LA TERAPIA MULTIMODAL COMO ALTERNATIVA

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J. J. Ruiz Snchez* y J. J. Cano Snchez**
Resumen
La terapia multimodal desarrollada por Arnold A. Lazarus , en los aos 80 ,
supone la renovacin y ampliacin de la terapia de conducta , fundada por
este mismo autor y Wolpe a mediados de los aos cincuenta. Se sita en el
marco de los enfoque de la modificacin de conducta , pero supone una seria
alternativa a las orientaciones basadas en los modelos unidimensionales
del conductismo radical , los enfoques cognitivos y la nosologa al uso . De
manera indirecta y solapada en la psiquiatra se v aceptando
progresivamente el uso de enfoques multiniveles supuestamente ms
eficaces .

Palabras claves : Terapia multimodal . Eficacia .

Abstrac
The multimodal therapy developed by Arnold Lazarus, in the eighties,
supposes the renovation and amplification of the behavior therapy, been
founded by this same author and Wolpe by the middle of the fifties. It is
located in the mark if the focus if the behavior modification, but it supposes
as serius alternative to the orientations based on the unideimensionals
models of the radical behaviorism, the focuses cognitive and the nosology ti
the use. In an indirect way and overlapped in the psychiatry you accepting
the use of focuses supposedly more effective multilevels progressively .

Key words : Multimodal therapy . Efficacy .

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*Psiclogo Clnico del ESMD de Ubeda (Jan)
**Psiquiatra del ESMD de Ubeda (Jan)

La terapia multimodal de A. Lazarus (1983,1985,

1986,1987) es una terapia de tipo cognitivo-conductual con
una serie de caractericticas diferenciales que aqu
apuntaremos.
Hay una cierta polmica en el acuamiento del trmino
terapia de conducta (Kazdin , 1991) que para uno es
denominada asi por Eysenck (Inglaterra), para otros por
Skinner (EEUU) y para otros autores por Wolpe y Lazarus
(Sudfrica). El hecho es que A . Lazarus es uno de los
primeros terapeutas que parecen adscritos al enfoque de la
terapia de conducta .De hecho participa como coautor del
primer manual de terapia de conducta Behavior therapy
techniques (Wolpe y Lazarus, 1966) . Sus aportaciones a
este campo pasan por las primeras investigaciones de la
efectividad de la desensibilizacin sistemtica a las fobias, la
terapia de conducta de la depresin , la aplicacin de
mtodos operantes y respondientes a los trastornos
infantiles y la inveccin de nuevas tcnicas como la
imaginacin emotiva , la relajacin diferencial y otras
tcnicas cognitivas-imaginativas .
A pesar de su vinculacin inicial a la terapia de conducta,
este autor no se consider en ningn momento un
conductista radical (Lazarus, 1981) y pronto advirti las
propias limitaciones de los enfoques de la modificacin de
conducta que en aos ms actuales se han vuelto a
replantear ( p.e Goldfried, 1996 ; Perez Alvarez, 1996) . De
hecho en su libro Behavior therapy and beyond ( A.
Lazarus, 1971) [ Ms all de la terapia de conducta ]
comienza a plantear ya la reformulacin de la terapia de
conducta al uso . Plantea en esta obra la necesidad de
adaptar la terapia a las caractericticas personales del
individuo en cuestin , el anlisis de la demanda de
tratamiento (en base a las expectativas , necesidades del
cliente, actitudes personales y aspectos socioculturales ) y el
empleo de tcnicas cognitivas en la evaluacin y
tratamiento de casos . La aportacin bsica de esta obra ,

que despus desarrollar en el modelo multimodal , es la

propuesta
de
una
terapia
eclctica
tcnicamente
(tericamente cognitiva-conductual) de amplio espectro
que tiene como finalidad la evaluacin amplia del problema
y la seleccin de tcnicas eficaces. Es importante sealar
que en esta obra se recoge la evaluacin de aspectos
cognitivos, cuando en la poca se insista en la evaluacinintervencin de la conducta motora y observable como lo
prioritario ,o a lo sumo el relato de aspectos
emocionales/fisiolgicos .
En la poca actual se est reconsiderando las limitaciones
de la terapia de conducta (o cognitiva-conductual) no solo
como un aspecto de crisis negativa, cualidad de toda crisis,
sino tambin como momento propicio de maduracin de
este enfoque . Golfried (1996) hace un listado de puntos
fuertes y dbiles de la terapia de conducta, y nuevas
orientaciones
al
respecto,
que
presentamos
esquemticamente :
PUNTO 1 :
-Merito : Anlisis fino de las reacciones y consecuencias
especficas de como acta un individuo en una situacin
dada.
-Limitaciones : Obscurece los patrones ms generales de
funcionamiento en el contexto social, las caractericticas de
personalidad, y las interacciones personales.
-Nuevas direcciones : Enfoques que consideran la dinmica
interpersonal y la integracin de aspectos conductuales y
estratgicos.
-Nota : Este punto est recogido en un enfoque multinivelsistmico en Lazarus (1983) y Kwee (1991)
PUNTO 2 :
-Mrito : Dedicacin y refinamiento de tcnicas especficas
-Limitaciones : Se presta poca atencin a las diferencias
personales y a los principios de cambio.
-Nuevas direcciones : Orientacin hacia el estudio de los
procesos de cambio. Adopcin de aportaciones de otros
enfoques teraputicos.

-Nota : La terapia multimodal presta una especial atencin a

los perfiles de funcionamiento personales e interpersonales ,
asi como a la interaccin de mltiples procesos de cambio.
PUNTO 3 :
-Mrito : Adopta un modelo educativo y de entrenamiento
transmisible y enseable con nfasis en la utilidad .
-Limitaciones : Facilita las resistencias de pacientes con
problemas con la autoridad o los enfoques ms directivos .
-Nuevas direcciones : Mayor importancia de la relacin
teraputica y el estilo teraputico . Psicoterapia analtica
funcional y Terapia conductual dialctica.
-Nota : La terapia multimodal evala la necesidad o no de un
enfoque directivo o no directivo (p.e la fantasa de la isla
deshabitada como evaluacin del rol del terapeuta en
funcin del rol del paciente en las interacciones sociales).
PUNTO 4 :
-Mrito : Focalizacin en la vida actual real .
-Limitaciones : Presta poca atencin a la conducta
presentada en la misma sesin como muestra relevante de
los problemas del paciente en la vida real.
-Nuevas direcciones : Exploracin de la conducta relacional
en la misma sesin. Psicoterapia analtica funcional.
-Nota : Por lo general, este aspecto parece tambin
descuidado en el enfoque multimodal de Lazarus, salvo en la
fase de evaluacin previa de la directividad o no a seguir.
PUNTO 5 :
-Mrito : Importancia de la investigacin de la eficacia y
resultados de la terapia.
-Limitaciones : Descuido del proceso teraputico .
-Nuevas direcciones : Adopcin de mtodos de investigacin
del proceso teraputico en la lnea de los enfoques
psicodinmicos y experienciales .
-Nota : La terapia multimodal presta ms atencin al perfil
del paciente en cuestin y la efectividad que al proceso de
cambio . Considera que el estudio del proceso es
relativamente irrelevante , ya que cae en la disquicisin

terica que es vaca si no se acompaa de resultados ms

eficaces.
PUNTO 6
-Mrito : Desarrollo de tcnicas especficas para el manejo
de sntomas especficos .
-Limitaciones : Se ha prestado poca atencin a los problemas
interpersonales complejos.
-Nuevas direcciones : Reconsideracin de los problemas de
personalidad y la resistencia.
-Nota : La terapia multimodal presta especial atencin al
modal social o interpersonal y al perfil de funcionamiento
personal del sujeto o sea la personalidad en su contexto
(p.e el uso de los llamados perfiles estructurales de tipo
multimodal) , pero mas cercana a niveles de funcionamiento
que a inferencias de estructuras y rasgos.
Actualmente hay un creciente descontento con la creciente
proliferacin de terapias, el principal motivo sin duda que ha
desarrollado el llamado movimiento integrador en
psicoterapia. Karasu (1986) llega a listar unas 400
"escuelas" de psicoterapia, que con mucho excede a las
cinco orientaciones clsicas presentadas en este manual. La
poca freudiana y postfreudiana se caracteriz por la
defensa a ultranza de las propias escuelas (psicoanaltica,
conductista, humanista, etc) cuyas posiciones eran
defendidas con verdadera pasin. Surgan los nuevos mesas
y el entorno de discpulos. Los disidentes eran pronto
expulsados, "excomulgados" e ignorados; y no digamos de
los ajenos a la propia teora .
Con la llegada a mediados de los 80 del espritu integrador
se pretenda poner remedio al anterior panorama. El
resultado es la emergencia de "mas de lo mismo". Surgen
por doquier nuevas terapias integradoras (cognitivasdinmicas, psicodinmica-conductual, etc...) cada una con
sus respectivos defensores, y ajenas a las otras posiciones.
Los resultados de la integracin en psicoterapia, segn A.
Lazarus, han fracasado en su tarea de producir un mayor
concenso y acuerdo, asi como en proveer datos empricos

sobre que tratamientos o sus combinaciones son mas

efectivos en determinados casos. Esto parece asi por un
exceso de teora preconcebida en vez de abrazar el punto de
vista pragmtico de utilizar lo que mejor funciona con vistas
de ayudar a un mayor nmero de pacientes. En resumen
mucha palabrera y pocos hechos.
Que aporta la terapia multimodal al campo de la
psicoterapia ?.
Partamos de un ejemplo de un supuesto caso clnico : "Me
siento deprimido, tengo 42 aos y no he conseguido nada
importante en mi vida . Mi esposa me critica de estar muy
apegado a mi madre. Odio a mi jefe y no me gusta nada mi
trabajo. No me entiendo con mis hijos. He dejado de salir y
me he recluido en casa .He pensado en suicidarme. Mi
mdico de cabecera dice que soy un hipocondriaco, pero no
deja de dolerme continuamente la cabeza y comienzo a
pensar que tengo algo grave " . Multitud de clnicos estn
habituados a escuchar quejas similares a estas, y muchas
ms variantes, en todo el mundo. Los aficionados al DSM-IV
trataran de codificar las quejas y sntomas en las categoras
preestablecidas, y de hacer un diagnstico diferencial con
cuestiones orgnico-neurolgicas. El terapeuta familiar
quizs trate de analizar la funcin del sntoma del "paciente
identificado" en el sistema familiar . El terapeuta formado
psicoanalticamente tratar de "escuchar" el despliegue del
discurso del paciente a fin de que este mismo de cabida a
nuevos significantes no tenidos en cuenta inicialmente. El
terapeuta conductual tratar de identificar las conductas
disfuncionales implicadas en la secuencias de malestar y los
factores que parecen mantenerlas. El terapeuta cognitivo
tratar de identificar las distorsiones cognitivas e ideas
errneas que subyacen a esa depresin . Cada terapeuta
interpretar, elaborar y codificar los datos clnicos en
funcin de su orientacin particular; orientacin que puede
no ser apropiada para ese paciente en particular .
La terapia multimodal parte de las antpodas al anterior
enfoque que considera de preconcepcin terica . El enfoque
multimodal est sin embargo vinculado a la teora cognitivaconductual. Cada vez es ms notorio que la terapia

cognitiva-conductual es reconicida como el enfoque ms

efectivo para la inmensa mayoria de los trastornos
psiquitricos junto con los psicofrmacos. Basta con ojear los
principales manuales actuales de psiquiatra y psicologa
clnica de prestigio internacional e incluso nacional para
comprobar la veracidad de la anterior afirmacin (p.e
Yudoski y cols 1996; Kaplan, 1996 ; Vallejo, 1997; Caballo,
1997...) . La misma tendencia aparece en los manuales
monogrficos dirigido a psiquiatras por las casas de los
productos psicofarmaceticos, donde al referirse a los
tratamientos psicolgicos estos son la mayora de las veces
de tipo cognitivo-conductual (vease el caso de la
"depresin", "trastorno obsesivo compulsivo", "trastornos
alimentarios", etc. El reconocimiento no es tan solo
autogenerado desde las propias posiciones cognitivasconductuales, es evidente que la tendencia mayoritaria de la
psiquiatra lo reconoce as, al menos desde el DSM-III . A
mayor tendencia a considerar criterios cientficos de
investigacin y tratamiento, mayor tendencia a acercarse a
los
planteamientos
cognitivos-conductuales
de
la
psicoterapia. No ver esto es estar ciego a la evidencia o un
asunto de "resistencia" .
Sin embargo , el enfoque cognitivo-conductual presenta
tambien importantes problemas y serias limitaciones. Una de
las reas que ms problemas presenta es la evaluacin de
las dificultades en cada caso concreto a fin de ajustar un
tratamiento adecuado .
Podemos considerar al menos
tres estratgias
conductuales para seleccionar el tratamiento adecuado
(Nelson, 1984) : el anlisis funcional, la estrategia de la
conducta clave y la estratgia diagnstica . El anlisis
funcional se centra sobretodo en el estudio de las variables
actuales de mantenimiento de la conducta problemtica .
Parece adecuado sobretodo para conductas especficas
referidas a situaciones concretas. Para los clnicos
conductuales en muchas ocasiones el anlisis funcional es
irrelevante, cuando se trata de conductas ms complejas
(p.e la relacin verbal e interaccin terapetica), donde el
anlisis parece basarse ms en hiptesis que en datos de

observacin.
El analisis funcional ha sido defendido
sobretodo por los conductistas radicales. Los problemas
monosintomticos y repetitivos parecen los que mejor se
adecuan al anlisis funcional . La estrategia de la conducta
clave
es la preferida por los terapeutas cognitivoconductuales y se basa en la relacin reciproca entre los
componentes cognitivos-motores y fisiolgicos del sujeto.
Mientras que el analisis funcional se basa en la relacin
estimulo-respuesta-consecuencia, la estrategia de la
conducta clave se centra en la relacin respuesta-respuesta,
de como al cambiar una conducta de una secuencia cambia
sus otros componentes. Un ejemplo de esto seria la terapia
cognitiva de la depresin centrada en el cambio cognitivo y
conductual para cambiar el estado afectivo. La tercera
estrategia se relaciona ms con el enfoque psiquitrico de
diagnstico (en la lnea del DSM-IV y el CIE-10) y considera la
clasificacin de los problemas en categoras diagnsticas a
fin de seleccionar tratamientos adecuados. Este ltimo
enfoque es el que se v haciendo preponderante tambin en
el campo de la psicologia clnica y la terapia cognitivoconductual. Suele ir asociado al enfoque de la conducta
clave y pretende protocolizar las intervenciones en los
distintos trastornos psiquitricos , siendo estas antes
analizadas bajo el modelo cognitivo-conductual (de la
conducta clave) . El problema de estos tres enfoques es que
ninguno considera las particularidades del caso concreto que
no se ajusta casi nunca a los "criterios del manual" . Si nos
centramos en la conducta problemtica como suele hacerse
desde el anlisis funcional obviamos el anlisis de la
demanda. Los problemas presentados inicialmente no
siempre son las dificultades relevantes en cada caso . El
sintoma a veces encubre dificultades ms importantes o
centrales . La estrategia de la conducta clave se acerca ms
a las dificultades especficas del caso, pero suele centrarse
casi siempre en los sintomas de la demanda inicial. Por
ltimo la estrategia diagnstica es util al proporcionar al
terapeuta una guia protocolarizada de actuacin, pero obvia
las particularidades del caso concreto que muchas veces no
se ajusta al trabajo protocolario. La terapia multimodal

pretender dar solucin a estas cuestiones.

El enfoque de la terapia multimodal se centra en buscar un
tratamiento adecuado a cada caso en particular . Para ello
analiza las caractericticas de cada caso en distintas
modalidades o dimensiones distintas pero relacionadas . Se
trata de obtebner una informacin global y minuciosa de
cada persona y su ambiente social.
Distingue siete modalidades de funcionamiento personal
que denomina "B.A.S.I.C.CO.S" que representan por orden
las siglas de : biolgico (B), afectivo (A), sensorial (S),
imaginacin (I), cognicin (C), conducta (CO) y relaciones
sociales (S) .
La terapia multimodal evalua en cada caso cada una de
estas siete funciones y su interaccin . Dependiendo del tipo
de relacin que se establece entre ellas y de su secuencia se
busca una estrategia de tratamiento a la medida .
La evaluacin se inicia realizando el llamado "puenteo"
que consiste en comunicarse con el/los demandantes en el
nivel multimodal que se expresa en el motivo de consulta
inicial. Despus se complementa con la evaluacin de las
siguientes modalidades. En esto consiste el llamado "anlisis
multimodal de primer orden" . De manera esquemtica en
cada modalidad se recogeria la siguiente informacin :
-Biolgico :Lista de medicamentos y drogas consumidas .
Actividad fsica y ejercicio. Dieta y alimentacin.
Enfermedades padecidas pasadas y actuales relevantes.
-Afectos : Emociones sentidas con ms frecuencia.
Emociones indeseadas. Que conductas presenta el sujeto
cuando experimenta esas emociones (anotar en el modal
conducta).
-Sensaciones
:
Listado
de
sensaciones
negativas
experimentadas . Efectos sobre los afectos de esas
sensaciones (anotar en modal afectivo) y la conducta (anotar
en modalidad conducta). Sensaciones mas placenteras.
Sensaciones y estimulacin sexual placentera/displacentera.
-Imagineria : Sueos, recuerdos o imgenes recurrentes de
caracter molesto. Autoimagen fsica-corporal. Imagenes y
fantasias preferidas. Efectos sobre las otras modalidades.
-Conducta : Actividades y conductas manifiestas. Habitos o

actividades que se desearia incrementar. Habitos o

actividades que se desearia disminuir. Habilidades o
carencias conductuales.
-Cognitivo : Listado de autodialgos negativos que generan
emociones y conductas disfuncionales. Pensamientos
automticos y creencias irracionales. Expectativas sobre la
terapia y atribuciones de cambio. Efectos de las cogniciones
sobre las otras modalidades.
-Social : Problemas con otras personas. Como afectan o
reaccionan estas personas ante las conductas del paciente.
Como afecta las conductas del paciente a estas personas.
Gama, tipo, calidad y cantidad de relaciones sociales.
Asertividad y habilidades sociales. Papel del sintoma en el
sistema familiar o de pareja.
Si es necesario, se realiza el llamado "anlisis multimodal
de segundo orden"
para problemas ms complicados
expresados en una determinada modalidad. En este caso se
evaluaria de nuevo los distintos niveles implicados en un
problema particular de una modalidad. Por ejemplo, tenemos
un caso que presenta el siguiente perfil multimodal :
B : Hace poco ejercicio . Fumador
A : Depresin
S : Sintomas de mareo
I : Se ve poco atractivo
Co : Evita acercarse a chicas atractivas
C : Perfeccionista. Cree que debe ser competente
en sus actividades de manera rigida. Catastrofismo ante
errores o su anticipacin.
S : Incapaz de hacer amistades con chicas.
Supongamos que por alguna razn clnica relevante
desearamos un anlisis mas preciso de una de las

modalidades apuntadas, por ejemplo la social. En este caso

aplicariamos la misma sistemtica multimodal a esa
modalidad. Obtendriamos asi el perfil multimodal de 2
orden . Por ejemplo :
P.M 2 Orden de : Incapaz de hacer amistades
con chicas
B : Bebe alcohol en exceso para intentar acercarse a las
chicas
A : Ansioso y vergonzudo
S : Nauseas y malestar-tensin en el estmago
I : Imagen ansiosa del no al acercamiento
Co : D rodeos y no se acerca
C : Se dice a si mismo : Me va a rechazar . Si me
rechazan no valgo nada
So : Dificultad para responder a las crticas y expresar
sus opiniones o deseos. No asertivo con mujeres. Dificultad
para evitar o confrontar las opiniones de su madre
Los anteriores perfiles multimodales orientarian al
terapeuta sobre ls areas implicadas en las dificultades del
paciente, y donde se tendria que intervenir en funcin de su
interrelacin y secuencia . Si se encuentran dificultades de
evaluacin o intervencin se realiza un anlisis mas
pormenorizado de cada modalidad (perfil de 2 orden) .
Este enfoque multimodal de evaluacin constituye una
poderosa alternativa a los sistemas unidimensionales
apuntados por otros enfoques teraputicos y que podrian
incluir a los siguientes :
B : Enfoque mdico-psiquitrico basado en modelos
biolgicos y las nosologias del DSMs y CIEs en curso, asi
como las exploraciones mdicas .

A : Enfoques psicodinmicos y humanistas .

S : Enfoques psicocorporales, gestlticos o
bioenergticos.
I : Enfoques basados en las terapias imaginativas,
regresivas e hipnoteraputicas.
Co : Enfoques conductuales tradicionales
C : Enfoques cognitivos y constructivistas
S : Enfoques sistmicos, interpersonales y psicosociales.
La terapia multimodal apunta a todos los niveles referidos,
pero con una teoria integrada de tipo cognitivo-social basada
en el aprendizaje social . No defiende por lo tanto el
eclecticismo terico, sino el tcnico : la promacia de las
intervenciones de evaluacin y tcnicas de terapia,
provengan del enfoque que provengan, que sean efectivas
para el mayor nmero de clientes posibles y en el menor
tiempo posible. Desde este punto de vista interesa muy poco
los debates tericos entre las distintas terpias (que y son
muy viejos y no aportan nada susrancial) sino la efectividad
para unos fines clnicos relevantes.
El presente enfoque constituye un poderoso antdoto al
enfoque psiqutrico dominante basado en los DSM y los CIE10, ya que aquellos no aportan una evaluacin fina de los
problemas ni orientaciones efectivas para los mismos . Las
categorias de los sistemas nosolgicos en curso no aportan
precisin sobre los problemas concretos, y que bajo sus
etiquetas esconden una diversidad de perfiles de problemas
personales e interpersonales inabordables y obviados por
aquellos.
Por
otro
lado,
frente
a
las
terpias
unidimensionales (vease listado anterior) intenta superar el
sesgo de perspectiva que produce centrarse en una o dos
modalidades personales a lo sumo, y que podrian ser
inacecuadas al caso-sujeto en cuestin .
Actualmente los enfoques multomodales son cada vez ms
utilizados en el tratamiento de casos psiquitricos complejos

(p.e anorexia, psicosis, toxicomanias.. ), en el campo de

la psicoterapia y psiquiatria infantil, en la pediatria, en las
intervenciones en crisis y urgencias, y en los enfoques de
evaluacin y tratamiento de otras profesiones sanitarias
(sobretodo en enfermeria, donde es frecuente el uso de
perfiles multimodales ).

BIBLIOGRAFIA :
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1997 .
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1991.
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13- Perez Alvarez : La psicoterapia desde el punto de vista
conductista. Biblioteca Nueva, 1996.
14- Vallejo, J : Introduccin a la psicopatologia y la
psiquiatria. Salvat, 1998.
15- Hales, Yudofsky y Talbott : Tratado de psiquiatria. Ancora
S.A,
1997.
___________________________
Correspondencia :
Juan Jos Ruiz Sanchez
Equipo de Salud Mental de Ubeda
Explanada, s/n
23400 Ubeda (Jan )
E-mal : zirune@correo.cop.es