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Elaboración y redacción:
Dr. Miguel Araujo Alonso Unidad de Evaluación de Tecnologías de Salud
Departamento de Calidad en la Red
Revisión y edición:
Dr. Fernando Otaíza O’Ryan Jefe Departamento de Calidad en la Red
División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial
EFECTIVIDAD DE LAS
Impreso en Chile / Printed in Chile
INTERVENCIONES UTILIZADAS
Se permite su reproducción citando su procedencia.
Ministerio de Salud
2001
Unidad de Evaluación de Tecnologías de Salud
Departamento de Calidad en la Red
Division de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial
2
Elaboración:
Dr. Miguel Araujo Alonso Unidad de Evaluación de Tecnologías de Salud
Departamento de Calidad en la Red
Revisión y edición:
Dr. Fernando Otaíza O’Ryan Jefe Departamento de Calidad en la Red
División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial
PRESENTACION
Mejorar la calidad de la atención sanitaria ha sido un objetivo permanente del Ministerio de Salud.
Diversas iniciativas de alcance político y técnico desarrolladas en las últimas décadas han ido
aportando de manera sostenida y consistente a esta mejoría. La creación de condiciones básicas de
infraestructura, la organización de los equipos de salud, los aspectos de promoción y prevención,
entre otros, son ejemplos en este sentido.
Con esta publicación damos inicio a una serie de monografías que abordarán este nuevo marco de
referencia en algunos de sus aspectos más esenciales, particularmente en lo relacionado con la
gestión clínica hospitalaria. Este primer ejemplar aborda desde la perspectiva de la epidemiología
clínica el tema de la adopción de prácticas efectivas por parte de profesionales de salud al interior
de sus instituciones y hacia sus pacientes.
Esperamos que esta monografía ayude a todos quienes deben velar por la aplicación de buenas
prácticas clínicas, especialmente a los directivos de hospitales y jefes de servicios clínicos, a
seleccionar las intervenciones que mejor respondan a ese objetivo, anticipándose a los cambios
culturales y organizacionales a los que necesariamente nos llevará el desarrollo de los futuros
sistemas de mejoría de calidad de la gestión clínica.
4
Contenidos
I.- RESUMEN …………………………………………..……………………………… 6
II.- INTRODUCCION …………………………………..……………………………… 7
III.- MARCO TEORICO ………………………………..……..………………………… 8
IV.- CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LOS ESTUDIOS DE
EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES UTILIZADAS PARA
MODIFICAR LAS CONDUCTAS CLINICAS ...…….….................................…… 10
a.- Tipos de Estudio …………………………….....………….……………………… 10
b.- Tipos de intervenciones .…………………..……………………………………… 11
- Intervenciones educativas ………………..……………..……………………….. 11
- Concepto de Educación Médica Continua y Desarrollo Profesional Continuo 13
- Guías Clínicas …………………....…………………….…………………… 15
- Intervenciones financieras ……………………………………………………..… 15
- Intervenciones organizacionales ……………………………………....………… 15
- Intervenciones regulatorias ……………………………………………………… 15
c.- Acceso a la literatura …………………………..……………….………………… 17
d.- Heterogeneidad e interpretación de los estudios ………………....…….………… 17
V.- EVIDENCIA ……………………….………………………………..……………… 19
1.- Metodos ………………………………………….......…………………………… 19
1.1 Estrategia de búsqueda ……………………………………………..………… 19
1.2 Criterios de Selección de los Artículos ……………………….....…………… 19
1.2.1 Tipos de estudios ………………………………………………….....…… 19
1.2.3 Tipos de intervenciones ……………………………………………..….… 19
2.- Resultados ……………………………..…………….…………………………… 19
2.1 Artículos identificados ...................……………......…………………….…… 19
2.2 Síntesis de resultados ………………………………….....…………………… 20
2.3 Resultados de revisiones sobre intervenciones específicas …...........………… 20
2.3.1 Materiales educativos impresos ………………………….…………… 20
2.3.2 Líderes de opinión local ……………………………….……………… 21
2.3.3 Auditoría y retroalimentación …………………………..………..…… 22
2.3.4 Visitas en terreno ……………………………….…………………….. 23
2.3.5 Pago per cápita, salario, pago por servicio y sistemas mixtos de pago ... 24
2.4 Resultados de revisiones que incluyen distintos tipos de intervenciones .……. 25
2.5 Revisiones en curso ……………………………....…...........………………… 25
VI.- TABLAS ……………………….……….………………………………………….. 27
5
I.- Resumen
Objetivo: Entregar una revisión del marco teórico y de la evidencia científica disponible, sobre la
efectividad de las estrategias utilizadas para modificar las conductas clínicas.
Resultados: Se analizan los distintos enfoques a los que se ha recurrido con el objetivo de
introducir cambios en la práctica clínica, las intervenciones utilizadas, los tipos de estudios
disponibles, y las limitaciones para acceder e interpretar la literatura científica en este campo. Los
estudios sobre la efectividad de estas intervenciones arrojan resultados variables, pero en general
demuestran que las estrategias educativas pasivas y la distribución pasiva de información no son
efectivas, y que sí lo son en grado variable las intervenciones en base a recordatorios, visitas en
terreno, auditoría/retroalimentación, y el uso de líderes de opinión local.
Introducción 7
II.- Introducción
Parte importante de las iniciativas de mejoría acortar esta brecha de calidad, incluyen entre
de la calidad en la atención de salud se otras:
sustentan en la posibilidad de aproximar la
práctica clínica hacia las intervenciones sobre • El abandono de una práctica ya difundida,
las cuales existen evidencias concretas sobre o de reciente introducción, por razones de
su efectividad y seguridad, y al abandono de seguridad o costo-efectividad (ej. el uso de
aquellas que poseen los atributos opuestos. Si soluciones coloidales en la reanimación de
bien la medicina basada en la evidencia y la pacientes críticos)
evaluación de tecnologías de salud han • La adopción de una tecnología nueva (ej.
aportado sustancialmente a la identificación el uso de las autotransfusiones en cirugía
de tales intervenciones, la forma de mayor)
implementarlas en la práctica diaria sigue • La expansión del uso de una tecnología ya
siendo un aspecto que se aborda de manera existente (ej. difusión del uso de la
más intuitiva que científica. El hecho es que mamografía)
la mayoría de las estrategias que se aplican • Limitar el uso de una tecnología a las
para introducir cambios de conducta que se indicaciones probadamente efectivas (ej.
espera deban mejorar la atención de los uso racional de antibióticos)
pacientes no han sido validadas previamente • La aplicación regulada de una
ni se ha investigado cuán efectivas han sido intervención con un objetivo experimental
en contextos similares al que esperamos o de prueba (ej. utilización de técnicas de
aplicarlas. Esto podría explicar en parte cirugía asistida por imágenes)
porqué muchas de las iniciativas encuentran
barreras para la puesta en práctica de A su vez, las barreras que pueden dificultar,
recomendaciones aparentemente lógicas y limitar o retrasar los cambios de conducta
técnicamente fundadas. incluyen:
Sin pretender ser exhaustivos en este aspecto, credibilidad. Los instrumentos en este caso
es importante que el lector posea una incluyen:
aproximación teórica a los distintos enfoques - Guías de práctica clínica
a los que se ha recurrido con el objetivo de - Arboles de decisión
introducir cambios en la práctica clínica. Esto - Informes de evaluación de tecnologías de
facilitará la asimilación de las diversas salud
estrategias descritas en la literatura
(1)(5)(6)(8), y ayudará a entender porqué El enfoque mercadotécnico se basa en
varias de ellas pueden utilizarse en forma generar un producto o mensaje atractivo para
complementaria, al afectar puntos de interés el grupo de interés, que satisfaga sus
distintos en el individuo sobre el cual se necesidades y les ayude a cumplir sus
espera producir el cambio. Por otra parte, objetivos. La difusión del mensaje puede
también debe entenderse que, con frecuencia, realizarse por diversos medios: de masas o
estas estrategias se superponen, lo cual personalmente a través de redes de
simplemente refleja que su complejidad en la profesionales, utilizando líderes de opinión o
vida real supera nuestros esfuerzos por personas claves dentro de las redes. Este
sistematizarlas. enfoque enfatiza la identificación de las
necesidades y aspiraciones de los individuos,
Los enfoques educacionales, influenciados y que la estrategia de cambio se adapte a
por la fenomenología, han dado lugar a éstas.
estrategias cuyo foco es estimular la
motivación personal o de un pequeño grupo, Los enfoques conductuales se basan en las
para mejorar la competencia profesional, en teorías clásicas de condicionamiento y
las que el individuo se siente formando parte control de la conducta, en las que esta última
del proceso de cambio. El supuesto aquí es se ve influenciada primariamente por
que la modificación de la conducta se logra estímulos externos. Las principales
gatillando un esfuerzo interno en el individuo estrategias dentro de esta categoría revisan el
por mejorar su desempeño. Bajo este enfoque desempeño y entregan retroalimentación al
podemos agrupar estrategias tales como: individuo, lo proveen (antes o durante su
- El aprendizaje basado en problemas accionar) de recordatorios y señales sobre
- El aprendizaje interactivo en pequeños cómo debe actuar, y le proporcionan
grupos incentivos o sanciones en relación a acciones
- El desarrollo de consensos locales específicas:
- Sistemas de auditoría y retroalimentación
Los enfoques epidemiológicos apelan a la - Sistemas basados en recordatorios
racionalidad de la toma de decisiones, y - Incentivos/sanciones económicas
ponen de relieve que éstas deben estar
guiadas antes que nada por los hallazgos de la Los enfoques de interacción social enfatizan
investigación científica. Las estrategias de que el aprendizaje y el cambio surgen de la
cambio tienen que ver, en consecuencia, con interacción con y de la influencia de otras
extraer, sintetizar y diseminar las evidencias personas a las que se considera importantes.
disponibles en la literatura, a través de Es sabido que los médicos buscan apoyo en
métodos rigurosos y explícitos, que aporten otros para obtener información, aprobación,
argumentos sólidos, y que ello adoptar modelos, y retroalimentarse, y que
preferentemente lo realicen grupos o este es uno de los mecanismos más comunes
instituciones confiables, con un alto nivel de de "actualización" clínica. Se sostiene por
ello que el valor de este enfoque está en el
Marco Teórico 9
énfasis puesto en la comunicación entre pueden ser la única o más decisiva manera de
profesionales. Esta interacción, sin embargo, introducir cambios en proveedores de salud
además de entre pares, también se puede dar que se encuentran aferrados a hábitos fijos y
con pacientes u otros actores sociales rutinas de trabajo de los cuales es muy difícil
significativos. Conocida es la presión cada moverlos. Las estrategias descritas en este
vez mayor que ejercen los pacientes sobre las ámbito incluyen, entre otras:
decisiones clínicas o la utilización de - Desarrollo de leyes y reglamentos
determinadas tecnologías. En suma, estas - Sistemas de licenciamiento y acreditación
estrategias incluyen: - Control presupuestario
- Visitas en terreno (visitas de apoyo - Mecanismos contractuales
académico), instrucción individual
- Revisión por pares en redes locales Finalmente, como en la mayoría de las
- Influencia sobre líderes de opinión ocasiones en que ninguna de las alternativas
- Influencia sobre personas claves en redes de solución parece ser por sí misma la
sociales respuesta cabal a un problema, debemos
- Intervenciones mediadas por pacientes o mencionar también la existencia de algunos
agrupaciones de pacientes enfoques integradores, tales como el
transteorizante, que sugiere que la mejor
Los enfoques organizacionales apuntan, ya estrategia sería multifactorial, adecuando las
no al desempeño individual, sino a la intervenciones a cada etapa del proceso de
creación de las condiciones para el cambio en cambio, según la disposición observada en el
el sistema u organización, en el cual se sujeto. Esto supone, por ejemplo, iniciar la
entiende que radica la limitación para mejorar estrategia con una intervención educativa, y
la calidad de la atención. Originadas en aplicar otras -ej.recordatorios- en etapas
experiencias en la industria y en las teorías de posteriores. En esta misma línea se han
gestión empresarial, estas estrategias aportan propuesto modelos que sugieren que ninguna
el énfasis en los aspectos estructurales y estrategia por sí misma es mejor o peor sino
organizacionales que pudieran obstaculizar el que deben adaptarse a las particularidades de
cambio, y la mirada de los procesos de la propuesta de cambio, del grupo objetivo,
provisión en salud como series del contexto, y a los obstáculos encontrados,
interrelacionadas de acciones en las cuales tanto antes como durante el proceso, a través
unas personas dependen de otras. Entre ellas de una evaluación continua de sus resultados.
se cuentan:
- Reingeniería de procesos La mayoría de las estrategias mencionadas en
- Calidad total esta introducción teórica han sido aplicadas y
- Modelos de mejoría continua de la estudiadas de alguna forma, en el contexto de
calidad programas de mejoría de calidad en salud. Al
- Formación de equipos de trabajo referirnos a cada una de ellas hemos preferido
- Gestión de liderazgo no anticipar juicios ni conclusiones sobre su
- Cambio de estructuras/tareas eventual impacto en la modificación de
conductas clínicas, sino exponer más adelante
Los enfoques coercitivos se centran en la en forma cruda los resultados de los estudios
presión y el control como método de cambio. disponibles, para que el lector pueda extraer
Pese a la resistencia natural que producen, sus propias conclusiones.
algunos sostienen que su valor está en que
Consideraciones Generales Sobre los Estudios 10
La hipótesis que dio origen a este estudio fue que una visita Como indicador de resultado se midió la proporción de
educativa breve realizada cara a cara a los médicos que transfusiones clasificadas como acordes y no acordes con
indican transfusiones, apoyada con material diseñado las recomendaciones de la guía, realizadas 6 meses antes y
específicamente para ello, podría mejorar el uso apropiado 6 después de la intervención. Como medida objetiva de su
de productos sanguíneos, comparado con la conducta de los impacto se analizó además la variación producida en el
médicos no sometidos al programa. hematocrito promedio de los pacientes transfundidos (las
guías promovían un umbral de hematocrito más bajo). Se
El estudio se llevó a cabo en 4 hospitales de Massachusetts, auditaron los registros de 1.449 transfusiones ocurridas en
2 de ellos comunitarios y otros 2 de tipo docente, y ese período, y los resultados fueron los siguientes:
participaron en él un total de 101 médicos. La intervención
consistió primero en una charla realizada por un experto en 1.- Los hospitales intervenidos y los de control fueron
medicina transfusional, a cada servicio médico o quirúrgico comparables respecto a número de camas, admisiones, y
de los 2 hospitales a intervenir (los 2 restantes sirvieron distribución de especialidades medicas y quirúrgicas. La
como controles), para enfatizar las indicaciones apropiadas, proporción basal de episodios transfusionales no acordes
riesgos y beneficios de las transfusiones, y la entrega de con las guías también fue comparable entre los cirujanos
una guía educativa breve. Esto fue seguido de una visita sometidos al programa y los de control.
personal de 30 minutos a cada médico para reforzar los
mensajes. Para aumentar la credibilidad de la intervención 2.- Los cambios en las proporciones de transfusiones según
y su aceptación entre los médicos, ésta fue descrita como la calidad de la indicación se ilustran en la tabla 1:
i) Mercadeo [marketing]: uso de entrevistas Existen a su vez dos perspectivas con las que
personales, discusión de grupos (‘grupos usualmente se enfrenta la EMC. Una es la
focales’), o encuestas dirigidas a los mirada institucional, que significa la creación
profesionales para identificar barreras al de un sistema o instancia que provea recursos e
cambio y para el diseño subsecuente de implemente programas destinados
una intervención que rompa las barreras específicamente a la educación y actualización
identificadas. de los miembros de la institución. Otra tiene
que ver con los sistemas de re-certificación
j) Medios de masas: diversos tipos de médica periódica existentes en muchos países,
comunicación que llegan a gran número de que exigen a los profesionales demostrar un
personas, incluyendo televisión, radio, mínimo de actividades de formación contínua
diarios, posters, volantes y folletos, solos o en el período, generalmente a través de un
en combinación con otras intervenciones, sistema de créditos obtenidos según las horas de
utilizados a nivel poblacional. actividad educativa cumplida. Los recursos
educativos en este caso pueden provenir de
distintas fuentes tales como colegios
Concepto de Educación Médica Continua profesionales y sociedades científicas,
(EMC) y Desarrollo Profesional Continuo facultades de medicina, compañías comerciales,
(DPC) etc. Estas fuentes a su vez pueden ser objeto de
sistemas de acreditación que evalúan su calidad
Mención aparte merecen los conceptos y las facultan en definitiva para entregar EMC.
enunciados sobre este párrafo. Ambos son de
naturaleza muy amplia y se refieren al proceso Hechos estos alcances, es importante entender
educativo integral que siguen los profesionales que los estudios incluídos en las revisiones en
de salud, desde las escuelas de medicina y a lo las que se evalúa la EMC desde un punto de
largo de sus carreras, para mantener vista amplio, son tan heterogéneos como las
actualizados sus conocimientos y adquirir intervenciones educativas específicas utilizadas
nuevas habilidades para el cuidado de los y las combinaciones de éstas. En tal sentido,
pacientes. Mientras la EMC se centró parece más razonable analizar la efectividad de
tradicionalmente en la práctica clínica, el DPC estas intervenciones por separado, para
plantea la necesidad de que los médicos identificar cuál o cuáles es preferible utilizar en
adquieran competencias y aptitudes que les un momento dado.
permitan satisfacer también las necesidades más
generales de los servicios de salud, integrando
tópicos tales como la gestión, las tecnologías de Guías Clínicas
información, la auditoría, la comunicación y
trabajo en equipos, etc (9)(10). Las Guías Clínicas o Guías de Práctica Clínica
(GPC) constituyen documentos de ayuda para
Sobre cómo desarrollar la EMC o la DPC existe profesionales de la salud y usuarios, para
un abanico amplio de estrategias posibles, con decidir cuál es la asistencia más apropiada en
diverso grado de estructuración y formalidad, circunstancias clínicas específicas, mediante la
que pueden hechar mano de una o más formulación de recomendaciones basadas en la
intervenciones educativas como las enumeradas evidencia científica, desarrolladas
anteriormente. Así, un programa de EMC puede sistemáticamente y presentadas de manera
consistir, por ejemplo, en un sistema de estructurada, generalmente mediante algoritmos
recordatorios combinado con un calendario de o árboles de decisión.
charlas educativas, o en un ciclo de visitas en
terreno con formación de grupos de consenso
local y la distribución de guías clínicas.
Consideraciones Generales Sobre los Estudios 14
0.2 0.2
0 0 0
Pre Intervención Post Intervención Pre Post Pre Post
Intervención Intervención Intervención Intervención
La intervención no modificó la indicación de trombolisis, En conclusión, el trabajo con líderes de opinión locales
pero sí aumento de manera significativa la prescripción de puede acelerar la adopción de algunas prácticas benéficas
aspirina. En cuanto a los betabloqueadores, tanto los en pacientes con infarto agudo de miocardio (mayor
hospitales intervenidos como los controles incrementaron porcentaje de cambio respecto de situación basal). No
el uso, pero el aumento fue proporcionalmente mayor en obstante, resulta más difícil incrementar el uso de
los primeros. Ambos grupos disminuyeron el uso de tratamientos que, pese a ser efectivos, también son
lidocaína en proporciones similares. riesgosos (trombolisis).
Consideraciones Generales Sobre los Estudios 15
Fig.1: Porcentaje de solicitudes "no racionales" Fig. 2: Porcentaje de solicitudes "no racionales"
Grupo A v/s Control * Grupo B v/s Control
50 75
40 60
30 Intervención 45 Intervención
20 Control 30 Control
10 15
0 0
Jun-89
Sep-89
Jun-90
Sep-90
Jun-91
Sep-91
Jun-89
Sep-89
Jun-90
Sep-90
Jun-91
Sep-91
Dic-89
Dic-90
Dic-91
Dic-89
Dic-91
Mar-89
Mar-90
Mar-91
Mar-92
Dic-90
Mar-89
Mar-90
Mar-91
Mar-92
* p=0.11 * p=0.04
V.- Evidencia
1.- Métodos
1.1 Estrategia de búsqueda
1.2 Criterios de Selección de los
La búsqueda de los artículos se realizó en la Artículos
Cochrane Database of Systematic Reviews, a
través de OVID, y en forma secundaria se 1.2.1 Tipos de estudios
revisó las listas de referencias de cada una de
las revisiones sistemáticas y protocolos Para el análisis de la efectividad de las
(revisiones en curso) seleccionados. Estos intervenciones se seleccionó exclusivamente
últimos sólo se utilizaron como fuente de artículos que correspondieran a revisiones
nueva bibliografía y como material de sistemáticas de estudios primarios publicados
referencia adicional. a partir del año 1995, y artículos de
recopilación de revisiones sistemáticas
Referencias adicionales fueron obtenidas previas.
también del British Medical Journal en
http://www.bmj.com. 1.2.2 Tipos de intervenciones
2.- Resultados
2.1 Artículos identificados Este último grupo publicó posteriormente en
1998 una nueva revisión, ya no de estudios
Se identificaron 7 revisiones sistemáticas, y 2 primarios, sino de las revisiones sistemáticas
artículos de revisión de revisiones publicadas hasta Junio de 1995 por diferentes
sistemáticas previas, publicados desde 1995 a autores, logrando identificar 18 de éstas (2).
Septiembre de 2000 (Tabla 1). Un trabajo similar de recopilación fue
publicado por Smith el año 2000 (6), en el
De las 7 revisiones de estudios primarios, 5 que se incluyen tanto revisiones sistemáticas
corresponden a publicaciones recientes del como algunos estudios primarios.
Cochrane Effective Practice and Organisation
of Care Group (12)(13)(14)(15)(16), y cada Los entornos en los que se realizaron los
una de ellas trata sobre un tipo de estudios primarios fueron diversos,
intervención específica. Las otras 2 datan de incluyendo servicios ambulatorios,
1995 (3)(4), analizan un espectro amplio de hospitales, y en la mayoría de los casos
intervenciones, y fueron realizadas por el fueron pragmáticos (bajo condiciones
mismo grupo de autores de la Colaboración normales de trabajo de los participantes). Si
Cochrane. bien incluyeron otros profesionales de salud,
Evidencia 20
a). Visitas en terreno (incluyendo materiales La revisión excluyó los sistemas de pago por
educativos o conferencias) v/s no objetivos [target payments], que si bien
intervención (con o sin materiales educativos pueden considerarse un sistema de pago por
o conferencias), (Tabla 7.1): efecto favorable servicio, se refieren a un bloque o a un
en los 3 estudios analizados. determinado nivel de servicio prestado. Este
tipo de pago está considerado en una revisión
b). Visitas en terreno combinadas con otras separada del mismo grupo de autores.
intervenciones complementarias
(recordatorios, líderes de opinión, auditoría y Los participantes fueron médicos de atención
retroalimentación, intervenciones mediadas primaria. La revisión detectó solamente 4
por pacientes, o estrategias de mercadeo estudios que cumplieron requisitos
(incluyendo materiales educativos o metodológicos mínimos (2 ensayos
conferencias) v/s no intervención - controlados randomizados y 2 estudios antes-
Prescripción de medicamentos (Tabla 7.2): después), y que involucraron un total de 640
Efectos predominantemente positivos para las profesionales. Los resultados medidos
intervenciones en 7 de los 9 estudios, aunque incluyeron número de visitas/contactos entre
de magnitud pequeña o moderada. pacientes y médicos, prescripciones, servicios
diagnósticos y terapéuticos, derivación a
c). Visitas en terreno combinadas con otras especialistas y hospitales, consultas en
intervenciones complementarias servicios de urgencia, hospitalizaciones, y
(recordatorios, líderes de opinión, auditoría y costos de la atención.
retroalimentación, intervenciones mediadas
por pacientes, o estrategias de mercadeo
Evidencia 25
Pese a las limitaciones encontradas por el En 1998, Bero (2) y otros investigadores
bajo número de estudios elegibles, la revisión ligados al grupo de la Cochrane
aporta evidencia en cuanto a que el pago por Collaboration, recopilaron las revisiones
servicio resulta en un mayor número de sistemáticas publicadas en torno al tema entre
consultas/contactos entre médicos y 1966 y 1995, identificando un total de 18
pacientes, mayores servicios diagnósticos y trabajos. Los autores encontraron bastante
curativos, mayor continuidad de la atención, variabilidad en los métodos y en los criterios
mayor apego a el número de consultas de selección utilizados en las revisiones. Por
recomendado, y menor derivación hacia otro lado, menos del 50% de éstas parece
hospitales, respecto de los sistemas de pago haber cumplido con limitar los sesgos de
per cápita. La revisión no entrega evidencia selección, y con una adecuada evaluación de
suficiente respecto al impacto relativo del la validez de los artículos primarios. La
sistema de salario versus el pago per cápita. mayoría de los estudios encontró mejorías de
magnitud modesta en el desempeño después
de aplicadas las intervenciones, y nuevamente
2.4 Resultados de revisiones que incluyen la diseminación pasiva de información
distintos tipos de intervenciones demostró no tener efectos significativos sobre
la conducta. Los autores agrupan finalmente
Oxman y otros (3) revisaron 102 ensayos las intervenciones en tres grupos: aquellas
clínicos randomizados o cuasi-randomizados consistentemente efectivas, otras cuya
publicados entre 1970 y 1993, relacionados efectividad es variable, y las de efecto
con intervenciones destinadas a mejorar la mínimo o nulo (Tabla 8).
práctica profesional. Los autores utilizaron
métodos explícitos de evaluación de la El año 2000, Smith (6) publica una nueva
calidad de los estudios, pero no indican la recopilación de artículos de revisión sobre el
forma se utilizó dicha evaluación para la tema. Este trabajo posee limitaciones que lo
selección de los artículos o para la evaluación exponen a sesgos de selección y no menciona
de sus resultados. Estos últimos se resumen ningún criterio de evaluación sobre la calidad
en la Tabla 8. Las intervenciones en las que metodológica de los artículos. Sus
más consistentemente se encontraron efectos conclusiones, sin embargo, se sustentan
favorables sobre la conducta incluyen: Visitas principalmente en el trabajo de autores ya
en terreno, Líderes de opinión local, citados anteriormente en este informa, tales
Auditoría y retroalimentación, Recordatorios como Davis, Bero, y el Cochrane Effective
e Intervenciones multifactoriales. Practice and Organisation of Care Group. Sus
resultados se incluyen en la Tabla 8.
Davis, en conjunto con el autor del trabajo
mencionado en el párrafo precedente -en el
que Davis también figura como coautor-, 2.5 Revisiones en curso
publicó una revisión sobre el efecto de un
conjunto similar de intervenciones a las que Las siguientes intervenciones se encuentran a
se agrupó esta vez bajo el denominativo de la fecha en proceso de revisión (etapa de
Estrategias de Educación Médica Contínua protocolo) por parte del grupo EPOC (11):
(4), que incluyeron un conjunto similar de - Educación interprofesional
intervenciones del trabajo de Oxman. La (intervenciones educativas en las que
Evidencia 26
VI.- Tablas
Thomson Revisión Sistemática de estudios primarios 2000 (1) 8 Líderes de opinión local
(1): Las RS del Effective Practice and Organisation of Care Group se actualizan periódicamente.
(2): Ultimo año incluido en la estrategia de búsqueda.
(3): No consignado en el artículo.
Tablas 29
Tabla 2.2: Distribución de información educativa impresa combinado con otras estrategias de implementación v/s Distribución
de información educativa impresa exclusiva
Conclusiones Estudios Cant Tipo Conducta objetivo Efectos principales Observaciones
Sin efecto o Avorn 1983, 6 5 RCT Prescripción de Mínimas modificaciones de las conductas y Ningún efecto
efectos Dickinson 1 STI medicamentos, manejo de efectos sobre los pacientes atribuíbles a estadísticamente
clínicamente 1981, Kottke HTA, hábito de fumar, parto las intervenciones adicionales, inclusive con significativo
marginales 1989, Maiman vaginal post cesárea. resultados negativos en estos últimos.
1988,
Schectman
1995, Lomas
1991
Adaptado de: Freemantle, N. Harvey, EL. Wolf, F. Grimshaw, JM. Grilli, R. Bero, LA. Printed educational materials: effects on professional practice and
health care outcomes. [Systematic Review] Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group
Tablas 30
Efecto favorable Lomas 1991 1 ECR Mejor frecuencia de parto Mayor propuesta de parto vaginal a las Resultados con
vaginal post-cesárea pacientes; menor pocentaje de cesárea (75% significación estadística
vs 85%; RRA: 0.11)
Efecto favorable Hong 1990; 4 ECR Uso adecuado catéter En general, disminución de la proporción de No concluyentes por
pero resultados Stross 1980, urinario; manejo AR, prácticas incorrectas en grupo expuesto a la probables errores de
no concluyentes 1983, 1985 osteoartritis, enfermedad intervención, de magnitud variable. Sin análisis
pulmonar diferencias de resultados en los pacientes.
Tabla 3.2: Uso de líderes de opinión local combinado con otras intervenciones complementarias vs no intervención
Sin efecto Elliot 1997 1 ECR Manejo del dolor en pacientes Ningún efecto estadísticamente significativo
con cáncer sobre profesionales ni pacientes.
Adaptado de: Thomson O'Brien MA. Oxman AD. Haynes, RB. Davis, DA. Freemantle, N. Harvey, EL. Local opinion leaders: effects on professional
practice and health care outcomes. [Systematic Review] Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group
Tablas 31
Efectos Hershey 1986; 2 ECR Menor costo Sin efectos significativos o mejorías
clínicamente Meyer 1991 prescripción, reducción relativas de escasa magnitud
marginales o polifarmacia
resultados no
concluyentes
Tabla 4.2: Auditoría y retroalimentación que incluye materiales educativos o reuniones v/s no intervención - Prescripción de
medicamentos
Efecto favorable Anderson 1996 1 ECR Menor prescripción Mejoría relativa entre grupo experimental Efecto estadísticamente
drogas reguladas. y control 45% significativo.
Sin efecto Schectman 1995 1 ECR Menor costo Mejoría relativa entre grupo experimental
prescripción y control 0%
Tabla 4.3: Auditoría y retroalimentación como parte de una intervención multifactorial v/s no intervención - Prescripción de
medicamentos
Sin efecto Steele 1989 1 ECR Menor costo Mejoría relativa entre grupo experimental y
prescripción drogas control 2.2%
ambulatorias
Adaptado de: Thomson O'Brien MA. Oxman AD. Davis, DA. Haynes, RB. Freemantle, N. Harvey, EL. Audit and feedback: effects on professional practice
and health care outcomes. [Systematic Review] Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group
Tablas 32
Efecto favorable Marton 1985 2 ECR Disminución solicitud de 50% de los resultados medidos con cambios
Winkens 1995 exámenes; uso apropiado estadísticamente significativos, aunque de baja
magnitud.
Tabla 5.2: Auditoría y retroalimentación que incluye materiales educativos o reuniones v/s no intervención - Solicitud de test
diagnósticos
Sin efecto Marton 1985 1 ECR Disminución solicitud de Sin efectos significativos sobre solicitud de
exámenes exámenes.
Efecto favorable Chassin 1986, 3 ECR Disminución solicitud de Resultados estadísticamente significativos en Posible error de
Everett 1983, exámenes general. análisis en 1 caso.
Martin 1980
Tabla 5.3: Auditoría y retroalimentación como parte de una intervención multifactorial v/s no intervención - Solicitud de test
diagnósticos
Sin efecto Buntinx 1993 1 ECR Calidad de muestras de Ningún efecto estadísticamente significativo.
PAP
Adaptado de: Thomson O'Brien MA. Oxman AD. Davis, DA. Haynes, RB. Freemantle, N. Harvey, EL. Audit and feedback: effects on professional practice
and health care outcomes. [Systematic Review] Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group
Tablas 33
Efecto favorable Norton 1998, Sommers 2 ECR Manejo cistitis, vaginitis, Mejoría en todos excepto en 1 de
1984 anemia los resultados.
Tabla 6.2: Auditoría y retroalimentación que incluye materiales educativos o reuniones v/s no intervención - Manejo general de
patologías
Sin efecto Dickinson 1981 Gullion 6 ECR Manejo HTA, quemaduras, Ningún efecto estadísticamente
1988 Linn 1980 Lomas paro vaginal/cesárea, significativo
1991 Manheim 1990 Palmer acortamiento
1985 hospitalización, otros
Efecto favorable Anderson 1994 Boekeloo 3 ECR Profilaxis TEP, manejo Mejoría de magnitud variable. En Posibles errores de
1990 Howe 1996 coleterolemia, diagnostico general efectos pequeños o análisis en algunos
de distress, moderados. casos
Tabla 6.3: Auditoría y retroalimentación como parte de una intervención multifactorial v/s no intervención - Manejo general de
patologías
Sin efecto McAllister 1986 Putnam 4 ECR Manejo HTA, cuadros Sin efectos estadísticamente
1985 Sanazaro 1978 respiratorios agudos, significativos o datos insuficientes
Sommers 1984 anemia
Efectos Brown 1994 Vinicor 1987 3 ECR Enfermedad periodontal, Mejorías relativas de muy baja Posibles errores de
clínicamente Boekeloo 1990 diabetes, magnitud análisis en algunos
marginales o hipercolesterolemia casos
resultados no
concluyentes
Adaptado de: Thomson O'Brien MA. Oxman AD. Davis, DA. Haynes, RB. Freemantle, N. Harvey, EL. Audit and feedback: effects on professional practice
and health care outcomes. [Systematic Review] Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group
Tablas 34
Tabla 7.2: Visitas en terreno combinadas con otras intervenciones complementarias v/s no intervención - Prescripción de
medicamentos
Conclusiones Estudios Cant Tipo Conducta objetivo Efectos principales Observaciones
Efecto favorable Avorn 1983, 7 RCT Prescripción de Efectos pequeños a moderados sobre conductas
Avorn 1992, medicamentos. profesionales.
Feder 1995,
McConell 1982,
Ross-Degnan
1996, Santoso
1996, Steele
1989
Sin efecto o Stegarchis 2 RCT Prescripción de Mínimas modificaciones de las conductas Ningún efecto
efectos 1987, de Burgh medicamentos. atribuíbles a las intervenciones, inclusive con estadísticamente
clínicamente 1995 resultados a favor del grupo control. significativo
marginales
Adaptado de: Thomson O'Brien MA. Oxman AD. Davis, DA. Haynes, RB. Freemantle, N. Harvey, EL. Educational outreach visits: effects on professional
practice and health care outcomes. [Systematic Review] Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group
Tablas 35
Tabla 7.3: Visitas en terreno combinadas con otras intervenciones complementarias v/s no intervención - Otras conductas
(servicios preventivos, manejo de patologías)
Sin efecto, efectos Dietrich 1992, 2 RCT Medidas de prevención de Mejorías relativas en algunos casos pero Prácticamente ningún
marginales o no Rabin 1994 cáncer y ETS. no significativas. efecto estadísticamente
concluyentes significativo
Adaptado de: Thomson O'Brien MA. Oxman AD. Davis, DA. Haynes, RB. Freemantle, N. Harvey, EL. Educational outreach visits: effects on professional
practice and health care outcomes. [Systematic Review] Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group
Tablas 36
VII.- Conclusiones
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