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INTRODUCCIN
La neuralgia del trigmino es un trastorno neuropatico del nervio trigmino que
provoca episodios de intenso dolor en las reas de inervacin sensitiva de la cara
dependiente de las tres ramas del nervio: mandibular, maxilar y oftlmica.
El dolor es lancinante y habitualmente descrito por el paciente como una
sensacin de descarga elctrica que se limita a una rama o puede afectar a varias
ramas del nervio. La duracin de las crisis de dolor va desde unos pocos
segundos a varios minutos, y son recurrentes con intervalos libres de dolor.
Muchos pacientes sealan en la cara zonas gatillo que desencadenan el dolor al
ser tocadas.
Otras actividades que pueden desencadenar el dolor son la masticacin, hablar,
lavarse los dientes o la aplicacin de cosmticos faciales.
La NT es el tipo de dolor facial ms frecuente y tiene una prevalencia de 4-13
casos por 100.000 habitantes, segn diferentes estudios epidemiolgicos. Afecta
en general a pacientes mayores de50 anos y con una frecuencia moderadamente
superior en las mujeres, en una proporcin de 1,5 a 1.
Esta enfermedad es ms habitual entre los pacientes con diagnstico de
esclerosis mltiple (incidencia del 1-2%), se asocia a una disminucin de la calidad
de vida y supone un impacto sobre la capacidad laboral en un 34% de los
pacientes. Con frecuencia, estos pacientes presentan sndromes depresivos
reactivos al dolor refractario.

Historia
Una de las primeras descripciones claras de la neuralgia del trigmino fue la de
john locke en 1677, siendo horsley en 1891 el primero en llevar a cabo una
intervencin quirrgica para tratarla.
Los primeros intentos de tratamiento quirrgico de la neuralgia del 5 par craneal
iban orientados a realizar neurectomas (secciones o ablaciones) de las ramas
nerviosas perifricas de este par craneal. este tipo de procedimientos ya fueron
probablemente propuestos por albinus y galeno.
A comienzos del siglo XVIII cirujanos como schilichting y marchal (mdico y
cirujano personal de luis xiv).
Pero fue nicholas andr en 1756 quien describe la enfermedad en un grupo de
pacientes en su libro observations pratiques sur les maladies de lurethre et sur
plusieurs faits. tras 318 pginas dedicada a enfermedades de la uretra, la mayora
de origen venreo, inicia bajo el ttulo de remarques sur certains mouvements
convulsivs una detallada descripcin de cinco pacientes con dolor facial
paroxstico. El primero de ellos lo vio en 1732. se trataba de una mujer a la que
haban realizado la extraccin de tres dientes en la arcada dentaria superior en un
intento de curar la formacin continua de un absceso a este nivel. Las
extracciones fueron efectivas en la mejora de la infeccin pero dejaron a la
paciente con unos dolores paroxsticos, muy intensos, de corta duracin y que se
podan provocar. adems iban acompaados de marcadas y caractersticas
muecas de dolor.

En 1730 marchal haba fracasado en su intento de seccionar el nervio

infraorbitario (rama de la segunda divisin del trigmino). Andr propuso dos aos
despus aplicar piedras custicas y lquido custico durante 10 o 12 das hasta
que el nervio infraorbitatio fuese destruido. la paciente mejor completamente de
su dolor y ante una nueva recada 18 meses despus fue de nuevo tratada y
definitivamente curada. a esta enfermedad que cursaba con estos movimientos
violentos andr la denomin tic douloureux.
Reconoci que se trataba de una entidad diferente a las otras y, a pesar del
carcter explosivo de los episodios, no se poda denominar propiamente
convulsin... dado que los movimientos no son involuntarios.
En 1787, pujol y otros cirujanos franceses y europeos de la poca reconocieron la
enfermedad con la denominacin otorgada previamente por andr, y sugirieron
que ms de un nervio de la cara deba ser seccionado (en ocasiones no bastaba
con el n. infraorbitario), y con frecuencia se seccionaba el nervio facial tambin
(nervio motor de la cara). pujol ya predijo que las extracciones dentarias eran
inefectivas en el tratamiento de este dolor.
A comienzos del siglo xix, sir charles bell realiz la distincin entre el papel motor
del nervio facial y el papel sensitivo del nervio trigmino. an as cirujanos de la
poca, incluido su propio hermano, john bell, continuaron seccionando el nervio
facial para el tratamiento del tic douloureux.

En 1843, malgaigne, cort la segunda divisin del nervio 2 cm. posterior al borde
inferior de la rbita, rompiendo el suelo de la rbita, y despus tirando del nervio
atravs del foramen infraorbitario. el objetivo era retrasar la regeneracin del
nervio seccionndolo a un nivel ms posterior.
Todas estas tcnicas de neurectoma no eran realmente efectivas, y a mediados y
finales del siglo xix aparecen artculos reflejando el bajo nmero de curaciones (18
de 100, rose 1892) y la alta incidencia de trastornos sensitivos en forma de

hipoestesias (disminucin de la sensibilidad) y alodinias (dolor al tacto).

por todo esto, aparecen tcnicas de gangliectoma (seccin del ganglio de gasser,
situado en el cavum de meckel sobre la fosita de rossenmller, que es una
depresin en la porcin medial y posterior de la fosa media) (ver fig).
el primero en llevarla a cabo fue el cirujano ingls william rose en 1890. su tcnica
supona el acceso y seccin del ganglio atravs de la base del crneo realizando
un trpano (agujero en el hueso del crneo) al lado del foramen ovale (por donde
sale la tercera divisin del nervio trigmino).
En 1891 hartley modific el acceso y detall la facilidad que supona ir
directamente lateral al ganglio, atravs de la escama del hueso temporal,
levantando la dura madre (capa que cubre al cerebro). el abordaje de hartleykrause fue perfeccionado por tyffany en 1896 quien propone seccionar aquella
parte del ganglio encargada de la segunda y tercera divisin, dado observ que la
seccin de la primera rama iba asociada a anestesia corneal con los problemas
(queratitis y lcera corneal) que ello comportaba. estas cirugas iban asociadas a
una alta mortalidad que poda llegar al 24% segn las series (tyffany). fue cushing
en 1900 quien consigue reducir de manera notable la mortalidad (2 casos de 332).
esto se consigui gracias a los estudios en 30 cadveres, y a las precauciones
anestsicas que segua cushing en sus cirugas.

La alta mortalidad de las gangliectomas llev a disear las rizotomas (seccin de

la raz del nervio). horsley en 1891 describi la seccin a nivel de la protuberancia
de las races que conformaban el ganglio de gasser. en esta primera rizotoma el
paciente falleci debido a un shock, a pesar segn horsley, de lo bien que
transcurra la ciruga. el abordaje fue intradural con elevacin del lbulo temporal.
posteriormente, spiller y frazier popularizaron en 1901 la rizotoma siguiendo un
abordaje extradural. la ciruga se extendi hasta mediados del siglo pasado, pero
seguan apareciendo complicaciones como son: la parlisis facial por edema
causado por la traccin que ejerce el nervio petroso superficial mayor sobre el

ganglio geniculado del facial, al elevar extraduralmente el lbulo temporal. tambin

se siguieron viendo casos de anestesia dolorosa, disestesias y anestesia corneal.

A partir de 1925 el neurocirujano norteamericano walter dandy comenz a

preconizar el abordaje a la raz del nervio por la fosa posterior . observ que en
numerosas ocasiones el nervio presentaba indentaciones por vasos sanguneos.
recomendaba para esos casos la separacin de los vasos, pero sobretodo una
rizotoma parcial, con la que consegua preservar la sensibilidad de la hemicara y
curar el dolor. el problema de este tipo de ciruga era el considerable nmero de
recurrencias, y la mortalidad asociada al abordaje por va posterior (hasta 8 veces
Mayor que por la fosa media en la serie de olivecrona), por lo que no se populariz
este abordaje hasta comienzos de la segunda mitad del siglo pasado.
En 1950 gardner y milkos describieron el beneficio que supona la descompresin
vascular del nervio para el tratamiento de la neuralgia del 5 par craneal. en los
aos 70, jannetta perfeccion la tcnica y confirm que el dolor se poda
solucionar con la liberacin del nervio de los vasos que lo compriman, sin
necesidad de seccionar el nervio.
Nervio Trigemino
El nervio trigmino es un nervio mixto, tiene un ramo motor y uno sensitivo.

Ramo sensitivo inerva:

la mayor parte del cuero

cabelludo

los dientes

la orbita

la cavidad oral y nasal

Ramo motor inerva:

los msculos masticadores

vientre anterior del

digastrico

milohioiodeo

atm

Origen Aparente
Se forma por dos races colocadas en la cara inferior de la protuberancia anular,
en el punto en que esta se confunde con los dos pednculos cerebelosos medios:

una raz que es voluminosa, es sensitiva; la otra, raz que es pequea y est
situada por dentro de la primera, es motriz o motora.
Origen Real Para Nervio Motor
1.-nucleo principal: el ncleo principal o ncleo masticador es una pequea
columna gris, de 4 a 5mm de altura, profundamente situada en la protuberancia,
algo por encima del ncleo facial.
2.-nucleo accesorio: est representado por una larga hilera de clulas nerviosas,
las clulas vesiculares, que comienzan, abajo, a nivel del ncleo principal, y que
se pueden seguir hacia arriba, hasta el lado interno del tubrculo cuadragsimo
anterior.

Trayecto Intraprotuberancial
Las fibras radiculares que emanan del ncleo accesorio descienden hacia el
ncleo principal, formando un pequeo fascculo, que naturalmente se hace ms
grueso a medida que desciende y que constituye la raz superior del nervio. Una
vez llegada a la proximidad del masticador, esta se incurva hacia delante y afuera,
se junta a la raz inferior. Salida del ncleo principal, y las dos races, as
fusionadas, se dirigen hacia su punto de emergencia.

Origen Real Del Nervio Sensitivo

La gruesa raz del trigmino es decir la sensitiva su origen real es en el ganglio de
gasser. nucleos terminales: las fibras que lo constituyen terminan en tres ncleos.
1.-Nucleo gelatinoso o nucleo inferior: el ms importante, est representado por
una columna longitudinal de sustancia gris, continuacin de la cabeza del cuerno
posterior, que se extiende del entrecruzamiento sensitivo hasta el tercio inferior de
la protuberancia.
2.-Nucleo medio: esta situado encima y algo atrs del procedente. su altura es
solo de 3 a 4mm.
3.-El nucleo del locus coerelus: esta representado por las clulas, muy ricas en
granulaciones pigmentarias, que ocupan esta regin del suelo del cuarto
ventrculo.
Trayecto Intraprotuberancial
Desde su punto de emergencia, las fibras correspondientes al trigmino sensitivo
se dirigen oblicuamente atrs y adentro, y al llegar a cada una de ellas se dividen
en dos ramas, ascendentes y descendentes.
Las ramas descendentes: se dirigen hacia abajo, para terminar en el ncleo
inferior o gelatinoso, constituyendo, en su conjunto, la raz inferior
Las ramas ascendentes: se dirigen en parte, al ncleo medio, y constituyen la raz
media; en parte al locus coeruleus la raz superior.
Trayecto Y Relaciones
Desde la cara inferior de la protuberancia, ests dos races se dirigen hacia el
peasco. la raz gruesa es aplanada y se dirigen hacia delante y afuera, se
introduce en un orificio formado por las meninges, por fuera de la apfisis clinoides
posterior y penetra en el cavun de meckel, que ocupa la parte interna de la cara
anterior del peasco; desde este punto sus filetes se disocian y van a parar al
ganglio de gasser. la raz menor bordea la parte interna de la procedente, y luego,

a nivel del cavun de meckel, gana la cara inferior del cavun, pasa por debajo del
ganglio de gasser y termina en una de sus ramas eferentes, el nervio maxilar
inferior.
Ganglio De Gasser

Es una masa de sustancia nerviosa, colocada en la cara anterior del peasco.

Por su borde convexo emite tres ramas que salen divergentes:
1.-nervio oftlmico (v1)
2.-nervio maxilar (v2)
3.-nervio mandibular (v3)
a cada uno de estos nervios va anexo un ganglio :
1.-ganglio oftalmico, para el nervio oftalmico
2.-ganglio esfenopalatino, para el nervio maxilar
3.-ganglio otico, para el nervio mandibular
Nervio Oftlmico
Es el ramo superior y ms pequeo del trigmino.
origen y trayecto
Nace en el extremo antero medial del ganglio del trigmino.

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Se dirige hacia arriba y adelante para penetrar la pared externa del seno
cavernoso, pasando por fuera del nervio pattico y motor ocular comn.
Es plenamente sensitivo inerva:

el globo ocular

glndula lagrimal

conjuntiva

parte de la mucosa nasal

piel de la nariz

parpados

frente

parte del cuero cabelludo.

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Distribucin
Poco antes de penetrar a la rbita por la hendidura esfenoidal se divide en tres
ramas terminales:
Nervio nasal (nasociliar)
Nervio frontal
Nervio lagrimal
Ramo colateral:
nervio recurrente de arnold.
Ramas aferentes:

raz sensitiva; viene del nervio nasal y termina en el ngulo posterosuperior

del ganglio.

raz motriz; se desprende del motor ocular comn y penetra en el ganglio

por su borde posterosuperior.

raz rgano vegetativa; viene del plexo cavernoso y penetra en el ganglio

por su borde posterior.

Ramas eferentes:
Forman los nervios ciliares a los cuales se juntan algunos ramos procedentes del
nervio nasal y que terminan en la porcin intraocular, inervando el cuerpo ciliar, el
iris y la cornea.
Nervio maxilar
Este nervio es solamente sensitivo, se desprende del borde anterolateral del
ganglio trigeminal.
Trayecto:
El nervio maxilar desde su origen avanza en sentido anterior atraviesa el agujero
redondo y penetra en el trasfondo de la fosa infratemporal y sale de este para

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entrar en la fosa pteriogopalatina, se introduce en el canal infraorbitario y

desemboca en la fosa canina por el agujero infraorbitario.

Relaciones:
En el crneo el maxilar pasa por un desdoblamiento de la dura madre en la pared
inferior del seno cavernoso.
En la fosa infratemporal se relaciona con la arteria maxilar y pasa superior al
ganglio pteriogopalatino con el q se relaciona con este por el nervio del mismo
nombre. en el conducto infraorbitario el maxilar se acompaa por la arteria del
mismo nombre .el n. infraorbitario se separa de la rbita por un desdoblamiento de
periostio, y la pared inferior delgada del conducto infraorbitario lo separa del seno
del maxilar.

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Ramos colaterales del nervio maxilar

1.- ramo menngeo medio
2.-nervio cigomtico
3.- nervio pterigopalatino

Ramos orbitarios
Nervios nasales posteriores superiores
Nervio nasopalatino.
Nervio farngeo: nervio palatino mayor
Nervio palatino menor

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4.-nervio alveolar superior posterior

5.-nervio alveolar superior medio

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6.-nervio maxilar superior anterior

Ramos terminales
Nacen del nervio infraorbitario en su salida por el agujero infraorbitario y emite tres
ramos:
Superior o palpebral: este ramo inerva el parpado inferior
Interno o nasal: este ramo inerva los tegumentos de la nariz
Inferior o labial: se ramifica en los tegumentos y en la mejilla
Nervio Mandibular
Es el mayor ramo del nervio trigmino .es un nervio sensitivomotor, lo forman 2
races:

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sensitiva, procede del ganglio de gasser en su borde anterolateral.

motriz. es la raz menor del trigmino.

Ramo colateral
Antes de su bifurcacin da el nico ramo colateral, el ramo menngeo o recurrente.
Ramo menngeo o recurrente
se dirige posteriormente y penetra el crneo por el agujero espinoso
ramificaciones de este ramo acompaan a las de la menngea media.
Ramos terminales
Se dividen en dos troncos; el tronco anterior y posterior

las

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Tronco anterior
1.- temporobucal
2.- temporal profundo medio
3.- temporomaseterino
Tronco posterior:
1.-tronco comn de los nervios pterigoideo interno, periestafilino externo y msculo
del martillo.
2.-nervio auriculotemporal
3.-nervio alveolar inferior
4.-nervio lingual
Tronco anterior
1.- nervio temporobucal
2.- nervio temporal profundo medio
3.- nervio temporomaseterino

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Tronco posterior
1.-tronco comn de los nervios pterigoideo interno, del periestafilino externo y
musculo del martillo fig.178
2.- nervio auriculotemporal

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3.- nervio alveolar inferior ramos terminales:

a) nervio mentoniano.
b) plexo dentario inferior (nervio incisivo).
nervio mentoniano y nervio incisivo
4.- nervio lingual

Definicin de la Neuralgia del Trigemino

La neuralgia del trigmino es un trastorno de dolor unilateral caracterizado por
dolores breves, similares a descargas elctricas; es abrupto en su inicio y
finalizacin y se limita a la distribucin de una o ms divisiones del nervio
trigmino. la clasificacin internacional revisada de trastornos de cefalea
(international classification of headache disorders sugiere las siguientes variantes:
neuralgia del trigmino clsica, con frecuencia causada por la compresin
microvascular de la entrada de la raz del nervio trigmino en el tallo cerebral;
neuralgia del trigmino con dolor facial persistente concomitante; y neuralgia del
trigmino sintomtica, causada por una lesin estructural distinta de la compresin
vascular.
La neuralgia del trigmino es un dolor paroxstico en la distribucin de una o ms
ramas del v par craneal, con una duracin que va desde unos pocos segundos
hasta varios minutos. La frecuencia de los paroxismos es variable: desde cientos
de ataques al da hasta largos periodos de remisin que pueden durar aos. no
hay dficit neurolgico acompaante.
El dolor es severo, agudo y suele describirse como una descarga elctrica en un
lado de la cara. En cualquier individuo, el dolor tiene las mismas caractersticas en
ataques diferentes. con frecuencia es provocado cuando se toca un rea
especfica (llamadas zonas gatillo) o al comer, hablar, cepillarse los dientes..., lo

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cual provoca a veces conductas de evitacin en el paciente, incluso en la

exploracin clnica, lo cual constituye por s un dato de inters para el diagnstico.
el nervio trigmino tiene tres ramas encargadas de llevar la sensibilidad de la cara
y la cavidad oral hasta el cerebro:

rama superior-la rama- oftlmica- ojo, cejas, frente, y parte anterior del

cuero cabelludo.
rama media- 2 rama- maxilar- labio, dentadura y enca superiores, carrillos,

prpado inferior y ala nasal.

rama inferior- 3 rama- mandibular- labio, dentadura y enca inferiores, borde
de la lengua. tambin incluye una franja de piel delante de la oreja hacia el
maxilar inferior.

Los episodios dolorosos de la neuralgia del trigmino pueden comprometer una o

ms de estas ramas. Siendo ms frecuente la rama media e inferior sola o en
combinacin de las dos. Rara vez se comprometen las tres y slo un 47% de los
pacientes tienen dolor en la superior. Un porcentaje muy bajo de ellos tiene
sntomas en ambos lados de la cara pero no en el mismo instante. Es muy
importante que el afectado describa claramente los sntomas y el rea de la cara
comprometida; si es constante, punzante, en picada, quemante. Como corriente
elctrica, etc., ya que de ello depende confirmar el diagnstico y las
recomendaciones para el tratamiento. Como la mayora de los pacientes tiene
comprometida las ramas media, los sntomas iniciales se localizan en las encas y
los dientes. Muchos pacientes comienzan con un dolor sordo, continuo, con
hipersensibilidad al calor o al fro antes de iniciar el dolor clsico de la neuralgia
del trigmino. Este perodo, tambin conocido como la pre-neuralgia del trigmino,
constituye un reto grande para el diagnstico, en especial para el dentista, quien
es la primera persona que consultan. Aunque las anomalas dentales s producen
dolor, la neuralgia del trigmino no es causada por problemas dentales, y lo que
pareciera ser un dolor de muela, en realidad podra ser un sntoma temprano de la
neuralgia del trigmino. Por lo tanto no es raro que un paciente con neuralgia del
trigmino consulte a media docena de dentistas, cirujanos maxilofaciales,

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otorrinolaringlogos, con mltiples tratamientos, como exploracin de conductos,

extracciones dentales, etc., sin obtener mejora, mientras el dolor de la neuralgia
se va haciendo peor y los sntomas clsicos se van desarrollando.
Epidemiologa
La incidencia anual es de 4/100.000 habitantes. Tpicamente afecta a mayores de
50 aos (ms del 70%), especialmente de la 7 dcada. es 1.8-4.3 veces ms
comn en mujeres que en hombres, segn diferentes series. el lado derecho suele
afectarse algo ms frecuentemente (60%), siendo bilateral en slo 1-6% de los
casos. las divisiones ms involucradas son la 2 y 3 ramas juntas del trigmino
(42%),siendo 1 rama la menos afectada (2%).
El 2% de los pacientes con esclerosis mltiple presentan una neuralgia del
trigmino. estos sujetos presentan el comienzo de la neuralgia a una edad ms
precoz, a veces es bilateral y con frecuencia se acompaa de otros sntomas y
signos, aunque tambin pueden ser asintomticos.
en 1968, Penman estim que la prevalencia anual de la neuralgia del trigmino era
de 4.7 en hombres y 7.2 en mujeres por cada milln.constituye el 89% de todas
las algias faciales, correspondiendo el 10.5% a neuralgias sintomticas.el factor
epidemiolgico ms importante es la edad, ya que tres cuartas partes de los
pacientes son mayores de 50 aos.l as ramas del trigmino son afectados de la
siguiente forma: v1, v2 y v3 con 20, 44 y 36%, respectivamente, y con mayor
frecuencia el lado derecho.actualmente sabemos que la prevalencia de la
neuralgia del trigmino es alta y posiblemente est elevndose al aumentar la
supervivencia general de la poblacin. En Mxico se realiz un estudio
retrospectivo de 10 aos en el hospital general de Mxico donde se encontr una
frecuencia anual de 0.038, con una edad media de presentacin de 54 aos, el
lado derecho de la cara es ms afectado; la divisin del trigmino involucrada con
ms frecuencia es la maxilar y la menos afectada la oftlmica. el riesgo de
neuralgia del trigmino en pacientes con esclerosis mltiple diagnosticada es 20%
ms elevado en comparacin con pacientes que no padecen ninguna enfermedad.

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el 20% de los pacientes estudiados present hipertensin arterial sistmica, lo que

corrobora a esta ltima como factor de riesgo.

Fisiopatologa

Es causada por una compresin proximal de la raz del nervio trigmino cerca del
tallo cerebral (zona de la raz de entrada dorsal) por un vaso sanguneo tortuoso
(una arteria o vena), lo que produce una torsin mecnica de las fibras nerviosas y
una

desmielinizacin

secundaria,

probablemente

mediada

por

daos

microvasculares isqumicos. Estos cambios rebajan el umbral de excitabilidad de

las fibras afectadas y facilitan la transmisin cruzada entre las fibras adyacentes.
As, las seales tctiles procedentes de las fibras rpidas mielinizadas (a- beta)
pueden activar directamente las fibras lentas nociceptivas (a-delta) y a veces las
fibras c, lo que provoca las descargas de alta frecuencia caractersticas de la nt. la
nt sintomtica puede ser el resultado de tumores (ya sean benignos o malignos),
esclerosis mltiple o malformaciones arteriovenosas.

la transmisin dolorosa en el territorio oral y maxilofacial se encuentra a

cargo del sistema trigeminal donde, a partir de una primera neurona
ganglionar, las aferencias nociceptivas se proyectan al ncleo espinal del
trigmino. desde el punto de vista funcional, el ncleo espinal trigeminal

est formado por dos unidades:

una unidad superior (correspondiente al subncleo oral), que al igual que el
ncleo sensitivo principal est encargada de la sensibilidad tctil
discriminativa y

otra unidad caudal o inferior (correspondiente a los

subncleos interpolar y caudal) que se encarga de:

1) sensibilidad tctil no discriminativa y de presin,
2) sensibilidad trica y
3) sensibilidad dolorosa del territorio ceflico.

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en Clnica
Signo y Sntomas

El dolor superficial y cutneo o de la mucosa bucal, es breve, muy

intenso, paroxstico y preferentemente de tipo elctrico (chispazo,
quemazn), pudiendo formar salvas dolorosas que constituyen
accesos de 1-2 minutos. El enfermo puede estar asintomtico entre
las crisis, correspondiendo este tiempo a un periodo refractario. El
dolor que es unilateral, nunca pasa la lnea media y est
estrictamente limitado al territorio del trigmino. La intensidad del
dolor es siempre muy grande, insoportable en ocasiones y llegando a
inmovilizar al enfermo con un gesto tpico, el tic doloureux de
Trousseau. Durante el acceso se pueden producir fenmenos
vasomotores tales como vasodilatacin y congestin de las mucosas
oculares y nasales. En ciertas neuralgias esenciales, el acceso

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doloroso es seguido durante algunos minutos por calor, flush de la

cara, lagrimeo y rinorrea. Este fenmeno de flushing se debe a
una estimulacin vasodilatadora o a una inhibicin del sistema
vasoconstrictor (26). Otros autores opinan (23), que el flushing
facial puede ser el resultado de una estimulacin del nervio petroso
superficial mayor, el cul, est muy prximo al ganglio de Gasser. La
frecuencia de los accesos y que determina la gravedad de la
afeccin es muy variable, siendo de 5-10 crisis/da en las formas
benignas. Los ataques se presentan de forma paroxstica y peridica
en forma de brotes que duran das o meses pudiendo quedar una
zona disestsica una vez que el dolor desaparece. Los accesos
nocturnos de dolor suelen ser raros. Las formas viejas de la
neuralgia pueden perder ciertas caractersticas y presentar un dolor
de fondo continuo, leve y sordo, e incluso aparecer hipoestesias. Los
periodos dolorosos estn separados por remisiones espontneas
que pueden durar meses e incluso aos, ocurriendo una agravacin
cuando las crisis son ms fuertes y ms frecuentes. En la mayora de
las veces, la excitacin del territorio cutneo y ms raramente del
mucoso de la zona donde asienta la neuralgia, produce crisis de
dolor aunque en ocasiones pueden no guardar relacin con el rea
dolorosa. A estas zonas se las denomina zona gatillo o trigger
zona y habitualmente se encuentran dentro del territorio doloroso.
Espordicamente pueden presentarse mltiples zonas gatillo que
cambian con el tiempo . Las estimulaciones como el roce suave, el
aire, la mmica, la masticacin, y el habla, son las ms eficaces para
el de sencadenamiento del dolor, mientras que las sensaciones
trmicas, dolorosas y la presin fuerte suelen ser ineficaces. La
forma de presentacin corresponde al lado derecho el 57% de los
casos y al izquierdo el 43%, teniendo la afectacin de las ramas la
siguiente frecuencia: un 28% la 2. y 3. rama, un 22% la 2. rama,
un 18% la la y 2. rama, un 16% la 3. rama, un 9% las tres ramas y

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un 7% la 1. rama (3). Entre un 3- 11% las neuralgias son bilaterales,

y siempre secundarias a una localizacin inicial unilateral, pudiendo
cada lado evolucionar independientemente (27, 28). El examen
neurolgico en pacientes con neuralgia esencial de trigmino es
absolutamente normal, siendo muy importante la exploracin de las
sensibilidades, reflejo corneal y fondo de ojo. Los criterios de

neuralgia esencial segn Loeser (I) son:

Edad del enfermo superior a los 60 aos
. Territorio unilateral
. Dolor limitado a una o varias ramas del trigmino
Dolor tipo elctrico.
Comienzo y final brusco del acceso.
No dolor entre los accesos.
Existencia de zona gatillo a estmulos no lgicos.
Ausencia de dficit sensitivo

Diagnstico
Hay que cumplir los criterios:
1. ataques paroxsticos de dolor facial o frontal que dure de segundos a 2 minutos
2. dolor que tenga al menos cuatro de las siguientes caractersticas:

distribucin a lo largo de unas o ms divisiones del nervio trigmino.

repentino, intenso, punzante, superficial, ardiente.

intensidad severa.

precipitado por reas gatillo o por algunas actividades diarias como comer,
hablar o lavarse los dientes.

el paciente se encuentra asintomtico entre paroxismos.

3. sin dficit neurolgico.

4. los ataques son estereotipados en pacientes individuales.

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Diagnsticos Diferenciales
1. Dolor dental :si bien el dolor dental puede ser un diagnstico sencillo en
cierta forma de diagnosticar, muchos pacientes y profesionales de la salud
atribuyen en un primer lugar la sintomatologa del paciente a un origen
dental. es por esto que al momento de realizar la historia clnica al paciente,
es importante realizar un correcto examen intra oral, observar si hay caries
dental en las piezas dentarias que puedan tener un compromiso pulpar que
pueda estar generando la sintomatologa dolorosa en el paciente.
2. Sinusitis la sinusitis se refie-re a la inflamacin de los senos paranasales
debido a una infeccin bacteriana, viral o mictica. dentro de los sntomas
clsicos de la sinusitis encontramos un estado febril, fatiga y sensacin de
malestar general, congestin y secrecin nasal, dolor similar a presin en
regin posterior del ojo, odontalgia o sensibilidad facial.
3. Migraa es un tipo comn de dolor de cabeza que puede ocurrir con
sntomas como nauseas, vmitos o sensibilidad a la luz. las jaquecas
pueden ser sorda o severas. los dolores de cabeza casi siempre tienen las
siguientes caractersticas; se sienten de una manera pulstil, palpitantes
que laten con violencia, el dolor se presenta unilateralmente, comienza con
un dolor sordo y empeora en cuestin de minutos a horas, entumecimiento
facial normalmente en la parte superior.
4. Cefalea en racimos de horton desde el punto de vista de los pacientes que
la padecen, lo describen como un dolor insoportable, lancinante, referido a
la regin periocular. la cefalea en racimos es una entidad clnica de
naturaleza escencial, de curso cclico. se caracteriza por la aparicin de
ataques de dolor periocular estrictamente unilateral, de gran intensidad
junto con signos autonmicos locales homolaterales, como lagrimeo,
rinorrea o edema palpebral. los tiempos de sintomatologa dolorosa suelen
ser mayores a los presentados en la neuralgia trigeminal, especialmente en
su forma crnica. la intensidad del dolor es muy elevada, llegando a su pico
mximo durante los primeros 5 a 10 minutos persistiendo el dolor hasta los
45 minutos.

27

5. neuralgia del glosofarngeo es una afeccin en la cual se presentan

episodios repetitivos de dolor intenso en la lengua, amgdalas y odo, que
puede durar desde unos segundos hasta unos pocos minutos. al igual que
la neuralgia del trigmino se caracteriza por un dolor paroxstico lancinante
unilateral, asociado a una sensacin de quemazn constante distribuido en
la zona de la regin posterior de la lengua y regin posterior del ngulo
mandibular. a veces el dolor se irradia hacia zona anterior de la lengua,
encas y rara vez hacia el rostro. se caracteriza por presentar zonas de
gatillo en la faringe y conducto auditivo externo atribuidas durante el acto de
deglucin, masticacin y bostezo. la fisiopatologa es similar a la neuralgia
del trigmino, donde tambin se le atribuye el dolor paroxstico a la
compresin del nervio por un vaso, ya sea arterial o venoso.
6. Sndrome paratrigeminal de raeder el sndrome paratrigeminal de raeder
fue descrito por primera vez por raeder en 1918. se caracteriza por un dolor
paroxstico constante en la regin fronto-orbitaria con larga duracin que
cesa lentamente. es causada por alteraciones funcionales de la arteria
cartida o por lesiones inflamatorias, traumticas o tumores en la fosa
media del seno cavernoso.
7. Neuralgia postherptica se denomina neuralgia postherptica al dolor que
persiste despus de la infeccin de un nervio por el virus varicella-zoster.
entre el 10 a 15% de pacientes que presentan herpes zoster desarrollarn
una neuralgia postherptica. en la mayora de pacientes que padecen de
neuralgia postherpetica se resuelve al cabo de algunos meses. el factor de
riesgo ms importante para la aparicin de la neuralgia postherptica es la
edad avanzada.
8. Esclerosis mltiple: es una enfermedad inflamatoria con desmielinizacion y
degeneracin axonal en los nervios pticos, cerebrales y de la medula
espinal. este es un trastorno del sistema nervioso central, el cual es
levemente progresivo. la causa de la esclerosis mltiple es desconocida,
pero se sospecha de una alteracin inmunolgica. la esclerosis mltiple se
caracteriza por lesiones agudas o crnicas de la materia blanca del snc,
ocasionando cuadros de inflamacin en las mismas, en los cuales residen

28

infiltrados mononucleares, principalmente macrfagos y clulas t. como

resultados de estos procesos inflamatorios, la desmielinizacin del axn
ocurre. dentro de las reas que se ven mas afectadas son los nervios
pticos, medula espinal y tronco enceflico
9. el herpes zoster (el dolor es continuo, no paroxstico, las tpicas vesculas y
costras aparecen tras el dolor y ste se distribuye con ms frecuencia por el
territorio de la primera rama trigeminal (en esta distribucin, recordad que la
neuralgia del trigmino es muy rara); no obstante, en los casos de herpes
zoster donde no aparecen vesculas, el diagnstico diferencial puede
resultar difcil); la enfermedad dental; la patologa orbitaria; la arteritis de la
temporal (tpicamente aparece hipersensibilidad sobre la arteria temporal
superficial) y los tumores intracraneales
10. Diferencia Clinica De La Neuralgia Trigeminal Tpica Y Atpica
neuralgia trigeminal clsica o tipica

mayor localizacin y radiacin en la regin del nervio

neuralgia trigeminal atipica

trigmino intra o extraoral

puede tener localizacin intra o extra oral en el trayecto del

nervio trigmino.

episodios del dolor con duracin de segundos a minutos.

ataques paroxsticos de segundo a minutos.

periodos refractarios y periodos prolongados sin dolor.

dolor de fondo mas continuo.

dolor repentino,disparado,moderado a severo.

menos probable que tenga una completa remisin del

provocado por factores como hablar. comer cepillarse los

dientes.

dolor

zonas gatillo discretas.

el dolor provocado es claro, pero el tipo de dolor continuo

no es claramente provocado.

puede tener pocas reas gatillo.

11. la neuralgia secundaria del trigmino, originada por diferentes entidades

clnicas como:
la esclerosis mltiple, enfermedad desmielinizante de aparicin
principalmente en pacientes jvenes que compromete la substancia
blanca del sistema nervioso central.
al examen neurolgico se encuentran alteraciones en las vas motoras y
sensitivas, en las pticas y otros pares craneanos incluyendo el
trigmino, donde su compromiso se manifiesta por dolor.

29

en la imagen superior se observan en una resonancia magntica las

placas de desmielinizacin en el tronco cerebral (imagen cedida por el
departamento de radiologa
neoplasias o malformaciones vasculares de la regin temporal,
nasofaringea

del

ngulo

pontocerebeloso;

entidades

que

se

manifiestan por dolor en territorio trigeminal casi siempre progresivo y

permanente, raramente paroxstico; se encuentra al examen neurolgico
una alteracin neurolgica focal como hipoestesias o disestesias
dolorosas en el territorio trigeminal, alteracin del reflejo corneano y
signos y sntomas propios de la lesin que ocupa espacio en el ngulo
pontocerebeloso, como compromiso de otros pares (vi, vii, viii, etc.) y las
vas motoras contralaterales.
en las imgenes, sealadas por las flechas observamos: arriba un
aneurisma gigante de cartida (superior) y abajo un tumor del ngulo
pontocebeloso

(meningioma)

los

cuales

producen

neuralgia

del

trigmino. (estas imgenes han sido cedidas por el departamento de

radiologa clnica de marly).
cuadros vasculares isquemicos o hemorrgicos del tronco cerebral y el
encfalo. entidades usualmente caracterizadas por el inicio sbito, y al
examen del paciente se encuentran los signos de localizacin nerviosa
producidos por la lesin ya sea hemorrgica o isqumica que
compromete los centros o vas del trigmino. los exmenes paraclnicos
nos ayudan en el diagnstico.
cuadros infecciosos localizados en el snc o regin crneo-facial
(abscesos cerebrales, sinusitis, osteomielitis, etc.) que comprometen
territorios trigminales. los exmenes paraclnicos nos ayudan en el
diagnstico diferencial.
Tratamiento

30

Actualmente el tratamiento es multimodal, se pueden utilizar anticonvulsivos,

antidepresivos, opioides dbiles, procedimientos quirurgicos, apoyo psicolgico,
entre otros.
Tratamiento Mdico
El tratamiento mdico representa el primer escaln teraputico para el control del
dolor.
Estudios serios han demostrado que la carbamazepina es el frmaco ms
utilizado. Est aprobado por la food and drug administration, es eficaz en un 70 a
80% de los pacientes con neuralgia del trigmino y slo del 5 al 10% de estos
pacientes presentan efectos adversos. Produce alivio del dolor en 24 a 48 horas.
Acta suprimiendo la transmisin sinptica a nivel del ncleo espinal del trigmino
mediante una facilitacin de la inhibicin aferente sobre dicho ncleo.
Las dosis oscilan entre 300 a 1,200 mg/da. est contraindicado en pacientes con
hipersensibilidad al medicamento (< 0.001%), la cual se puede presentar desde la
primera y hasta las doce semanas de tratamiento y se caracteriza por afeccin
heptica, pulmonar, renal y secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
El baclofen, empleado en el tratamiento de los sndromes espsticos, ha
demostrado eficacia como coadyuvante a la carbamazepina en aquellos pacientes
con dolor no muy intenso o con intolerancia a dosis altas de carbamazepina. la
dosis diaria de baclofen oscila entre 50 y 80 mg/da.
La gabapentina es un medicamento con propiedades anticonvulsivantes que ha
ocupado un lugar importante en el tratamiento de la neuralgia del trig- mino,
puede ser considerado de primera eleccin por sus pocos efectos adversos. acta
a nivel central y perifrico, se recomienda ingerir dosis de 600 a 1,200 mg/da
repartidos en tres dosis.

Procedimientos Quirrgicos

31

La ciruga queda reservada a aquellos casos refractarios al tratamiento

farmacolgico o cuando los efectos secundarios de la medicacin sean
importantes.
Rizotoma Percutnea
Para el tratamiento de la neuralgia del trigmino hay diferentes tcnicas
quirrgicas sobre el ganglio de gasser: se trata de intervenciones percutneas (es
decir, realizadas a travs de la piel no daada) en el ganglio nervioso denominado
ganglio de gasser formado en el trigmino o junto a l. Se realizan con anestesia
local, una rizotoma es un procedimiento en el cual se destruyen fibras nerviosas
escogidas para bloquear el dolor. la rizotoma para la neuralgia del trigmino
causa cierto grado de prdida sensorial permanente y entumecimiento facial. Se
dispone de varias formas de rizotoma para tratar la neuralgia del trigmino:

Trmicamente (Por Radiofrecuencia, Es La Termocoagulacin)

Se anestesia al paciente y se pasa una aguja hueca por la mejilla hacia donde
el nervio trigmino sale por un agujero en la base del crneo. se despierta al
paciente y se pasa una pequea corriente elctrica a travs de la aguja,
causando un cosquilleo. cuando se coloca la aguja para que el cosquilleo se
produzca en el rea de dolor del trigmino, se seda entonces al paciente y se
calienta gradualmente esa parte del nervio con un electrodo, lesionando las
fibras nerviosas. luego se retiran el electrodo y la aguja y se despierta al
paciente.
Qumicamente (Con Glicerol:
Se pasa una aguja delgada por la mejilla, cerca de la boca, y se gua a travs
de la abertura en la base del crneo hacia donde se unen las tres ramas del
nervio trigmino. la inyeccin de glicerol baa el ganglio (la parte central del
nervio desde donde se transmiten los impulsos nerviosos) y daa el
aislamiento de las fibras del nervio trigmino.
Mecnicamente (Con Un Catter De Baln, La Llamada Tcnica De Mullan):

32

Funciona lesionando el aislamiento sobre los nervios implicados en la

sensacin de tacto leve sobre la cara. Se inserta un tubo llamado cnula a
travs de la mejilla y se gua hacia donde una rama del nervio trigmino pasa
por la base del crneo. Se pasa un catter blando con una punta en baln a
travs de la cnula y se infla el baln para apretar parte del nervio contra el
borde duro del revestimiento cerebral (la dura) y el crneo. Luego de 1 minuto
el baln se desinfla y se retira, junto con el catter y la cnula.
Descompresin Microvascular
Otra posibilidad para el tratamiento quirrgico de la neuralgia del trigmino es la
descompresin microvascular. esta operacin se plantea especialmente cuando el
riesgo general de la intervencin es bajo.
La descompresin microvascular se realiza bajo anestesia total. el cirujano deja al
descubierto la raz del trigmino a travs de una pequea apertura en el crneo
(trepanacin) detrs de la oreja y coloca un trocito de material de plstico entre la
raz nerviosa y el vaso sanguneo, que irrita el nervio. la descompresin
microvascular tiene la ventaja de que el nervio est protegido y de que, al contrario
de lo que sucede en la operacin efectuada en o junto al ganglio de gasser, no se
daa parcialmente para mitigar su irritabilidad. el ndice de xito de esta
intervencin es muy alto: el 98% de los afectados deja de tener molestias
inmediatamente o poco despus de la intervencin.
no obstante, en comparacin con otros mtodos quirrgicos y radioquirrgicos,
ladescompresin microvascular est asociada con un alto riesgo. en un porcentaje
de hasta el 3%, puede darse una prdida auditiva unilateral, as como hemorragias
y una inflamacin del cerebelo. por otro lado, es raro que la neuralgia del trigmino
reaparezca tras una descompresin microvascular.
CASO CLINICO
Presentacin de caso Mujer de 43 aos de edad, ama de casa, quien acude a
consulta externa porque 8 aos atrs presenta dolor facial localizado en los dos

33

tercios inferiores. de la hemicara izquierda el cual fue de inicio gradual descrito

como tipo ardor ,de patrn episdico con duracin variable entre cinco y veinte
minutos con frecuencia de 10 a 20 episodios al da. Desde la aparicin de los
sntomas le diagnosticaron neuralgia del trigmino y recibi carbamazepina a 1.2
gr/ da, luego oxcarbazepina 1.8 gr /da sin resultados clnicos adecuados por
ineficacia o efectos colaterales.

No se registr existencia de dficit neurolgico previo ni tampoco sntomas

sugestivos

de

enfermedades

del

colgeno.

El

examen

neurolgico

se

desencadenaban disestesias en territorio de segunda y tercera rama del trigmino

ipsilateral a los sintomas. Debido a la carencia de control con medicaciones de
primera lnea se sospecho origen secundario solicitndose imagen de resonancia
magnetica cerebral. Con los anteriores hallazgos se plantea enfermedad
desmielinizante del sistema nervioso central, se realizan estudios dirigidos para
descartar diagnsticos diferenciales: ANAS, Anti DNA,VDRL, Elisa para virus de
inmuno deficiencia humana, Anti Ro, AntiLA, hemograma, velocidad de

34

sedimentacin globular, protena C reactiva, los cuales fueron reportados

normales. El estudio de lquido cefalorraqudeo mostr valores normales en
proteinas, celularidad y glucosa, las bandas oligoclonales se reportaron positivas.
Estos datos sumados a los hallazgos descritos en las imgenes de resonancia
soportaron el diagnstico de esclerosis mltiple definitiva. Se ordena tratamiento
con Interferon beta 1 b a dosis de 8 millones subcutnea interdiario y se continu
Oxcarbazepina a 1,8 gr /da.

35

DISCUSIN
La esclerosis mltiple es una enfermedad del sistema nervioso central con
manifestaciones clnicas variables que van desde sutiles hasta formas agresivas
que pueden llegar a ser severamente discapacitantes. La neuralgia del trigmino
es relativamente rara en la esclerosis mltiple ocurriendo en aproximadamente 0.5
a 1% de los pacientes (1) La neuralgia del trigmino bilateral ha sido descrita
como patognomnica de esclerosis mltiple (2), Sin embargo puede ser causada
por lesiones vasculares (3) cuando las arterias comprimen al nervio trigmino en la
unin del sistema nervioso central con el perifrico, esta compresin vascular
causa desmielinizacin y remielinizacin ,algunas veces es aberrante, permitiendo
una conduccin entre fibras nerviosas activas y silentes y entre fibras dolorosas y
tctiles(4). La neuralgia trigeminal de la esclerosis mltiple se explica por la
formacin de una placa en el ncleo del quinto par craneal (5) o en el tallo cerebral
en la zona de entrada de las fibras nerviosas (6).En el 3% de pacientes con
esclerosis mltiple se puede observar realce de la porcin cisternal del quinto par
craneal sin tener manifestacin clnica. Las placas en el tallo cerebral pueden
tambin causar neuralgia del glosofarngeo. La paciente cumple criterios de
esclerosis mltiple definida, ms de dos ataques ,evidencia clnica objetiva de una
lesin y -criterios imagenolgicos (-ms de nueve lesiones en el T2, , lesines infra
tentoriales, lesiones yuxtacorticales y ms de tres lesiones periventriculares
mayores a 3mm (8,9),bandas oligoclonales positivas en lquido cefalorraqudeo
(7). Este reporte tiene como objetivo recordar las presentaciones no usuales y
resaltar que la neu ralgia del trigmino unilateral tambin puede ser manifestacin
exclusiva de la esclerosis mltiple. Adicionalmente sugerimos que en todo
paciente con neuralgia del trigmino debe contar con estudio imagenolgico de
resonancia magntica en bsqueda de etiologas, dentro de las cuales se debe
considerar a la esclerosis mltiple.

36

CONCLUSIONES
Las tcnicas percutneas han sido muy utilizadas en el tratamiento de la NT,
aunque su eficacia y seguridad se basan en estudios observacionales y no hay
estudios clnicos aleatorizados que las comparen con la microdescompresion
vascular o la radiocirugia.
La termocoagulacin por radiofrecuencia es la tecnica que ha experimentado
mayor desarrollo. Sin embargo, aunque se trate de una tecnica muy utilizada, el
riesgo de recidiva supone una limitacin que induce a la preferencia por otras
tecnicas, como
El micro descompresin vascular, aunque tengan mayor riesgo de complicaciones.
La termocoagulacin sigue siendo un procedimiento muy utilizado en la mayora
de los centros, y est indicada en muchos casos incluso como tratamiento
quirrgico
de primera eleccin.
Los procedimientos de monitorizacin de races trisemanales surgidos
recientemente ponen de manifiesto la importancia de la localizacin para efectuar
una lesin precisa en el territorio sintomtico.
Se requieren estudios con mayor seguimiento que determinen su utilidad en el
mantenimiento de la remisin del dolor y evitar la recidiva.

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BIBLIOGRAFIA
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y perspectivas futuras de las tcnicas percutneas Revista de Neurologa 2015
Seijo F. Trigeminal neuralgia. Rev Soc Esp Dolor 1998; 5: 70-78.

2.-Loesser R. Tic douloureux and atypical face pain. In: Texbook of Pain. Wall P,
Melzack 3-R, (Eds). London: Churchill Livingstone; 1984; 426-34
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bloqueo intragasseriano con glicerol versus depsito de acetato de
metilprednisolona en la neuralgia del trigemino. Efectos en el corto plazo. Rev Esp
Soc Dolor 2007.
5.- Gomez-Arguelles JM, Bermejo PE, Lara M, Almajano J, Aragon E, Garcia del
Carrizo F. Efectividad de la lacosamida
en el tratamiento del dolor neuropatico refractario: estudio observacional abierto.
Rev Neurol 2014; 59: 289-93
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6.- G.R. Boto, Neuralgia del trigmino Neurociruga 2010; 21: 361-372
Moses, H.L.: Comparative fine structure of the trigeminal ganglia, including human
autopsy studies. J Neurosurg 1967; 26: S112-126
7.-Marin Aguayo,Carlos Diagnstico diferencial de la Neuralgia del Trigemino
Revista Mexicana Algologia.
8.- Gelabert Gonzlez Neuralgia del trigmino Instituto Universitario de Ciencias
Neurolgicas Pedro Barri de la Maza. Universidad de Santiago de Compostela.
Santiago de Compostela. A Corua. Espaa.

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INDICE
Introduccion.1
Historia..2
Nervio Trigemino.5
Nervio Maxilar..8
Ramas colaterales del nervio maxilar.12
Definicin de la neuralgia de trigmino..18
Caso clnico.32
Discusin.34
Conclusiones..35
Bibliografa..36