ANTICOAGULANTES

GENERALIDADES
Son un grupo de sustancias de distinta
naturaleza qumica relacionados por su efecto
sobre la coagulacin sangunea.
Pueden administrarse por va SC, EV para
inducir un estado hipocoagulante en forma
rpida. Los anticoagulantes por va parenteral
son
usados
para conservar sangre y
almacenarlas ( EJ, Citrato, oxalato y heparina)

Puede administrarse por VO, para inducir un

estado hipocoagulante de lenta instalacin es
utilizada para mantenimiento ( derivados del
dicumarol)

CLASIFICACIN
Anticoagulantes de accin directa:
o Per se
inhiben
la cascada de la
coagulacin. Ej: inhibidores directos de
trombina (hirudina).
Anticoagulantes de accin indirecta:

o Por accin en otras vas metablicas que

alteran la cascada de la coagulacin. Ej.
inhibidores mediados por antitrombina III
(heparina no fraccionada, heparinas de
bajo peso molecular) llamados tambin
anticoagulantes IN VIVO Y IN VITRO.
o inhibidores de la sntesis de factores de
coagulacin (derivados del dicumarol).,
llamados tambin anticoagulantes IN
VIVO.

ANTICOAGULANTES IN VIVO Y IN VITRO:

HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)

Es una mezcla de glicosaminoglicanos extrada
del cerdo o bovino, con un variable nmero de
residuos que les dan cargas negativas. Su peso
molecular vara entre 5 y 30 kD (media 15 kD).
Mecanismo de accin
La HNF se une a antitrombina III (ATIII),
inactivando a la IIa (trombina), Xa y IXa.

 El factor Xa slo
conformacional.

requiere

del

cambio

Antitrombina III es
inactivada por
heparina
Antitrombina III es
inactivada por
heparina

Antitrombina III es
inactivada por
heparina

FARMACOCINTICA
Se administra por va SC o IV.
La vida media de la heparina depende del
tamao de las molculas y de la dosis
administrada.
Su depuracin ocurre por depolimerizacin
intracelular, siendo las molculas ms grandes
las que ms rpido se depuran.
Sus
cargas
negativas
la
unen
inespecficamente a diversas protenas
plasmticas
(fibronectina,
lipoprotenas,
fibringeno, factor activador plaquetario 4 ,
factor von Willebrand).

 La concentracin de estas protenas ligadoras

inespecficas es variable de una persona a
otra. Este hecho explica la variabilidad del
efecto anticoagulante obtenido a dosis iguales
en personas diferentes.
Se pueden monitorizar directamente los
niveles plasmticos de heparina por titulacin
con protamina o midiendo la actividad anti-Xa
del suero heparinizado.
En clnica lo ms frecuente es utilizar un test
de coagulacin funcional, como el TTPa
( Tiempo de Tromboplastina Parcial activada),
que mide los 3 factores inhibidos.

REACCIONES ADVERSAS
1. Por sobredosis:
Sangrado es leve basta con suspender la
infusin por 1 hora, y reiniciar con una dosis
ms baja.
Sangrado grave usar el antagonista Sulfato de
Protamina (1 mg neutraliza 100 UI de
heparina).
2. Por uso prolongado:

 Osteoporosis: la heparina induce reabsorcin

sea acelerada, puede observarse luego de 3
meses de uso.
3. Por formacin de complejos inmunes:
Sndrome de trombocitopenia / trombosis y
necrosis cutnea por heparina.
Los complejos inmunes (PAF4-heparina-IgG)
pueden activar a las plaquetas provocando un
estado de hipercoagulabilidad paradjico, con
consumo plaquetario, y CID (trombosis y
necrosis cutnea por isquemia).
4. Asociada a impurezas en la mezcla: Urticaria.

POSOLOGA
Se recomienda la IV continua con bomba de
infusin. Dosis de inicio de 80 UI/kg de peso,
y luego con la infusin continua de heparina a
18 UI/kg/hora.
La dosis a infundir debe corregirse
peridicamente, ya sea directa (niveles
plasmticos) o indirectamente (TTPa), de

modo que el paciente mantenga un nivel de

anticoagulacin dentro del rango teraputico.
Requiere control de laboratorio
Cuando la heparina es usada a dosis
profilcticas se recomienda la va subcutnea,
con intervalos de administracin de 8 a 12
horas, debido a que la absorcin es mucho
ms lenta. No se requiere de control de
laboratorio.

INDICACIONES
a.

Profilaxis de Tromboembolia venosa

1. En patologas mdicas con factores de riesgo

de complicacin con trombosis venosa (TVP)
como cncer, insuficiencia cardaca, enfermedad
pulmonar crnica severa, infarto agudo al
miocardio, accidente vascular enceflico con
paresia o parlisis, y en los enfermos postrados.
En estos casos se recomienda usar dosis de
5000UI c/12 horas va subcutnea.
2. Ciruga general con o sin factores de riesgo, y
aquellos con ciruga ginecolgica o urolgica sin
factores de riesgo de TVP, tambin se
recomiendan 5000UI c/12 horas va subcutnea.

3. Ciruga ginecolgica o urolgica que tienen

factores de riesgo de desarrollar TVP (cncer), se
recomiendan 5000UI c/12 horas va SC asociado a
mtodos de prevencin mecnicos (compresin
neumtica intermitente de extremidades o vendaje
elstico).
4. Los pacientes con ciruga ortopdica mayor
(prtesis de cadera, prtesis de rodilla o fractura
de cadera), tienen una probabilidad de
complicacin con TVP. Estos pacientes deben ser
protegidos con heparina de bajo peso molecular,
ya que el uso de la heparina no fraccionada, aun
con medidas fsicas asociadas, no reduce en
forma importante la ocurrencia de TVP.

Tratamiento
tromboemblicas:

de

enfermedades

1. En la TVP se recomienda la infusin continua de

heparina para alcanzar un TTPa equivalente a
niveles de heparina de 0,2 a 0,4UI/ml o de 0,3 a
0,6UI/ml.
2. En la embolia pulmonar aguda tambin se
recomienda la infusin continua con heparina,
para alcanzar un TTPa equivalente a los niveles
plasmticos sealados para la TVP.
3. En la insuficiencia arterial aguda
extremidades
(embolia
o
trombosis),

de
se

recomienda la infusin continua con heparina con

igual meta de TTPa que en la TVP.
4. En la prevencin de embolizacin sistmica en
el perodo pericardioversin de la arritmia
completa por fibrilacin auricular o del flutter
auricular, se recomienda tambin la infusin
continua con igual meta de TTPa que para la TVP.
5. En la angina inestable, se recomienda la
infusin continua con heparina para alcanzar un
TTPa equivalente a los mismos niveles
plasmticos que en la TVP.

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

(HBPM)
La depolimerizacin qumica o enzimtica de
la heparina no fraccionada produce molculas
ms pequeas con pesos moleculares entre 1
y 10kd (media kd), denominadas heparinas de
bajo peso molecular.
Dependiendo
de
la
tcnica
de
depolimerizacin (fraccionamiento) utilizada,
se obtienen distintos tipos de HBPM, cuyas
propiedades farmacocinticas son tambin
distintas.
Mecanismo de accin

 Como la heparina no fraccionada (HNF),

aceleran la inhibicin del factor Xa y la
trombina por ATIII, con la que forman un
complejo.
Se diferencian en que las HBPM inhiben ms
al factor Xa que al Factor IIa (trombina)
(relacin de inactivacin Xa: IIa (trombina) es
de 4:1 a 2:1).
El complejo HBPM+ATIII, al igual que el
complejo HNF+ATIII, tampoco puede inhibir al
factor Xa que ya est unido al cogulo.

Farmacocintica
Al ser ms pequeas que la HNF, las HBPM
se unen menos a clulas, depurndose ms
lento, se absorben mejor por va SC y su unin
a protenas plasmticas diferentes a ATIII es
menor. Lo anterior permite:
- Una mejor relacin dosis: respuesta. Es
decir un efecto anticoagulante equivalente
a igual dosis, en personas diferentes.

- La administracin 1 2 veces al da sin

necesidad de control de laboratorio.
- Un tratamiento ambulatorio seguro de
pacientes con TVP no complicada.
- Producen
menos
sndrome
de
trombocitopenia /trombosis y necrosis
cutnea por heparina.
- Probablemente
osteoporosis.

producen

menos

- Probablemente
sangrado.

producen

menos

Control de terapia
La inhibicin del factor Xa por las HBPM induce
cambios muy discretos en el TTPa, por lo que este
test no sirve para el control.
Por su buena y predecible relacin dosis
respuesta no requieren de monitorizacin, salvo
en nefrpatas, en los que se puede determinar su
actividad anti-Xa.
Vas de administracin-posologa
Se usan por va SC, tanto en la profilaxis como en
el tratamiento de enfermedades tromboemblicas.
Las dosis dependen del tipo especfico de HBPM
escogida (dalteparina, enoxaparina, tinzaparina
etc

Indicaciones
Prevencin o el tratamiento de las enfermedades
tromboemblicas.
Prevencin de tromboembolismo venoso:
1. Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir
el tromboembolismo en los pacientes con
patologas mdicas de riesgo, postquirrgicos de
ciruga general o de ciruga ginecolgica no
oncolgica o urolgica.
2. En los pacientes con ciruga ginecolgica
oncolgica, se recomienda usar dosis altas de
HBPM.
3. En los pacientes con ciruga ortopdica mayor
(prtesis de cadera o rodilla, fractura de cadera),
el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilcticas,
ya que han demostrado mayor eficacia en la
prevencin de la TVP, que la HNF con o sin
medidas mecnicas. En estos casos se
recomienda mantener la profilaxis por 7 a 10 das.
Tratamiento
tromboemblicas:

de

enfermedades

1. Su efectividad es similar a la de la HNF en el

tratamiento de la angina inestable y de la TVP
2. Enoxaparina es mejor que la HNF en el manejo
de la angina inestable y son igualmente efectivas
para el tratamiento de la embolia pulmonar.

2. Las dosis dependen del tipo de HBPM, ya que a

diferencia de las HNF, estas drogas no son
intercambiables.

ANTICOAGULANTES
ANTICOAGULANTES ORALES

IN

VIVO:

Excelente biodisponibilidad por va oral. Los

ms utilizados son la warfarina y el
acenocumarol , ambos derivados del
dicumarol.
Mecanismo de accin
Inhiben el ciclo de interconversin de la
vitamina K desde su forma oxidada a la
reducida.
La vitamina K (vit K) reducida es el cofactor
esencial para la sntesis heptica de las
denominadas
protenas
vitamina-K
dependientes.( II (protrombina), VII, IX, X) y
tambin a protenas anticoagulantes (protena
C, protena S y ATIII).
Su
efecto
anticoagulante
se
debe
principalmente a la disminucin de los niveles
plasmticos de protrombina funcional.

Farmacocintica
Por ser Muy liposolubles son absorbidos
rpida y completamente desde el tubo
digestivo, y explica por qu son capaces de
traspasar la barrera placentaria.
El acenocumarol tiene una vida media de 9
horas, y la warfarina de 36 horas. En el
plasma circulan unidos a albmina en un 98%,
de la cual se liberan para entrar a los

hepatocitos, donde alteran la sntesis de

protenas.
Son metabolizados (por oxidacin).
residuos se eliminan por va renal.

Los

Interacciones mediamentosas:
Alteran su absorcin (colestiramina),
Retardan
el
metabolismo
heptico:
amiodarona,
fenilbutazona,
metronidazol,
cotrimoxazol, cimetidina, omeprazol; aceleran
el metabolismo: fenobarbital, carbamazepina,
rifampicina, griseofulvina).
Potencian su efecto anticoagulante: AINEs
(antiplaquetarios);
Antibiticos amplio
produccin de vit
intestinales);

espectro (reducen la
K por las bacterias

Tiroxina (aumenta el catabolismo de los

factores de coagulacin).
En la pancreatitis crnica y el sndrome de mal
absorcin se reduce la absorcin de vit K
desde los alimentos;
La fiebre y el hipertiroidismo aumentan el
catabolismo de los factores de coagulacin;

 En el dao heptico crnico la sntesis de

factores de coagulacin est disminuida.
Control de terapia
Se ha vuelto comn controlar la terapia con un test
funcional como el tiempo de protrombina (TP).
El TP tiene la ventaja de evaluar el funcionamiento
de 3 de los 4 factores inhibidos [VII, X y
protrombina].
Reacciones adversas
Pueden provocar
congnitas.

alopecia

malformaciones

Necrosis cutnea por ACOs, ocurre luego de 3 a 8

das de uso. Se explica por el efecto que tiene el
uso de altas dosis de carga (2 a 3 tabletas/ da) al
iniciar la terapia,
Sangrado. Esta reaccin adversa se relaciona
tanto con el efecto anticoagulante alcanzado.

Indicaciones
1.Tratamiento de la TVP, en paiente con
enfermedad venosa periferica.

2.Embolia pulmonar en pacientes con arritmias

cardacas (arritmia completa por fibrilacin
auricular o flutter auricular).
3.Pacientes con prtesis valvular cardiaca.
4.Prevencin de Trombo-embolia en pacientes
en reposo prolongado.
FIN