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_7 P
1.- DATOS PERSONALES
Documento de identidad (marcar con una x lo que corr es ponde)
DM IfL.E.
IL.C.
N
Ij.jiirLILjLILJ
Masc. [1
LL2 i
_LJiLLLJJ.JJDTiLi i J LI.I
Estado Civil (marcar lo que corresponda)
Casado
Soltero
Fecha de Nacimiento
LI Separado U Divorciado
[I1I
J
(en nros.da,mes,ao)
Pas de Nacimiento
EDirE E
EL l
LLIELLLLIILE
Provincia de Nacimiento
'ILiIILLILIIL__[EELLJJLLJ L(_1
Localidad
'IL'IiIIILILLLTCLLEELLLIEELLt
Nacionalidad
13 0
LLflTL'iTiE LLITELLI NOLifli
Piso LLI
Dto. fLLJ Monob1 Li_oE1ILPELLELLLLIIJ 1
Localidad JLLPLJLJIJLDJJLiL(Ji1
Departamento H LILLLLELFJE IIT E[iE!IE Li
Provincia
jJjl_JLJJJJJtJ CP LJIJJ
liJJ.jj N
Discapacitado
Si II N0IT
Telef Cdigo
Grupo Sanguneo
AEJ
Factor Sanguneo
RH
Percibe Jubilacin
Si il
BEl
o -
\B
Positivo 1i
Negativo
fl]
Fecha de Jubilacion
No'--
ii:EELi
Nombre delor anismo de revisin o AFJP por la ue opt el em leado, constatada por ANSES
Erf1rJLrRrrJJ
Nombre rJ
NaCajaComplementaria para a Actividad Docente
-.
LLLLJ_i_1_LLLLfII__
Obs: - Se ruega el mayor cuidado al llenar el formulario. Escribir en letra mayscula de imprenta
lapicera o bolgrafo. De ser necesari9 en su momento, serequierirn los correspondientes certil
Pgina 1
Ministerio de Educacin
Direccin General de Personal
Departamento Fojas de Servicios
Salta
2.- DATOS DE LOS PADRES
LLEL'_LJLLLLLLLJ
Nombre del Padre
LELLLIJ_LLLLJ_17_LJ_1
Nacionalidad
JLJLJflJTflI_cD:i
Documento de identidad (marcar con una x b que corresp)
N0[jTjfl[J
DNI LI L.E.] L.C.I]
Pasaporte (del pas de nacionalidad) N__LLIIiiliJ1iJJJ{iiiiL 1
IELJ
Fecha de Nacimiento
Discapacitado Si [j No[J
A Cargo Si [J No
Vive Si
[J
J NoII
lEilfliflflILflLiTfl
Nombre de la Madre iiiiiiji1jJ_LjIIfl
Nacionalidad _lij_Ij_I_i _JI_LJLIIELI
JIIJ
Apellido de la Madre
fl
Fecha de Nacimiento
Discapacitado Si 11
JJ.jjIIL.JJJ
tio[_J
Apellido (soltero/a) 1
_ II llJ_1
Nacionalidad
II'IIIIIiiT'IL'I Li:i:iLE'T':E'I
A Cargo Si
_I No_
Fecha de Nacimiento
Fecha de Casamiento
Estado Laboral
Empleo Publico 1
Trabajador Autnomo
1 [I iiil
j_I
Empleo Privado
No trabajaLi Jubilado 1
NoI
II
Pensionado 11
Apellido
Nombres
1 II
ltIllflhlIlIItlIIlIIIlli
I_IhI
Nacionalidad
IIIIDILLJILLIIDIIIIIIIIIIJD
Fem.
Estado Civil
SolteroFi Casado Li Separado
NoI _l
A Cargo Si I
Viudo
Superior ili
Universitario Ti
No[1
Ministerio de Educacin
Direccin General de Personal
Departamento Fojas de Servicios
Salta
iIJiILGinlliIiiJrci:iiiDiY:D__n
Nombres
LE11EELLLLL0ILLTLLLLE1
177 I_Ut'iJIJflLJLL] JLJ
Nacionalidad
1 Apellido
A Cargo Si j
Nol_j
iiIILI1JljIEj
Estado Civil
Soltero I_t Casado
L_!
Separado
..
Divorciado
J
Unin de hecho
Inicial -
fl
l EGB2
11
No1;
Viudo [
EGB3 1 lPolimodal
I Superior ] Universitario 1 -
Ninguno 11
fliflflEfl[LjlTflflflLEj
Apellido
Nombres
Nacionalidad
.LIJJ117..311:I:1
da
nros., ,mes ,ao) Discapacitado Si II
IIjJJf(en
Fem. II
Masc. 1 1
Percibe Asignacin Familiar Si 1
Estado Civil
Soltero fi Casado
Fecha de Nacimiento
j Separado
.
1 Divorciado
N0L
JELIJITE
IJI: 1
J Unin de hecho
L.J
Noj
NoIJ
Viudo J 1
Superior l - 1 Universitariol i
Ninguno
JjJJJJ:LJ: ) : l:LJ
Nombres
Nacionalidad
Pflflflfl 1 PflIEEEEEI 1 fl
ACargo Si II
No_ 1
N0 L I
N0 L]
Fem. 1 f
Masc. L... 1
Estado Ci vil
Soltero I_ Casado j Separado 1 1 Divorciado I 1 Unin de hecho L 1
Viudo
Ninguno c
Obs: En caso de ser insuficiente el espacio, fotocopiar esta hoja para agregar informacin sobre los hijos y numerarla
con el mismo nmero de pgina/1 (Ejemplo: Pgina 311; Pgina 312) y as sucesivmente.
Pgina
Ministerio de Educacin
Direccin General do Personal
Departamento Fojas de Servicios
Salta
Apellido
lJj_i_tjJj_'JiiJjJJJJJJJ
Nacionalidad
E lflJTLELTLD_tfl
Nombres
E_![.J_i_IjjI
ACargo Si
J NoII
Fem. II
Masc.
iJ
Discapacitado Si
IJ
1 1
Nol
No
1
1
LLiliiIuiuiliuilILii JILELI_LELLU
Parentesco
Estado Civil
Soltero I_l Casado JI
Separado
II
Viudo
El Universitario j Ninguno CJ
1111 L7
Apellido PflliiiiiIiiITJiIILiiiDIIiiiJiiIiiIIEiILIDI1
flflTEflfljifliTiIiiiiiiID
Nacionalidad LIiIflflhiIl_ILjjjj
Nombres
ACargo Si I NoII
Pasaporte (del pas de nacionalidad) N
[1J Ij[[i i_L.J_Ljiii
.
Dis capacitado Si jI. No!- l.
Fecha de Nacimiento 1 1 1 1 1 1 J(en nros. 1 da,mes,ao)
No 1
Percibe Asignacin Familiar Si I
Fem. f
Masc. [1
Sexo (Marcar con una x)
Parentesco
lj,ii"flhiflhIIiTJ)Ifli
Estado Civil
Soltero
iT1 Casado t_I Separado J 1 Divorciado II Unin de hecho 1 1
Nivel de Escolaridad que cursa
.
Inicial I( EGB1 1I EG13211 EGBs[Polimodal 1i Superior 11 Universitario l
Apellido
Viudo
L!
Ninguno l-
Nombres
fi
Nacionalidad
1i
TiIiL
ifl III i'lLL... TIEEEflj
A Cargo Si II
No -
NoI
NoI_ 1
Viudo I_!
Ninguno L1
Obs: En caso de ser insuficiente el espacio, fotocopiar esta hoja para agregar informacin sobre los hijos y numerarla
con el mismo nmero de pgina/i (Ejemplo: Pgina 311; Pgina 312) y as sucesivmente.
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Ministerio de Educacin
Direccin General de Personal
LI/JOItZ(IIf1LLl 1
Salta
Inicial
Oficia'
EG132 J:l
Polimodal
EGB311
11.1
Reg Esp
El
Superior t(
fliTflIIlELJiiiiiJiIILEiD
Domicilio del establecimiento
Calle [_l_I_I_II_ I_I_I_I_I_l_L lI_
PEflflfllllfl iflti
Telfono Cd IIILI.iiIi
cP
I1II
II
Turno
F Alta
Lii
LILI
11 111 )111 II
N011111lh11
I]iiiiil11 lllIlllll( 1
Sec/Div. 11
jIljIll1_Lj_l_I_I
i Materia
Titular j Interino
I_l_ILI_I_l
Localidad
Sala/Grado/Ao
Nro.
MaanajiTarde
Suplente l
Otro
II
Vespertino lNoche[
I Intermedio-
IL.LIIILj.JI1LJ_LJLL
Tareas Pasivas Si liNolt
En funciones Si )INOI
IIiiiDiiJIILiLJLIIlIlILIIIIlIIItijIiIIIl Nro.11111
Domicilio del establecimiento
Calle PIT
l IllTI1III I'Ii IIIiIIJILEIIJII
NO
IIIII1LJIII1III1
1 1
Telfono Cd 1
II
CP 1
1 1 l 1
BO
Localidad 1
N
Horario detrabaio_semanal
Desde__Hsl _Hs__Hs_Hs____Hs_Hs___Hs_Hs
Hs_Hs Hs_Hs_Hs_HsHs
l Has
Hs_HsHsHs_HsHs_Hs
Hs
IDesdel
Martes
Martes 1 H as t a
Hs,._Hs_HsHs_HsHs_Hs
HsHsHs___HsHs
DSdj__ Hs_1Hs_Hs
Mircoles
Hs
Hs.
Ha staJ_ _Hs.l_Ha.1-ls.Hs.Ha.Hs..
Hs_Hs
Hs
Hs
Hs
Hs
Hs
Hs
IDesde
Jueves
_Hs. ___Hs.Hs.Hs.Hs. _Hs
Hs._Hs.
- IjH as ta
HsHs_H
Hs
Hs
Hs
Hs
Hs
IDesde
Viernes
Hs. _Hs.
_Hs.Hs.
Hs.
Hs.tHs.Hs.
I Hasta 1
Hs.l_Hs._Hs.Hs._Hs._Hs._Hs.Hs.
Desde
Sbado Hasta
Hst_Hs_Hs Hs_Hs_Hs_Hs_Hs
jDesde l Hs t_Hs_Hs__Hs____Hs_Ns__Hs__Hs
Domingo
Hs 1 _Hs_Hs__Hs_____Hs__Hs____Hs________Hs
Hasta_1
Lunes
Lugar Fecha
De 200
de
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Ministerio de Educacin
Direccin General de Personal
Departamento Fojas de Servicios
Salta
.'.
Nivel en el que se desempea o cumple funcin administrativa general (marcar con una x lo que corresponda)
'ii:ii
Inicial
iILD:i
DIIIDIIIiIL 1
1 -1flflTLIlifl1 1 1 1 II1II1
Dependencia
liii
ifliIIiiiii
Nro.
Domiciod&estaecirniento - Repartn
Calle[
11
B0 IJTtJJ 1T , lflflfl Ii
Telfono Cd 11
Cargo (Nombre del cargo)
Agrupamiento
lI
1_i1i'C III
U Contratado U
Carcter: Temporario
Local.JI_nJ:I:II1l
i)11i1j_j
1
LII iliflhll
LI' 1 III) il 11jl1 II 1
F.Alta[lI)III
II 1
Subgrupo
N01111\I
tlIIllIIlJllIIl_ I_l_
NI> L
Disp.II
Agrup.Polticojl Permanente
II
l_JJiTLj
Sin Estabilidad
Nivel
Ll1
Hs-~l
Lunes
Desde l
Hs.l
Hs.I
Hs.l
Hs.(_Hs.E
HL_
Desde [Hs.I
Hs.I
Hs.l
Hasta
Hsj
Hs.J
Hs.1
D e s de
Hs.f
Hs.I
Hasta
Hs.l_Hs.JHs.)
1
1
Viernes
1 Sbado 1
Lugar y Fecha ............. ......... .. ........ .... ... de .. ... ... .. .... . De200 .... .
.
..
..
Domino
Hs.l
Hs.J
Hs.J
Hs.1
_Hs.] _Hs.j_Hs.I_Hs.I
Hsi_Hs.l_Hs.I_Hs.I
HS.I
Hs.l
Hs.1
Hs.t
Hs.l
Hs.l
I-Is.I
Hs.I
Hs.'
Hs.l_Hs.I __Hs.J
HasJ
Pgna6
. Ministerio de Educacin
Direccin General de Personal
Departamento Fojas de Servicios
Salta
I MaestriaPost-Grado j
Diplomatura )
Terciario II
Primarioli Secundario
Otro
TITULOS OBTENIDOS
Secundario
Terciario
Registro N
[1
llt
Establ que emiti titulo 1 1
Folio LJT0m0 i,
lLjTJTEC
F Emisin
Lji
Registro N
liii
IjJi,
ILIIIJIL. LJJJ :l
jj jjJl
LL.J1 1 1 Folio E]Tomo. )TE11
Universitario
ljiit
ti,j
11
F.Emisin
I_,I_I_l_I_I_l_itlll l_I_l_l_I
iLflflIIifl1;iiiii,fl__fl
j1fTJ Folio [flTomo ::jJI F.Emisin ijJJj
.
Registro N
IIIrI_J_TDflfl'flIJILIJ lJ '
IT)L....L.J:I Folio [lTomo LIII 1 F Emisin Illll'
Registro N 1
flfl_1flIT
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1Tjj Folio ITomo 1 i[iiCjI F.Emisin
i1
11ll'lI
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]
'1
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F Emisin
1111
1l1
11
1'l
tIJIi
Elen nros.,da,mes,ao)
LI_I_LJIIIJEI1_IIJILII__ 1
Fecha:
Oli---1111
Aos/Meses
Declaro bajo juramento que todos los datos consignados en el presente formulario son veraces y exactos. Me
que cualquier falsedad, ocultamieMo y omisin dar motivo a grave sancin y que estoy obligada/o a /
denunciar cualquier modificacin dentro de las 48 horas de producida.
notifico
Pgina 7
DO 'J
Declaro bajo juramento que todos tos datos consignados a continuacin son veraces y exactos y que .n.o incurro en superposicin horaria en m desempeo. Me notifico que cualquier
falsedad, ocultamiento u omisin dar motivo a grave sancin y que estoy obiigado/a a denunciar cualquier modificacin dentro de las 48(Cuarenta y ocho) horas de producida. Toda prestacin de servidos en contravencin a las normas legales vigentes implicar, adems, la prdida al derecho a la remuneracin de los das trabajados.CODIGO PENAL (Art. 239): "Ser reprimido con reclusin o prisin de uno a seis aos el que insertare o hiciere incertar en un Instrumento Pblico declaraciones
instrumento deba probar y pueda resultar perjudicado'.
LUGAR:
FECHA:
PRESENTADO EN
DATOS PERSONALES
c u i L N
Apellido y Nombre
_J Tipo D N 1
Domicilio
_Titulo
y N
Telfono
Localictad
REPARTIcIN
iozrcs DE DESMPENO
CARCTER
ESTABLECIMIENTO Y DETALLE
1_CARCO/FUNCIN/PAS1VIDAD
.
DEL CARGO
DOMINGO
___
LUNESMARTES
.J
MIERCOLES
____ti
Fecha
CARGA HORARIA
JUEVES
VIERNES
EN HORAS RELOJ
SABADO