Temas de Inters

Imagenonologa de la Apendicitis
Dr. Sergio Hott * Dr. Marco Espinoza** Dra. Perla Barros *** * Jefe Becados
Imagenologa Hospital del Salvador ** Becado segundo ao Hospital del
Salvador *** Radiloga Hospital del Salvador Colaboradores: Dr. Adolfo
Barros, Dra. Mariela Brieba, Dr. Cesar del Ro.

Introduccin
La apendicitis es la causa ms frecuente de abdomen agudo que requiere resolucin quirrgica, siendo la
historia clnica, el examen fsico y los exmenes de laboratorio no siempre precisos, por lo que toma gran
importancia la imagenologa como apoyo diagnstico. Es crucial para el xito teraputico, la pesquisa precoz de
esta patologa, ya que la mortalidad de una apendicitis perforada se incrementa de un 0,0002% a 3%, y la
morbilidad de un 3% a un 47% (2, 6, 5).

La ultrasonografa presenta una sensibilidad aproximada del 85% y una especificidad del 92%. Esta tcnica no
es invasiva, est ampliamente difundida, no involucra radiacin ionizante, lo que es clave al momento de
enfrentarse con pacientes jvenes y embarazadas. Sin embargo este mtodo tiene limitaciones tales como ser
operador dependiente, necesitar de un nivel de experiencia y estar limitada por condiciones del paciente (dolor
abdominal, meteorismo, obesidad).

Por su parte la tomografa computada tiene una sensibilidad cercana al 98% y una especificidad que bordea el
100%, permitiendo al radilogo confirmar este diagnstico y poder realizar adems diversos diagnsticos
diferenciales. Este mtodo presenta como desventajas el uso de radiaciones ionizantes y reacciones adversas a
los medios de contraste endovenoso.

La RM tambin cumple un rol en el diagnstico de la apendicitis aguda, siendo empleada principalmente en

pacientes con riesgo de nefrotoxicidad por uso de medio de contraste yodado, y en caso de querer disminuir el
uso de radiaciones en un grupo seleccionado de pacientes, sin embargo su uso est limitado por la poca
accesibilidad y alto costo.

Presenta una sensibilidad de 97-100%, y una especificidad de 92-93,6%.

Adems tiene un excelente rendimiento para la deteccin de otras patologas de la regin pelviana, como por
ejemplo endometriosis, torsin ovrica, enfermedad inflamatoria pelviana, Crohn, etc.
Estudios radiolgicos convencionales como el enema baritado y la radiografa simple no se usan como estudios
de rutina en pacientes con sospecha de apendicitis debido a la baja especificidad de sus hallazgos,
considerando la larga lista de patologas localizada en cuadrante inferior derecho, tales como patologa plvica
inflamatoria, infecciones tracto urinario, ureterolitiasis, folculo roto, apendagitis epiploica, endometriosis, torsin
ovrica, etc.

Hallazgos en Radiologa simple

Se ha descrito alteraciones en la radiologa simple en aprox. 50 % de los casos de apendicitis, sin embargo la
mayor parte de estos hallazgos son inespecficos. La radiologa simple est indicada en los casos que se quiera
descartar otras patologas como por ejemplo litiasis urinaria, obstruccin intestinal, perforacin, etc. Dentro de
los signos radiolgicos de apendicitis se describen:
Presencia de apendicolito (fig. 1).
Gas en cuadrante inferior derecho.
Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa inflamatoria a este nivel.
Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto
del colon (fig. 2).
ltimamente se ha descrito otro signo que sera de una alta especificidad y sensibilidad en los casos de
apendicitis que es la carga fecal en el ciego (fecal loading) o acmulo de deposiciones en la regin fecal (fig.
4).

Fig. 1. Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa ilaca derecha (flecha blanca).

Fig. 2. Ileo localizado en fosa ilaca derecha. Se observa dilatacin de asas de intestino delgado a este nivel con
niveles hidroareos.

Fig. 3. Paciente en el cual se planteaba como posibles diagnsticos apendicitis aguda vs obstruccin intestinal.
Los hallazgos no fueron especficos por lo que se solicit estudios adicionales.

Fig. 4. Rx de abdomen que muestra el signo de fecal loading con presencia de acmulo de deposiciones en el
ciego (flechas).

Hallazgos ecotomogrficos
La apndice normal aparece en la ecotomografa como una imagen tubular, ciega, laminada, menor de 7mm de
dimetro al efectuar una mxima compresin abdominal con el transductor ecogrfico (figura 5).

Figura 5. Apndice de forma y dimetro conservado (puntas de flecha).

En la apendicitis aguda se aprecian los siguientes hallazgos:

Aumento del dimetro apendicular, asociado a cambios inflamatorios del tejido adiposo adyacente, el que se
aprecia hiperecognico y no compresible (figura 6).

Figura 6. Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca), asociada a cambios inflamatorios
periapendiculares (puntas de flecha).
Los apendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis y estn asociados a un mayor riesgo de
perforacin (figura 7).

Figura 7. Apendicolito (flecha).

Se puede observar el apndice de contorno irregular, y puede estar asociado a coleccin lquida
periapendicular (figura 8).

Figura 8. Apndice perforada asociada a cambios inflamatorios (flecha blanca delgada). Coleccin lquida
periapendicular (flecha blanca gruesa).

Al examinar con doppler color se puede observar un aumento de la vascularizacin intra y periapendicular,
siendo muy til cuando los dimetros no se encuentran alterados. Hay que tener en cuenta que puede existir un
flujo disminuido en el compromiso inflamatorio avanzado, debido al importante aumento de la presin
intraluminal sobre las paredes, pudiendo llegar a la ausencia de flujo en la necrosis, es por eso que el doppler
por s solo no es diagnstico (figura 9 y 10).

Figura 9. Apndice aumentada de dimetro con aumento del flujo intra

y extra parietal.

Figura 10. Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Ntese el apendicolito en la imagen A
(flecha)

Tomografa Computada en apendicitis aguda

Tcnica: No existen estudios estadsticamente significativos que confirmen que el uso de medio de contraste
endovenoso, oral, y rectal mejoren la sensibilidad para el diagnostico de apendicitis por TC. En nuestra
experiencia, el uso de contraste endovenoso ayuda a tener una mejor aproximacin diagnstica dadas las
distintas patologas y complicaciones que pueden estar asociadas y poder observar el comportamiento de los
tejidos frente al contraste.

Hallazgos Imagenolgicos
El apndice normal se observa de paredes finas, no mayores de 3 mm, con un dimetro transverso menor de 7
mm (Figura 11)
En la apendicitis aguda se pueden evidenciar los siguientes hallazgos:

- Apndice distendido con dimetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general de ubicacin retrocecal, siempre
teniendo en cuenta las localizaciones menos frecuentes (Figura 11 y 12).
- Presencia de apendicolito (Figura 11).
- Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso (Figura 12 y 13).
- Cambios inflamatorios periapendiculares (Figura 13).
- Adenopatas pericecales.
El AJR el ao 2005 propuso el siguiente cuadro para la interpretacin de los hallazgos tomogrficos
apendiculares en pacientes sintomticos :

Interpretacin

Hallazgos tomogrficos

Recomendacin

Excluye

Apndice< 6mm o apndice > 6mm

Evaluar otras causas de

apendicitis

completamente lleno de gas

dolor en CID.

Posible

Apndice 6 a 10mm sin otros signos

Observacin si es

apendicitis

tomogrficos

sintomtico

Apndice de 6 a 10mm + EP + HRP (sin AG)

Ciruga si es sintomtico

Probable
apendicitis

Apndice > 10mm o apndice de 6 a 10mm +

Apendicitis

EP + HRP + AG
Ciruga si es sintomtico

definitiva

Evaluar otras causas de dolor

en CID.

EP= engrosamiento parietal

HRP= hiperrealce parietal
AG=alteracin de la grasa

Figura 11.Apndice normal de ubicacin subheptica, diametro tranverso menor de 6 mm sin cambios peri
apendiculares (flechs blancas)

Figura 12. Reconstruccin coronal de apendicitis distal (flechs blancas) conapendicolito (flecha transparente).
Puntas de flecha muestran tercio proximal del apendice)

Figura 13. Apendicitis aguda en mujer de 53 aos. CT muestra la pared apendicular engrosada que se realza
tras la administracin del medio de contraste endovenoso(flechas blancas), asociado a cambios inflamatorios de
la grasa periapendicular y leve edema parietal de ciego (flechas trasparentes)

Figura 14. Apendicitis aguda en mujer de 41 aos. En la TC se observa apndice inflamado de ubicacin
intraplvica (flechas blancas).

Dentro de las complicaciones de una apendicitis aguda se

pueden encontrar:
- Flegmn, se aprecia como una masa pericecal con densidad de tejido blando (Figura 15).
- Absceso, que se caracteriza por ser una acumulacin liquida, con cpsula gruesa captante de contraste

endovenoso, asociada a cambios inflamatorios (Figura 16 y 17).

- Perforacin, en la que se puede observar un defecto parietal focal , asociado a aire extraluminal (Figura 18)

Figura 15. Flegmn apendicular en FII por mal rotacin intestinal (flecha)

Figuras 16 y 17. Apendicitis aguda perforada con absceso periapendicular en hombre de 85 aos (flechas
transparentes). Cambios inflamatorios adyacentes al absceso (puntas de flecha)

Figura 18. Apendicitis aguda perforada con burbuja de aire peritoneal (flecha blanca)

Resonancia Magntica en apendicitis aguda

Indicaciones:

- Mujeres embarazadas, ya que la apendicitis es la causa ms comn de urgencia quirrgica no obsttrica, y los
hallazgos al examen fsico pueden no ser especfico dado el cambio anatmico que se produce. No se han
descritos efectos teratognicos en fetos humanos.
- Pacientes con riesgo de nefrotoxicidad o alergia con uso de medio de contraste yodado
-Pacientes peditricos, ya que en ellos la apendicitis es la urgencia quirrgica ms frecuente, y en los cuales se
busca disminuir al mximo el uso de radiaciones ionizantes.
Sus limitaciones son su alto costo, largo tiempo de examen, imposibilidad de uso en pacientes de unidades de
tratamiento intensivo por la presencia de instrumentos metlicos (monitores, balones de oxgeno).
Se excluye del uso de medio de contraste (gadiolneo) a mujeres embarazadas y pacientes con enfermedad
renal avanzada.
Hallazgos:
El apndice inflamado presenta un calibre igual o mayor a 7mm, presenta paredes engrosadas, las que se
observan hipointensas en las secuencias ponderadas en T1, e hiperintensas en las secuencias ponderadas en
T2. Los signos de edema y compromiso inflamatorio de la grasa adyacente se observan como cambios
hiperintensos en secuencias ponderadas en T2 (fig 19 y 20).

Fig.19. Paciente de 20 aos, embarazada con apndice inflamado de 12mm y apendicolitos en su lmen
(flechas blancas).

Fig. 20. Paciente no embarazada, secuencias con contraste ponderadas en T1con apndice de paredes
engrosadas que realzan.

Fig. 21. Paciente de 16 aos con apendicitis aguda perforada. Se observa extenso realce peritoneal en fosa
iliaca derecha rodeando el apndice perforado de paredes gruesas (flechas).
En pacientes embarazadas se observa un desplazamiento hacia ceflico del apndice, ubicndose hacia caudal
de la cresta ilaca en el primer trimestre para ascender por sobre sta en el tercer trimestre.

Conclusin
Hoy en da la imagenologa cumple un rol fundamental en el diagnstico oportuno de la apendicitis y as evitar
complicaciones.
Dada la alta especificidad y sensibilidad de los distintos mtodos, su uso a aumentado considerablemente en el
ltimo tiempo y hoy en da es una herramienta fundamental, sin embargo no hay que olvidar que la clnica ms
el examen fsico son fundamentales para el diagnstico.