Curso de Psicoterapia Unam

FACULTAD DE PSICOLOGIA
CURSO DE PSICOTERAPIA.
Nuestra propia formacin como psicoterapeutas (uno de nosotros es psiclogo clnico con formacin
cognitiva-conductual y el otro psiquiatra con formacin psicoanaltica) y el desarrollo de nuestro trabajo en un
contexto de colaboracin con otros profesionales con distintas formaciones y procesos, nos ha enseado a
estar atentos a otras posibilidades de intervencin efectivas y productivas. El conocimiento de otros enfoques
ampla nuestras propias perspectivas de trabajo y las enriquece. Ninguno de los enfoques psicoteraputicos
tiene una utilidad universal ni es ninguna panacea sin falta alguna. De este modo, cada enfoque se dirige a
aspectos inadvertidos o a perspectivas distintas, que pueden resultar complementarias.
Tambin presentamos un tema apenas tratado en los manuales de psiquiatra y Psicologa clnica: la relacin
entre psicoterapia y psicofrmacos. Esta relacin ha sido planteada, con demasiada frecuencia, como un
enfrentamiento entre el saber psicolgico y el saber mdico de una manera reduccionista.
Actualmente, debido al trabajo conjunto de distintos profesionales en los servicios comunitarios de salud
mental, y al uso frecuente de los psicofrmacos por el mdico general (y otros especialistas mdicos) se abre
un interesante campo no solo en el aspecto comparativo de la efectividad, sino tambin; y cada vez ms, en el
necesario trabajo integrativo.
1. EL PROBLEMA DE LA DEFINICION DE LA PSICOTERAPIA
Qu es la psicoterapia?. Parte de la dificultad de la respuesta a esta pregunta se encuentra en la naturaleza
compleja y diversa de este campo. Actualmente existen una multitud de psicoterapias modernas que difieren
en cuanto a sus supuestos subyacentes, focos de tratamiento, objetivos y mtodos para alcanzar esos
objetivos. Parloff (1976) ha recabado la existencia de 130 enfoques teraputicos, Corsini (1981) lo estima en
unos 250, y parece que el proceso de expansin y diversidad es continuo. Dada la pluralidad de enfoques
psicoteraputicos, existe una amplia gama de definiciones de lo que es psicoterapia. Feixas y Mir (1993)
intentan de recabar lo comn de las diversas definiciones, y definen la psicoterapia como: "Un tratamiento
ejercido por un profesional autorizado que utiliza medios psicolgicos para ayudar a resolver problemas
humanos en el contexto de una relacin profesional. Algunas definiciones resaltan el valor del proceso
interpersonal entre cliente y terapeuta como caracterstico de la psicoterapia. Otras destacan fines especficos
en trminos de la personalidad del cliente, o de sus pautas de comportamiento". Respecto a quin practica la
psicoterapia, la diversidad tambin es el factor comn. Hoy en da, ninguna profesin puede pretender tener el
monopolio de su prctica. Aunque la mayora de los terapeutas suelen ser psiclogos o psiquiatras, tambin
otros profesionales como consejeros y trabajadores sociales suelen ejercer esta actividad. Ahora bien, la
actividad mas profesionalizada y especializada, al menos en la actualidad, suele estar bajo el cargo de
psiclogos y psiquiatras (p.e. servicios pblicos de salud mental), tendencia que podra ir cambiando con el
desarrollo social. La diversidad tambin se refiere al "contenido" de la actividad psicoteraputica, siendo esta
el producto de la interaccin de diversos factores: las caractersticas del cliente, del terapeuta y de la relacin.
Los motivos de los clientes (o pacientes) para comenzar un tratamiento son diferentes, aunque suelen ser
temas comunes: la desesperanza, el aislamiento social, la desmoralizacin y un sentimiento de fracaso y falta
de valor. El cliente se suele sentir al margen del fluir de la vida y experimenta sentimientos de ansiedad,
desnimo e infelicidad. La diversidad de problemas que presenta el cliente o su estructura subyacente,
tambin va a influir en el enfoque y la orientacin que adopte el terapeuta.
2. DESARROLLO HISTORICO DE LA PSICOTERAPIA
Las races de la psicoterapia se remontan hasta diferentes tipos de saber desarrollados en la cultural
occidental y procedente de la magia, la medicina, la filosofa y la religin. Todas estas actividades se refrieren
al hecho de que la vida humana es inherentemente problemtica. El hombre se ve enfrentado a vivir consigo
mismo y con los dems. Esta convivencia subjetiva y relacional genera problemas que suele ser clasificados
como conducta anormal o desviada socialmente. Este elemento de convivencia junto con el de la anormalidad
ha sido abordado de diferente manera a lo largo de la historia.
A. Sociedades primitivas: En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la
anormalidad estn conectadas a las metforas sobrenaturales y msticas. Las explicaciones son de tipo
animista.
La enfermedad se debe a un fenmeno de posesin, un alma extraa ocupa el lugar del alma del paciente. La
ceremonia teraputica consiste en un ritual, ejercido por el hechicero o chaman, por lo general en presencia
de la tribu, que tiene por objetivo el retorno del alma del paciente y la expulsin del alma posesiva. La practica
exorcista (Ellenberger, 1970) como ejecucin de este ritual puede adoptar tres formas: La primera consiste en
expulsar al espritu maligno mediante procedimientos "mecnicos" como los ruidos, los malos olores, o incluso
golpeando al posedo; la segunda consiste en transferir el espritu maligno a otro ser, en general un animal, y
la tercera consiste en intentar extraer el espritu maligno por medio de conjuros o procedimientos psquicos
(prctica que luego retom y normalizo la Iglesia catlica).
Las religiones organizadas tambin desarrollaron sus propias concepciones sobre la anormalidad y su
tratamiento, y sirvieron de base a un pensamiento ms racional que aparece despus en Grecia y el mundo
antiguo. Las obras de Lao-Tse en China, Buda en la India, Tales de Mileto y Protgoras en Grecia, aunque
aparecen alejadas y divergentes, tienen en comn el distinguir entre un mundo "aparente" y otro mundo ms
"real o verdadero".
B. Grecia y el mundo antiguo: Es en Grecia donde surge el origen de la psicoterapia actual, sus orgenes
derivados de su tradicin filosfica y mdica. Se produce una transicin desde el animismo hasta la
mentalidad racional (Lan, 1958). Aristteles se refiere a los distintos usos de la palabra, que se usaba en
Grecia para fines curativos. Se refiere a la palabra persuasiva como ensalmo. Platn habla de como el
discurso bello produce un estado de armona en todas las partes del alma (sophrosyne), que facilita la accin
de los productos qumicos. Incluso algunos historiadores han visto en la obra de Platn observaciones sobre
las pasiones, sueos e inconscientes que anteceden al pensamiento de Freud. Otro aspecto destacable de la
sociedad griega era la existencia de las escuelas filosficas (p.e. Academia platnica, Liceo aristotlico, Casa
Jardn de Epicuro, etc.) donde se cultivaban formas o estilos de vida con su propio entrenamiento psicolgico,
como las tcnicas de autocontrol, recitacin, memorizacin y control de la dieta.
Estas escuelas no solo eran contextos bien estructurados alrededor de una doctrina filosfica sino tambin,
como se ha apuntado, formas o estilos de vida. De estas concepciones destacamos las de Aristteles que
propona la doctrina de la virtud como forma de llevar a cabo los fines racionales de la naturaleza humana. La
virtud era el medio de establecer el justo trmino medio entre dos extremos viciosos. La alternativa estoica
(Zenon de Citio, Epicteto,...) consista en el control de las pasiones que generaban excesos irracionales.
Para ello se trataba de modificar las falsas opiniones que la generaban (representaciones engaosas de las
cosas) mediante ejercicios escritos o verbales de meditacin y concentracin (un claro antecedente de las
terapias cognitivas).
Grecia es tambin una de las principales cunas de la medicina occidental. El pensamiento racional produjo
cambios relevantes en la concepcin y clasificacin de las enfermedades y la conducta anormal. Hipcrates
(s. IV a. de C.) se contrapone a las concepciones animistas y atribuye causas naturales a las enfermedades.
Son los estados internos del organismo los que producen las enfermedades. En concreto postula la existencia
de cuatro "humores" (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) que se localizan en determinados rganos
(corazn, cerebro, hgado y bazo) y que a su vez se asocian a temperamentos especficos (sanguneo,
flemtico, colrico y melanclico). La salud resultara del equilibrio de tales humores y la enfermedad de su
desequilibrio. El tratamiento de tales desequilibrios era de tipo somtico, y aunque se intentaba ganar la
confianza del paciente se obviaba las motivaciones psicolgicas. La importancia de este olvido de lo
psicolgico, segn Lpez Morales (1970), ha limitado la historia posterior de la medicina, que ha relegado en
gran medida los aspectos psicolgicos del ser humano.
Galeno (128-200) desarroll la medicina hipocrtica. Dividi las causas de las enfermedades en orgnicas y
mentales. Entre las causas mentales se encontraban las lesiones de la cabeza, los excesos de alcohol, los
temores, cambios en la adolescencia y en la menstruacin y adversidades econmicas o amorosas. Ante
estos trastornos propona la gua de un tutor o pedagogo que aconsejaba como llevar una vida serena,
aunque en la mayora de los casos era necesario un tratamiento somtico.
C. Edad media y renacimiento: Aunque el modelo galnico de la medicina sobrevivi durante la edad media,
fue la Iglesia la que jugo un papel central al considerar los trastornos mentales como producto de una voluntad
sobrenatural, del diablo. El pecado se constituye en la raz de todo mal y la confesin en el procedimiento
teraputico para evitarlo. En este contexto general predominaron dos tendencias sobre el pecado y su
resolucin: por un lado estaba la postura inquisitorial, que alcanzo su auge durante el papado de Inocencio
VIII con su "Summis desiderantes affectibus" (1484) y la obra de J. Sprenger y K. Kraemer "Malleus
Malleficarum" (1488) que animaban a descubrir y capturar los herejes y brujas y su "tratamiento", que poda
llegar a la tortura y quema; por otro lado estaban los que animaban a alejarse del pecado de un modo mas
personal y humanitario como Melchor Cano e Ignacio de Loyola.
La obra de Melchor Cano "Tratado de la victoria de si mismo" propone una gua para evitar la vida viciosa,
centrada en los ejercicios espirituales peridicos que deban durar prcticamente toda la vida (conceba a la
naturaleza humana como dbil). Ignacio de Loyola en sus "Ejercicios Espirituales" mantena una visin ms
optimista del cambio personal, propona una gua no solo para los ejercicios espirituales sino tambin para la
vida diaria.
Desde el punto de vista psicoteraputico actual, Ignacio de Loyola anticip mtodos como el manejo de
imgenes, jerarquas de acercamiento a problemas y especificidad de tareas (mtodos parecidos a los
conductuales actuales).
Otro autor destacable, y contra la corriente dominante de la quema de brujas inquisitorial, fue el padre Gilberto
Jofr que en el siglo XV cre el primer hospital psiquitrico de occidente, en concreto en Valencia (1410). En
esta institucin se potenciaba una terapia similar a la actual terapia ocupacional.
D. Siglos XVI a XVIII: Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que se
opusieron a la visin deontolgica dominante, y ofrecieron un enfoque mas humanista de los enfermos
mentales. J. Luis Vives (1492-1540) defiende la causa de los pobres y marginados, incluso cuando su
marginacin deriva de la demencia o rareza de su conducta, y resalta el papel de la expresin de las
emociones y sentimientos de los marginados. Paracelso (1493-1541) rechazo la idea demonologa y enfatiz
que las enfermedades mentales eran de naturaleza no divina. En concreto la influencia de los astros era la
que produca el trastorno mental (de ah el termino luntico usado posteriormente). El mdico Robert Burton
(1576-1640) era partidario de las causas psicolgicas y sociales de la enfermedad mental, y realz las causas
emocionales de estos trastornos. Thomas Sydenham (1624-1689) fue de los primeros en describir las
neurosis y de afirmar que la histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente.
Paralelamente a los desarrollos anteriores se va humanizando la asistencia de los enfermos mentales. En el
periodo de la revolucin francesa Pinel introduce el tratamiento moral que bsicamente consista en suponer
que los problemas mentales derivaban de conflictos morales; y animaba al personal de los hospitales a
contactar con los problemas de los enfermos a travs de actividades ocupacionales, respetando los intereses
particulares.
E. Siglo XVIII y comienzo del XIX.- Desde la ptica de la psicoterapia y la psicopatologa, dos son los nombres
destacables de este siglo: F.J. Gall (1758-1826) y A. Mesmer (1758-1826). Gall estaba convencido que
determinadas funciones corporales y emocionales estaban controladas por determinadas reas del cerebro.
Incluso los rasgos del carcter derivaban de reas especficas del cerebro. Adems afirmaba que la forma del
crneo se relacionaba con el grado de extensin y preponderancia de las zonas cerebrales, y que en base a
ello se poda estudiar el carcter.
A este mtodo de diagnstico le llam "frenologa". Mesmer, un mdico viens, proporciona un empuje clave a
lo que despus ser la psicoterapia. Su aportacin bsica consisti en explicar la enfermedad mental como
derivada de una causa natural y no del diablo. Defendi, apoyado por la ciencia de su tiempo en boga de la
electricidad, el magnetismo y la astronoma, que las personas tenan un fluido en el cuerpo (reminiscencia de
la tradicin de los cuatro humores hipocrticos) de carcter magntico que cuando se desequilibraba hacia
enfermar a la persona.
En un principio propuso restaurar tal desequilibrio con l, uso de imanes (magnetismo), para despus
evolucionar hasta la interaccin del magnetismo del terapeuta (Mesmer) y el del paciente. El mtodo de
Mesmer bsicamente consista en la colocacin de imanes cerca del paciente, la ingesta de un fluido de hierro
y pases de mano de imanes por determinadas zonas corporales. Con este mtodo Mesmer obtuvo ciertos
xitos, especialmente ante sntomas y males de tipo histrico.
El mdico britnico J. Braid (1795-1860) retom las prcticas magnetistas, pero las reformul como producto
de un estado neurofisiolgico, como un estado de "sueo nervioso". Para explicar estos fenmenos acu el
trmino "hipnosis".
F. De la hipnosis al psicoanlisis.- A principios del siglo XIX, Francia era el centro de los avances mdicos en
Europa, en concreto de la neurologa. En el contexto de la neurologa resurge el inters por la hipnosis en dos
grandes centros o escuelas: La escuela de Nancy con las figuras de Libault (1823-1904) y Berheim (18401919) y La escuela de la Salpetriere en torno a Charcot (1825-1893). En ambos centros estudi Freud.
Libeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le miraran fijamente a los ojos le deca que se
iban adormeciendo gradualmente. Una vez conseguido el estado de somnolencia le indicaba la desaparicin
de los sntomas. Con este procedimiento llego a tratar todo tipo de enfermedades. Berheim, aprendi este
mtodo de Libeault y lo explic como producto de la sugestin. La sugestionabilidad era para l una
caracterstica comn a las personas y era su "aptitud para transformar una idea en acto". Posteriormente
Berheim prescindi de la hipnosis y se bas en la sugestin directa del enfermo, llamando a esta prctica
psicoterapia.
La actitud de Charcot era marcadamente opuesta a la escuela de Nancy. Aunque practicaba la hipnosis, la
explicaba como un proceso neurolgico (Charcot era el neurlogo ms famoso de su poca). En concreto,
investigo la relacin entre la histeria y la hipnosis. La parlisis histrica poda reproducirse y eliminarse bajo
hipnosis, segn su concepcin porque activaba una lesin neurolgica especfica; incluso la sugestionabilidad
era un signo de debilidad neurolgica. En esta poca, P. Janet haba estudiado con Charcot (como Freud), y
se haba interesado en la hipnosis como va de estudio de la "mente subconsciente". En 1886, aplic la
hipnosis a un caso de histeria (Lucile), a la que peda liberar determinadas emociones y recuerdos (en esto se
anticip unos aos a Breuer y Freud en el mtodo catrtico).
El mtodo catrtico fue descrito por J. Breuer (aunque Janet ya lo practicaba). Este mdico comenz un
trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su obra conjunta "Estudios sobre la histeria (1895) donde
aparece el famoso caso de la paciente Ana O, que desarroll un cuadro histrico a partir del periodo en que
cuidaba a su padre moribundo.
Breuer haba comenzado a tratar a esta paciente con hipnosis repetidamente, hasta que la paciente comenz
a hablar de sus experiencias especficas del pasado en las que haba aparecido el sntoma, desapareciendo
este al hacer esto. El procedimiento teraputico se fue centrando as en las sesiones hipnticas donde se
animaba a la paciente a hablar sobre los incidentes relacionados con sus sntomas (mtodo catrtico).
Sigmund Freud (1856-1939), que tenia una solida formacin neurolgica, y haba aportado destacables
contribuciones a este campo como varios trabajos sobre las parlisis cerebrales en nios y la neurofiologa de
la afasia y la agnosia, comenz su prctica abordando numerosos casos de histeria. En un principio
practicaba el mtodo catrtico que desarroll con Breuer. Su experiencia le confirm que el mtodo catrtico
hacia desaparecer los sntomas pero no que volvieran a aparecer, pues segn su concepcin, no modificaba
la estructura inconsciente subyacente.
Progresivamente fue descubriendo los procesos defensivos del Yo que rechazaban los recuerdos y
emociones insoportables y la importancia de la relacin teraputica para vencer y trabajar contra tales
resistencias inconscientes, lo que le llev a abandonar el mtodo catrtico y a desarrollar la asociacin libre.
Bsicamente, la asociacin libre consista en sugerir al paciente recostado en un divn (parte derivada del
mtodo hipntico) que a partir de un tema de su biografa deba hablar sin ninguna inhibicin.
Cuando el paciente se bloqueaba, Freud le pona la mano en la frente y le indicaba, por sugestin, recordar un
hecho. Posteriormente abandon esta presin y la proposicin de un tema especifico y la asociacin libre se
realizaba sobre el material que el paciente traa a consulta, indicando el terapeuta solo la regla de la
asociacin libre. Este mtodo constituy la base del psicoanlisis.
G. El desarrollo de la psicoterapia hasta la actualidad- La Psicologa clnica se constituye en los Estados
Unidos a principios del siglo XX. En Europa la concepcin dominante del tratamiento era mdica o bien
derivada de la orientacin psicoanaltica freudiana o de sus "desviaciones" (Adler, Jung, etc.), que tuvo una
buena acogida en Estados Unidos en los medios psiquitricos (no tanto en los psicolgicos). En el campo de
la psicologa, y a partir de las dos guerras mundiales la intervencin de los psiclogos en los asuntos sociales
y pblicos fue creciendo. En un primer momento en la seleccin de personal para el reclutamiento y seleccin
de puestos, y progresivamente se fue reivindicando una labor mas all de la puramente psicodiagnstica. La
psicoterapia pas a ser un campo de trabajo de los psiclogos, que adoptaron inicialmente en su mayora la
orientacin psicoanaltica. A partir de la segunda guerra mundial comienza a reconocerse socialmente el
trabajo psicoteraputico de los psiclogos, y en la conferencia de Boulder (1949, Colorado, EEUU) se define
el rol del psiclogo clnico que debe de recibir formacin en tres reas: diagnstico, investigacin y terapia.
Poco despus la Asociacin de Psiquiatra Americana defiende que la psicoterapia solo debe de ser
practicada por mdicos psiquiatras. En este contexto se genera el inicio de las polmicas entre ambas
profesiones. Los psiclogos comienzan a generar modelos teraputicos ajenos al psicoanlisis (dominante
entre los psiquiatras americanos) y los presentan como alternativas ms cinticas a este. Carl Roger sobre
1943 crea la terapia centrada en el cliente como una alternativa nueva de psicoterapia, e inicia un proceso de
investigacin sobre la relacin teraputica (grabacin de las sesiones, anlisis del proceso y contenido, etc.).
Desde el mbito acadmico se acenta el conductismo y la terapia de conducta. Desde este ltimo punto de
vista se propone que los trastornos mentales sin base orgnica son trastornos aprendidos, derivados de las
leyes del condicionamiento y por lo tanto susceptibles de ser modificados en base a procedimientos de
reaprendizaje. Los conductistas Eysenck, Skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva concepcin de la
psicoterapia. Eysenck (1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia psicoanaltica que refiere equiparable
al no tratamiento, incluso inferior. Skinner desarrolla su paradigma de condicionamiento operante, y en su
obra "Ciencia y conducta humana" (1953) llega a reexplicar la psicoterapia como efecto del condicionamiento
operante substituyendo los mecanismos intra psquicos por principios de aprendizaje.
Wolpe a partir de su obra "Psicoterapia por inhibicin reciproca" (1958) demuestra como la terapia conductista
es aplicable y efectiva en el tratamiento de las neurosis, sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos
y costosos de la terapia psicoanaltica. Todo ello sirve a los psiclogos para alimentar sus deseos de
autonoma en esta poca de reivindicaciones tericas y laborales.
El enfoque conductista se hace dominante hasta los aos sesenta en los mbitos acadmicos de Amrica y
Europa, y en gran parte de los clnicos (mas entre los psiclogos). En esta poca sin embargo, comienza a ser
cuestionado por parte de los propios psiclogos que le atribuyen, reconociendo su efectividad potencial en
muchos casos, una imagen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos ms subjetivos.
Ante este clima de insatisfaccin se produce un doble rechazo, por un lado del modelo psicoanaltico que se
considera excesivamente especulativo (aunque rico en aportaciones) y del conductista (potencialmente
efectivo) que se considera demasiado reduccionista y mecanicista.
Las nuevas alternativas son la Psicologa humanista, entre las que destaca C. Rogers, que llega a expandirse
en EEUU, aunque poco en Europa; el modelo sistmico de terapia familiar (Bateson, Jackson, Haley,
Minuchin, etc.) y el modelo cognitivo (Ellis, Beck, Meichenbaum, Mahoney, etc.), a los que nos referiremos en
otro apartado de este capitulo.
En los ltimos aos las tendencias ms actuales en el campo de la psicoterapia son: (Feixas y Mir, 1993):
1 La tendencia a la investigacin de resultados. La constatacin de que la psicoterapia es ms efectiva que el
placebo y el no tratamiento, pero que prcticamente todos los enfoques o modelos son igualmente de
efectivos.
2 La tendencia, impulsada sobretodo por el hecho anterior, hacia la bsqueda de modelos eclcticos e
integrativos que den cuenta del hecho anterior o seleccione el tipo de terapia en funcin del cliente-problematerapeuta especifico. En este contexto se proponen diferentes concepciones de como debe de ser estos
nuevos modelos, supuestamente ms abarcadores de la diversidad y especificidad.
3 La tendencia creciente hacia la terapia breve en base a criterios de economa teraputica y social bajo
criterios de efectividad y eficiencia.
Los principales modelos de la psicoterapia actual pueden ser agrupados en cinco orientaciones (Feixas y
Mir, 1993): Modelos Psicodinmicios, Modelos Humanstico Existenciales, Modelos Conductuales, Modelos
Sistmicos, Modelos Cognitivos.
2.1-A. MODELOS PSICODINAMICOS
1. Resea histrica: En psicoterapia el trmino psicodinmico hace referencia a aquellos modelos en los que
el conflicto intra psquico tiene un papel central. El modelo con mayor relevancia histrica es el psicoanaltico,
al que nos referiremos, aunque abarca tambin a otros "disidentes" del psicoanlisis como Adler y Jung.
El psicoanlisis fue creado por Freud (1856-1939). Su obra fue influenciada por Herbart (1760-1841) que
mantena una idea asociacionista de la conciencia, que inclua un nivel consciente y otro pre consciente; por
Fechner (1801-1887), creador de la psicofsica, del que aprovech su concepto de umbral para elaborar el
concepto de censura; por Brucke (1819-1892) y T. Meynert (1833-1892), fisilogos y maestros de Freud, de
los que recoge conceptos como el de los procesos primarios y secundarios; por Brentano (1838-1917) del que
deriva el concepto de Yo como funcin autnoma y por el desarrollo del mtodo hipntico y catrtico de J.
Breuer.
Feixas y Mir, a la hora de exponer el desarrollo de la obra de Freud, la dividen en cuatro etapas:
1 La etapa prefundacional (1886-1895): En ella Freud clasifica las neurosis y busca un mtodo de tratamiento
para las mismas. En esta poca son relevantes sus obras:
"Los estudios sobre la histeria" (1895, publicada con Breuer) y "Proyecto de una psicologa para neurlogos
(1895, obra que no lleg a publicar en vida). Desarrolla un modelo causal de las histerias basado en las
experiencias traumticas del sujeto que quedan a nivel inconsciente y desarrolla una teora de los procesos
psquicos como energa que circula por determinadas estructuras cerebrales.
2 La etapa fundacional (1895-1895): Los rasgos sobresalientes de esta etapa son el desarrollo del mtodo de
la asociacin libre y el abandono de la teora de las experiencias traumticas (seduccin infantil). El mtodo
de la asociacin libre lo comenz a utilizar con el mismo (auto anlisis) y le sirvi para descubrir sus deseos
incestuosos hacia su madre, que formul como Complejo de Edipo y que extendi como fenmeno universal.
3 La etapa de la Psicologa del Ello (1900-1914): Se fundamenta en el concepto de libido, que sirve como
base a la teora psicoanaltica. Por libido se entiende la fuente de energa del psiquismo, la pulsin sexual
(aunque no limitada a lo genital), que puede reprimirse, descargarse, sublimarse, etc. Las transformaciones de
la libido regulan la eleccin de objeto (relaciones personales) y la formacin del carcter o estructura psquica.
A esta poca pertenece "La interpretacin de los sueos" (1900), "Psicoterapia de la vida cotidiana" (1904) y
"Tres ensayos sobre teora sexual" (1905). Concibe las neurosis como resultado de una regresin o fijacin en
el desarrollo psicosexual. Elabora la nocin de Inconsciente en una primera teora (primera tpica), los sueos
como realizaciones inconscientes de deseos, la descripcin de la estructura mental en consciente-pre
consciente-inconsciente, la descripcin de los mecanismos de defensa y la diferencia psicosexual estructural
entre hombre y mujer. Desde el punto de vista teraputico se desarrolla el anlisis de los sueos con el
mtodo de la asociacin libre.
4 La etapa de la Psicologa del Yo (1914-1939): En esta fase desarrolla su segunda teora de la estructura
mental (segunda tpica) que se organiza como fuerzas psquicas en conflictos entre el Ello, el Yo y el
Supery. Tambin introduce en las fuerzas pulsoniales de la libido el concepto de pulsin de muerte
(Thanatos). A esta poca pertenecen las obras: "Introduccin a la metapsicologa" (1915), "Mas all del
principio de placer" (1920) y "El Yo y el Ello" (1924). A partir de este momento el Yo se sita en el centro del
trabajo psicoanaltico, y el psicoanlisis se dirige a aliviar al yo de las presiones tanto del ello como del
superyo.
Los principales disidentes del psicoanlisis freudiano (Adler y Jung) haban formado parte de este movimiento
pero se apartaron del mismo y desarrollaron sus propios modelos psicolgicos y psicoteraputicos.
Adler (1870-1937) desarrolla su Psicologa individual centrada en el sentimiento de inferioridad y su
compensacin, proponiendo un mtodo teraputico ms directivo centrado en la correccin de actitudes
inconscientes disfuncionales y es el fundador de las primeras clnicas de trabajo psicolgico con problemas
infantiles. Jung (1875-1961) desarrolla su concepto de inconsciente colectivo que le lleva a analizar las
estructuras inconscientes comunes en las culturas primitivas, y sobretodo en las religiones.
El psicoanlisis actual se caracteriza por el desarrollo de varias corrientes: Los que propugnan un nfasis en
el Yo como estructura en gran parte autnoma y las relaciones objetales (relaciones interpersonales e intra
psquicas). En esta lnea destaca las aportaciones de la llamada Psicologa del Yo y de las relaciones
objetales (Sullivan, Hartman, Rappaport, Ana Freud, etc.). Otra tendencia destaca el papel de las experiencias
tempranas en el funcionamiento de la personalidad (M. Klein, Mahler y J. Bowlby).
Una tercera lnea intenta de aplicar el psicoanlisis a otras patologas distintas a la neurosis como las psicosis
y los trastornos de personalidad (From-Reichman, Sullivan, Kohut y Kernberg). Una cuarta lnea destaca el
papel de los aspectos psicosociales en el desarrollo de las estructuras inconscientes y la personalidad
(Sullivan, Fromm, Erikson, etc.). Una quinta lnea, muy relevante para la psicoterapia, aplica formas breves de
psicoterapia psicoanaltica basadas en la investigacin (Mann, Sifneos, Malan, Davanloo y Strupp).
Otra sexta lnea retoma el psicoanlisis en un intento de volver a sus fuentes a partir de la obra de J. Lacan y
su tesis del Inconsciente estructurado como un lenguaje. Por ultimo, una sexta lnea, la ms actual, intenta de
acercar el psicoanlisis a los modelos de la Psicologa cognitiva (Erdelyi, Peterfreund, Bowlby, Arieti, etc.). La
nota comn es la diversidad.
2. conceptos fundamentales
Se suele definir el psicoanlisis desde cuatro niveles (Laplanche y Pontalis, 1968; Baker, 1985):
1 Un mtodo de investigacin de los significados mentales inconscientes.
2 Un mtodo de psicoterapia basado en la interpretacin de las relaciones transferenciales, resistencia y
deseos inconscientes.
3 Un conjunto de teoras psicolgicas sobre el funcionamiento de la mente (metapsicologa) y teora clnica
sobre los trastornos mentales y su tratamiento.
4 Un enfoque filosfico o general para entender los procesos de las culturas y la actividad social.
Los conceptos fundamentales del psicoanlisis se formulan a travs de los cinco modelos que Freud
desarroll sobre la actividad psquica: el modelo topogrfico, el modelo econmico, el modelo dinmico, el
modelo gentico y el modelo estructural.
Modelo Topogrfico: pertenece a la etapa de fundacin del psicoanlisis. Freud en esta poca distingua tres
niveles de conciencia:
El Inconsciente, gobernado por los procesos primarios (ilgicos e intemporales) que contiene los recuerdos,
imgenes, sentimientos y deseos no accesibles a la conciencia; el Preconsciente que intermedia entre el
inconsciente y el consciente, donde pueden acceder ciertos contenidos; y el Consciente, gobernado por los
procesos secundarios (lgicos y racionales), que se identifica en gran parte con el Yo y con el principio de
realidad (ajuste al entorno).
Modelo Dinmico: desde esta perspectiva los fenmenos mentales son el resultado de fuerzas en conflicto. El
conflicto surge de una oposicin entre las fuerzas instintivas, o deseos sexuales y agresivos inconscientes, las
defensas, en gran parte inconscientes, derivadas del Yo, y los principios normativos o morales del individuo
conscientes e inconscientes. El sntoma es una "solucin de compromiso" para resolver ese conflicto, y en el
mismo est contenido entre las tres fuerzas.
Modelo Econmico: Se ocupa de los procesos energticos que regulan la actividad mental. Esos procesos
son el principio de placer (satisfaccin) y el de realidad (adaptacin al entorno).
La libido es la fuente energtica guiada por el principio de placer que conlleva el proceso primario de libre
circulacin y descarga de la energa. El principio de realidad hace que la energa libidinal quede ligada a un
objeto (relacin de catexia) para su descarga o satisfaccin.
Modelo Gentico: se ocupa del desarrollo evolutivo del sujeto, en concreto de sus procesos inconscientes. A
este proceso evolutivo se le denomina desarrollo psicosexual que va progresando en fases; fases que pueden
alterase por exceso o defecto de gratificacin (nociones de fijacin o regresin a una fase). La fase inicial, que
ocupa el primer ao es la "oral" relacionada con las actividades de succin y chupar y con la zona ergena de
la boca: Los comportamientos adultos de fumar, beber, etc. se relacionaran con ella. Le sigue la fase "anal",
segundo ao, donde el centro de gratificacin es la zona anal y las actividades de retencin y expulsin de
heces. La fijacin en esta fase producira sntomas como el estreimiento, enuresis, o rasgos de conducta
como la avaricia o el despilfarro. La tercera etapa, la "flica", entre los tres y cinco aos, se relaciona con la
zona ergena de los genitales, y la superacin de la misma se relaciona con la resolucin del "Complejo de
Edipo". La ltima fase es la fase "genital" que se relaciona con la capacidad orgsmica y actividades de
recepcin y expresin de sensaciones sexuales y afectivas agradables.
Modelo Estructural: pertenece a la ltima etapa de la produccin de Freud. Se distinguen tres estructuras
mentales: El Ello (Id) que es la fuente de la energa mental, de los deseos e instintos bsicos no
normativizados culturalmente de origen inconsciente; el Supery (Superego) derivado de los valores
normativos y morales de la cultura transmitidos familiarmente, y el Yo (Ego), situado entre los dos anteriores y
que tiene por misin mediar entre los dos anteriores (entre los deseos inconscientes y las normas que los
restringen) as como con el medio externo. El Ello es totalmente inconsciente, el Yo es en parte consciente y
en parte inconsciente, y el Supery es tambin parcialmente consciente e inconsciente (normas interiorizadas
en la primera infancia).
3. Mtodo teraputico
El mtodo teraputico bsico del psicoanlisis clsico se basa en tres procesos fundamentales: La Asociacin
Libre, El Anlisis de los fenmenos de Transferencia y Contratransferencia y el Anlisis de la Resistencia. Al
anlisis de estos procesos le acompaan unos elementos de encuadre o reglas de trabajo para el paciente
(Regla bsica de la Asociacin Libre) y el terapeuta (Regla de Abstinencia Regla de la Atencin Flotante).
La asociacin libre consiste en que el paciente debe de expresar todos sus pensamientos, sentimientos,
fantasas y producciones mentales en general, segn le vayan surgiendo en su cabeza y sentimientos sin
exclusiones o restricciones algunas. A veces el analista insta al paciente a ir asociando a partir de los
elementos que el propio paciente a generado en su propio discurso.
El analista se abstiene de responder a demandas especficas del paciente como el consuelo, la simpata o el
consejo, y hace de pantalla o espejo en blanco que proyecta el discurso desplegado por el propio paciente
(regla de la abstinencia). Adems el analista no debe de dar prioridad inicialmente a ningn componente del
discurso del paciente, manteniendo una atencin de neutralidad e importancia homognea hacia todos los
elementos del discurso del paciente (regla de atencin flotante).
Con estas reglas, del paciente y terapeuta, se facilita que se produzca una relacin transferencia. El paciente
proyecta o desplaza sobre el analista aspectos cruciales con figuras importantes de su historia vital (por lo
general los padres). La re-experimentacin del paciente de esos aspectos conflictivos e inconscientes
(transferencia) de la relacin con sus progenitores, proyectadas sobre el analista, que no reacciona
punitivamente ante el paciente, y le permite desplegar su discurso hacia aspectos ms inconscientes (que se
van haciendo ms conscientes), junto con el anlisis y la interpretacin de esos fenmenos se le denomina
Anlisis de la Transferencia.
Por otro lado, el terapeuta, aunque este analizado, puede experimentar reacciones emocionales hacia el
paciente, que a nivel inconsciente suele reproducir los roles complementarios punitivos o satisfaccin de sus
progenitores, se denominan reacciones contra transferenciales. El anlisis y la supervisin del propio
terapeuta le ayudan a estar atento a estas reacciones, como le proporcionan una valiosa fuente de
informacin para la terapia, y a su manejo adecuado. Sin embargo los pacientes suelen utilizar una variedad
de maniobras conscientes e inconscientes para manejar su propia ansiedad y conflicto y para evadir su
trabajo teraputico de libre asociacin (Resistencias). La deteccin de esas maniobras y su interpretacin
adecuada constituye el Anlisis de las Resistencias. Este ltimo trabajo teraputico es crucial para el
desarrollo del anlisis que suele desarrollarse por lo general, en el transcurso de varios aos en el
psicoanlisis clsico. En las versiones breves de la terapia psicoanaltica (psicoterapias breves
psicoanalticas) se enfatiza la seleccin de conflictos a abordar, un rol ms directivo del terapeuta, un periodo
breve a veces preestablecido de sesiones, y la consecucin de determinados objetivos. Estas ltimas terapias
por lo general reciben el rechazo absoluto de los analistas clsicos. Sus defensores sin embargo enfatizan
que sus resultados y aplicacin son iguales o superiores al largo proceso psicoanaltico tradicional (p.e Strupp,
Malan, Sifneos, etc.).
EL PSICOANLISIS SEGN LACAN
Lacan desarrolla una teora del sujeto que supone un retorno radical a Freud a travs de su formulacin del
inconsciente estructurado como un lenguaje. El psicoanlisis de la I.P.A. (Asociacin Psicoanaltica
Internacional), segn Lacan, se haba alejado de los postulados freudianos a travs de las teoras del yo.
Postulaban el "yo autnomo" frente al inconsciente, con el riesgo de acercarse a las teoras psicolgicas no
psicoanalticas; y a las formulaciones neo freudianas que postulaban una etiologa sociocultural de los
trastornos mentales.
Se trata de volver a Freud de manera radical, y afirmar que el yo no es el sujeto. El sujeto estoy dividido entre
el yo (lo consciente) y el Otro con maysculas (el inconsciente). Esa divisin se debe al efecto del lenguaje.
En contra de la tradicin filosfica racionalista y empirista que sitan al yo como centro racional o verificador
de la experiencia, Lacan afirma: "Yo pienso donde no estoy; yo estoy donde no pienso". El lugar del sujeto de
la conciencia no es el lugar del sujeto del inconsciente. El ser no est en la conciencia, sino en el Otro del
inconsciente.
El inconsciente se estructura mediante tres registros: lo imaginario, lo simblico y lo real.
Lo imaginario hace referencia a las identificaciones del sujeto con una serie de imgenes .
El estadio del espejo, donde el nio ve por primera vez su imagen en el espejo, va a permitirle-y-confundirle
diferenciar su propio cuerpo del de otros. La relacin afectiva posterior del sujeto con otros va a vincularse a la
propia relacin entre el mismo y sus imgenes de identificacin.
Lo simblico hace referencia a la entrada del lenguaje en la formulacin de lo inconsciente. Nombrando su
experiencia, dndole palabras, se sustituye el objeto por su representacin simblica. El objeto primordial que
se sustituye es la ausencia de la madre. Su ausencia indica que ella desea en otra parte (hacia el padre). Esa
ausencia va ligada al deseo del nio por su madre que se reprime mediante los significantes lingsticos que
se encadenan unos a otros. La cadena de significantes genera a su vez la metfora. La metfora genera una
sustitucin de unos significantes por otros, hasta el significante primero: el deseo de la madre. La metfora del
nombre del padre sustituir al deseo de la madre. Esta representa que la madre desea el falo del padre, y al
mismo tiempo una barrera para con el deseo de la madre para con el nio. Lo real hace referencia a lo que
escapa a la simbolizacin del lenguaje. La distincin entre el objeto real deseado y los objetos sustitutivos
simbolizados definen tambin el lugar de lo real.
En resumen, la constitucin del sujeto (que no es el yo consciente), aparece con un sujeto que paga un
precio: por un lado su divisin (va represin) y por otro la prdida que supone, la renuncia al objeto primordial.
Tambin Lacan introduce en el aspecto teraputico del psicoanlisis "las sesiones de duracin variable". El
tiempo del inconsciente no es el tiempo del reloj, y por lo tanto esto afecta a la duracin de la sesin
psicoanaltica. El paciente no sabe cuanto durar su sesin, ya que esta puede ser interrumpida en cualquier
momento por el analista como ocasin para que surja el deseo inconsciente. La sesin se centra en el
desarrollo de la cadena de significantes, a travs de la asociacin libre y las reglas teraputicas. Ello permitir,
no sin grandes dificultades resistencia les, que el inconsciente acte como un lenguaje.
3. MODELOS HUMANISTAS
1. Resea histrica.- Los modelos humanistas de la psicoterapia abarcan a las concepciones
"fenomenolgicas", "humanistas" y "existencialistas" desarrolladas en el campo psicoteraputico. Dentro de
las concepciones humanistas destacan la "Terapia gestltica", el "Anlisis Transaccional" y la "Psicoterapia
Centrada en el Cliente" (de la que nos ocuparemos con preferencia, por ser el modelo humanista con mas
apoyo emprico).
A todas las orientaciones anteriores se les denomina "tercera fuerza" en los aos sesenta, por presentarse
como alternativas tanto al psicoanlisis como al conductismo dominante en esos aos.
Estas psicoterapias se desarrollan sobretodo en norte Amrica, en gran parte al margen de la tradicin
acadmica. Sus antecedentes filosficos se encuentran en autores como F. Brentano (1838-1917) que
destaca el papel de la experiencia y el carcter intencional de los actos psquicos; E. Husserl (1859-1938) que
destaca el anlisis de la experiencia inmediata, de la conciencia pura, a travs del mtodo fenomenolgico; K.
Jaspers (1883-1969), filosofo y psicopatlogo que introduce en psiquiatra el mtodo fenomenolgico como
forma de describir las vivencias anmalas del enfermo psquico; S. Kiekergaard (1813-1855), precursor del
existencialismo y que describe los problemas del significado de la vida, la muerte, y la ansiedad existencial; L.
Binswanger (1881-1966), psiquiatra vinculado originalmente al psicoanlisis y que evolucion hacia el
existencialismo, aportando su mtodo de anlisis del significado vital, el llamado daseinanlisis (forma de seren-el-mundo); J.P. Sartre (1905-1980), destaca el como la existencia precede a la esencia, es decir que el ser
humano no viene con un ser a desarrollar sino que tiene que encontrarlo por si mismo.
El ser humano es radicalmente libre, y se auto determina mediante su proyecto existencial a travs de sus
decisiones (hay que notar que la concepcin budista del "karma" es similar a esta existencial en cierto grado)
y al psiquiatra V. Frankl(1905- ) que a partir de su propia experiencia radical de prisionero en un campo de
concentracin nazi, enfatiza la importancia del encuentro o perdida del sentido de la propia existencia,
describiendo las llamadas "neurosis noognicas" como forma de prdida de este sentido. Sin embargo, a
pesar de estos antecedentes europeos, la psicologa humanista es un fenmeno, bsicamente
norteamericano. Sus antecedentes mas claros estn en el "neopsicoanlisis" de K. Horney, E. Fromm, la
psicologa individual de Alfred Adler, los filsofos Tillich y Martin Buber, residentes en EE.UU, y la escuela
Gestalt, sobretodo a travs de K. Goldstein que introduce en este pas la idea del organismo humano (su obra
"El organismo" de 1934), como una totalidad impulsada hacia la autorrealizacin.
En los aos cincuenta comienzan a destacar dos autores,C.Rogers que elabora sus primeras aportaciones
teraputicas (Rogers en 1952 publica su obra "Psicoterapia centrada en el cliente") y Maslow jerarquiza la
motivacin humana en su obra "Motivacin y personalidad". En 1961 se constituye la Asociacin Americana
de Psicologa Humanista que aparece como reaccin a la insatisfaccin producida tanto por la psicologa
acadmica, dominada por el conductismo que entendan como reduccionista y mecanicista, y por su
alternativa el psicoanlisis que entendan tambin como reduccionista al olvidar el carcter de construccin
del significado vital del sujeto.
Segn Bernstein y Nietzel (1980) los modelos humanistas se caracterizan por:
1 La importancia concedida a la percepcin subjetiva del mundo o realidad como determinante fundamental
de la conducta.
2 La afirmacin de que cada persona posee de manera innata un potencial de crecimiento o desarrollo de si
mismo orientado hacia metas positivas como la armona, el amor o la alegra.
3 La persona humana es considerada en si misma como un sujeto independiente y plenamente responsable
de sus actos, sin plantearse causas subyacentes, como hacen los modelos conductistas o psicodinmicos.
4 Solo podemos comprender a una persona cuando nos podemos situar en su lugar para percibir el mundo
desde ella misma.
Como consecuencia el modelo rechaza el concepto de enfermedad mental y las clasificaciones de los
trastornos mentales, asumiendo que toda conducta es normal cuando nos colocamos en el punto de vista de
la persona afectada (este punto es ms relativo en los modelos fenomenolgicos, en los que se basan gran
parte de las actuales nosologas psiquitricas actuales).
5 La intervencin teraputica se suele centrar en el aqu y ahora de la experiencia actual e inmediata,
concediendo poca importancia a los antecedentes histricos y a las intervenciones directivas.
2. Conceptos fundamentales.- El modelo de psicoterapia desarrollado por C. Rogers parte de la idea de que
toda persona posee una tendencia actualizante, una especie de impulso hacia el crecimiento, la salud y el
ajuste. La terapia mas que un hacer algo al individuo, tratar de liberarle para un crecimiento y desarrollo
adecuado (Rogers, 1951).
*Carl Rogers.- Uno de los obstculos mas poderosos para impedir la anterior tendencia es el aprendizaje de
un concepto de si mismo negativo o distorsionado en base a experiencias de desaprobacin o ambivalencia
hacia el sujeto en etapas tempranas de su desarrollo (Raimy, 1948). Parte del trabajo de la terapia centrada
en el cliente trata de facilitar que el sujeto se exprese con sus ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos,
de modo que este pueda reconocerse de manera integral.
Otro elemento fundamental para que el sujeto contine su tendencia actualizante es el experiencing. Este
consiste en la experimentacin consciente de un sentimiento que hasta el momento fue reprimido. La
experimentacin de sentimientos reprimidos por ambivalentes, hostiles o irracionales que parezcan permite al
sujeto actualizar su experiencia, ser "el mismo" y modificar el auto concepto distorsionado que estaba
manteniendo hasta el momento.
De la manera anterior se da una interaccin mutua entre la experiencia y el auto concepto. Sin embargo el
sujeto puede desarrollar una desconfianza hacia su propia experiencia emocional en base a las prcticas de
educacin y crianza en las que est inmerso. La presin del entorno (familia, colegio, etc.) puede hacer que el
nio enfoque su conducta a agradar, llevarse bien, alcanzar el xito, segn es definido por instancias externas
al mismo. El nio aprende que para ganarse la aprobacin de los otros debe de actuar segn unos criterios
externos. De este modo puede sentir en privado, consciente o inconscientemente, deseos o sentimientos que
inhibe en publico. Rogers (1983) identifica este proceso como la "Cultura de la Coca Cola".
El proceso evaluador anterior queda as conformado por la discrepancia entre lo experimentado y lo que debe
de experimentarse o expresarse. La anterior discrepancia genera psicopatologa.
La incongruencia entre lo que el organismo experimenta y lo que es necesario para mantener la aceptacin o
consideracin positiva hacia si mismo genera una especie de conducta defensiva que implica negacin y
distorsin y por lo tanto mayor o menor grado de psicopatologa.
El terapeuta centrado en el cliente tratar de desarrollar una serie de mecanismos de cambio (aceptacin
positiva incondicional, empata y congruencia) mediante los que comunicar al sujeto la actitud de que
experimentar su organismo, su subjetividad emocional es importante y esencial para su actualizacin y
desarrollo personal (Rogers, 1957).
3. Mtodo teraputico.- Bsicamente el terapeuta parte de la idea de que su cliente tiene una tendencia
actualizante y un valor nico y personal que esta bloqueado o distorsionado por determinados criterios de
aceptacin externa (consideracin positiva condicional). La terapia tratar de desbloquear el proceso anterior
mediante la aplicacin de tres estrategias o tcnicas fundamentales: la Empata, la Consideracin positiva
incondicional y la Congruencia (Rogers, 1957). La empata: Se refiere al esfuerzo continuo del terapeuta por
apreciar y comunicar a su cliente una comprensin de los sentimientos y significados expresados por este.
Esto se hace mediante un ciclo de tres fases: 1) La resonancia emptica del terapeuta a las expresiones del
cliente, 2) la expresin de empata por parte del terapeuta al cliente y 3) la recepcin del cliente de la
respuesta emptica del terapeuta. Consideracin positiva incondicional: El terapeuta brinda la oportunidad al
cliente a expresar sus sentimientos generalmente inhibidos para facilitar su auto aceptacin. Para ello le
acepta sin condiciones de valor y evita corregirle o dirigirle hacia criterios preestablecidos.
Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona del cliente con todas sus aparentes
contradicciones e irracionalidades.
La congruencia: Se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular. Para que este pueda
mostrarse emptico ha de ser congruente con sus propios sentimientos generados en la relacin teraputica.
Tal congruencia se muestra tanto a nivel verbal como no verbal.
La terapia centrada en el cliente ha contribuido poderosamente a establecer una serie de condiciones que son
necesarias en casi todas las psicoterapias, sobretodo en sus aspectos relacionales.
Se discute que sus tres condiciones bsicas (empata, aceptacin positiva incondicional y congruencia) sean
condiciones suficientes para la psicoterapia, aunque si parecen necesarias (p.e Carkuff, 1979).
Tambin es de destacar que los movimientos actuales de psicoterapia (p.e. enfoques cognitivos
constructivistas e integradores) se basan en gran parte en el enfoque experiencial expuesto por C. Rogers
(p.e Bohart, 1992; Guidano, 1993). La emocin y su experimentacin se consideran bsicos en el proceso de
cambio de la psicoterapia efectiva.
4.- MODELOS CONDUCTISTAS
1.Resea histrica.- La extensin de los modelos conductistas al campo de la clnica y la psicoterapia viene
marcado por varios hechos histricos. Durante la segunda guerra mundial los psiclogos comienzan a ejercer
sus funciones como seleccionadores de personal y como ayuda de los psiquiatras en tareas de diagnstico.
Despus de este conflicto se dedicaron al cuidado de los veteranos de la guerra en instituciones pblicas. En
1949 se desarrolla la conferencia Boulder, donde se define el papel del psiclogo clnico. Socialmente, la
profesin del psiclogo clnico se va consolidando y lleva de la mano una nueva forma de abordar los
trastornos mentales.
Por un lado se comienza a cuestionar el diagnstico basado en clasificaciones particulares (fiabilidad baja,
efecto de "marca" negativa de la etiqueta, circularidad explicativa y poca relacin con la etiologa) y por otro la
relacin de estos diagnsticos con su tratamiento (escasa relacin entre el tipo de trastorno y el tipo de
tratamiento).
A partir de 1950 surgen tres focos geogrficos de extensin de la terapia de conducta: En Inglaterra H.J.
Eysenck (1952) publica su acido articulo sobre la baja eficacia de la terapia tradicional en el campo de las
neurosis (entindase terapias basadas en el psicoanlisis y los psicofrmacos). Este autor siguiendo la
tradicin de Pavlov basa su modelo de personalidad y terapia en la Psicologa del aprendizaje y la
psicofisiologia. Desde Sudfrica, Wolpe (1958) desarrolla un nuevo modelo para interpretar y tratar las
neurosis, basado en el condicionamiento clsico y en la "desensibilizacin sistemtica". Este autor muestra en
sus obras como esta terapia es eficaz en el tratamiento de las distintas neurosis. El tercer foco deriva de los
EE.UU. donde la obra de B.F. Skinner basada en el condicionamiento operante se aplica con cierto xito a
problemas de aprendizaje escolar (educacin programada), retraso mental y manejo de conductas en
pacientes psicticos.
En 1959, Eysenck introduce el trmino terapia de conducta para referirse a aquella psicoterapia basada en los
principios de aprendizaje (clsico y operante) y en una metodologa cientfica de tratamiento. En la dcada de
1960, se desarrolla por Bandura (1969) el tercer tipo de aprendizaje humano relevante: el aprendizaje por
imitacin o modelado. En la siguiente dcada, los aos setenta comienzan a cuestionarse la suficiencia de los
modelos conductuales basados exclusivamente en el condicionamiento y aparecen los llamados modelos
cognitivos-conductuales como el paradigma A-B-C (Acontecimiento-Cognicin-Consecuencia) de Ellis (1962),
los enfoques cognitivos de la depresin de Beck (1966), los mtodos de inoculacin al estrs de
Meichenbaum (1977) y la teora de las expectativas de autoeficacia de Bandura (1977) dentro de su enfoque
de aprendizaje social.
De forma general, se generan as dos grandes corrientes en la terapia de conducta: aquellos que rechazan los
trminos mentalistas y apoyan la suficiencia del condicionamiento para la explicacin y el tratamiento de los
problemas psicolgicos (abanderados por Wolpe y los seguidores de Skinner) y aquellos otros, que aun
reconociendo la importancia del condicionamiento, lo ven insuficiente para abordar los problemas psquicos
(Eysenck y sus seguidores destacan el papel de los factores biolgicos; y los terapeutas cognitivos el papel de
los significados subjetivos como las creencias, atribuciones, metas e interpretaciones personales).
Actualmente la terapia o modificacin de conducta tiene aplicacin en un rango muy amplio de problemas
(neurosis, depresin, trastornos de pareja, toxicomanas, trastornos psquicos infantiles, medicina, etc.); y es
reconocida como uno de los enfoques ms influyentes y prestigiosos en el terreno de la salud mental.
Algunos autores destacan como su ltimo desarrollo las llamadas terapias cognitivas. Para otros autores (p.e
Beck) las terapias cognitivas se basan en un modelo del hombre y la terapia distinto al mantenido en la terapia
de conducta ms tradicional.
Sin embargo en la terapia cognitiva se utiliza con profusin las tcnicas conductuales como procedimiento de
cambio de significados cognitivos. Nosotros trataremos estas terapias en otro punto por tener algunas
caractersticas distintivas a estos modelos conductuales.
Los postulados bsicos del modelo conductual (Kazdin, 1975; Skinner, 1975) son:
1 La conducta anormal o desviada no es el producto de procesos mentales o biolgicos alterados. No es un
sntoma "superficial" de una estructura subyacente. Ella misma conforma la anormalidad. Los llamados
procesos mentales son actividades conductuales encubiertas, no observables directamente.
2 La evaluacin o diagnostico conductual consiste en la determinacin de la conducta objeto de estudio, sus
antecedentes y sus consecuencias.
3 La intervencin psicoteraputica conductual consiste en la modificacin de los antecedentes y
consecuencias de la conducta afn de modificar esta.
4 La conducta puede ser manifiesta (actos motores y conducta verbal) o encubierta (pensamiento, imgenes
y actividad fisiolgica). Los llamados procesos mentales subjetivos son conductas encubiertas regidas por los
mismos principios de aprendizaje que la conducta manifiesta.
5 El estudio del "sujeto conductual" consiste en el anlisis de su conducta manifiesta y encubierta.
6 El conductismo y la terapia de conducta no niegan la existencia de los procesos subjetivos llamados
mentales, como se suele malinterpretar, sino mas bien los considera actividad mental, actividades
conductuales, conducta (Skinner,1974).
7 La terapia de conducta estudia la conducta encubierta a travs de la conducta manifiesta. La conducta
manifiesta no est causada por la conducta encubierta, sino que ambas se explican en funcin de la historia
de aprendizaje del sujeto conductual y las variables antecedentes y contingenciales actuales.
8 El terapeuta de conducta "siente" un profundo respeto por la persona de su paciente, y le informa de sus
intervenciones, de las que suele pedir consentimiento. La terapia conlleva un rol activo del paciente y del
terapeuta. Los terapeutas de conducta estn profundamente interesados en mantener una adecuada relacin
teraputica con sus clientes.
2. Conceptos fundamentales.- La terapia de conducta asume una serie de supuestos fundamentales que
podemos agrupar en los cinco siguientes (Rimm y Cunningham, 1988):
1 La terapia de conducta se centra en los procesos conductuales ms cercanos a la conducta manifiesta
(salvo en el caso de los conductistas cognitivos);
2 La terapia de conducta se centra en el aqu y ahora y presta menos atencin a los sucesos histricos;
3 La terapia de conducta asume que la conducta anormal es adquirida en gran parte a travs del aprendizaje
(clsico, operante y por modelamiento).
El paradigma del condicionamiento clsico se refiere al aprendizaje basado en la asociacin de un estimulo
neutro, que posteriormente adquirir poder para elicitar la conducta (estimulo condicionado) al asociarse con
un estimulo incondicionado.
Aunque el condicionamiento clsico supone que el estimulo condicionado antecede por lo general al
incondicionado; tambin existe el caso inverso donde el estimulo condicionado sigue al estimulo
incondicionado, es el llamado condicionamiento hacia atrs.
El condicionamiento clsico ha sido propuesto para explicar y tratar diversos fenmenos neurticos. La
llamada Teora de los dos factores (Mowrer, 1946) propone que la respuesta de ansiedad se condiciona a un
estimulo neutro (primer factor) y que la respuesta de escape o evitacin es reforzada por la reduccin de la
ansiedad, como respuesta operante (segundo factor). Eysenck (1982) desarrolla su teora de incubacin del
miedo donde el estimulo condicionado de carcter fuerte puede adquirir las caractersticas del incondicionado,
aunque este no termine presentndose, mantenindose la respuesta ansiosa sin extinguirse (la llamada
paradoja neurtica).
El paradigma del condicionamiento operante se basa en que una conducta en presencia de un estimulo
particular (estimulo discriminativo) se hace ms probable si es seguida de una consecuencia o contingencia
reforzante.
En este paradigma la conducta no esta controlada por sus antecedentes (no es una E-R) sino por sus
consecuencias (R-C). Si una conducta aumenta su probabilidad de producirse si es seguida por una
determinada consecuencia se denomina a este proceso reforzamiento positivo. Si esa conducta aumenta su
probabilidad de produccin si es seguida por la retirada de un estimulo aversivo, se denomina a ese proceso
como reforzamiento negativo. Si la probabilidad de esa conducta se reduce como consecuencia de la
presentacin de un estimulo aversivo o la retirada de uno positivo, se denomina al proceso como castigo. Si
esa conducta deja de producirse como consecuencia de la no-presentacin de sus consecuencias reforzantes
(positivas o negativas) se denomina al proceso como extincin.
Los principios del condicionamiento operante han sido propuestos para explicar y modificar diversas
conductas anormales como la depresin (Lewinsohn, 1974), evitacin o "defensas" de los trastornos
neurticos (Mowrer, 1949), conducta histrinica (Ullman y Krasner, 1969), esquizofrenia (Ullman y Krasner,
1975), problemas de la pareja (Linenhan y Rosenthal, 1979), toxicomanas (Kepner, 1964), etc.
El tercer paradigma es el llamado condicionamiento vicario o aprendizaje por modelamiento o imitacin
Las personas no solo adquieren su conducta por la asociacin de experiencias o los resultados de sus
acciones sino tambin por observacin de como actan otras personas reales o actores simblicos (historias,
relatos, etc.).
Gran parte de la conducta humana es mediada culturalmente por diversidad de modelos familiares y sociales
en el llamado proceso de socializacin o aprendizaje social. Las habilidades sociales para relacionarse con los
dems y muchos temores y prejuicios que dan lugar a conductas patolgicas estn mediado por este proceso
(Rosenthal y Bandura, 1978).
Tambin los conductistas ms actuales han destacado no solo el papel del aprendizaje y la cultura social en la
conducta humana sino tambin la importancia de los factores biolgicos. Por ejemplo, tanto Eysenck (1967)
como Gray (1975) postulan bases biolgicas para las diferencias de personalidad entre los sujetos; y
Seligman (1971) desarolla su teora de las fobias preparadas biolgicamente.
Otro aspecto destacable son las teoras del autocontrol y el interaccionismo reciproco. Aunque la persona est
en gran parte controlada por sus contingencias ambientales y su historia de aprendizaje, su propio repertorio
conductual le permite ejercer cierto autocontrol sobre su propia conducta y sobre el entorno, de modo que
este y ella (la persona y el entorno) se modifican recprocamente (Skinner, 1975; Bandura, 1984).
Queda claro que el conductismo actual esta lejos de ser una simple teora Estimulo - Respuesta.
3. Mtodo teraputico.- Bsicamente la terapia de conducta comienza mediante un proceso de diagnostico
denominado Anlisis Funcional o Conductual. Consiste en "traducir" el problema presentado a categoras
conductuales operativas (conductas manifiestas y encubiertas por lo general clasificadas como "cogniciones",
"emociones" y "conductas") y en determinar las variables que las mantienen (organsmicas, mediacionales,
antecedentes estimulares y contingencias de refuerzo) (Kanfer y Saslow, 1967). El anterior proceso determina
que variables es funcin la conducta estudiada y gua el proceso de seleccin de las tcnicas teraputicas. En
la mayora de los casos el terapeuta comparte con su cliente o paciente los resultados de tal anlisis y como a
partir del mismo es deseable intervenir. Tambin hay que destacar que la misma Relacin Teraputica puede
ser analizada por el mismo procedimiento, cuando esta es relevante para la terapia en curso(colaboracin del
paciente). Cuando la conducta del paciente presenta una escasa colaboracin para la terapia, se puede
intentar modificarla para lograr niveles mejores de relacin teraputica analizando su funcin (Edelstein y
Yoman, 1991). El terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de Tcnicas teraputicas para
diversidad de problemas. El empleo de las mismas mas adecuado es cuando deriva del anlisis funcional del
problema en cuestin. De manera resumida podemos agrupar estas tcnicas mediante el paradigma de
aprendizaje en el que se basan:
1. Tcnicas basadas en el condicionamiento clsico: La mas conocidas y utilizadas son los mtodos de
Exposicin y de Desensibilizacin Sistemtica que consisten en ensear al sujeto a enfrentarse mas o menos
gradualmente a las fuentes estimulares de su ansiedad, miedos, vergenzas y otras emociones de modo que
dejen de responder con ansiedad ante las mismas. La desensibilizacin conlleva el aprendizaje previo de
habilidades de relajacin.
2 Tcnicas basadas en el condicionamiento operante: Bsicamente se dividen en procedimientos
encaminados a aumentar conductas adecuadas (Reforzamiento, Moldeamiento por aproximaciones
sucesivas, etc.) y aquellos otros encaminados a reducir conductas inadecuadas (Extincin y Castigo), as
como aquellos que combinan las dos finalidades anteriores (Reforzamiento diferencial, Contrato de conducta,
Control de estmulos, etc.).
3 Tcnicas basadas en el modelamiento: A traves del modelado del terapeuta o grupo se presenta al
paciente diversos procedimientos de manejo de problemas relacionales, el paciente las observa e imita el
modelo y el terapeuta le proporciona informacin correctora. Tambin se utilizan como tcnicas para expresar
no solo nuevas conductas, sino tambin para expresar deseos y emociones diversas. Las tcnicas mas
conocidas en este terreno son el Entrenamiento en Habilidades Sociales y el Entrenamiento en Asertividad.
4 Tcnicas basadas en los principios del autocontrol: Se suele utilizar en combinacin con las anteriores, y en
cierto sentido las intervenciones anteriores se proponen al paciente como vas de autocontrol o aprendizaje de
manejo de problemas. Las ms utilizadas son los autorregistros a travs de los cuales el paciente aprende a
observar su propia conducta y a modificarla y las tcnicas cognitivas mediante las que se aprende a manejar
la relacin entre los acontecimientos, su interpretacin-valoracin subjetiva y sus efectos emocionales y
conductuales.
Estos procedimientos se utilizan con mayor nfasis y extensin por los terapeutas cognitivos y de una manera
ms particularizada por los terapeutas cognitivos-conductuales o conductistas cognitivos.
Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es mucho ms que la utilizacin de un
determinado elenco de tcnicas sino un modo de entender a la persona y su conducta basado en los
principios del Conductismo clsico (Pavlov, Watson), moderno (Skinner, Bandura.) y actual (Eysenck, Staats,
Ardila, Meichenbaum.).
Los desarrollos actuales del conductismo y la terapia de conducta se mueven entre dos polaridades mas o
menos extremas, los que defienden los principios conductistas ms radicales (Conductismo Radical de
Skinner), los que combinan principios conductistas y cognitivos (Psiclogos Cognitivos-Conductuales (Beck,
Ellis) y aquellos que se consideran ajenos al conductismo, aunque conectados histricamente al mismo
(Psiclogos Cognitivos-Constructivistas como Mahoney y Guidano).
Estos tres grupos a su vez suelen ser denominados en la psicoterapia como pertenecientes a la Modificacin
de Conducta. Aunque sus objetivos filosofas y mtodos suelen ser diversos, por lo general son
complementarios, al intervenir sobre distintos niveles, reas o dominios conductuales.
5. MODELOS SISTEMICOS
1. Resea histrica.- El desarrollo histrico de los modelos sistmicos va unido a la evolucin de la terapia
familiar. En la dcada del 1950-1960 algunos terapeutas formados en la orientacin psicoanaltica
comenzaron a incluir a la familia en el tratamiento. Su propsito no era sin embargo modificar el
funcionamiento familiar sino aumentar la comprensin del paciente para mejorar su tratamiento.
En la lnea anterior, Ackerman estudio los problemas de los mineros y sus familias, y como el desempleo del
padre provocaba alteraciones en la vida familiar (Ackerman, 1937). Otro terapeuta, Bell citaba a la familia del
adolescente para entender su problemtica (en la misma lnea Alfred Adler manejaba su consulta de
problemas infanto-juveniles en los aos treinta) y Bowen observaba las disfunciones relacionales madre-hijo
en nios hospitalizados.
La lnea dominante en esta dcada era el neo psicoanlisis (Fromm, Sullivan, Horney) que pona nfasis en el
origen psicosocial de los conflictos psquicos, y como la familia intermediaba la interiorizacin de
determinadas orientaciones de valor "patolgico" social en sus miembros. Desde esta perspectiva surgieron
conceptos como el de la "madre esquizofrengena" de Fromm-Reichman (1948) o "madre perversa" de Rosen
(1953) para explicar la gnesis y mantenimiento de psicopatologas como la esquizofrenia.
La siguiente dcada, aos 60, supone un alejamiento de los planteamientos psicoanalticos y un predominio
de la teora de la comunicacin. Por un lado el grupo de Palo Alto en EE.UU, a partir del estudio de Gregory
Batenson sobre la comunicacin entre el esquizofrnico y su familia, genera su teora del doble vnculo que
explica la esquizofrenia como un intento limite para adaptarse a un sistema familiar con estilos de
comunicacin incongruentes o paradjicos. Otros destacados terapeutas seguirn la lnea comunicacional del
centro de Palo Alto (Jackson, Watzlawick, Haley, etc.). Otro autor destacado es Minuchin que tambin en
EE.UU. estudia el funcionamiento familiar de los jvenes puertorriqueos emigrantes con problemas de
delincuencia (Minuchin, 1967) y que le llev a desarrollar su escuela estructural de terapia familiar. Y un tercer
grupo que tambin trabaja en esta poca en este pas de manera independiente es el formado por Lidz,
Wynne, Bowen y Whitaker.
En la misma dcada en Europa aparecen dos centros geogrficos de fuerte influencia. En Inglaterra Laing,
que tenia contactos con el grupo americano de Palo Alto, trabaja con familias de esquizofrnicos. El otro
centro, ms influyente a la postre, est en Italia. Es el llamado grupo de Milan (Mara Selvini-Palazzoli,
Boscolo, Cecchin y Prata).
En esta dcada el grupo de Miln y el de Palo Alto sern los ms influyentes en la terapia familiar. El primero
centrado mas en los conceptos de familia como sistema y el segundo en las pautas comunicacionales en el
funcionamiento familiar.
En la dcada de los aos 70 se divulga y expande el modelo de terapia familiar sistmico-comunicacional y
proliferan las escuelas y sus mutuos debates. Las principales escuelas de esta dcada son:
-La Escuela Interaccional del MRI (Mental Research Institute) que supone la segunda generacin de la
escuela de Palo Alto sucesora de Batenson.
Su aportacin ms significativa se ve reflejada en la obra de Watzlawick, Weaklan y Fisch "Cambio" (1974).
Para estos autores las soluciones intentadas por las familias para manejar determinadas situaciones suponen
los autnticos problemas; y por consiguiente las intervenciones se dirigen a cortocircuitar el flujo problemasolucin intentada. Para ello distinguen entre los llamados Cambios-1 (Que supuestamente siguen la "lgica"
intentado lo contrario al problema, pero que no cambian la estructura del sistema) y los Cambios-2 (Que se
centran en intervenciones paradjicas distintas al sentido comn, pero que producen cambios en la estructura
del sistema familiar). Una aportacin relevante de esta escuela es que su modelo ha sido aplicado tanto a
familias como a clientes individuales.
-La Escuela Estructural-Estratgica alrededor de las obras de Haley y Minuchin. Se centra sobretodo en los
llamados sistemas tridicos (relaciones con un mnimo de tres miembros). Postulan que en los sistemas
familiares se organizan como alianzas o coaliciones. Las alianzas suponen la mayor cercana afectiva entre
dos miembros de la familia en relacin a otro, y la coalicin supone una variacin del anterior con el relevante
matiz que se constituye en contra de un tercero.
Las coaliciones estn formadas por miembros de dos generaciones (un progenitor y un hijo frente al otro
progenitor). El resultado de las mismas es la disfuncin familiar y el impedimento del desarrollo del sistema.
Las intervenciones teraputicas se centran en desafiar las definiciones de la familia del paciente-problema
(redefinicin), y la prescripcin de tareas (a veces paradjicas) con el fin de desequilibrar el atolladero actual
del sistema.
-La Escuela de Miln alrededor de la obra de Selvini-Palazzoli que estudia las familias muy rgidas llamadas
de transaccin psictica (generalmente con problemas tpicos de trastornos psicticos o anorexia nerviosa).
Un aspecto destacado de este enfoque es el llamado anlisis de la demanda de tratamiento a travs del cual
el terapeuta elabora su primera hiptesis sobre el papel que cumple el llamado paciente identificado en el
funcionamiento familiar. Las intervenciones como en los otros enfoques intenta de modificar la estructura
familiar en base a intervenciones tpicas como la connotacin positiva del sntoma (a menudo en trminos de
"sacrificio" para un bien mayor", que viene a ser una redefinicin del problema) y las prescripciones
paradjicas.
Los desarrollos ms actuales de los modelos sistmicos se centran mas en los modelos epistemolgicos y
cognitivos, en concreto en los llamados modelos constructivistas (que son tambin una fuerza emergente en
la terapia cognitiva). Lo relevante desde esta ptica no es la secuencia circular de conductas familiares sino
los significados compartidos por la familia (Premisas familiares).
La intervencin se dirige a la modificacin del significado, de las premisas o de las estructuras de
conocimiento del sistema (Cecchin, 1987; Anderson, 1988; Procter, 1985). Se trata en suma de "reconstruir la
historia que el sistema ha creado en torno al problema, generando una nueva narrativa (Anderson y
Goolishian, 1988).
Este reciente desarrollo de los modelos sistmicos ha producido un cada vez mayor acercamiento de los
modelos sistmicos y los modelos cognitivos (sobretodo de los constructivistas"); acercamiento que se
propone como una de las mayores revoluciones en el campo de las psicoterapias (Feixas y Mir, 1993).
2. Conceptos fundamentales.- El concepto central de las terapias familiares sistmicas es el de la familia
como sistema. Este concepto deriva de la Teora General de los sistemas (con Bertanlanffy, 1967; Wiener,
1947). Se refiere a que la conducta de un miembro de la familia no se puede entender separada del resto de
sus miembros. Esto lleva a su vez a considerar que la familia es ms que la mera unin de sus componentes
(el principio sistmico de que "el todo es ms que la suma de las partes"). En concreto se asume que
considerar a la familia como sistema implica: 1) Los miembros de la familia funcionando en interrelacin donde
las causas y efectos son circulares y 2) Cada familia tiene caractersticas propias de interaccin que mantiene
su equilibrio y matiza los mrgenes de su progreso o cambios. Foster y Gurman (1988) consideran cuatro
aspectos centrales del funcionamiento familiar: la estructura, regulacin, informacin y capacidad de
adaptacin.
-La estructura se refiere al grado de claridad de los limites familiares (quienes pueden acceder a discutir y
decidir sobre determinados temas o decisiones), las jerarquas y tareas (quin esta a cargo de quin y de qu)
y la diferenciacin (el grado en que sus miembros tienen identidades y roles separados manteniendo al mismo
tiempo la unin familiar). Un aspecto relevante de la disfuncin estructural de una familia es la Triangulacin,
que supone el intento de resolver un conflicto familiar de dos personas (p.e. de los padres) involucrando a una
tercera (p.e. un hijo).
- La regulacin se refiere a la secuencia tpica de interaccin o de relacin familiar, que suele ser habitual y
predecible. Conforma una pauta de causas-efectos circular (Causalidad circular) y sirve a la finalidad de
mantener el equilibrio u homeostasis familiar. En las secuencias relacionales disfuncionales suele aparecer el
llamado paciente identificado que es aquella persona etiquetada por la familia como raro u anormal y que
contribuye a mantener un equilibrio precario en el sistema familiar.
- La informacin se refiere a la manera en que se comunican los miembros de la familia que tambin suele ser
habitual.
Aspectos disfuncionales de esta comunicacin son los fenmenos del doble vinculo (descrito en un apartado
anterior), la escalada simtrica (que se refiere al aumento de la frecuencia o intensidad de la comunicacin,
p.e. pautas de discusin de la pareja donde cada uno culpa al otro y vuelta a empezar), y la
complementariedad donde cada parte en la relacin toma roles que se complementan (p.e. padre negligente y
nio desobediente, padres autoritarios y rgidos y nio sumiso, etc.).
- La capacidad de adaptacin se refiere a la capacidad de la familia para manejar las crisis o retos a su
estabilidad a lo largo del ciclo vital (p.e. escolarizacin de los nios, casamiento de los hijos, muerte de un
cnyuge, etc.).
Cuando una familia tiene una pobre capacidad de adaptacin suele recurrir a generar un paciente identificado
que mantiene su equilibrio a costa de disminuir el grado de singularidad de sus miembros y de impedir la
evolucin del sistema.
3. Mtodo teraputico.- Aunque los mtodos teraputicos empleados por estos enfoques varan en cada
escuela, podemos encontrar unos elementos mas o menos comunes a todas ellas.
En primer lugar el terapeuta intenta de hacerse un diagnostico del sistema familiar implicado en el paciente
identificado.
Unos terapeutas se centraran en el tipo de secuencia problema-solucin intentada (p.e. Watzlawick) y quienes
son los implicados; otros investigaran las alianzas o coaliciones familiares (Haley, Minuchin) y el grado en que
la familia est desligada (limites rgidos entre sus subsistemas de componentes que conlleva una excesiva
individualidad y una acrecentada dificultad para compertir la vida afectiva) o est aglutinada (limites muy
difusos entre sus miembros donde es difcil mantener la individualidad de sus miembros y el compromiso con
el mundo externo) y otros analizaran la demanda (quien y como se decide quien es el paciente) y la funcin
que cumple el sntoma del miembro identificado para cada componente de la familia (en la lnea de SelviniPalazzoli).
Este proceso diagnostico suele conllevar entrevistas con toda la familia (aunque a veces se considera de
manera no rgida quien esta dispuesto a venir a terapia como informacin y elemento "comprometido").
La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y funcionamiento familiar, que se supone
aumentara la capacidad del sistema para manejar la nueva situacin.
Dicho cambio se dirige a modificar patrones de relacin familiares disfuncionales. Para ello el terapeuta
dispone de una serie de recursos tcnicos, entre los que destacan:
- La reformulacin del problema: Se trata de explicar, adaptndose al lenguaje de la familia y sus creencias,
de un modo diferente lo que est sucediendo en la secuencia de relaciones familiares, de modo que posibilite
un cambio.
- El uso de la resistencia: Si el terapeuta intenta de manera lgica persuadir a la familia a cambiar una
secuencia, se puede encontrar con una oposicin de esta debido a su propia homeostasis. Una alternativa es
aliarse con esa oposicin y plantear la pregunta del estilo "Por qu tienen ustedes que cambiar X?", de modo
que al sistema solo le queda la alternativa de seguir lo indicado o su opuesto. En ambos casos el terapeuta
lleva el control del cambio.
- Intervencin paradjica: Consiste en proponer de manera controlada aquello que constituye el problema con
ciertos matices, de modo que se rompa la secuencia habitual. Puede tomar la forma de pedir un cambio lento,
el peligro de cambiar y la prescripcin del sntoma.- Prescripcin de tareas: Consiste en pedir y modelar con la
familia determinadas pautas conductuales.- Ilusin de alternativas: El terapeuta sugiere que solo hay dos
posibilidades de manejo de un problema, indicando que no son posibles otras vas.- Uso de analogas: El
terapeuta expone un caso similar mediante una metfora al problema de la familia que esta tratando para
observar sus reacciones y abordar la resistencia.- Cuestionamiento circular: Consiste en un estilo de
preguntar a las familias donde el terapeuta pone los hechos en interrelacin en la secuencia familiar (p.e.
"Cuando X actu as, cmo reaccion Y a esa conducta... y Z ante la reaccin de Y?"). Actualmente en la
terapia sistmica existen dos grandes corrientes: Una de tipo mas "conductual o pragmtica" centrada en el
estudio de las secuencias interaccinales y en su modificacin (su representante mas fuerte es Haley) y otra
de tipo ms "cognitivo o constructivista" centrada en las creencias familiares, sus estilos de construcciones
narrativas comunes y el desarrollo de narraciones alternativas (Procter, Anderson, etc.).
6. MODELOS COGNITIVOS
1. Resea histrica.- Los orgenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofa estoica y el
budismo. La mxima de Epicteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino por la opinin que tienen
de estas" recoge uno de los primeros modelos cognitivos del hombre. El budismo parte de la realidad como
construida por el pensamiento y las valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generar
sufrimiento.
Posteriormente y en la tradicin kantiana, Vaihinger (1853-1933) desarrolla su teora del conocimiento, donde
las personas guan su conducta por modelos de la realidad a modos de esquemas, metas y guiones. Otro
filsofo que destaca el papel de la cognicin es B. Russell (1873-1971) que en su obra "La conquista de la
felicidad" (1930) describe como las creencias adquiridas en la primera infancia se hacen inconscientes y
pueden adquirir un carcter perturbador en la vida posterior del sujeto.
Los orgenes psicolgicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a diversas evoluciones de las distintas
escuelas psicolgicas. Dentro del psicoanlisis, Lungwitz (1926) propone un modelo de terapia muy parecido
a la terapia cognitiva actual, y K. Horney (1950) desarrolla su teora de las actitudes neurticas ("Tirana de los
deberas"). Desde la Psicologa individual, Alfred Adler (1897-1937) desarrolla un modelo cognitivo de la
psicopatologa y la psicoterapia. Para este autor, que para muchos es el fundador de las terapias cognitivas, el
nio adquiere "esquemas aperceptivos" en su etapa infantil preverbal, esquemas que guan la direccin de su
conducta en su vida posterior de modo inconsciente. La terapia conllevara hacer consciente esos esquemas y
manejar sus aspectos disfuncionales.
Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellis y Aaron Beck. Ambos se formaron en el
psicoanlisis, y abandonaron esta escuela al observar que tanto la investigacin de determinados procesos
psicolgicos como la prctica psicoteraputica no se correspondan a los postulados de aquel modelo.
Ellis (1913- ) fue modificando gradualmente su modelo teraputico desde una perspectiva psicoanaltica ms
clsica, pasando por otra ms "neofreudiana" hasta llegar a su propio modelo.
Con estas modificaciones observ que iba aumentando el porcentaje de xito en su tratamiento y que los
pacientes, aunque podan tener una adecuada comprensin de su conducta ("Insight"), no la solan modificar,
y se estancaban a este nivel. En 1958 publica su famoso Modelo A-B-C para la terapia. En este modelo
afirmaba que los trastornos emocionales (C) no derivaban directamente de los acontecimientos vitales de la
vida actual o los acontecimientos pasados (A), sino de determinadas Creencias Irracionales o exigencias que
el propio sujeto haba adquirido y en las que se "autoadoctrinaba" (B). Paralelamente se acercaba a la terapia
de conducta al proponer determinados mtodos activos para modificar tales exigencias. Su terapia constituye
la llamada "Terapia Racional Emotiva".
Beck parte de su trabajo sobre la depresin. Observa que en este y otros trastornos emocionales (Beck, 1967,
1976) la estructura de las experiencias de los individuos determinan sus sentimientos y conducta. Este
concepto de Estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el mbito
clnico el de "Supuestos personales" (Beck, 1979). Equivalen a las creencias irracionales segn la concepcin
de Ellis.
Estas asunciones o supuestos son adquiridas en etapas tempranas de la vida, permanecen a nivel no
consciente, activndose posteriormente por diversos eventos y generando determinadas interpretaciones
subjetivas de los eventos que suelen ser distorsionados (distorsiones cognitivas) generando a su vez
problemas emocionales, conductuales y relacionales. La deteccin por el propio sujeto de sus distorsiones
cognitivas, sus efectos y el aprendizaje de su modificacin, y de los supuestos personales que la sustentan,
constituye la "Terapia Cognitiva", propuesta por Beck.
Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se postulan por sus defensores
como distintos a los sealados anteriormente de Ellis y Beck. Estos nuevos modelos se denominan
"Constructivistas". Bsicamente se diferencian de los anteriores, que ellos denominan como "Racionalistas",
en varios aspectos (Mahoney y Gabriel, 1987): 1) No se puede concebir una "realidad" objetiva independiente
del sujeto que pueda ser "distorsionada", 2) No se puede afirmar siempre la primaca de la cognicin sobre la
emocin o la accin y 3) La terapia no se constituye como una labor psicoeducativa de correccin de
cogniciones errneas, sino como una reconstruccin de la propia coherencia del sistema cognitivo del
paciente. Lneas teraputicas destacadas en este movimiento son: "Terapia Cognitivo-Evolutiva" de Mahoney
(1991), la "Terapia Cognitiva-Estructural" de Guidano y Liotti (1985) y la "Terapia Cognitiva-Narrativa" de
Gonsalvez (1992). Esta corriente cognitiva tiene a su vez importantes partidarios en el modelo sistmicoconstructivista, como fue apuntado en el modelo sistmico.
2. Conceptos fundamentales.- Podemos proponer una clasificacin general de los principales conceptos de
estos modelos, siguiendo a Ingram y Kendall (1986), en tres apartados:1) Esquemas o estructuras cognitivas,
2) Operaciones cognitivas y 3) Productos cognitivos.
- Esquemas cognitivos: Constituye una abstraccin fruto de la experiencia previa. Son organizaciones de
significados personales referentes al si mismo, los eventos las personas y las cosas. En lneas generales
estn organizados en la llamada memoria a largo plazo, tanto de forma semntica-proposicional como de
manera episdica mediante escenas de guiones.
Los esquemas son el ncleo de los trastornos cognitivos y contiene las Creencias y Supuestos personales
(p.e. Ellis, Beck) y otros significados de desarrollo ms tempranos de tipo preverbal.
- Operaciones cognitivas: Se refiere a la actividad, conducta o procesos de los esquemas cognitivos. Esta
actividad "procesa la informacin" de los datos sensoriales, guiada por los significados personales y cuando
es patolgica suele dar lugar a los llamados tradicionalmente "trastornos del juicio y razonamiento" y en la
lnea de Beck a las "distorsiones cognitivas" (pensamiento polarizado, sobre generalizacin, abstraccin
selectiva, inferencia arbitraria, etc.).
Conforma la llamada "visin tnel" de los distintos trastornos emocionales (Mckay y cols, 1985); por ejemplo
las personas ansiosas se centran en la anticipacin de peligros, las personas irritadas en la evaluacin de
injusticias, las personas deprimidas en las perdidas y las personas hipomaniacas en las ganancias.
Productos cognitivos: Son los resultados ms conscientes de las operaciones cognitivas automticas o
inconscientes. Conforman los pensamientos, imgenes, atribuciones, etc.
En cierto modo la conducta, las emociones y la respuesta corporal (psicosomtica o psicofisiolgica) tambin
es resultante o producto cognitivo. En la clnica constituiran los patrones de conducta disfuncionales o los
aspectos "sintomticos". Bsicamente, los conceptos cognitivos de la terapia apuntan a la relevancia del
Significado (Beck, 1979), su formacin, desarrollo, disfuncionalidad y posibilidades de cambio. En este
enfoque lo ms relevante no es la conducta, la emocin, la motivacin o la mera cognicin, sino el significado.
3. Mtodo teraputico.- El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la
Conceptualizacin a la Intervencin en el caso concreto. La conceptualizacin supone iniciar el proceso
diagnostico, primero general, utilizando la historia clnica y el anlisis funcional (ver apartado de modelo
conductual), y posteriormente, de manera mas individualizada, generando las primeras hiptesis sobre la
Estructura cognitiva que subyace a la presentacin sintomtica o patrn conductual problemtico.
Estas hiptesis se generan tanto por los datos ms directos y conductuales como por los informes verbales y
relacionales del paciente (p.e. evaluaciones, atribuciones, estilo y rol en la relacin teraputica, etc.).
El terapeuta "racionalista" apuntar a detectar los supuestos o creencias disfuncionales y las distorsiones
cognitivas subyacentes a la presentacin sintomtica, y el terapeuta "constructivista" (p.e. Guidano, 1994) al
rango de incoherencia en la estructura subjetiva de significados, entre los afectos experimentados y como son
explicados y atribuidos conscientemente por el sujeto.
Una vez realizado este diagnostico de la estructura cognitiva el terapeuta disea la intervencin teraputica.
Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de seleccin de tcnicas teraputicas (A. Lazarus,
1984). Emplean procedimientos de orgenes diversos (cognitivos, conductuales, sistmicos, experienciales,
etc.) segn el caso concreto. La finalidad de los mismos es producir una modificacin de los significados
personales.
Una agrupacin general, aunque incompleta, de esos procedimientos podra ser la siguiente (Ruiz, 1994):
A)Tcnicas cognitivas:
1) Deteccin de pensamientos automticos: Consiste en un entrenamiento en base a un autorregistro en la
deteccin de los pensamientos que acompaan a sus reacciones emocionales y conductuales ante
determinados eventos internos y externos.
2) Clasificacin de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros anteriores se ensea al sujeto las
distorsiones del pensamiento que utiliza automticamente al evaluar determinados eventos y sus alternativas.
3) Bsqueda de evidencias de los pensamientos automticos: Bsicamente se trata de comprobar el grado de
validez de las interpretaciones personales relacionadas con alteraciones emocionales.
Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la propia experiencia, utilizando evidencias
provenientes de terceros, diseando experimentos personales para comprobar una hiptesis o detectando los
errores lgicos de las interpretaciones, o utilizando "diarios predictivos" donde va recogindose evidencia de
la confirmacin diaria o no de un esquema.
4) Deteccin y trabajo con los supuestos o creencias personales: A partir de los pensamientos automticos y
siguiendo una especie de asociacin a partir de ellos (cadena inferencial o flecha descendente) se hipotetizan
los esquemas que los sustentan, que despus se intentan de revisar de manera parecida a los pensamientos
automticos.
5) Uso de imgenes: El terapeuta propone al paciente el manejo de determinadas situaciones o
interpretaciones alternativas mediante el ensayo de escenas en la imaginacin que fomentan el afrontamiento
de diversas situaciones.
6) Disputa racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el sujeto aprenda a cuestionarse el grado de
validez de sus actitudes disfuncionales en base a las evidencias a favor de una exigencia, la
descastastrofizacin del no cumplimiento de la exigencia y la diferencia entre la conducta y el autoconcepto
que deriva de la exigencia.
7) Tcnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de como se percibe actualmente y el terapeuta le sugiere
un personaje alternativo para que actu "como si fuera tal" y compruebe los nuevos efectos.
8) Resolucin de problemas: Se ensea al sujeto a identificar problemas, generar soluciones alternativas,
ponerlas en prctica y seleccionar las mejores.
9) Inoculacin al estrs: Consiste en preparar al paciente mediante instrucciones, relajacin y ensayo
imaginativo en el manejo de situaciones de dificultad creciente.
B) Tcnicas experienciales o emocionales:
1) Auto observacin con la tcnica de la moviola (Guidano, 1994): Consiste en el repaso imaginativo de
situaciones cargadas de afecto desde una doble perspectiva, el cmo es vivenciada emocionalmente y el
cmo es explicada.
Suele conllevar el uso de "focusing" (asociacin de emociones y reacciones corporales). Se utiliza para
aumentar la congruencia afectiva-cognitiva.
2) Empleo de la dramatizacin: Se utilizan para superar inhibiciones y desarrollar habilidades. Tambin para
adoptar empticamente otras perspectivas alternativas. Se puede hacer de situaciones actuales, pasadas o
anticipadas.
C-Tcnicas conductuales:
1) Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad: Se emplean para modificar las expectativas de auto
eficacia en situaciones sociales de los pacientes desarrollando sus habilidades en este terreno.
2) Uso de la exposicin con o sin relajacin: Se emplea para comprobar las predicciones catastrofistas de los
pacientes y sus expectativas de dominio de situaciones temidas.
3) Uso de tareas de dominio y agrado: El paciente registra el agrado y dominio de sus actividades diarias, y
sobre esta base se programan experiencias que aumenten su grado de bienestar y modifiquen su visin tnel
negativa.
Tambin se suele emplear conjuntamente con la "Programacin de actividades" y la "Asignacin gradual de

tareas" que cumplen fines similares.
4) Trabajo con la familia: En determinados casos la disfuncin es mantenida por la relacin familiar que suele
compartir unos determinados supuestos disfuncionales.
En ese caso la intervencin puede ser cognitiva-sistmica (p.e. Huber y Baruth, 1991).
Hay que destacar que los terapeutas cognitivos prestan especial atencin al manejo de la relacin teraputica
y como los pacientes suelen confirmar sus esquemas disfuncionales a travs de la misma (y de otras
relaciones fuera de la consulta).
Hay terapeutas cognitivos que resaltan el manejo de esta relacin como la va principal de intervencin
teraputica (p.e. Safran y Segal, 1994).
7. LOS RESULTADOS DE LA PSICOTERAPIA
La investigacin de los resultados de la psicoterapia demuestra los siguientes hechos (Lambert y colabores
1986, 1992; Luborksky y colaboradores, 1975):
1 La psicoterapia es ms efectiva y rpida que los cambios naturales de los pacientes sin tratamiento.
2 La psicoterapia es mas efectiva que los pacientes en lista de espera de ser tratados (lista placebo), y estos
ltimos alcanzan mejores resultados que los no tratados.
3 Con una mayora de trastornos la psicoterapia suele mantener sus resultados a largo plazo.
4 No es posible determinar la superioridad de un enfoque teraputico respecto a los dems en trminos
generales.
Los resultados anteriores han llevado a cuestionar el excesivo nfasis que cada orientacin ha dado a sus
tcnicas o procedimientos particulares como elementos definitorios de cada escuela.
Segn el trabajo de Lambert (1986), los factores que en realidad contribuyen a los resultados de la
psicoterapia por porcentajes son de mayor a menor:
Un 40% depende de variables propias del paciente y su contexto vital (personalidad, apoyo social, etc.), un
30% a los factores comunes a todas las orientaciones psicoteraputicas (p.e. empata, apoyo y confrontacin
de emociones); un 15% al llamado efecto placebo (expectativas que tiene el paciente sobre el saber que se le
va a ayudar) y un 15% a las tcnicas especificas de cada psicoterapia (p.e. asociacin libre, exposicin
conductual, manejo de actitudes disfuncionales, etc.).
8. EL MOVIMIENTO INTEGRADOR EN PSICOTERAPIA
En la actualidad emerge un movimiento fuerte en el campo de la psicoterapia llamado integrador y que deriva
de la confluencia de diversos factores (Norcross, 1986):
1 La excesiva proliferacin de nuevos enfoques psicoteraputicos (mas de 400 formas de psicoterapia).
2 La imposibilidad de que un enfoque determinado sea el mas adecuado para todos los casos y la bsqueda
de la adecuacin tipo de paciente-tipo de problema-tipo de terapia.
3 Ausencia de una eficacia diferencial entre los distintos enfoques psicoteraputicos (psicoanaltico,
cognitivo, conductual, etc.).
4 Reconocimiento creciente de factores comunes a las distintas psicoterapias que parecen explicar sus
resultados similares.
5 nfasis en la relacin teraputica y en las caractersticas de personalidad del paciente.
6 Factores sociopolticos y econmicos que presionan a los niveles asistenciales para reducir los costos
eficacia / tiempo.
Los anteriores hechos han llevado ha plantear diversos enfoques de modelos integradores en psicoterapia:
A) La Integracin Tcnica: Su mximo representante es R. Lazarus (1984). Para este enfoque hay que
reducir la importancia de las teoras y emplear cualquier procedimiento con una efectividad contrastada en
determinados casos. Otro autor destacado es L. Beutler (1983, 1990) que al anterior criterio de eficacia aade
la seleccin del tipo de terapia en funcin de las caractersticas de personalidad del paciente (estilo de
afrontamiento, estrs motivacional, gravedad del problema y nivel de reactancia o resistencia). Este autor
remarca adems lo irrelevante del diagnostico psiquitrico (DSMs, CIEs) para seleccionar los enfoques
teraputicos.
B) La Integracin Terica: Desde este enfoque se propone bien integrar procedimientos de dos o ms
enfoques de modo "hibrido" como la terapia psicodinmica-conductual de Watchel (1977, 1985, 1987)
centrada en el anlisis de los crculos viciosos psicoevolutivos, y los que proponen una integracin desde la
psicologa cognitiva y las teoras constructivistas (p.e. Fernndez, 1992; Feixas y Villegas, 1990) que en un
determinado metanivel epistemolgico puede explicar la diversidad de fenmenos de cada terapia.
C) Los Factores Comunes: Centrado en los procesos y factores comunes a las distintas psicoterapias y que
explicaran su efecto general similar. Los autores mas destacados son los clsicos Alexander y French (1946)
y su concepto de "experiencia emocional correctiva" y J. Frank (1961) centrada en la psicoterapia como medio
de reducir la "desmoralizacin" a travs de determinados "mitos" (teoras) y "rituales" (procedimientos)
institucionalizados. De este modo al nivel ms general existiran actualmente dos grandes corrientes a su vez
con sus orientaciones particulares: aquellos que propugnan un enfoque particular ("escolasticos") y aquellos
que propugnan un enfoque "integrador". Los datos de la investigacin parecen cuestionar seriamente la
actitud de los escolsticos, pero aun es temprano para defender la viabilidad de cualquiera de los enfoques
integradores propuestos, aunque el proceso est en marcha. Una actitud intermedia es aceptar la diversidad
de los enfoques como algo positivo para segn que caso y que tipo de paciente (p.e. enfoque integrador de
Beutler, 1983, 1990).
9. PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOS
9.1. Psicoterapia psicodinmica y psicofrmacos
La relacin entre psicoterapia psicodinmica y frmacos es problemtica. Y esto es an ms evidente en el
psicoanlisis, pues donde est el sntoma debe estar la "palabra".
El sntoma para el psicoanlisis supone el resultado de una "formacin de compromiso" entre fuerzas
conflictivas inconscientes. El psicoanlisis como terapia no se centra en el sntoma, sino en el conflicto. Se
trata del discurso del propio sujeto.
Por otro lado, la intervencin psicofarmacolgica se centra precisamente en el sntoma y su resolucin.
Adems el sntoma desde esta ptica no remite a una cuestin subjetiva psquica, sino a una disfuncin
bioqumica o neurobiolgica. Se trata del discurso de la ciencia.
La relacin mdico (o sanitario)-enfermo puede remitir a dos subtipos de relacin muy diferentes (P.B.
Schneider, 1979): la relacin de servicio de reparacin y la relacin interpersonal, de la cul participa la
relacin psicoanaltica y otras psicoterapias (dinmicas y no dinmicas).
En la relacin de servicio de reparacin el paciente/cliente da explicaciones sobre los defectos de un objeto
(su coche, su propio cuerpo, "su depresin") que l desea sea reparado. En los servicios mecnicos como un
taller de coches o un servicio de electrodomsticos, el objeto es depositado y el cliente pierde todo contacto
con el mismo durante un tiempo. El tcnico comenzar la reparacin del objeto sin ningn contacto afectivo,
ya que se trata de una cosa; y despus lo devolver a su dueo, con un pequeo ritual afectivo y cobrar su
trabajo.
Desde la medicina, cuando se considera solo el rgano enfermo, o el sndrome clnico a tratar (llmese
depresin, esquizofrenia, etc.), el enfermo confa parte de su cuerpo o sus "trastornos" al mdico/sanatorio, de
modo que este especialista establece una entrevista directiva o ritualizada a fin de obtener un diagnstico del
"mal funcionamiento" y el tratamiento consiguiente derivado. Lo subjetivo queda relegado, a veces totalmente
olvidado. A lo sumo, el mdico-reparador tendr en cuenta algunas nociones de lo que consiste una buena
relacin teraputica, pero sin contar con que sea el propio sujeto quin despliegue su discurso a travs de la
palabra.
Otros autores de orientacin psicoanaltica tienen una opinin menos radical que la expresada anteriormente.
Moizeszowiczi (1988) contina planteando la misma relacin problemtica, pero plantea alternativas para su
manejo. Parte de considerar que la misma intervencin psicofarmacolgica puede quedar sin el efecto debido
si el paciente no tiene un lugar donde su "palabra" pueda ser tratada. El mdico administrador de
psicofrmacos tiene la ventaja de evaluar los sntomas antes y despus de prescribir los psicofrmacos de
manera "objetiva y fiable"; la desventaja es que si se remite a ello aumenta la distancia transferencial. Para el
psicoterapeuta tambin hay problemas, en el momento que conoce la existencia de otra alternativa de
tratamiento que no pasa por la palabra. Este puede apelar a la medicacin cuando la psicoterapia parece no
funcionar, pero con ello se aleja del vnculo teraputico e introduce nuevos problemas.
Puede depositar su propia angustia en el frmaco (ms an si se trata de un psiquiatra que hace el doble
tratamiento) y hacerse expectativas desmesuradas de xito, por lo que fabrica su propio fracaso. De otro lado
la familia presiona al mdico no psicoterapeuta para que "cure" el trastorno. Las culpas e iras pueden caer
sobre este si no se dan los resultados esperados. Tambin la familia y/o el terapeuta pueden ocultar sus
problemas relacionales a travs de la exclusiva remitencia al frmaco.
A pesar de todo lo anterior, continua afirmando Moizesocwiczi, la escucha psicoanaltica y los psicofrmacos
no son incompatibles si se hace lo siguiente:
1 Se le plantea al paciente/familia la psicoterapia como un dilogo verbal para disipar conflictos y la
medicacin como una intervencin dirigida a la resolucin de sntomas.
2 Se cuenta al menos con dos terapeutas. Uno se dedica a la labor psicoteraputica y el otro a la medicacin.
Quin administra la medicacin est fuera del mbito verbal del conflicto, y se mantiene en otro lugar de
escucha de sntomas tan solo.
3 Se establece por lo tanto un plan coherente entre el mdico con funciones psicofarmacolgica y el que
hace de psicoterapeuta, cada uno con sus roles definidos.
4 Se establece los momentos adecuados donde el tratamiento psicofarmacolgico debe tener lugar:
A) En las fases agudas: El nivel de ansiedad o excitacin puede ser excesivo y bloquear la toma de
conciencia del conflicto, o el nivel de inhibicin puede ser tan intenso que tenga el mismo efecto de bloqueo.
Los ansiolticos, los antidepresivos o los neurolpticos son necesarios.
B) En los procesos crnicos: La desorganizacin psquica puede hacerse intolerable, ya sea por
reactivaciones agudas o por dficits importantes. En esos casos los psicofrmacos (y otras intervenciones
psicosociales) son necesarios.
Un tercer grupo de autores psicodinmicos, sobretodo aquellos que practican formas de psicoterapia breve
orientada psicoanalticamente, tienen otras actitudes ante este tema. Fiorini (1980) describe como en los
ltimos aos el trabajo asistencial en servicios pblicos ha abierto un panorama ms complejo en el campo de
la psicoterapia.
Ahora el paciente se suele relacionar con un conjunto de profesionales y un conjunto de tcnicas teraputicas
que se suministran de modo simultneo o sucesivo. Es frecuente que un mismo paciente reciba psicoterapia
(p.e. de un psiclogo), tratamiento psicofarmacolgico (de un psiquiatra), intervenciones sociales (de un
asistente social) y adems est vinculado a un seguimiento de su mdico de cabecera/equipo de enfermera.
Estas intervenciones conllevan sus riesgos de producir una accin dispersa o contradictoria. La alternativa
que propone Fiorini es construir "estrategias teraputicas". Se necesita adems un espacio comn para
confrontar los datos de cada profesional, extraer unas conclusiones generales y un "programa de operaciones
simultneas".
El modelo aportado es el indicado en el "Equipo/servicio de Salud Mental" y entre este y otros servicios (p.e.
los de atencin primaria o los hospitalarios).
Braier (1980) en una lnea similar a la anterior propone que la combinacin entre psicofrmacos y psicoterapia
puede ser muy til, siempre que se tenga en cuenta ciertas condiciones: Debe de administrarse por el mismo
terapeuta en lo posible (si este es un mdico), ya que este es quin mejor conoce el caso. Debe de evitar
emplear la medicacin de un modo rutinario e indiscriminado, que pudiera anular las posibilidades de insight
(toma de conciencia del conflicto inconsciente).
La medicacin se administra tan solo en las fases en que favorece el empleo de la psicoterapia
(desbloqueando al paciente de sus estados de interferencia). Es necesario tambin estar atento a las
expectativas del paciente sobre la medicacin y detectar posibles actitudes de este donde el "medicamente es
idealizado" de modo que puede generar "actitudes maniacas".
El terapeuta informa de las acciones de ambas intervenciones, p.e presentando la metfora del dolor de
muelas (que puede ser aliviado con medicacin) y la infeccin de la caries (conflicto subyacente) donde se
dirige la psicoterapia.
Otro autor de psicoterapia breve, Bellak (1986) habla de como los psicofrmacos son de ayuda para el
psicoterapeuta: En la terapia, son a menudo parte de las condiciones que hace posible el trabajo con el
paciente. Proporcionan control sobre estados excesivos de ansiedad, procesos disfuncionales del
pensamiento o depresin; y en suma facilitan las condiciones para el trabajo psicoteraputico.
Hay que manejar adecuadamente la medicacin de modo que el paciente no pierda la motivacin para la
psicoterapia. Tambin aqu hay que estar pendiente de las funciones y significados de los frmacos para el
paciente y el trabajo con las expectativas irrealistas.
9.2. Psicoterapia humanista y psicofrmacos
Nosotros no hemos encontrado ni una sola refererencia bibliogrfica entre psicoterapia humanista y
psicofrmacos. Quizs esto se deba a la tradicional aversin de las corrientes humanistas por las tecnologas.
Como apunta Marroqun (1982) al describir el enfoque de psicoterapia humanista de Carkhuff, ha habido una
confrontacin clsica, dualista y hasta maniquea entre la tecnologa (ms interesada por los resultados que
por el proceso) y el humanismo (ms interesado en el proceso que en el resultado).
Esa dicotoma, aplicable a nuestro entender a la relacin entre psicoterapia humanista y psicofrmacos, se ha
debido a la ausencia tica de la tecnologa y al rechazo tradicional del humanismo de la tecnologa,
considerada mecanicista.
Es Carkuff, uno de los autores humanistas que hablan de "la creacin de una tecnologa humanista", centrada
en el desarrollo de los recursos humanos. No basta con proclamar la finalidad de ayuda autnticamente
humana. Es necesario confrontar la efectividad de los distintos sistemas de ayuda. Esto es an mas necesario
donde las respuestas bsicas del sujeto estn bloqueadas; y por lo tanto limitada su rango de libertad. La
tecnologa (y en este caso la intervencin farmacolgica) adquiere un carcter humanista si favorece el
crecimiento humano.
El crecimiento humano abarca no solo el potencial del sujeto, sino tambin sus capacidades fsicas,
emocionales e intelectuales.
Cuando la capacidad del sujeto est bloqueada por limitaciones de procesos psquicos-fsicos, y por lo tanto
su rango de libertad; la intervencin tcnica (entindase en el caso de los psicofrmacos) es ticamente
defendible. No se trata sino de una nueva versin del principio hipocrtico.
Una postura ms radical del movimiento humanista, que conecta con la anti psiquiatra de los aos 60, supone
que los trastornos mentales son simples desviaciones de las expectativas culturales dominantes, que pasan
por la "reconversin interesada de enfermedades". Los psicofrmacos vendran a ser camisas de fuerzas que
intentan atar la desviacin, al servicio de las instancias de control. Esta postura radical ha sido fuertemente
contestada por los estudios transculturales que identifican procesos psquicos alterados similares a diferentes
culturas y momentos histricos. No se trata desde esta ltima posicin de negar las diferencias culturales, que
las hay, sino de identificar tambin las semejanzas en lo humano.
El debate sobre la "naturaleza humana" subyace a la anterior polmica.
9.3. Psicoterapia conductual y psicofrmacos
La relacin entre psicoterapia conductual y psicofrmacos viene matizada por la relacin entre psicologa
conductual y medicina. Bays (1979) describe que esta relacin tiene aspectos de interaccin, cooperacin y
conflicto. Nos referimos a esta relacin en seis reas.
Una primera rea se relacin con la configuracin de nuevos campos de estudio afines a las ciencias
biolgicas y a la psicologa conductual.
La llamada "medicina conductual" es un exponente de este nuevo panorama. Esta rea no solo abarca la
aplicacin de tcnicas conductuales al campo de la salud, sino tambin la investigacin de problemas
orgnicos desde la ptica del anlisis conductual. En concreto, se interesa por los factores ambientales y
patrones de conducta (los llamados "estilos de vida") que se asocian a determinadas patologas fsicas, as
como el trabajo con dichos factores a modo de prevencin o de tratamiento.
Una segunda rea importante es la de la "farmacologa conductual" (Bayes, 1977) que trata de evaluar el
efecto de los frmacos sobre la conducta. Una gran parte de la investigacin psicofarmacolgica, con modelos
animales, deriva de los paradigmas de aprendizaje operante skinneriano (p.e efectos de los frmacos sobre la
ansiedad condicionada; indefensin aprendida como modelo de la depresin ; efecto de los frmacos sobre la
tasa de aprendizaje, uso de la "caja de Skinner".etc...). A esta investigacin se une el estudio de las
disfunciones bioqumicas asociadas a tales modificaciones de conducta por efecto de los psicofrmacos.
Una tercera rea afecta a la relacin entre los efectos de los psicofrmacos y el tipo de personalidad de
quienes lo utilizan. Eysenck (1967) ha dedicado parte de su trabajo al estudio del efecto diferencial de los
frmacos en personas que diferan en caractersticas de la personalidad como la "extroversin", "la
introversin" y el "neuroticismo" . Esta rea es importante, y suele ser desconsiderada en las pautas de
indicacin psicofarmacolgica.
Los resultados indican que los mismos psicofrmacos tienen efectos diferentes segn las diferencias de
personalidad de quienes lo consumen. Recordemos de pasada, como ancdota significativa, las dificultades
asociadas al tratamiento ansioltico o antidepresivo de los sujetos "histricos".
Una cuarta rea importante, que constituye un refinamiento de la medicina conductual, se dedica a "la
psicobiologa del estrs" (Valds y Flores, 1985). Se parte del modelo de que la salud y la enfermedad, y los
procesos biolgicos con ellos relacionados, se relacionan con funciones psquicas (rea de la
"psicosomtica"). Se proponen por lo tanto intervenciones psicolgicas que pueden modificar la contribucin
de los "factores psquicos" a tales aspectos.
Las tcnicas de tipo conductual (y cognitivas) integradas en programas de salud y tratamiento son propuestas
como componentes esenciales del manejo de la salud. Muchas patologas derivadas de malos hbitos de
salud (p.e tabaquismo, problemas de dietas, algunas patologas cardiovasculares.etc.) derivan en gran parte
de hbitos inadecuados de vida. La "psicologa de la salud" se dedica a trabajar este campo, y forma parte del
trabajo interdisciplinario en unidades mdicas (p.e unidades de cncer, unidades de dolor, rehabilitacin fsica,
etc...). En este campo se emplea la combinacin de los psicofrmacos y la psicoterapia.
Una quinta rea (comn y con frecuencia unida al enfoque cognitivo) se dedica al estudio de la "adhesin al
tratamiento". Es conocido que un alto porcentaje de enfermos no siguen las prescripciones farmacolgicas
indicadas (incluidas las psicofarmacolgicas). Carnwath y Miller (1989) recogen tres grupos de
razones/motivaciones que inducen a los pacientes a no tomar los medicamentos como se le indican:
A) Razones "volitivas: Provienen de la actitud del paciente, de su percepcin de la enfermedad y la
conformidad con las razones del mdico. Se enmarca a su vez en la relacin mdico-enfermo. Su manejo
implica conocer las motivaciones del paciente, de modo que puedan ser modificadas a travs de la relacin
con el profesional. Estos autores mantienen sin embargo que la mayora de los problemas de seguimiento no
se debe a esta rea (al menos en relaciones teraputicas de menor implicacin).
B) Razones "accidentales: Se debe a fallos de la comunicacin de las prescripciones, fallos de memoria
sobre las mismas y complejidad del rgimen de tratamiento.
C) Razones "circunstanciales" (efectos secundarios o rgimen inadecuado). Su manejo pasa por tratar los
factores apuntados : Simplificar al mximo los tratamientos (p.e preparados con varios componentes frente a
mayor nmero individualizado), estudiar los horarios adecuados de toma del frmaco en funcin del estilo de
vida del paciente, ayudas de memoria (p.e mediante estmulos recordatorios, principio de premack de asociar
la ingesta a un hbito frecuente. etc.), manejo de envasados con calendarios, contar con familiares que acten
como reforzadores del cumplimiento, manejo e informacin de efectos secundarios y programas de educacin
para la salud.
La sexta rea implica el cuestionamiento del modelo mdico de salud. La medicina tradicional ha entendido el
funcionamiento del organismo sobre el punto de vista de la "enfermedad". La salud se entiende como noenfermedad. La alternativa de la medicina comunitaria (de la que participa la psicoterapia conductual) implica
la intervencin de mltiples factores tanto en los procesos de salud como de enfermedad (psico-bio-sociales).
Ello implica un horizonte mucho ms amplio del puramente asistencial, y apunta hacia la conducta en relacin
a su ambiente como factor relevante en la salud/enfermedad. El abordaje de los problemas "psquicos, desde
esta ptica, que se remite tan solo al frmaco queda en evidencia. Obviara las condiciones de vida del sujeto,
y su forma de vivir en ese contexto; aspectos que escapan a los "neurotransmisores" y la "bioqumica". Por
otro lado remite a polticas de salud y aspectos sociales (Costa y Lpez, 1986).
El efecto comparativo de la psicoterapia conductual frente a los psicofrmacos se revisa de manera conjunta
en el apartado de psicoterapia cognitiva y psicofrmacos; al utilizarse ambas intervenciones de manera
frecuentemente asociadas.
9.4. Psicoterapia sistmica y psicofrmacos
La psicoterapia sistmica en general ha considerado que los modelos de causalidad lineal son inadecuados
para explicar los problemas que presenta un sujeto determinado. Si consideramos que la actuacin
psicofarmacolgica se basa en un modelo mdico de disfuncin biolgica, estaramos en un caso de
causalidad lineal.
Los problemas de un sujeto determinado son ms bien los problemas relacionales del sistema donde este se
inserta (pie la familia); donde este aparece como "paciente identificado" con unas funciones para ese sistema
(p.e mantener el equilibrio de una familia). Los psicofrmacos desde esta ptica legitimaran la funcin del rol
de paciente identificado, que aparece como portador de los sntomas. Hasta aqu lo que ha sido la teora
sistmica tradicional preponderante.
En los ltimos aos el anterior modelo ha ido evolucionando, y se reconsideran las intervenciones individuales
como adecuadas a determinados casos disfuncionales. Lo importante, es ahora, que el sistema puede
evolucionar y cambiar sin necesidad de tratar a todos sus componentes. Es ms, incluso en ciertos casos la
intervencin adecuada puede ser la individual.
Esto explica la proliferacin de terapias sistmicas individuales o adaptables a casos familiares e individuales
(p.e Fisch y cols.1984). Se mantiene el enfoque de evaluacin sistmica, pero esa evaluacin puede
determinar que el tratamiento adecuado puede ser el individual, el mixto (familiar e individual) o el multimodal
(familiar e individuales de varios tipos).
Uno de los casos ms paradigmtico del cambio de actitud lo constituye el tratamiento de la anorexia
nerviosa. En esta rea actualmente se propone el tratamiento multidisciplinar, donde intervienen tanto la
terapia familiar como la psicofarmacolgica. Hercovici y Bay (1990) distinguen tres tipos de anorexias que
requieren distintas intervenciones o tratamientos:
A) Anorexias nerviosas por imitacin: Son pacientes preocupadas por cuanto pesan, y se comparan con
otras jvenes. Suelen presentar menor resistencia al tratamiento y se recuperan con mayor fa
B)
C) cilidad. Se suele indicar a sus padres que colaboren con el terapeuta en el tratamiento (coterapeutas) y
con la chica se trabaja el diferenciarse del modelado excesivo del peso/imagen.
B) Anorexia nerviosa en el contexto de una estructura familiar defectuosa: Son familias con problemas entre
sus sistemas, hay coaliciones padres-hijos y alianzas donde el paciente identificado est en un contexto de
triangulacin. Tambin en este caso se hace coterapeutas a ambos padres (para destriangulizar) y se trabaja
con los subsistemas implicados (p. hijos).
La ltima etapa consiste en un trabajo con el paciente identificado o subsistema implicado para favorecer su
autonoma (p.e respecto a los conflictos de los padres), lo que suele a veces llevarse en forma de terapia
individual.
C) Anorexias nerviosas con restricciones personales autonomizadas: Por lo general se trata del grupo de
pacientes de mayor edad, que no continan en el contexto de su familia de origen, pero que suelen llevar
aprendidos con ella los efectos de aquella convivencia. Es el grupo que suele requerir un abordaje ms
individualizado y ms prolongado.
En todos los grupos se cuenta con la colaboracin con el mdico nutricionista. Estos autores, aunque
consideran poco til el tratamiento psicofarmacolgico de la anorexia, no lo descartan si esta aparece
asociada a determinados cuadros (p.e depresin mayor). Plantean incluso un "sistema de diagnsticos
paralelos" (mdico nutricional, psiquitrico, sistmico, etc...) que abordado estratgicamente no tiene por qu
ser incompatibles entre si, sino ms bien complementarios. Esto plantea nuevos desafos al abordaje
sistmico, como el trabajar sistmicamente con agentes con visiones ajenas al propio paradigma sistmico.
De todos modos, hay que recordar que el paradigma sistmico no es directamente identificable con la terapia
familiar sistmica. Los sistemas multicomponentes forman partes interactivas de macrosistemas mayores, por
ejemplo entre sistemas biolgicos, conductuales y organizacionales.
La conceptualizacin del sistema familiar (con el que suele ms trabajar) como una dinmica de juego, donde
cada actor proporciona su estrategia individual, apunta tambin hacia el individuo. Se puede llegar as a las
terapias sistmicas individuales, que tambin han sido aplicadas a la anorexia nerviosa. Por la propia
evaluacin sistmica se llega a veces al caso, mas frecuente en las anorexias crnicas, que la intervencin
familiar no sea ni til ni aconsejable. Insistimos: La terapia sistmica no es igual a terapia familiar (Rodrguez
Vega, 1994).
El trabajo multidisciplinario en instituciones pblicas (p.e hospitales, equipos de salud mental) ha generado
que muchos terapeutas sistmicos compartan enfoques e intervenciones con otros profesionales dedicados a
las terapias individuales (tanto psicofarmacolgica como psicoteraputicas). Los terapeutas que trabajan en
mbitos privados parecen ms apartados de esta influencia, por otro lado creciente (Rolland y Walsh, 1996).
Queda evidenciado que el propio proceder terico practico del terapeuta sistmico cambia al contactar con
otros sistemas terico-prcticos diferentes. Los nuevos planteamientos sistmicos-constructivistas inciden en
la misma lnea: la construccin de la realidad por el terapeuta-otros sistemas. La realidad del sistema es una
construccin intersubjetiva. Como diferenciar entre el sistema y la construccin?
9.5. Psicoterapia cognitiva y psicofrmacos

Dos son los puntos principales que relacionan a la psicoterapia cognitiva y el tratamiento psicofarmacolgico
(Ruiz, 1994) :(1) las contribuciones que la psicoterapia cognitiva puede aportar a un adecuado seguimiento de
las prescripciones mdicas-farmacolgicas y (2) la prioridad, efectividad o contribucin conjunta, que ambos
tipos de tratamiento tienen en distintos trastornos psicopatolgicos.
A.-Contribucin de la psicoterapia cognitiva al seguimiento de las prescripciones mdicas: Se calcula que
alrededor del 50% de los pacientes no siguen correctamente las indicaciones del mdico. Como regla general,
un tercio de los pacientes siempre parece tomar la medicacin como se le prescribe, otro tercio lo hace a
veces y el tercio restante casi nunca lo hace de la manera prescrita (Meichenbaum y Turk, 1991).
En enfermedades crnicas y/o graves el riesgo se incrementa al no seguir las prescripciones indicadas. En el
terreno psicopatolgico el cumplimiento de la prescripcin psicofarmacolgica puede ser un factor importante
en la buena evolucin de algunos trastornos, como en el caso de los cuadros psicticos esquizofrnicos,
bipolares, las depresiones moderadas o graves y algunos trastornos de ansiedad.
Desde el enfoque cognitivo de la psicoterapia se ha prestado especial atencin a la importancia que tiene para
la salud el seguimiento de los tratamientos. De hecho, una parte de las intervenciones se dedica a revisar con
el paciente el cumplimiento de las actividades intercesiones y los problemas surgidos al respecto (p.e Beck,
1979; Beck y Freeman, 1990; Ellis, 1989).
Adems, se han explorado los problemas que contribuyen a la falta de seguimiento de las prescripciones
psicofarmacolgicas (Beck, 1979) y del seguimiento de los tratamientos teraputicos en general
(Meichenbaum y Turk, 1991).
Beck (1979) identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que contribuyen a la falta de
observancia de las prescripciones psicoarmacolgicas del paciente depresivo; y que pueden ser extensibles a
otros tipos de pacientes. Estas distorsiones hacen referencia a:
1-Cogniciones acerca de la medicacin antes de empezar a tomarla:
-"Crea adiccin"
-"Soy ms fuerte si no necesito las medicinas"
-"Soy ms dbil por no necesitarlas"
-"No me ayudar"
-"Si no tomo la medicacin significa que no estoy loco"
-"No podr soportar los efectos secundarios"
-"Nunca podr dejar la medicacin si empiezo a tomarla"
-"No hay nada que necesite hacer, excepto tomar las medicinas"
-"Solo necesito tomar las medicinas en los das malos"
2-Cogniciones acerca de la medicacin mientras se est tomando:
- "Despus de varios das (o semanas) no he mejorado, las medicinas no sirven"
-"Debera sentirme totalmente bien con la medicacin"
-"Las medicinas resolvern todos mis problemas"
-"Las medicinas no resolvern todos mis problemas, Entonces para qu sirven?"
-"No puedo soportar los mareos y otros efectos secundarios"
-"Me hace sentir como un autmata"
Estas cogniciones suelen llevar al abandono de los frmacos, con el efecto consiguiente de acelerar los
procesos de recada.
Aunque la falta de observancia puede estar relacionada con el manejo inadecuado de la relacin teraputica,
presentes en las cogniciones de evaluacin interpersonal, sobretodo en el tratamiento de los trastornos
crnicos (Beck y Freeman, 1990), en cuyo caso habra que abordar este rea, lo ms comn es que se
relacionen con cogniciones especficas acerca del frmaco, la enfermedad y las expectativas de tratamiento;
como las referidas anteriormente. Igualmente, Beck (1979) da una serie de pautas generales para aumentar la
probabilidad del seguimiento de los frmacos:
1-Proporcione al paciente informacin sobre los efectos de los frmacos, incluidos los efectos secundarios y
su posible manejo.
2-Utilice tcnicas cognitivas para:
a) Detectar o evocar las cogniciones sobre los frmacos
b) Detectar los significados o creencias asociados a esas cogniciones
c) Proporcionar informacin para modificar las cogniciones distorsionadas
3-Utilice preguntas de sondeo que puedan dar pistas sobre las cogniciones distorsionadas:
-"Ha tomado anteriormente esta medicacin?"
-"Cuales fueron su experiencia con ella?"
-"Que cree que suceder al tomar esta medicacin?
-"Como ha llegado a pensar eso?"
4-Utilice autor registros como forma de detectar problemas asociados. Por ejemplo autor registros que en su
formato recojan datos como el da, hora, situacin, actividad, sntomas y dosis respecto al contexto de la
prescripcin.
Tambin Meichenbaum y Turk (1991) utilizan mtodos de exploracin cognitiva para aumentar el grado de
seguimiento de las prescripciones. Incluso apuntan, que entrevistas muy cortas, dirigidas a realizar estas
exploraciones tienen un efecto positivo sobre el mejor seguimiento.
Aquellos profesionales de la salud que se quejan de no tener tiempo material para realizar largas entrevistas,
se pueden beneficiar (y a sus pacientes) de realizar varias preguntas o cuestiones de varios minutos de
duracin, dirigidas a explorar las ideas y expectativas de los pacientes.
El proceso de exploracin indicado pasara por la siguiente secuencia:
1 Permitir que el paciente cuente su historia, con sus propias palabras al principio de la entrevista. El
terapeuta "escucha" el significado o modelo causal que tiene el paciente sobre su enfermedad, las
preocupaciones y temores al respecto, las expectativas que tiene sobre el tratamiento y el rol esperado del
terapeuta.
2-El terapeuta sondea ms detenidamente el modelo explicativo del paciente sobre su enfermedad.
Preguntas oportunas al respecto pueden ser del tipo: -"A qu atribuye usted este problema?" -"Como
empez?" -Como le afecta?"
3-Sondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfermedad: -"Qu le preocupa sobre esta enfermedad
(o problema)? -"Qu le hace creer eso?"
4-Sondeo de las expectativas del paciente sobre su tratamiento: -"Ha seguido usted otros tratamientos para
este problema?" -"Qu resultados obtuvo con esos tratamiento?" -"Qu opina de ellos?" -"Hay algo que le
gustara conocer sobre su enfermedad?" -"Le preocupa algo respecto a seguir este tratamiento?"
En resumen, los elementos de la entrevista cognitiva pueden ser descritos de forma breve en torno a cuatro
preguntas claves:
a) "Qu problema le trae aqu?" (Definicin)
b) "A qu atribuye este problema?" (Atribucin)
c) Qu le preocupa ms de este problema? (Evaluacin del problema)
d) "Haya algo que le preocupe de este tratamiento?" (Evaluacin del tratamiento)
B) Tratamiento psicofarmacolgico versus tratamiento cognitivo

Determinado estudios demuestran que el tratamiento psicofarmacolgico produce modificaciones cognitivas
en los sujetos depresivos (Polaino, Barcelo y Maldonado, 1991): se produce mejoras en las atribuciones de
indefensin y en la autoestima (aunque sin llegar a niveles ptimos); tambin se produce una normalizacin
de los sntomas afectivos-somticos despus del tratamiento farmacolgico, pero suelen persistir las
distorsiones cognitivas y los sntomas cognitivos. Se supone que esas distorsiones reflejan la vulnerabilidad
personal (esquemas cognitivos)
Por lo tanto se cuestiona en el fondo, que el tratamiento psicofarmacolgico por si solo, sea efectivo en el
tratamiento de las depresiones no psicticas.
Por otro lado la terapia cognitiva sin ser combinada con frmacos, suele ser inefectiva en el tratamiento de las
llamadas depresiones mayores (psicticas y no psicticas), ya que el paciente necesitara de cierto grado de
sintona afectiva y cognitiva para realizar el trabajo psicoteraputico (Maldonado y Buitrago, 1988).
Adems, a pesar que algunos investigadores (Blackburn y Cottraux, 1988) encuentran que la terapia cognitiva
a solas es ms eficaz, en general, en el tratamiento de las depresiones no psicticas, que los psicofrmacos,
e incluso igual de efectiva cuando ambas intervenciones se combinan.
En algunos casos, la experiencia de mejora sintomtica puede ser motivarte para continuar el trabajo
cognitivo, sobretodo cuando se ha conceptualizado y compartido con el paciente la explicacin del proceso de
ambas intervenciones (sntomas versus vulnerabilidad).
Con respecto a los trastornos de ansiedad (Cottraux, 1990) se recomienda utilizar los antidepresivos en casos
de pacientes agorafbicos deprimidos y en casos de ataque de pnico persistentes e intensos despus de
seis semanas de utilizar la exposicin, sin que remitan estos (el alprazolam es una benzodiacepina tambin
indicada en estos casos).
En las fobias sociales el tratamiento psicoteraputico es ms eficaz que el farmacolgico, pero en algunos
pacientes resistentes a la exposicin, puede se til, en una primera fase, la utilizacin de antidepresivos IMAO
(p.e fenelzina) y la utilizacin de frmacos betabloqueantes en el caso de pacientes que presentan episodios
ocasionales y predecibles de descargas autonmicas (Liebowitz, 1987).
En el caso de la fobia simple la intervencin ms eficaz es la exposicin, aunque pueda tener cierta utilidad el
uso de benzodiacepinas (p.e valium) para reducir la ansiedad anticipatoria a la situacin; los betabloqueantes
para reducir la respuesta autonmica y la fenelzina para pacientes con descargas autonmicas peridicas
(Fyer, 1987). Con respecto a los ataques de pnico no est suficientemente demostrada la superioridad de los
psicofrmacos sobre la terapia cognitiva y viceversa, pareciendo el tratamiento combinado el ms eficaz.
En este caso se utiliza antidepresivos (p.e imipramina, fenelzina) o el alprazolam junto a la prevencin
cognitiva (Gorman, 1987). En el tratamiento de la ansiedad generalizada, la terapia cognitiva centrada en el
manejo de las preocupaciones, parece superior al tratamiento psicofarmacolgico, aunque en algunos casos
es til combinar ambos enfoques (Cottraux, 1990).
En el tratamiento de la esquizofrenia se debe contar siempre con la utilizacin e los neurolpticos.

El abordaje cognitivo necesita que el paciente tenga un mnimo de contacto con la realidad para ser posible y
que el paciente est libre de sintomatologa aguda (Perris, 1988), o al menos no agitado, aunque pueda tener
sintomatologa aguda (Birchwood y Tarrier, 1995). Segn Kaplan y Sadok (1990) el tratamiento de la
esquizofrenia tipo I (sintomatologa positiva) suele requerir necesariamente del uso de neurolpticos; y la
esquizofrenia tipo II (sintomatologa negativa defectual) suele responder mejor a programas de tipo
rehabilitador, que suelen incluir procedimientos cognitivos-conductuales (p.e Liberman, 1988), y que
escasamente responde a los neurolpticos, aunque se estn investigando nuevos frmacos para este tipo de
trastorno.
En el tratamiento del proceso de duelo no se suele utilizar los psicofrmacos, excepto las benzodiacepinas a
dosis bajas en algunas ocasiones, salvo en el duelo complicado donde se utiliza antidepresivos y la
intervencin cognitiva de "pesar dirigido" (Ramsay, 1977; Raphael, 1977).
La neurosis histrica (disociativas y conversivas) suelen responder mal al tratamiento psicofarmacolgico solo,
aunque los sntomas ansiosos-depresivos asociados pueden experimentar cierta mejora.
En caso de depresin atpica con sntomas histricos, la llamada "disforia histeroide", suele ser eficaz emplear
el IMAO fenelzina (Vallejo Ruiloba, 1991). En este caso las intervenciones cognitivas se estn
experimentando y estn an poco consolidadas.
En su lugar se emplean mtodos ms conductuales, procedimientos hipnosugestivos, terapia familiar (que
suele incluir elementos cognitivos) y psicofrmacos para la sintomatologa ansioso-depresiva asociada
(Cinchilla Moreno, 1989; Vallejo Ruiloba, 1991).
En algunos casos de histeria disociativa, puede ser til la utilizacin de pentotal sdico para recuperar la
informacin "olvidada" (Kaplan y cols., 1990).
En el caso de los trastornos psicosomticos, en general, es preferible evitar los psicofrmacos, aunque las
benzodiacepinas y antidepresivos se usan en casos de sntomas asociados, sobretodo los antidepresivos
sedativos con pocos efectos secundarios. El tratamiento combinado dirigido al manejo del estrs suele ser el
indicado (Sauz Ruiz e Ibez Cuadrado, 1992).
El tratamiento de los problemas de pareja y trastornos sexuales suele responder a la terapia cognitivaconductual, no teniendo los psicofrmacos utilidad alguna, salvo que aparezcan otros cuadros asociados
paralelos.
El abordaje de los trastornos de personalidad suele centrarse en la psicoterapia. Los frmacos son tiles en el
abordaje de trastornos asociados a estos. Debido a la dificultad para abordar a estos pacientes, a veces,
puede se til implicarles en el tratamiento tras abordar su malestar egodistnico (p.e ansiedad o depresin
asociada) con frmacos (Vallejo Ruiloba, 1992).
Tambin es cierto que estos pacientes suelen perder su motivacin para el tratamiento tras mejorar su
sintomatologa ms aguda. La psicoterapia cognitiva ha desarrollado un enfoque estructurado para el
tratamiento de estos cuadros (Beck y Freeman, 1990).
Los trastornos de la alimentacin (anorexia, bulimia) suelen ser abordados con un enfoque multimodal que
combina psicofrmacos, tcnicas cognitivas y conductuales individuales y grupales, regmenes de
internamiento hospitalario temporal con intervenciones conductuales de tipo operante (en casos graves) ,
tratamiento mdico diettico y terapia familiar (Cotrraux, 1990).
En el campo de los trastornos infanto-juveniles se suele recomendar un uso mnimo generalizado de los
psicofrmacos, ya que la mayora de los trastornos responden a planteamientos psicoteraputicos de tipo
familiar ms que individual.
Solo en caso de trastornos graves de conducta (p.e hiperactividad), depresin grave, ansiedad extrema,
psicosis infantil, retraso mental con excesiva agitacin o violencia, etc...Suele indicarse adems medicacin.
A pesar de ello el tratamiento psicofarmacolgico exclusivo de estos casos no suele ser muy efectivo, siendo
casi siempre necesaria la intervencin psicolgica, contando la mayora de las veces con los familiares, salvo
en estrategias de individualizacin del nio.
En resumen, los psicofrmacos suelen ser ms tiles para el abordaje de sntomas agudos e incapacitantes
(sntomas agudos productivos) que la psicoterapia cognitiva o cognitiva-conductual; mientras que esta se
propone para abordar los factores de vulnerabilidad personal que hacen que el trastorno se mantenga a lo
largo del tiempo.
Sin embargo, en muchos casos no se puede abordar esta "vulnerabilidad" sin antes recurrir a los
psicofrmacos para superar cierta "barrera" sintomatolgica.
Diciembre del 2010.

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Diciembre del 2010.

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