Prevenirea si controlul infecţiilor nosocomiale

1. Masuri generale.

Toate infecţiile intraspitalicesti urmează un model epidemiologic de baza, care

daca este inteles si recunoscut din timp ajuta la instaurarea unor masuri eficiente de
prevenire si control al bolilor. Procesul epidemiologic nu poate fi declanşat in absenta
unei surse infecţioase (rezervor) ; ulterior, infecţia urmează moduri de transmitere
predictibile, pentru răspândirea intr-o colectivitate fiind necesare gazde susceptibile.
Rezervorul infecţios poate proveni din mediul exterior neînsufleţit (o sursa de apa
contaminata cu Legionella) sau din mediul exterior viu (personalul medical, vizitatorii,
pacienţii bolnavi sau purtători) . Speciile patogene de microorganisme se pot răspândi cel
mai adesea, de la un pacient la altul (exemplu: prin intermediul mâinilor murdare), iar in
unele cazuri constatam autoinocularea patogenilor (aspiraratia florei orofaringiene in
pulmon, prin intermediul sondei de intubaj). Transmiterea infecţiilor pe calea
aeriana se poate realiza prin intermediul fragmentelor de sputa aerosolizata
(exemplu: transmiterea infecţiilor cu streptococi de grup A, sau a celor de etiologie
virala) ; picăturile infecţioase sunt răspândite prin tuse sau strănut. Comorbiditatile si
orice intervenţie chirurgicala, ce induce un stres considerabil pentru organismul bolnav,
vor contribui la creşterea susceptibilităţii in fata infecţiilor nosocomiale.
Astfel, rolul acţiunilor de supraveghere si control epidemiologic, este acela de a
identifica potenţialele pericole pentru sănătate pacienţilor, si de a recomanda utilizarea
antisepticelor si dezinfectantelor specifice unitatii spitaliceşti respective. Deoarece
infecţiile încrucişate (infecţii transmise de la un pacient la altul, prin intermediul
mâinilor murdare), au o pondere considerabila in rândul infecţiilor nososcomiale,
igienizarea corecta a mâinilor (apa, săpun, dezinfectant cutanat), reprezintă cel mai
eficient mijloc de prevenire a îmbolnăvirilor. In toate secţiile de terapie intensiva, precum
si in cadrul blocului operator, se recomanda utilizarea intensa a agenţilor de spălare a
mâinilor ce conţin substanţe cu rol antiseptic. De asemenea, se recomanda utilizarea
soluţiilor antiseptice pentru spălarea mâinilor, înainte si după fiecare examinare clinica a
unui pacient.

Câteva exemple de mijloace prin care personalul medical poate contribui la

eforturile susţinute de limitare si control al infecţiilor intraspitalicesti:

- respectarea cu stricteţe a masurilor de igiena a mâinilor, înainte si după fiecare contact

cu un pacient;
- respectarea tuturor masurilor de izolare impuse in unitatea spitaliceasca respectiva;
- utilizarea dispozitivelor si manevrelor invazive, doar acolo unde acestea sunt strict
necesare, funcţie de necesitatile clinice (nu doar funcţie de conveniente);
- îndepărtarea tuturor dispozitivelor invazive sau minim-invazive, atunci când acestea au
devenit inutile din punct de vedere clinic;
- limitarea profilaxiei antimicrobiene la perioada peri-operatorie;
- selectarea cu mare atenţie a chimioterapicelor utilizate in regimurile terapeutice
empirice;
- odată cu identificarea agentului etiologic, se recomanda utilizarea unei chimioterapii

1
ţintite;
- întreruperea antibioterapiei la momentul oportun;
- cunoaşterea amănunţita a patogenilor cu posibilitate de transmitere parenterala, ce fac
parte din flora rezistenta din unitatea sanitara respectiva, precum si cunoaşterea
metodelor de control ale tuberculozei;
- instituirea unor masuri prompte de izolare a pacienţilor infectaţi;
- evitarea unor greşeli de asepsie care se pot manifesta in timpul orelor de vizita la patul
pacientului (exemplu: plasarea unor haine murdare in apropierea locului de inserţie a
unor catetere intravasculare), precum si evitarea de către pacient, a unor poziţii care
predispun la apariţia infecţiilor (poziţia de decubit dorsal, care predispune la aspiraţie
patogenilor din flora orofaringiana) ;
- sesizarea si raportarea rapida a tuturor problemelor care apar in cadrul manevrelor de
prevenire si control al infecţiilor (exemplu: infecţii de plaga chirurgicala, apărute după
externarea pacientului) .

Deoarece o mare parte din infecţiile intraspitalicesti se datorează utilizării inadecvate a

dispozitivelor intravasculare, deducem de aici, importanta imbunatatirii utilizării si
construcţiei acestor dispozitive invazive. Programele educaţionale pentru însuşirea
manevrelor in realizarea unor manevre chirurgicale in condiţii aseptice, sunt deosebit de
importante pentru diminuarea ratei îmbolnăvirilor intraspitalicesti. Cu toate acestea,
menţinerea unor deprinderi corecte de mânuire a instrumentarului medical este
adesea dificila. Studiile epidemiologice s-au dovedit foarte utile in aprecierea adevăratei
valori a unor noi dispozitive, in luarea unor masuri eficiente împotriva unor infecţii
localizate, precum si in demitizarea unor masuri tradiţionale ineficiente si costisitoare,
îndreptate împotriva combaterii unor infecţii (exemplu: realizarea unor culturi de rutina
din mediul exterior si din probele provenite de la personalul medical de îngrijire) .

2. Masuri împotriva infecţiilor tractului urinar.

Infecţiile tractului urinar pot fi prevenite prin utilizarea de antimicrobiene topice

meatale, prin utilizarea unor dezinfectanţi ai pungilor de drenaj si a unor catetere cu
înveliş antimicrobian si cu joncţiuni cateter-tub sigilate, pentru a elimina eventualele
breşe din sistemul de tuburi. S-a observat ca antimicrobienele administrate sistemic,
contribuie la diminuarea riscului de infecţie in primele patru zile după cateterizare; după
primele patru zile, creste considerabil riscul apariţiei unor fungi sau bacterii patogene
rezistente la antibiotice. S-a observat ca irigarea cateterelor cu sau fara agenţi
antimicrobieni (antibiotice), poate conduce la creşterea riscului de apariţie a infecţiilor.

3. Masuri împotriva pneumoniei.

Masurile de prevenire si control împotriva pneumoniei, vizează îndepărtarea unor

factori de risc, care pot apărea pe parcursul perioadei de îngrijire a bolnavului (reducerea
poziţiei de decubit dorsal, care predispune la aspiraţie, evitarea alcalinizării sucului
gastric care predispune la dezvoltarea unor colonii cu bacili gram-negativi) . O deosebita
importanta va fi acordata îngrijirii si sterilizării echipamentului utilizat pentru
asigurarea suportului ventilator (dezinfectarea componentelor reutilizabile, precum si

2
înlocuirea sistemului de tuburi la un interval mai mare de 48 de ore) . In continuare se fac
investigaţii suplimentare, in ceea ce priveşte utilizarea sucralfatului pentru profilaxia
ulcerului de stres, fara afectarea acidităţii gastrice, precum si pentru elucidarea rolului
decontaminării selective a orofaringelui si intestinelor cu ajutorul antibioticelor
neabsorbabile.

4. Masuri împotriva infecţiilor plăgilor chirurgicale.

Infecţiile chirurgicale pot fi prevenite prin utilizarea profilaxiei antimicrobiene înaintea

intervenţiilor chirurgicale costisitoare, printr-o atenţie sporita in ceea ce priveşte
aspectele tehnice chirurgicale si asepsia blocului operator, precum si prin folosirea
adecvata a chimioterapicelor împotriva oricărei alte forme de infecţie, in preoperator. De
o importanta deosebita o reprezintă supravegherea plăgilor operatorii in ambulator,
aceasta deoarece mai mult de jumătate din cazuri, devin manifeste pentru prima data, abia
după externarea pacientului.

5. Masuri împotriva infecţiilor asociate cailor de acces vascular si monitorizării.

Aceste masuri includ următoarele: schimbarea locului de inserţie a cateterelor

vasculare, intr-un loc nou, la intervale specifice de timp (de exemplu: la 72 de ore pentru
cateterele venoase periferice) ; schimbarea cateterelor endovasculare, poate fi uşurata
prin folosirea unei echipe specializate in abordul venos. De asemenea, tot in cadrul
masurilor de prevenire a infecţiilor, se recomanda utilizarea de transductori de unica
folosinţa si îndepărtarea cateterelor inutile din punct de vedere clinic. Cateterele venoase
centrale vor fi si ele schimbate prin rotaţie, la intervale optime de timp; schimbarea
acestor catetere, utilizând un fir de ghidaj, in aceeaşi zona, nu contribuie la scăderea
riscului de infecţie. Tot pentru diminuarea riscului de infecţie, se recomanda utilizarea
celui mai eficient antiseptic pentru pregătirea locului de inserţie si pentru învelirea
cateterului; local poate fi aplicat un unguent cu acţiune antimicrobiana, pentru a
împiedica apariţia infecţiilor stafilococice. Recent, au fost realizate catetere impregnate
cu substanţe antimicrobiene sau prevăzute cu manşete ce conţin argint bactericid.

6. Tehnici de izolare a pacienţilor cu infecţii nosocomiale.

Aceste masuri includ următoarele: schimbarea locului de inserţie a cateterelor

vasculare, intr-un loc nou, la intervale specifice de timp (de exemplu: la 72 de ore
pentru cateterele venoase periferice) ; schimbarea cateterelor endovasculare, poate fi
uşurata prin folosirea unei echipe specializate in abordul venos. De asemenea, tot in
cadrul masurilor de prevenire a infecţiilor, se recomanda utilizarea de transductori de
unica folosinţa si îndepărtarea cateterelor inutile din punct de vedere clinic. Cateterele
venoase centrale vor fi si ele schimbate prin rotaţie, la intervale optime de timp;
schimbarea acestor catetere, utilizând un fir de ghidaj, in aceeaşi zona, nu contribuie la
scăderea riscului de infecţie. Tot pentru diminuarea riscului de infecţie, se recomanda
utilizarea celui mai eficient antiseptic pentru pregătirea locului de inserţie si pentru
învelirea cateterului; local poate fi aplicat un unguent cu acţiune antimicrobiana, pentru a
împiedica apariţia infecţiilor stafilococice. Recent, au fost realizate catetere impregnate

3
cu substanţe antimicrobiene sau prevăzute cu manşete ce conţin argint bactericid.

Izolarea pacienţilor cu infecţii intraspitalicesti reprezintă o regula bine stabilita in

cadrul programelor de prevenire si control. Izolarea in cadrul spitalului se poate face
fie ţinând seama de anumite categorii specifice (funcţie de tipul infecţiei suspectate), fie
funcţie de anumite afecţiuni specifice (funcţie de calea probabila de transmitere a
infecţiei) .

Sistemul de izolare pe categorii specifice, include următoarele:

- izolarea stricta; de exemplu, in cazurile de varicela;
- izolarea de contact; de exemplu, in cazul unor infecţii de plaga cu stafilococi;
- izolarea respiratorie; de exemplu, in cazurile de meningita bacteriana netratata;
- izolarea pentru bacilii acid-alcoolo-rezistenti; in cazul unei infecţii cu M.
tuberculosis, când se impun necesitaţi de ventilaţie specifice.

In unele situaţii, se impun precauţii digestive – pentru diareea bacteriana asociata cu C.

dificile, sau precauţii de drenaj al secreţiilor – in cazul infecţiilor minore de plaga. De
asemenea, unele clinici folosesc precauţii speciale privind sângele si fluidele
corporale. In toate situaţiile, pe uşa de la intrare va exista un afiş care sa amintească
masurile de protecţie ce trebuiesc respectate – halat, mânuşi, masca etc. Pana la stabilirea
agentului etiologic incriminat in apariţia infecţiei, si pana la stabilirea modului de
transmitere al infecţiei, se recomanda utilizarea unor masuri minime de protecţie a
personalului sanitar; ulterior, vor fi instaurate masuri specifice, funcţie de natura
patogenului si masuri de izolare care sa întrerupă posibilele cai de transmitere ale
infecţiei (izolare specifica) .

In ceea ce priveşte izolarea substanţelor biologice, personalul medical va fi instruit

adecvat, pentru a purta echipament de protecţie (inclusiv mânuşi din latex), de fiecare
data când intra in contact cu un lichid biologic sau cu membranele mucoase. Halatul si
ochelarii de protecţie sunt vitale, atunci când se anticipează murdărirea sau stropirea cu
lichide biologice, ca urmare a unor manevre medicale. Contactul cu pacienţii infectaţi
cu bacilul M. tuberculosis, necesita utilizarea unor masuri suplimentare de protecţie
si izolare. Personalul medical va fi instruit periodic, in ceea ce priveşte masurile de
protecţie împotriva unor factori patogeni sanguini: virusul HIV, precum si virusurile
hepatice B si C. Aceste masuri constau in utilizarea adecvata a halatelor de protecţie, a
mănuşilor chirurgicale si a măştilor de protecţie oculara, funcţie de probabilitatea de
împroşcare cu sânge sau oricare alt fluid biologic provenit de la un pacient. Exista si
cazuri speciale in care spitalele utilizează protocoale suplimentare de izolare si protecţie
pentru mamele si nou-născuţii lor infectaţi.

LIDIA CORNEA
1B.AMG