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INTRODUCCIN
Las Anomalas de la Diferenciacin Sexual (ADS) son un conjunto de trastornos
congnitos o adquiridos que provocan una discordancia en la diferenciacin
sexual. Esta tiene lugar en la vida fetal y comporta tres niveles que siguen un
proceso secuencial:
Sexo gentico o cromosmico: viene dado por la estructura de los cromosomas y
queda establecido en el momento de la fecundacin.
Sexo gonadal: Las gnadas bipotenciales evolucionan a ovario o testculo a las
seis semanas de gestacin, tras la migracin de las clulas germinales desde el
endodermo del saco vitelino, si las clulas germinales no alcanzan la gnada se
produce una agenesia de las mismas y en consecuencia aparece una gnada
rudimentaria.
Sexo genital: Se establece tras la diferenciacin de los genitales internos y
externos, los primeros se diferencian a partir de los conductos mesonfricos o de
Wolff en el varn o de los conductos paramesonfricos o de Mller en la mujer.
La diferenciacin de los genitales externos se produce a partir del seno
urogenital.
Aunque no siempre, la mayor parte de las veces las ADS se manifiestan como
genitales ambiguos. El recin nacido con genitales ambiguos debe ser
considerado como una urgencia mdica y social. La urgencia mdica viene dada
por la necesidad de descartar una hiperplasia suprarrenal congnita y evitar as
una crisis de prdida salina que puede comprometer la vida del paciente. La
urgencia social est en relacin con la asignacin del sexo de crianza.
CLASIFICACIN
En el ao 2006 una Comisin de Expertos designada por las Sociedades de
Endocrinologa Peditrica Europea (European Society for Paediatric
Endocrinology ESPE) y Americana (Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society
LWPES) public un consenso proponiendo un cambio en la terminologa que
hasta entonces se estaba utilizando y abandonar trminos como estados
intersexuales, hermafroditismo o pseudohermafroditismo por considerarlos
inadecuados y peyorativos para el paciente (TABLA1). Este consenso adems
establece recomendaciones sobre otros aspectos como la asignacin de sexo, el
1
TABLA 1
Previa
Intersexo
Pseudohermafroditismo
Masculino
Pseudohermafroditismo
Femenino
Hermafroditismo
Verdadero
Nueva Nomenclatura
Actual
Anomalas
de
la
diferenciacin sexual (ADS)
Anomalas
de
la
diferenciacin
sexual
(ADS)con cariotipo 46,XY
Anomalas
de
la
diferenciacin
sexual
(ADS)con cariotipo 46,XX
Anomalas de
la
diferenciacin
(ADS) ovotesticular
sexual
Varn XX
ADS testicular 46,XX
Pseudohermafroditismo
masculino disgentico
Clasificacin
de
las
anomalas
de
ADS
anomalas
de
cromosomas
sexuales
la
diferenciacin
sexual
con ADS 46,XY
ADS 46,XX
los
del
desarrollo
45,X y 45,X/46,XX Anomalas
(sndrome
de gonadal(testicular):
Turner y variantes)
Disgenesia gonadal completa
o parcial
47,XXY (sndrome
Regresin testicular
de Klinefelter y
ADS ovotesticular
variantes)
Anomalas de la sntesis o accin de
los andrgenos:
45,X/46,XY
(disgenesia gonadal
Dficits enzimticos en la
mixta
biosntesis de
ADS ovotesticular)
testosterona
Dficit de 5--reductasa
Anomalas del receptor de los
46,XX/46,XY
(ADS ovotesticular)
andrgenos
Sntesis de LH anmala
Aplasia o hipoplasia de
clulas de
Leydig
Anomalas
del
desarrollo
gonadal(ovrico):
ADS ovotesticular
Disgenesia gonadal 46,XX
ADS testicular (SRY +,dup SOX9 )
Exceso de andrgenos
Fetales: Hiperplasia suprarenal
congnita
Feto-placentarios:
Dficit
de
aromatasa
Maternos: luteoma, exgenos etc
Otros
Sndromes
ADS 46,XY interno (Anomalas de la malformativos con
anomalas
sntesis o accin del factor inhibidor
desarrollo
de los conductos de Mller)
genital
del
enzimticas son realizadas por una sola protena P450-C17 y codificadas por el
gen CYP17. Si el defecto es completo la sntesis de cortisol, andrgenos y
estrgenos no puede ser realizada. Slo se forman corticoides no 17 hidroxilados,
DOC y corticosterona. Puede haber hipertensin e hipopotasemia con genitales
femeninos, e hipogonadismo hipergonadotropo en pubertad.
-Dficit de P450 oxido-reductasa: presenta caractersticas mixtas de dficit de 21hidroxilasa y de 17-hidroxilasa / 17-20 desmolasa o liasa. No suele presentar
prdida salina y se puede asociar a craneosinostosis: sndrome de Antley-Bixler.
Dficit de 17-hidroxiesteroide-deshidrogenasa (17-ceto-reductasa): es el dficit
enzimtico testicular ms frecuente y no afecta a la biosntesis suprarrenal
porque solo se expresa en el tejido testicular. Afecta el ltimo paso en la
biosntesis de testosterona y provoca un dficit de testosterona con aumento de
androstendiona. Se produce virilizacin parcial en pubertad.
Insensibilidad total o parcial a los andrgenos
Tambin llamado sndrome de resistencia a los andrgenos representa la primera
causa de ADS 46,XY. Fue descrito por Morris en 1953. Se debe a mutaciones en
el gen de receptor de andrgenos localizado en el cromosoma X.
Presenta dos variantes: Forma completa anteriormente llamado sndrome de
feminizacin testicular o sndrome de Morris. La hormona antimlleriana que
produce el testculo fetal explica la falta de genitales internos femeninos, pero la
insensibilidad de los tejidos diana determina la falta total de virilizacin de los
genitales externos, presentando genitales externos femeninos completamente
normales, con una vagina que termina en un fondo de saco ciego. Los niveles de
testosterona estn normales o elevados tanto basal como tras estimulo con hCG.
Los valores de dihidrotestosterona tambin son normales. En ocasiones se
pueden palpar gnadas en labios mayores, otras veces
puede ocurrir la
presencia de hernia inguinal uni o bilateral, cuyo contenido es la gnada. La
forma parcial representa un grado variable de ambigedad de los genitales
externos debido a una respuesta parcial del receptor. 8 La presentacin clnica
vara de una falta casi completa de virilizacin hasta una masculinizacin
fenotpica prcticamente completa: Sndrome de Reifenstein que son varones
con hipospadias que desarrollan ginecomastia en pubertad por aromatizacin
perifrica de testosterona. El diagnstico diferencial de las formas parciales
presenta ms dificultad pero en ambas formas el estudio molecular de la
mutacin o delecin responsable, nos permite confirmar la etiologa y ofrecer
estudios familiares.
Dficit de 5- reductasa
Las mutaciones en homocigosis o heterocigosis compuesta en el gen de la
enzima 5-reductasa tipo2 (SRD5A2) hacen que la conversin de testosterona en
su metabolito dihidrotestosterona no se produzca. En estos pacientes el
conducto de Wolff se viriliza normalmente pero el seno urogenital y el tubrculo
genital persisten como estructuras femeninas. Las estructuras dependientes de
testosterona estn presentes: vesculas seminales, conductos eyaculadores,
epiddimo y conducto deferente. Sin embargo, las estructuras dependientes de la
dihidrotestosterona como los genitales externos, uretra y prstata no se
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ovotesticular
con ovoteste bilateral puede tambin presentarse con esta
sintomatologa. Ante la presencia de una sola gnada palpable el diagnstico
ms frecuente es disgenesia gonadal mixta, debiendo realizar el diagnstico
diferencial con la ADS ovotesticular con gnada asimtrica. Una laparoscopia, y
biopsia gonadal con estudio anatomopatolgico son imprescindibles para el
diagnostico de disgenesia gonadal y ADS ovotesticular.
BIBLIOGRAFA
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