"Decenio de las personas con Discapacidad en el Per 2007 - 2016

"Ao de la consolidacin del Mar de Grau

Formato B - 1
Declaracin jurada de autorizacin de acceso y uso de la informacin del
estudiante, contenida en el Siagie/Minedu
Yo,QUISPE VALENCIA, CLAUDIA, con documento nacional de identidad N 23262531 y con domicilio en jr san jose sn del distrito
HUANCAVELICA, provincia HUANCAVELICA, departamento HUANCAVELICA, por medio de la presente y en mi calidad de apoderado
(padre, madre o tutor), otorgo mi consentimiento previo, expreso e informado, al Programa Nacional de Becas y Crdito Educativo
(Pronabec) para el acceso y uso de la informacin vinculada a los datos de mi menor hijo/a o tutelado/a: VALENCIA QUISPE, FLOR
EVELIN, identificado con documento nacional de identidad N 71127116 y que son administrados por el Ministerio de Educacin a
travs del Sistema de Informacin de Apoyo a la Gestin de la Institucin Educativa Siagie.
La autorizacin concede el uso de informacin de utilidad para la postulacin a la Beca idioma ingls para estudiantes de tercer y
cuarto de secundaria de instituciones educativas pblicas (EBR), convocatoria 2016 y es referida a.

El cdigo modular del alumno/ alumna.

Datos de la institucin educativa.
Datos del estudiante y datos del padre, madre o tutor asociado al Siagie.
Cursos, notas y promedios del primer, segundo y tercer ao (segn corresponda) de educacin secundaria.
Constancia de matrcula o similar del ao 2016.

En caso se compruebe la falsedad de lo afirmado, me someto a las consecuencias legales establecidas.[1]

FIRMA ELECTRNICA
Nombre: VALENCIA QUISPE, FLOR EVELIN
D.N.I.: 71127116
Fecha: 6/15/2016 12:50:33 PM

FIRMA ELECTRNICA - TUTOR

Nombre: QUISPE VALENCIA, CLAUDIA
D.N.I.: 23262531
Fecha: 6/15/2016 12:50:33 PM

[1]De comprobarse falsedad en lo declarado por el solicitante, se considerar no satisfecha la exigencia respectiva para la obtencin de la beca,
procedindose conforme a lo establecido en el artculo 32.3 de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N 27444; sin perjuicio de
promover las acciones penales por los delitos contra la fe pblica previstos en el Cdigo Penal.

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Formato B 4
Declaracin jurada de domicilio
Yo, VALENCIA QUISPE, FLOR EVELIN de nacionalidad peruana identificado/a con DNI N 71127116 en pleno goce de mis derechos
ciudadanos y de conformidad con lo dispuesto en la Ley N 28882 de simplificacin de la certificacin domiciliaria, en su art. 1,
declaro bajo juramento que mi domicilio actual se encuentra ubicado en:
HUANCAVELICA - HUANCAVELICA - HUANCAVELICA - SACSAMARCA - JR SAN JOSE SN - camino a sacsamarca
Realizo la presente declaracin jurada, manifestando que la informacin proporcionada es verdadera y autorizo la verificacin de lo
declarado. En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito contra la fe pblica (en la modalidad prevista en el Art. 427 del
Cdigo Penal) y haber transgredido el principio de presuncin de veracidad del ttulo preliminar de la Ley de Procedimiento
Administrativo General, Ley No. 27444. Del mismo modo me someto a las sanciones a que hubiere lugar en mi condicin de becario
del Pronabec.
Para mayor constancia y validez, cumplo con firmar al pie del presente documento, para los fines legales correspondientes.ma ingls
para estudiantes de tercer y cuarto de secundaria de instituciones educativas pblicas (EBR), convocatoria 2016.
FIRMA ELECTRNICA
Nombre: VALENCIA QUISPE, FLOR EVELIN
D.N.I.: 71127116
Fecha: 6/15/2016 12:50:33 PM

FIRMA ELECTRNICA - TUTOR

Nombre: QUISPE VALENCIA, CLAUDIA
D.N.I.: 23262531
Fecha: 6/15/2016 12:50:33 PM

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Formato B 2
Declaracin jurada de no tener impedimentos para acceder a una beca financiada por el Estado
Peruano
Yo, VALENCIA QUISPE, FLOR EVELIN Identificado (a) con DNI N 71127116, de 14 aos declaro mi domicilio en SACSAMARCA - JR
SAN JOSE SN - camino a sacsamarca Distrito HUANCAVELICA Provincia HUANCAVELICA Departamento HUANCAVELICA, DECLARO
BAJO JURAMENTO:
No estar incurso en los impedimentos para postular a la Beca idioma ingls para estudiantes de tercer y cuarto de secundaria de
instituciones educativas pblicas (EBR), convocatoria 2016, establecidos en el reglamento de la Ley N 29837, aprobado por
Decreto Supremo N 013-2012-ED y su modificatoria DS N 008-2013-ED, tales como.
1. No haber recibido otro tipo de beca de estudios o crditos educativos otorgados por el Ministerio de Educacin.
2. No haber recibido otro tipo de beca que canalice, gestione o subvencione el Estado, para el mismo nivel de estudio, as
como no haber perdido la beca conforme a los numerales 37.3 y 37.4 del Art. 37 de este reglamento.
3. No mantener compromisos pendientes o deudas actualmente exigibles con el gobierno peruano, derivadas de su
condicin de becario/a o por crditos educativos otorgados por el Ministerio de Educacin.
4. No tener vnculo familiar con funcionarios del Programa Nacional de Becas y Crdito Educativo (Pronabec) del
Ministerio de Educacin, hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad.
5. No haber perdido una beca conforme a los numerales 37.3 y 37.4 del artculo 37 del D.S. N 008-2013-ED, modificatoria
del reglamento de la Ley N 29837, que crea el Programa Nacional de Becas y Crdito Educativo.
En caso se compruebe la falsedad de lo afirmado, me someto a las consecuencias legales establecidas.[1]
FIRMA ELECTRNICA
Nombre: VALENCIA QUISPE, FLOR EVELIN
D.N.I.: 71127116
Fecha: 6/15/2016 12:50:33 PM

FIRMA ELECTRNICA - TUTOR

Nombre: QUISPE VALENCIA, CLAUDIA
D.N.I.: 23262531
Fecha: 6/15/2016 12:50:33 PM

[1] De comprobarse falsedad en lo declarado por el solicitante, se considerar no satisfecha la exigencia respectiva para la obtencin de la beca,
procedindose conforme a lo establecido en el Artculo 32.3 de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N 27444; sin perjuicio de
promover las acciones penales por los delitos contra la fe pblica previstos en el Cdigo Penal.

"Decenio de las personas con Discapacidad en el Per 2007 - 2016

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Formato B- 3
Declaracin jurada de veracidad de informacin y documentacin
Yo, VALENCIA QUISPE, FLOR EVELIN Identificado (a) con DNI N 71127116, de 14 aos declaro mi domicilio en SACSAMARCA - JR
SAN JOSE SN - camino a sacsamarca Distrito HUANCAVELICA Provincia HUANCAVELICA Departamento HUANCAVELICA, DECLARO
BAJO JURAMENTO:
1. No tengo ninguna restriccin establecida en el artculo 12 de las presentes bases.
2. Toda informacin de mi situacin socioeconmica, registrada en el Formulario de informacin socioeconmica, con el cual
postulo, corresponde a la verdad de los hechos.
3. Soy responsable de la veracidad y exactitud de todos los datos consignados en los documentos e informacin que he
presentado, con la finalidad de acceder a la beca y a la subvencin (costos directos e indirectos) que el Programa Nacional de
Becas y Crdito Educativo me otorga en tal virtud.
4. Soy responsable de la veracidad y exactitud de los datos consignados en los documentos e informacin que debe presentarse
en lo sucesivo para permanecer y culminar los estudios con el Programa Nacional de Becas y Crdito Educativo.
5. Me someto a la verificacin inopinada que realizar el Programa Nacional de Becas y Crdito Educativo, sobre la veracidad de
mi situacin socioeconmica, mediante visitas domiciliarias y otras acciones con entidades que considere conveniente, tales
como Reniec, Infocorp, SUNAT.
6. En caso se compruebe falsedad en la informacin que he brindado para acceder a la beca, as como para permanecer,
continuar y culminar mis estudios, declaro conocer que perder la beca y el derecho a percibir la subvencin correspondiente,
este ltimo en caso para becas subvencionadas, estando obligados a restituir el importe de la subvencin percibida
indebidamente[1]. La devolucin se realizar en un plazo de (15) das tiles desde que se le notifique la prdida de la beca,
bajo apercibimiento de iniciar cobranza mediante ejecucin coactiva.
Por lo expuesto, solicito a usted gozar de los beneficios que corresponden ala Beca idioma ingls para estudiantes de tercer y cuarto
de secundaria de instituciones educativas pblicas (EBR), convocatoria 2016.
FIRMA ELECTRNICA
Nombre: VALENCIA QUISPE, FLOR EVELIN
D.N.I.: 71127116
Fecha: 6/15/2016 12:50:33 PM

FIRMA ELECTRNICA - TUTOR

Nombre: QUISPE VALENCIA, CLAUDIA
D.N.I.: 23262531
Fecha: 6/15/2016 12:50:33 PM

[1]De comprobarse falsedad en lo declarado por el solicitante, se considerar no satisfecha la exigencia respectiva para la obtencin de la beca,
procedindose conforme a lo establecido en el artculo 32.3 de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N 2744; sin perjuicio de
promover las acciones penales por los delitos contra la fe pblica previstos en el Cdigo Penal.

DECLARACIN JURADA DE FICHA DE INSCRIPCIN NICA

N de Inscripcin:

Fecha de Postulacin:

241684

15/06/2016

Nombre de Beca

Beca Especial de Ingls para estudiantes de 3 Y 4 ao de educacin secundaria de instituciones pblicas EBR
2016

Institucin Educativa:

ICPNA

Sede:

SEDE HUANCAVELICA

DATOS GENERALES DEL POSTULANTE:

Tipo de Documento:

DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD

Nombres:

FLOR EVELIN

Apellido Paterno:

VALENCIA

Fec. de Nacimiento:

06/08/2001

Sexo:

FEMENINO

Colegio Procedencia

MICAELA BASTIDAS PUYUCAHUA

Tipo de Gestin

Pblica de gestin directa

N de documento:

71127116

Apellido Materno:

QUISPE

Lengua Materna:

ESPAOL

Ultimo ao de estudios

03

DATOS DE CONTACTO:
Telfono Fijo:

986752016

Correo electrnico:

florvalenciaqui@gmail.com

Telfono Celular:

986752016

DOMICILIO ACTUAL:
Ubicacin:

Departamento

HUANCAVELICA

Provincia

HUANCAVELICA

Distrito

HUANCAVELICA

Direccin:

SACSAMARCA - JR SAN JOSE SN - camino a sacsamarca

OTROS DATOS ADICIONALES:

Estado Civil:

SOLTERO

N Registro
CONADIS:

Discapacitado:

No

Tipo de Discapacidad:

En gestacin:

No

N de hijos:

Actividad Actual:

ESTUDIA

Rubro:

DATOS GENERALES DEL PADRE - MADRE O TUTOR

Nro. de Documento

23262531

Nombres y Apellidos

QUISPE VALENCIA, CLAUDIA

FIRMA ELECTRNICA
Nombre: VALENCIA QUISPE, FLOR EVELIN
D.N.I.: 71127116
Fecha: 6/15/2016 12:50:33 PM

Nivel Educativo

Primaria Incompleta

FIRMA ELECTRNICA - TUTOR

Nombre: QUISPE VALENCIA, CLAUDIA
D.N.I.: 23262531
Fecha: 6/15/2016 12:50:33 PM

Declaracin Jurada de Ficha SocioEconmica

Pgina

I. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE

Programa:

BECA IDIOMAS

Convocatoria:

Nombres:

FLOR EVELIN

DNI:

71127116

Apellidos:

VALENCIA QUISPE

Telfono:

986752016

Edad:
Email:

Fecha de
Nacimiento:

14

06/08/2001

Sexo:

Beca Especial de Ingls para estudiantes de 3 Y 4 ao

de educacin secundaria de instituciones pblicas EBR 2016

Lengua Materna:

ESPAOL

florvalenciaqui@gmail.com

II. DATOS DE LA VIVIENDA

Departamento

HUANCAVELICA

Direccin de la Vivienda

Provincia

Distrito

HUANCAVELICA

HUANCAVELICA

JR SAN JOSE SN

Referencia

III. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

1.Tipo de vivienda
473

Albergue

473

Casa o cuarto independiente?

473

Departamento en Edifcio?

473

Vivienda en quinta?

473

Vivienda en vecindad (Callejon, Solar)

473

Maloca Familiar, choza o cabaa?

473

Viv. improvisada?(Carpa de Defensa Civil)

473

Casa Pensin?

473

HOTEL, HOSTAL, HOSPEDAJE

473

Residencia de la Institucin y/o internado?

473

Otro

2. Su vivienda es:

5.El material predominate en los pisos

284

Parquet o madera pulida?

284

Cemento?

284

Losetas, terrazos o similares?

284

Madera? (Entrablados)

284

Lminas asfltias, vinilicos o similares

284

Tierra?

284

Otro Material

6. Cul es el tipo de Alumbrado que tiene?

415

Alquilada?

480

Electricidad?

415

Propia pagndola a plazos?

480

Kerosene? (Mechero/Lamparn)

415

Propia totalmente pagada?

480

Petrleo/Gas? (Lmpara)

415

Propia por invasin?

480

Vela?

415

Cedida por el centro de trabajo?

480

No tengo

415

Cedida por otro hogar o institucin?

480

Otro?

415

Otro
7. El abastecimiento de agua en su vivienda procede de:

3. El material predominante en las paredes es:

275

Ladrillo o bloque de cemento?

275

Piedra o sillar con cal o cemento?

275

Adobe?

275

Tapia?

275

Quincha?

275

Piedra con barro?

275

Madera / Estera?

275

Orto Material

295

Red pblica dentro de la vivienda?

295

Red pblica fuera de la vivienda?

295

Pilln de uso pblico?

295

Camin cirterna u otro similar?

295

Pozo?

295

Ro, acequia, manantial o similar?

295

Otro?

"Me afirmo y ratifico de acuerdo al "Principio de Presuncin de Veracidad del Ttulo Preliminar de la Ley N 27444, Ley de Procedimientos Administrativos
Generales".

1 /

Declaracin Jurada de Ficha SocioEconmica

Pgina

2 /

8. El servicio higinico (water, letrina, etc.) que tiene su vivienda est

conectada a:

4. El material predominante en el techo es:

289

Concreto o armado?

304

Red pblica dentro de la vivienda?

289

Madera?

304

Red pblica fuera de la vivienda?

289

Tejas?

304

Pozo sptico?

289

Planchas/Caa o estera con torta de barro?

304

Pozo ciego o negro?

289

Estera?

304

Ro, acequia o canal?

289

Paja, hojas de palmera?

304

No tiene

289

Otro material

9. Cuntas horas demoran en llegar desde su vivienda a la capital

distrital?
Vive en la capital distrital

IV. DATOS DEL HOGAR

2. Su hogar tiene:

Descripcin
1. Cul es el combustible que ms utiliza en el hogar para cocinar?
314

Electricidad?

314

Gas GLP?

314

Kerosene?(Mechero/lamparn)

314

Carbn

314

Lea?

314

Otro

314

No Cocina

314

Gas GNV?

Celular

SI TIENE

TV a Color

SI TIENE

Composicin Familiar (Ncleo de Convivencia y Ncleo Extrafamiliar)

Factores de Riesgo Social

Educacin
Parent
esco
con el
jefe
Sexo
del
Hogar
(8)

Qu
seguro
tiene?
(12)

Dnde
acude
para
atender
su
salud?
(13)

Ha sido
Presenta
vctima de
algn tipo
algunas de
de
estas
discapacid
situaciones
ad (14)
(15)

Nro. Doc

Nombre

Tipo
Convivenc
ia

Edad

71127116

VALENCIA QUISPE, FLOR

EVELIN

Post

14

23213131

VALENCIA VILLA, ABDON

ZENON

Fam.

50

71127116

VALENCIA QUISPE, FLOR

EVELIN

Fam.

47

(8) Relacin
de Parentesco

1.Jefe
2.Cnyuge
3.Hijos
4.Yerno/ Nuera
5.Nieto
6.Padres/Suegros
7.Hermano/a
8.Trabajador del
Hogar
9.Pensionista
10.Otros
Parientes
11.Otros no
parientes

(9) Estado Civil

1.Soltero(a)
2.Casado(a)
3.Conviviente
4.Divorciado(a)
5.Viudo(a)

(10) Nivel Educativo

1.Sin nivel / Inicial
2.Primaria
3.Secundaria
4.Superior no universitaria
5.Superior Universitaria
6.Postgrado u otro similar

Estado
Civil
(9)

Nivel
Ultimo ao
Educat de estudios
ivo
aprobados
(10)
(11)

(11) ltimo ao de
estudios
aprobados
0.Sin grado
1.1er Ao
2.2do Ao
3.3er Ao
4.4to Ao
5.5to Ao
6.6to Ao

(12) Qu seguro
tiene?
1.Essalud
2.FFAA-PNP-MARINA
3.Seguro Privado
4.Seguro Integral de
Salud (SIS)
5.Otro
6.Notiene

(13) Dnde acude

para atender su
salud?
1.Hospital Nacional
2.Posta Mdica
3.Mdico Particular
4.Medicina Natural /
Botica/ Curandero
5.Ninguno
6.No se atiende

Ocupacin

Ha
presentad
o algunas
de
estas
enfermed
ades?
(16)

Ultimo
mes
(17)

Sector (18)

Beneficiar
io (19)

Ingresos
brutos

10

0.00

10

1000.00

10

0.00

(14) Presenta algn tipo de

discapacidad
1.Visual parcial o total (Problemas
para ver an con lentes / no se
puede ver)
2. Para or parcial o total (Problemas
para or an con audfonos / no
puede or)
3.Para Hablar parcial o total
(Dificultad para hablar / no puede
hablar)
4.Para usar brazos y manos / piernas
y pies
5.Mental o intelectual (Dificultad para
entender o para relacionarse)
6. No tiene discapacidad

(15) Ha sido vctima de

algunas de estas
situaciones
1.Desastres Naturales
2.Violencia Terrorista
3.Violencia Familiar
4.Abuso Sexual
5.Abandono de los padres
6.Delincuencia
7.Ninguno
8.Otros

"Me afirmo y ratifico de acuerdo al "Principio de Presuncin de Veracidad del Ttulo Preliminar de la Ley N 27444, Ley de Procedimientos Administrativos
Generales".

(16)Enfermedades
1.Enfermedades
Infecciosas
2.Enfermedades
Congnitas
3.Enfermedades Neo Formativas(Cncer)
4.Enfermedades
Metablicas (Diabetes)
5.Alrgicas (Asma)
6.Convulsiones (Epilepsia)
7.Ninguno
8.Otro

Declaracin Jurada de Ficha SocioEconmica

(17)Ocupacin
1.Trabajador
dependiente
2.Trabajador
Independiente
3.Empleador
4.Trabajador del
Hogar
5.Trabajador
Familiar No
remunerado
6.Desempleado
7.Estudiante
8.Jubilado
9.Sin actividad

(18)Sector

(19)Beneficiario de

1.Agrcola
2.Pecuaria
3.Forestal
4.Pesquera
5.Minera
6.Artesanal
7.Comercial
8.Servicios
9.Estado(Gob)
10.Otros

1.Vaso de Leche
2.Comedor Popular
3.Desayuno o almuerzo
escolar
4.Juntos
5.Techo Propio o Mi vivienda
6.Ninguna
7.Otras

Observaciones: (anotar alguna observacin que es de importancia declarar y que no se contempla en el

formulario)

FIRMA ELECTRNICA
Nombre: VALENCIA QUISPE, FLOR EVELIN
D.N.I.: 71127116
Fecha: 6/15/2016 12:50:33 PM

"Me afirmo y ratifico de acuerdo al "Principio de Presuncin de Veracidad del Ttulo Preliminar de la Ley N 27444, Ley de Procedimientos Administrativos
Generales".

Pgina

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