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C

MONITORIZACIN Y ANESTESIA
Vol. 37. Supl. 1 Abril-Junio 2014
pp S130-S132

Mtodos no invasivos para la medicin

del gasto cardaco
Dr. Francisco Javier Molina-Mndez,* Dra. Mara del Carmen Lespron-Robles**
* Jefe del Departamento de Anestesiologa Cardiovascular.
** Medico Anestesilogo Cardiovascular adjunto.
Instituto Nacional de Cardiologa, Mxico, D.F.

La necesidad para la cuantificacin precisa del gasto cardaco (GC)

en pacientes quirrgicos de alto riesgo, tanto en sala de operaciones
como en el cuidado posoperatorio, es vital en la poca moderna.
A pesar de los avances en resucitacin y cuidados de soporte, la disfuncin orgnica progresiva ocurre en una gran
proporcin de pacientes con patologa aguda que compromete
su vida, principalmente en los pacientes programados para
ciruga mayor. En 1870, Adolph Fick, describi el primer
mtodo de estimacin del GC.
Hace 20 aos, el gasto cardaco era estimado por un catter
en la arteria pulmonar (CAP); en la actualidad, existen otras
tcnicas menos invasivas.
Existen muchos cambios desde la introduccin del CAP
en los aos setenta, como mtodo de medicin se us el mtodo de termodilucin. Aunque en el contexto de ciruga de
alto y moderado riesgo el efecto benfico del CAP ha sido
establecido en un metaanlisis reciente, la naturaleza invasiva de la insercin del catter y el considerable nmero de
complicaciones que conlleva sus usos (infeccin, arritmias,
trombosis, y ruptura de la arteria pulmonar) ha llevado a una
disminucin en su popularidad, lo que, a su vez, ha llevado a
mtodos alternativos que puedan sustituir al CAP.
Aunque los sistemas de estimacin del GC no invasivo
no han sido estandarizados, un gran nmero de mtodos se
encuentran descritos en la literatura.

el GC en forma no invasiva. El monitor NICO es el ms

ampliamente conocido. Mientras la tcnica es fcil de usar,
la correlacin entre el NICO y la termodilucin estndar
tiende a mostrar que es adversamente afectada en pacientes
que respiran espontneamente, lo cual, limita el nmero de
candidatos para su aplicacin. No existen reportes de este
dispositivo en pacientes hemodinmicamente inestables.
Sin embargo, la tcnica de reinhalacin parcial no provee
informacin del estado del volumen intravascular o de
respuesta a fluidos, por esas razones est limitada en su
aplicacin clnica.
ANLISIS DE PRESIN DE PULSO
El anlisis de la presin de pulso usa la curva arterial obtenida
de un catter arterial o un dispositivo (PROBE) en el dedo,
para calcular el volumen sistlico (VS) y la resistencia vascular sistmica (RVS). Fue primeramente descrito por Erlanger
y Hooker, en 1904.
El anlisis de la presin de pulso est basada en la hiptesis que el volumen sistlico es proporcional a la presin
de pulso arterial. En 1983 y, despus de desarrollar un
algoritmo por Wesseling para compensar los cambios de
distensibilidad del vaso, fue posible calcular el volumen
sistlico al integrar el rea bajo la curva de la fase sistlica
de la onda de presin y calcular el GC por multiplicar el VS
por la frecuencia cardaca.
Actualmente, existen una variedad de sistemas comerciales
que hacen uso del mtodo de anlisis de la presin de pulso, y
estos son divididos en dos grupos: calibrados o no calibrados.
Los monitores que son autocalibrados son el FloTrack/

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GASTO CARDACO MEDIDO POR REINHALACIN

DE DIXIDO DE CARBONO

La tcnica de reinhalacin parcial de dixido de carbono

(CO2) usa el principio de Fick aplicado al CO2 para estimar

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rma

S130

Revista Mexicana de Anestesiologa

Molina-Mndez FJ y col. Mtodos no invasivos para la medicin del gasto cardaco

Vigeleo, Pulsioflex, el LidCO rpido, Nexfin y el monitor

esCCO. Existen algunos dispositivos que son calibrados en
forma externa, como el piCCOplus y el ms reciente EV1000
que usa el mtodo de termodilucin transpulmonar; mientras
que el lidCOplus utiliza la tcnica de dilucin de litium para
algunos propsitos. Adems, que esta herramienta es usada
para estimar el gasto cardaco, esos monitores pueden tambin
ayudar a predecir la respuesta a fluidos. Desafortunadamente,
todos necesitan de un catter colocado en la arteria.
Recientemente, el monitor de nexfim ms que un monitor de invasin mnima es un monitor completamente no
invasivo se ha utilizado para determinar los parmetros hemodinmicos de los pacientes sin necesitar una lnea arterial
invasiva. El monitor Nexfin HD (BMEYE, msterdam, Pases
Bajos) es un dispositivo que mide el gasto cardaco (GC) de
forma continua por un manguito inflable colocado en el dedo
o dedos, que es la nica interfaz con el paciente. El Nexfin
HD mide GC continuamente mediante la combinacin de
presin arterial continua (PA) al instante y un nuevo mtodo
de contorno de pulso (Nexfin CO-Trek) basado en el rea de
presin sistlica y un modelo Windkessel de tres elementos
fisiolgicos individualizado para cada paciente. Los parmetros que se miden por el Nexfin HD incluyen presin arterial
continua (sistlica, diastlica, media), la frecuencia cardaca,
el gasto cardaco continuo (GCC), el volumen sistlico (VS),
la resistencia vascular sistmica (RVS) y el ndice de contractilidad ventricular izquierda (dp/dt).
Desde la invencin de la oximetra de pulso por el investigador Takuo Aoyagi en 1974, la onda de pulso se ha convertido en la seal fundamental ms utilizada en la prctica
clnica. La onda del pulso puede proporcionar informacin de
tiempo tales como transmisin de la presin intravascular, as
como informacin sobre el cambio de volumen de la sangre
arterial. El gasto cardaco continuo estimado (esCCO) es una
nueva tecnologa para determinar el gasto cardaco utilizando
pulsos de tiempo de trnsito de la onda (PWTT) que se obtiene
mediante la oximetra de pulso y seales del ECG de cada
ciclo cardaco y de la onda de pulso perifrico. El esCCO
proporciona en tiempo real y en forma continua la medicin
del gasto cardaco no invasivo junto con los parmetros de
signos vitales estndares de ECG y SpO2.
El gasto cardaco estimado por esCCO no ha mostrado ser
mejor en los escenarios del paciente grave, tanto en sala de
operaciones como en las terapias intensivas y en diferentes
escenarios cuando se compara con la ecocardiografa transtorcica (ETT) (la ETT es un mtodo no invasivo para la
estimacin del gasto cardaco al medir la integral velocidad
tiempo directamente del tracto de salida del ventrculo izquierdo, utilizando el Doppler estimado del volumen sistlico y el
dimetro del tracto salida, as como la frecuencia cardaca) .
Al comparar la ecocardiografa transtorcica con el mtodo
de termodilucin, la correlacin es ms satisfactoria. Aunque

la tcnica de la estimacin del gasto cardaco con esCCO es

totalmente menos invasiva y sta puede ser usada en la fase
temprana de sepsis en pacientes con ventilacin espontnea
y en aqullos con ventilacin mecnica.
ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA (ETE)
PARA LA ESTIMACIN DE LA FRACCIN DE
EYECCIN EN PACIENTES EN ESCENARIO DE
CIRUGA NO CARDACA
Recientemente, la Sociedad Americana de Anestesilogos
(ASA), ha publicado las guas prcticas del uso de la ETE en
el perodo perioperatorio al establecer las recomendaciones
de su uso en ciruga no cardaca.
La ETE puede ser una herramienta importante durante
el perodo perioperatorio para monitoreo en pacientes con
grandes comorbilidades o si una inestabilidad hemodinmica
es esperada o sta ocurre en el transoperatorio.
Los pacientes que se benefician con el monitoreo de la
ETE incluyen a aqullos con compromiso cardiovascular
conocido o sospechado, pacientes con hipotensin y/o
hipoxemia persistente y pacientes de ciruga mayor de trauma torcico y/o abdominal no explicable con los mtodos
tradicionales.
Funcin ventricular izquierda
La fraccin de eyeccin o funcin ventricular izquierda
global puede ser estimada por medicin del rea de seccintransversa de la sstole o distole.
Existen algunas alternativas para medir la fraccin de eyeccin que pueden ser usadas, saber: fraccin de acortamiento,
cambio de rea fraccional o mtodo de discos (mtodo de
Simpsons modificado).
Las mediciones con ETE Doppler de la velocidad del
flujo del tracto de salida del ventrculo izquierdo (TSVI) o
vlvula artica aunadas al tamao de obstruccin del TSVI
o vlvula permite el clculo del gasto cardaco. Contrariamente a otras tcnicas de medicin del gasto cardaco (Flotrac, CAP), la ETE permite la visualizacin del ventrculo
izquierdo y, por lo tanto, la evaluacin de anormalidades
de la pared regional.
Si la inestabilidad hemodinmica est relacionada con una
disminucin aguda del flujo coronario, es esencial que la causa
se identifique tan pronto como sea posible y se tomen acciones
rpidas para restaurar el flujo sanguneo o disminuir el consumo
de oxigeno inmediatamente para evitar la prdida de la funcin
en forma permanente. La hipotensin relacionada con alteraciones de la movilidad regional de la pared puede ser identificada
instantneamente por ETE. Aunque es raro, la obstruccin
al tracto de salida del ventrculo izquierdo puede causar una
severa inestabilidad hemodinmica y el uso de drogas como

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Volumen 37, Suplemento 1, abril-junio 2014

S131

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vasopresoras puede agravar este cuadro de hipotensin al incrementar la postcarga del ventrculo izquierdo y agravar dicha
obstruccin; esta situacin es frecuente durante la terapia con
drogas sin conocer la etiologa de dicha hipotensin.

Aunque no existe un dispositivo perfecto, se pueden en-

Este
documento
es la
elaborado
contrar
varios para
medicinpor
delMedigraphic
gasto cardaco de forma
no invasiva o de invasin mnima para diferentes pacientes
y escenarios.

REFERENCIAS
1.

2.
3.
4.
5.

Wagner JY, Prantner JS, Meidert AS, Hapfelmeier A, et al. Noninvasive

continuous versus intermittent arterial pressure monitoring:evaluation
of the vascular unloading technique (CNAP device) in the emergency
department. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2014;22:28.
Rebe A, Klimkina O, Hassan Z. Transesophageal echocardiography for
the non cardiac surgical patient. Int Surg. 2012;97:4355.
Marik PE. Noninvasive cardiac output monitors: A state-of theart review. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia.
2013;27(1):121-134.
Critchley LA, Lee A, Ho AM. A critical review of the ability of continuous cardiac output monitors to measure trends in cardiac output.
Anesth Analg. 2010;111:1180-1192.
Montenij LJ, de Waal EE, Buhre WF. Arterial waveform analysis in
anesthesia and critical care. Curr Opin Anaesthesiol. 2011;24:651656.

6.

Oren-Grinberg A. The PiCCO monitor. Int Anesthesiol Clin. 2010;48:5785.

7. Cecconi M, Dawson D, Casaretti R, et al. A prospective study of the
accuracy and precision of continuous cardiac output monitoring devices as compared to intermittent thermodilution. Minerva Anestesiol.
2010;76:1010-1017.
8. Monnet X, Anguel N, Jozwiak M, et al. Third-generation FloTrac/
Vigileo does not reliably track changes in cardiac output induced by
norepinephrine in critically ill patients. Br J Anaesth. 2012;108:615-622.
9. Su BC, Tsai YF, Chen CY, et al. Cardiac output derived from arterial
pressure waveform analysis in patients undergoing liver transplantation:
Validity of a third generation device. Transplant Proc. 2012;44:424-428.
10. Chamos CH, Vele L, Ham M. Less invasive methods of advanced
hemodynamic monitoring: principles, devices, and their role in the
perioperative hemodynamic optimization. Perioperative Medicine.
2013;2:1-11.

www.medigraphic.org.mx

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