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Definicin Dg tratamiento valores signos gold standart dato

Embarazo Ectpico
Definicin: implantacin de huevo fecundado en ubicacin distinta a cavidad endometrial.
Epidemiologa
Causa importante de mortalidad materna (10%)
Incidencia 1/80 embarazos (2%)
Factores de riesgo

Factores de riesgo menores


o Antecedentes de ciruga abdominal o plvica
o Duchas vaginales
o Tabaquismo (altera motilidad de cilios de trompas)
o Inicio precoz de actividad sexual
o Edad > 35 aos
Factores intermedios
o Antecedentes de PIP
o Fertilizacin asistida
o Infertilidad
o Promiscuidad sexual
Factores de riesgo mayores
o Antecedentes de embarazo ectpico previo: 10% si 1, 25% si 2
o Antecedentes de ciruga tubaria
o Antecedentes de salpingoligadura
o Exposicin in utero a Dieteilestilbestrol
o Patologa tubaria demostrada (hidrosalpinx)
Mujer usando DIU

Presentacin clnica

Asintomticas; diagnstico tardo tiene mayor riesgo de muerte


Alteracin menstrual: sangrado del 1er trimestre. Intermitente sangre fresca o roja oscura, raramente excede al
flujo de menstruacin. Se produce por degeneracin del cuerpo luteo
Dolor tipo clico abdominal y/o plvico unilateral o difuso
Triada de embarazo ectpico (diagnstico tardo):
o Alteracin menstrual
o Dolor hipogstrico
o Tumor anexial

Ubicaciones posibles

Trompa (98%): embarazo tubario


o Cornual o intersticial (signo de la lnea interticial) (2%): de mayor complicacin debido a que tiene
miometrio y le da mayor vascularizacin.
o Istmo (12%)

o Ampolla (81%)
o Infundbulo (5%)
Ubicaciones atpicas: abdominal ovrico cervical (signo en reloj de arena o 8, signo de
deslizamiento(diferenciar entre aborto o EE cervical))

Diagnstico:

EE no roto (no complicado) diagnosticado mediante ecoTV + test cuantitativo de BHCG. Si diagnstico es precoz
se puede usar metotrexato antes de que se produzcan complicaciones
Sub-unidad BHCG
o Curva permite hacer el seguimiento. Discriminan entre embarazo intrauterino viable o inviable
o En embarazo intrauterino viable aumenta mnimo un 66% en 48 horas
o Menores incrementos en EE y en no viables
o En aborto; ritmo de descenso depende de valor inicial, siendo ms lento a valores menores iniciales. Se
debe controlar hasta que valores sean indetectables (hasta 6 semanas).
o El 50% de los EE se presentan con niveles de BHCG que van en aumento y el otro 50% en de scenso
o Si luego de explusin de gestacin no viable la BHCG aumenta o se mantiene, sugiere EE
o Valor mnimo para deteccin de un embarazo IU = > 1800 mUI/mL. Si eco no detecta embarazo IU hace
el diagnstico de EE. Se debe hacer ecoTV al alcanzar 1800
Eco TV
o Sensibilidad 73-93%
o Ausencia de gestacin intrauterina con BHCG > 1800
o EE viable: ubicacin anmala de saco con embrin visible
o EE no viable: ubicacin anmala de saco sin LCG
o Signo de anillo tubario: tumor anexial con anillo hiperecognico
o EE roto/complicado: tumor anexial y lquido libre
o Pseudosaco gestacional: 5-10% de EE, simula embarazo intrauterino.
Pseudosaco tiene un nico anillo ecognico
Embarazo normal tiene doble anillo ecognico
o Masa no-homogenea separada de ovario = EE
o Endometrio fino < 10 mm

Retraso de diagnstico por:

Masa anexial no distinguible del ovario


Quiste adyacente a la trompa
Endometrioma
Cuerpo luteo
Falta de experiencia del operador
Baja calidad de ecgrafo
Anormalidades uterinas, fibromas, hidrosalpinx

Otras tcnicas

Signo de Arias Stella: diagnstico por biopsia de endometrio decidualizacin del endometrio
Biopsia: diagnstico definitivo

Tratamiento

Debe ser: precoz adecuado proprocional a gravedad velar por preservar la vida y la fertilidad futura
Tipo de manejo
o Expectante
o Mdico
o Quirrgico

1. Tratamiento Expectante

25% se resuelven espontneamente


Manejo requiere supervisin y seguimiento
Explicar a la paciente la posibilidad de rotura tubaria
Requisitos:
o Ttulos de BHCG en descenso
o Certeza de ubicacin entrompa
o Sin evidencia de rotura o complicacin
o Tumor < 4 cm
o Seguimiento hasta que BHCG se negativice

2. Tratamiento Mdico

Uso de metotrexato
xito entre 82-95%, permite mantener fertilidad a futuro 70%
Requisitos: paciente confiable embarazo ectpico no complicado embarazo normotpico descartado tumor
anexial < 4 cm BHCG < 5000 ausencia de LCF x ecoTV
Esquema: metotrexato 50 mg x mt2 IM 1 vez (75 mg)
o Seguir hasta BHCG negativa
Fracaso:
o HCG > 5000
o Deteccin ecogrfica de lquido libre
o Presencia de LCF
Evitar tto mdico si no se ha descartado aborto espontaneo
Contraindicaciones
o Masa ectpica > 3.5
o Presencia de LCG
o Beta > 5000
Contraindicaciones absolutas
o Estar amamantando
o Embarazo intrauterino concomitante
o Inmunodeficiencia
o Trombocitopenia
o Anemia
o Patologa pulmonar
o Alcoholismo

3. Quirrgico

Va de eleccin laparoscpica. Puede ser conservador (salpingostoma lneal) o radical (salpingectomia hasta
histerectoma)

Conservador: preserva fertilidad. Salpingostoma lnea, se extrae trofoblasto y se preserva antoma de trompa.
o 15% de mujeres queda con trofoblasto persistente. Seguimiento con metotrexato
o Eleccin de salpingostoma vs salpingectoma depende:
Extenso de dao de trompa
Antecedentes de EE previo
Deseos de fertilidad futura
Habilidad de cirujano
Radical: salpingectoma laparoscpica. 70% de pacientes logra embarazo intrauterino subsecuente

Riesgos

12% hace nuevo embarazo ectpico


Se puede llegar hasta histerectoma en embarazos cornuales o cervicales

Endometriosis
Definicin: condicin crnica. Presencia de glndula y estroma endometrial en algn lugar distinto al endometrio. En
mayor frecuencia en cavidad plvica, incluyendo ovarios, ligamento tero sacro y saco de Douglas
Epidemiologa

10% de consulta ginecolgica general


Mujeres asintomticas: 2-50%
En mujeres con dismenorrea: 40-60%
Mujeres subfrtiles: 20-30%

Edad ms comn: 40 aos

Causas

Teora de Sampson: parte del flujo menstrual refluye hacia la cavidad abdominal durante la regla
Rol en cantidad y calidad de clulas endometriales
Falla de mecanismos inmunolgicos
Angiogenesis
Produccin de anticuerpos contra clulas endometriales

Presentacin clnica

Dismenorrea
Dispareunia
Dolor plvico crnico
Infertilidad
Asintomticas

Otros diagnsticos diferenciales

Proceso inflamatorio pelviano


Complicaciones temporales del embarazo
EE
Torsin quiste ovrico
Apendicitis

Factores de riesgo

Menarquia temprana
Menopausia tarda
FACTOR PROTECTOR: ACO

Tipos de endometriosis

Endometriosis peritoneal
Endometriosis ovrica

Endometriosis profunda del tabique recto-vaginal


Endometriosis iatrognica; implantes en cicatriz de episiotoma o cesarea

1. Endometriosis peritoneal

Focos endometrisicos en la superficie peritoneal.


Predominio de tejido glandular (90%)
Lesiones peritoneales rojas (activas), blancas (cicatrices) y negras (hemorragia antigua, hemosiderina)
Sntoma: dismenorrea
Alta interferencia con la fertilidad; por destruccin de vulos y espermatozoides, por reaccin inflamatoria.
Recurrencia moderada
Ca-125 elevado (>35 IU/mL)

2. Endometriosis ovrica (endometrioma)

Quiste ovrico de contenido lquido de color achocolatado (90%) debido a la hemosiderina


Pocos sntomas cuando es aislada
Si duele = asociada a endometriosis peritoneal
Mala respuesta a ACO, AINEs
Alta recidiva post-ciruga
Interferencia mediana con fertilidad
Ca-125 es moderadamente elevado

3. Endometriosis del tabique recto-vaginal

Endometriosis profunda, retroperitoneal, entre superficie anterior del recto y pared posterior de vagina.
Predomina tejido fibroso (90%)
Se clasifican en Donnez Tipo I y II
o Tipo I: en septo rectovaginal
o Tipo II: en fornix
Muy sintomtica: dismenorrea, algia plvicacrnica, dispareunia profunda, disquexia
Mala respuesta a tratamiento mdico
Ca-125 no es eleva (debido a que es extraperitoneal)
Baja recidiva al tto quirrgico

Evaluacin diagnstica

Anamnesis: dismenorrea secundaria, dispareunia, disquexia, infertilidad. Relacionada a menstruacin


Ex. Fsico: mayor sensibilidad durante el periodo. Se ve y se toca.
o tero se puede poner en retroversin fija
Ex. Laboratorio: CA-125
Imgenes
o EcoTV: solo para ovarios (tumor denso en vidrio esmerilado)
o Eco trans-rectal
o TAC: no es til
o RNM: uso excepcional. Buena relacin con laparoscopa
Laparoscopa: investigacin estndar.

Diagnstico definitivo: biopsia / visualizacin directa de lesiones va laparoscpica

Indicaciones de laparoscopa

Dolor severo por varios meses


Dolor que requiere tratamiento sistmico
Dolor que traduce ausentismo laboral/escolar
Dolor que requiere admisin al hospital

Tratamiento

Tratamiento escalonado

1. Tratamiento sintomtico
Sin biopsia/diagnstico
o AINES: naproxeno
o cido mefenmico
Con biopsia/confirmacin
o AINES: naproxeno
o Anlogos de GnRh: por 3 meses por induccin de menopausia
o Progesterona
o Mirena (levonogestrel)
o Embarazo
2. Tratamiento complementario a la ciruga

ACO: esquema bimensual o trimensual (sin descanso)


Mirena: en multparas

3. Tratamiento quirrgico

Via laparoscpica: 20% no reporta mejora luego de ciruga


Endometriosis ovrica: quistectoma >4 cm
Endometriosis del tabique recto-vaginal: reseccin de ndulo

Endometriosis y Fertilidad

Mejora fertilidad post-tratamiento laparoscpico


Se recomiendo ciruga si endometrioma es mayor a 4 cm

Enfermedad Trofoblstica Gestacional


Definicin: conjunto de lesiones proliferativas originadas en la placenta, frecuentemente secundarias a un evento
fecundante anormal o aberrante. Comportamiento puede ser benigno hasta maligno (alto potencial invasor local y
metastsico). Diagnstico diferencial en metrorragia del primer trimestre
Clasificacin anatomopatolgica:

Lesin trofoblstica benigna no neoplsica


o Reaccin placentaria exagerada
o Ndulo del sitio placentario
Lesin hiperplsica o mola hidatidiforme, con potencial maligno
o Completa
o Parcial
o Invasora: a veces clasificado como ETG neoplsica
Lesin francamente neoplsica Neoplasia trofoblstica gestacional genuina
o Se diagnostica posterior a embarazo molar. Puede ocurrir luego de cualquier evento gestacional
o Coriocarcinoma gestacional
o Tumor trofoblstico del sitio de insercin placentario
o Tumor trofoblstico epiteloideo

Clasificacin clnica

Enfermedad trofoblstica gestacional: mola hidatidiforme. Descubierta a travs de metrorragia en primer


trimestre mediante ECO. Manejo: vaciamiento uterino y control con BHCG hasta remisin mantenida
Neoplasia trofoblstica gestacional (NTG): subdividida en
o Neoplasia trofoblstica gestacional no metastsica: se puede generar de cualquier evento gestacional
o Neoplasia trofoblstica gestacional metastsica: es de mayor relevancia establecer presentacin e
histologa. Manejo con quimioterapia

Incidencia

1.5/1.000 embarazos
Diferencia de incidencias ingesta de vitamina A (dficit)
Aumenta en pacientes en extremos de vida fertil, y en pacientes con ETG previa.
Recurrencia de 2.5%

Diagnstico
Se diagnostica ms frecuentemente por uso de ecoTV y BHCG. Por lo que no dan tantos sntomas
Diagnstico:
a) Sntomas

Metrorragia: 6-16 semanas en 80-90%


Crecimiento uterino mayor a edad gestacional
Dolor o sensacin opresiva plvica
Quistes tecaluteinicos
Anemia
Hiperemesis gravda
Hipertiroidismo
Pre-eclampsia antes de las 20 semanas
Expulsin vaginal de vesculas hidrpicas
Falla cardiaca y edema pulmonar

b) B-HCG

Es el marcador tumoral
Define diagnstico y pronstico
Valores mucho mayores que un embarazo normal (excediendo 100.000 muI/mL
Seguimiento confirma diagnstico

c) Ultrasonido

Patrn ecogrfico vesicular, descrito como panal de abeja

Tratamiento ETG: alta tasa de curacin y de conservacin del potencial reproductivo. Muy sensible a quimioterapia
Expresiones clnicas de ETG

Reaccin placentaria exagerada: infiltracin extensa de trofoblasto en lecho placentario. No hay destruccin de
glndulas endometriales, ocurre en embarazo normal o despus de aborto
Ndulo del sitio placentario: no neoplsico. Hallazgo incidental en muestras de curetaje o histerectoma.
Mola hidatidiforme: forma ms frecuente de ETG. Embarazo intrauterino en el cual las vellosidades coriales
normales han sido reemplazafas por estructuras qusticas que representan dilatacin vellositaria de grado
variable, asociada a proliferacin trofoblstica. Embrin o anexos ovulares pueden o no estar presentes
o Mola completa: con ausencia de tejido embrionario. La ms frecuente

Factores de riesgo

Para ambos tipos de mola


o Historia de abortos e infertilidad
Mola completa
o Edad: < 20 aos > 35 aos
o Factores dietticos

Clasificacin de mola hidatidiforme (criterios histocitogenticos)


1. Mola Completa

La ms frecuente de mola hidatidiforme (67%)


Presenta proliferacin trofoblstica, hiperplasia difusa de magnitud moderada a severa
Escasos vasos capilares
Edema vellositario difuso e intenso
Placenta llena de vesculas
Eco: panal de abejas, reas hipoecognicas con refuerzo acstico posterior.
No se observa feto o membranas ovulares debido a regresin completa de embrin
90% presenta cariotipo 46XX; vulo anucleado por espermio haploide que replica su ADN
13%: cariotipo 46XY: fecundacin de vulo anucleado por 2 espermios
HABITUALMENTE BHCG > 100.000

1. a) Presentacin clnica (disminuido sintomatologa por precocidad de diagnstico)

Metrorragia del primer trimestre primera mitad de embarazo


Altura uterina mayor que la correspondiente a edad gestacional (50% pacientes)
Quistes tecaluteinicos: tumores anexiales que surgen por hiperestimulacin ovrica. Resolucin espontanea,
complica como torsin

Hiperemesis gravdica
Pre-eclampsia precoz
Hipertiroidismo
Embolia trofoblstica: grave, poco frecuente.

2. Mola Parcial

Menos frecuente (33%)


Proliferacin trofoblstica focal, leve a moderada, con leves atipias
Edema vellositario y vasos variable
Presenta elementos fetales y membranas ovulares
Cariotipo triploide: 69, XXX o
XXY
o Ovocito haploide +
espermio haploide que
duplica su material
o Ovocito haploide + 2
espermios
Suele terminar en aborto

2.a) Presentacin clnica

Metrorragia del primer trimestre


Espectro menos variado que
mola completa
A la eco; normal o alterada;
estigmas fetales de
cromosomopatas, aumento de
grosor placentario
Sospecha diagnstica prevaciamiento uterino es limitada;
hallazgo anatomo-patolgico
por legrado luego de aborto
incompleto o retenido (TODOS
LOS RESTOS DE ABORTO A
ESTUDIO HISTOLGICO)

Manejo de Mola Hidatidiforme


a) Manejo inicial

Dilatacin cuidadosa del cuello + Vaciamiento uterino por aspiracin (cnula de 12-14 mm o tubo endotraqueal
n6-7), seguido de legrado suave + retractor uterino

Se debe estabilizar condicin mdica existente (hipertiroidismo, preeclampsia, etc.)


Curacin post-vaciamiento = 80%; involucin uterina, regresin de quistes ovricos y cese de sangrado
Exmenes: hemograma, grupo y Rh, nitrgeno ureico, pruebas hepticas y renales, pruebas tiroideas, medicin
de BHCH pre y post 1 da de vacimiento, Rx trax, eco plvica, ECG
Mayor precisin y manejo especializado en teros mayores a 14-16 semanas
No se recomientda uso de oxitocina, derivados de
prostaglandinas, para interrupcin de embarazo molar
Se debe usar retractor post vaciamiento (oxitocina)
Quimioterapia restringida a subrgrupo, en que
seguimiento con BHCG puede ser no confiable o
impracticable.
Histerectoma en pacientes con paridad cumplida; se debe
seguir igual con BHCG
Profilaxis anti D a pacientes Rh (-) no sensibilizada

b) Manejo posterior

Seguimiento con BHCG por riesgo de persistencia de


enfermedad, invasin, metstasis.
Riesgo de persistencia de mola completa: 20% - mola
parcial: 5% y confinado al tero
Medicin de BHCG a las 48 horas post vaciamineto, luego
cada dos semanas, hasta lograr 3 resultados negativos
consecutivos
o Puede estar + hasta 8 semanas post-vaciamiento
o Luego se espacia a 1-2 meses hasta completar 6
meses
Prescripcin de anticoncepcin segura durante periodo de
seguimiento
o Mnimo 6 meses 1 ao
o Si paciente se niega: abstinencia sexual de 1 ao

Fertilidad posterior a mola

Puede anticiparse futuro reproductivo normal despus de embarazo molar


Riesgo de recurrencia: 1%

Neoplasia Trofoblstica Gestacional (NTG) (condicin cancerosa)


1. Mola invasora

La NTG ms frecuente, se origina a partir de mola completa o parcial, que ha invadido el miometrio y persiste en
el tiempo o da metstasis.
15% de molas completas se hacen invasoras, 5% de molas parciales
Se diagnostica posterior a vaciamiento de mola y en seguimiento
Diagnstico definitivo por demostracin histopatolgica de invasin miometrial

Diagnstico clnico por presencia de NTG confinada al tero


Puede dar metstasis de bajo riesgo
Sntomas: metrorragia persistente, algia plvica aguda, elementos inflamatorios, abdomen agudo, perforasin
uterina, PIP
Eco: tero aumentado de tamao, con ecogenicidad intramiometrial
Flujometra doppler: flujo arterial de baja resistencia y espacios qusticos.
Recibe mismo tratamiento que para una NTG no metastsica de bajo riesgo

2. Coriocarcinoma gestacional

Neoplasia epitelial pura, maligna


Compuesta por ctio y sinciciotrofoblasto, sin desarrollo de vellosidades coriales
Da metstasis: pulmn vagina hgado cerebro
Incidencia 1/20.000 embarazos
Presentacin: depende de ubicacin de metstasis
o Pulmonar: tos, dolor torcico, hemoptisis, disnea
Diagnstico:
o En paciente asintomtica; persistencia o elevacin de BHCG o por imgenes de metstasis en pacientes
con mola
o Por legrado uterino: uso inmediato de quimioterapia

3. Tumor trofoblstico del sitio de insercin placentaria y tumor trofobltico epiteloideo

Ms infrecuente
Se puede presentar en cualquier evento gestacional
Al igual que coriocarcinoma se originan en transformacin maligna de clula troncal citotrofoblstica. En sta,
representan formas ms diferenciadas
Tumor ms primitivo (diferencia de coriocarcinoma)
Clulas tumorales tipo trofoblasto intermedio, escaso componente cito y sinciciotrofoblasto, sin desarrollo de
vellosidades coriales
Se expresan niveles menores de BHCG
Crecimiento lento, permanecen confinados al {utero
Histerectoma es el tratamiento de eleccin

Manejo de Neoplasia Trofoblstica Gestacional (NTG) o ETG persistente

Diagnstico, etapificacin y determinacin de factores pronsticos


o Derivacin a gineclogo-onclogo
o Alteracin de curva de BHCG (descartar embarazo intercurrente)
o Se debe sospechar en toda mujer en edad fertil con: metrorragia persistente por ms de 6 semanas
luego de resolucin de cualquier tipo de gestacin o enfermedad metastsica con primario desconocido
o Exmenes de laboratorio e imgenes
Etapificacin (FIGO)
o Etapa I: enfermedad confinada a cuerpo uterino
o Etapa II: metstasis a vagina y/o pelvis
o Etapa III: metstasis pulmonares
o Etapa IV: otras metstasis parenquimatosas

Manejo de NTG no metastsica o metastsica de bajo riesgo

Presentan enfermedad por menos de 4 meses


BHCG < 40.000
En etapa I, II, III de bajo riesgo
Metotrexato y actinomicina
Histerectoma

Manejo de NTG metstasica de alto riesgo

Etapa IV
Esquema de mltiples drogas; EMA-CO
o Etopsido
o Metotrexato
o Actinomicina
Hasta negativizacin de BHCG + 3 ciclos.
No hay necesidad de histerectoma

Infertilidad Conyugal
Definicin: incapacidad de concebir. Se diagnostica como la falta de descendencia luego de 1 ao de actividad sexual sin
MAC.
Clasificacin

Primaria: Nunca ha tenido evidencia de concepcin


Secundaria: evidencia de concepcin, aunque haya sido aborto

Incidencia aumenta con el tiempo por embarazo tardo


Fecundabilidad: capacidad de lograr un embarazo reconocido en 1 solo ciclo menstrual
Factores fisiolgicos que afectan las tasas de embarazo:
Edad: reserva ovrica disminuida
Frecuencia del coito
Duracin de la infertilidad
- Antecedentes de endometriosis, anovulacin (SOP)
Causa de infertilidad conyugal

60% Mujeres
40% Hombres
20-30% Ambos

Factores asociados a infertilidad

Factor masculino 40%


Ovulatorio 25%
Tuboperitoneal 20%

Endometriosis 20%
Inexplicada 15%
Cervical 10%
Uterino 5%
Otros 3%

Alteraciones espermticas

Azoospermia: ausencia de espermatozoides


Oligspermia: menos de 30 millones totales
Astenospermia: menos de 32% motilidad progresiva
Teratospermia: menos del 4% de formas normales
Oligo-asteno-teratospermia: combinacin

Ecografa endometrio

Menstrual: endometrio tipo 0. Solo se ve lnea blanca. Ovario con mltiples folculos
Pre-ovulatorio: endometrio trilaminar tipo I con folculo dominante
Fase lutea: endometrio hiperecognico o tipo III. Cuerpo luteo

Metrorragia en la Post-menopausia
Definicin: sangrado uterino posterior al inicio de la menopausia

Afecta al 5% de mujeres que no usan TRH


TRH aumenta probabilidad de sangrado
Principal causa: atrofia endometrial. Tener presente cncer de endometrio

Metrorragia entre 30-50 aos:


Metrorragia disfuncional (40%)
Miomas uterinos (30%): producen hipermenorrea
Plipos endometriales (20%)
Hiperplasia endometrial / cncer (10%)
Metrorragia en postmenopusicas
Atrofia endometrial (80%)
Lesiones benignas (plipos, miomas)
Hiperplasia endometrial / cncer
Causas de metrorragia post-menopusica
1. Atrofia endometrial
Hipoestrogenismo genera atrofia endometrial y vaginal. Existe escaso lquido para prevenir la friccin intracavitaria; se
genera microerosiones e inflamacin (endometritis crnica), que puede generar spotting. Vagina plida, atrfica, sin
rugosidades.
2. Cncer de endometrio

Prevalencia aumenta con edad.

Adenocarcinoma endometroide es la causa ms comn de cncer genital en EUA > 45 a


Principal sntoma: metrorragia post-menopusica

3. Plipos endometriales

Crecimiento endometrial focal de etiologa desconocida


Crecimiento puede ser por TRH o tamoxifeno

4. Hiperplasia endometrial

Se manifiesta con sangrado uterino


Altos niveles de estrgenos endgenos en pacientes obesas; convierten androstenediona a estrona y la
aromatizacin de andrgenos a estradiol

5. Miomas uterinos

Causa rara de sangrado post-menopusico


Son menos sintomticos

Evaluacin de endometrio
1. Biopsia endometrial

Mediante cnula aspirativa (pipelle). Indicaciones:


o Grosor endometrial >= 5 mm
o Endometrio hiperecognico difuso o local
o Si no se visualiza bien el endometrio
o Sangrado persistente

2. Eco transvaginal - Histerosonografa

Valor endometrial normal en menopausia >= 5 mm


Considerar plipo hiperplasia cncer
Si endometrio < 3 mm = atrofia endometrial; suele ser autolimitada. Si se mantiene se debe tomar biopsia
Endometrio hiperplsico o cncer = endometrio difusamente engrosado con prdida de lmites
Extraccin de plipo por histeroscopa; raspado queda plipo 50% en base
Siempre solicitar citologa cervical; CaCu 2 peaks = 35-39 60-64

Proceso Inflamatorio Pelviano


Definicin: compromiso inflamatorio de rganos genitales internos femeninos, incluyendo endometrio, trompas,
estructuras contiguas, por microorganismos que ascienden desde el crvix y/o vagina. Van desde asintomticos a
mortales.

Infeccin por va canalicular/ascendente

Epidemiologa

Mortalidad del 1%
Recurrencia 25%
Difcil estimar incidencia

Incidencia anual peak en mujeres de 20-24 aos.

Teora de origen

Cavidad uterina esteril que puede ser colonizada. Avanza a endometrio y trompas.
Agentes etiolgicos iniciales: gonorrea, clamidia (50% de PIPS aprox). Al tomar cultivo aparecen anaerobios y
gram negativos. Colonizacin por gonorrea y clamidia producen edema, inflamacin y trombosis de vasos,
creando ambiente favorable para contaminacin (NOXA INICIAL POR ITS QUE FAVORECE DESARROLLO DE
OTROS AGENTES)
Mycoplasma genitalium asociado a uretritis inespecfica en hombre y PIP en mujer

Factores de riesgo

Joven
Conducta sexual promiscua, sin proteccin
Antecedentes de PIP, o ITS por gonorrea, clamidia
Uso de DIU ( hasta 4 semanas post-insercin)
Vaginosis bacteriana
Bajo nivel socioeconmico
Tabaquismo

Tipos de PIPS

Endometritis: menos severo, oligosintomtico


Salpingitis
Pelviperitonitis
Peritonitis difusa
Absceso tubo-ovrico (ATO): ms severo, muy sintomtico

1. Endometritis: casos leves, asintomticos, oligosintomticos. Tratamiento ATB ambulatorio


2. Salpingitis: dolor ms intenso, localizado en regin anexial. Ms sintomtico que endometritis. ATB orales, evaluar
hospitalizacin y laparoscopa precoz
3. Pelviperitonitis: dolor, fiebre, leucocitosis, signos de irritacin peritoneal en hipogastrio. Ruidos intestinales presentes.
Manejo hospitalizado, ATB parenteral. Evaluar laparoscopa precoz
4. Peritonitis difusa: dolor, fiebre, leucocitosis, signos de irritacin peritoneal difusa. Ruidos abdominales ausentes.
Manejo hospitalizado, ATB parenteral. Se realiza aseo quirrgico para disminuir cara sptica, por laparotoma.
Preservacin de fertilidad es objetivo secundario
5. Absceso tubo-ovrico (ATO): hospitalizado y ATB parenteral. Objetivo es salvar vida del paciente. Puede no requerir
ciruga. Indicaciones quirrgicas:

Ciruga inmediata
o Shock sptico
o ATO roto
o Absceso > 14 cm
Ciruga mediata
o Fracaso al tto mdico

o Persistencia de dolor o fiebre post 72 horas


o Aumento del tamao del absceso en tratamiento
Ciruga tardia
o Dolor persistente
o Tumor anexial no disminuye en al menos 50%
o Sospecha de neoplasia asociada

Casos especiales dePIP

Actinomicosis: producido por actinomices Israelii, gram+, anaerobia, pseudhifas. Factor de riesgo es uso de DIU
de plstico prolongado, lesiones intestinales. Tratamiento con ATB
Absceso ovrico: poco frecuente, infeccin por va hematgena. Asociado a TBC
Absceso del Douglas: indicacin quirrgica inmediata. Se punciona por va vaginal (culdocentesis)
Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis: peri-hepatitis asociada a PIP. Colonizacin bacteriana por goteras parieto-clicas.
Ictericia + dolor en hipocondrio derecho. Adherencias desde el diafragma a la cpsula de Glisson

Diagnstico diferencial de dolor abdominal bajo y plvico

Endometriosis
Ruptura del quiste ovrico
Dismenorrea
Embarazo ectpico: siempre descartar embarazo
Apendicitis
SII
ITU
Gastroenteritis

Diagnstico de PIP

Diagnstico impreciso, no tiene signos patognomnicos


Gold estndar: laparoscopa
Sntomas ms comunes:
o Descarga vaginal anormal
o Dolor o disconfort hipogstrico
o Dispareunia
o Sangrado vaginal anormal
Signos fscos ms comunes
o Dolor hipogstrico
o Dolor o masa anexial
o Dolor a la movilidad cervical
En caso de severidad:
o Fiebre, nuseas y vmitos

Criterios diagnsticos

Criterios mnimos: al menos 1 presente


o Dolor hipogstrico
o Dolor anexial

o Dolor a movilizacin cervical


Criterios adicionales: aumentan la especificidad al estar presentes
o Secrecion mucopurulenta anormal vaginal o cervical
o T oral > 38.3C
o Leucocitosis en frotis de secrecin vaginal
o VHS y/o PCR elevadas
o Demostracin de infeccin por gonorrea o clamidia en crvix

Criterios ms especficos incluyen:

Biopsia endometrial con histologa de endometritis


Anormalidades laparoscpicas consistentes con PIP
EcoTV o RNM mostrando trompas enograsadas, llenas de fluido, liquido libre, ATO

Diagnsticos incorrectos: 33%. Sobre 60% de casos es subclnico, 36% es leve a moderado y 4% grave.
Rol de Imgenes

Ecografa: absceso tubo-ovricos, no hace diagnstico de endometritis ni salpingitis.


TAC: dg diferencial entre apendicitis y algunos PIP
RM: poca utilidad

Ex. De Laboratorio

Se debe iniciar tratamiento emprico antes de que lleguen los resultados


Excluir ITS bacterianas.
Marcadores serolgicos inespecficos asociados a PIP son:
o VHS > 15 mm/hr
o Aumento de PCR
o Leucocitosis
Microbiolgico
o PCR para Clamidia y Gonorrea
o Frotis endocervical
o Sospecha de vaginosis bacteriana
Severidad
o Hemograma
o VHS o PCR
Otras causas de dolor plvico
o Test de embarazo
o Examen de orina
o EcoTV

Complicaciones y secuelas

Dao ciliar, oclusin tubaria, adherencia plvica, absceso plvico


A largo plazo:
o Infertilidad por alteracin tubaria (20%)
o Algia plvica crnica (20%)
o Embarazo ectpico (10%)

Tratamiento

Medidas generales
Soporte vital
Antibiticos: ambulatorio u hospitalizado dependiendo de severidad
Ciruga

Se sugiere tratar como PIP a:

Mujeres jvenes sexualmente activas


Con riesgo de ITS
Dolor uterino o anexial a movilizacin cervical

Indicaciones de hospitalizacin

Diagnstico incierto: diverticulitis, apendicitis, PIP


No se puede descartar urgencia quirrgica
Sospecha de absceso tubo-ovrico
Embarazada
Estado general deteriorado
VIH +
Persistencia de fiebre ms de 72 horas con tratamiento ambulatorio
Falla de tratamiento ATB ambulatorio
Intolerancia o incompetencia para seguir tratamiento oral

Esquema recomendado (CDC): iniciar tratamiento a partir por 48-72 horas parenteral, luego prolongarlo por 10-14 das
va oral

Parenteral:
o Ceftriaxona 1g c/12 horas + metronidazol 500 mg c/8h
o Clindamicina 900 mg c/8h ev + gentamicina 3-5 mg/Kg/da
Oral:
o Ceftriaxona + 250 mg IM dosis nica + doxiciclina 100 mg c/12h + metronidazol 500 mg c/12 horas

Tratamiento quirrgico

Puede ser conservador o radical y se divide en precoz, mediato y diferido


Laparoscopa: mujer joven sin hijos para preservar fertilidad, disminuye adherencias. Se excluyen a pacientes
con peritonitis difusa.
Se plantea luego de 48-72 horas de tto ATB parenteral y no mejoras de paciente
Tratamiento quirrgico diferido depende de secuelas:
o Dolor plvico crnico (15%)
o Embarazo ectpico (15%)
o Recurrencia o persistencia de pip (25%)
o Infertilidad por factor tubo-peritoneal (17%)

Disminucin de fertilidad por

Adherencias

Dao tubrico

Prolapso Genital
Definicin
Protrusin de distintos rganos pelviano a travs de las paredes genitales (introito). Se parece a una hernia, pero
se diferencia porque no tiene tejido peritoneal (saco herniario), salvo en el enterocele.
Vejiga, recto, tero y vagina (en histerectomizadas). Tambin uretra, epipln, intestino.
Etiologa: Se desconoce sobre historia natural del prolapso. Proceso patolgico dinmico que puede llegar a
involucionar en el tiempo.
Anatoma
Sostienen a la vagina: fascia endo-plvica y ligamentos de soporte
El soporte plvico puede ser dividido en estructuras de soporte, segn funcionalidad:
Pasivo: Tejido conectivo y estructuras seas.
o Fascia endoplvica: Poco definida. Es una agregacin de colgeno (tipo I y III), msculo liso y
paquetes fibrovasculares. En general, est formado por MEC, el cual forma una especie de telaraa
que viene a abrazar las estructuras pelvianas.
Tiene estructuras que son reconocibles por el engrosamiento de la misma (ligamentos). Son
los planos de Delancey, son el soporte vaginal.
Nivel I: Formado por ligamentos tero sacros y cardinales, afirmando la porcin
superior de la vagina y al tero. Falla en el histerocele
Segundo plano: Formado por la fascia rectovaginal (posterior a la vagina - rectocele)
y pubocervical (anterior a la vagina - cistocele). Da soporte al tercio medio de la
vagina.
o Forman una especie de hamaca
Tercer plano: Membrana perineal, encargada de dar soporte al tercio distal de la
vagina y la uretra
o Explica el prolapso y es una de las principales causas de la incontinencia
urinaria
o Tejido Conectivo del Piso Plvico:
Elementos fibrosos:
Fibroblastos: Colageno: fuerza tejido.
o Tipo I: mayor resistencia: reparacion final heridas.
o Tipo III:flexibilidad y organizacion: en heridas primeras 2 semanas.
Glicoproteinas: Elastina y laminina:
o Vejiga y uretra.
Matriz viscoelastica:
Proteoglicanos Entrega elasticidad

Activas: Estructuras neuromusculares.


o Diafragma plvico:
Msculo coccgeo (no es muy activo)
Elevador del ano: esencial su indemnidad para evitar prolapsos. Formado por dos pares de
msculos:
Iliocoxigeo
Puborectal La ms importante
Pubovaginal

Membrana perineal se apoya sobre musculo transverso profundo del perin. Es atravesado por la uretra.
Diafragma plvico formado por musculo elevador del ano y musculo coccgeo.

Epidemiologia
El prolapso genital es la causa mas frecuente de histerectoma en mayores de 50 aos.
La incidencia difcil de estimar por falta de consulta pero se estima que 1 de cada 10 mujeres es intervenida por
esta causa y muchas de ellas deben ser pre operadas (10%)
La mayora son asintomticos. 35% de las mujeres mayores de 40 aos, si es que se examinan, pueden tener un
prolapso asintomtico que no requiere mayor intervencin.
En Chile se desconoce cifras de incidencia.
Factores de Riesgo
Edad avanzada
Embarazo: movilidad de estructuras
Parto/desgarros vagino perineales:
o Muchas mujeres prefiere cesrea hoy en da para evitar el prolapso y la incontinencia urinaria.
o La cesrea si previene tanto de prolapso como de incontinencia pero el mnimo necesario a tratar
para que se vena resultados es 7 por lo tanto entra en juego otros factores como los riesgos que tiene
una operacin en s.
No es tanta la diferencia con los partos vaginales eutcicos
Defectos intrnsecos de tejido conectivo (Sd. De Marfan u otros trastornos en la sntesis de colgeno)
Aumento crnico de la presin intraabdominal (obesidad, LCFA, trabajos pesados)
Iatrogenia (40 % prolapso cpula).
o Histerectoma: Se cortan los elementos de suspensin pero hay que dejar mantenida la cpula.
o Los frceps estn claramente asociadas a prolapso.

Clnica
Diagnstico: clnico. Gold-estndar examen fsico + POPQ
Sntomas
Sensacin de peso vaginal y cuando ya protruyen sobre el introito se ve un bulto.
Aumento de volumen genital.
Alteraciones sexuales: dispareunia.
Alteracin urinaria y miccin: IOE Urgencia Mixta. (Despus de correccin quirrgica se pueden
exacerbar)
Alteracin en defecacin: Constipacin.
Uropata obstructiva.
Hidroureteronefrosis.
Ulceras vaginales por roce

Examen Fsico
Posicin supina.
Clasificacin POP Q. ICS, AUS, SGS.
Objetivo.
Describe sitios especficos.
Cuantifica en cm en relacin al himen.
Longitud vaginal.
Permite etapificar.
Prolapso genital completo/incompleto: Precencia de histerocele.
Cistocele rectocele enterocele.
Hay que hacer que la paciente se ponga de pi y hacer maniobra de valsalva para ver la magnitud real del cuadro.
Grados (con maniobras de valsalva): Se utiliza la espina citica y el introito
Leve: Hasta espina citica.
Moderado: Espina citica introito. Si protruye mas all de la espina
citica sin pasar el introito.
Severo: > introito. Si pasa el introito.
o Histerocele y prolapso de cpula grado 3
o Cistocele y rectocele severo
Los prolapsos incompletos se dividen en:
Defecto pared anterior: Cistocele (vejiga)
Defecto del compartimiento medio - apex: Histerocele o de cpula en
histerectoma (colpocele). Enterocele; asas intestinales.
Defecto pared posterior: Rectocele (recto).
Clasificacin Clsica: se usa introito como punto de reparo y se clasifica segn su magnitud.
Leve (grado I): sobre el introito
Moderado (grado II): si llega al introito
Grave (grado III): si sobrepasa el introito
Procidencia genital: grado mximo; incluye vejiga, tero y recto.
Clasificacin POP-Q: describe los 3 compartimentos vaginales segn el himen y el borde ms distal del prolapso

Clasificacin del Prolapso Vaginal Segn planos de


delancey
Defecto nivel I: Da origen a histerocele (anterior),
enterocele y prolapso de cpula.
o Si baja una asa intestinal rodeada de
peritoneo: se le puede llamar hernia o
enterocele.

Defecto II nivel de origen a rectocele, cistocele


(medio) y defectos paravaginales.

Defectos del III nivel da origen a uretrocele y cuerpo perineal.

El enterocele es la nica excepcin al resto de los prolapsos, ya que viene con intestino, corresponde a una hernia
verdadera. Se ve en pacientes histerectomizadas previamente.
Diagnostico Diferencial
No todo lo que protruye por el introito es un prolapso.
Cncer cervical.
Miomas
Hemorroides con prolapso de la mucosa vaginal por el recto

Tratamiento
Prolapso por sobre o hasta el himen puede ser asintomtico. Requieren tratamiento solamente los sintomticos
Indicaciones de tratamiento independiente de grado de prolapso:
Obstruccin de miccin y/o defecacin
Hidronefrosis por acodamiento ureteral crnico

Profilaxis
o Evitar la macrosoma fetal
o Cuidar incrementos de peso en el embarazo
o Hacer buena atencin de partos
o Evitar partos instrumentales y las episiotomas (debe ser selectivo)
Tratamiento medico
o Kinesioterapia en prolapsos que estn sobre el introito y que son sintomticos:
Cuando el prolapso est pasado el introito, el rol es casi nulo
El objetivo es hipertrofiar el msculo elevador del ano
o TRH
No sirve
Se deca que pacientes reciban hormonas iban a mejorar pero no es as
o Pesarios

nico de tratamiento mdico que puede ayudar


Es un tapn (forma de dona) en la vagina que evita que descienda la vagina
Se utiliza en pacientes aosas que no tienen actividad sexual y que tienen un riesgo
quirrgico alto.
Indicacin quirurgica
o Prolapsos extravaginales (estadios 2), es decir, sobre el introito
o Pacientes con mucho sntoma asociado
o Busca no solo restaurar si no que preservar un largo vaginal para que la paciente pueda mantener
su vida sexual

Tratamiento Quirurgico
Fracaso de 30%
Conservador
o Via Vaginal:
Suspensin a ligamentos tero sacros.
Suspensin sacrociatica.
Ivs posterior.
o Via abdominal:
Colposacropexia por laparotomia o Lpx.
Radical: Colpectomia.
Paliativa: Colpocleisis.
A las pacientes aosas se les puede hacer cirugas paliativas, se saca la mucosa de pared anterior y posterior y se
cierra. La mayora de las veces lo que se persigue es no solo resolver el bulto sino que preservar un largo vaginal
para poder preservar la actividad vaginal.
Via Abdominal: Promontofijacion
Colposacropexia.
Gold standard: Tasas de curacin y durabilidad. Mantiene posicin y longitud vaginal.
o Gold standard para tratamiento de defecto de compartimiento medio.
Puente de material sinttico entre el promontorio sacro y cpula vaginal
Reservada para pacientes jvenes y recidivas.
Se trabaja en el retroperitoneo.
Complicaciones:
o Hemorragias.
o Hematomas de retroperitoneo.
Se pueden hacer por via laparoscopicas.
Va Vaginal: Fijacion a Sacroespinosso
o Uno o ambos ligamentos sacroespinosos son suturados a cpula vaginal.
Compartimiento Apical
Se pueden usar mallas para corregir el prolapso por va vaginal. Esto a primera vista se ve atractivo pero el
problema es que se puede infectar la prtesis, se produce una especie de rechazo de la malla.
Se ha demostrado que reduce la tasa de recidivas, pero a expensas a que un 8 30 % haya exposicin de
mallas.
Este tipo de ciruga, hoy en da se refiere a pacientes que han tenido recidivas previas y a pacientes muy
informadas.
Complicaciones
Dispareunia.
Descarga vaginal.
Prolapso de la malla.

Cstocele: colporrafia anterior


Rectocele: colporrafia posterior malla posterior
Prolapso completo:
histerectoma vaginal con colporrafia anterior y posterior
Colpocleisis: pacientes sin actividad sexual
Prolapso de cpula o histerocele puro: promontofijacin con malla (sacro-pexia)

Incontinencia Urinaria
Definicin
Prdida involuntaria de orina que constituye un problema social o higinico y que es
objetivamente demostrable. Ms frecuente en mujer que hombre.
La presin dentro de la vejiga, es la suma de 2 presiones, la presin ejercida por el
abdomen y la presin ejercida por el detrusor (Pv = Pa + Pd).
Cuando se hace una maniobra de Valsalva, el musculo estriado de la uretra se contrae
y el elevador del ano cierra la uretra. Entonces, se
produce incontinencia cuando la presin vesical
supera la presin de resistencia producida por estos 2
msculos.
Dficit del esfnter Poco frecuente
o Se tiende a creer que las deficiencias
esfinterianas puras son la etapa final de la
enfermedad
Hipermotilidad uretral: La causa mas
frecuente es cuando se hace una maniobra de
Valsalva, la vejiga desciende simulando una
especie de cistocele y por lo tanto, los
msculos quedan arriba sin poder
contrarrestar la presin vesical la cual
termina siendo superior.
Vejiga hiperactiva: La vejiga se contrae de manera anormal y en forma inmotivada frente a diferentes
estmulos. La miccin no es capaz de bloquearse a nivel central o mentalmente.
Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE): al toser, ejercicio
Urgencia miccional (IUU): inestabilidad del msculo detrusor (no todas son incontinentes)
Incontinencia mixta: combinacin de las 2 anteriores
Otros ms infrecuentes
Incontinencia por rebalse
Incontinencia funcional transitoria
Incontinencia total

Fisiopatologa y Anatoma
Tracto urinario inferior formado por: cuello de la vejiga, vejiga y uretra. Inervado por SN simptico y
parasimptico, responsable de almacenamiento de orina y expulsin.
Almacenamiento: detrusor se relaja por estimulacin B-adrenrgica e inhibicin de receptores
muscarnicos M3-colinrgicos
o Cuello de vejiga y esfnter uretral se encuentran contrados por estimulacin A-adrenrgica
o Al alcanzar capacidad 350-600 mL los receptores de estiramiento vesical son estimulados, se
transmiten a plexo sacro a nivel de S2-S4, se envan a mdula-cerebro y crea conciencia de
necesidad de orinar

Evacuacin: Seales provenientes de centro pontino hacia porcin sacra generan estimulacin
parasimptica y genera contraccin de musculo detrusor. Esfinter uretral interno se relaja

Solicitar urocultivo para descartar incontinencia por infeccin. Estudio urodinmico (cistomanometra para
evaluar funcin del detrusor)

Epidemiologia
A toda edad, la probabilidad de desarrollar una incontinencia urinaria es de un 30 %
20% de mujeres entre 45-59 aos tiene incontinencia diaria o severa.

Etiopatogenia y Clasificacin
Presin uretral: Presin esfinteriana + Presin de soporte plvico.
Presin intravesical > Presin uretral.
En la incontinencia por prolapso hay un problema en el segn plano de Delancey, en la fascia pubocervical.
Mecanismos de Continencia
Uretra:
o Cuello vesical.
o Esfinter uretral interno/externo.
o Mucosa/submucosa.
Pared vaginal anterior y fascia endopelvica.
o Pubocervical.
Elevador del ano.
o Pubovisceral.

Inervacin:
o Pudendo.
o S2 S4.

Clasificacin de la Incontinencia Urinaria


Extrauretral: Orina no sale por meato uretral.
o Malformaciones congnitas, secuelas de Qx como fstulas.
Uretrales: Vejiga neurognica (por rebalse).

Reconocemos 3 grandes grupos que representan alrededor del 95 % de todas las causas de incontinencia

Urgeincontinencia (vejiga hiperactiva) 25 %.


Incontinencia urinaria de esfuerzo 50 %.
Mixta 25 %

Incontinencia Urinaria de esfuerzos

Condicin en la cual el escape urinario ocurre cuando la presin vesical excede la presin mxima de cierre uretral
durante actividades que aumentan la presin intraabdominal en ausencia de contracciones no inhibidas del
detrusor.
Hipermotilidad uretral
o Mas frecuente.
o Uretra se mueve en > 30 durante el examen del cotonito
Deficiencia intrnseca del esfnter.
o Presin de cierre uretral 20 cm/H2O.
o Uretra fija.
Etiologa
Previo a cualquier estudio por IO considerar causas transitorias en la anamnesis:
Atrofia urogenital
ITU (siempre descartar)
Uso de diurtico
Alfa antagonistas.
DM descompensada.
Insuficiencia cardiaca.
La etiologa es multifactorial. Incluye factores intrnsecos y adquiridos.
Factores de Riesgo
Edad
Embarazo y parto
Menopausia.
Histerectoma.
Obesidad.
Sntomas del tracto urinario bajo.
Historia familiar.
Otras condiciones ginecolgicas preexistentes.
Epidemiologia

Patologa que aumenta con la edad. El peak es en la dcada del 50 60. A diferencia del prolapso, la incontinencia
sigue su apareciendo a medida que aumentamos la edad, el prolapso cae bruscamente despus del peak.
Clasificacin Ingelman Sundberg: ( Contr Gynec Obst ,10:51:1983 ).
I: incontinencia urinaria con tos o estornudo.
II: incontinencia urinaria al correr o levantar objetos (esfuerzo moderado).
III: incontinencia urinaria al caminar o subir escaleras (esfuerzo leve)
Clnica
Examen fsico general (con vejiga llena).
Examen Abdominal
Examen plvico
o Grado de prolapso
o Masa plvica
o Tono muscular
o Contraccin voluntaria piso plvico
o Condicin piel perineal
o Palpacin pared anterior vagina y uretra
o Grado de estrogenizacion
Prolapso
Idealmente incitar maniobras de valsalva ara evaluar el verdadero nivel de escape. Si no aparece nada, pedir a la
paciente que se pare.
Estudio
Descartar causas secundarias.
o Sedimento orina + urocultivo, metablicamente estables.
Bacteriuria, hematuria, puiria, glucosuria, proteinuria, etc.
Examen de laboratorio: Urodinamia Gold Standard.
o Esta es la mejor forma de saber que esta pasando en la vejiga
o Los cistomanmetros son aparatos traductores de presin que grafican de forma constante la presin de
la vejiga, mediante un catter en vagina o recto veo cual es la presin abdominal y por ende pue do
saber cual es la presin del detrusor.
Se espera, si es que es normal, que a medida que aumento el flujo se suero fisiolgico dentro de
la vejiga, la presin del detrusor permanezca constante hasta los 500cc aproximadamente. Si
hay vejiga hiperactiva hay constante fluctuacin.
Revela a que presiones vesicales se pierde la orina. A menores presiones, es ms probable que el
problema sea del esfnter (bajo 60cm de agua intravesical o menor a 20cm de agua a nivel
uretral).
Si se observan los sntomas (clnica), estos presentan un VPP de 50% en comparacin a la Urodinamia.
El 80% de las pacientes, que tienen una clnica ms clara, no requieren de la urodinamia ya que es un examen caro y
tedioso. El otro 20% requiere urodinamia ya que hay sospecha de dao esfinteriano y pueden ser pacientes con vejigas
hipotnicas que si se operan, pueden hacer uropata obstructiva (se mide volumen residual con la eco post miccin)
Se sospecha de deficiencia esfinteriana, desde el punto de vista clnico, con una paciente que presenta
incontinencia severa, tiene uretra fija, tiene escapes con vejiga vaca (se le hace un test de estrs con 300 ml, se
hace vaciar la vejiga y que quede solo con el residuo vesical, se les hace toser y maniobras de Valsalva lo que
produce escape)

La cistoscopa se usa para descartar cncer vesical, cistitis crnica, etc. Pero no es parte del algoritm o de estudio de la
incontinencia
Tratamiento
Profilaxis
Estilo de vida
o Perdida de peso (obesas tienen mayor presin vesical)
o Suspender el Tabaco (aumenta presin abdominal)
o Ejercicio/no excesivo.
o Manejo adecuado de la constipacin.
o Manejo de los lquidos
Embarazo y Parto
o Ejercicios antenatales de piso plvico
o Control y atencin mdica del trabajo de parto y parto.
Manejo Conservador Cuando se justifica un manejo conservador?
Edad extrema.
Embarazo.
Enfermedad mdica grave.
Preoparotorio.
Incontinencia ocasional.
IO mixta
El fin es mejorar el cierre uretral y aumentar el soporte de los rganos plvicos mediante la rehabilitacin
(hipertrofia) de Msculos Pelvianos
Ejercitar msculos en contraccin y duracin.
Entrenar estrategias de stress (cortar el chorro en medio de la miccin)
Adherencia a corto plazo 84 93 % (importante mantener motivacin) y como todo trabajo muscular, si se
deja de realizar, hay alta probabilidad de que vuelva a producirse la incontinencia.
58 % curacin a 5 aos.
Tratamiento Quirrgico
Generalmente se dejan para incontinencias ms severas o cuando fracasa la primera lnea (kinesioterapia)
Abdominal.
o Colpsosuspensin de Burch.
Instalacin de 3 suturas de material irreabsorbible (o reabsorcin lenta) a nivel de la unin
uretrovesical y anclados al ligamento de Cooper.

Tratamiento principalmente para la hipermotilidad uretral


Resultados a largo plazo colposuspension:
85 90 % cura a 10 aos.
10 % rectocele.
10 % de novo hiperactividad detrusor (DO).
Se dieron cuenta que no era tan bueno. Despus de 10 aos muchas mujeres volvan
a tener incontinencia.

Vaginal.
o Puntos de Kelly, Van Rooyen (ascenso uretra).
o Cintas libres de tensin TVT
Suprapbica (TVT clsica)
Basado en la teora de Petros y Ulmstem esta tcnica refuerza los ligamentos
pubouretrales, y el cojinete suburetral como las conexiones de estos al msculo
pubocoxigeo. Se dieron cuenta que las mayores presiones son el la uretra media
(zona ms irrigada e inervada) por lo tanto se postulo dirigir hacia este sector el
tratamiento y no hacia la uretra superior.
Ha demostrado resultados comparables al Burch incluso en los seguimientos a largo
plazo (5 7 aos). Tasas de xito de 80 90 %.
Presentaba complicaciones, principalmente perforacin vesical (9,6%). La tasa total
de complicaciones era del 35%
Transobturador (TOT)
Evita el paso por el espacio retropbico.
Menos lesiones uretrales y vesicales.
Tasa de curacin a 10 aos es del 93%
Complicaciones en un 10% de los casos
Combinada: Sling clasicos (Peryra).
Laparoscpica.
Inyecciones periuretrales.

El Gold Estndar para la incontinencia intrnseca (esfnter) sigue siendo la TVT (importante distinguir)
debido que en estos pacientes, la tasa de error es mayor si hago TOT.

Vejiga Hiperactiva
La vejiga se contrae de forma inmotivada y produce escape de
orina. La paciente refiere urgencia, urgeincontinencia, aumento de
la frecuencia (> 7 veces) y nicturia (> 2 veces).
Es muy frecuente, sobretodo en el adulto mayor, aumenta con la
edad. Su peak es a los 70 aos.
Hiperreflexia del detrusor: Enfermedad neurolgica
subyacente (Alzheimer, Parkinson, etc).
o Historia y examen neurolgicos sugieren una
patologa neurolgica subyacente.
o Origen en los distintos segmentos del sistema
nervioso central o perifrico: Ej: Lesin nervio
pudendo, Enf. Parkinson, demencia multiinfarto,
Alzheimer, etc.
Inestabilidad del detrusor: Sin enfermedad neurolgica.
o Anamnesis, el examen fsico (ausencia de prolapso e
hipermotilidad uretral).
o Confirmada por la Cistomanometra multicanal: Urgencia a volmenes pequeos en ausencia de
contracciones no inhibidas del detrusor: Sospechar cistitis intersticial, enfermedades neurolgicas,
uretritis, tumores.

La forma de confirmar es con urodinamia multicanal donde se ve fluctuacin en la contraccin del detrusor durante la
fase del llenado.
Intervenciones para Urgeincontinencia
Entrenamiento vesical:
o Aumentar la capacidad vesical y restaurar la funcin vesical.
o Esquemas de miccin.
o Reduccin de 57 % de episodios de incontinencia en mujeres mayores.
o Sin mejora en urodinamia
No hay ciruga que permita denervar la vejiga por lo tanto los tratamientos son fundamentalmente
farmacolgicos
La contraccin vesical esta mediada por la actividad de acetil-colina en los receptores muscarnicos. Se han
definido farmacolgicamente 5 subtipos de receptores muscarnicos (M1 5) pero la vejiga humana contiene los
subtipos M2 y M3 (principales mediadores de la contraccin vesical)
Anticolinrgicos antimuscarnicos especficos:
o Tolterodina.
o Darifenacina.
o Solifenacina.
Efectos adversos importantes por lo tanto el problema es la falta de adherencia

Accin mixta:
o Cloruro de Oxibutinina.
o Trospium.
o Propiverina.
Analgsico inhibidor de la sustancia P: Cizolirtina.
Se pens en estrgenos pero empeora la incontinencia
Tercera Lnea de Tratamiento
Botox para evitar la liberacin de acetilcolina de las neuronas pre sinpticas.
Instalacin intravesical: Capsaisina.
Neuromodulacin del nervio pudendo por S3 con una especie de tens bajo la piel. Esto bloquea aferencia
sensitiva de la vejiga (se puede hacer con el tibial posterior a nivel perifrico por que comparte inervacin con la
vejiga).

Sndrome de Ovario Poliqustico

Hiperandrogenismo ovrico funcional


Alteracin endocrina frecuente; prevalencia 7-10% en mujeres frtiles Se presenta generalmente en la
adolescencia

SOP engloba:

Hiperandrogenismo
Anovulacin crnica
Disfunciones endocrinometablicas (en ausencia de causa especfica)
Cuadro de origen multifactorial/gentico-ambiental

Para diagnosticar (2 de 3 criterios)

Oligoanovulacin anovulacin

Hiperandrogenismo (clnico/bioqumico)
Ovarios de aspecto poliqustico (+ de 12 foliculos entre 2-9 mm, vol > 10 cc)

Cuadro clnico

Primeras manifestaciones relacionadas a menarquia


Oligomenorrea amenorera 2daria
Metrorragia disfuncional
Niveles anovulatorios de progesterona
Ovarios poliqusticos
Infertilidad
Hiperinsulinemia (5% en pacientes con SOP)
Acantosis nigricans
Acrocordones
Persistencia en el tiempo

Diagnstico

Caractersticas clnicas: hirsutismo + criterios ecogrficos


Caractersticas bioqumicas
o Aumento de LH y relacin LH/FSH (>2)
o Aumento de andrgenos circulantes libres (TTS-Tx100/SHBG TTS-T = TTS-T/28.84)
o Disminucin de SHBG (globulina fijadora de hormonas sexuales)
o Resistencia a la insulina
Hiperandrogenismo: hirsutismo, acn, seborrea, alopecia
Laboratorio ndice andrgenos libres (VN < 4.5)
Ecografa: S99% - E75%
o Medir 3-5to da post-menstrual, en ausencia de folculo dominante Se necesita de un solo ovario.
Ovario solo con aspecto poliqustico no hace el diagnstico
o 2 criterios
Ms de 12 folculos de 2 a 9 mm
Volumen ovrico > 10 cc

Complicaciones: sndrome metablico obesidad dislipidemia resistencia a insulina diabetes hipertensin arterial
aterosclerosis enfermedad tromboemblica aumento de riesgo de Ca de endometrio y d mama por
hiperestrogenismo relativo
Tratamiento

Estilo de vida
Dieta
Ejercicio aerbico
Metformina

Tratamiento: ACO antiandrognicos drospirenona (yasmin, femelle,) acetato de ciproterona (dixi 35)

Vaginitis Aguda y Cervicitis


Generalidades

Motivo de consulta ms frecuente


Etiologa: infecciosa, inflamatoria, ITS, PIP
Causas ms frecuentes de leucorrea: vaginosis, vulvovaginitis mictica, tricomona
Causas ms frecuentes de cervicitis: clamidia, gonorrea

Flujo vaginal normal

Lactobacilos predominan; fabrican cido lctico.


pH vaginal = 3.8 4.5
60% producen perxido de hidrgeno; destruye otras bacterias
Estrgeno estimula produccin de lactobacilos

Leucorrea Por Vaginitis Aguda

Sntomas causan estrs, ausentismo laboral, alteracin de autoestima


Aumentan riesgo de infeccin por VIH por disminucin de lactobacilos

1. Vaginosis bacteriana

La ms frecuente
No es ITS
15-50% mujeres asintomticas
Desbalance de flora bacteriana: predomina bacteria anaerbica (Gardnerella Vaginalis, mycoplasma)
Disminuye lactobacilos, disminuye perxido de hidrgeno, aumenta pH vaginal

VB: Sgnos y sntomas: flujo abundante, blanquecino-grisaceo, de mal olor (pescado), sin grumos ni burbujas. No hay
inflamacin de pared vaginal, no hay leucocitos. Es oligosintomtico
Riesgos:

Endometritis
Infeccin de herida operatoria
PIP
Parto prematuro, corioamnionitis, aborto espontaneo
Menor probabilidad de xito de fertilizacin in vitro

Factores de riesgo:

Tener ms de 1 pareja sexual, o haber cambiado de pareja en ltimos 30 das


Pareja sexual femenina
Ducha vaginal
Falta de lactobacilos
Bajos recursos, indigente

Diagnstico

3 de 4 criterios de Amsel
o pH vaginal > 4.5 (97% de mujeres)
o Descarga vaginal caracterstica
o Frotis con ms de 20% de clue cells: clulas epiteliales escamosas, rodeadas de cocobacilos
o Test de amina o KOH (+): agregar gotas de KOH; libera olor a pescado
Cultivo de secrecin vaginal no es til
Test de Nugent: estudio microscpico
o 7-12: diagnstico de vaginosis bacteriana
o 4-6: dudoso
o 0-3: es normal

Tratamiento

Metronidazol en vulos: 500 mg 1 vez en la noche por 5-7 noches


Metronidazol 500 mg c/12 h VO por 7 das

Vaginosis bacteriana en embarazadas

Clindamicina 100 mg vulos por 10 das


Metronidazol en 2do-3er trimestre en vulos por 10 das
No se recomienda screening y tratamiento de rutina en mujeres de bajo riesgo asintomticas. Si se recomienda
en mujeres de alto riesgo de parto prematuro

2. Vulvovaginitis mictica

75% ocurre en todas las mujeres. 50% recurre


Se desconoce si origen es exgeno/endgeno
95% por cndida albicans, 5% por C. glabrata o C. tropicalis
Recurrente: 4 o ms episodios en 1 ao. C. Glabrata

Signos y sntomas

Flujo espeso, de color blanco, caseoso (leche cortada). Con grumos


Sin mal olor
Prurito intenso, eritema extenso
Fisuras, escoriaciones genitales externos
Dg diferencial: eczema / dermatitis de contacto

Factores de riesgo

Embarazo
Fase ltea del ciclo menstrual
Nuliparidad
Uso de espermicidas
Ser joven (15-19 aos)
Haber sido tratada con antibiticos de amplio espectro
Uso de corticoides

Inmunosupresin

Diagnstico

Clnico
Medicin de pH vaginal: no se altera
Se visualizan hifas
Rara vez se solicita cultivo vaginal

Candidiasis vaginal complicada

En embarazadas
Inmunocomprometidas
Con DM mal controlada u otra patologa
Con sntomas severos
Por especie no-albicans

Tratamiento

No complicada y no recurrente:
o Fluconazol 150 mg VO 1 a 2 dosis separadas por 72 horas
o En embarazadas: vulos de clotrimazol 100 mg en noche por 7 das
En complicadas: toma cultivo terconazol

3. Vulvovaginitis por trichomona Vaginalis

Protozoo flagelado intracelular


Corresponde a ITS, hombrea asintomticos

Factores de riesgo

Cambio de pareja sexual


Coito 2 o ms veces por semana
Ms de 3 parejas en el ltimo mes
Otra ITS concomitante

Signos y sntomas

Flujo verde amarillento abundante, espumoso, de mal olor


Inflamacin vaginal asociada a eritema, ardor, quemadura, dolor, dispareunia
Sin prurito
Cervix en fresa (ppulas eritematosas) 2-5% de los casos

Diagnstico

pH >= 4.5 similar a vaginosis bacteriana


pH normal descarta tricomona
Microscopa: ver tricomona mvil en el frotis

Tratamiento

Metronidazol 500 mg VO c/12 horas por 7 das


Se debe tratar a la pareja
Metronidazol en embarazadas asociado a parto prematuro

Cervicitis
Definicin: enfermedad de transmisin sexual por neisseria gonorrhoeae y por clamidia trachomatis . Manifestacin es
flujo genital patolgico. Ambos patgenos son de notificacin obligatoria.
1. Cervicitis gonoccica

Infeccin gonoccica no complicada


Se encuentra como comensal en el endocervix
Puede existir colonizacin de uretra, glndulas de bartolino, glndulas perianales y faringe
Flujo: purulento, oligosintomtico, proveniente del OCE
Diagnstico: tincin de gram, PCR o cultivo de Thayer-Martin
Tratamiento debe incluir a la pareja:
o Ceftriaxona 125 mg IM 1
o Cefixima 400 mg VO 1 ve

2. Cervicitis por clamidia

Ciclo intracelular. Infecta clula husped susceptible, va proceso de fagocitosis

Flujo: purulento, oligosintomtico, proveniente del OCE


70-90% son asintomticos
No se tie al gram
Diagnstico por PCR e inmunofluorescencia
Tratamiento debe incluir a la pareja
o Azitromicina 1g VO dosis nica
o Doxiciclina 100 mg 2 veces al da por 10 das

Algia Plvica Aguda y Crnica


1. Algia Plvica Aguda
Definicin: dolor abdominal bajo o plvico que dura menos de 3 meses. Puede presentar:
Nauseas, vmitos, sudoracin
Fiebre, taquicardia, elevacin de parmetros de inflamacin (PCR-VHS)
Etiologa

Causa ginecolgica
o Recurrente
o No recurrente
Causas gastrointestinales
Causas urolgicas
Causas msculo-esquelticas y neurolgicas
Otros

Causas ginecolgicas

Asociadas a embarazo: descartar embarazo. Pedir BHCG + ecoTV


o Embarazo ectpico
o Sntomas de aborto
o Degeneracin roja de mioma
Patologa anexial
o Quiste ovrico (funcionales y tumorales
Ovulacin dolorosa (Mittelschmerz): rotura de quiste folicular que libera escasa cantidad de
sangre al fondo de saco de Douglas
Quiste ovrico roto
Quiste hemorrgico (cuerpo luteo hemorrgico)
o Torsin anexial: posicin antilgica + vmitos + nauseas + taquicardia
Proceso inflamatorio pelviano (PIP)
o Salpingitis: inflamacin de trompa de Falopio. (Gonorrea clamidia)
Leiomioma uterino
Endometriosis
o Endometrioma roto

Causas gastrointestinales

Apendicitis aguda

Diverticulitis aguda
Obstruccin intestinal

Causas urolgicas

Clico nefrtico: agitacin psicomotora + taquicardia + sudoracin

Evaluacin de pacientes con algia plvica aguda

Historia y examen fsico


Caracterizacin del dolor, antecedentes de cirugas abdominales y ginecolgicas
Antecedentes ginecolgicos
Vida sexual, antec de ITS
Uso de DIU

Exmenes de laboratorio

BHCG
Examen de orina
Secrecin vaginal
PCR
Grupo y Rh
Urocultivo

VHS
Test de guayaco

Imgenes

EcoTV
Luego TAC

Enfrentamiento

Descartar patologas de riesgo vital: embarazo ectpico, ATO roto, apendicitis

2. Algia Plvica Crnica


Se divide en:

Cclica (cambios hormonales / dismenorrea)


No cclica

Definicin: dolor plvico, de la pared anterior del abdomen bajo el ombligo o de nalgas, de ms de 6 meses de
evolucin. Genera incapacidad funcional. Afecta al 4% de las mujeres
Origen: en mitad de los casos no se llega a diagnstico. Se acompaa de reacciones afectivas o conductuales de las
pacientes. 60-80% de las laparoscopas realizadas son normales.
Etiologa

Causa ginecolgica
Causa gastroenterolgica
Causa urolgica
Causa neurolgica y msculo-esqueltica
Causa psicolgica

Causas ginecolgicas

Endometriosis: tejido endometrial crece en otras reas del cuerpo, causa dolor, sangrado irregular e infertilidad.
15% de laparoscopas por APC
Adherencias
Congestin plvica: dolor por presencia de vasos varicosos del ovario y tero. Dg por doppler. Tto mdico o
quirrgico
Salpingo-ooforitis crnica (raro)
Sndrome ovario residual (raro)
Mioma y tumores ovricos (raro)

Causas gastrointestinales

Sndrome de intestino irritable: 60% de consultas por algia plvica. Dg diferencial: EEI

Causas urolgicas

Sndrome uretral: disuria sin presencia de infeccin

Cistitis intersticial: importante causa de algia plvica crnica. Inflamacin de pared vesical de origen no
precisado. Exacerbado con fro. Disuria sin tenesmo, alivio al trmino de miccin

Causas neurolgicas msculo-esquelticas

Atrapamiento neural
Dolor miofascial
Sndrome de dolor lumbar

Causas psicolgicas

Trastornos de personalidad
Secuela de eventos traumticos

Los 4 diagnsticos ms frecuentes de APC son:

Endometriosis
Adherencias
Sndrome de intestino irritable
Cistitis intersticial

Evaluacin de la paciente con Algia Plvica crnica

Historia clnica: 40% de APC presentan ms de 1 diagnstico


Caracterizacin del dolor
Asociacin a periodo, actividad sexual, miccin, defecacin, antec previo de radioterapia
Antec de maltrato fsico, depresin
Antecedentes quirrgicos, uso de DIU, infecciones.
Examen fsico: puede ser inespecfico

Banderas rojas de APC

Prdida de peso inexplicada


Hematoquezia

Metrorragia perimenopusica / postmenopusica


Sangrado postcoital

Patrn de dolor

Cclico: endometriosis, adenomiosis. Diag diferencial: SII, cistitis intersticial


APC no cclico: causas msculo-esquelticas, adhesiones, SII, cistitis intersticial

Exmenes

Screening de cancer segn edad


BHCG, hemograma, VHS, lorina completo, urocultivo
Muestra de flujo vaginal (gonorrea, clamidia)
EcoTV
TAC RNM
Test de sensibilidad intravesical al potasio (cistitis intersticial)
Laparoscopa en diagnstico incierto

Tratamiento

En pacientes que no se logra definir el diagnstico; manejo multidisciplinario con controles frecuen tes (85% se
recuperan)
Manejo sintomtico aunque sea solo anti-inflamatorios
Opioides: de accin prolongada, con horario establecido
Gabapentina, con o sin amitriptilina
En dolor cclcio: ACO en bajas dosis

Medicamentos para el tratamiento de APC

ACO combinado: dismenorrea


Acetato de medroxiprogesterona: beneficio en APC (50 mg/da)
AINEs: por opinin de expertos
Dispositivo de levonogestrel intrauterino (mirena): relacionado a endometriosis
Damazol: uso mximo por 6 meses

Tratamiento quirrgico

Fulguracin de focos de endometriosis


Seccin de adherencias
Seccin de ligamentos terosacros (denervar el tero)
Neurectoma pre-sacra
Histerectoma

Manejo de APC

Alteracion de los flujos rojos


INTRODUCCION
Duracion de los ciclios menstruales: Lo normal: 21-35 das: es donde se concentran la
mayor cantidad de ciclos normales. Acompaado de sntomas pre-menstruales (cambios
de humor, mastodinia, distensin abdominal, dismenorrea, cambios en el moco cervical,
cambios de T). Si llega de sorpresa es anovulatoria. Dura entre 2-7 das y se pierden 20-80
mL.
En base a esta duracin normal, se establecieron ciertos trminos:
Alteracin de ciclicidad
Oligomenorrea: el ciclo dura > 35 das; en general por una fase folicular prolongada
Polimenorrea: el ciclo dura < 21 das; puede ser por un defecto de la fase ltea
Alteracin de la cantidad con intervalos regulares
Hipomenorrea: sangrado escaso
Hipermenorrea (menorragia): sangrado excesivo ( > 80 mL), mayor a 7 das
Otros
- Menometrorragia: los sangrados no ocurren en intervalos normales/regulares; y el sangrado es ms
abundante (80mL, o 7das).
- Amenorrea: ausencia de sangramiento en > 6 meses o mas de 3 ciclos, en una mujer no menopusica.
- Metrorragia: sangramiento irregular inter menstrual (entre las reglas). Mltiples causas: enfermedad
cervical, DIU, endometritis, plipos, miomas submucosos, hiperplasia endometrial, cncer)
- Spotting o goteo: sangrado escaso o manchas rojas o cafs, muy habitual en usuarias de ACO (nivele
estrgenos bajos)
- Sangrado postmenopusico: sangrado en mujer con diagnstico de menopausia (1 ao de ausencia de
ciclos)
- Sangrada agudo o de emergencia: sangrado que provoca compromiso hemodinmico (hipotensin
taquicardia, shock)
- Disfuncional: sangrado ovulatorio o anovulatorio en donde se ha excluido toda otra causa. Es
diagnstico de descarte al final.
Sangrado uterino anormal:
30% de consulta en ginecologa: uno de los MC mas frecuentes.
Indicacin de 2/3 de histerectomas
En mujer en edad frtil, la principal causa siempre va a ser embarazo o complicaciones derivadas de este.
Etiologa
Trastorno de ciclicidad
o Disfuncin ovulatoria
Anovulacin
Defecto de fase lutea
o Hipotiroidismo e hiperprolactinemia: descartar al inicio
Trastornos de cantidad

o Alteraciones anatmicas
Plipos: hipermenorrea/metrorragia
Miomas: hipermenorrea
Sinequias y malformaciones: hipomenorrea por impedimento de salida
o Hipotiroidismo: oligomenorrea, hipomenorrea
o Coagulopatas: hipermenorrea acompaado de sangrado de mucosas (Enfermedad de Von
Willebrand)
Causas posibles:
- Organicas
o Enfermedad del tracto reprofuctivo:
Complicaciones de embarazo
Malignancy
Infeccin
Lesiones plvicas benignas
o Enfermedades sistmicas:
Desordenes de coagulacin
Hipotiroidismo
Cirrosis
o Causas iatrognicas:
Esteroides
DIU
tranquilizantes
- Sangrado disfuncional
Estudio de trastornos de ciclicidad
Calendario menstrual
Seguimiento folicular: eco-TV seriadas, se detecta crecimiento y posterior ovulacin del folculo
Progesterona plasmtica: til si sale positiva. Se debe pedir a mitad de fase lutea, si valor > 3 ng/mL
significa que hubo ovulacin.
Prolactina
TSH
FSH y estradiol en da: pacientes que consultan por infertilidad
Biopsia endometrail

DETERMINACION DE LA ETIOLOGIA
1. Premenarquia
Cuerpos extraos es lo ms frecuente en este grupo etreo.
Traumatismo genital (cada en bici; descartar hematomas o desgarros)
Abuso sexual
Tumor vaginal (RBS: rabdomiosarcoma, se ve con cmara por la vagina)
Tumor ovrico (germinal)
Eco abdominal es el examen de eleccin en estas pacientes (no se hace examen ginecolgico)
2. Edad reproductiva
Adolescencia: inmadurez inicial del eje hipotlamo-hiposifiario

Embarazo (aborto, embarazo ectpico, mola) estas 3 son las principales en mujer en edad reproductiva.
Desordenes endocrino metablicos (Oligomenorrea) SOP, alteraciones de ovulacin.
Patologa estructural del tracto genital (Menometrorragia): miomas
Infecciones (PIP): endometritis + cuadro febril, dolor, etc.
Iatrogenia (frmacos: ACO mal tomados, DIU)
Coagulopatas.
3. Perimenopausia
Anovulacin: igual que cuando recin llega la regla.
Lesiones uterinas focales
Cncer cervicouterino: causa importante en este grupo
Hiperplasia endometrial: sobre crecimiento del endometrio. (Exposicin a E2 en obesas)
Adenomiosis: patologa que han tenido 2 o 3 hijos, el endometrio crece hacia el miometrio, alterando el
funcionamiento del tero (contraccin con dolor, alteracin de la coagulacin sangunea. Son mujeres con
sangrado ms abundante).
4. Postmenopausia
Atrofia del endometrio: es la ms frecuente en este grupo etario.
Cncer de endometrio: es la causa ms importante a descartar por su gravedad.
Cncer cervicouterino.
Tumor ovrico
Plipo endometrial.

Formas de Presentacin
a) Sangrado agudo severo compromiso hemodinamico
En paciente no embarazada:
o Adolescente portadora de coagulopata (Enf. de Von Willebrand)
o Paciente adulta con miomatosis uterina
o Mujer usuaria de anticoagulantes
Manejo: estabilizacin hemodinmica. Administrar altas dosis de estrgenos y esquema de ACO
o ACO: 30 ug de etinilestradiol con 0.3 mg de levonorgestrel
o Administracin: 4 comp 1er da 3 comp x 3 das 2 comp x 2 das 1 comp x 3 sem.
Suspender y comenzar ACO 3 semanas ACO x 1 descanso
b) Sangrado irregular
Incluye metrorragia, menometrorragia, oligomenorrea, polimenorrea.
2 aos posteriores a menarquia: inmadurez eje hipotlamo-hiposifis-ovario
En peri-menopausia oligomenorrea puede ser normal, pero polimenorrea hay que tomar biopsia
endometrial
Spotting postmenstrual: endometritis (doxiciclina 100 mg x 2 veces al da x 10 das)
Antes de iniciar terapia hormonal se deben descartar causas sistmicas de sangrado irregular
tero duro en examen fsico: endometritis crnica, descartar gonorrea y clamidia. Tto; doxiciclina 100
mg x 2 veces x 10 das
Medicamentoso: antidepresivos, corticoides

Sndrome de ovario
poliqustico: antes se debe
descartar hiperplasia
suprarrenal congnita,
tumores secretores de
andrgenos e
hiperprolactinemia.
c) Menorragia= hipermenorrea
Prdida de sangra > 80 mL por
ciclo
Se puede indicar anticonceptivos orales, si no existe contraindicacin
Se puede usar AINEs; disminuyen sangrado

d) Sangrado anormal, asociado al uso de ACO


ACO de bajos estrgenos. Si a los 3 meses sangrado es irregular, se debe cambiar de ACO a uno con mayor dosis
de estrgenos y/o progestina ms potente
DIU: presentan hipermenorrea, pero metrorragia no es normal
o Pensar en endometritis (doxiciclina 100 mg c/12h x 10 das)
o En ausencia de endometritis: ciclo de ACO o 10 mg de medroxiprogesterona x 7 das.
o Si persiste: retiro de DIU
e) Metrorragia disfuncional
Sangrado uterino sin causa orgnica (lesin local)
Siempre producto de disfuncin ovulatoria; principalmente anovulacin
Se considera diagnstico de exclusin
Es indoloro, de irregular cantidad y duracin, no precedido por sntomas menstruales
Mayor en edades reproductivas extremas
80% de mujeres con sndrome de ovario poliqustico puede presentar esta condicin
Fisiopatologa
o Alteracin en pulsatilidad de GnRh genera cambio en pulsos de FSH lo que genera que no haya
ovulacin
o Estrgenos no alcanzan a producir pico de LH. Estrgeno se mantiene, crece endometrio sin
contraposicin de progesterona. A la ltima capa no llega irrigacin y cae por parches,
heterogneamente.

Exmenes a solicitar: fsico especuloscopa, hemograma, recuento de plaquetas, HCG-B, coagulacin, TSH, ecoTV
Tratamiento en fase aguda
o ACO con > 30 ug de etinilestradiol en dosis estable o descendente. Esquema 3x3 2x3 1 hasta acabar
la caja.
o Progestgenos: 7-10 das si endometrio es muy grueso > 12 mm.
o Fierro para evitar anemia
o Antiprostaglandnicos (cido mefenmico) en periodo perimenstrual
Tratamiento en fase de mantencin
o ACO > 20 ug EE x 3 a 6 meses.
o Progestgenos por 7-10 das si no busca anticoncepcin

Esquema de emergencia: estrgenos conjugados en altas dosis ev (25 mg c/4-6 horas) + antiemticos (metoclopramida
ondansetrn 1 amp 4 mg)

HISTORIA Y EXMENES
1. Historia y examen fsico
Anamnesis: orienta por edad y por caractersticas del sangrado
Examen fsico:
- Observacin externa
- Especuloscopa, eco tv
o podemos ver origen y cantidad de sangrado;
sitios de sangrado antiguo, dolor a la palpacin,
etc.
Exmenes:
- Ecografa
- Sonohistero
- Histeroscopa
- Biopsia de endometrio.
2. Sonohisterografa
Para sangrados donde no se ven alteraciones en eco abdominal. Esta
nos permite colocar suero dentro del utero y ver bien los bordes de la
cavidad, y patologia intracavitaria, que no se ve en la eco tpica,
porque la cavidad es virtual normlamento
No es un examen de rutina, pero es muy til.
3. Pipeta:
Toma de muestra de endometrio: muy buena sensibilidad y muy poco
invasivo. Es rpido y no doloroso.
4. Histeroscopa: permite visualizar
- miomas submucosos principalmente,
- plipos: puede ser en este caso diagnstico y teraputico, y adems es ambulatorio.

ALGUNAS CAUSAS IMPORTANTES de SUA


1. Embarazo ectpico
ES UN DIAGNSTICO IMPORTANTE A DESCARTAR, nunca olvidar esta posibilidad.
Es en general frecuente: 11 a 18 embarazos de cada 1000. (1 a 3% de embarazos)
Factores de riesgo:
- tabaco
- antecedente de ebarazo ectpico previo
- PIP
- DIU( antes o actual)
- ciruga tubaria.
Tipos de embarazo ectpico:
- Ampular es el ms frecuente (el resto son
poco frecuentes) (75%) Istmo (15%)
Intersticio (5%) Fimbria (5%)
Cuadro clnico en embarazo ectpico:
- Dolor abdominal por el hemoperitoneo
o esto se presenta entre las 6 - 7 semanas (2-3 semanas de atraso)
- Sangrado vaginal intermitente
- Test positivo
- US: ausencia de imagen de Saco Gestacional (SG) intrauterino, con subunidad beta cuantitativa
sangunea ms de 2000 (o 1500)
o Mes de 2000 sin SG es diagnstico de embarazo ectpico.
- Douglas puede estar abombado por coleccin de sangre grito del Douglas a la paciente le duele
un montn. (de hecho, pinchar y encontrar sangre es diagnstico con este contexto)
- Por el sangrado puede haber compromiso hemodinmico.
Diagnstico diferencial: cuerpo lteo hemorrgico. Se rompe arteria y sangra, sangra y sangra.
A la eco: vemos el hematosalpinx.
En laparoscopa: trompa distendida, llena de sangre.
Recurrencia de embarazo ectpico post ciurga: En general los resultados son parecidos en cirug a
conservadora y con reseccin de tuba.
Datos del tratamiento del embarazo ectpico:
- La resolucin quirrgica laparoscpica sigue siendo el tratamiento de eleccin en el embarazo
tubario
o la recurrencia es mayor si se deja la trompa donde se produjo el embarazo ectpico (se prefiere
en caso de mujeres jvenes o que tienen la otra trompa alterada)
- La precocidad en el diagnstico es fundamental para considerar los tratamientos alternativos
- En condiciones seleccionadas el tratamiento medico puede se el de primera lnea:
o Amenorrea menos de 8 semanas
o HCG menos de 10000 mUI/mL
o Embarazo tubario inferior a 3.5 cm
o Hemoperitoneo mnimo
o Progesterona plasmtica inferior 10 ng/ mL.

o Estabilidad hemodinmica.
o Posibilidad y entendimiento del seguimiento
2. Causa frecuente tambin: disfunciones relacionadas a problemas de ovulacin SOP
Criterios diagnsticos de SOP: 2 de 3:
- Oligo o anovulacin
- Signos clnicos de hiperandrogenismo
- Ovarios poliquisticos
3. Miomas
20 50% mujeres en edad reproductiva
Defectos genticos en clulas miometriales.
Son estrgeno dependientes por definicin: desaparecen en menopausia.
Clnica: dolor pelvico y Menometrorragia
Infertilidad en 2 3%, en mujeres buscando embarazo.
Grfico de frecuencia de histerectomas por miomas: el peak es 30 35 aos. (despus bajan por desparecer
los estrgenos).

Tipos:
- Submucosos,
- Subserosos
- Intramurales: son los mas peligrosos por el riesgo de
perforacin de la pared uterina (estos mejor se operan por
va abdominal).
Clasificacion segn invasin de miometrio:
- 0: sin invasin
- I: menos de 50%
- II mas de 50%
o Esto determina la eleccin de la tcnica quirugica.
Recurrencia alta (se explica por lo de la alteracin gentica intrnseca
de las clulas miometriales.)
Malignizacion: hay que sospecharla en caso de mioma en
postmenopausia (miosarcoma).
Tratamiento miomas:
- Medico: ACO
- Embolizacin: identificando los vasos nutricios propios del
mioma por radiologa. Es buena alternativa en los de difcil

acceso quirrgico, pacientes con mucho riesgo quirrgico.


o sangran menos
o Requieren menos atb
o No hay datos de fertilidad despus de esta tcnica.
Quirrgico: es el mas utilizado

4. Plipos:
Clnica: Menometorrragia o menorragia
En general cuando son sintomticos tiene indicacin quirrgica.
No existen estudios randomizados sobre el efecto en la fertilidad
Recomendacin actual reseccin por histeroscopa.
Riesgo de malignizacin es muy baja (0.08%)
5. Hiperplasia
A diferencia de los plipos que son focales, este es sobrecrecimiento generalizado
Clasificacin:
- Simples y complejos
- Con o sin atipias.
Se ve por no efecto antagnico de las progesterona.
Clnica: Menometrorragia.
6. Metrorragia disfuncional
Es diagnstico de exclusin: exclusin de causa orgnica
El 90% son anovulatorias (perimenarquia y perimenopausia)
10% de las ovulatorias son con desrdenes en hemostasia endometrial
Manejo medico:
- ACO o si no pueden por ser, fumadoras u otros factores de riesgo. Se puede usar TRH en
perimenopusicas (que tiene concentraciones menores, y es un estrgeno diferente, ms suave).
- Aines: naproxeno: funciona bien para bajar el dolor y cantidad de sangrado
- Para parar sangrado rpido: mas ACO: 4x4. 3x3, 2x2, 1x3 hasta nivel tpico.

Se dan concentraciones altas de estrgeno inicial y se va bajando la dosis. Lo que se quiere es


regular el endometrio evitando que se produzcan sangramientos posteriores

Desrdenes de hemostasia
Alternativas de tratamiento en estos casos:
- ACO
- Ac tranexmico
- DIU con progesterona
- cido mefenmico (anti prostaglandinas)
- Anlogos de GNRH (con muchos efectos secundarios como alteraciones de la libido, osteoporosis
tratamientos cortos. Adems es caro)
- Quirgicos: ablacin endometrial
Ablacin endometrial:
- Con electro ciruga o laser
- Se daa la capa basal amenorrea conservando el tero
- Resultados:
o 90% disminucin del sangrado

o 50% amenorrea
o No siempre funciona: 10 -15% falla.
Tcnica buena, sencilla, debe ser completa

Amenorrea

Definicin: ausencia temporal o permanente de flujo menstrual por un periodo de 3 o ms meses


Clasificacin

Fisiolgica: antes de pubertad - embarazo lactancia menopausia


No fisiolgica
o Primaria
14 aos sin desarrollo puberal
16 aos con desarrollo puberal
o Secundaria
Durante > 3 meses en mujeres que han presentado ciclos

Requerimientos

Indemnidad del tracto genital interno conectado al externo


Presencia y desarrollo endometrial
Produccin adecuada de estrgeno-progesterona
Niveles adecuados de gonadotrofinas a nivel hipofisiarios
Pulsatilidad de GnRH a nivel hipotalmico

GnRH (Hormona liberadora de gonadotrofinas)

Sintetizado en hipotlamo
Pulsatil
Upregulation de receptores en hipfisis; cuando periodicidad es de 60-90 minutos
Frecuencias ms lentas o rpidas generan anovulacin

Causas de amenorrea primaria


a) Con presencia de caractersticas sexuales secundarias

Himen imperforado: se asocia a dolor abdominal cclico debido a acumulacin de sangre en la vagina y tero.
Sndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser: agenesia parcial o total de la vagina y tero. Malformacin mulleriana
que no tiene tero ni 2/3 de vagina. Se debe solicitar eco/RNM. Se debe solicitar cariotipo para comprobar que
paciente es de sexo femenino
Testculo feminizante 46XY: mujer presenta gnadas indiferenciadas en canal inguinal. Se debe operar

b) Con ausencia de caractersticas sexuales secundarias

Hipogonadismo-hipogonadotrpico (FSH y LH bajas)


o Retraso constitucional del crecimiento y la pubertad
Herencia

Conducta expectante
o Sndrome de Kallman: asociado a anosmia
Hipogonadismo hipergonadotropismo (FSH y LH elevadas)
o Disgenecia gonadal (falla ovrica con ausencia de folguclo)
Pedir cariograma Sndrome de Turner (45 XO cuello unido por membranas, pezones
separados, baja estatura)
Sndrome de Sawyer
Pseudohermafroditismo
o Insuficiencia ovrica precoz

Causas de amenorrea secundaria

Pedir TSH, prolactina, test pack de embarazo

1. Descartar embarazo, hipotiroidismo, hiperprolactinemia

Hipotiroidismo: hipermenorrea - oligomenorrea


Hiperprolactinemia: galactorrea, dolor de cabeza, trastornos visuales. Pensar en
o Tumor hipofisiario (prolactinoma > 100 ng/mL)
o Medicamentosa: ACO, antipsicticos, antidepresivos, antihipertensivos, opiceos (prolactina <
100ng/mL)

Al descartar embarazo, tiroides y prolactina. Se buscan las siguientes causas

Amenorrea normogonadotrfica
o Obstruccin del tracto de salida:
Sndrome de Asherman: sinequias intrauterinas y cicatrizacin. Adherencias intrauterinas
o Anovulacin crnica hiperandrognica
Sndrome de ovario poliqustico
o Origen uterino (asherman) ovrico (SOP) suprarrenal (hiperplasia suprarrenal) hipofisiario (tumor
sheehan)
Hipogonadismo hipergonadotrpico (de origen ovrico)
o Falla ovrica con ausencia de folculos: Turner
o Falla ovricaprecoz con dotacin folicular
Sd. De Savage: Resistencia ovrica a LH y FSH
o Idioptico iatrognico destruccin ovrica por infeccin
Hipogonadismo hipogonadotrpico (de origen hipotalmico)
o Prdida de peso estrs ejercicio
o Diagnstico por exclusin
o Baja nivel de FSH, LH y esteroides

Enfrentamiento
1. Descartar embarazo
2. TSH Progesterona PRL
3. Prueba de progesterona (acetato de medroxiprogesterona oral 10 mg/da por 7 das)
a. Si paciente menstrua Prueba (+): Falla de foliculogenesis. Se hace diagnstico de anovulacin
i. Manejo con ACO
b. Prueba (-): continuar siguiente etapa

4. Prueba estrgeno + progesterona


a. Prueba (-): falla endometrial o tracto de salida (Asherman)
b. Prueba (+): anormalidad de eje hipotlamo-hipofisis-ovario
5. Definir nivel de la falla: se mide FSH y LH
a. Baja/normal: hipotlamo-hipfisis TAC (silla turca)
b. Alta: falla ovrica

Ciclo Menstrual

Sistemas hormonales

Hormonas liberadoras hipotalmicas


o GNRH: hormona liberadora de gonadotrofinas
Hormonas adenohipofisiarias
o FSH: hormona folculo-estimulante
o LH: hormona luteinizante
Hormonas ovricas
o Estrgeno
o Progesterona: inhibe LH - FSH

Ciclo menstrual

Duracin: 21-35 das


Libera 1 solo vulo (ciclo ovrico)

Cambios de endometrio (ciclo endometrial)


Regulado por eje hipotlamo-hipfisis-ovario

Ciclo ovrico (3 fases)

Fase folicular (pre-ovulatoria estrognica)


Ovulacin: 14 das antes de la regla
Fase lutea (progestativa)

Ciclo endometrial (3 fases)

Fase proliferativa
Fase secretora
Fase menstrual

Funcin FSH

Estimula esteroidogenesis (produccin de estrgenos)


Estimula crecimiento de clulas de la granulosa
Convierte andrgenos en estrgenos
Peak de estrgenos provoca el peak de LH

GnRh: Secretada por hipotlamo de forma pulsatil, sino la hipfisis se inhibe


FSH y LH: secretadas por hipfisis; activan ovarios. Seleccionan al folculo dominante, el cual es el que tiene mayor
receptores de FSH
Folculo dominante secreta estradiol, y hace feedback + con FSH permitiendo que se produzca el peak de LH con la
siguiente ovulacin.

Tambien produce inhibina: hace feedback con hipfisis


Se transforma en cuerpo luteo; secreta progesterona; madura el endometrio. Se mantiene secrecin hasta que
cuerpo luteo desaparece
Menstruacin ocurre cuando niveles de progesterona bajan
Peak de progesterona coincide con el momento de la implantacin

Ciclo ovrico

Consta de 2 fases (folicular y lutea), separadas por la ovulacin

a) Fase folicular

Se selecciona folculo dominante


De duracin variable
Endometrio proliferativo fase hipotrmica

b) Fase lutea

Aparece cuerpo luteo


Dura aprox. 14 das
Endometrio secretor fase hipertrimica

Tipos de folculos

Primordiales: al nacer, independientes de FSH. Se transforman a pre -antrales hasta la adolescencia


Folculos antrales: dependientes de FSH. Se demoran 14 das en pasar a folculo dominante (duracin variable)
Folculo dominante (pre-ovulatorio o de Graaf): tambin es dependiente de FSH, visible en ecografa
Clulas de granulosa con el tiempo dejan de producir inhibina, por esto las mujeres cercanas a menopausia
aumentan sus niveles de FSH (seal de que ha disminuido su reserva ovrica)

Seleccin de folculo dominante

Mayor nmero de receptores FSH


Genera ambiente ms estrognico
Tiene mejor vascularizacin de teca y granulosa convierte andrgeno en estrrogeno, genera inhibina

En tratamiento de infertilidad se generan peaks de FSH para rescatar folculos de la atresia.


Peak de LH

Reinicia meiosis de ovocito


Genera luteinizacin de la granulosa
Aumenta sntesis de progesterona
Desde el peak de LH a ovulacin transcurren 12 horas

Cuerpo luteo es mantenido inicialmente por LH, luego por hCG, hasta que se inicie la esteroidogenesis placentaria (9-10
semanas)
Ciclo endometrial

Al incrementar la concentracin de estrgenos, aumenta el grosor del endometrio. El grosor mximo se alcanza
en la ovulacin.
Con la descamacin del endometrio se recambia todo, excepto la lmina basal.

Tipos de endometrio en ecografa

Tipo 0: apenas se ve la lmina basal. Al inicio del ciclo


Tipo I o trilaminar: proliferativo (fase folicular)
Tipo II: post-ovulatorio, secretor inicial
Tipo III o hiperecognico: secretor tardo, fase lutea.

Si se produce embarazo, la HCG es la encargada de mantener la uncind e l cuerpo luteo

Dismenorrea y Sndrome Pre-menstrual


Dismenorrea: algia plvica crnica cclica de ms de 6 meses de evolucin. Debe relacionarse claramente al ciclo
menstrual
Incidencia: 50% de mujeres en edad fertil.
Dos tipos de dismenorrea:
1. Dismenorrea primaria:

Dolor menstrual no asociado a patologa plvica. Relacionado a alta produccin de prostaglandinas


endometriales.
De descarte
Tratamiento
o AINEs: 80% de xito. cido mefenmico 500 mg c/6 horas por 5 das, durante 3 a 6 meses. 2 das antes
del ciclo
o Uso de ACO
o Fracaso de tto: laparoscopa

2. Dismenorrea secundaria:

Asociado a patologa subyacente


Iniciado aos despus de menarquia
Mecanismos que justifican el dolor:
o Aumento de prostaglandinas
o Adherencias
o Contraccin uterina
Etiologa
o Endometriosis
Focos de endometrio ectpico.
En mujeres jvenes sin hijos
Causa ms frecuente
50% de laparoscopas por algia plvica crnica cclica
o Adenomiosis
Focos de endometrio en miometrio. En multparas con varias cesreas
o Malformaciones genitales
tero bicorne
o DIU
Enfoque teraputico
o Manejo mdico (mismo que para primaria)
o Fracaso de tto = indicacin quirrgico
o Tto especfico segn patologa

Sndrome Pre-menstrual (SPM)


Definicin: desorden cclico caracterizado por sntomas emocionales y fsicos que se manif iestan durante la fase lutea
del ciclo menstrual

Sndrome disfrico pre-menstrual: cuando los sntomas son severos


Ambos diagnsticos son de exclusin. Etiologa desconocida
Presentacin clnica

nimo depresivo
Labilidad emocional
Dolor pelviano mamario cefalea
Fatiga

Manejo SPM

Cambio de estilo de vida y alimentacin


Ejercicio fsico y reduccin de estrs
Diario de sntomas

Manejo SDPM

Cambio de estilo de vida


Frmacos: INRS: fluoxetina - sertalina

Menopausia y Climaterio
Definicin: fecha permanente de ltima menstruacin como consecuencia de la prdida de la actividad ovrica.
Promedio = 50 aos. Menopausia precoz < 40 aos
Diagnstico

Amenorrea de 12 meses
Presencia de sntomas vasomotores
FSH > 40

Climaterio: periodo de tiempo de transicin entre edad fertil y post-menopausia. Incluye pre-menopausia y perimenopausia
Falla ovrica prematura: hipogonadismo hipergonadotrfico. Antes de los 30 aos, secundaria a:

Ooforitis autoinmune: folculos no logran ser estimulados. Asociada a tiroiditis autoinmune (amenorrea
secundaria)
Disgenesia gonadal: ausencia de vulos (amenorrea primaria)

Falla ovocitaria: al nacer si dotacin < 2.5 millones los ovocitos se agotan antes
Cambios hormonales

Disminuye folculos del ovario, se termina periodo fertil


Aumento progresivo de FSH
Disminuye produccin ovrica de estrgeno, progesterona e inhibina; al administrar estrgenos exgenos la FSH
no baja debido a baja concentracin de inhibina
Ovario contina secretando andrgenos.

Relacin estradiol/estrona < 1

Manifestaciones clnicas

Bochornos: vasomotores, sensacin de calor del cuerpo a cabeza. Palpitacin , ansiedad, sudoracin. Cefalea.
Duran menos de 5 minutos
o Disminucin de estrgeno provoca disminucin de endorfina en hipotlamo
o Beneficio: estrgeno, gabapentina, paroxetina
Sntomas urogenitales: atrofia urogenital secundaria a hipoestrogenismo. Falta de estrgenos adelgaza
epidermis vulvar, se pierde elasticidad de ligamentos (prolapso), vaginitis atrfica (sequedad, prurito,
dispareunia). pH vaginal de cido a neutro
Otros: cambios de humor, ansiedad, depresin, trastorno del sueo, etc.

Prdida sea: disminucin de actividad osteoclstica. Sin TRH se pierde 20% de la densidad mineral osea en los primeros
5 aos. Aumento de riesgo de osteoporosis, fracturas

Densitometra osea: huesos que pierden ms calcio: columna lumbar y cuello femoral. Desviacin estndar de la
misma edad (z-score) y jvenes (T-score). Cuando es menor a -2.5 T-score se considera anormal
Causas secundarias de alteracin de densitometra osea:
o Intolerancia a lactosa
o Dficit de vitamina D
o Mala absorcin
o Hiperparatiroidismo
o Excrecin aumentada de calcio (falla renal)

Riesgo cardiovascular: se explica por cambios del perfil lipdico, aumento de resistencia vascular perifrica, aumento de
peso e insulino resistencia. Mujeres igualan a los hombres a los 60 aos en infarto, luego superan.
Terapia de reemplazo hormonal (TRH)

Problemas secundarios a los estrgenos; sntomas vasomotores. No se utiliza para disminuir la osteoporosis

Contraindicaciones absolutas:
o
o
o
o

Cncer de mama y/o endometrio


TVP y/o enfermedad tromboemblica
Metrorragia de origen desconocido (Ca endometrio, HE)
Enfermedad heptica aguda o grave (cambio perfil lipdico)

Esquema de tratamiento
o Estrgeno conjugado: 0,625 o 0.3 mg
o Estradiol transdrmico
o Se agrega progesterona si paciente tiene tero (acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg no inhibe
peak de LH)
o Esquema secuencial continuo: tratamiento ideal
Riesgo cardiovascular: mujeres con riesgo son las que inician TRH con ms de 20 aos de ocurri da la menopausia
Riesgo de trombosis venosa: aumenta riesgo de trombosis
Incidencia de diabetes: disminuye incidencia
Incidencia de cncer colorrectal: disminuye inicidencia
Incidencia de cncer de mama: dar TRH sin progestinas a pacientes sin tero. Solo dar TRH a mujeres
sintomticas con tero y utilizar dosis bajas de progestina (acetato de medroxiprogesterona)

Incidencia cncer de endometrio: NO SE DEBE DAR ESTRGENO SIN PROGESTERONA A PACIENTES CON TERO.
Riesgo de osteoporosis: gana hueso trabecular
Riesgo de alzheimer: proteccin
Riesgo de ACV: aumenta riesgo

Tratamiento y seguimiento de la TRH

Control anual: mamografa previa a tto,


Mamografa anual, PAP anual
Perfil lipdico anual
Densitometra osea desde los 50 a los 65 aos
Ejercicio y dieta
Calcio de 500 a 1000 mg + Vitamina D 400 800 UI

Alternativas al tratamiento

IRSS e IRNS; citalopram, escitalopram, fluoxetina. No combinar con tamoxifeno


Tamoxifeno: disminuye recidiva de cncer de mama, mejora densidad osea.
Fitoestrgenos (algas, soya): buenos resultados a largo plazo