FICHE DE RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELLE

TRANSPORT SCOLAIRE

Annes 2016/2017
Cadre rserv ladministration
N de Dossier

Commune

Circuit

...........

......................

......................

Date
denregistrement
. . / . . / 2016

IDENTIT DE LLVE :
NOM : .................................. Prnom(s) : ....... / ...

Photo

N(e) le : ... /....... /.... Lieu de naissance : ....................

Sexe : M

Nationalit : ..
Adresse : .
.
Code postal : . Commune : ....
Etablissement desservi : .... Classe : .
RESPONSABLES LGAUX :
MERE

NOM de jeune fille : .... Autorit parentale : Oui

Non

Nom marital (nom dusage) : Prnom(s) : ..

Situation familiale (1) : . Profession : ...
Adresse (si diffrente de celle de llve) : .
...
Code postal : . Commune : ....
Tlphone domicile :

Tlphone portable :

Tlphone travail :

Numro de poste : .

Courriel : . @ ..
_________________________________________________________________________________________________
PRE

NOM : .

Autorit parentale : Oui

Non

Prnom(s) : ..
Situation familiale (1) : .. Profession : ...
Adresse (si diffrente de celle de llve) : .
...
Code postal : . Commune : ....
Tlphone domicile :

Tlphone portable :

Tlphone travail :

Numro de poste : .

Courriel : . @ ..
_________________________________________________________________________________________________
Oui

Non

Autre responsable lgal (personne physique ou morale)

Autorit parentale :

Organisme :

Personne rfrente :

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Fonction : Lien avec lenfant : ..

Adresse : ..
...
Code postal : . Commune : ....
Tlphone :

Tlphone portable :

Courriel : . @ ..
_________________________________________________________________________________________________
PERSONNES CONTACTER EN CAS DURGENCE :
NOM : . Prnom(s)...
Lien avec lenfant : ..

Adresse : ..
...
Code postal : . Commune : ............................................
Tlphone domicile :

Tlphone portable :

Tlphone travail :

Numro de poste : .

___________________________________________________________________________________________________________
NOM : . Prnom(s)...
Lien avec lenfant : ..

Adresse : ..
...
Code postal : . Commune : ............................................
Tlphone domicile :

Tlphone portable :

Tlphone travail :

Numro de poste : .

___________________________________________________________________________________________________________
NOM : . Prnom(s)...
Lien avec lenfant : ..

Adresse : ..
...
Code postal : . Commune : ............................................
Tlphone domicile :

Tlphone portable :

Tlphone travail :

Numro de poste : .

___________________________________________________________________________________________________________

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ASSURANCE DE LENFANT :
Non

Responsabilit civile :

Oui

Compagnie d'assurance:

....... Numro de police d'assurance :

Individuelle Accident :

Oui

Non

Numro de Socitaire : .

NUMRO DE SCURIT SOCIALE :

NUMRO DALLOCATAIRE :

_______________________________________________________________________________________________________________________

Je m'engage vous signaler tous changements modifiant les indications mentionnes sur cette fiche et certifie avoir pris
connaissance du rglement intrieur adopt par le Conseil Communautaire le 14 Mai 2009 en attendant lentre en vigueur
du nouveau Rglement Intrieur et en respecter les nouvelles clauses.
Fait : .. , le ...........
Signature de llve

Signature des parents

LISTE DES PICES FOURNIR :

Photocopie du livret de famille des parents (la page qui concerne lenfant).
Photocopie des pices justificatives de domicile des parents (quittance deau, tlphone ou
lectricit).
2 photos didentit de lenfant.
1 certificat de scolarit ou lattestation dinscription.
1 attestation dassurance scolaire pour lanne en cours (obligatoire)
Rapporter lancienne carte de transport de lanne N-1 (Sauf nouveaux inscrits).
Etre jour des paiements sur lanne N-1
Rapporter la carte pour chaque paiement mensuel et trimestriel au cours de lanne scolaire 20162017

Tout dossier incomplet sera rejet.

Vous disposez d'un droit d'accs, de modification, de rectification et de suppression des donnes qui vous concernent
(Article 34 de la loi "Informatique et Liberts" du 6 janvier 1978). Pour l'exercer, contactez la C.A.S.B.T

(1) Clibataire - Mari(e) - Veuf(ve) - Divorc(e) - Spar(e) - Concubin(e) - Pacs(e)

______________________________________________________________________________________________________________________________________

DIRECTION DES TRANSPORTS

COMMUNAUTE DAGGLOMERATION DU SUD BASSE-TERRE
Place du Pre Magloire Rue Bbian 97100 Basse-Terre
Tl. : 0 590 99 63 20 / Fax : 0 590 99 63 21
E-mail : ccsbt2@wanadoo.fr

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