FRACTURA DE METACARPIANOS EN

LOS DEDOS LARGOS

Alvaro A. Aguilar Parra1

INTRODUCCIN
Las fracturas de metacarpianos totalizan el

de la fractura (conminucin y o perdida sea).

18% de todas las fracturas ocurridas por de-

Swanson (28) seal lo siguiente en relacin a

bajo del codo en EEUU, estas en conjunto con

estas lesiones: Las fracturas de la mano pueden

las fracturas de falanges son las lesiones ms co-

complicarse con deformidades por falta de

munes del miembro superior.(16) Siendo ms fre-

tratamiento, rigidez por tratamiento excesivo y

cuentes en el sexo masculino, entre los 20 y los 40

deformidades seas, y rigidez por tratamiento

aos, lo que est en relacin con las actividades

incorrecto

deportivas y de trabajo realizadas en esta etapa de

la vida. Las causas mas comunes son las cadas accidentales y los traumatismos directos, resultado
de agresiones contra otras personas o contra objetos.

(6)

La severidad de estas lesiones depender de la afectacin de las partes blandas asociadas, y de la gravedad

Para su estudio a continuacin, las dividiremos de acuerdo a la zona anatmica afectada:

A. Fracturas de la cabeza
B.

Fracturas del cuello

C. Fracturas de la difisis
D. Fracturas de la base
E.

Luxaciones

1 Coordinador Jefe de Servicio de Ciruga de la Mano Hospital Leopoldo Manrique Terrero (Hospital de Coche), Caracas, Venezuela

El objetivo a lograr en estas lesiones es la

Excluiremos en este punto las fracturas de

restitucin de la longitud, morfologa del

boxeador ya que ellas constituyen principal-

metacarpiano, arcos transversos palmares de la

mente fracturas de cuello ms que de la cabeza.

mano(7) y evitar mal rotaciones de los mismos

El diagnstico puede realizarse mediante

estudios radiolgicos simples en proyecci-

A. Fracturas de la cabeza del metacarpiano

Constituyen las menos frecuentes de las lesiones
de los metacarpianos,

(14)

generalmente se producen

por lesiones directas o por aplastamiento. El dedo

ms afectado suele ser el dedo ndice por su condicin de ser el dedo ms limtrofe y tener una base
prcticamente fija al carpo.

(19)

Estas lesiones pueden

ser secundarias a luxaciones dorsales MCF.(1)

Estas fracturas pueden ser :
(13)

Epifisiarias (tipo Salter-Harris III)

ones PA, lateral, oblicuas y es recomendable la

proyeccin de Breweerton (articulacin MCF
en flexin de 65 grados con el dorso apoyado
sobre el chasis y el rayo debe incidir en 15 grados de inclinacin).
El tratamiento debe ser individualizado a
cada caso en particular. Las fracturas estables
con buena alineacin pueden ser tratadas ortopdicamente, aunque rara vez son susceptibles
a tratamientos conservadores. En los casos de
tratamiento quirrgico en aquellas fracturas de

Avulsiones ligamentarias

pequeos fragmentos osteocondrales Kumar y

Porciones osteocartilaginosas

Satku(17) recomiendan la exceresis de los mis-

Fracturas en dos partes (segn el trazo: sagitales,

mos a fin de evitar que se produzcan bloqueos

coronales o transversales)

al quedar atrapados.

Fracturas conminutas
Fracturas de los boxeadores
Fracturas con prdida de sustancia
Fracturas ocultas con compresin y posterior necrosis avascular.

En el caso de las fracturas intra articulares

coronales, sagitales y transversas; la reduccin
y osteosntesis interna es el tratamiento indicado, bien sea con alambres de Kirschner,
tornillos tipo AO, de maxilofacial o tornillos
2

tipo Herbert canulados. Se indica tratamiento quirrgico en aquellos casos con escalones
mayores a 1 mm o con una superficie articular
de ms del 25% involucrada. En mi opinin
personal el abordaje dorsal, bien sea longitudinal o transversal, separando las bandas transversales y oblicuas de su insercin en el tendn
extensor, para permitir el acceso a la cabeza es
la forma mas adecuada de proceder para abordarlas.
Las fracturas mas difciles de tratar son las
fracturas conminuta o con perdida sea, en estos casos se recomienda el uso de traccin esqueltica y de fijadores externos o la colocacin
de implantes de silicona.(22)

Caso 1

B.Fracturas del cuello

Mal llamadas del boxeador, ya que son raras

De que metacarpiano se trata

Existencia o no de deformidades rotacionales.

en boxeadores, deben su nombre principal-

Aun cuando no existe un acuerdo general, se

mente a las lesiones que se producen en las pe-

acepta que el 2do y 3er metacarpianos a causa

leas callejeras o al golpear objetos fijos como

de su escasa movilidad en la base, no toleran

una pared. Estas fracturas siempre producen

angulaciones superiores a 10-15 grados. Con

inclinacin volar de la cabeza del metacarpiano

respecto al 4to y 5to metacarpianos diferentes

acompandose de conminucin de la cortical

autores han propuesto diversos grados de an-

volar del cuello, y es mantenida por la fuerza

gulaciones mximas tolerables, que van desde

de los msculos intrnsecos que favorecen la

valores tan altos como 50 grados (en el caso

desviacin volar del fragmento. Los huesos fre-

de Lowdon)(19), a valores como los del grupo

cuentemente mas involucrados son el 5to y el

de la Clnica Mayo que sugieren no permitir

4to metacarpianos.

angulaciones mayores a 20 grados para el anu-

No existe consenso sobre los criterios para

considerar la reduccin ortopdica o la fijacin
interna, debido a que no existe acuerdo sobre

lar y 30 para el meique, en lo que si hay un

consenso importante es en no permitir mal rotaciones de ningn grado.

la angulacin mxima permitida en la fractura

Por otro parte Leng y cols(18) sealaron que

del cuello de los metacarpianos. Por esto el

resulta muy difcil lograr conocer en estudios

tratamiento vara desde el ortopdico hasta

radiolgicos la angulacin del cuello del meta-

las diferentes modalidades de fijacin interna,

carpiano, por lo que es aconsejable recurrir al

bien sea a cielo cerrado o abierto.

uso de proyecciones oblicuas en AP de diversos

En lneas generales en estas fracturas debemos considerar las siguientes premisas:

Grado de angulacin

grados hacia la supinacin para tener una mejor aproximacin al valor real de angulacin.
Si se renen las condiciones necesarias para
decidir el tratamiento ortopdico o se desea in4

tentar mediante reduccin ortopdica, se pu-

alambres de Kirschner por va retrgrada o an-

ede recurrir a la maniobra descrita por Jahss

tergrada, alambres mas cerclajes, placas de fi-

y posteriormente se colocar un yeso ante-

jacin en T o L. En 1982 Hein y Pfeiffer(15)

braquio palmar con la mueca en 30 grados

proponen el uso de cerclaje de alambre (ban-

de extensin las MCF en 70 grados y las IFP

das de tensin) en lugar de la placa. Ms re-

entre 70 y 90 grados (Las IFD se pueden de-

cientemente se ha recomendado el uso de las

jar libres). Despus de este tratamiento, deben

miniplacas condleas. Tambin se ha fijado la

realizarse estudios radiolgicos sucesivos para

fractura de la cabeza del metacarpiano (previa

prevenir posibles prdidas de reduccin, no se

reduccin) mediante alambres colocados de

debe esperar a la consolidacin radiolgica ya

forma transversal fijndolos al metacarpiano

que esta tiene lugar entre las 8 y 12 semanas.

sano adyacente. Esta fijacin puede producir

La inmovilizacin debe de ser retirada a las 4

desplazamiento lateral de la cabeza fracturada

semanas y seguidamente debe iniciarse la mov-

y deformidades rotacionales del dedo.

ilizacin de las articulaciones

Es importante tener presente que cuando se

La reduccin y fijacin de las fracturas, se ha

realiza reduccin y fijacin con alambres de la

realizado desde que Bosword en 1937(4) plante

cabeza por va retrgrada, los alambres deben

la reduccin cerrada y fijacin con alambres de

de ser colocados en las caras laterales, especfi-

Kirschner para mantener la reduccin. Fouch-

camente en los tubrculos o en las fositas lat-

er(9) propone la colocacin de varios alambres

erales de insercin de los ligamentos colaterales

por va antergrada endomedulares con exce-

a fin de permitir la movilidad de la MCF.

lentes resultados.

Aun cuando muchas de estas fracturas son

Cuando la reduccin cerrada no es posible

de tratamiento ortopdico, el tratamiento

o la fractura es inestable, se impone la reduc-

quirrgico pudiese estar indicado en algunos

cin abierta y fijacin interna, para lo cual se

casos, requiriendo la reduccin y fijacin in-

han utilizado diversos materiales, desde los

terna. Particularmente, tengo preferencia por

5

el uso del alambre endomedular nico, colocado por va antergrada apoyando la parte
roma del mismo (lado opuesto a la punta) en
el hueso sub condral con buenos resultados. Es
necesario que el alambre tenga el dimetro mas
prximo al canal diafisiario a fin de evitar la
rotacin del mismo y cumplir con los puntos
de apoyo propuestos por Rush para el uso del
clavo que lleva su nombre. Esto me ha permitido retirar la inmovilizacin en un lapso de 7 a
10 das de post operatorio evitando la rigidez
post inmovilizacin.

Caso2

C. Fracturas diafisiarias de los metacarpianos

Podemos dividirlas en lneas generales
segn su morfologa: en transversas, oblicuas
y/o espiroideas y conminuta.(12, 13)
Se acepta que las fracturas transversas se
producen por fuerzas axiales que pasan a travs
de la cabeza del metacarpiano, debido a la curvatura volar diafisiaria del metacarpiano este
fleja, y se produce la fractura en sentido volar
aunado a la accin de los msculos intrnsecos
y flexores. Por otra parte, las fracturas oblicuas
o espiroideas se producen por fuerzas torsionales, mientras que las conminuta en general
son producto de traumatismos directos, usualmente se acompaan de lesiones severas de las
partes blandas.
Los estudios radiolgicos convencionales
en proyecciones PA, lateral y oblicuas en pronacin y supinacin suelen ser suficientes para
hacer el diagnstico.
Se acepta que las fracturas transversas toleran 30 grados de angulacin para el meique,
20 para el anular y cero para el ndice y medio. El paciente puede no estar de acuerdo con
la prominencia dorsal que se produce como

consecuencia de la fractura al considerarlo

estticamente no satisfactorio. En todas estas
condiciones donde la angulacin supera los valores tolerables, mal rotacin o acortamiento
de la altura del metacarpiano igual o superior
a 0.5 cm(26) debe considerarse el tratamiento
quirrgico. Existen otros autores como Butt(5)
y Bloem(2) que aceptan hasta 1 cm.
Se sabe que una rotacin de 5 grados en
el eje del metacarpiano produce una superposicin del dedo de 1.5 cm.(12)
Las mal rotaciones son mal toleradas y
difciles de comprobar radiolgicamente, por
ello hay que estar pendiente de revisar frecuentemente la orientacin de los dedos al momento de realizar la reduccin y post fijacin
quirrgica.
Cuando el tratamiento ortopdico esta indicado no debe ser excesivo y debe mantenerse por
un lapso de 4 semanas. McMahony cols.(21) proponen inmovilizacin de 3 semanas. La forma
de inmovilizacin que se recomienda es un
yeso antebraquio-palmar con mueca en extensin de 30 grados, MCF en flexin de 70 a
80 grados e IF en extensin (yeso en posicin
7

de recoger almejas), se puede permitir la flex-

gitud de la fractura debe ser al menos el doble

in de las interfalangicas colocando el yeso con

o el triple del dimetro del hueso y los tornillos

tope de extensin en 90 grados.

deben de estar separados del borde de la fractu-

El tratamiento abierto est reservado prin-

ra como mnimo igual al doble del dimetro

cipalmente para: 1.- fracturas abiertas, 2.-

del tornillo a fin de evitar la fragmentacin del

fracturas mltiples, en las cuales se pierde el

hueso. Se pueden utilizar tornillos de 1mm

efecto estabilizador de los otro metacarpianos,

hasta 2.7 mm. En lneas generales, los tornil-

3.- fracturas inestables y 4.- mala alineacin.(13)

los de 1.5mm de dimetro se adaptan bien a la

El tratamiento quirrgico cerrado de las

mayora de los casos. Es imprescindible contar

fracturas fue propuesto inicialmente por Bos-

con el material completo y unas buenas pinzas

worth.(4) Actualmente, este puede realizarse

reductoras.

por va retrgrada teniendo cuidado de no

Placas y tornillos. Simonetta(27) en 1970,

bloquear la MCF o preferiblemente antergra-

describe las indicaciones de las placas en las

do con varios o un alambre de Kirschner.

fracturas de metacarpianos para; fracturas

La fijacin se puede realizar con alambres de

mltiples en especial asociadas a lesiones de

Kirschner colocados en forma transversa fijn-

partes blandas, fracturas transversas, defectos

dolos al metacarpiano vecino, o tambin se pu-

de unin y pseudoartrosis. El grupo AO(15)

ede utilizar alambres de Kirschner ms cerclaje

propone el uso de placas en el 2do y 5to meta-

de alambre o cerclajes. De igual manera se han

carpiano por tratarse de metacarpianos limtro-

utilizado alambres roscados para la fijacin de

fes. Recientemente se estn usando con mucho

las fracturas.

xito, las microplacas utilizadas en maxilofacial

La tcnica de tornillos de compresin interfragmentaria, es la que mejor se adapta a las

fracturas oblicuas y/o espiroideas. Para utilizar
esta tcnica debemos tener presente que la lon-

de 0.8 y 1.7 las cuales dan una buena sntesis,

no muy rgida y no son muy susceptibles de ser
moldeadas pues se fracturan fcilmente, pero
tienen el beneficio del bajo perfil.
8

Caso 3

Fracturas conminutas del metacarpiano, en

diciones de cada caso, por ello es conveniente

este punto es preciso tomar en cuenta las partes

realizar una evaluacin completa y objetiva de

blandas involucradas en esta lesin, ya que

las condiciones del paciente adems de las pro-

generalmente existen problemas de cobertura

pias de la lesin.

cutnea, lesiones tendinosas, nerviosas o prdida de sustancia sea.

Existen dos formas de enfocar el tratamien-

Caso 4

to primario, la propuesta por Pernier y cols(24)

que plantea la fijacin para el mantenimiento
de la longitud sea y reconstruccin de partes
blandas, dejando para un segundo tiempo (una
vez recuperada la articulacin, lograda la movilidad articular y cicatrizacin de partes blandas), la colocacin del injerto seo. Mientras
que Freeland y col(10, 11) plantean realizar una
limpieza quirrgica, estabilizacin quirrgica
temporal y antes de completar los primeros
diez das realizar el injerto seo y la fijacin
definitiva. El material inicial, en ambos casos,
podra ser alambres de Kirschner mediante tcnica de transfixin, o utilizndolos como alambres espaciadores. Tambin se pueden utilizar
fijadores externos.
La decisin quirrgica de la conducta y el
procedimiento a seguir depender de las con10

antero-posterior y supinacin en 30 y 60 grados(3, 23) para lograr evaluar la magnitud de la

lesin. La TAC con reconstruccin 3D puede
ser de utilidad.
Las luxaciones aisladas del 2do y 3er metacarpiano son poco frecuentes debido, posiblemente a su poca movilidad, por lo cual el
tratamiento no tiene consenso. El mtodo de
reduccin preferible a realizar es a cielo abierto, y fijacin con alambres de Kirschner. Parece
ser el ms aceptado, sin embargo se han utilizado placas y tornillos para su solucin.
La luxo fractura de la base del 5to metacarpiano probablemente es la lesin mas frecuente y generalmente involucra a la base del
4to metacarpiano, esto es debido a la movilidad de estas bases articulares. Adems, la base
del 5to metacarpiano est sometida a la accin
del extensor carpi ulnaris y del flexor carpi ulD y E. Fracturas de la base y luxaciones

En ocasiones estas lesiones sino se sospechan

clnicamente, los estudios radiolgicos no suelen ser muy tiles, ni evidencian muchas veces
la magnitud de la lesin. Por lo que se sugiere
realizar estudios radiolgicos con la mueca en

maris que acentan el desplazamiento.

No existe acuerdo sobre el tratamiento ideal
para este tipo de lesiones, existen autores como
Petrie y Lamb(28) que proponen la movilidad
sin restricciones con buenos resultados a los 4
aos y medio de seguimiento.
11

Por otra parte, la opcin quirrgica es la ms

aceptada cuando existe el desplazamiento y la
lesin no puede ser tratada ortopdicamente.
Se plantea la reduccin cerrada y fijacin percutnea con alambres de Kirschner(8) fijados
al metacarpiano vecino no lesionado, y a los
huesos del carpo e inmovilizacin. Y por otra
parte, la reduccin abierta por abordaje dorsal
y fijacin, bien sea con alambres de Kirschner con la misma forma de fijacin descrita
anteriormente, o utilizando placas y tornillos
e inmovilizando con yeso por 4 semanas. Se
mantiene el material de sntesis en caso de los
alambres por 6 semanas.

Caso 5

12

En el tratamiento de las luxaciones y luxo

Caso 6

fracturas de las bases de todos los metacarpianos, la mayor parte de los autores coinciden
en que la mejor forma de abordar el problema
es a cielo abierto mediante abordaje dorsal y
fijacin con alambres de Kirschner. Tambin
se han utilizado placas y tornillos para la base
del 2do metacarpiano y en ocasiones del 3ero,
por el contrario no estn indicadas en las bases
del 4to y 5to metacarpiano, por la movilidad
de las mismas a menos que la lesin sea muy
severa y se decida realizar una artrodesis carpo
metacarpiana de la base del 4to o del 5to. En
este caso se dejan los alambres de Kirschner
por un lapso de 5 a 6 semanas.
Personalmente, no las retiro antes de las 6
semanas aun cuando retiro la inmovilizacin
a las 4 semanas y le indico mover al paciente
y recolocarse la frula para realizar actividades
fuera de su casa.

13

En conclusin, respecto a las indicaciones

de uso de cada material propongo este cuadro
que puede resultar muy til tomado del libro
de Green.(13)

COMPLICACIONES
Las complicaciones mas frecuentes de estas
fracturas son: las rigideces, consolidacin viciosa y
mal rotacin, la pseudoartrosis (especialmente en
fracturas diafisiarias) y artrosis (en especial en las
luxofracturas de la base del 4to y 5to metacarpiano): Adems de las complicaciones generales de
las cirugas, como infecciones. Las adherencias y
roturas tendinosas pueden estar presentes.
14

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