Refiere que desde hace 5 aos, a raz de problemas conyugales que terminan en su
separacin conyugal presenta sntomas de ansiedad y depresin, acompaados de
palpitaciones, sensacin de parestesias en cuello y cabeza. Recibe como tratamiento
un ansioltico y unas pocas sesiones de psicoterapia con resultados pobres. Desde
hace 3 aos advierte dolores musculares fluctuantes, cefalea, frialdad de las manos,
meteorismo, y diarreas que alternan con episodios de estreimiento; en tanto que se
profundizan los sntomas de inicio. En los dos ltimos aos manifiesta mareos, nusea,
y mal sabor de la boca, que acompaan a una sensacin de disfagia. Ha asistido a
mltiples consultas, se ha realizado una serie de exmenes de laboratorio e
imagenologa, todos ellos sin revelar datos patolgicos, por lo que el internista remite
a la consulta de psiquiatra. En la evaluacin de psiquiatra sobresalen un nimo
disfrico, tendencia a la sobrevigilancia de su salud y su cuerpo, frustracin por no
haber alcanzado algunas metas en su vida y por el fracaso del matrimonio,
sobrexigencia laboral, insomnio y marcado displacer en sus actividades.
Es comn que el trastorno de somatizacin coexista con los trastornos disociativos
y con el trastorno de estrs postraumtico, y ocasionalmente se puede encontrar
trastorno de personalidad histrinico.
Los criterios diagnsticos resumidos del trastorno de somatizacin son los
siguientes:
3 Mltiples quejas somticas que ocurren frecuentemente
antes de los 30 aos y duran algunos aos.
3 Deben haber sntomas dolorosos en varias partes del
cuerpo, sntomas gastrointestinales, sntomas sexuales o
seudoneurolgico.
85
SI
NO
S ntomas mltiples
NO
SI
Trastorno doloroso
Prdid a de f uncionami ento sensorio
motor
S olo dolor?
NO
SI
Hipocond riasis
86
87
sntoma conversivo; es decir hay una causa psicolgica evidenciable por la asociacin
entre la enfermedad y una exposicin a estrs y conflicto.Tambin se cree que es una
forma de respuesta aprendida cuando hay una persona significativa cerca del paciente
(una especie de modelaje), y por ltimo se ha planteado que las personas con ste
trastorno no pueden verbalizar fcilmente sus emociones, y recurren al dolor como
una forma de expresin de sus conflictos.
Dado que el dolor es un sntoma complejo y multideterminado, se requiere la
participacin de algunos especialistas, como el anestesilogo, el traumatlogo,
internista, el psiclogo y el psiquiatra. Es necesario mejorar la calidad de vida del
paciente, mantener su nivel de funcionamiento y reducir los factores que potencian
el sntoma. En ste objetivo son de ayuda la psicoterapia de tendencia conductual, la
de apoyo para sostener al paciente en un nivel adecuado de afrontamiento sin que
exija nuevos procedimientos quirrgicos o diagnsticos innecesarios, junto a la
terapia de grupo y familiar ya que stos deben contribuir al tratamiento del paciente.
Dado que stos pacientes tienen propensin a la dependencia de frmacos, se debe
prescribir con mucha prudencia, evitando los opiceos y las benzodiacepinas. Ms
bien son de utilidad los antidepresivos en dosis comparables a las usadas para la
depresin mayor.
HIPOCONDRIASIS
El trmino es muy conocido en la poblacin general, la que le da un significado no
necesariamente equvoco y se refiere a ella como una enfermedad crnica y
caracterizada por la creencia de estar enfermo de algo sin que hay motivos para ello;
es decir es una persona que se preocupa injustificadamente de tener una grave
enfermedad buscando tratamientos y tomando muchas medicinas.
El cuadro clnico de la hipocondra se fundamenta en el temor a tener, o la creencia
de que ya tiene una enfermedad fsica grave, temor que parte de la interpretacin de
manifestaciones fisiolgicas normales o de una evidencia fsica mnima. Un dato
esencial en el hipocondraco es que mantiene su idea con plena conviccin si bien esta
no tiene las caractersticas de la idea delirante. Los sntomas ocasionan un malestar
personal y deterioro en su funcionamiento social y laboral.
CASO ILUSTRATIVO
92
89
90
La historia antes relatada revela un rasgo caracterstico del trastorno por dolor, cual
es la visita a muchos mdicos y la realizacin de exmenes numerosos, as como la
ingesta de infinidad de frmacos. Otra caracterstica revelada es el curso fluctuante
de la enfermedad.
Los criterios diagnsticos orientadores de sta patologa son los siguientes:
3 Presencia de dolor que acapara su atencin y motiva la
consulta mdica
3 El dolor causa malestar significativo
3 Los factores psicolgicos se asocian con la aparicin o
exacerbacin
3 El dolor no es fingido
3 El dolor no se explica mejor por un trastorno del estado
de nimo, dispareunia, trastorno de ansiedad o psictico.
No obstante que su diagnstico pudiera parecer sencillo, es necesario diferenciar
ste trastorno de las enfermedades fsicas que pudieran ocasionar dolor como por
ejemplo para nuestro caso los problemas coronarios, las enfermedades
osteoarticulares.
Se debe estar alerta a la creencia de que si el dolor mejora con sugestin o placebos,
necesariamente deber ser de carcter psicgeno, ya que los dolores somticos
tambin mejoran con stas intervenciones. El dolor en caso de somatizacin,
conversin o depresin casi nunca dominan el cuadro clnico y sobre todo se
acompaan de otros sntomas.
Como se ha descrito, el trastorno por dolor puede ser una condicin patolgica
altamente perturbadora, mas an si no se ha llegado al diagnstico o no se ha
implementado una terapia apropiada. El pronstico es peor en las personas que no
trabajan, no realizan medidas psicohiginicas y no recurren a una psicoterapia,
permitiendo que su atencin est centrada en el dolor.
En cuanto a la epidemiologa, se presume que ste trastorno es muy comn en la
prctica mdica, con un predominio en las mujeres.
En cuanto a la etiopatogenia de la enfermedad se ha propuesto que el dolor es un
91
96
93
94
95
97
TRASTORNOS
ORGNICO - CEREBRALES
Cuadro Clnico:
Tiene un inicio insidioso y gradual. Se caracteriza por:
Trastornos de la memoria: alteracin de la memoria reciente que produce
desorientacin.
Alteraciones del pensamiento: pensamiento concreto, incapaz de
diferenciar lo esencial de lo accesorio o de interpretar proverbios.
Alteraciones del juicio prctico.
Puede acompaarse de apraxia, afasia, agnosia o alteracin de la capacidad
de construccin.
Alteraciones del afecto: labilidad emocional.
Quejas simplistas
La inteligencia disminuye.
En resumen, se encuentran disminuidas cuatro categoras:
1. Capacidad para expresar sentimientos e impulsos.
2. Capacidad de emplear las facultades mentales efectivamente y lograr
metas, como aprender, memorizar, etc.
3. Capacidad para mantener en forma apropiada el umbral y la tolerancia para
la frustracin y fracasos y recuperarse en forma adecuada de ellos.
4. Capacidad de emplear efectivamente y modular las reacciones de defensa.
El diagnstico diferencial se lo debe realizar con neurosis, esquizofrenia, depresin y
delirium.
Tratamiento:
3 Est dirigido a la causa de base.
3 Se debe explicar al paciente sus nuevas limitaciones.
3 Precaucin al ajustar dosis de psicofrmacos y evitar la
polifarmacia.
3 El tratamiento es bsicamente sintomtico.
3 Mantener al enfermo en contacto social.
104
CARACTERSTICAS GENERALES
DEFINICIN.- Se denomina as a los sndromes que tienen como substrato
alteraciones estructurales evidenciables por los medios al alcance de la ciencia en el
ENCFALO o sus envolturas y la clasificacin en AGUDOS Y CRNICOS se
establece, en esencia, por sus posibilidades de reversin, llamndose agudos a los que
pueden regresar totalmente y crnicos a los restantes.
Hay ocho tipos de patologas incluidas en este gran sndrome.
1. DELIRIUM
Etimolgicamente significa:
DE: Lejos de
LIRA: Camino
Definicin: Se define como un sndrome mental orgnico agudo con alteracin del
nivel de conciencia, de la cognicin y de la actividad motora, desorientacin y
alteracin del ciclo sueo-vigilia. Suele instaurarse en horas o das. Su evolucin dura
entre 3 a 12 das, cuando es tratado. En caso de durar por meses, se clasifica como
demencia.
Epidemiologa:
10-15% de pacientes hospitalizados por enfermedades mdicas o quirrgicas.
30-33% en pacientes hospitalizados de la tercera edad.
80% en pacientes con enfermedades terminales.
Ms frecuente en mayores de 60 aos y nios.
Etiologa:
1. Sistema nervioso central: Traumatismos, epilepsia, enfermedades vasculares,
enfermedades degenerativas, infecciones.
2. Metablicas: Fallo renal o heptico, uremia, anemia, hipoxia, hipoglucemia,
dficit de tiamina, alteraciones hidroelectrolticas o del equilibrio cido-base.
3. Cardiopulmonares: Infarto de miocardio, insuficiencia cardaca, arrtimias, falla
respiratoria.
101
No es reversible.
Tiene un inicio subagudo o crnico.
Los sntomas no fluctan durante el da.
No hay alteracin en el nivel de conciencia.
Tratamiento
1. Ambiental:
Cuarto silencioso, con la luz prendida durante el da a apagada durante la
noche.
Mantener orientacin, por medio de relojes o calendario.
Mantener el ciclo sueo-vigilia, por medio de luz durante el da y apagando
la luz por las noches.
102
DOSIS
Haloperidol
Risperidona
Lorazepam
Clorpromazina
Olanzapina
Midazolam
2. DEMENCIA
Se define como un deterioro de las funciones cognitivas a tal punto que interfiere con
las actividades normales del paciente y sus relaciones sociales.
Etiologa
Degenerativas: Enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick, Corea de
Huntigton, enfermedad de Parkinson, parlisis supranuclear progresiva.
Vasculares: Demencia multiinfartos, hemorrgia subaracnoidea,
malformaciones arterio-venosas, embolia cerebral.
Metablicas, endocrinas y nutricionales: Insuficiencia heptica, renal,
pulmonar, hipotiroidismo, sndrome de Cushing, hipercalcemia,
hiponatremia, hipoxia, avitaminosis (cido flico, tiamina, vitamina B12).
Traumatismos, epilepsia, hidrocefalia.
Infecciones del sistema nervioso central: meningitis, encefalitis, sfilis.
Intoxicaciones por alcohol, plomo, arsnico, barbitricos.
103
En ocasiones, puede simular una depresin con apata. Puede presentar alucinaciones,
ideas delirantes y, en especial, stas pueden ser de tipo paranoide.
El curso depende de la causa y el diagnstico definitivo, debera realizarse luego de al
menos un mes de evaluacin.
Tratamiento
3 Tratamiento de la causa orgnica.
3 Dependiendo de los sntomas, se utilizar medicacin
anti psictica, antidepresiva o antimaniacal.
3 En la mayora de los casos, es necesaria la hospitalizacin.
Cuadro Clnico:
Se presenta como una alteracin de la memoria retrgrada (hechos anteriores) y
antergrada (hechos recientes). Es frecuente la presencia de desorientacin,
confabulaciones (relatos imaginarios que el paciente usa para llenar sus huecos
amnsicos) o paramnesias (falso reconocimiento).
Se incluye en esta categora, los casos que no cumplen los criterios para entrar dentro
de cualquiera de los sndromes orgnicos ya mencionados.
108
Tratamiento
3 Tratamiento de la causa de base.
3 En alcohlicos, se sugiere utilizar tiamina IM. 50 mg por
da hasta recuperacin del paciente junto con complejo
B VO. 3-4 veces por da.
3 Rehabilitacin.
5. ALUCINOSIS ORGNICA
Se caracteriza por: alucinaciones persistentes y recurrentes, no hay delirium, sin
sntomas demenciales, sin grandes cambios afectivos o trastornos delirantes.
Etiologa
Frecuentemente es secundario a alcoholismo, alucingenos, medicamentos (levodopa,
efedrina, propanolol, atropina), neoplasias cerebrales, aneurismas, abscesos, migraa,
hipotiroidismo, procesos vasculares cerebrales, glaucoma, cataratas bilaterales,
epilepsia.
105
Cuadro Clnico:
Se caracteriza por la presencia de alucinaciones persistentes y recurrentes sin
alteracin de la orientacin, conciencia, afecto o pensamiento.
El alcohol produce alucinaciones auditivas, mientras que los medicamentos y
alucingenos producen alucinaciones visuales. En la epilepsia las alucinaciones pueden
ser tambin olfatorias o somestsicas. El curso depende de la causa.
Tratamiento
3 Tratar la causa de base.
3 Cuando el proceso es secundario a alcohol o drogas, es
til utilizar clordiazepxido 100 mg. IM c/12h o
haloperidol 5-10 mg. c/8h.
5. SINDROME DELIRANTE ORGANICO
Se caracteriza por ideas delirantes sin alteracin de la conciencia.
Etiologa:
Drogas y medicamentos: anfetaminas, efedrina, cocana, esteroides,
marihuana, levodopa, alcohol.
Sistema nervioso central: epilepsia del lbulo temporal, encefalitis,
traumatismos.
Sistmicas: Lupus eritematoso sistmico, sndrome de Cushing, hipo o
hipertiroidismo, porfirisis.
Cuadro Clnico:
Se caracteriza por la presencia de ideas delirantes sin alteracin de la conciencia,
orientacin, afecto o sensopercepciones (alucinaciones).
En los alcohlicos son frecuentes los delirios celotpicos.
En general, los delirios pueden ser sistematizados o no.
Tratamiento
3 Tratar la causa de base.
3 Es necesario el uso de antisicticos como el haloperidol.
106
107
CASO 3
Paciente que 12 horas despus de su ingreso comenz a mostrarse temeroso
refiriendo a gritos que vea una serpiente que suba por la cabecera de su cama. Lo
encontramos en su lecho protegido manualmente por dos familiares. Su facies es de
terror, est sudoroso y tembloroso, su lenguaje es a ratos tropeloso y notamos gran
dificultad en la comunicacin. El interrogatorio evidencia que por momentos sabe que
est en el hospital, pero otras veces habla como si estuviera en su trabajo. Informa
sentir cucarachas que le caminan por el cuerpo.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
112
En las demencias las alteraciones de la memoria son un sntoma cardinal, sobre todo
cuando se presentan en el adulto mayor, seale cual de ellas principalmente:
a. Evocacin
b. Fijacin
c. Todas ellas
En el sndrome amnstico el enfermo sufre las fallas en la memoria con:
a. Mentiras
b. Falsos recuerdos
c. Confabulaciones
109
c. Delirios
d. Agnosias
10.
11.
El cuadro que presenta alteraciones tanto maniacas como depresivas sin llegar a la
psicosis se denomina:
12.
13.
Los
medicamentos
anestsicos,
analgsicos,
antihistamnicos,
anticonvulsivantes, antihipertensivos, antibiticos y esteroides son causa de
delirium.
V
F
RESPUESTAS
CASO 1
Sndrome cerebral orgnico agudo. Especficamente, sndrome de
obnubilacin.
CASO 2
Sndrome cerebral orgnico crnico. Especficamente, sndrome
amnstico confabulatorio.
CASO 3
Sndrome cerebral orgnico agudo. Especficamente, sndrome de
delirium.
4.
6.
8.
10.
11.
12.
13.
110
b.
5.
0,5-5 mg.
Verdadero
7.
b
c
9.
c
Falso
Sndrome orgnico afectivo
Sndrome orgnico con trastornos de la personalidad
Verdadero.
TRASTORNOS
ORNOS
DISOCIATIVOS
111
116
113
Los criterios diagnsticos del trastorno de identidad disociativo son los siguientes.
1.
114
Trastorno de identidad
disocia tiv o
SI
Am nesia disosciativa
NO
Evi dencia de ms de
una identidad?
Trastorno de
despersonaliz acin
NO
Alteracin en el sentido de
si mis mo o de la reali dad
NO
TRASTORNO DE DESPERSONALIZACION
Perdida de memoria?
Se caracteriza por una huda del hogar o del sitio de trabajo hacia un nuevo lugar de
residencia, con incapacidad para recordar su pasado; por lo que el paciente da la
impresin de huir de algo que no recuerda, pero del mismo modo cuando ha pasado
el episodio de fuga tampoco recuerda lo que ocurri durante esta.
SI
FUGA DISOCIATIVA
SI
2.
3.
4.
que alrededor del 2% de la poblacin presenta este trastorno el mismo que debe
diferenciarse de la depresin, del trastorno de ansiedad, de episodios sicticos o de
enfermedades neurolgicos que cursan con sntomas de despersonalizacin.
Los criterios diagnsticos de este trastorno se pueden definir as:
115
120
TRASTORNOS
HIPERCINTICOS
Dr. Enrique Aguilar Z.
En todo caso la mayora de autores coincide en que los sntomas diana del Sndrome
son La hiperactividad, con su secuela de falta de control de impulsos, el dficit de
atencin, debido a los cortos periodos que un nio hipercintico puede concentrar
su atencin. A ello se aaden los trastornos de conducta que segn algunos
seguimientos de hasta 15 aos pueden persistir o agravarse en la adolescencia o en
la vida adulta hacia un trastorno de conducta antisocial.
Es decir segn algunos autores (Weiss y Cols., 1985) hasta dos tercios de los nios
4
5
119
Se puede utilizar los neurolpticos tipo Haloperidol para frenar las conductas
agresivas y disociales, asi mismo los neurolpticos atpicos como la risperidona
mejoran la conducta. El uso de carbamazepina y cido valproico durante largo tiempo
suele contribuir tambin a la modulacin de la conducta.
Los antidepresivos tricclicos se han mostrado tambin eficaces para mejorar la
atencin y la hiperactividad, los actuales inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina como la fluoxetina pueden ser una buena perspectiva para conseguir estos
efectos.
En el siguiente cuadro se puede observar como se puede realizar un entrenamiento
en autoinstrucciones, para los nios con hipercinesia, especialmente en lo que se
refiere a trastornos de aprendizaje y trastornos de conducta:
Fases del entrenamiento en autoinstrucciones
Autoinstruccin manifiesta
Modelado Cognitivo
124
G.4
G.5
G.6
G.7
Etiologa:
En estudios familiares se comprueba que el Trastorno es mas frecuente en hijos de
padres hipercinticos, pero se discute que esto puede ser una informacin sesgada de
los mismos padres que ya conocen las condicin de sus hijos. El Riesgo en los
hermanos, es 3 veces mayor ( Saffer, 1973).
Tambin se encuentra relacin con alcoholismo y trastorno disocial en los padres de
nios hipercinticos y de personalidad histrica en las madres.
121
SINTOMAS ASOCIADOS
Trastornos de Conducta
Impulsividad
Dficit de Atencin
Dificultades de Aprendizaje
Bajo nivel de autoestima
Alteraciones emocionales
Tratamiento:
Como toda entidad compleja el tratamiento debe realizarse desde mltiples ngulos,
y debe abarcar desde una terapia familiar, con el fin de lograr la colaboracin y
comprensin de la familia, Una terapia cognitivo conductual para sntomas especficos
hasta el uso de psicofrmacos, siempre de manera prudente, pues existe el criterio
entre la gente de que esos psicofrmacos como el metilfenidato son extremadamente
peligrosos y adems no se deben utilizar en nios pequeos pueden, segn ese
criterio, daar el sistema nervioso.
Hay ciertos factores sociales que aparecen asociados a la hipercinesia como son la
agresividad en los padres y ciertas desventajas como bajos ingresos, hogares rotos,
familias numerosas, trastorno mental materno (Sandberg, 1980).
122
123
MATERIALES
Relajacin
Colchoneta,
Cronmetro, hoja de
registro
Escuchar
Msica
Colchoneta,
cronmetro,
Equipo de msica
Discos, auriculares,
Hoja de registro
Colchoneta,
cronmetro,
Hoja de registro
Masaje
Respirar
Lentamente
Silla,
Reloj con alarma
Hoja de registro
PROCEDIMIENTO
Mantenimiento
y generalizacin
Acostado en la colchoneta y
siguiendo las instrucciones del
adulto, el nio relaja los distintos
msculos del cuerpo
Acostado en la colchoneta el
nio permanece el mayor
tiempo posible escuchando
msica sin moverse
Practicar el ejercicio
acostado en diversas
superficies: Manta,
csped, etc.
Practicar con distintas
composiciones
musicales
Contabilizar el nmero
de inspiraciones e
intentar reducirlas
Pronstico:
Como ya citamos antes, el seguimiento a largo plazo tiene resultados contradictorios,
para algunos autores la conducta hipercintica se mantiene hasta en los 2/3 de los
casos en la edad adulta, con la secuelas de conducta asocial y uso indebido de drogas,
entre las mas graves. Para otros estas secuelas solo se producen cuando hay
comorbilidad de la hipercinesia, por ejemplo con sntomas psicticos o con
personalidades francamente psicopticas. Los cuadros de hipercinesia tendran
entonces una evolucin favorable en la adolescencia y en la vida adulta en la mayor
parte de casos.
125
MANEJO DE LAS
FARMACODEPENDENCIAS
EL BEBEDOR PROBLEMA
Dr. Enrique Aguilar Z.
Tiene que tener buenas razones para querer cambiar la forma en que
bebe
Tiene que sentir que es importante para su vida cambiar la forma en
que bebe.
Consultar pginas 8-11 del Manual Manejo de los bebedores problema en los sistemas de atencin primaria de salud
132
ANTECEDENTES:
La extensin de la enfermedad alcohlica en el Ecuador se demostr desde el ao
1984 en la Investigacin Nacional de Prevalencia, 7.68% de los ecuatorianos mayores
de 15 aos eran alcohlicos, predominando claramente el sexo masculino 7,04%
frente al femenino 0.64%, si unimos a este dato el de bebedores excesivos sin
dependencia alcohlica que era de 8,73%, la suma de ambos datos nos indica que el
16,41% de los ecuatorianos se encontraba en el rango de Bebedores Problema.
Estudios del Consep en la dcada de los 90 confirman estos datos e incluso elevan a
20% el de los bebedores problema. En el ao 2005 una encuesta en adolescentes del
CONSEP revela que hay 61,6% de prevalencia de vida en el consumo de alcohol, y
que la edad de inicio del consumo es en promedio de 12 aos 6 meses. Asi mismo
consumen en exceso a los 11 aos, 1%, a los 16 aos 2,4% y a los 20 aos 3,5 % de
los entrevistados.
La Pregunta entonces es Cmo desarrollar una estrategia que permita evitar que los
bebedores problema lleguen al nivel de alcohol-dependientes, etapa en la cual el
abordaje por parte de la Salud Pblica ya no tiene eficacia pues se trata de un cuadro
crnico irreversible?.
Para responder a esta pregunta nos planteamos que el personal de las reas de
atencin primaria pueda recibir capacitacin para identificar y manejar en forma
sencilla los principales problemas de salud del Bebedor Problema, y a la vez hacer un
diagnstico diferencial con los alcohlicos, remitir estos ltimos a los servicios de
atencin especializada, y recibir las contrareferencias de estos pacientes cuando
puedan integrarse nuevamente a la vida familiar, laboral y social.
Definicin de Bebedor Problema:
Es un Bebedor problema es que transgrede cualquiera de los siguientes parmetros
que definen a un bebedor normal:
1. Tiene 16 aos o ms
2. Si es mujer. No est embarazada o en lactancia
129
130
PREGUNTAS
SI
NO
SIN DEPENDENCIA
SIN DAO
DEPENDENCIA
Examen fisico, mental
y / o laboratorio
DAO
En riesgo
Consumo
Perjudicial
MODERACION
MODERACION
OABSTINENCIA
SIN DAO
ABSTINENCIA
DAO
DEPENDENCIA
CON COMPLI
CACIONES
ABSTINENCIA
Y TRATAMIENTO
DE COMPLICACIONES
131
136
Paciente en Coma
Convulsiones repetidas:
Delirio Severo
Deshidratacin severa
Bradipnea o taqupnea acentuadas, respiracin estertorosa
Hemorragia masiva
Edema pulmonar agudo
Dolor torcico o abdominal o ceflico brusco e intenso
Taquicardia o bradicardia extremas (mas de 160 o menos de 40 por
minuto)
Presin sistlica menor de 90 mmhg o diastlica mayor de 150 mm Hg
3.
4.
5.
1 trago
2 tragos
3 tragos
1 trago
2 tragos
4 tragos
8 tragos
25 tragos
35 tragos
16 tragos
133
Qu es Moderacin?
Significa usar el alcohol de modo que no afecte la salud, los deberes, la seguridad
personal o la de otros (su familia). En definitiva es beber sin riesgos.
Hay ocasiones en que uno o dos tragos nos ponen en riesgo. Por ejemplo antes de
conducir vehculos o usar herramientas peligrosas, cuando tomamos ciertos
medicamentos o durante el embarazo.
Las personas que toman moderadamente:
No toman todos los das
Hombres: no toman mas de cuatro tragos al da
Mujeres: No toman mas de tres tragos al da
Hombres y mujeres toman cuando mximo doce tragos
por semana
3 No toman en ocasiones en que saben que hay riesgo de
sobrepasarse (por ejemplo en donde no pueden medir
los tragos que consumen)
3
3
3
3
Abstinencia
Moderacin
Si su objetivo es beber moderado, trate de seguir la alternativa No. 4, los que siguen
esta alternativa tienen ms xito que aquellos que siguen las alternativas 2 y 3. Si su
objetivo es la abstinencia, puede seguir la alternativa 1 o 2.
134
2.
3.
Anote todos los das y reporte al mdico sus anotaciones:
Este es uno de los mtodos que mas sirve para evaluar su progreso en forma objetiva,
para reconocer situaciones peligrosas y descubrir mejores formas de enfrentarlas:
Hoja de registro:
Objetivo:
Abstinencia ........ Moderacin ......... Mximo de tragos al da ...........
Mximo de das por semana en los que tomar ..........
Situacin con peligro de tomar: .
Cmo me dije que no?
Bebida/Fecha
LUNES
VIERNES
SBADO DOMINGO
Vino _ vaso
Aguardiente
1 vaso
Total por semana
135
140
Pulso filiforme
Hipertermia (mayor de 41 o C) o Hipotermia (menor de 35 oC)
Signos de irritacin peritoneal o menngea
Signos de Hipertensin endocraneana
Traumatismo encfalocraneano agudo.
Evaluacin:
El curso debe dividirse en 3 grupos , cada uno de ellos escoger uno de los casos
siguientes:
CASO 1: Jos de 60 aos bebe desde los 14, pero desde hace 10 aos al quedarse
viudo bebe todos los das y se emborracha la mayora de ellos. Le hicieron exmenes
de laboratorio y encontratron blitrubinas altas y tranaminasas elevadas. Hace un ao
tuvo un episodio de delirium tremens. El test EBBA= 7 puntos.
Cul es el Diagnstico? Que recomendara el grupo en este caso?
CASO 2: Carlos de 28 aos bebe todos los fines de semana, algunos de ellos se
embriaga.
Se le realizaron exmenes de laboratorio y se reportaron normales, se le aplic el test
EBBA y tuvo 4 puntos.
Cul es el Diagnstico? Que recomendara el grupo en este caso?
CASO 3: Mara de 34 aos comenz a beber a partir de su divorcio hace 3 aos, la
mayora de las veces lo hace sola en su casa y se embriaga, est por perder su empleo
de enfermera por las faltas a las guardias. Se hizo exmenes y encontraron una
hepatitis. El test EBBA di 5 puntos.
Cul es el Diagnstico? Que recomendara el grupo en este caso?
OTRAS DROGAS PSICOTRPICAS:
Epidemiologa:
Segn la encuesta nacional sobre consumo de drogas en estudiantes de enseanza
media 2005 (CONSEP, 2006), la prevalencia de vida de cualquier droga, es decir los
estudiantes que han consumido al menos una vez en su vida, es de 12,8%, esto
representa una elevacin franca frente a la anterior encuesta realizada en 1998.
La edad de inicio del consumo de drogas tambin ha disminuido, la mas baja es para
137
los inhalables, que en promedio comienzan a consumirse a los 12,6 aos, mientras que
la marihuana es la mas tarda, con un promedio de edad de inicio de 14,1 aos. Las
prevalencias de vida pueden observarse en la siguiente tabla:
Marihuana
DROGA
% PREVALENCIA
Inhalables
7%
5%
Cocana
2.4%
Extasis
2.1%
Drogas Vegetales
Otras
Base de Cocana
Herona y otras
2.1%
2.0%
1,6%
<= 1%
Han aparecido nuevas drogas en el espectro del consumo de los Ecuatorianos como
son El Extasis, la Herona, las dos drogas sumamente peligrosas. El Extasis es una
anfetamina que se produce en los pases europeos como Holanda y pese a su alto
costo, se exporta a nuestros pases y se consume en las discotecas una sola dosis a
veces ha resultado mortal. La Herona es el mas potente derivado de los opiceos, se
administra por va IV y por lo tanto el joven se expone a contaminacin de VIH y
Hepatitis B o C. Adicionalmente la introduccin de esta droga en un pas aumenta
problemas sociales como la delincuencia, especialmente los asaltos a personas, pues
el adicto hace cualquier cosa con tal de conseguir dinero para comprarla.
Algunas definiciones Importantes:
Uso Indebido de drogas: Es el consumo de cualquier substancia que contenga
un principio activo7, en forma crnica generalmente, y que causa daos importantes
al Sistema nervioso, al organismo en general, a la familia del consumidor, o a su vida .
Dependencia A las Drogas: Puede ser Psquica o Fsica.
Dependencia Psquica: Es la apetencia de la droga a tal nivel que hay un deseo
incontrolable de consumirla, a veces una verdadera compulsin a buscarla e ingerirla
para experimentar placer o evitar el malestar que se asocia a la abstinencia.
7
138
Dependencia Fsica:
Sucede cuando tras un consumo repetido la droga pasa a formar parte del
metabolismo del individuo, casi como un alimento mas, por lo tanto cuando se
interrumpe su ingesta, aparecen los signos tpicos de sndrome de abstinencia, como
pueden ser; ansiedad, calambres, sudoracin profusa, delirios y convulsiones.
Tolerancia:
Es la necesidad que tiene el consumidor de aumentar progresivamente la dosis de la
substancia para obtener los mismos efectos, puede llevarlo a veces a sobredosis
txicas y hasta mortales.
TIPOS DE DROGAS:
Cannabicos: Marihuana, Hashish
Son drogas que producen transformaciones en la percepcin, como por ejemplo las
sinestesias, es decir unir dos o mas percepciones, los jvenes suelen decir que pueden
ver o palpar la msica. Producen generalmente dependencia psquica pero a la larga
causan graves transformaciones en la vida del sujeto hasta llegar al abandono de
tareas y valores. Son la puerta de entrada de drogas mas fuertes.
139
Adonde se puede referir pacientes que no pueden ser tratados en el nivel primario
de atencin:
Comunidades teraputicas:
Para personas con dependencia severa o de muchos aos, fracasos en intentos de
dejar de consumir, trastornos severos en la vida personal y/o familiar.
Actividades comunitarias que pueden realizarse en el nivel primario para combatir el
uso indebido de drogas:
Los programas donde promovemos la salud mental y comprometemos a toda la
poblacin para que participe en ellos son los mas convenientes, este involucramiento
de la comunidad, mdicos, lderes, educadores, sacerdotes, comerciantes, amas de
casa, jvenes, usuarios de drogas, familiares, etc. Son los que mejor resultado dan.
Organicemos una red local de apoyo que a su vez dependa de la red provincial y
nacional, que pueda recibir informacin permamente y planificar acciones
promocionales y preventivas.
Consigamos un local e donde se puedan realizar las reuniones y que pueda servir
tambin para las sesiones de los grupos de autoayuda que se organicen.
Eduquemos a la poblacin para evitar los factores de riesgo hacia el consumo,
144
141
142
143
18.
19.
20.
SI ( ) NO ( ) 18.
SI ( ) NO ( ) 19.
SI ( ) NO ( ) 20.
SI ( ) NO ( ) 21.
SI ( ) NO ( ) 22.
SI ( ) NO ( ) 23.
SI ( ) NO ( ) 24.
SI ( ) NO ( ) 25.
) NO ( ) 26.
) NO ( ) 27.
) NO ( ) 28.
) NO ( ) 29.
) NO ( ) 30.
145
BIBLIOGRAFA GENERAL
Newsletter. Psiquiatra. L. Herrero Velasco, F. Sabans Magria, E. Payes Avell. Hoechst Ibrica, S.A.
Barcelona 1983.
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