Journal de Chirurgie Viscrale (2010) 147, 371377

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Colectomie gauche pour cancer par laparoscopie

Laparoscopic left colectomy for cancer
P.-E. Colombo , P. Rouanet
Service de chirurgie oncologique, centre Val-dAurelle, 34298 Montpellier cedex 5, France
Disponible sur Internet le 8 octobre 2010

Introduction
La colectomie gauche pour cancer par laparoscopie est dsormais justie dans cette
indication [1] et actuellement bien codie ; la dissection est mene classiquement par
voie mdiale , cest--dire de fac
on centrifuge, de dedans en dehors, sans manipulation
du clon et de la tumeur [2]. Les vaisseaux coliques gauches sont ligaturs leur origine
permettant de raliser un curage ganglionnaire complet [3]. Nous prendrons lexemple
dune tumeur du sigmode.
Lintervention dbute aprs exploration complte de labdomen sous laparoscopie
la recherche de nodules de carcinose pritonale ou de mtastases hpatiques supercielles non vues sur limagerie propratoire. La tumeur est localise sous laparoscopie
par inspection et palpation du clon gauche par lintermdiaire dune pince prhension. En labsence didentication de la lsion, une coloscopie peropratoire peut tre
ralise aprs clampage du clon descendant, vitant une distension trop importante du
clon. Les tumeurs volues T4 ou associe une carcinose pritonale dbutante sont
une contre-indication labord laparoscopique.

DOI de larticle original : 10.1016/j.jviscsurg.2010.08.021.

Ne pas utiliser, pour citation, la rfrence franc
aise de cet article, mais celle de larticle original paru dans
Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus.
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : Philippe.Rouanet@valdorel.fnclcc.fr (P. Rouanet).

1878-786X/$ see front matter 2010 Publi

e par Elsevier Masson SAS.
doi:10.1016/j.jchirv.2010.08.025

372

P.-E. Colombo, P. Rouanet

Installation

Placement des trocarts

Le patient est install en dcubitus dorsal, les deux

bras le long du corps. Les jambes sont cartes sur des bottes
sans les surlever. Les genoux sont lgrement chis. Il est
important de bien xer le patient sur la table opratoire
pour viter tout glissement en position de Trendelenburg.
Nous prfrons aux paulires lutilisation des bottes et dun
bandage dadhsifs lastiques croiss sur la poitrine permettant de maintenir le patient sur la table opratoire. Les
fesses doivent dpasser lgrement du bord infrieur de la
table. Loprateur et un premier aide sont placs droite du
patient, linstrumentiste et un second aide sa gauche. La
colonne de clioscopie est positionne en bas et gauche
du patient.

Quatre cinq trocarts sont ncessaires

lintervention.
Un trocart de 10 12 mm pour loptique de 0 est plac
1 cm au-dessus et droite de lombilic en utilisant la technique d open clioscopie. La pression dinsufation est
maintenue 12 mmHg. Un trocart de 12 mm est plac en
fosse iliaque droite permettant lintroduction successive au
cours de lintervention des ciseaux monopolaires, dun ventuel bistouri ultrasonique ou dune pince de thermofusion,
dune pince clip et dune agrafeuse linaire coupante. Un
trocart de 5 mm, est plac en fosse iliaque gauche, pour
lintroduction dune pince prhension atraumatique permettant de mettre en tension successivement le fascia de
Toldt gauche, lpiploon et le msosigmode. Un deuxime
trocart de 5 mm est plac dans lhypochondre gauche, permettant lintroduction dune pince pour la main gauche de
loprateur. Un dernier trocart de 5 mm peut tre rajout en
position sus-pubienne, permettant dintroduire un carteur
ou un systme dirrigation-lavage et dexposer la charnire
rectosigmodienne et le tiers suprieur du rectum.

Colectomie gauche pour cancer par laparoscopie

Exposition opratoire

Dcollement de la partie suprieure

et interne du fascia de Toldt gauche

Ligature des vaisseaux msentriques

infrieurs

373

Le malade est plac progressivement en position de Trendelenburg (15 25 ) avec du roulis vers le ct droit (10 ).
Le clon transverse et langle colique gauche sont exposs aprs bascule du grand piploon vers le haut. Le grle est refoul
partir de la premire anse jjunale vers lhypochondre et le anc droit exposant la racine primaire du msoclon gauche
qui est libre de langle duodnojjunal. Le relief de la veine msentrique infrieure est identi travers le pritoine.
La racine primaire du msoclon gauche est alors incise de bas en haut, du promontoire jusqu langle duodnojjunal.

Aprs mise en traction de la veine msentrique infrieure,

le dcollement du fascia de Toldt gauche est alors men en
avant du fascia prrnal, de dedans en dehors, en ralisant
une tente jusqu la paroi latrale.

La veine msentrique infrieure est alors contrle au bord

infrieur du pancras, puis sectionne entre deux clips.
Lartre msentrique infrieure, repre aprs mise en
tension du msosigmode, est dissque puis sectionne
entre deux clips 1,5 cm en aval de laorte, distance des
nerfs hypogastriques.

374

P.-E. Colombo, P. Rouanet

Dcollement du msoclon sigmode

Dcollement du fascia de Toldt

gauche

Ouverture de la gouttire
paritocolique

Le dcollement du msoclon sigmode en dessous de

lartre permet de rejoindre la dissection suprieure. Les
vaisseaux gonadiques et luretre gauche sont laisss dans
le plan postrieur.

La racine du msoclon transverse gauche est dcolle

puis dcroche du bord infrieur du pancras permettant
douvrir larrire cavit des piploons. Il est important de
passer en avant du pancras pour ne pas mener une dissection trop postrieure.

La gouttire paritocolique gauche est alors incise de bas

en haut permettant de rejoindre le dcollement prcdent
du fascia de Toldt gauche.

Colectomie gauche pour cancer par laparoscopie

Abaissement de langle colique

gauche

Le grand piploon est alors tendu vers le haut et le clon

transverse vers le bas permettant un dcollement colopiploque sur le tiers gauche du clon transverse. La section du
ligament splnocolique et du ligament phrnocolique permettent ensuite dabaisser compltement langle colique
gauche.

10

Dissection du tiers suprieur du

rectum

11

Transsection rectale

Aprs mobilisation du clon gauche et du clon sigmode, la

boucle sigmodienne est tendue vers le haut. En arrire, le
plan du msorectum est ouvert dans le plan du fascia recti
en avant des nerfs sexuels jusquau tiers suprieur du rectum. Le tiers suprieur du rectum est alors dissqu jusquau
niveau choisi pour la section rectale. Les vaisseaux rectaux
suprieurs sont coaguls ou clipps et la musculeuse est
dgage sur tout le pourtour du rectum.

Le rectum est alors agraf et sectionn laide

dune pince linaire coupante introduite par le trocart de la
fosse iliaque droite. Nous utilisons une pince articule et de
diamtre dagrafage long (60 mm). Le rectum est tract vers
le haut et la gauche du patient. Laxe dagrafage doit tre
perpendiculaire laxe du rectum pour limiter le nombre de
coups dagrafage, qui ne doit pas dpasser deux.

375

376

P.-E. Colombo, P. Rouanet

12

Extraction de la pice opratoire

13

Mise en place de lenclume

Une minilaparotomie est ralise dans la fosse

iliaque droite ou en rgion sus-pubienne. Le clon gauche et
son mso sont alors extrioriss au travers dune jupe plastique et sectionns hauteur du clon descendant, aprs
ligature du msoclon et de larcade vasculaire en regard.

Lanastomose est prpare en mettant en place lenclume dans le clon, en position terminale ou latrale avant
sa rintroduction dans labdomen. La laparotomie est alors ferme en deux plans permettant de recrer le pneumopritoine.

Colectomie gauche pour cancer par laparoscopie

14

Placement de la pince
anastomose

15

Ralisation et contrle de
lanastomose

Lanastomose colorectale est ralise sous clioscopie sous

contrle strict de la vue et aprs avoir vri labsence de
torsion du clon descendu et de son mso. Aprs lavage
du rectum au srum btadin, la pince circulaire est introduite par voie transanale et le rectum est perfor de fac
on
transsuturaire.

La pince est encliquete dans lenclume pralablement positionne sur le clon descendant et serre progressivement
sous-contrle de loptique avant lagrafage. Un test au bleu
ou lair est ensuite ralis ainsi quun examen minutieux
des collerettes.
Le grle est alors repositionn en avant du msoclon
gauche. Le drainage de lanastomose est facultatif.

Conit dintrt
Les auteurs nont pas transmis de conit dintrt.

Rfrences
[1] Ricca L, Lacaine F. Chirurgie laparoscopique du cancer colique :
lecture critique des essais randomiss portant sur la survie. J
Chir 2009;146:13642.
[2] Rouanet P. Cancrologie digestive : pratiques chirurgicales.
Recommandations de la SFCD et de lACHBT. J Chir
2009;146:S457.
[3] Mosnier H, Charbit L. Colectomie sigmodo-iliaque pour sigmodite diverticulaire par laparoscopie. J Chir 2000;143:2804.

377