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*El listado de miembros del GALANN se incluye al final del texto del artculo.
Introduccin
La neumona intrahospitalaria (NIH) es la segunda infeccin nosocomial en frecuencia
y la ms frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Ocasiona morbilidad y
mortalidad, prolonga el ingreso hospitalario e incrementa los costes. Los avances de la
medicina generaron un medio ambiente especial (hospital) y huspedes particulares
(enfermos graves), cuyo resultado es la aparicin de patgenos emergentes (grmenes
hospitalarios). La NIH ha sido un desafo constante debido al cambio en la
epidemiologa intrahospitalaria y al desarrollo creciente de resistencia a los antibiticos;
estamos lejos de una solucin y aparecen nuevos desafos que obligan a aplicar nuevas
estrategias. Dentro de estas estrategias, las guas clnicas elaboradas por consensos son
un arma efectiva. Si bien el problema de la infeccin intrahospitalaria sobrepasa las
fronteras y tiene escala mundial, existen particularidades en Latino-amrica que hacen
recomendable analizar aqu aspectos epidemiolgicos y teraputicos con una visin
diferente de la del resto del mundo.
Este documento es el resultado del trabajo de un comit ad hoc para la elaboracin de
consensos sobre infecciones respiratorias formado por la Asociacin Argentina de
Medicina Respiratoria (AAMR), la Sociedad Argentina de Infectologa (SADI) y la
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI). Miembros de estas sociedades, junto
con los de las sociedades Argentina de Bacteriologa (SADEBAC) y de Medicina,
aunaron esfuerzos para concretarlo. El trabajo fue revisado por miembros de los
Departamentos de Infecciones y Cuidados Crticos de la Asociacin Latinoamericana
del Trax (ALAT) y por otros colegas latinoamericanos, y a partir de ah la ALAT
adopt este manuscrito como documento oficial.
Mtodos
Los miembros de las distintas sociedades trabajaron en los 6 temas principales de este
consenso ("Definicin, epidemiologa y etiologa", "Factores de riesgo de adquisicin
de NIH y de mortalidad", "Diagnstico", "Tratamiento antibitico", "Duracin del
tratamiento y evaluacin de la respuesta y medidas de tratamiento no antibitico" y
"Prevencin"). En una reunin plenaria se elaboraron las conclusiones, que se
discutieron y sometieron a revisiones interna y externa. Este manuscrito es una versin
resumida de este consenso, criticado y corregido por miembros de los Departamentos de
Infecciones y Cuidados Crticos de la ALAT y por otros colegas latino-americanos.
La base fueron normativas elaboradas por sociedades mdicas extranjeras y estudios
clnicos significativos publicados durante los ltimos 20 aos, pero particularmente
durante los ltimos 5 aos. Se hizo una bsqueda sistemtica usando MEDLINE para la
recogida de la informacin. Excepcionalmente se utilizaron datos provenientes de
resmenes (abstracts)u otro tipo de trabajos no publicados, con la justificacin de
contar con datos locales de etiologa y sensibilidad a los antimicrobianos, ante la
escasez de publicaciones al respecto en revistas indexadas. La evidencia cientfica se
clasific en 4 niveles, a saber: tipo A (EA), proveniente de estudios aleatorizados y
controlados; tipo B (EB), procedente de estudios controlados no aleatorizados; tipo
C (EC), proveniente de series de casos, y tipo D, opinin de expertos (ED).
Definicin, epidemiologa, etiologa
Definicin
La NIH es la que comienza despus de 48 h de ingreso hospitalario (para evitar la
confusin con la neumona adquirida en la comunidad). La neumona asociada a la
ventilacin mecnica (NAV) es la NIH que aparece en pacientes tratados con
ventilacin mecnica (VM); debe aparecer despus de comenzar sta, pero lo ms
importante es la presencia de una va respiratoria artificial en un paciente con NIH 1. Se
reconocen 2 subgrupos de NIH:
Temprana: cuando aparece en los primeros das de ingreso o de la VM. Se considera
temprana cuando se manifiesta en tiempos que varan entre menos de 4 y 7 das. Est
causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe
(neumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensible a la meticilina,
etc.).
Tarda: cuando se desarrolla despus. Est causada por patgenos hospitalarios que
colonizan la orofaringe durante el ingreso.
La imposibilidad de contar con una prueba de referencia para el diagnstico ha
impulsado a estandardizar los criterios diagnsticos2,3 (EA). Se reconocen las siguientes
categoras de certeza diagnstica:
Neumona cierta: nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (> 24 h) y
secreciones traqueales purulentas, ms uno de los siguientes 4: a) cavitacin radiogrfica
--por tomografa axial computarizada (TAC), preferentemente-- indicativa de absceso,
confirmada por cultivo de material de puncin, o b) evidencia histolgica de neumona
(biopsia o autopsia) con formacin de abscesos o reas de consolidacin con intensa
y el lugar de ingreso19-27 (EB). Las etiologas cambian segn los pases, ciudades,
hospitales y hasta entre diferentes reas dentro de un mismo hospital20.
Los cultivos de sangre, lquido pleural y especmenes respiratorios obtenidos con CP y
LBA han permitido identificar a los patgenos de la NIH. Sin embargo, el uso previo de
antibiticos reduce la sensibilidad de estos mtodos dependiendo del tiempo de
administracin y su sensibilidad a los antimicrobianos4,13,22,28-30. Incluso el valor del cultivo
de pulmn se ha puesto en duda. La relacin entre la histologa y los cultivos
cuantitativos del tejido y de los especmenes respiratorios en pacientes con NIH es muy
compleja2,3,30.
Pseudomonas aeruginosa y S. aureus son los patgenos ms comunes de NIH en UCI
de adultos31. La frecuencia del resto de los patgenos puede observarse en las tablas I y
II. El desarrollo de flora orofarngea comensal en cultivos cuantitativos de especmenes
distales no es fcil de interpretar. Estos agentes se denominan microorganismos no
potencialmente patgenos32. Sin embargo, pueden producir infecciones, tanto en
indivuduos capaces de desarrollar inmunidad como en inmunodeprimidos33-36, causar
hasta un 9% de los episodios de NAV y asociarse a deterioro de la funcin orgnica, lo
que indica que debera emplearse tratamiento con antibiticos37,38.
Habitualmente no se investigan ni los virus ni Legionella pneumophila. Por otro lado, es
controvertido el papel de Candida spp. como patgeno39. Respecto de los anaerobios, en
general se han aislado junto con aerobios y asociados a neumona temprana40.
La etiologa polimicrobiana es frecuente. Se presenta en alrededor del 40% de las NIH
en las series11,41,42 y es ms frecuente en pacientes con sndrome de distrs respiratorio
agudo (SDRA)43.
La traqueobronquitis (infeccin no neumnica del tracto respiratorio inferior) ha sido
poco estudiada12. En los escasos estudios, los patgenos ms frecuentes son los mismos
que en la NIH44-46.
En cuanto a la frecuencia de los diferentes agentes causantes de NAV, de acuerdo con lo
publicado los ms comunes son P. aeruginosa y S. aureus, seguidos
por Acinetobacter spp. y distintos gneros entre los Enterobacteriaceae (tabla I).
Comparando Latinoamrica con Estados Unidos y Europa, se aprecia mayor incidencia
de Acinetobacter spp. y menor incidencia de P. aeruginosa y de H. influenzae (tabla II).
de
neumona
intrahospitalaria
por
microorganismos
Anlisis multivariados han mostrado que los FR de mayor peso para contraer una NAV
por agentes multirresistentes son la VM prolongada (> 4-7 das) y el uso previo de
antibiticos21,73,74 (EB). Otros FR fueron: para Acinetobacter baumannii, neurociruga y
SDRA56; para P. aeruginosa, uso de metronidazol y EPOC23, y para SAMR, traumatismo
craneal y uso de corticoides75. En general, los trabajos que identificaron FR para la
adquisicin de NAV por agentes especficos tienen escaso nmero de pacientes o
muestran otras debilidades metodolgicas que no permiten sacar conclusiones
definitivas (EB).
Neumona intrahospitalaria en el distrs respiratorio agudo
La NAV est presente entre el 30 y el 70% de los casos de SDRA 43,76,77. En una serie en
Latinoamrica la incidencia fue del 65% en pacientes con SDRA de ms de una semana
de evolucin78. Los macrfagos alveolares y neutrfilos de los pacientes con SDRA
tienen alterada su fagocitosis y muestran menor actividad al ser estimulados por
bacterias ex vivo79,80. La NIH de comienzo temprano parece ser ms frecuente en
pacientes sin SDRA, probablemente porque los pacientes con SDRA reciben ms
frecuentemente antibiticos antes del desarrollo de una NIH 43,76,81 (EB). El diagnstico de
NAV en pacientes con SDRA es complejo. Los criterios clsicos (fiebre, leucocitosis,
aumento de infiltrados pulmonares, secreciones purulentas) no son suficientes, ya que
pueden presentarse en ausencia de infeccin77,82. La NAV no aumenta la mortalidad del
Grupo 1 (bajo riesgo de infeccin por grmenes resistentes). Se incluye en este grupo a
pacientes que renan estas condiciones: menos de 4 das de ingreso en la UCI o menos
de 7 das en el hospital; que no hayan recibido antibiticos durante ms de 24 h en los
ltimos 15 das (EB); que no tengan otros FR de colonizacin orofarngea por patgenos
multirresistentes. En estos pacientes, se deben considerar patgenos diana los
siguientes: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus sensible a la meticilina,
enterobacterias sensibles, bacterias de la flora saprofita de la va respiratoria superior
(Corynebacterium spp.,Streptococcus grupo viridans,
Staphylococcus coagulasanegativo, Neisseria spp., etc.).
El tratamiento recomendado en este grupo es: ampicilina-sulbactam, ceftriaxona o
cefotaxima (usadas con precaucin en instituciones con creciente incidencia de
produccin de BLEE) o alguna de las nuevas fluoroquinolonas (levofloxacina,
gatifloxacina o moxifloxacina).
Grupo 2 (alto riesgo de infeccin por patgenos multirresistentes). Se incluye en este
grupo a pacientes con alguna de estas condiciones: que hayan permanecido ms de 4
das en la UCI o ms de 7 das en el hospital; que hayan recibido antibiticos durante
ms de 24 h en los ltimos 15 das21,73,74 (EB); que presenten otros FR de colonizacin
orofarngea crnica por grmenes multirresistentes tales como: neurociruga y SDRA
para A. baumannii56, EPOC para P. aeruginosa23, traumatismo craneoenceflico y
corticoides para SAMR75 o VM prolongada. En estos pacientes, se deben considerar
patgenos diana los siguientes: P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia,
enterobacterias multirresistentes y SAMR.
El tratamiento propuesto en este grupo es: carbapenemes (imipenem, meropenem),
cefepima, ceftazidima, piperacilina-tazobactam, fluoroquinolonas (ciprofloxacina y
nuevas fluoroquinolonas) para los gramnegativos (teniendo en consideracin los
patrones de resistencia locales) y glucopptidos (vancomicina, teicoplanina), linezolid y
quinupristn/dalfopristn para el SAMR.
Monoterapia frente a tratamiento combinado. El tratamiento combinado se recomienda
en la NAV debida a P. aeruginosa. La importancia de la sinergia frente a P.
aeruginosa se ha demostrada in vitro slo en pacientes con neutropenia o bacteriemia,
situaciones infrecuentes en la NIH149,150,169. Otro argumento es el de ampliar el espectro
Estrategias farmacolgicas
Prevencin de hemorragias por lceras de estrs. El resultado de administrar sucralfato,
bloqueadores H2 y/o anticidos para la profilaxis de las lceras de estrs es similar (EB).
Del anlisis de varios metaanlisis surge la conveniencia de preferir el sucralfato en
pacientes con riesgo bajo o moderado de hemorragia273 (EB). No est resuelto el uso
sistemtico de acidificacin de la alimentacin gstrica.
Uso de antispticos y antibiticos. Usar solucin de gluconato de clorhexidina (0,12%)
como enjuague oral podra ser til para la prevencin en enfermos graves con riesgo de
NIH.
Descontaminacin selectiva del tubo digestivo. Este aspecto ha generado mucho inters.
Los resultados de muchos estudios evidencian una disminucin de la incidencia de NIH
con antibiticos y antifngicos tpicos en la boca, y en algunos casos (asociando
antibiticos parenterales durante un perodo breve) tambin disminucin de la
mortalidad10,59,273-278. Sin embargo, tanto el riesgo potencial de inducir resistencia
bacteriana como la laboriosidad del procedimiento continan generando la oposicin de
algunos expertos. Por ello, no est resuelto el tema del uso sistemtico de la
descontaminacin selectiva para prevenir la NIH.
Antibiticos sistmicos profilcticos. No administrar profilaxis antibitica sistmica de
forma sistemtica a los pacientes crticos u otros pacientes con el objetivo de evitar una
NIH279(EB).
Vacunacin. La vacunacin antigripal y antineumoccica que debe aplicarse en la
poblacin de riesgo tiene un papel secundario en la prevencin de la NIH.
Inmunomoduladores/gammaglobulina. No se recomienda el uso sistemtico de factores
estimulantes de colonias o de gammaglobulina intravenosa para la profilaxis de la NIH.
Rev.chil.infectol.v.25n.4Santiagoago.2008
http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182008000400001
Introduccin
El riesgo de tuberculosis (TBC) nosocomial fue un hecho bien conocido en el
pasado, que evolucion hacia una aparente tranquilidad en la segunda mitad del
siglo XX debido al advenimiento de una terapia especfica y a la declinacin global
de esta enfermedad en el mundo. Sin embargo, esta relacin pacfica se quebr
antes del trmino del mismo siglo, debido a la re-emergencia de esta condicin
mrbida y a la aparicin sustantiva de casos asociados a cepas multi-resistentes
que se asociaron a una mayor letalidad. En este fenmeno, los casos nosocomiales,
ya sea por transmisin hacia otros pacientes o hacia el propio personal de salud
(PS), volvieron a captar la atencin mundial.
El Comit Consultivo de IIH de la Sociedad Chilena de Infectologa, en conjunto con
el Programa de TBC del Servicio de Salud Metropolitano Sur de Santiago, decidieron
efectuar una revisin del tema, abarcando diferentes aspectos y que contemplan:
fundamentos del riesgo, su magnitud y factores asociados, incluyendo informacin
nacional; el diagnstico de infeccin latente en el PS, especialmente en poblacin
con antecedentes de vacunacin BCG; las medidas de prevencin, su organizacin y
eficacia y, finalmente, la situacin actual de las medidas de prevencin en Chile.
El Comit Consultivo piensa que esta revisin es necesaria en nuestro medio debido
a la reciente aparicin de una norma tcnica revisada sobre el Control de la TBC en
Chile y a la necesidad de establecer un debate informado sobre la materia.
Complementa adems, una revisin previa sobre el tema que data de hace 10
aos1. Este documento est organizado en la secuencia antes sealada.
Fundamentos, magnitud del riesgo y factores asociados. El agente de la TBC
es eliminado por pacientes con TBC pulmonar bacilfera hacia el ambiente, a travs
de diferentes acciones como la tos, el estornudo, el acto de escupir, cantar o incluso
la conversacin2. Las gotas que se generan se evaporan rpidamente y se
convierten en aerosoles de pequeas partculas que, por su tamao (1 a 3 m),
permanecen en suspensin y pueden ser transportadas, segn el flujo del aire, a
travs de la habitacin o de un edificio. El pequeo tamao facilita su llegada a los
alvolos pulmonares y el riesgo de transmisin est confinado a los que comparten
lugares cerrados y mal ventilados, debido a la gran concentracin de aerosoles en
ese espacio.
La comprobacin definitiva de la transmisin de la TBC por aerosoles provino de
estudios experimentales con cobayos puestos en los techos de las salas de
pacientes con TBC pulmonar y de un brote de infeccin en los tripulantes de un
barco de la marina estadounidense detectndose casos en los marinos expuestos al
mismo sistema de ventilacin, sin contacto directo con el paciente fuente2.
La transmisin de la TBC hacia el PS y el riesgo de infeccin, dependen de
numerosos factores que explican el amplio rango de frecuencia reportada. Debe
contacto con pacientes versus el grupo sin contacto con ellos (5,8 versus 1,6%)9.
De la misma manera, la incidencia de casos de TBC activa entre los mdicos
residentes en un hospital general de Mxico alcanz un valor de 1.846 casos por
100.000 personas, incluso superior al resto de los mdicos de la misma institucin
(860 por 100.000)8.
El grupo de enfermeras tambin presenta un mayor riesgo de infeccin o TBC activa
respecto a otras funciones o profesiones entre el PS, en algunos casos superando al
grupo mdico4,10.
El personal paramdico y aquellos que participan en procedimientos de terapia
respiratoria, tambin estn expuestos a un mayor riesgo. En un estudio transversal
con cerca de 10.000 pacientes con TBC, entre 16 y 64 aos, en E.U.A., y analizando
las profesiones u ocupaciones de los afectados, se pudo demostrar que el riesgo de
TBC es ms alto entre los ayudantes de enfermera y los terapeutas respiratorios
que aplican inhalaciones. Mas an, fue posible demostrar que el nivel socioeconmico est asociado con este riesgo, observndose una mayor frecuencia de
casos entre aquel PS de menor ingreso11. En un estudio cubano con trabajadores de
un hospital psiquitrico de La Habana, el grupo con mayor riesgo de adquirir una
TBC clnica result ser el de auxiliares generales, con un riesgo 8,21 veces mayor
que el de la poblacin general y 2,54 veces superior al grupo de enfermeras12. Este
mismo perfil ha sido observado en otros trabajos, por ejemplo en Sudfrica, con
tasas sobre 1.100 casos de TBC activa por 100.000 personas para este grupo13.
Lugar de trabajo del personal de salud. El sitio o lugar de trabajo es un importante
determinante en el riesgo de infeccin o enfermedad por TBC. Actualmente, los
pacientes con TBC son manejados en forma ambulatoria o en hospitales no
dedicados especficamente a esta patologa, y por lo tanto, el riesgo es transversal.
Este riesgo involucra al personal de unidades respiratorias, al de los laboratorios de
microbiologa y al personal de anatoma patolgica4.
En aquellas regiones donde an se deriva a los pacientes a instituciones dedicadas
en exclusividad al tratamiento de la TBC, es posible apreciar un riesgo
incrementado para los funcionarios de esos hospitales. Por ejemplo, estudios
llevados a cabo en la Federacin Rusa han demostrado que el riesgo de TBC como
enfermedad es ms elevado en el personal que labora en hospitales para TBC que
en consultorios o clnicas dedicados a ellos y a su vez ms elevado que el resto del
PS (1.216 casos por 100.000 personas-aos para funcionarios de
hospitales versus 317 por 100.000 personas-aos para funcionarios de centros
ambulatorios de TBC, en comparacin con una tasa de 68 por 100.000 personas
aos para el resto del PS)14.
La TBC es un hallazgo incidental en autopsias y expone al PS a adquirir una
infeccin latente o enfermedad evidente15-17. El riesgo descrito es 100 a 200 veces
ms elevado que en la poblacin general. Este mayor riesgo est asociado a la
generacin de aerosoles durante la autopsia (uso de sierra, disecciones al fresco), a
la ausencia de sistemas de ventilacin y la omisin del uso de barreras protectoras
en el PS. En estas circunstancias, el riesgo es an mayor que el observado para el
PS en las salas de hospitalizacin antes del deceso del paciente. La posibilidad de
contagiarse una TBC involucra tambin al personal forense, habindose descrito en
ellos formas cutneas por inoculacin directa15-17.
El riesgo de TBC tambin es mayor en el PS de los laboratorios de microbiologa,
especialmente entre aquellos que procesan las muestras respiratorias sin gabinetes
de bio-seguridad y tambin ha sido documentado para funcionarios de laboratorios
centrales18.
caso, si una segunda prueba se hace poco despus de la primera, una fraccin de
las personas tendr una prueba positiva por el reclutamiento de linfocitos de
memoria entre las dos pruebas. Por ello, si se opta por un seguimiento basado en la
prueba de tuberculina en aquellos inicialmente negativos, se debe repetir esta
prueba, entre una y tres semanas despus, para identificar la fraccin del PS que
hace una prueba positiva con este refuerzo y que representan falsos negativos de la
prueba original. Esta secuencia se conoce bajo el concepto de doble test37,38. La
prueba de tuberculina requiere de una aplicacin y lectura estandarizada y debe ser
efectuada por personal entrenado. El PS se considera en riesgo intermedio para
adquirir TBC y la recomendacin es usar una lectura 10 mm como positiva39.
Cuando se efecta un seguimiento, un incremento 6 mm entre las dos pruebas se
considera evidencia de conversin.
En aos recientes se ha introducido una prueba basada en la liberacin de gamainterfern desde linfocitos circulantes. Esta prueba conocida como QuantiferonGold o su competencia Elispot, se basa en que las clulas T de los individuos
previamente sensibilizados con antgenos tuberculosos, producen esta citoquina
cuando se re-encuentran con antgenos propios de Mycobacterium
tuberculosis. Ofrece mejor especificidad que la prueba de tuberculina ya que no
presenta una reaccin cruzada con micobacterias atpicas o con M. bovis y por ello
no es afectada por la vacuna BCG, un derivado deM bovis. Tiene la ventaja de
requerir slo una visita del paciente (al momento de la extraccin de sangre), los
resultados se encuentran disponibles en 24 h posterior a la toma de muestra y no
est sometida al riesgo de errores humanos en la lectura e interpretacin de los
resultados. Los riesgos de esta prueba estn dados por errores en la obtencin y
transporte de muestras al laboratorio, o en la corrida y lectura de los resultados,
especialmente cuando ellos se encuentran cerca del punto de corte. Su mayor
inconveniente es el alto precio40,41. Las pruebas seriadas con este examen an se
encuentran en delineacin y no hay una definicin respecto al incremento que debe
ser considerado como indicador de infeccin reciente42.
La especificidad de esta prueba para detectar casos de infeccin latente entre
alumnos de enfermera vacunados con BCG fue de 98,1% en un estudio efectuado
en Japn43. No se dispone de datos de sensibilidad ya que no existe un estndar de
oro para esta condicin, pero tiene una mejor correlacin que la tuberculina con la
magnitud de la exposicin44.
Tratamiento anti-tuberculoso. El abandono del tratamiento especfico, la
existencia de casos asociados a cepas multi-resistentes (MR) e incluso casos letales
de TBC, no son fenmenos ajenos en la evolucin y tratamiento del PS con TBC
activa. En un estudio en Sudfrica, la tasa de abandono alcanz al 6,6% y hubo 3%
de casos con cepas MR13.
Medidas de prevencin de transmisin de TBC nosocomial y su impacto. Las
medidas de prevencin recomendadas para evitar la infeccin en el PS estn
organizadas en tres niveles complementarios29 (Tabla 7). Algunas de estas medidas
se revisan a continuacin.
La dosis infectante o quanta asociada a un paciente con TBC pulmonar cavitada (sin
tratamiento) es de 13, de 250 para procedimientos endoscpicos pulmonares y
sobre 1.000 para autopsias de pacientes con TBC.
Las mascarillas tipo N95 permiten que el PS tenga una menor exposicin a
aerosoles infectantes cuando atiende pacientes con TBC pulmonar bacilfera.
Permite la filtracin y retencin eficiente de partculas menores a 5u. Debe ser
utilizada apropiadamente, sin filtraciones de aire por los costados y el PS debe ser
entrenado en su uso. Es desechable y ms costosa que las mascarillas quirrgicas
comunes; estas ltimas no otorgan proteccin alguna contra los aerosoles que
contienen este agente. Las mascarillas quirrgicas slo deben se utilizadas en el
paciente cuando abandona la sala para procedimientos o exmenes para capturar
secreciones mayores y disminuir la posibilidad de generar aerosoles.
Tamizaje para el diagnstico de infeccin y de enfermedad en el PS. En pases con
una alta cobertura de vacuna BCG es impracticable la realizacin de un seguimiento
anual con una prueba de tuberculina para detectar conversin e indicar una
profilaxis con isoniazida. Ello se debe a que sobre 50% de la poblacin tiene una
prueba inicial positiva, impidiendo un trabajo de seguimiento. En estas condiciones,
es ms importante la deteccin precoz de enfermedad clnica, capacitando al PS
para que se realice un estudio si tiene tos persistente por ms de dos a tres
semanas. El equipo de salud debe efectuar una evaluacin clnica, radiolgica y
microbiolgica para descartar una TBC activa. En pases desarrollados se puede
plantear un algoritmo basado en la prueba de tuberculina o su equivalente
moderno, una prueba de liberacin de interfern gama en linfocitos del paciente
estimulados por antgenos especficos de M. tuberculosis.
Evitar el riesgo de exposicin en el personal de salud portador de infeccin por
VIH. La aparicin de casos de TBC en el PS infectado con VIH, algunos de ellos por
cepas multi-resistentes y letales en E.U.A., advirti del serio riesgo de exposicin
que tenan estas personas como trabajadores de la salud y determin el desarrollo
de polticas para evitar su participacin en la atencin de pacientes o reas de
mascarillas N9551 (Tabla 8). Adems, un bajo porcentaje de los hospitales tuvo
adherencia completa a las normas.
Todos estos antecedentes indican que las intervenciones sugeridas por el CDC son
exitosas para reducir el riesgo de TBC nosocomial y ocupacional, incluyendo casos
con TBC MR. No obstante, los pases en vas de desarrollo tienen serias dificultades
para implementar estas estrategias de proteccin, debido a las dificultades
econmicas para asegurar un diagnstico o sospecha precoz, para asegurar los
medicamentos, la asignacin de insumos de proteccin o para hacer modificaciones
estructurales18,28.
La ventilacin natural es la forma predominante de manejo del aire en los
hospitales de pases en vas de desarrollo. No obstante, esta forma de ventilacin
permite recambios de aire con la consiguiente disminucin del riesgo. Por ejemplo,
en un estudio reciente, Escombe y cois evaluaron, en Per, la ventilacin natural en
las salas de ocho hospitales de Lima, mediante la tcnica de la depuracin de
C02 en el aire52. Las salas demostraron tener un recambio de aire por hora
(mediana) cuando las puertas y ventanas estaban cerradas, 7,6 recambios con una
ventana o puerta abierta y 20 recambios cuando la ventana y la puerta estaban
simultneamente abiertas. Adems, los edificios ms antiguos tenan techos ms
altos y posean mayores niveles de ventilacin espontnea cuando fueron
comparados con edificios ms nuevos con techos ms bajos (40 versus 17
recambios por hora con puertas y ventanas abiertas). El riesgo de contagio
estimado fue de 97% en las personas susceptibles en una sala llena de pacientes
con TBC bacilfera antes del tratamiento y sin ventilacin, de 33% en salas de
hospitales nuevas y de 11% en las salas de hospitales ms viejos. El riesgo de
contagio terico en una sala de presin negativa con 12 recambios por hora result
ser de 39%, valor superior a las salas naturalmente ventiladas. Estos datos sealan
que las edificaciones antiguas ofrecen cierto nivel de proteccin cuando se
acostumbra a ventilar las salas que albergan pacientes con TBC. De esta manera, la
existencia de una sala para pacientes con TBC no contraindica el hecho de que sea
ventilada, sino solamente que no debe ser ventilada al pasillo del hospital. Estos
mismos autores sealan que, a pesar de contar con salas de aislamiento con
presin negativa, ellas no funcionaban adecuadamente debido a la falta de un
programa de mantencin52.
Vacuna BCG en el personal de salud. El diseo de una estrategia para prevenir la
transmisin de TBC nosocomial fue realizado desde pases desarrollados donde no
se aplica la vacuna BCG. En contraste, la mayor parte de los pases en vas de
desarrollo aplica en la infancia rutinariamente la vacunacin anti-tuberculosis.
La vacuna BCG tiene una eficacia protectora aproximada de 50% para TBC activa,
de 64% para casos de meningitis y de 71% para prevenir muertes por esta causa 53.
Es difcil realizar ensayos randomizados de eficacia protectora en el PS, debido a
que el mayor riesgo se concentra en pases donde ya se aplica la vacuna. En un
estudio aplicando un modelo de decisin, se concluy que la vacuna BCG es ms
efectiva que el seguimiento anual con la prueba de tuberculina para prevenir casos
de TBC activa en el PS y muertes por esta causa. Para una cohorte de 100.000
personas seguidas a 10 aos, el contar con la vacuna permite reducir
aproximadamente en 49% los casos de TBC y en 44% las muertes por esta
condicin respecto a no hacer ninguna intervencin. En contraste, la prueba anual
con tuberculina seguida de profilaxis con iso-niazida en los casos con conversin
permite slo reducir en 10% los casos clnicos y no tiene impacto alguno en reducir
las muertes por esta condicin53. En este anlisis se debe recordar que el riesgo de
muerte es bajo para los casos tratados de TBC, no superior al 4% (en ausencia de
cepas multi-resistentes o pacientes inmunocomprometidos). La vacuna protege
adems contra la infeccin o enfermedad por cepas resistentes. No obstante estos
Otros aspectos. El alta precoz desde el hospital de pacientes con TBC pulmonar
bacilferos ha sido resistido en pases desarrollados por la existencia de casos con
cepas multi-resistentes. Por ello, se espera que las baciloscopias estn negativas ya
que ello permite inferir el control de la enfermedad. No obstante, en nuestro medio,
la prevalencia de cepas multi-resistentes es baja y, por lo tanto, no existe
impedimento para considerar un alta precoz, siempre y cuando el paciente quede
contactado con un centro de atencin primaria para su seguimiento.
Rev.chil.infectol.v.23n.1Santiagomar.2006
http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182006000100003
This is a prospective 12 month (July 2003-June 2004) cohort study in one large
tertiary hospital of Santiago, Chile aimed to describe clinic features and calculate
the direct costs of hospitalization associated to community-acquired (n = 78) and
nosocomially-acquired (n = 52) rotavirus infection. A gastroenteritis severity score
after Rennels 1996, (0 to 17 points) was applied and costs where calculated based
on those assigned by the Chilean National Funds for Health (FONASA). Severe
gastroenteritis manifested by a score > 14 occurred in 26.9% and 9.6% of
community and nosocomially-acquired cases respectively (p < 0.015). The former
had lower bicarbonate levels (p < 0.001), and required more volume expansion
compared to the latter (p < 0.023). The average cost was US 277 per case for
community acquired rotavirus and US 268 for nosocomial infection. In this
hospital the cost of nosocomial rotavirus infection was ~ US$ 13,900 for a 12
month period. These results should stimulate the implementation of active
prevention and control programs.
Key words: nosocomial infections, rotavirus, gastroenteritis.
Palabras claves: infecciones nosocomiales; rotavirus; gastroenteritis.
Resumen
Este estudio observacional prospectivo describe elementos clnicos y costos
directos de lactantes hospitalizados (julio 2003 a junio 2004), con diarrea
confirmada por rotavirus de adquisicin comunitaria (G-1, n = 78) y otros de
adquisicin nosocomial (G-2, n = 52). Se les aplic una escala de gravedad de
gastroenteritis, segn Rennels 1996, de 0 a 17 puntos y asign costos directos
segn arancel FONASA. Un 26,9 % de pacientes del G-1 tuvo puntaje > a
14 v/s 9,6 % del G-2 (p < 0,015). As tambin los lactantes del G-1 presentaron
menor nivel de bicarbonato plasmtico (p < 0,001) y mayor frecuencia de shock o
requerimiento de expansin de volumen (p < 0,023). El costo promedio total fue
de $143.805 (US 277) para un caso de rotavirosis adquirida en la comunidad y
$139.423 (US 268) para la de origen nosocomial. Hubo un gasto de $ 7.250.010
(US 13.900) en esta infeccin nosocomial, lo que amerita la implementacin de un
programa activo de prevencin y control.
Introduccin
Pacientes y Mtodo
Se efectu un estudio prospectivo observacional de pacientes peditricos con
diarrea aguda por rotavirus hospitalizados en el Servicio de Pediatra del HSBA.
Durante el perodo comprendido entre julio 1, 2003 y junio 30, 2004 se reclutaron
todos los lactantes (0-24 meses) en que se hizo diagnstico de rotavirosis.
Definiciones
Diarrea aguda: disminucin de la consistencia y aumento de la frecuencia mayor o
igual a tres deposiciones por da y por un perodo menor de 14 das
Rotavirosis: alteracin en el contenido de agua, volumen o frecuencia de las
deposiciones asociada a un test de rotaforesis en deposiciones positivo, examen
realizado en laboratorio del hospital.
Rotavirosis adquirida en la comunidad (Grupo 1): paciente ingresado con diarrea
aguda o que la presenta dentro de las primeras 48 horas de internacin.
Rotavirosis intrahospitalaria (Grupo 2): aquella iniciada luego de 72 horas desde
el ingreso hospitalario.
Test de rotavirus. Las muestras de deposiciones se recolectaron en tubos secos
sin preservantes y fueron transportadas al laboratorio. En este lugar fueron
sometidas a procesamiento de rotaforesis segn indicaciones del proveedor
(Departamento de Virologa-Universidad de Chile) -tcnica empleada
originalmente por el grupo de KA Kapikian en 197819- con dilucin, electroforesis y
tincin de la muestra correspondiente. Se inform como positiva a cualquiera que
mostrara al menos las cuatro primeras bandas.
Criterios de exclusin. Pacientes internados en otros servicios peditricos o con
resultado de rotaforesis negativa a pesar de presentar un cuadro clnico
compatible.
Registro de datos y estudio de costos. Adems de elementos biodemogrficos
generales, se consign signos y sntomas (incluido temperatura rectal mxima en
las primeras 24 h), el total de exmenes de laboratorio solicitados con motivo del
episodio mrbido agudo y se aplic costo econmico de acuerdo a arancel
FONASA (Fondo Nacional de Salud) de atencin cerrada vigente en los aos 20032004 (Anexo 1). As tambin se consign el nmero de das de estada
hospitalaria; para el grupo 1 todo su periodo de internacin y para el grupo 2 se
Resultados
Durante los doce meses de seguimiento, se incluy a 130 pacientes que cursaron
diarrea aguda ocasionada por rotavirus, confirmada con rotaforesis positiva
(corresponden a la totalidad de lactantes con rotavirosis en el perodo de estudio),
y de acuerdo a definicin previa, se agruparon 78 lactantes en el Grupo 1 y 52
lactantes en el Grupo 2.
Un 42,3% en el Grupo 1 y 61,5% en el Grupo 2 eran varones. Hubo 20,5% en el
Grupo 1 y 56,8% en el Grupo 2 de lactantes bajo 6 meses de edad (p < 0,0001);
en el Grupo 1, 79,5% tena entre 7 y 24 meses de edad (Tabla 1).
El inicio del cuadro diarreico por rotavirus en los pacientes del Grupo 2 fue en
promedio a los 6,2 das de hospitalizacin, (56% de ellos entre 3 y 5 das, 28%
entre 6 y 8 das, y 16% inici esta morbilidad sobre el noveno da de internacin).
Expresin clnica. Los pacientes del Grupo 1 presentaron fiebre durante el primer
da de ingreso en promedio de 38,6 C (37,241 C), semejante al promedio en el
Grupo 2: 38,5 C (37-39,7 C), destacando mayor porcentaje de hipertermia en
pacientes del Grupo 1, con 6 pacientes con temperatura> a 40 C versus ningn
paciente en el Grupo 2 (p < 0,04).
Estado cido base plasmtico. El Grupo 1 present un valor promedio de pH
sanguneo de 7,26 y el Grupo 2 7,28 (p NS). Pero la valoracin del nivel de +HCO3
en sangre promedio fue de 14,8 mEq/l para el Grupo 1 y 19 mEq/l para el Grupo
2 (p < 0,001).
Gravedad clnica. En este mismo sentido, la aplicacin de la escala de evaluacin
de gravedad de gastroenteritis (Tabla 3) mostr que la mayora de los pacientes
de ambos grupos se concentr en puntajes de diarrea grave (8 a 13 puntos) con
55,1 y 67,3% en los grupos 1 y 2 respectivamente. Al evaluar los lactantes con
episodios de gravedad extrema, hubo 26,9% en el Grupo 1 versus 9,6% en el
Grupo 2 (p < 0,015). El promedio de puntaje fue de 11,19 para el Grupo 1 y 9,98
para el Grupo 2 (p < 0,047).
Discusin
Este estudio entrega aspectos desconocidos a la fecha en nuestra institucin y en
el pas respecto del comportamiento de la diarrea por rotavirus en lactantes, ya
sea de adquisicin comunitaria o nosocomial, cual es un diagnstico de situacin
de una patologa de frecuente presentacin en nuestra poblacin hospitalaria. Con
un total de 2.175 egresos de lactantes en los doce meses de estudio, se confirm
rotavirosis de adquisicin comunitaria en 78, determinando una tasa de 3,58 por
100 egresos. Sin embargo, dado el mtodo diagnstico empleado, (electroforesis),
la pesquisa de casos se podra optimizar empleando mejores pruebas diagnsticas
como deteccin de antgenos por test de ELISA cuya sensibilidad y especificidad
son cercanas al 95%22, pruebas de aglutinacin de ltex o pruebas de biologa
molecular (RT-PCR), pero con evidente mayor costo econmico.
El seguimiento efectuado demuestra la presencia de rotavirus en la comunidad la
mayor parte del ao, con una elevada incidencia de hospitalizacin en los meses
de noviembre a febrero. As tambin, se detecta la existencia de casos de diarrea
intrahospitalaria durante todo el ao, identificndose claramente la presencia de
un brote entre septiembre y octubre del ao 2003, el que fuera posiblemente
controlado por algunas medidas de intervencin, pero sin lograr la desaparicin
total de posteriores casos nosocomiales.
Llama la atencin que 56,8% de los pacientes con diarrea nosocomial fueron
lactantes bajo 6 meses de edad, comparado la edad observada en los internados
por rotavirosis adquirida en la comunidad (20,5% bajo 6 meses) (p < 0,0001)
factor de riesgo que podra explicarse por el mayor nmero de atenciones clnicas
que estos lactantes demandan dentro del hospital, y por consiguiente mayor
posibilidad de contener otros agentes infecciosos de los pacientes de su entorno
va mano portada. En el grupo de diarrea adquirida en la comunidad, 79,5% se
ubic entre 7 y 24 meses de edad, siendo un factor a considerar en esta edad la
Las infecciones del tracto urinario determinan del 35 al 45 % de todas las infecciones
intrahospitalarias y afecta a dos de cada cien pacientes internados (3). La utilizacin de la
sonda vesical forma parte de muchas indicaciones teraputicas y diagnsticas, pero tambin es
una importante va de infeccin urinaria (4); y aproximadamente entre el 30 y 40 % de todas las
infecciones nosocomiales tienen su origen en un foco urinario, generalmente debidas a un
cateterismo vesical (5).
El catter vesical es un procedimiento invasivo que permite la entrada de grmenes en la
vejiga urinaria, constituyendo un factor favorecedor para la adquisicin de una infeccin urinaria
nosocomial (6); de forma que hasta un 80 % de los casos de infecciones urinarias
nosocomiales estn asociadas al catter vesical (7).
La duracin del sondaje urinario es el factor, que con mayor medida determina la
probabilidad de adquirir una infeccin del tracto urinario; a los diez das de llevar una sonda
cerca del 50 % de los pacientes pueden tener bacteriurias. Si el enfermo tiene que llevar la
sonda durante ms de 28 das, la bacteriuria aparece prcticamente en un 100 % de los casos
(8).
Los seis microorganismos mas comnmente aislados fueron en orden decreciente:(9).
a) Escherichia Coli (35,6 %)
b) Enterococcos (15,8 %)
c) Candida (9,4 %)
d) Klebsiella (8,3 %)
e) Proteus (7,9 %)
f) Pseudomonas Aeruginosa (6,9 %).
Las especies de Proteus y Pseudomonas parecen facilitar el crecimiento de una pelcula
biolgica en la superficie interna de la sonda, que forma costras y obstruye el flujo de orina. (1).
Las infecciones micticas, especialmente causadas por especies de Candidas se estn
incrementando cada vez ms. El diagnstico tpico depende del descubrimiento de piuria con
elevadas colonias de Candidas en orina. (10). En pacientes en estado crtico la especie de
Candida no albicans es un agente importante de candiduria en el tracto urinario. (11).
En un estudio prospectivo donde se investig la incidencia, caractersticas y factores de
riesgos de infecciones urinarias nosocomiales en pacientes con enfermedad de
inmunodeficiencia humana, el agente etiolgico ms comn fue el Stafilococcus aureus (27,6
%), Pseudomona aeruginosa y Enterobacter cloacae ambos con (13,8 %). (12).
Los factores que influyen en el desarrollo de esta infeccin pueden ser: a) intrnsecos, entre
los que se destacan el sexo (mayor riesgo en la mujer), la edad, enfermedad de base, la
historia de infecciones urinarias previas y la colonizacin del meato uretral; b) extrnsecos
(potencialmente prevenibles), que incluyen el sondaje vesical y otras instrumentaciones
vesicouretrales. Respecto al sondaje se ha observado que su indicacin, su duracin, el tipo de
sistema de drenaje (mayor riesgo en los sistemas abiertos), y las tcnicas de insercin y
cuidados del catter vesical tienen una influencia decisiva en la aparicin de la infeccin. (2).
El riesgo de infeccin es de aproximadamente 5 % por da de cateterizacin. El problema
radica en que las cepas hospitalarias son mucho ms resistentes al tratamiento antibitico que
las adquiridas en la comunidad. La ruta de ascenso de la infeccin puede ser
a travs de la columna de orina que fluye por la sonda (intraluminal), o bien por la mucosa que
la rodea (periuretral). (13).
Las mujeres tienen mayor riesgo de padecer una infeccin del tracto urinario que los
varones; la frecuencia de bacteriuria es de dos a cuatro veces mayor, la menor longitud de la
uretra femenina propiciara una ms fcil migracin de bacterias, dando lugar a una cierta
susceptibilidad anatomofisiolgica.(14)
En las pacientes de sexo femenino la colonizacin periuretral de los microorganismos es a
lo largo de la sonda hasta la vejiga (similar a la patogenia de la infeccin urinaria en mujeres no
sondadas); en la cual las bacterias ascienden a lo largo de la corta uretra femenina. Por el
contrario en los varones frecuentemente no puede demostrarse colonizacin periuretral, la
mayora de las infecciones parece surgir de la diseminacin de los microorganismos a la vejiga
por el interior de la luz.(1)
Existe una alta prevalencia de infeccin urinaria nosocomial en pacientes sondados por
incontinencia urinaria (15); por lo cual se instaur en algunos servicios el uso de paales
hidrfugos para la atencin de este tipo de pacientes, y segn ltimos datos epidemiolgicos
muestran que los ingresos hospitalarios de pacientes de ms de 64 aos estn aumentando
(16), lo que a su vez comporta una mayor frecuentacin de ancianos con incontinencia urinaria.
(17).
Este tipo de infecciones intrahospitalarias son tambin una complicacin frecuente en el
postoperatorio de pacientes con prostectoma transureteral; en un estudio prospectivo se
demostr colonizacin bacteriana prosttica en un 53,8 % en este tipo de pacientes. (18).
En la unidad de cuidados intensivos la presencia de infeccin urinaria es importante, pero
vale resaltar que ms significativos son los casos de infecciones respiratorias, como ser las
neumonas por intubacin endotraqueal. (19). Los diabticos con vejigas neurgenas o que han
sido sondados tienen mayor probabilidad de infeccin urinaria, la cual tambin puede darse con
mayor gravedad que con respecto a otras causas. (20).
An no se ha definido los regmenes ptimos de tratamiento en pacientes con infecciones
urinarias por uso de sonda vesical; estos enfermos suelen curar espontneamente luego de
retirado el catter o bien mediante tratamientos cortos. Si la sonda debe permanecer colocada,
el tratamiento antibitico puede reducir la bacteriuria, pero sta no desaparece por completo.
(13).
La prevencin de las infecciones es esencial a travs de medidas particularmente simples y
de acceso universal como ser: determinar indicaciones muy precisas para la realizacin de
cateterizacin vesical, usar circuitos cerrados de drenaje, mxima asepsia en el manipulado de
los catteres y buen lavado de manos posteriormente. (21).
Las medidas bsicas de prevencin de la infeccin urinaria en el paciente con sondaje
vesical permanente han sido ampliamente establecidos y pueden resumirse los puntos clave en
la siguiente tabla: (2)
1) Usar el calibre de sonda adecuado y reducir la duracin de sondaje.
2) Valorar la cateterizacin intermitente (sobre todo en sondajes prolongados.
3) Insercin asptica del catter, comprobando el buen funcionamiento del globo de
fijacin antes de su colocacin.
4) Sistema de drenaje cerrado.
5) bolsa de drenaje siempre por debajo del nivel de la vejiga.
6) Medidas de higiene y cuidado del meato uretral y fijacin correcta de la sonda.
7) Valorar la separacin de los pacientes infectados.
Medicina Intensiva
versin impresa ISSN 0210-5691
Med.Intensivav.31n.4Madridmayo2007
ORIGINALES
A. Arroyo-Snchez
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Vctor Lazarte Echegaray. Trujillo. Per.
Direccin para correspondencia
RESUMEN
Objetivo. Describir la incidencia, caractersticas epidemiolgicas y clnicas,
tomogrficas, microbiolgicas y la evolucin de los pacientes con sinusitis
nosocomial (SN).
Diseo. Estudio retrospectivo y descriptivo.
mbito. Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de un hospital pblico con 24
camas.
Pacientes. Pacientes ingresados en la UCI durante ms de 48 horas que
desarrollaron SN de acuerdo a los criterios de los Centers for Disease
Control (CDC).
Resultados. Dieciocho pacientes (1,1% del total de pacientes ingresados en la
UCI) cumplieron los criterios de SN. La edad fue 46,3 18,3 aos, predomin el
sexo masculino (89%), el APACHE II fue 20,2 6,3. El 100% de los pacientes tuvo
intubacin orotraqueal y el 89% tuvieron sonda nasogstrica. El 100% tuvo fiebre y
el 83% rinorrea o secrecin oral purulenta. El seno maxilar fue el ms
comprometido (72%), seguido del etmoidal (67%). El 66% present complicaciones
infecciosas asociadas a SN. La mortalidad en la UCI y hospitalaria fue de 5 y 33%
respectivamente.
Conclusiones. La incidencia de SN en nuestro estudio fue baja, pero el riesgo de
complicaciones infecciosas asociadas fue alto.
Palabras clave: sinusitis nosocomial, incidencia, unidad de cuidados intensivos.
RESUMEN
Objective. To describe incidence, epidemiologic characteristics, clinical
manifestations, tomographic features, microbiologic findings and evolution of
patients with nosocomial sinusitis (NS) in an Intensive Care Unit (ICU).
Design. Retrospective and descriptive study.
Setting. 24-bed ICU from a public hospital.
Patients. Patients admitted to the ICU for more than 48 hours who fulfilled CDC
criteria of NS.
Results. We found 18 cases of NS, that accounts for an incidence of 1.1% of all
admitted patients. Average age was 46.3 18.3 years, with a predominance of
males (89%): Average APACHE II was 20.2 6.3. All the cases had endotracheal
intubation and 89% had a nasogastric tube. All the patients had fever and 83%
purulent rhinorrhea or oral secretions. The maxillary sinus was the most affected
(72%) followed by ethmoidal sinus (67%). A total of 66% of the patients had other
SN associated infectious complications. ICU mortality was 5% and hospital mortality
was 33%.
Conclusions. NS incidence in this study was low, but the risk of infectious
complications was high.
Key words: nosocomial sinusitis, incidence, intensive care unit.
Introduccin
Las infecciones nosocomiales son una de las principales complicaciones que ocurren
en los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y se asocian con un
aumento de la morbimortalidad, de la estancia hospitalaria, y de los costes
sanitarios. La neumona, la infeccin del tracto urinario y las infecciones
relacionadas con catteres vasculares son las ms frecuentemente implicadas1.
La sinusitis nosocomial (SN) ha sido descrita como una fuente oculta de infeccin, y
debe ser investigada en los pacientes con fiebre de origen no determinado2-4.
La incidencia de la SN reportada en los pacientes de las UCI vara ampliamente,
pero cuando se emplean criterios diagnsticos que combinan la presencia de
secrecin purulenta y el compromiso radiogrfico la incidencia oscila entre 5 y
35%5,6.
El diagnstico de SN es poco frecuente, tanto por la falta de sospecha clnica como
por el hecho de que el paciente crtico muchas veces no puede manifestar la
sintomatologa clnica de esta entidad patolgica por efecto de la medicacin
proporcionada o la gravedad de su estado2,4.
Se han podido determinar varios factores de riesgo para la SN como son la
intubacin nasotraqueal, la presencia de sonda nasogstrica, el trauma
craneofacial, la baja puntuacin en la escala de coma de Glasgow, el uso de
corticoides, el uso de barbitricos, y el taponamiento nasal7.
Pacientes y mtodos
El estudio se realiz en la UCI del Hospital Nacional Egardo Rebagliati Martins, un
hospital pblico de referencia que cuenta con 24 camas, divididas en tres reas con
6 camas para neurointensivos y trauma, 6 camas para postoperados
cardiovasculares y gestantes, y 12 camas para pacientes con otros problemas
mdicos o quirrgicos. El perodo del estudio fue de dos aos, desde el 1 de marzo
de 2002 al 29 de febrero de 2004.
Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 aos de edad, con una estancia en
la UCI superior a 48 horas. Se excluyeron los pacientes en estado de gestacin, los
portadores de traqueostoma o gastroenterostoma, y los que tuvieran antecedente
de sinusitis crnica o aguda antes de su ingreso a la UCI.
El diagnstico de SN se hizo en base a los criterios de los CDC (Centers for Disease
Control)11, segn los cuales el paciente debe cumplir, al menos, una de las
siguientes condiciones: a) microorganismo aislado del cultivo de material purulento
obtenido de un seno paranasal y b) uno de los siguientes signos o sntomas sin otra
causa identificada: fiebre (de ms de 38 C), dolor sobre el seno afectado, cefalea,
exudado purulento u obstruccin nasal y una tomografa computarizada (TC) de
senos paranasales positiva.
Una vez identificado el paciente con SN se obtuvo la siguiente informacin: edad,
gnero, puntuacin APACHE II y SOFA de las primeras 24 horas, das de estancia
hospitalaria antes del ingreso en la UCI, estancia en la UCI antes del diagnstico de
SN, rea dentro de la UCI (neurointensivos y trauma, postoperados
cardiovasculares y gestantes, u otros problemas mdicos o quirrgicos), das de
exposicin a los factores de riesgo de SN (presencia de tubo orotraqueal o
nasotraqueal, sonda naso u orogstrica, taponamiento nasal, corticosteroides,
Resultados
Durante el perodo de estudio ingresaron en la UCI 3.906 pacientes, de los que
1.591 tuvieron una estancia superior a 48 horas. Se diagnostic SN en 18
pacientes, lo que supone una incidencia del 1,1% en un perodo de 2 aos.
Las caractersticas de los pacientes diagnosticados de NS se presentan en la tabla
1. La edad fue de 46,3 18,3 aos y predomin el gnero masculino. Los motivos
de ingreso en la UCI fueron los siguientes: postoperatorio inmediato de
neurociruga (7 pacientes, 39%), trauma craneoenceflico grave (3 pacientes,
17%), enfermedad vascular cerebral (3 pacientes, 17%), post-resucitacin
cardiopulmonar (2 pacientes, 11%), y otras causas (3 pacientes, 11%).
La frecuencia de los factores de riesgo para adquirir SN y el tiempo de exposicin a
estos factores antes del diagnstico se describen en la tabla 2. Todos los pacientes
diagnosticados de SN tuvieron tubo orotraqueal y sonda orogstrica.
Los signos clnicos ms frecuentes fueron la fiebre (100%) y la rinorrea o secrecin
purulenta por la cavidad oral (83%). El 89% (16 pacientes) present nivel
hidroareo u opacificacin en la tomografa de senos paranasales. Los senos ms
comprometidos en orden de frecuencia fueron maxilares en 13 pacientes,
etmoidales en 12 pacientes, esfenoidales en 6 pacientes y frontales en 2 pacientes.
Se present un solo caso de pansinusitis.
Se realiz una puncin del seno maxilar y cultivo en 6 casos, siendo los resultados
del cultivo positivos en todos ellos. En 4 pacientes se aislaron microorganismos
gramnegativos: E. coli, K. pneumoniae, C. freundii y A. baumanni. En los otros 2
casos se aisl un microorganismo grampositivo: S. aureus meticilina resistente y E.
faecalis. El 100% de los pacientes recibi tratamiento mdico con una cefalosporina
de cuarta generacin o carbapenem asociado o no a vancomicina.
El promedio de estancia en la UCI y hospitalaria fue 22,9 14,9 y 85,9 90,1
das, respectivamente.
Las complicaciones infecciosas despus del diagnstico de SN se presentaron en 12
pacientes (67%): neumona nosocomial en 9 pacientes, bacteriemia en 4 pacientes,
fungemia en 3 pacientes, un caso de meningoencefalitis y uno de abscesos
cerebrales. No se encontraron diferencias clnicas estadsticamente significativas
entre los pacientes con SN que se complicaron con otras infecciones y los que no
(tabla 3).
La mortalidad en UCI fue del 5,5% (1 paciente) y la hospitalaria del 33% (6
pacientes). No se encontraron diferencias clnicas estadsticamente significativas
entre los pacientes con SN fallecidos y vivos (tabla 4).
Discusin
La presencia de SN en el paciente crtico es difcil de diagnosticar por la falta de
sospecha clnica y, muchas veces, por la incapacidad del paciente para expresar su
molestia, pero actualmente contamos con la TC que, junto con la sospecha clnica,
nos ayudan al diagnstico precoz de esta patologa.
La incidencia de SN en nuestro estudio (1,1%) es mucho menor que la comunicada
en otros estudios. George et al5 sealan una incidencia del 7,7%, pero a diferencia
de nosotros slo incluyeron pacientes con estancia en la UCI superior a 72 horas, y
excluyeron a los pacientes que reingresaban. Hilbert et al12 observaron un
frecuencia del 9,7% en pacientes con ventilacin mecnica de ms de 2 das, sin
excluir pacientes con otras infecciones ni antecedente de sinusitis previa, pero s
excluyendo pacientes con trauma facial o sin tomografa previa. Humphrey et
al8 hablan de una frecuencia tan alta como el 11,5%, pero los autores consideraron
slo pacientes con trauma craneoenceflico. Como podemos apreciar, la incidencia
vara de acuerdo a los criterios de inclusin y exclusin seleccionados; en nuestro
caso, es una UCI polivalente con patologa mdica y quirrgica.
El rango de los das de estancia en el hospital previo ingreso a UCI (5-54 das) y de
los das de estancia en UCI (4-18 das) antes del diagnstico de SN creemos que
justifica el hecho de que la flora colonizante y por ende infecciosa es netamente
intrahospitalaria.
La puntuacin promedio en la escala de coma de Glasgow (8,2 3,9 puntos) fue
semejante a la descrita en la serie de Humphrey et al8, que evalu slo pacientes
con trauma craneoenceflico, y a la descrita por Hilbert et al12, donde la mayora de
sus pacientes tuvieron problemas mdicos. As, podemos ver la relacin entre el
bajo nivel de conciencia y el desarrollo de SN descrita en estudios previos 7.
todos los casos donde se realiz puncin sinusal maxilar pueden sugerir una buena
sensibilidad y especificidad de la tomografa, aunque el presente trabajo no fue
diseado para determinar esto. En cuanto a la estancia en la UCI y el hospital, fue
alta debido al tipo de pacientes, que en su mayora fueron neurolgicos.
Dentro de las limitaciones del estudio se pueden mencionar el hecho de ser un
estudio retrospectivo, el no haber realizado la puncin y el cultivo de todos los
pacientes con SN y no haber realizado un control tomogrfico para evaluar la
respuesta al tratamiento antibitico.
Declaracin de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningn conflicto de intereses
Autor: Dres. Hernando Taylor Saenz y Alvaro Monterosa Castro Fuente: Docentes de Ginecologa y Obstetricia - Facultad de
Medicina - Universidad de Cartagena - Colombia Cita: Controversias en ginecologa y obstetricia- Vol. 4. No 24. OCTUBRE de
1999.
Infeccin puerperal
La infeccin puerperal es definida como la infeccin plvica post - parto vaginal o
post cesrea. Es un cuadro infeccioso que continua siendo comn y
potencialmente serio, siendo ms alta la frecuencia post - cesrea que post - parto
vaginal (6,26) La infeccin puerperal suele clasificarse en: (A) Endometritis. (B)
Endomiometritis. (C) Absceso plvico. (D) Infeccin de la episiotoma. (E)
Tromboflebitis plvica sptica. (F) Fascitis necrotizante. (G) Mastitis (2 5).
En pacientes a quienes se les realiza operacin cesrea, comparadas con
aquellas que tienen parto vaginal, el riesgo de endometritis es 5 a 30 veces mayor,
de bacteremia de 2 a 10 veces, de Tromboflebitis plvica 2 veces superior y el de
muerte por sepsis es 80 veces mayor. Obviamente intervienen diferentes factores
dentro de los cuales se destacan la manipulacin de los tejidos, el uso inadecuado
Rev.Esp.SaludPublicav.71n.4MadridJul./Ago.1997
Correspondencia
M Eva Ardanaz Aicua
Instituto de Salud Pblica
C/ Leyre, 15
31003 PAMPLONA
Fax: 948-423474
RESUMEN
ABSTRACT
Fundamento: La queratoconjuntivitis
epidmica (QCE) es una infeccin aguda,
generalmente bilateral, que se presenta de
forma espordica o en brotes a partir de
una fuente de infeccin comn, que
puede ser una consulta de oftalmologa o
una piscina. La queratitis puede
evolucionar hacia la formacin de
lesiones subepiteliales cornales que
pueden persistir durante varios meses. El
objetivo de este trabaji fue la descripcin
de un brote de queratoconjuntivitis
epidmica ocurrido en Navarra (Espaa)
entre Abril y Agosto de 1996 que afect
Resultados: En la investigacin
epidemiolgica destaca la existencia de 2
consultas de oftalmologa como
mecanismo de transmisin de la
enfermedad en 47 de los 116 pacientes
investigados. La diseminacin de la
enfermedad en el entorno de los pacientes
se pudo conocer en 119 casos, de stos,
62 se consideraron casos secundarios. El
diagnstico etiolgico del brote se realiz
a los 11 das de iniciada la investigacin
microbiolgica, aislndose adenovirus en
muestras conjuntivales de 8 de los 19
pacientes investigados.
INTRODUCCIN
La Queratoconjuntivitis Epidmica (QCE) o queratitis punctata infecciosa es una
enfermedad aguda cuyo agente causal es un Adenovirus, virus ADN bicatenario sin
envoltura, muy resistente a agentes externos1.
Adems de QCE, los adenovirus producen infecciones en otros rganos2. En la vas
respiratorias altas producen faringitis, fiebre faringoconjuntival y amigdalitis, con ms
frecuencia en nios; entre un 3 y un 5 % de las infecciones de vas respiratorias altas en
nios son producidas por adenovirus. En adultos son menos frecuentes y causan el 2 %
MATERIAL Y MTODOS
Descripcin del brote.
En junio de 1996 se observ en Navarra un aumento de queratoconjuntivitis de posible
etiologa vrica, relacionado con 2 consultas de oftalmologa (donde pasan consulta 10
oftalmlogos) de un centro sanitario que atiende la poblacin de Pamplona y el rea de
Navarra Norte-Este. Se sospech la existencia de un brote de origen nosocomial porque
algunos de los pacientes que haban acudido anteriormente a la consulta de oftalmologa
por un proceso ocular sin manifestaciones clnicas de queratoconjuntivitis, volvan a los
pocos das con un cuadro clnico compatible con QCE.
Dadas las caractersticas clnicas de los pacientes, el viernes 14 de junio se inici la
recogida de muestras para el diagnstico virolgico y a partir del lunes 17 de junio se
instauraron medidas de vigilancia, prevencin y control.
Definicin de caso clnico.
Paciente que presenta enfermedad caracterizada por inflamacin uni o bilateral de las
conjuntivas, edema de prpados y tejidos periorbitarios, de comienzo repentino, con
dolor,
fotofobia, visin borrosa y a veces linfadenopata preauricular dolorosa al tacto. Unos
siete das despus del comienzo, cerca de la mitad de los pacientes presentan en la
crnea pequeos infiltrados subepiteliales redondos que pueden formar erosiones
puntiformes23.
Investigacin microbiolgica.
Se recogieron muestras de secreciones conjuntivales en 19 pacientes y muestras de
heces en 9 de ellos. Las muestras fueron enviadas en contenedores refrigerados al
Centro Nacional de Microbiologa de Majadahonda para cultivo de herpesvirus (Herpes
Simplex, Varicela y Citomegalovirus), enterovirus (Echo, Poliovirus, Enterovirus 70 y
71 y Coxackie excepto algunos A) y adenovirus. En 7 pacientes se realiz estudio
serolgico de adenovirus, herpes simple y varicela-zoster por tcnica de fijacin de
complemento en parejas de sueros extrados con un intervalo de 14 das.
Medidas instauradas para el control del brote.
El 17 de Junio se destin una consulta oftalmolgica exclusivamente para el
diagnstico, tratamiento y seguimiento de los casos de QCE. Tras la confirmacin por el
laboratorio, el 27 de Junio se notific la existencia de un brote de QCE a los centros de
RESULTADOS
Entre el 16 de Abril y el 31 de Agosto de 1996, se diagnostic QCE en un total de 266
personas (127 hombres y 139 mujeres). En todos los casos el diagnstico fue clnico, y
del total de los 19 casos estudiados por el laboratorio, en un 52% hubo confirmacin
etiolgica. Los oftalmlogos diagnosticaron 116 casos (45,7%), los mdicos de atencin
primaria 32 (12,6%) y los 106 restantes (41,7%) se detectaron mediante la bsqueda
activa retrospectiva en los servicios de urgencia y oftalmologa hospitalarios. Adems
hubo 12 pacientes ms en el entorno de los casos y referidos por ellos.
La curva epidmica de aparicin de los casos de QCE (figura 1), muestra el inicio del
brote el da 16 de Abril, el pico del brote en el da 14 de Junio y un descenso paulatino
ondulante hasta el mes de Septiembre, que se inici a partir de la fecha de adopcin de
medidas de control.
El mapa de casos muestra que la residencia habitual del 44,7% de los pacientes era
Pamplona. El resto vivan en distintas localidades de la comarca de Pamplona y en el
rea noreste. La edad media de los afectados fue de 43,7 aos, con una mediana de 45
aos, y un rango comprendido entre 1 y 86 aos.
Respecto al antecedente de consulta oftalmolgica previa, solo se obtuvo informacin
en 116 pacientes, de ellos 46 (39,75%) declararon haber estado en una consulta de
oftalmologa en el mes anterior, y 37 de stos recordaban la fecha exacta de la misma,
entre el 8 de mayo y el 22 de julio. El tiempo medio entre dicha visita y el inicio de los
sntomas de QCE fue de 10,9 das, con una mediana de 10 das y un rango de 1 a 28
das. La figura 2 muestra la relacin entre la fecha de visita anterior, el inicio de los
sntomas de QCE y la fecha de adopcin de medidas preventivas; en ella destaca que la
fecha de la primera visita al oftalmlogo de un 86,5% de los pacientes fue anterior a la
instauracin de medidas para el control del brote.
De los 46 pacientes que acudieron a las consultas de oftalmologa citadas, a 33 se les
haba realizado una prueba complementaria siendo en 22 casos una tonometra.
En relacin con el entorno del paciente, la informacin se pudo conocer en 131 casos.
El 62,6% afirmaron conocer otros casos en su entorno, fundamentalmente familiares (en
71 casos) o amigos/compaeros de trabajo (4 casos). Se han identificado 39 familias con
ms de un caso. Una familia tuvo 6 miembros afectados, y a 3 profesionales sanitarios
se les diagnostic la enfermedad (2 oftalmlogos y 1 mdico de urgencias). En 119
pacientes se conoca si los casos de su entorno eran previos o posteriores a su QCE: 62
de ellos se consideraron secundarios (pacientes que tuvieron contacto con enfermos de
QCE).
Tabla 1
Manifestaciones clnicas de queratoconjuntivitis epidmica por
adenovirus en 266 pacientes. Navarra 1996
n./N. total
investigado
(%)*
133/188
(70,7)
Lagrimeo
124/191
(64,9)
Escozor
96/182
(52,7)
Fotofobia
88/186
(47,3)
Dolor
78/185
(42,2)
Picor
71/184
(38,6)
Disminucin de agudeza
visual
55/178
(30,9)
Hiperemia conjuntival
193/214
(90,2)
142/195
(72,1)
Edema palpebral
101/215
(47,0)
Secrecin
(serosa,mucosa,purulenta)
95/197
(48,2)
Folculos
65/196
(33,2)
Reaccin Papilar
57/194
(29,4)
Quemosis
39/195
(20,0)
Adenopata preauricular
36/196
(18,4)
Ptosis
27/195
(13,8)
Hemorragia conjuntival
18/193
( 9,3)
Sntoma o Signo
DISCUSIN
Este brote de queratoconjuntivitis epidmica por adenovirus, que afect a 266 personas
entre el 16 de Abril y el 31 de Agosto de 1996, es el primer brote de QCE descrito en
Navarra.
Los resultados de la investigacin epidemiolgica indican que el mecanismo de
transmisin de este brote pudo estar en 2 consultas mdicas en las que diariamente
trabajan 10 oftalmlogos y/o en los pacientes que acudan a las mismas, estos
difundieron la infeccin en su entorno. No se pudo encontrar el caso ndice. El hecho de
que el brote no fuera detectado hasta el mes de junio, se debi probablemente a la
dispersin de pacientes afectados asignados a cada oftalmlogo. Esta falta de
concentracin de casos condicion un retraso en la sospecha de brote de QCE.
La tonometra fue la prueba complementaria ms frecuentemente realizada a los
pacientes que haban acudido previamente a una consulta de oftalmologa. El tonmetro
contaminado por adenovirus ha sido descrito como mecanismo de transmisin de QCE,
incluido el pneumotonmetro12,13. Cualquier objeto de la consulta como colirios, toallas,
instrumentos, e incluso las manos del personal sanitario que entra en contacto con el
caso ndice, puede convertirse en fuente de infeccin y diseminar la enfermedad4,9,1315,19,21
, sin olvidar el papel del paciente22 en estas epidemias generadas en las consultas
mdicas. Es evidente que los pacientes con QCE se secan las lgrimas o se frotan los
ojos, quedando sus manos contaminadas por contacto directo con las secreciones
oculares. Dada la naturaleza del virus, ste puede permanecer viable en un estadio
desecado hasta 35 das, por lo que es posible que las superficies de las salas de espera o
pasillos que tocan los pacientes (sillas, revistas, telfonos...) jueguen un papel
importante en la propagacin de la enfermedad. As, aunque el personal sanitario puede
actuar como vehculo de difusin, tambin los pacientes infectados pueden contribuir a
la diseminacin de la enfermedad. De esta misma forma, y tambin por contacto directo,
propagan la infeccin a las personas de su entorno como familiares y amigos. El
personal sanitario debe advertir a todos los pacientes de estos mecanismos de
Tabla 2
Mtodos de prevencin primaria y medidas adicionales en caso
de aparicin de un brote de Queratoconjuntivitis Aguda
Epidmica
A.Mtodos de prevencin primaria
1
a
B.- Medidas adicionales en caso de brote
1
Investigacin epidemiolgica
El personal sanitario infectado no debe atender pacientes durante 14 das desde el inicio de los
sntomas.
Informacin a los pacientes de las medidas higinicas que deben adoptar para evitar la diseminacin
de la enfermedad
Staphylococcus Aureus(SA) es una de las bacterias patgenas ms importantes que afectan al gnero humano,
as como una de las ms letales; hasta la era de los antibiticos moran alrededor del 80 % de los pacientes
con Staphylococcus Aureus (SA) en la sangre(1), pues las infecciones ocasionadas por este germen eran muy
graves; en la actualidad, son los agentes patgenos que con mayor frecuencia se obtienen en infecciones
ocasionadas por instrumentos y aparatos y constituyen una causa fundamental de bacteriemia nosocomial en
los Estados Unidos(2); en Espaa segn datos del ENVIN su incidencia es del 14 al 30% en las Unidades de
Cuidados Intensivos(UCI), siendo tambin cada vez ms frecuente su identificacin como responsable de
infecciones comunitarias (3,4). En nuestro medio sigue siendo un germen a tener en cuenta como causa de
sepsis nosocomial, sobre todo en las Unidades de Atencin al Grave, y a pesar del avance de la medicina
contempornea, su presencia constituye un reto para el mdico que la enfrenta, por la severidad de su cuadro
clnico en ocasiones y la tendencia a la resistencia antimicrobiana, es por ello que nos motivamos a realizar
una revisin actualizada del tema que profundice en sus aspectos clnico-epidemiolgicos y exponga
consideraciones novedosas de su teraputica, lo que contribuira a un mayor conocimiento y mejor desempeo
de nuestros profesionales ante estos casos.
MICROBIOLOGA
1 .Staphylococcus Aureus (SA) es un coco grampositivo que se agrupa en forma de racimos.
2.Anaerobio facultativo inmvil, crece tanto en medios aereobios como anaereobios. (5)
EPIDEMIOLOGA
- Portadores asintomticos:
Constituido por el 20 al 40% de los adultos sanos, siendo su localizacin ms frecuente en la porcin anterior
de las narinas, la nasofaringe,la vagina y el recto. (6)
-Situaciones que facilitan el estado de portador. (7)
Pacientes que utilizan agujas de forma sistemtica (diabticos, drogadictos, alrgicos con
tratamiento de desensibilizacin, hemodilisis).
Por diseminacin de las infecciones locales, el SA invade el torrente sanguneo, sta se caracteriza por
bacteriemia e infeccin metastsica.
La consecuencia ms letal es el shock t xico, que es mediado por enterotoxinas y toxinas del shock txico
(TSST-1), las que estimulan la produccin de citoquinas como la IL-1 ,FNT,e IL-6. (9)
-Enfermedades relacionadas con la produccin de toxinas.
El Staphylococcus Aureus produce tres toxinas con sndromes clnicos especficos:
1. Enterotoxina termoestable preformada, que produce la intoxicacin alimentaria stafiloccica.
2. Toxina exfoliativa, responsable del s ndrome de la piel escaldada.
3. Toxina del Shock Txico (TSST-I).
Infecciones causadas por SA(10)
Ms Comunes
Menos frecuentes
Raras
1.Fornculo o Absceso
Cutneo
1.Celulitis
1.Neumona de
la Comunidad
2.Imptigo buloso
2.Neumona
Nosocomial
2.Sepsis
Urinaria
3.Infeccin de la Herida Q.
3.Absceso cerebral
3.Meningitis
4.Bacteriemia hospitalaria
4. Empiema
4.Enterocolitis
5.Endocarditis B.
6.Osteomielitis hematgena
7.Artritis Sptica
8.Carbnculo Renal
9.Sndrome de la piel
escaldada
11.Gastroenteritis Alimentaria
Tratamiento del SA
I.Profilaxis
Las medidas para su prevencin debern aplicarse en el medio hospitalario(11) y consisten fundamentalmente
en:
1. Adecuado lavado de las manos por el personal despus de contactar con un paciente infectado.
2. Atencin cuidadosa al manejo de instrumentos mdicos que rompan las barreras de proteccin del
organismo.
3. Realizacin de los accesos intravenosos de acuerdo a los normas epidemiolgicas establecidas.
4 .Profilaxis quirrgica en los casos requeridos, utilizando una cefalosporina(12), de preferencia cefazolina por
va EV, de 30 a 60 min antes de la intervencin.
II. Tratamiento especfico
1.Betalactmicos:
(Penicilinas, cefalosporinas, carbapenmicos, monobactmicos y asociaciones con inhibidores de
betalactamasas), slo si no es SAMR, aunque se estn desarrollando nuevas cefalosporinas (BAL-9141 y S3578)y nuevos carbapenmicos (CP-5609 y CS-023),que han demostrado resultados positivos. Se ha observado
que la asociacin de vancomicina y cloxacilina o imipenem puede ser sinrgica. (13)
2.Aminoglucsidos:
(Estreptomicina, kanamicina, gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina): No son frmacos
antiestafiloccicos de primera eleccin, y slo se usarn en combinacin con glicopptidos, siempre que las
cepas de SARM sean sensibles a ellos. (14)
3.Glucopptidos:
(Vancomicina y teicoplanina): Constituyen an el tratamiento de referencia para las infecciones causadas por
SARM(15). La dosis de vancomicina i.v. es de 30 a 50 mg/kg/da, y de 10 a 20 mg/da por va intratecal. La
dosis de teicoplanina es de 6 mg/kg/8h (3 dosis), continundose despus con 6 mg/kg/da (en infecciones
graves se pueden usar 12 mg/kg/da), en estudio la infusin EV contnua de Vancomicina. Se recomienda su
asociacin con rifampicina, fosfomicina y cotrimoxazol, siempre que las cepas sean sensibles. (16)
4.Linezolid:
Es un antibitico sinttico, del grupo de las oxazolidinonas, activo frente a microorganismos grampositivos,
incluyendo SARM y GISA(17), su mejor eficacia la ha demostrado hasta ahora en el tratamiento de infecciones
de piel y partes blandas, y de neumonas,con dosis de 600 mg EV c/12 h, siendo til como terapia secuencial
por va oral.
5.Quinupristina-Dalfopristina:
Esta asociacin antibitica, en proporcin 30:70, pertenece a la familia de macrlidos-lincosamidas-
estreptograminas, se administra por va EV a dosis de 7,5 mg/kg dos a tres veces al da, en su espectro de
accin se incluyen tanto SARM como GISA, su uso se reserva para neumonas nosocomiales o infecciones
complicadas de piel y tejidos blandos causadas por SARM, que no puedan recibir glicopptidos o linezolid. (18)
6.Otros antistaphylococcus
La rifampicina como combinacin a dosis de 10 mg/kg/da (mximo 900 mg. en personas de ms de 50 kg de
peso),al igual que el cotrimoxazol a dosis de 5mg/kg/12h de trimetoprim (19). Otros frmacos que actualmente
estn en investigacin, son: lipopptidos (daptomicina), glicopptidos (oritavancina y lbavancina), derivados de
la minociclina (tigecyclina) y nuevas quinolonas.
DISCUSIN
Staphylococcus Aureus, est reconocido como uno de los patgenos humanos ms importantes, responsable
de gran nmero de infecciones, y es una de las bacterias ms frecuente en las Unidades de Cuidados
Intensivos, responsable entre otras sepsis de la neumona asociada a la Ventilacin Mecnica(VM) y las
Bacteriemias; es importante sospecharlo fundamentalmente despus de una epidemia de gripe, en pacientes
con desrdenes neuroquirrgicos, pacientes sometidos a un proceder invasivo o en casos con largo tiempo de
VM. Son indispensables las medidas para su prevencin en el medio hospitalario, desde un adecuado lavado de
las manos hasta la profilaxis quirrgica necesaria en cada situacin. El aumento progresivo de las resistencias
por este germen , especialmente de la meticiln-resistencia, constituye un problema sanitario de primer orden
en el mundo actual y aunque siguen siendo los glucopptidos los antibiticos de referencia frente a estos
patgenos, los cambios descritos en los patrones de sensibilidad han obligado a la bsqueda de nuevas
alternativas para el tratamiento de las infecciones causadas por este microorganismo.