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Destin
ladministration
trangre
cerfa
ATTESTATION DE RSIDENCE
12816*01
Procdure normale
Dividendes "
Procdure simplifie
Joindre un formulaire
annexe n 5001
Ne dposer que cette
attestation de rsidence
Intrts
"
Redevances "
Joindre un formulaire
annexe n 5002
Joindre un formulaire
annexe n 5003
....................................................................................................................................................
Profession
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
ou du sige social
....................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Le soussign certifie :
- tre le bnficiaire effectif des revenus pour lesquels le bnfice de la convention est demand ;
avoir, au sens de la convention fiscale susvise, la qualit de rsident de (ou sagissant dun fonds de pension % ou dun
fonds ou d une socit dinvestissement $ tre tabli ) ..... & ;
ne pas possder en France dtablissement ou de base fixe auxquels se rattachent les revenus ;
que ces revenus ont t ou seront dclars ladministration des impts de lEtat de rsidence.
...
Date et lieu
- au sens de la convention fiscale susvise le bnficiaire a bien la qualit de rsident de (ou sagissant dun fonds de
pension % ou dun fonds ou dune socit dinvestissement $ tre tabli ) .......... & ;
- le bnficiaire des revenus relve de son ressort sous le numro fiscal ......
(si un tel numro existe).
...
Date et lieu
Signature et cachet
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Numro SIREN
...........................................................................................................................................................................
...
Date et lieu
Cachet
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Ltablissement dsign ci-avant certifie qu sa connaissance le dclarant est un rsident des Etats-Unis et que les mentions
portes sur cette dclaration sont exactes.
...
Date et lieu
Cachet
5000-FR
Destin au
crancier
cerfa
ATTESTATION DE RSIDENCE
12816*01
Procdure normale
Dividendes "
Procdure simplifie
Joindre un formulaire
annexe n 5001
Ne dposer que cette
attestation de rsidence
Intrts
"
Redevances "
Joindre un formulaire
annexe n 5002
Joindre un formulaire
annexe n 5003
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Profession
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....................................................................................................................................................
ou du sige social
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Le soussign certifie :
- tre le bnficiaire effectif des revenus pour lesquels le bnfice de la convention est demand ;
avoir, au sens de la convention fiscale susvise, la qualit de rsident de (ou sagissant dun fonds de pension % ou dun
fonds ou d une socit dinvestissement $ tre tabli ) ..... & ;
ne pas possder en France dtablissement ou de base fixe auxquels se rattachent les revenus ;
que ces revenus ont t ou seront dclars ladministration des impts de lEtat de rsidence.
...
Date et lieu
- au sens de la convention fiscale susvise le bnficiaire a bien la qualit de rsident de (ou sagissant dun fonds de
pension % ou dun fonds ou dune socit dinvestissement $ tre tabli ) .......... & ;
- le bnficiaire des revenus relve de son ressort sous le numro fiscal ......
(si un tel numro existe).
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Date et lieu
Signature et cachet
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Numro SIREN
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Date et lieu
Cachet
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Ltablissement dsign ci-avant certifie qu sa connaissance le dclarant est un rsident des Etats-Unis et que les mentions
portes sur cette dclaration sont exactes.
...
Date et lieu
Cachet
5000-FR
Destin
ladministration
franaise
cerfa
cerfa
ATTESTATION DE RSIDENCE
12816*01
Procdure normale
Dividendes "
Procdure simplifie
Joindre un formulaire
annexe n 5001
Ne dposer que cette
attestation de rsidence
Intrts
"
Redevances "
Joindre un formulaire
annexe n 5002
Joindre un formulaire
annexe n 5003
....................................................................................................................................................
Profession
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
ou du sige social
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............................................................................................................................................
Le soussign certifie :
- tre le bnficiaire effectif des revenus pour lesquels le bnfice de la convention est demand ;
avoir, au sens de la convention fiscale susvise, la qualit de rsident de (ou sagissant dun fonds de pension % ou dun
fonds ou d une socit dinvestissement $ tre tabli ) ..... & ;
ne pas possder en France dtablissement ou de base fixe auxquels se rattachent les revenus ;
que ces revenus ont t ou seront dclars ladministration des impts de lEtat de rsidence.
...
Date et lieu
- au sens de la convention fiscale susvise le bnficiaire a bien la qualit de rsident de (ou sagissant dun fonds de
pension % ou dun fonds ou dune socit dinvestissement $ tre tabli ) .......... & ;
- le bnficiaire des revenus relve de son ressort sous le numro fiscal ......
(si un tel numro existe).
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Date et lieu
Signature et cachet
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Numro SIREN
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Date et lieu
Cachet
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Ltablissement dsign ci-avant certifie qu sa connaissance le dclarant est un rsident des Etats-Unis et que les mentions
portes sur cette dclaration sont exactes.
...
Date et lieu
Cachet