2014

CirugaCirugis
Clase N1: Introduccion a Cirugia
La cirugia es un acto agresivo pero benefico
para el enfermo cuando se practica en la
forma adecuada.
(quiros-griego) aparece como un ingrediente
escencial en el acto de curar.
Casi todas las acciones que realizan el
odontologo aparecen como un simil de acto
quirurgico (cirujano dentista)
Historia de la cirugia edad media, avances del
siglo XX (Ortodoncia-cirugia)

En el siglo XII esos eran los cirujanos que

haban; los monjes; pero resulta que
despus hubo una regla la cual consista en
que no podan hacer de cirujanos los
monjes y ese trabajo fue traspasado para
los servidores que tenan los monjes; que
eran los barberos y estos pasaron a ser los
cirujanos.
El nombre de barbero viene de esos aos
en la edad media ya que a los monjes se les
prohibi que se cortarsen el pelo por si
solos y entonces estos ayudantes tenan
que ir a los conventos y cortarles el pelo y
de ah apareci el nombre de barbero que
significa em barbie jajajaja (seriedad
seriedad).
Nota: La palabra Barbero, proviene de
barba, en latn, el vello facial de los
hombres.
Se les permitan a los barberos de esa
poca combatir cataratas, extraer piedras
de la vejiga, abrir absceso, practicar
sangras y extraer muelas.
Aprender ciruga, se aprende con
conocimiento, desarrollando las destrezas
y teniendo ciertos valores como cognitivos
(destreza, habilidad) y otros que son

aptitudinales, con esto tenemos un buen

cirujano.
Al paciente hay que tratarlo como un todo,
por eso es que ahora vamos a utilizar el
conocimiento aprendido aos anteriores,
hay que preocuparse del tratamiento que
uno le dar a la boca, pero preocupndose
de que si tiene alguna enfermedad de base
(renal, hipertensin, etc )
Entonces la ciruga bucal vas hacer una
especialidad que conoceremos de manera
general, pues lo complejo se estudia en el
posgrado.

Que es la ciruga?
La ciruga buco y maxilo facial es la
especialidad de la estomatologa que se
ocupa del estudio diagnostico, tratamiento
mdico y quirrgico de las alteraciones del
desarrollo,
traumticas,
infecciosas,
tumorales,
funcionales,
esttica,
y
malformaciones congnitas o adquiridas
qu afectan al sistema estomatogntico y a
los rganos que lo integran.

que es el sistema estomatogntico?

Unidad morfo functional, localizada
ventralmente en la regin crvico-facial de
ste en plano horizontal qu pasa por los
rebordes supra orbitarios hasta otro plano
horizontal localizado a nivel del hueso
hioides, y lateralmente limitado por un
plano qu pasa por las apfisis mastoides,
constituidos por estructuras de diferente
origen funcionalmente asociadas a la
cavidad bucal.
Cundo nos referimos a plano lateral
queremos decir lo mismo qu plano sagital.

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Sus funciones son masticacin deglucin
mmica respiracin y fono articulacin.

Enseanza de la cirugia de pre y

post grado
Pregrado objetivo terminal entregar una
solida formacion basica y capacitar a los
alumnos para que diagnostiquen, planifiquen
y otorguen tratamientos adecuados a cuadros
de resolucion quirurgica y traumatologicos
simples, de frecuente consulta en la clinica
odontologica, y sepan definir el momento de
establecer una derivacion adecuada en los
casos que sobrepasen sus posiblidades.

Aplicar lo aprendido en los ramos bsicos

en cosas como:

Semiologa clnica bsica

Control de signos vitales
Asepsia, antisepsia, desinfeccin, y
esterilizacin
Glosario medico
Vas de administracin de frmacos
Tcnicas anestesicas intraorales.

Que deben saber antes que pasar de curso.

Los odontologos podemos ser capaces de
realizar muchas extracciones el tiempo
corto; en esta asignatura usted ser capaz
de realizar algunas,y sobre todo sera capaz
de realizar una buena anamnesis.
Que es lo que es semiologa?
Es el estudio de los signos y sntomas de
las enfermedades. Se realiza ocupando
mtodos semiolgicos o herramientas
como la inspeccin, la palpacin, la
auscultacin, la percusin y la olfaccin.
Suele ocurrrsele a los doctores preguntar
alguna de esas cosas en las pruebas,
cules son los mtodos semiolgicos para
la inspeccin?
Semiologa
Presentacin de las enfermedades o

lesiones primarias que afectan a la cavidad

bucal.
estomatitis Aftoide.
Es propia nuestra, y hay otras
enfermedades que son de origen sistmica
y tienen manifestaciones orales, por lo
tanto tenemos que aprender a reconocer
este tipo de enfermedades sistmicas que
tienen manifestaciones propias en la
cavidad oral.
Semiologa
Es el estudio de los signos y sntomas de
las enfermedades. En general la
semiologa estudia todo lo que pueda ser
indicio de enfermedad.
Semiologa
Signo.- Es toda manifestacin que el
profesional reconoce o provoca. Situacin
objetiva (ejemplo: bradicardia, glositis,
hepatomegalia, y gingivitis)
uno lo ve, lo mira y se da cuenta que tiene
eso, cuando dice ah que lo provoca, es por
ejemplo cuando usted acerca una lmpara
a los ojos y ve que la pupila reacciona con
la luz. Si el paciente tuvo un golpe y ese
paciente tiene una midriasis, es decir la
pupila no reacciona con la luz, yo puedo
sospechar que hay una lesin en el
cerebro, porque yo conozco la via.
Normalmente la pupila va a reaccionar
cerrndose con una cantidad abundante de
luz. Al igual que los reflejos por ejemplo,
los neurlogos en la rodilla el reflejo
rotuliano, a lo mejor ustedes tienen que ir
a aprendiendo a reconocer algunos.
El signo es entonces el objetivo, el que el
medico ve.

El sntoma.- Lo expresado por el paciente.

Situacion subjetiva.
El paciente le puede decir que le duele

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mucho algo. Es como el tengo hambre o
tengo sed, eso solo lo sabe el paciente.

Anamnesis o Interrogatorio: Corresponden

a un capitulo esencial de la historia clnica.

Sindrome es el conjunto de signos y

sntomas que reconocen una base fisiopatologica comn.

Antes de fundamentar sobre la anamnesis

hay que enfocarse en lo que se llama la
Comunicacin efectiva, que es la manera
en que yo obtengo la informacin y me
relaciono con el paciente. (Dice que luego
lo vamos a ver en un power point)

La anemia constituye un sndrome. SE

caracteriza por una disminucin de los
globulos rojos, por lo tanto los Signos
seran: palidez, edemas perifricos y
glositis.
[Glositis: La lengua se empieza a agrietar]
Sntomas: fatiga muscular, cansancio e
intolerancia al ejercicio fsico
-

Sntomas: paciente no puede

hacer mucho ejercicio muscular,
no cuenta con el oxgeno bsico
para que los musculos trabajen
en los ciclos aerbicos, ciclo
Krebs y va a estar sin ganas de
moverse, no va a tener fuerzas
para nada: fatiga muscular,
cansancio e intolerancia al
ejercicio fsico.

*Semiotecnia: es la tcnica para conducir

un
buen
examen
semiolgico.
Fundamentalmente corresponde a dos
acciones que el profesional debe
desarrollar en forma correcta y cuidadosa:
la anamnesis y el examen clnico.
Mtodos de exploracin semiolgica:
-

Inspeccin
Palpacin
Percusin (golpear y apoyar
dedo para ver respuesta de los
tejidos)
Auscultacin
(con
el
fonendoscopio)
Olfacion

Anamnesis o interrogatorio
Relacin
odontlogo

paciente,
comunicacin efectiva, que es la manera
en cmo me relaciono con el otro, la
importancia de saber comunicarse.
1)Historia clnica: lo que nosotros
conocemos como la ficha clnica, es un
documento que vemos cada vez que le
paciente consulta con todos sus
datos.(nombre, rut, estado civil, profesin,
sexo, nacionalidad), ya que no es lo mismo
hablar con una enfermera que con alguien
fuera del campo de la salud, ya que es
necesario tomar las medidas para explicar
adecuadamente.

Historia clinica
Esta contenida en una ficha que es una
carpeta con todos los datos personales del
paciente. La ficha debe ser un documento
que se reactualice cada vez que el paciente
consulte. (evolucion)
Historia clinica:
1. Fecha
2. Datos personales, estadisticos:
-Nombre sexo- edad- rut- estado civilnacionalidad- ocupaciondireccion/calle/comuna/ciudad- telefono

2)Motivo de la consulta
3) anamnesis prxima, por que vino el
paciente (enfermedad actual)

Observar al paciente desde que entra a

consulta, como camina, si cojea, camina
derecho, todo eso.
3

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Anamnesis o interrogatorio
(Motivo de consulta)

profesional obtener la mayor informacin

fidedigna posible.

3.Anamnesis proxima (Enfermedad actual)

7. Examen fisico, parametro normal (pulso, presion. T,
4.Anamnesis Remota personal
frecuencia respiratoria)
(enfermedades anteriores, intervenciones quirurgicas,
-general por sistema
enfermedades cronicas de base, antecedentes traumaticos,
-Segmentario de cabeza y cuello
hospitalizaciones, alergias, vacunaciones, alteraciones
(craneo-atm-cara-boca y cuello)
endocrinas, cardiovasculares, respiratorios, ginecolgicos,
menarquias, menstruaciones, partos, cesareas,
8. Hipotesis diagnostica
hematologicos, fragilidad capilar, neurologicos, enfermedades
9. Examenes complementarios (examenes de sangre,
de transmision sexual, habitos, farmacos que usa, etc)
rx, otros)
5.Antecedentes Odontologicos
10.Diagnostico definitivo (Diagnostico de certeza)
6.Anamnesis o interrogatorio de los antecedentes familiares

11. Plan de tratamiento (segn prioridades,

Consentimiento informado ley 20.584)
12. Evolucion
13. Epicrisis

Con 2 o 3 lneas basta, casi textuales de lo

que dice el paciente, ejemplo: me duele,
no puedo comer y tengo la cara hinchada,
o en casos de gingivitis, me sangran las
encas.
4. Anamnesis remota personal.
Aqu tengo que entrar a indagar ms en su
historia, por ende tenemos que aprender a
seleccionar la informacin verdaderamente
importante.
Ejemplo: una mujer de 65 aos no sera
necesario preguntar cul fue su ltima
fecha
de
menstruacin
porque
lgicamente no lo recordara, lo que s es
importante es cuantos embarazos tuvo,
cuantos partos, si presento abortos
(espontneos o provocados?), etc.
5. Antecedentes odontolgicos.
Como le fue con la anestesia la ltima vez
que se atendieron, o si sangro demasiado
son detalles ms relevantes a preguntar.
Mediante la curiosidad hay que preguntar
muchas cosas ya que hay pacientes que
dicen estar sanos, pero a medida que
vamos realizando la anamnesis nos
percatamos que en la realidad no es tan
as, siendo responsabilidad de uno como

La historia clnica es una narracin escrita,

clara, precisa, detallada y ordenada de
todos los datos actuales y remotos,
personales y familiares relativos al
enfermo, que sirven como base para el
conocimiento de la enfermedad actual por
la que el enfermo consulta.
Esta historia clnica puede ser nica para el
paciente desde el momento que este siga
atendindose en un mismo servicio y/o con
el mismo profesional, de forma en cada
episodio de enfermedad del paciente, y
ante una nueva consulta, se lea la
evolucin anterior y luego se actualice con
la nueva data obtenida por el paciente.
Se basa fundamentalmente en la relacin
odontlogo-paciente (RMP/ROP), a travs
de la comunicacin efectiva, es decir la
construccin de una identidad emptica
que considere al paciente como un ser
relevante y no un mero nmero.
Puede existir en un tiempo corto, se
complica
cuando
existen
muchas
atenciones en un espacio breve de tiempo.
Se puede priorizar la atencin de acuerdo a
la gravedad de las consultas de los
pacientes.
4

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El odontlogo trata las enfermedades de
los dientes, de los tejidos de soporte
dentario y las alteraciones de la cavidad
bucal y sus estructuras anexas, como
tambin las manifestaciones orales de las
enfermedades orgnicas o sistmicas.
En general las acciones practicadas por el
cirujano dentista son invasivas; ya que hay
maniobras que deben practicarse en la
boca de los pacientes para tratar alguna
patologa. Burdamente podemos decir que
se invade la privacidad, la intimidad de la
persona.
Esta maniobra de agresin debe ser
soslayada (atenuada) de alguna forma con
el trato respetuoso y deferente
(preocupado) que el tratante muestre. A
mayor gravedad y masividad de la
patologa, mayor sensacin de invasin
sentir el paciente con el tratamiento
seguido. Son muy relevantes la privacidad
y discrecin, no debe divulgarse
informacin delicada del paciente.
La atencin integral del paciente requiere
un trabajo en equipo de los diferentes
profesionales de la salud. El odontlogo
debe conocer y reconocer el estado
general de salud de su paciente antes de
realizar cualquier accin, lo que le obliga a
dominar el lenguaje y glosario mdico.
La Sociedad Americana de Anestesistas
(ASA) determina estos criterios:

Clasificacin ASA
ASA 1: sano
ASA 2: enfermedad sistemica leve o mederada
ASA 3: enf. Sistemica grave que limita su actividad
pero no es incapacitante
ASA 4: enf. Sistemica grave que limita su actividad y
es riesgo constante para su vida
ASA 5: paciente en coma
U: urgencia
Tartectromia: puede provocar una endocarditis
bacteriana en pacientes por insuficiencia cardiaca
con valvulopatia (anamnesis incompleta)

Asa I : Paciente sano

Asa II: Paciente con enfermedad sistmica
leve o moderada, o bien mayor de 65 aos.
Tartrectomia: Puede provocar una
endocarditis bacteriana en pacientes con
insuficiencia cardiaca por vulvopatia, esto
se puede producir porque se remueve
tejido, se rompe tejido. Lo anterior se
puede producir por no hacer algo tan
simple que es una buena anamnesis.
Adcuado estudio y planificacion, comienza con
el estudio del paciente.
La valoracion medica. Son frecuentes las
enfermedades sistemicas, que influencian el
resultado del tratamiento. Ademas la mayor
parte de los pacientes candidatos a cirugia
bucal e implantes oseointegrados son de edad
avanzada, cuya consulta aumentara
progresivamente segn los estudios
demograficos.

ASA I: sano.

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Cambios fisiologicos

responsabilidad de ser profesionales del

rea de la salud.

50% de la funcion pulmonal

80% del flujo sanguineo
Consideracion del manejo del paciente de 3era edad
70% del gasto cardiaco
Modificacion de la dosis farmacologica
50% del flujo plasmatico renal
Control de la profundidad de sedacion
69% filtracion glomerular
Generalmente debe incrementarse la dosificacion antibiotica
Perdida de la elasticidad del sistema arterial
por el estado de merma en el sistema inmunitario
Disminucion de la motilidad gastrica
Reducir la dosis de analgesicos narcoticos debido a la
Disminucion de la absorcion intestinal
disminucion de la motilidad gastrica. Generalmente los
adultos mayores son menos sensibles al dolor.
Frecuente disminucion del peso corporal
Deben conocerse los farmacos que el individuo consume
Aumento del tejido adiposo corporal
habitualmente por la posibilidad de interacciones adversas.
Modificacion de la distribucion de los farmacos, aumenta la cantidad
Todo paciente mayor sano en estudio para cirugia bucal
de agua disminuye la albumina plasmatica y bajo gasto cardiaco.
debe considerarse como enfermedad sistemica leve (asa II,
sobre 65 aos)

Con pacientes de tercera hay que modificar

las dosis, control de la sedacion, esto por
Al disminuir la albumina plasmatica aumenta que se pueden producir diversos
la cantidad de farmaco libre y activo.
desequilibrios. Tambien en ellos sistema
Menor excresion de los farmacos
inmunitario se encuentra disminuido.
Aumento de la sensibilidad a los farmacos
depresores del sistema nervioso central
A veces los adultos mayores consumen
aspirina
para
prevenir
problemas
Reduccion de la respuesta inmunitaria
Mayor variacion individual al efecto de los cardiacos, y la aspirina bloquea a nivel de
farmacos
las plaquetas previniendo el infarto, pero
tambien es perjudicial cuando se producen
heridas.

El envejecerse es un paciente que se

encuentra en condiciones distintas, asi
como en el nio hay que ajustar la dosis de
antibiticos y tener cuidados especiales,
tambin tenemos que tener en cuenta las
condiciones de deterioro del adulto mayor,
agravadas muchas veces por alguna
enfermedad, etc. Por ejemplo un paciente
que tenga dao heptico, no le podemos
dar medicamentos que necesiten una
metabolizacin o se desintoxiquen a nivel
del hgado, por que se comenzara a formar
una acumulacin del medicamento.
Adems hay medicamentos que a veces
solo con consumirlos juntos generaran
afectos no deseados, es por eso la
importancia que vamos tomando desde ya

Ciruga

2014
Clase N2: La comunicacin
efectiva
Las habilidades comunicacionales en la
prctica de la medicina
Entendiendo por medicina todo lo que es
rea de la salud. Esto est relacionado con
un trabajo que hicieron unos alumnos de
medicina. Ah est la bibliografa por si
alguien se interesa.

Qu es la comunicacin?

Es para recibir y transmitir mensajes

obteniendo informacin a travs de la
interaccin e integracin y as formular
conclusiones como por ejemplo anticipar
hechos futuros.

Toda la comunicacin esta porque

nosotros tenemos una necesidad de saber
algo ms, algo nuevo.
Comunicacin efectiva Hay mucha gente
que tiene habilidades comunicacionales,
pero hay muchos otros que la desarrollan,
que deben aprender. Hay capacidades,
pero todas se pueden aprender, todas se
pueden desarrollar y ese es el objetivo de
nosotros en esta clase. Es como darnos
cuenta y tomar conciencia de que

Es un proceso fundamental.
Desde pequeos, a los dos o tres meses
empezamos a hacer gestos, reconocemos
voces, el olfato; se desarrollan un montn
de caractersticas y nosotros nos
empezamos a comunicar de alguna manera
y el nio que est bien estimulado se
comunica antes, mas precozmente que los
otros y la dificultad se produce cuando el
nio es sordo mudo o el nio tiene alguna
deficiencia y uno se empieza a dar cuenta
que no responde a los patrones normales
de desarrollo psicomotor a una cierta edad
y eso lo van evaluando los pediatras, o sea
muy precozmente podramos darnos
cuenta que no hay comunicacin.

podemos desarrollar nuestras capacidades

comunicacionales.

Ciruga

2014
En la comunicacin existe un problema en
la poca actual ya que con esto de las
redes sociales; a pesar de que tenemos
instantaneidad en la comunicacin;
dejamos las palabras abreviadas, quitamos
articulo; sea en el fondo nos
comunicamos rpido pero mal.
Signos verbales las palabras; no verbales
los gestos. Obviamente hay un emisor y un
receptor; no hay una comunicacin si el
receptor no recibe el mensaje. Tambin
hay un canal, la vista, una carta, etc.
El que se puede comunicar bien est
parado en un lugar seguro.

paciente sea capaz de leernos los

labios.
2. En otros pacientes, con su
expresin corporal y/o tono de voz
podemos sabes si est enojado,
alegre, nervioso.
3. Otras veces cuando se da psame,
no es necesario hablar mucho sino
que con un abrazo y un apretn de
manos bastara para sentir el
cario y la compaa.
4. Una pareja de enamorados que no
hablan mucho pero puro am
am entonces su lenguaje
corporal dice bastante ms.

El cuerpo de cada persona dice ms de la

mitad de lo que usualmente creemos.
Ejemplos
1. Profesor en una esquina con un
tono bajito, nadie lo pescara, por
lo mismo debe caminar, y sacar un
tono de voz adecuado para abarcar
todo el auditorio, si no fuese capaz,
debiera usar un micrfono. *por lo
mismo si nos toca un paciente con
deficiencia auditiva, nosotros
debemos acercarnos para hablarles
y ojala de frente para que el

Existen factores asociados al lenguaje

verbal (paralingstica) y otros factores
asociados al comportamiento (proxmica y
kinesica).
La proxmica es el acto de hablar a una
distancia prudente de otra persona.

Ciruga

2014
La proxemica es cuando yo me pongo a
hablar cerquita de la persona, a una
distancia prudente, pero cerca .
La kinesica , la expresin facial, la mirada,
postura, los gestos. Hay gente que uno no
le cree nada porque est mirando para
todos lados o est preocupado de otra
cosa. ( ej: cuando alguien dice que es muy
amigo tuyo, y esta con las piernas
cruzadas, los brazos cruzados, como
defendindose)
Tambin en la comunicacin verbal, influye
el tono, ritmo, volumen, los silencios. Los
silencios? , cuando alguien hace un
discurso y quiere hacer nfasis en algo me
paro y repito. Es estrategia comunicacional
porque quiere hacer nfasis a lo que viene,
quiere que el mundo est captando su
atencin, el volumen con el que se habla la
expresin el ritmo, si alguien le salen las
palabras entrecortadas no sabe mucho lo
que quiere decir, y el tono est relacionado
con los sentimientos que quieren entregar
las palabras, yo por ejemplo puedo decir
que me emociono con cierta facilidad, yo
veo una pelcula emotiva y me doy el
permiso de llorar, hay hombres que no se
permiten llorar porque de pequeos tienen
una orden y no lloran, hay gente que no
tiene lagrimas o sea tiene pero no las
expresa como una expresin de pena, las
lgrimas tienen un componente que son
analgsicos, tambin distintos contenidos
de sales y sustancias, y es bueno las penas

pasarlas con llanto no es malo llorar. As

como a veces no nos ocultamos bien
tenemos barreras y esas son las que
tenemos que mirar.
Asi como nos comunicamos bien, a veces
tenemos barreras, y eso es lo que tenemos
que cuidar, que no estemos dentro de una
barrera.

Barreras personales y sociales

Cuando yo tengo etiquetado a otro y no

creo lo que dice.

Barreras fsicas

Cuando hay ruidos o si una clase es un

aburrida, uno se puede distraer.

Barreras semnticas significado

de las palabras

Ese es un gran problema en la actualidad.

Porque hay muchas palabras que no
entendemos y ya no existe el habito de
buscar una palabra cuando uno desconoce.
Mecanismos de defensa inconscientes,
protegen pero daan.
Supuestamente son protectores, pero
pueden aislar y daar.
El Filtrado manipular la informacin,
falta de sinceridad.

Ciruga

2014
Yo quiero escuchar solo lo que me interesa.
Y por eso uno tiene que leer y tratar de
entender que es lo que se quiere entregar,
y eso es el filtrado. Para as poder entender
el mensaje real de fondo.
El filtrado de la percepcin selectiva es
captar solo lo que yo quiero, sea el mismo
ejemplo yo leo solo lo que me interesa, lo
que no.. no lo compro simplemente.

5. Saber controlar.
Para obtener la informacin adecuada y
luego transmitirla, el paciente siempre les
va a contar su enfermedad y su historia,
segn el modelo antiguo el 80% del
diagnostico lo dice el paciente, cuando uno
sabe escuchar atentamente lo que te dice.

Para tener habilidades comunicativas

esenciales es entender a la gente desde el
lugar del otro, desde su realidad, expresar
su pensamiento y sentimiento de manera
clara.
-Influenciar la forma de pensar y actuar de
otras personas. Esto se irradia segn la
forma de ser de las personas.
-Traer los conflictos a la luz y resolverlos,
no esconderlos; si no, esto se transforma
en patologas para el colon, lceras, estrs,
depresin, insomnio, ms cigarrillo, etc.
-Colaborar con otros en vez de hacerlo
todo solo: la necesidad de hacer equipos.
Cules
son
las
habilidades
comunicacionales?
Qu
tipos
de
comunicacin se incluyen en ellas? Cules
es su importancia? Son las herramientas
que debemos utilizar para poder
comunicarnos efectivamente con los
pacientes y el personal de salud es:
1.
2.
3.
4.

Saber escuchar, ah est la clave

Saber observar,
Saber orientar
Saber estimular

-Hacer un cambio cuando la relacin no es

productiva.
La comunicacin global es que las
personas
comprendan y asimilen
tcnicas especficas para desarrollar sus
habilidades
para
comunicarse
efectivamente en todos los mbitos, lo que
implica el reconocimiento de su potencial y
la aplicacin para mejorar y crecer en sus
relaciones humanas.
En cambio, la comunicacin en salud es
lograr entrevistas ms efectivas con
respecto a la precisin y la base comn, a
la eficiencia, al apoyo y a la colaboracin;
reducir los conflictos y los reclamos de los
pacientes; y mejorar los resultados en
trminos de la satisfaccin del paciente y
4

Ciruga

2014
del mdico, del entendimiento y registro
de lo observado, de la adherencia a los
planes de tratamiento, el alivio de los
sntomas y los resultados clnicos.
Ha demostrado la comunicacin efectiva
algn impacto en aspectos como los
resultados clnicos de los pacientes, el
diagnstico clnico, la adherencia a los
tratamientos, la seguridad de los pacientes,
aspectos tico legales, entre otros?
S, disminuye las demandas y litigios y
ayuda a identificar los problemas con
mayor precisin.
Altos niveles de adherencia al tratamiento
estn asociados solo con aquellos modelos
de comunicacin que toman en
consideracin las actitudes, creencias y
preferencias de los pacientes, permitiendo
un proceso de negociacin con un mayor
acuerdo y comprensin.
Este trabajo, Impacto de la comunicacin
en el cuidado de la salud es del Instituto
para la Comunicacin en el Cuidado de la
Salud del ao 2011: El 25% de los pacientes
NO sigue el consejo de su mdico; un 33%
no estuvo de acuerdo con el tratamiento;
un 23% por el costo muy elevado; un 21%
porque el tratamiento era muy difcil de
seguir; un 17% porque el tratamiento no
era compatible con sus creencias; y un 6%
porque no lo entendi para nada.

Datos:

La comunicacin ineficaz es la
causa de casi el 66 % de todos los
errores mdicos con sus pacientes.
Osea al menos dos tercios son
errores de comunicacin.
Por otro lado el acuerdo mutuo
entre mdico y su paciente slo
alcanza un 50% de los casos.
Demandas y litigios:
El 71 % de las demandas por
negligencia se inician a raz de un
problema de relacin mdico
paciente.
Y de estos el 25% por ciento de las
demandas son por informacin
deficiente.

Pueden aprenderse
comunicacionales?

las

habilidades

El modelo del frisby comunicacional; es ese

enfoque de lanzamiento de bala donde yo
envi mensaje y espero recibir una
respuesta, es decir lanz el frisby y espero
que me sea devuelto.
Hay un emisor, hay un mensaje, y un
receptor.
Lo verdadero no es lo que digo yo sino lo
que el otro entienda.
Existen 2 modelos pedaggicos; uno
centrado en la enseanza, osea en lo que
yo digo, y otro centrado en el aprendizaje
osea que lo que usted entiende.
Este ltimo corresponde al modelo de
bekeer para el entendimiento mutuo con
feedback.
5

Ciruga

2014

En este los protagonistas son ustedes no

yo.

Modelo de BakerEntendimiento
mutuo--- Feedback
-

El aprendizaje requiere no solo de

experiencia, sino de aprendizaje formal. Se
ha estimado qu cinco elementos son
necesarios para este aprendizaje:

Definicin
y
alineacin
de
habilidades
Observacin que los estudiantes
ejecutando sus habilidades
Feedback
Prctica/ensayo
Evaluacin. Evala y autoevalua.

Definicin y alineacin de
habilidades
- Observacin de los estudiantes
ejecutando sus habilidades (Ah
vamos a ver lo que es poner
anestesia, hacer una ficha.)
Dar el Feedback correspondiente
Una prctica o ensayo
Una evaluacin. (o algn examen
prctico finalmente).

Osea hay un entendimiento mutuo; En el

curso tendremos feedback precoz, dnde
le sealaremos primero aquello que est
bien, y aquello que no lo est, esperaremos
que las soluciones salgan del mismo
estudiante.
En la docencia medica:
-Enseanza formal, bien estructurada, con
objetivos explcitos
-Docencia en grupos pequeos, en un clima
de confianza ( es donde ms se aprende es
en la clnica.)
-Metodologas
Experienciales
e
interactivas.( Mostrar algn video de
tcnicas anestsicas y discutirlo)

Ciruga

2014
- Observacin directa o indirecta usando
pacientes simulados y reales, filmacin.
- Adaptacin del contenido
circunstancias locales

las

- Continuo perfeccionamiento.
Bueno ese tringulo corresponde a
conocimiento , alumno y docente, y todo lo
que interacta entre ellos.
Cmo hacer una entrevista mdica:
ejercicio que realizamos en el hospital El
Pino, en que osbervamos el
comportamiento de una docente de
medicina, estudiantes de medicina y
paciente; actividad que realizaremos en
este curso, observaremos cmo realizan la
ficha clnica.
1.
2.
3.
4.
5.

Inicio de la sesin
Recopilacin de Informacin
Examen Fsico
Explicacin/Planificacin
Cerrar la sesin

En el marco de esto se contruye una

relacin con el paciente y se proporciona

-Se presenta, aclara su rol y la naturaleza

de la entrevista, obtiene consentimiento
de ser necesario.
-Identifica el motivo de la consulta
-Identifica problemas del paciente con
preguntas abiertas (hay que distinguir:
preguntas abiertas son aquellas donde el
paciente pueda explayarse, describiendo.
Preguntas cerradas solo aceptan un S o un
No)
-Escucha atentamente el planteamiento
inicial del paciente, sin ser interrumpido ni
guiando su respuesta (evita posible
sugestin del paciente).
Sera ms lgico que paciente y mdico
estuviesen a la misma altura; el estar de
pie denota cierta dominancia. Al ponerse
detrs de una mesa, se indica distancia. Se
puede comprender mejor al otro segn su
posicin, su forma de sentarse. Si un
paciente tiene miedo, dolor, etc., se ver
en sus caractersticas. Se le deber dar ms
tiempo, ms atencin, una mejor acogida,
regalonearlo, escucharlo con atencin y
dar a lo menos una solucin parcial a su
problema.
2. Recopilacin de Informacin
-Utiliza preguntas abiertas y cerradas
equilibradamente.
-Facilita en forma verbal o no verbal las
respuestas del paciente.

estructura a la sesin.

1. Inicio de la Sesin
-Establece contacto inicial con el paciente.
-Saluda al paciente.

-Clarifica los enunciados del paciente que

no resultan claros o que necesitan
ampliacin: breves interrupciones que
complementen la informacin, preguntar
yo entend esto, es correcto? para
confirmar lo que dice el paciente.
-Resume peridicamente para verificar su
propia comprensin: parecido a lo de
arriba.
7

Ciruga

2014
del paciente. Hay situaciones que
tendremos que saber manejar en la clinica,
porque en caso contrario se puede daar
al paciente. Debemos generar confianza
en nuestro paciente y de esta manera
lograr que nuestro paciente pregunte en
caso de quedar con dudas y que no las

*Resume periodicamente para verificar su

propia comprension.
*Determina activamente la perspectiva del
paciente, esto se refiere principalmente a
saber que es lo que espera el paciente
como resultado final.

guarde por temor al ridiculo.

Ademas de todo lo anterior se establecen

los pasos a seguir con el paciente,
especificando si debe traer algo la
siguiente sesion (examenes radiograficos ,
etc) y uno cierra la sesion cuando el
paciente entendio todo e intentar brindar
algun medio de comunicacin en caso de
que al paciente se le presente un problema
(numero de telefono o correo electronico)

Pedir permiso para el examen fisico: Para

nuestro paciente habran zonas mas
privadas que otras, por ejemplo en un
paciente desdentado que utiliza protesis, y
asiste junto a su nieto, uno no puede llegar
y pedir que se retire la protesis sin saber
previamente si su circulo cercano se
encuentra enterado de la situacion dental
8

Ciruga

2014
(Es el profe hablando de la bibliografa y
realmente no tiene nada de materia)

Hay dos captulos bastante buenos.

Destrezas comunicacionales. Y lo otro
tenemos el libro de los chilenos, el Moore
(no se entiende nada porque todos
hablan).
Yo necesito feedback de ustedes. Les
sirvi la clase? Les pareci importante? Yo
espero que les sirva, incluso para el
pololeo, porque si le est diciendo que la
quiere mucho y est mirando para el lado,
si se puso perfume o no, si esta pesado, yo
creo que es algo esencial y creo que
estamos en un punto de la comunicacin
en que debe ser efectiva y no estar en
Facebook, en el celular, en otro lugar.
Qu porcentaje eran las palabras? 7?
Poco es. Lo que esperamos de ustedes es
que hagan buen feedback.

Ciruga
Clase N3 Generalidades de semiologa e
historia clnica
La clase de hoy da va a estar basada principalmente en
las generalidades de la semiologa y lo que tiene que ver
con la historia clnica. Los objetivos de esta clase son
principalmente reconocer la importancia de la
semiologa y la historia clnica para lo que va a ser el
desarrollo del diagnstico clnico odontolgico, es
importante tambin que sepan identificar las diferentes
tcnicas de exploracin semiolgica, reconocer la
importancia de la anamnesis y comprender las
diferentes etapas que comprende la historia clnica.
Si bien es cierto que con el conocimiento y con la
experiencia que va adquiriendo el clnico a travs de la
prctica clnica puede ser capaz quiz de diagnosticar
algunas enfermedades con solo mirar o escuchar al
paciente, como por ejemplo, que ven ac? Ustedes
conocen lo que es el herpes? El herpes zoster? Es el
varicela zoster que pertenece a la familia de los herpes
que es un virus que se infecta en la niez, se aloja en
algn ganglio sensitivo y que por algn motivo, por
ejemplo la disminucin del sistema inmune, puede
revocar su activacin nuevamente. Aqu podemos ver
que el virus se encontraba en el ganglio de Gasser del
lado derecho y una vez que se activa podemos ver los
signos y la sintomatologa de la patologa: mltiples
vesculas y lceras muy dolorosas en el paciente que se
reflejan en el lado de la cara del nervio. Entonces a
simple vista decimos ah este paciente tiene herpes
zoster! Aqu un paciente con parlisis facial, Qu es el
nervio facial? El de los msculos faciales. Entonces si
este nervio est alterado puede producir parlisis facial
donde podemos ver en la zona afectada sin
gesticulacin al paciente, se puede observar por
ejemplo que no cierra el ojo y que tampoco puede
mover ese lado de la boca, hay una asimetra de la boca.
Tambin por ejemplo en la enfermedad de Parkinson
que uno al ver al paciente pude notar que tiene
inclinacin de cabeza, de cuerpo, temblor en manos,
rodillas semi dobladas. Son cosas caractersticas de la
enfermedad y uno a simple vista puede diagnosticar. Lo
que pasa es que la mayora de las veces es necesario

2014
para poder determinar la enfermedad que padece este
paciente es necesario realizar una interrogacin, un
examen fsico meticuloso para poder ir recabando est
a informacin y formular una hiptesis diagnostica, la
que luego se reafirma o descarta quizs con exmenes
complementarios para legar a un diagnstico definitivo.
Por ejemplo, ustedes ven estas fotos, ustedes podran
llevar un diagnstico solo viendo al paciente que esta
con cierta molestia (facies dolorosa), podra llegar a un
diagnostico solo viendo al paciente as?
Podramos llegar a un diagnstico, solamente, viendo al
paciente as; ustedes sienten que faltan muchas cosas
para determinar qu tipo de patologa estamos
tratando.

Ustedes podran determinar que este paciente, que est

con aumento de volumen, Cul es la patologa que
tiene el paciente? Por qu tiene ese aumento de
volumen con tan solo mirar, no. Por eso es importante
recopilar esta informacin y hacer un correcto estudio
semiolgico, como tambin una correcta historia clnica.

Ciruga

2014
Semiologa

Semiologa corresponde a una rama de

medicina que se preocupa de estudiar los
signos y sntomas de la enfermedad.

La fiebre se puede tomar como signo o como sntoma,

pero si nosotros medimos esto con un termmetro,
podemos medirlo y por eso lo tomamos como un signo.
Las adenopatas, tambin son signos que uno los puede
determinar durante la exploracin fsica.

DIAGNOSTICO

El dolor: sntoma; porque no todos los pacientes

pueden describir el mismo dolor. Por ejemplo para la
extraccin de los terceros molares, hay algunos
pacientes que relatan no haber sentido dolor, si
molestia pero dolor no, no todas las personas tienen el
mismo umbral del dolor.
Por ejemplo: las conjuntivas amarillentas en este
paciente, que se denomina ictericia, producida por una
falla del metabolismo, de la bilirrubina. Entonces
estamos viendo el amarillento de la conjuntiva, es un
signo porque lo podemos ver, es objetivo.

El mareo, es subjetivo, es lo que relata el paciente;

pacientes astnicos, es una sensacin cuando el
paciente relata estar sin nimo, sin energa.

Ac un eritema, hay una vasodilatacin perifrica, se ve

un rea ms enrojecida, es un signo, lo podemos ver, es
objetivo. La ascitis (acumulacin de lquido en la cavidad
abdominal), la fiebre, son signos, porque los podemos
ver, los podemos medir, cuantificar.

Ciruga

2014
sndrome febril. Eso es lo que es un sndrome: un
conjunto de signos y sntomas.
Anemia: Lo otro podra ser la anemia;
Signos

Palidez (La mucosa se encuentra ms plida).

Edema perifrico
Glositis.

Sntomas
Si comenzamos a observar la facies del paciente,
podemos ver que hay una asimetra, lo vemos.
Si el paciente dice que no puede abrir la boca, es un
sntoma, pero si nosotros medimos esto, es un signo.

Fatiga muscular.
Cansancio (Sensacin de debilidad).
Intolerancia al ejercicio (se cansa rpido).

Otro ejemplo de sndrome: el de Nager ( Disostosis

acrofacial de Nager)
Es poco comn, tiene ciertas afectaciones en el crneo,
y huesos maxilares; afectan las extremidades como
tambin como tambin otros rganos

Sndrome
febril:
El sndrome febril va tener distintas causas pero la
misma base fisiopatolgica. Todos sabemos qu es la
fiebre es un proceso adaptativo de la fase aguda de la
inflamacin, y ah algo que la est provocando, puede
ser un proceso infeccioso. Cmo puede ser de otra de
etiologa, pero cumple con la misma base fisiopatologa
que puede hacer que el paciente presente sntomas,
como prdida de fuerza, prdida de apetito, de ganas,
facies ms rubicunda, ojos ms brillantes. A esa
agrupacin de signos y sntomas le vamos a llamar

El canto externo del ojo se observa ms cado

Una hipoplasia a nivel del hueso cigomtico
maxilar y mandibular
Alteraciones en la oclusin (Se asocia paladar
hendido)
Alteraciones en las extremidades
Alteraciones cardiovasculares congnitas.

Todas estas son caractersticas que pueden afectar a las

personas quienes poseen este sndrome.

Ciruga

2014

Examen semiolgico:
Metdico:
Debemos detectar y diferenciar lo que es normal de lo
que es patolgico, por ende necesitamos

Inspeccin

Olfaccin
Palpacin

Conocimiento (de la patologa). Conocer las lesiones

fundamentales como por ejemplo ppula, plipo,
mcula, ndulo, que ustedes aplicar en un examen
semiolgico.

Audicion
Auscultacin

Tcnica adecuada: Todo este examen se debe realizar

con una tcnica adecuada.
El paciente debe estar en un ambiente cmodo y
adecuado para poder realizar un examen. Una
iluminacin adecuada: a travs del foco de luz (directa)
como indirecta a travs del espejo.

Tcnicas de Exploracin Semiolgica

Muchas veces son estos 4 son las tcnicas de

exploracin bsica pero la olfaccin generalmente se
deja fuera.
1) Inspeccin: va a comenzar desde el momento que
entra el paciente, ver la marcha, la posicin, el rostro
(las fascies que trae). Como tambin ver ciertas
patologas, observarlas y detectar ciertos aspectos
fundamentales, entrenar el ojo.

Tcnicas de exploracin semiolgica.

Detecta:
Simetra
Limites (difusos o netos)
Cambios de color (si es de un solo color, o mixta)
Extensin (fondo de vestbulo, mucosa, etc.)
Aumento de volumen

Estas deben abarcar todo los sentidos.

Van ocupar la inspeccin van a utilizar la visin para
poder observar al paciente, en palpacin el tacto,
auscultacin sentido de la audicin para escuchar ruidos
caractersticos, como tambin la olfaccin.

2) Palpacin: usando nuestras manos, nuestros dedos,

palpando con delicadeza para que el paciente no pierda
comodidad, y poder captar mucha informacin que
puede ser til
Detecta:
Aumento de volumen
Superficie (es spera, o lisa)
Consistencia (dura, blande)
Fluctuacin
Dolor (al presionar o tocar)

Ciruga
(han visto un absceso submucosa, que tiene un
aumento de volumen asociado a la pieza dentaria, es
fluctuante, se puede palpar, se debe tener todo en
cuenta)
3) percusin:
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos
que son audibles y vibraciones que son palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad
frecuencia, duracin y timbre caracterstico.
Mediante la percusin se distingue si los ejidos por
debajo contienen aire, liquido o son ms slidos.
Ruido sonoro (o resonante): al percutir el trax sobre
pulmn normal
Ruido hipersonoro (hipersonante): es como el sonoro
pero de tono ms alto (neumotrax)
Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada (el
estmago lleno de gas)
Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir
estructuras macizas. (Neumona, el rea de matidez
heptica o una pierna.
Formas de Percutir:
Directa: ocupa la palma de la mano directamente en la
superficie a percutir o a examinar, y finalmente se
ocupa el complejo de dos dedos con pequeos golpes,
de dos a tres. Principalmente se realiza cuando uno
quiere saber la presencia de dolor o no al percutir.
Indirecta: este se puede conocer ms, debido a que se
ocupa ms cuando uno va al mdico. En este se ocupan
las dos manos. En las personas que sean diestras se
ocupa la mano izquierda en la superficie a examinar,
utilizando el dedo medio que se llamara eximen, en la
zona que se va a examinar se presiona ligeramente
haciendo la presin en la articulacin interfalangica
distal en la zona a percutir. De la otra mano se utiliza el
dedo medio que es el dedo percutor y se van a realizar
pequeos golpes a nivel de la articulacin interfalanfica
distal. De la manera anteriormente descrita se realiza
este tipo de examen, de hecho ustedes pueden

2014
practicar y observar las diferencias entre los diferentes
ruidos al percutir diferentes objetos.
Percusin en Odontologa:
Es un elemento de ayuda para localizar dientes con
alteracin a nivel del ligamento periodontal o de los
tejidos peri apical, esto ocurre porque al haber un
trauma, los tejidos del peri pice sufren inflamacin y al
percutir se generara una molestia en el paciente (dolor):
-Trauma
oclusal
-Periodontitis
aguda
serosa
-Patologa
periodontal
(percusin
horizontal)
-Patologa periodontal de origen pulpar (percusin
vertical), esto se realiza utilizando muchas veces la
parte posterior del mando del espejo o de la sonda,
percutiendo de manera ligera, para verificar si hay
compromiso de tejidos peri apicales.

Puede suceder que el paciente tenga mucha molestia y

si yo percuto con el espejo el paciente llegara al techo
del dolor, entonces en esos casos el profesional puede
hacer la percusin palpando la superficie.
Auscultacin:

Tiene como finalidad or ruidos que se generan

en el organismo, por ejemplo soplos del
corazn, ruidos que provienen del intestino, del
pulmn, etc.

tambin existen dos formas, una auscultacin

directa donde el clnico se dirige directamente
con la oreja en la zona donde se quiere evaluar
o indirectamente usando un instrumento
llamado
fonendoscopio.
Olfacin:

La olfacin es una herramienta til para el

diagnostico odontologa.
Nos brinda informacin til frente a ciertas
condiciones o patologas que puede presentar
el paciente:
5

Ciruga

2014
* Patologas sistmicas: ejemplo
aliento
cetonico en diabetes mellitus
* Presencia de anaerobios (bacterias), que
puede presentar un paciente que posee
enfermedad periodontal, la cual tiene un olor
caracterstico.
*Necrosis
*Alveolitis
*Halitosis, esta puede tener mltiples causas.

Sialotecnia:

Estudia la manera de conducir un buen examen

semiolgico, involucrando dos aspectos muy
importantes:

Estos datos servirn de base para el conocimiento de la

enfermedad actual o el motivo por el cual est
consultando el paciente.

* Interrogatorio o anamnesis: Corresponde a un

capitulo esencial de la historia clnica.
* Examen clnico

La anamnesis o interrogatorio capitulo

donde se conocer la historia clnica.

esencial

La historia clnica est contenida en una ficha clnica; no

hay que confundir los trminos, ya que no es lo mismo
historia clnica que ficha clnica. Puede haber muchas
historias clnicas (consultas del paciente) pero slo hay
una ficha clnica que est en el lugar o centro mdico
que se atiende.
Entonces la historia clnica se archiva en la ficha clnica
que es una carpeta con todos los datos personales del
paciente

Ciruga

2014

Existen fichas clnicas electrnicas y manuales. Ahora

cada vez ms se est acudiendo a la tecnologa y
ocupando las electrnicas.
Es necesario cada vez que un paciente vaya a una
consulta, actualizar la ficha clnica ya que la importancia
de esta accin cae en la caracterstica de que esta ficha
es un instrumento mdico legal. Por lo tanto si alguna
vez se est en un proceso legal o un inconveniente con
un paciente, ser necesario recurrir a esta ficha, para
observar cmo se condujo al paciente, las preguntas
que se efectuaron, etc por eso es muy importante
como nosotros realizaremos la ficha.
Luego de ese examen fsico se realiza una hiptesis
diagnostica (ocupando todos los datos obtenidos hasta
el momento) que en ocasiones es necesario corroborar
pidiendo exmenes complementarios como por
ejemplo radiografas, exmenes sanguneos, etc con el
fin de llegar a un diagnostico definitivo.
Una vez obtenido el diagnostico definitivo se desarrolla
un plan de tratamiento, que podemos llevarlo a cabo
nosotros mismos, o derivar al paciente a profesionales
de otras especialidades con el fin de un tratamiento
ms integral.
Luego de este tratamiento, hay q evolucionar al
paciente
La historia clnica posee diferentes pasos
La primera es recabar informacin de datos estadsticos
fecha, nombre de paciente, profesin, etc.

La anamnesis se divide en 2 la prxima o personal

(principalmente enfocada al motivo de consulta y
enfermedad actual) y la remota (enfocada a
enfermedades personales y familiares pasadas y aqu
van incluidos tambin los antecedentes odontolgicos).

Una vez que se realiza esta anamnesis, se comienza con

el examen fsico (general y segmentario).

Finalmente la epicrisis ultima etapa de la historia

clnica.
Adjunto a la historia clnica debe ir el consentimiento
informado (documento muy importante).
El consentimiento informado es un documento donde
el paciente consiente y firma estar de acuerdo en todo
lo que le hemos comentado; sobre el diagnstico, la
posibilidad de tratamiento, los pros y contras de este
tratamiento. Est dentro de los derechos del paciente, y
tiene importancia legal tanto para ste como para el
especialista. Siempre, por ejemplo, al realizar una
exodoncia, el paciente debe haber firmado este
documento.

Ciruga
Importancia de la historia clnica
-Permite conocer el estado de salud del paciente as
como tambin afianzar la relacin Odontlogo-Paciente
(R.O.P.), esta relacin que genera un fiato con el
paciente
(empata,
afinidad,
comunicacin,
coordinacin, armona), por ejemplo muchas veces el
paciente que consulta por un dolor, puede tener un
desorden psicolgico que le impedirn desenvolverse
adecuadamente; se debe entonces otorgarle
comodidad y confianza. Es una relacin que se logra con
el tiempo, y que ayuda finalmente a desarrollar mejores
anamnesis. En los consultorios y atenciones muy rpidas
no suele existir esta armona, y el paciente evitar
relatarnos algunas cosas que podran resultar
importantes.
-Permite conocer la motivacin del paciente que lo lleva
a solicitar la intervencin dental y la ciruga
dentoalveolar que requiere.
-Revela las expectativas del paciente respecto de la
eventual solucin de su caso con el complemento
quirrgico; funcionalidad, esttica, eliminacin del
dolor, etc.

2014
generalmente no tiene idea de por qu se pueden
producir ciertas lesiones.

El paciente cuenta que se someti a una ciruga, un

injerto. Se pueden observar alteraciones en las piezas
dentarias. Resumiendo, luego de la interrogacin se
concluy que el paciente sufra de Osteomielitis
mandibular, una infeccin a nivel de hueso provocada
por una contaminacin del injerto que se le haba
realizado, el cual gener una reaccin de cuerpo
extrao e invadi estructuras llegando a las zonas
observables afectadas.

Anamnesis
Es la primera etapa de la historia clnica; se le llama
tambin interrogatorio y proviene del griego: recuerdo,
recoleccin,
reminiscencia,
recuperacin.
Una
entrevista privada que busca traer al presente los
recuerdos del pasado. Muchas veces resulta ser la
clave del diagnstico, ya sea por la informacin revelada
por el paciente o por las preguntas hiladas por el
profesional para darle coherencia al relato.
Por ejemplo, en este paciente se observa una pstula
generada seguramente por un proceso infeccioso; pero
es necesario saber algo del origen de esta lesin qu
hizo el paciente? Ha tenido molestias anteriormente?
Se ha sometido a intervenciones quirrgicas? Ha
tenido dolor? Qu tipo de dolor? Es necesaria una
interrogacin cuidadosa, que evite la prdida de
detalles que podran ser importantes. El odontlogo
debe guiar esta conversacin, pues el paciente
8

Ciruga

2014

Anamnesis va a perseguir dos objetivos principalmente:

Obtener informacin de lo que aqueja al

enfermo es decir el diagnstico clnico
Como es psicolgicamente el paciente ->
diagnostico psicolgico

Supimos que se someti a una ciruga, se toma como

conclusin posteriormente que este paciente que tuvo
un proceso denominado osteomielitis mandibular,
infeccin a nivel de hueso que fue provocado por la
contaminacin del injerto que se realiz y este tuvo una
reaccin de cuerpo extrao y una infeccin que
posteriormente atraves estructuras y se fistuliso.

La anamnesis se divide en dos: prxima y remota

Por qu se llama que esta anamnesis o interrogatorio,

es un arte? Hay algo muy fundamental que es la
comunicacin,

saber escuchar, como cuando uno debe

comentar para poder ilar la conversacin es un
arte por que se perfecciona constantemente, va
variando segn la calidad del profesional.
Requiere conocimiento, ustedes no pueden ir
preguntando por preguntar, tienen que ir
preguntando tratando de resolver este rompecabeza.
Paciencia.
Penetracin psicolgica, lo que estbamos
hablando relacin odontlogo paciente
Experiencia y tino

Anamnesis Prxima: es el motivo de consulta, la

orientacin de esta anamnesis es a que le est
quitando al paciente entonces nosotros
preguntamos pro que vino? Qu le ha
pasado? Por qu vino a consultar? Cunteme...
y ah el paciente le relata su historia... se van
por las ramas ah usted tiene que intervenir y
guiar la informacin.

Con preguntas como hay dolor?, Qu es lo que

9

Ciruga
ms le molesta?, cundo le molesta?, Cmo le
molestas? Es irradiado el dolor?, Por qu?.. Se
peg ah si hay un factor desencadenante?
Interrogar por algunos sntomas asociados por
ejemplo:
Dificultad para tragar (odinofgia)
Sensacin de boca seca (xerostoma)
Mal aliento (halitosis)
Dificultad para abrir la boca

2014
El profesional debe traducir a un idioma entendible lo
relatado por el paciente. Porque el paciente no
entiende de trminos mdicos.
Por ejemplo. Cuando le duele la cabeza el paciente dir
que siente un hachazo y uno tiene que ser capaz de
entender y llevarlo a un lenguaje ms formal.
Eso fue la anamnesis prxima.
La anamnesis remota.

A un paciente que tiene 5 aos, cmo se puede hacer

este interrogatorio, a quien se le puede preguntar? Al
papa o la mama, es decir, algn acompaante que
pueda responder.

Recuento de una serie de tpicos relativos a los

cuadros patolgicos sufridos anteriormente.

Puede ser personal o una anamnesis remota familiar.

Importante, recoger una historia clnica es diferente a

redactar una historia clnica.
Al redactar la historia clnica el profesional se
adapta al orden que le resulte ms natural y
cmodo para el paciente. Luego debe
redactarse un documento oficial, con los datos
ordenados de acuerdo a las pautas de una
secuencia establecida. Que debe ser capaz de
ser ledo por cualquier otro profesional que
vaya a ver al paciente.
Los datos deben jerarquizarse destacando lo
importante sobre lo secundario, deben ser
objetivos y ser capaces de sintetizarlos y
despojndolos de los superfluo e irrelevante.
Finalmente se redactan en trminos mdicos,
en un estilo preciso y coherente.
Excepcionalmente.
Podra aceptarse un trmino o una cita textual que haya
dicho el paciente con el fin de retratar claramente el
problema y que ilustre mejor la situacin que el termino
cientfico atingente.
Por ejemplo: se pone entre comillas tengo un dolor
quemante y as se relata de una mejor manera lo que
le pasa al paciente, esto se hace cuando se retrata de
una mejor manera utilizando una cita, que usando
lenguaje cientfico.

Anamnesis Remota Personal:

. Enfermedades anteriores revisin por sistema.
La personal vamos a determinar enfermedades
anteriores que ha tenido el paciente, haciendo un
estudio acabado a travs de los sistemas,
preguntndole
por:
. Sistema cardiovascular (infartos, hipertensin, cirugas)
. Sistema respiratorio (asma, neumona)
. Sistema gastrointestinal (si sufre ulceras gstricas o
reflujo esofgico)
. Neurolgico (epilepsias, convulsiones)
. Endocrino (problemas a la tiroides por ejemplo)
. Gnito urinario (ha sufrido insuficiencia renal, orina
constantemente o le duele)
. Musculo esqueltico (padece de artrosis, mialgias, o
10

Ciruga

2014

fatiga muscular).
. Psicolgico (fobias, depresin, etc).
No hay que mirar solamente la boca, esto es una cosa
integral, muchas veces los pacientes van a omitir
informacin porque creen que solamente importa lo de
arriba, lo dems, si tiene diabetes o insuficiencia
heptica o de riones, no nos importa porque nosotros
vamos a ver dientes y nada ms. Por eso es sper
importante hacer una anamnesis completa.

Historia personal y social Involucra al paciente en su

entorno. Ejemplotiene una familia construida?,
realiza algn tipo de deporte?, tiene problemas en la
casa?, Etc.

. Alergias (a medicamentos, antibiticos, ltex)

. Medicamentos en uso y prohibidos (medicamentos
que usa o prohibidos por orden medica)

Medicamentos prohibidos que el paciente no

puede utilizar por orden mdica.
Antecedentes
ginecobsttricos
ciclos
menstruales regulares, hay mucho sangrado,
son dolorosos?.
Embarazos cuantos partos, si hubo cesreas,
o si ha sufrido abortos.
Mtodos anticonceptivos hormonales o si
utilizan anticonceptivos Mecnicos.
Enfermedades de transmisin sexual.
Intervenciones quirrgicas anteriores.

Consultar en la historia remota personal la historia

odontolgica, tratamientos a los que se someti de
forma general, como han sido sus experiencias dentales
pasadas, tiene miedo?, lo trataron muy mal en otras
visitas?, ya que muchas veces el paciente puede ir con
temor, entonces debemos consultarlo.
Muy importante es preguntar Tuvo problemas
(procesos alrgicos) en extracciones pasadas con los
anestsicos?.

Ciertos traumatismos ej. Paciente que a los 5 aos tuvo

una fractura a nivel maxilar.
Hbitos
fisiolgicos

Hay que distinguir entre sociales y

Sociales si el paciente bebe alcohol, fuma, etc

Fisiolgicos no se entiende qu dice?

Anamnesis remota familiar

11

Ciruga

2014
diagnostica se debe decidir el tipo de exmenes
complementarios que vendran a corroborar mi
hiptesis, o modificarla. Para luego llegar al Diagnostico
final y correspondiente tratamiento.

Ac tenemos un caso clnico

Hombre 38 de edad, acude a la consulta por presentar
una tumefaccin facial del lado izquierdo, asintomtica
de tres aos de evolucin ,cuando se hace el examen
intraoral se observa un aumento de volumen en la zona
de tercer molar, extendindose a la rama ascendente y
mucosa del carrillo.

Luego la hiptesis diagnostica basada en lo que

recolectamos en el interrogatorio con el paciente y con
el examen fsico. Se crea una hiptesis de que es lo que
puede tener el paciente; Luego con esa hiptesis
12

Ciruga

2014

Qu tipo de tcnica semiolgica podramos ocupar para

latir este aumento de volumen?
Palpar. Que consistencia tiene? cuanto abarca esta
lesin? Teniendo esta informacin, ustedes podran
describir una hiptesis diagnostica? Podran definir
algn tipo de diagnstico? Que podran decir, lo nico
que pueden decir veo una tumoracin.
Entonces podra recurrir a una radiografa (foto
corresponde a rx panormica) como es una lesin
diente, de la base mandibular hacia la rama, es una
extensin amplia, o sea necesitamos una visin general
de lo que est pasando.

En este TAC Se hace un corte transversal a nivel de esta

zona, se ve una zona que est comprometiendo a las
tablas, ambas tablas, tanto sentido vestibular como
lingual. Entonces ah uno puede definir dentro de las
patologas que hay una hiptesis diagnostica que sera
un ameloblastoma que es un tumor benigno que se
asocia principalmente a la zona posterior a nivel del
ngulo mandibular en relacin mucho con los
premolares, que es una lesin, un tumor, bastante
agresivo que produce muchas veces abultamiento de las
tablas y que se da principalmente en pacientes entre 30
a 40 aos. El tena 38, y precisamente se da ms en
hombre que en mujeres.

Fjese que se puede observar a nivel de tercer molar?.

Una zona radio lcida con un contorno o bordes que
pueden estar a veces difusos, no est muy bien
delimitada, se pueden observar algunos limites netos,
otros no.

Que ms podra pedir yo, una biopsia, que va a ver el

diagnostico histopatolgico, que es el que me va a dar
el verdadero diagnstico. Esta muestra y se lleva al
microscopio y se confirma que corresponde a un
ameloblastoma. Y una vez que se realiza este
diagnstico se fija un plan de tratamiento.

Uno puede revisar este examen, y podra visualizar y

crear un tipo de hiptesis diagnostica sumado a todos
los datos que nos aport el paciente, uno los podra
asociar y ver qu tipo de lesin podra ser. Bsicamente
nosotros podemos ver una imagen bidimensional, una
imagen plana, y en el paciente, en la palpacin se puede
ver que hay una expansin de las tablas. Entonces
podemos pedir otro examen complementario para ver
la relacin de las partes vestibular como lingual. Se pide
por ejemplo en este caso un TAC

Y una vez que se realiza este diagnostico, se realiza

entonces un plan de tratamiento; como les deca;
se poda:
Generar la enucleacin de la lesin con mrgenes
de seguridad.
Reseccin en Bloque.

13

Ciruga

2014

Caso Clnico
Diagnostico Histopatologico:
Ameloblastoma Infiltrante progresivo de variedad plexiforme.

Plan de Tratamiento:

conocimiento de que se debe realizar en la pieza

dentaria.
Con el objetivo de devolver al paciente su
integridad fsica, mental y social. Con el fin de
devolverlo sano.
Luego viene la evolucin del paciente; y esta se ir
registrando constantemente a medida que el
paciente consulta; se registra la fecha en la cual el
paciente consulto y la hora de visita; tambin
cuando se cito por ltima vez al tratamiento
adems de conocer el estado actual del paciente.

-Enucleacin de la lesin con mrgenes de seguridad.

-Reseccin en bloque.

Evolucin.

*Diagnostico Final:

Se debe registrar fecha y hora de visita.

Tambin se consigna la evolucin del ultimo
control a la fecha.
Estado actual del paciente.
Tratamientos realizados.

Basado en la anamnesis, examen fsico, hiptesis

diagnostica y exmenes complementarios.

*Plan de tratamiento:
En base al diagnostico final, se propone un tratamiento
inmediato otro mediato con el objetivo de devolver al
paciente su integridad fsica, mental y social.

Y el plan de tratamiento ser en base al diagnostico

final; supondr un tratamiento inmediato y otro
mediato. Por ejemplo si el paciente acude a la
consulta por que en la pieza ocho tiene una pulpitis
aguda irreversible, gran prdida coronaria,
entonces pensamos que el paciente lo ms
probable es que venga con molestia y dolor
entonces all se realiza un tratamiento inmediato.
Pero tenemos saber tambin que hacer con esa
pieza; entonces se genera un tratamiento mediato
con
exmenes
complementarios
y
con

Epicrisis es Resumen completo de la historia del

paciente incluyendo su evolucin. Aqu se incluyen
todos los tratamientos, mdicos, quirrgicos y da el
pronstico; es un resumen que debe estar
actualizado y que denota el motivo por el cual el
paciente llego a la consulta; esto sirve cuando el
paciente ser trasladado a un servicio
intrahospitalario por ejemplo.
En conclusin es resumir el desarrollo de su
enfermedad, de tal forma de tener al nuevo equipo
mdico lo mas informado posible sobre la
evolucin y sus tratamiento.

14

Ciruga

2014
Epicirisis.

Resumen completo de la historia del paciente

incluyendo su evolucin.
Tratamientos mdicos y quirrgicos realizados y
pronostico actualizado.
Se realiza previo a un traslado de servicio, centro
hospitalario o alta de un paciente.
Objetivo: Resumir el desarrollo de su
enfermedad, de tal forma de tener al nuevo
equipo medico lo mas informado posible sobre la
evolucin y sus tratamiento.

Eso es ms o menos lo que tienen que saber de

semiologa. Importante es lo siguiente:

El trabajar en el rea de salud implica la

prestacin de servicios a un enfermo y no lucir un
uniforme o hacer galas de habilidades.
Implica:
-Dedicacin.
-Esfuerzo.
-Entrega.
-Sensibilidad.
-Delicadeza.

15

Ciruga: Clase N 4 Examen Fsico

Clase N4: Examen Fsico General
Hay cosas que tenemos que darnos cuenta cuando
saludamos al paciente, cuando le vemos la cara, incluso
antes de cualquier palabra que nos diga.

2014
ayudar un poco a reemplazar la anamnesis, pero en
casos extremos, porque siempre debemos hacer
anamnesis.
Cmo tiene que sentirse el paciente, como tiene que
posicionarse el paciente para hacer un examen?

Objetivos:

Identificar, que sepan lo que hay que reconocer,

descubrir y que tambin el ejercicio en general
es un complemento de la accin clnica.
Reconocer y descubrir.
Completar estudio clnico
Afianza la accin del terapeuta.
Aplicar conocimientos. Importante es que aqu
aplicamos todos los conocimientos previos: la
anatoma, la fisiologa, la semiologa, todo eso
junto con anestsico general y otros exmenes,
para un correcto diagnstico.

En algunos casos reemplaza la anamnesis, En qu

casos? Imagnense que tienen un paciente que no le
pueden hacer un anamnesis (paciente en coma), si
le hacemos un examen fsico general nos puede

Temperatura. Debemos tener una temperatura

agradable (muy frio da una lectura errnea, si
hace mucho calor puede que el pulso est
acelerado, etc.)
Iluminacin, sobre todo para nosotros, que
examinamos la cavidad oral. Buena iluminacin
(si estamos en la oscuridad podramos pasar por
alto alguna lesin o algo que tenga el paciente)
Posicin del paciente
Posicin del examinador (nosotros). No debe
sentirse inferior el paciente (el hecho que el
paciente se siente y nosotros estamos sobre l y
eso hace una intimidacin directa al paciente,
por lo que si le dicen al paciente que se siente,
sintense con l, especialmente con los nios,
traten siempre de estar al nivel de ellos)
Consideracin con el paciente, es una persona
que viene con un problema y hay que
escucharlo. La comunicacin con el paciente

Examen fsico general: (importante para la prueba)

1- Posicin y decbito, de pie
2- Marcha y deambulacin
3- Facies
4- Conciencia y estado psquico
5- Constitucin y estado nutritivo, peso y talla.
6- Piel y Linfticos
7- Pulso arterial y venoso
8- Presin arterial
9- Respiracin
10- Temperatura

Ciruga: Clase N 4 Examen Fsico

2014

Para reconocer a un paciente enfermo, primero

debemos saber cmo es un paciente normal.
Paciente normal o sin alteraciones (forma correcta de
decirlo).
Es un paciente con las siguientes caractersticas.

De cubito activo.
De ambulacin activa con control, armona y
coordinacin.
Paciente con facies no caractersticas.
Lucido.
Orientado temporo espacialmente.
Constitucin mesomorfa.
Piel de elasticidad y turgencia conservada.
Mucosas hidratadas.
Ganglios no palpables.
Pulso de 60 a 100 por minuto.
Presin arterial de 120/80 mg de Hg.
12 a 18 respiraciones por minuto (Dra. Puso el
rango ms amplio ya que en algunos libros
puede aparecer mrgenes ms estrechos).
Temperatura 36,5 (depende de donde se
tome).

1. Posicin de cubito estar acostado.

Las posiciones normales son.

Supino De espalda.
Prono De guata
Lateral.

1. Posicin y decbito
Patolgicas u obligadas por la patologa
PASIVA: coma, paralisis
ACTIVO: (V) asma, ortopnea (debe sentarse
porque
acostado
tiene dficit de respiracin)
Posiciones
patolgicas.
DE CUBITO SUPINO FORZADO: peritonitis, cuando
Forzada
paciente con
Se contornea
hay
dolorabdominal
con asma;
las piernas
recogidasya que
tiene
que sentarse
poder ulcera
respirar
DE
CUBITO
PRONO para
FORZADO:
peptidica
DE CUBITO LATERAL: piuritis exudativa
De cubito supino forzado un paciente con peritonitis
con las piernas recogidas por el dolor abdominal.
De cubito prono forzado un paciente con ulcera pptica.

Todas estas posiciones son activas ya que una pasiva,

sera un paciente en coma o en parlisis.

De cubito lateral en paciente con pleuritis exudativa.

La imagen muestra la posicin caracterstica de un
paciente con ttano en el momento de que comienza a
sufrir las contracciones originadas por esta patologa.
2. Marcha o de ambulacin aun no se conoce al
paciente pero uno ya tiene que fijarse si el
paciente viene en silla de ruedas, solo o
2

Ciruga: Clase N 4 Examen Fsico

2014

acompaado, con muletas, con alcohol, etc.

en palabras simples se refiere a como camina el
paciente.
Regularidad.
Estabilidad.
Cintica y armona al caminar.

Entonces se refiere a cmo camina el paciente, la

regularidad, estabilidad, si se cae, la inestabilidad
debida al alcohol (tambin puede pasar).
(Muestra video de los tipos de marchas que existen.
Dijo que lo iba a subir, pero revisen en youtube que
est lleno de videos.)
La gente ataxica practicamente poseen esta
marcha, deben conocerla, pues puede llegar de todo
a su consulta.

Facies leonina: asemeja a un len, y esta se

ve en pacientes con lepra.

Vamos a preguntar las marchas importantes, como la:

hemipljica, la atxica.
3.- Facies
Es el anlisis de los diferentes hallazgos que nos puede
informar sobre:
a. Estado anmico
b. Posibles intoxicaciones
c. Ciertas enfermedades

Facies acromegalica: el paciente no es

simtrico, sufren trastornos de la simetra,
los ojos no son simtricos con el tamao de
su cabeza, sufren de manos grandes, etc.

Facies Caquectica: ella est en su estadio

terminal y prxima a fallecer
MARIA JOSE
3

Ciruga: Clase N 4 Examen Fsico

2014

Facies de Cushing:
caracterstico de pacientes con
problemas de cortisol

Facies lupica: caracterstico de las

personas que sufren lupus, aqu se
observa la mariposa lupica. Es una
enfermedad autoinmune.

Facies hipertiroidea: el exoftalmo es la

caracterstica tpica, y la paciente se
presentara como alguien hiperquinetico,
muy alterado.de su cabeza, sufren de
manos grandes, etc.

facie mongoliana: este nombre es un poco

antiguo, para esta poca no se usa este
termino, ya que se encuentra que es
despectivo.

Ciruga: Clase N 4 Examen Fsico

2014

4. Conciencia y estado psicolgico

Clasificacin de constitucin fsica:

A travs del interrogatorio se debe identificar:
1.grado de conciencia
-vigilia
-no patologas, sueo
patolgicas: coma, somnolencia, sopor, obtruccion, etc
2. orientacin: temporoespacial, Dnde? Cundo?
Quin soy?
3. Percepcin: a travs de los sentidos alucinacin,
ilusin
4. Memoria: anterograda, retrograda
5. Inteligencia:
-debilidad mental 7-14 aos
-imbecilidad 3-6 aos
-idiota: menos de 3 aos
6. Voluntad

El ms usado es la clasificacin de Sheldon -->

Ectomorfos, Mesomorfos y Endomorfos
El estado nutritivo lo sacamos con la ecuacin: peso
dividido en talla al cuadrado
Lo ms importante de esto se saber los rangos normales
en cada una de las clasificaciones
6. Piel, fanerios y ganglios:

Si encontramos un paciente con estas caractersticas,

tenemos que ser lo ms profesionales posible y
describirlo de la manera correcta.
Observar la voluntad del paciente es sper importante,
un paciente que muestre voluntad por tratarse es
mucho mejor que un paciente que va a la consulta
obligado.
5. Constitucin o estado nutritivo.

Lesiones en la piel: hemangiomas. Tenemos que ver la

temperatura del paciente, como se ve la piel, si se ve
muy enrojecida, fra, etc.

Ciruga: Clase N 4 Examen Fsico

2014

Hay que observar si hay cicatriz, cambio de color o

vasculares podemos encontrar: ictericia, pstulas,
macula

-taquicardia fisiolgica: esfuerzo

-taquicardia patolgica: por cada grado c
aumenta 15 a 20 latidos por minuto
-bradicardia patolgica: hipertensin
intracraneal

Cul es la diferencia entre calvicie y alopecia? En que la

alopecia es patolgica y la calvicie es la cada natural del
cabello.

Pulso arterial, Presencia, Amplitud, Frecuencia y ritmo

Ac en esta imagen se ve esto que se denomina dedos

en palillo de tambor o acropaquia

Tensin y dureza, Simetra y forma de onda.( Simetra

se refiere en que en las dos manos sean iguales)

Muestra otra foto- Hay mujeres que tienen mucho vello

facial y es por problemas hormonales, donde nosotros
deberamos realizar una buena interconsulta si
sospechamos de esto.

Esto (imagen) es el pulso correspondiente sin alterar los

rasgos normales.

7.Pulso arterial

Pregunta alumno: Si Existe asimetra cual vendra siendo

indicio?
Podra ser que tengamos problemas con el retorno, tal
vez tambin hay una obstruccin del vaso sanguneo
etc.
. Taquicardia fisiolgica: Esfuerzo (es cuando hacemos
ejercicio)
. Taquicardia patolgica: Por cada grado Celsius que
aumenta, aumenta 15 a 20 latidos por minuto, por eso
es tan importante la temperatura y el pulso van de la
mano
. Bradicardia patolgica: Hipertensin intracraneal

Ciruga: Clase N 4 Examen Fsico

2014
Oscilaciones del extrem superior de la
columna venosa en la yugular interna,
apreciados a travs de la piel que recubre.
Refleja los cambios de presin de la auricula
derecha
El pulso venosos yugular; son las oscilaciones del
extremo superior de la columna venosa en la yugular
interna, apreciados a traes de la piel que la recubre.
Qu es ms profundo una vena o una arteria?
Una arteria.
El pulso venosos yugular refleja los cambios de presin
en la aurcula derecha; ya que ah llega directamente.

8.Presin Arterial.
En la sien (pulso temporal)
en el cuello (pulso carotideo) emergencias
en la parte interna del brazo (pulso humeral)
lactante
en la parte interna del pliegue del codo (pulso
cubital)
en la lingue (pulso femoral)
en el borde del pie (pulso pedio)
Pulso Venosos Yugular.

La presin arterial se divide en dos: la tensin y la

presin.
Tensin: resistencia que oponen las paredes arteriales a
la presin de la sangre.
Presin: La fuerza que ejerce la sangre contra las
paredes de las arterias.
sea si tenemos problemas en las presiones arteriales o
en el epitelio de las arterias, etc; puede cambiar
tambin la presin arterial.
Los dos conceptos anteriores estn determinados por el
gasto cardiaco (la cantidad de sangre expulsada de un
ventrculo en un minuto).
Factores que determinan la presin arterial:
-Gasto Cardiaco.
- Resistencia vascular perifrica.
- Volemia.
7

Ciruga: Clase N 4 Examen Fsico

- Elasticidad de la Aorta y grandes arterias.
- Viscosidad de la sangre.
- Fuerza de contraccin ventricular izquierda.
Estos conceptos no sirven tericamente para un
examen; lo que si nos sirve es saber qu cosa es la
presin arterial y si tenemos la presin anmala
debemos de analizar porque motivo y es all cuando se
recurre a lo que sabemos de fisiologa. No se debe de
aprender de memoria la idea es tratar de pensar; si
tenemos la presin arterial baja y el paciente esta
deshidratado que es lo que estar fallando? La volemia
entonces le damos a beber agua y vemos como cambia.

Si el paciente est subiendo la escalera y le tomamos la

presin arterial y nos sale elevada; se sienta al paciente
se toma la presin; el brazo se mantiene extendido, el
ambiente debe de ser tranquilo con cinco minutos de
descanso y obviamente tiene que ser sin fumar ya que
la nicotina nos har variar la presin y todo lo que
implica tirar menos aire.

2014
La presin sistlica mxima, como ya saben la primera
fase de korotkoff y presin diastlica cuando
desaparecen, cuales son los instrumento que ms
utilizamos para medir la presin: el manguito o
elctrico... Y son los elctricos los que se des-calibran
con menor facilidad que el manguito y cuando esto pasa
dan lectura errneas.
Consta de una campana que posee una membrana que
se aplica sobre la zona a explorar (arteria humeral
cubital).

El estetoscopio es un instrumento que se

utiliza para la auscultacin indirecta. Consta
de una campana que posee una membrana
que se aplica directamente sobre el rea a
explorar, las vibraciones obtenidas son
enviadas al odo por medio de dos tubos de
goma
El JNC Que es un comit nacional donde hay
profesionales de la salud que se juntan para poder
categorizar las presiones que existen.
JNC 6

Todo lo que se refiere a un diagnostico de hipertensin

hay que hacer una serie de exmenes, no se puede
decir que tiene retencin; no ante una presin alterada
debe de hacer el doctor por lo menos un seguimiento
de cinco das seguidos tomando la presin en la
maana, en la tarde y en la noche.
8

Ciruga: Clase N 4 Examen Fsico

2014
este ultimo el mas critico de todos. Y donde ellos
...recuerden que solamente se basan en ese paper, dice
que hasta ac nosotros podemos hacer intervenciones y
desde aqu hacia abajo es arriesgado o va a depender si
esta involucrada la vida del paciente(riego vital).
9. Respiracin

Aqu est el JNC 6 de 1997 donde lo ptimo es 120/80 y

ms arriba de 120 -139 de sistlica y 90 de diastlica
que era pre-hipertensin de ah ms arriba se considera
hipertensin (HTA) que se clasificaba en estadios.

Al examinar a nuestro paciente debemos ver si

posee una respiracin normal, si esta acelerada,
si se encuentra hper ventilando, si respira por
la nariz (si respira por ambas narinas o solo por
una de ellas) o por la boca. Muchas veces no
tendremos tiempo para verificar todo lo
anterior, pero lo mas importante es saber
cuanto es la respiracin normal.

Eso fue en 1997 pero el 2003 fue la ltima vez que se

juntaron y decidieron que era ms simple y que lo
normal o optima siempre seria 120/80 que la prehipertensin seria de 120-139 sistlica y 80-89 diastlica
y arriba de 140 /90 ya es HTA

Tipo respiratorio: Normalmente en la

respiracin participan los msculos
torcicos y abdominales.
Hombre: Predomina la accin del
diafragma y de los abdominales, por lo
que su respiracin es de tipo costo
abdominal
Mujer: Predominan los torcicos, siendo su tipo
de respiracin costal superior.
Si se invirtiera este patrn, puede tener valor
semiolgico

La PRE-hipertensin era 120 a 139 sistlica/80-90

diastlica.Y la hipertensin firme es de 140 sistlica / 90
diastlica y solamente se divida en dos estadios siendo
9

Ciruga: Clase N 4 Examen Fsico

2014

Axila / ingle : mayor a 37%BAC (tambin

influenciada por la humedad y posicin del
termmetro)
Boca: Mayor a 37,5%BAC (36,8 + 0,47), por
debajo de la lengua y por 3 minutos, con la boca
cerrada
Recto: Mayor a 37,6%BA C

Adulto sano: Su respiracin normal oscila entre 12 y 18

respiraciones por minuto.
-Taquipnea: Aumenta la frecuencia respiratoria
-Bradipnea: Disminuye la frecuencia respiratoria
-Hipernea: Aumenta la amplitud respiratoria
-Polipnea: Aumenta la frecuencia y superficialidad
-Disnea: Dificultad respiratoria, y algunas veces podra
ser doloroso
-Apipnea: Dificultad para respirar
-Otopnea: Necesidad de respirar en posicin
semisentado.
10.Temperatura:

Equilibrio entre la termognesis y la termlisis

Centro regulador de la temperatura a nivel
hipotalamico
Variaciones normales segn hora y lugar
Se puede regular por sistemas hormonales y
distintos mecanismos de defensa. Por ejemplo
las hormonas tiroideas)

Temperatura normal

Es importante que se aprendan los rangos, mayor a 37

se puede sospechar que tengamos un poco elevada la
temperatura.
Mayor a 37C se puede pensar que existe fiebre. Es
necesario tomar la temperatura en un tiempo
adecuado, algunos libros hablan de 8 minutos. Depende
de la persona, si est con/sin ropa, si est despierto, si
tiene vellos, el sitio donde se registra (boca, pliegue
axinlar, pliegue inguinal, recto); tambin influye el
horario.
Los estados patolgicos son:
-Fiebre, causada por infecciones bacterianas y virales.
-Hipertermia: sobre 41C (es una falla en los sistemas de
disipacin del calor, a diferencia de la fiebre que es una
respuesta inmunitaria).
10

Ciruga: Clase N 4 Examen Fsico

2014

-Hipotermia: bajo 35C

-Subfebril: ms o menos 37,5C
-Shock
-Coma
-Intoxicacin Alcohlica
-Tumores cerebrales
-Toma indiscriminada de antibiticos
-Antipirticos como aspirina

11

Ciruga clase N5 Examen fsico segmentario y general

2014

Clase N5 Examen Fsico

Segmentario y General
Si usted ve 12 pacientes al da, ver 60 pacientes a la
semana, le va a hacer, como norma la ficha, que llega
a un diagnostico y podr instaurarle un plan de
tratamiento. Independiente de la especialidad tiene
que hacer un examen general y segmentario que es el
que nos compete a nosotros.
Bsicamente lo que nosotros tenemos que hacer
primero es desarrollar la historia clnica del paciente,
es la dinmica de enfrentarse al paciente.
Cuando uno se enfrenta a un paciente lo que tiene
que confeccionar es, una vez que hizo su anamnesis,
su examen clnico, traspasar todo esto a la ficha
clnica; una ficha clnica tiene 3 partes:

La anamnesis
El examen segmentario
El examen fsico general

Examen Fsico Segmentario

Vamos a analizar:

Cabeza
Cara
Boca

Qu es lo que uno tiene que evaluar cuando estamos

hablando del examen segmentario de un paciente?.

1- Esto muchas veces dice tener relacin con la

experiencia que tiene el tratante (si vamos a
ver 60 pacientes al da, uno aprende una
temtica de abordaje de acuerdo a la
experiencia) y esto debe tener contenido, es
decir lo que uno ha aprendido en la
universidad, (patologa, elementos de
examen, etc.) pero para poder llegar a eso
es muy importante esto q esta ac; uno para
explorar a un paciente no requiere nada ms
que tener que la orientacin, las ganas de
examinar a un paciente y contar con
elementos bsicos; elementos como guantes,
mascarillas, bandeja de examen, instrumental
para examinar al paciente; es decir; aqu no
hay elementos especficos, ni que yo requiera
un scanner del paciente ni sonda especial,
sino que bsicamente la inquietud de
examinar al paciente y eso en cualquier tipo
de realidad; frente a un paciente complicado,
un paciente sano, uno que sufre alguna
enfermedad o un paciente que solo viene a
conversar algn tema especifico, etc.
2- La segunda caracterstica fundamental es
esta; en que en general el examen parte de lo
ms amplio a lo ms especifico; de lo general
a lo particular.
3- Tercero; utiliza elementos comunes, es decir
al paciente lo escucho, lo toco, le digo que

Ciruga clase N5 Examen fsico segmentario y general

haga ejercicios de movilidad, le pido que abra
la boca, lo observo con la lmpara, la luz del
silln, etc. No necesito nada especfico, y
hacer un examen comparativo para establecer
simetras o asimetras, es decir si el paciente
me consulta por un aumento de volumen en
la zona lateral de la mejilla del lado derecho,
yo necesariamente tengo que examinar al
paciente el lado izquierdo para poder
comparar qu diferencia hay entre un lado y
otro. Si el paciente tiene adentro de la boca
un enrojecimiento en el lado maxilar
izquierdo
tengo
que
necesariamente
comparar con el otro lado para poder ver si es
algo del paciente normal o anormal. Es decir
es un examen amplio que va de lo general a lo
particular no solamente nos guiamos con solo
el motivo de consulta o de la alteracin que
el paciente dice referir. Ya que muchos
pacientes refieren una cosa y uno en el
examen puede pesquisar otra causa; puede
ser incluso en relacin a ese motivo de
consulta o de otro motivo de consulta, o
incluso que el paciente nunca se dio cuenta
que tena ese problema. Por eso es que hay q
seguir estas normas bsicas de tratar que
nuestra visin sea lo ms amplia posible.
La finalidad bsica de presentarse ante un
paciente y examinarlo del punto de vista
segmentario es obtener signos y sntomas, y
esos signos y sntomas es algo que dira yo por
aos, aos y aos, en todas las fichas que uno
examina y que evala con ustedes en relacin
a las fichas que hacen a diario ac, siempre
tienen dificultad en tener una batera amplia
de signos y sntomas.
I)

Ahora como se obtienen esos datos

correctamente, con cosas muy simples
como esto; interrogar al paciente; porque
le duele esto, desde cuando comenz a
fracturar esa pieza dentaria, desde
cuando el aumento de volumen en el
paladar, etc.
II) Inspeccin; que es lo que la mayora hace
pero es en donde la mayora se queda

2014

hasta all; uno lo mira por el espejo al

paciente y dice ha mira este diente est
manchado, pero no hay solucin; pero no
es solo eso hay ms cosas:
III) Palpacin; con las simples manos con
guantes; ya que una persona puede
presentar muchos signos y sntomas en
una zona la cual palpando se lograra
detectar, esos signos clnicos se debe
tratar de registrar siempre en la ficha;
aumento de volumen, de tal magnitud,
que tal vez compromete la zona de la
rbita, enrojecimiento de la piel, es
doloroso o es blando a la palpacin, tal
vez el paciente no puede abrir la boca, o
tiene obstruida la nariz, tal vez tiene
aumento de volumen en fondo de
vestbulo, en fin.
Cosas que se deben de anotar en la ficha pero
que el alumno siempre se queda con la simple
observacin del motivo de consulta.
IV) Percusin; es importante siempre, ya que a lo
mejor hay una pieza que se puede
percutir con el espejo, es decir en el
examen habitual se debe de hacer todo lo
que a uno e inquiete practicar para poder
obtener muchos ms datos semiolgicos y
as poder saber que tiene el paciente.
Todo esto termina en un diagnstico y con ese
diagnstico podemos tratar al paciente.
Entonces todos estos signos y sntomas, adems de
toda esta semiologa parte cuando vemos al paciente
de forma inicial, es decir cuando lo recibimos en la
sala de recepcin. Desde ese momento comenzamos
a obtener informacin relevante, por tanto debemos
siempre observar las caractersticas del paciente, si se
trata de un paciente aoso que no puede caminar
bien por una prtesis en la rodilla por ejemplo, o que
camina con dificultad, etc.

Ciruga clase N5 Examen fsico segmentario y general

2014

poseemos conocimientos anatmicos, por ejemplo de

anatoma sea, vamos a tener dificultad para describir
las estructuras observadas, por que cuando uno hace
palpacin al paciente, no le toca los huesos, le toca
toda las estructuras que estn en relacin al tejido
seo y si uno no sabe por ejemplo que hueso est
observando, o que estructura sale por tal canal,
evidentemente tendr dificultad al hacer el examen
porque vamos a tocar estructuras, sin saber
realmente que es lo que estamos palpando. Entonces
en cuanto a la zona de la cara, que contiene a las
estructuras que habitualmente evaluamos, es
necesario que conozcamos su anatoma. La anatoma
como vimos tiene una gran importancia puesto que
nos permitir determinar con mayor o menor
exactitud signos y sntomas.
Siempre a los pacientes debemos verlos de forma
amplia, podemos observar pacientes con secuelas en
la cara que pueden ser muy evidentes de observar, sin
embargo no siempre ser de esta manera y podra
ocurrir por ejemplo que al palpar una zona, esta se
encuentra normal, sin embargo nos damos cuenta de
que la porcin contraria se encuentra con cierto grado
de anormalidad y esto no siempre ser tan fcilmente
detectable a la vista. Por lo tanto todos estos datos
que entrega el paciente en conjunto con la anamnesis,
nos permitirn hacernos una idea bastante general
pero a la vez relacionada con el motivo especfico por
el cual consulta el paciente, para as realizar un buen
examen segmentario de cabeza y cuello en nuestro
caso. Esto es necesario para todos los pacientes, todos
requieren de una buena anamnesis, todos requieren
registrarse de buena manera en la ficha, todos
requieren que se anote una gran cantidad de signos y
sntomas.
Segn la secuencia bsica que seguimos, no debemos
olvidar que antes de la boca, existen otras estructuras
vecinas y que la van a contener, como lo son la cara y
la cabeza del paciente. Hoy nos dedicaremos a ver qu
cosas uno debera registrar, tambin hablaremos de
irregularidades en la cabeza del paciente, que tendrn
relacin con patologa o bien, cosas que podemos
relacionar a los motivos de consulta que son referidos.
Sin duda alguna cuando examinamos al paciente, si no

Todo parte cuando examinamos a un paciente, lo

recibimos y lo situamos en el lugar habitual de
examen que es el silln clnico. Nunca vamos a poder
examinar de buena manera al paciente si este no se
encuentra bien ubicado en el silln, ni tampoco
podremos realizar maniobras clnicas de manera
correcta tales como tcnicas anestsicas, extracciones
o tratamientos operatorios si el paciente no cumple
con esta condicin. El silln se puede mover a gusto
del tratante, por tanto uno puede ubicar al paciente
de la forma ms cmoda posible tanto para el
paciente como para el operador. Observamos una
paciente
embarazada,
que
est
sentada
cmodamente en el silln, tiene la cabeza apoyada
donde corresponde, y que consulta por un problema
en el paladar. Acostado es la mejor posicin del
paciente para examinar el paladar, porque este abre
la boca y nos muestra toda la zona del maxilar
3

Ciruga clase N5 Examen fsico segmentario y general

superior, teniendo as una excelente visibilidad.
Entonces podemos realizar el examen correcto
teniendo una buena iluminacin, la cual puede ser
dirigida al sitio del examen y podremos evaluar al
paciente en distintas posiciones, ya sea el lado
derecho, el lado izquierdo, por detrs, etc.

Se observan fotografas de compaeros haciendo

procedimientos de ciruga, donde es habitual observar
que a pesar de que el silln es movible, los alumnos
nunca lo mueven para poder quedar cmodos y
terminan por acostumbrarse a la posicin en que
qued el paciente. Entonces errores comunes son el
estar muy cercano a la lmpara, estar curvado, estar
parado sobre la punta de los pies, tener los brazos
doblados, etc. Entonces debemos preocuparnos de
ubicar bien al paciente, sobre todo cuando hacemos
procedimientos anestsicos, puesto que guardan
mucha relacin con la buena ubicacin del paciente y
se nos hace mucho ms cmodo tener un paciente
bien ubicado.
Cuando nos referimos al examen segmentario,
tenemos que la cabeza del paciente contendr a la
cara y a las estructuras bucales que es lo que ms
examinaremos, hacia donde va ms orientado el
examen, pero tambin la cabeza como una porcin
general, puede ofrecer distintos signos y sntomas que
debemos pesquisar. En primer lugar cuando
evaluamos desde el punto de vista general, lo ms
importante es la observacin. En esta observacin
uno puede notar distintas conformaciones de cabeza,
distintas forma, diferencias en el cuero cabelludo y en
los rganos nobles, que bsicamente dentro de las

2014

estructuras de cara tendremos el pabelln auricular,

las orbitas y la nariz. As se describen diferentes
aspectos de la forma que tiene la cabeza en cuanto a
sus dimensiones, esto lo encontraremos relacionado
por ejemplo a la ortodoncia, donde es muy
importante calificar al paciente desde el punto de
vista de su cabeza o de su cara. Hablamos de
braquicefalia, cuando el paciente tiene un dimetro
transversal mayor al longitudinal, o una dolicocefalia,
cuando el dimetro longitudinal est aumentado, es
decir tenemos diferentes tipos de cara. Por ejemplo se
observa un paciente dolicoceflico, en el cual el eje
vertical es ms alargado que el eje horizontal.

Esta todo doblado, en puntas de pies, y no se para

que si l puede bajar el silln. Mire, el que est ah
tiene los brazos doblados tratando de meterse dentro
de la boca del paciente entonces ustedes que estn
recin empezando preocpense de ubicar bien al
paciente, sobre todo cuando empiecen a practicar la
anestesia.
Cuando uno se refiere al examen segmentario la
cabeza del paciente contiene a la cara y las
estructuras bucales que es lo que uno ms examina,
pero tambin la cabeza puede ofrecer distintos signos
y sntomas que podemos pesquisar. Primero cuando
uno lo evala siempre es en punto de vista general y
lo ms importante es la observacin. En la
observacin uno puede ver diferentes formas de
cabeza, diferentes tipos de cuero cabelludo y en los
rganos nobles, bsicamente pabelln auricular,
orbitas y nariz. As se describen diferentes aptitudes a
las formas de cabeza en cuanto a sus dimensiones,
por ejemplo en ortodoncia es muy importante
calificar a un paciente segn su cara.

Ciruga clase N5 Examen fsico segmentario y general

Uno habla de braquicefalia cuando el paciente tiene

un dimetro transversal que se acerca al
longitudinal, o una dolicocefalia cuando el dimetro
longitudinal esta aumentado. Tenemos diferentes
tipos de cara, por ejemplo este es un paciente
dolicoceflico que tiene el eje ms alargado que el
horizontal al contrario de este paciente donde ambos
dimetros son similares. Distintas constituciones,
ninguno alterado pero es importante describir estas
cosas porque cuando ustedes tengan otras
asignaturas se van a dar cuenta que pacientes con
estas descripciones se asocian a diferentes patrones
de desarrollo y en algunos casos a diferentes
patologas, es importante clasificar a los pacientes y
asociarlo a diferentes problemas.

2014

Otra cosa importante es la posicin de la cabeza, de

las que ms se habla es de la famosa posicin
ortosttica, que es la posicin de cabeza que
mantienen un equilibrio con las diferentes estructuras
asociadas a ella por ej. Los hombros o la cintura
escapular, el cuello a travs de la columna cervical, la
posicin de la mandbula de ese paciente y la relacin
con el hioides.

Ciruga clase N5 Examen fsico segmentario y general

Esto que esta ac es un esquema de libro antiguo que
lo hizo este seor Brodie y es un esquema que en los
aos 60 hicieron estudios que los pacientes que
tenan por ejemplo una alteracin en la posicin o
desarrollo de la mandbula poda estar asociada a que
el paciente tenga alteraciones de columna, posicin
de hombros, etc. Es decir un sndrome, un conjunto
de signos y sntomas que estn alterados y que se
relacionan unos con otros. Eso llevo a desarrollar
diferentes esquemas en los cuales pacientes que
tenan alteracin mandibular o la cabeza posicionada
en tal forma los llevaba a formar curvatura de
columna y por supuesto que tenan diferentes signos y
sntomas de pesquisar. Esto tambin es muy
importante, se vio que pacientes que tenan por
ejemplo alteracin en la cabeza, en el plano oclusal,
en la posicin de la cabeza tambin se condeca con
alguna alteracin en el resto del cuerpo por ejemplo a
nivel de hombros, columna, caderas, rodillas y pies.

2014

Una mal posicin de columna, una posicin anterior

de cabeza; este nio tiende a llevar la cabeza hacia
adelante. Este ejemplo es para que se den cuenta que
no solo tienen que pesquisar cosas que ocurren en la
boca, sino que ac hay muchos signos y sntomas de
pesquisar en un paciente, esto es tpico de un
paciente que va a ortodoncia, porque entre ms
marcada su alteracin ms signos de este tipo uno
puede pesquisar.
Uno le hace una anamnesis a la familia de este chico,
y refera dolores de cuello, uno naci sin poder mover
la cabeza, el chico tenia alteraciones en la marcha, no
tena una marcha normal. Toda una secuencia de
cosas que alteraciones de este tipo estn
relacionadas.
Estos pacientes muchas veces se pesquisan con una
serie de radiografas, que son elementos
complementarios al examen clnico, que en teora uno
siempre la debera solicitar una vez examinado al
paciente. Dentro de esos elementos hay radiografas
de crneo, donde se muestra la columna del paciente,
la mandbula, todo el perfil seo, y la relacin con la
base craneal, etc.
En esa radiografa uno puede hacer diferentes
mediciones, trazados, etc. [no es materia de
preguntas].

Se lo voy a mostrar con un ejemplo, el mismo niito

que vimos recin. Este niito es un paciente
dolicoceflico, lo vimos aqu en la clnica porque
consultaba por ortodoncia, tiene los dientes chuecos,
mala mordida, no le gusta y evidentemente tiene
varios signos clnicos aparte de los sntomas que l
tiene. Si usted lo ve es un paciente que tiene cara
algarada, mire la posicin de los hombros alterada,
mire su perfil como tiene la cabeza que la tiende a
llevar adelante, la posicin de la columna ms recta
de lo normal, miren la parte del trax seguramente
tiene una alteracin en la parte dorsal. Miren una
escapula ms alta que la otra, un hombro ms bajo

Este es el tringulo hioideo, es un tringulo que se

mide desde la snfisis mandibular hasta la tercera
vrtebra cervical, y al hasta mayor del hioides. Este
tringulo permite realizar ciertas mediciones para
poder calificar al paciente en qu grado de alteracin
esta en relacin a columna, mandbula y otros. Es
decir, todo en relacin a la posicin de cabeza que
pueda tener el paciente.
Est en una foto antigua de una paciente, y el tpico
paciente que tiene un prognatismo mandibular, este
es un paciente con una alteracin esqueletal
completa. Miren la posicin en que tiene la cara este
paciente, el tiende a llevar la cabeza hacia adelante,
para que no se le vea mucho el mentn, al paciente
no le gusta y trata de que se vea menos su mentn. Su
columna tiene una curvatura normal y se va
perdiendo por su postura y comienza a mostrar
6

Ciruga clase N5 Examen fsico segmentario y general

muchos signos y sntomas a nivel del cuello, de la
escapula, cuando duerme despierta adolorida, cuando
mueve la cabeza cruje, para que vean que uno realiza
un examen ms amplio de lo que ve.
Columna recta. Es la posicin normal de una persona
que puede tener este tipo y conlleva muchas
molestias asociadas.
Cara
En general la cara ofrece muchas estructuras vecinas y
para los pacientes a veces es lo nico que tiene ms
cercana a poder examinar esto es el odontlogo, y
bsicamente me estoy refiriendo a 2 estructuras
importantes, las orbitas del paciente y la zona nasal.

2014

la nariz y yo veo una prominencia uno va a pensar

que es una prominencia, y podra tratarse del cornete
inferior.
Y uno le mira la nariz y veo una prominencia el
paciente puede tener un absceso en la nariz. Entonces
una cosa es normal y la otra est alterada. Ese es el
objetivo por el cual nosotros debemos conocer la
anatoma de cabeza y cuello. Est relacionada a
distinguir lo normal de lo patolgico.
Por lo tanto el examen nasal y orbitario muy
relacionado al examen oral.
Observacin general:
Piel con sus mltiples signos, cambios de coloracin,
palpacion temperatura.
Esto que ustedes ven ac es lo ms general que uno
puede hacerle un paciente, cuando viene por
cualquier cosa.
Es decir que cuando ustedes traigan a un paciente, o
incluso entre ustedes mismos, siempre deben hacer
esto, es decir, mirarlo, observar, tocarle la cara,
observar los aumentos de volumen, si le duele
etctera.

Muchas de las patologas que se dan en la boca tienen

directamente relacin con las estructuras vecinas
como las rbitas y la zona nasal, como infecciones,
traumatismos, procesos de quistes o tumores de
origen dentario, necesariamente comprometen otras
estructuras. Por ejemplo si un paciente hace una
infeccin o un quiste de un incisivo superior y esa
lesin es amplia y llega a comprometer la zona de la
fosa nasal yo debo ser capaz de examinar la fosa nasal
al paciente, no puedo mandar a ese paciente al
otorrino para saber si por dentro de la nariz se ve algo
raro. Debo ser capaz de conocer algo, con eso me
refiero a la anatoma, como saber ubicar los cornetes.

Esto es independiente de si el paciente viene por un

motivo claro o por una interconsulta, siempre se
debe hacer. Esto le entregara mucha semiologa qu
puede estar o no relacionada con el motivo de
consulta del paciente.
El paciente podra venir a sacarse una pieza, pero
usted tiene que realizar todos estos exmenes,
porque muchas veces la semiologa asociada no la
puede percibir el paciente, o no le presta importancia.
Usted debera ser capaz incluso de tocarle los
prpados y percibir cuando existe alguna anomala.

Profesor le pregunta a un alumno.: sabe usted donde

estn los cornetes?
Los cornetes estn hacia mesial. Si uno se olvid de
todo lo que tiene que examinar y un paciente le dice
parece que me est saliendo materia por dentro de
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Ciruga clase N5 Examen fsico segmentario y general

2014

piel del paciente, pero si el consulta en un medico, lo

ms probable es que le medico no le aba la boca y
trate de diagnosticar solamente al mirar, tocar,
palpar, y su tratamiento va a ser externo, es decir solo
tratar por fuera.

Este es el paciente odontolgico clsico, mire cuando

sonre la asimetra de las rbitas, mire la posicin de
las piezas dentarias, y mire la posicin del mentn.
Podemos seguir viendo el cuello del paciente, los
hombros etctera. Lo puedo mirar de frente de abajo
o de lado, esa es la gracia que tiene el silln dental,
que te permite mralo por todos lados, cambiarlo de
posicin e iluminarlo.
Le pide a este paciente que muerda, y mire la
asimetra mandibular, el mentn lo tiene as, al lado
derecho, por lo que no se condice con la lnea media
del paciente, mire la zona del pmulo mucho ms
aumentada respecto al otro lado. Evidentemente la
familia y l saben que tiene algo ms que los dientes
en mala posicin.
Cul es la idea? de esto que usted tenga inquietud
diagnstica, es decir, que si usted se enfrenta este
paciente, tenga la inquietud de palpar, de tocar, de
preguntar cosas, y escribir todo lo que quiere la ficha,
de acuerdo?
Pero no simplemente limitarse a solamente mirarle
los dientes, este otro paciente por ejemplo vino a
sacarse este tercer molar, miree tiene un aumento de
volumen asociado a este, pero tambin justo al lado
tiene un carcinoma basocelular avanzado, que ya le
sac un poco de piel comprometiendo hasta la zona
del prpado. No es tan sencillo para el paciente andar
por la vida sin diagnstico de esto.

Y ente caso este nio haba tenido un traumatismo

tiempo atrs en bicicleta, pero una de estas piezas
dentaria hizo un absceso y estaba drenando como
fistula. Eso no es raro de ver cuando los elementos
diagnostico que uno utiliza son insuficientes y no
aborda al paciente completo, lo ms probable que
este paciente en una primen una consulta no asista al
odontlogo pero una vez que lo haga el odontlogo
relaciona todo con un proceso de origen dental.
Uno para poder darse cuenta tiene que recurrir a los
elementos comunes del examen, que puede ser
poniendo bien al paciente, ponindose guantes y
palpar; Cmo son estos elementos del examen?, la
palpacin es fundamental, palpar las orbitas, si uno
nunca lo hace, cuando tenga una infeccin, nunca
sabr lo que es palpar el borde infraorbitario, y no
sabrn si est normal o anormal, palpar varias veces
para cuando tengamos que hacer rpidamente
podamos reconocer.

Este niito apareci con un porotito en el labio

inferior, y es por eso que lo llevaron al odontlogo.
Que es la zona que dice relacin con lo que tiene en la
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Ciruga clase N5 Examen fsico segmentario y general

2014

pueden pesquisar algo dentro de la boca, el paciente

refera el aumento de volumen a esta pieza que
estaba en mal estado.

Palpacin de la pirmide nasal, palpacin de la boca

en conjunto con nasales, no requerimos nada en
especial; muchos pacientes que uno evala como
odontlogo tienen traumatismo dentoalveolares,
entonces yo responsablemente tengo que saber
evaluar las piezas con problemas pero tambin las
zonas vecinas (dolor, aumento de volumen, variacin
de coloro, hemorragias), sera espectacular si
abordara todos los parmetros Y evidentemente esto
debe ser sper exhaustivo.
Este un paciente, con un traumatismo y el seor
refera que se haba cado y tena un diente menos, y
lo haba atendido un odontlogo en esta zona y le
palpaba el canino y no se vea, posteriormente se vea
que el paciente tena una fractura en la cara y se vea
que el paciente tena el canino all, o sea no lo haba
perdido, si no que estaba ah.

El paciente refera un aumento de volumen en

relacin a su pieza dentaria en mal estado. Pieza
dentaria que refiere problema importante en la
radiografa; aumento de volumen a la palpacin; y por
fuera del paciente, tacto doloroso. Este es un examen
de lo general a lo particular.
De la simple observacin del paciente, palpar, tocar,
auscultar, etc. Y a partir de esto considerar exmenes
complementarios para determinar la causa de la
molestia.
La semiologa clnica ayuda al bien diagnstico
siempre y cuando no se limite a la inspeccin
puramente visual. Se deben utilizar todas las tcnicas
disponibles; palpar, auscultar, percutir, olfatear.
La palpacin permite establecer consistencia,
sntomas, temperatura, etc. Al analizar estructuras
especficas, como por ejemplo la nariz, debe tenerse
una experiencia previa, saber cmo deben ser los
cartlagos y el esqueleto, el tabique (vmer, etmoides,
cartlago del tabique).

Paciente femenino que tiene dolor y aumento de

volumen, muchas cosas de las cuales uno examina
estn por fuera de la boca y tienen relacin, y ustedes

En una radiografa se ven cosas ms especficas,

podra llegar un paciente de urgencias que fue
enviado por un problema odontolgico pero que

Ciruga clase N5 Examen fsico segmentario y general

2014

posee otros sntomas y signos; una equimosis

periorbitaria, una latero-desviacin nasal, etc.

No es raro que sea el odontlogo quien revise rbitas,

nariz,
etc.,
luego
de
un
traumatismo.
Responsablemente, uno debe ver si el paciente puede
ver; si tiene otras lesiones asociadas, con el fin de que
el paciente pueda ser derivado.
Uno debera poder examinarlo para poder situar ms
o menos en que realidad est el paciente, de una cosa
que est asociada al examen que hacemos nosotros
como es la orbita
Mire, esto es mas especifico pero son pacientes que
uno habitualmente ve por lesiones en la cara, y
evidentemente en la rbita, es una de las estructuras
ms importantes de revisar porque pueden afectar
diferentes cosas. Por ejemplo, (imagen) como se ve la
pupila del paciente? Dilatada. Ser normal? No, no
debera ser normal sobre todo si ven que tiene un
estimulo lumnico hacia la pupila. Para casos clnicos
como ese uno tiene que tener claro que tienen que
examinar.

Otro caso, al paciente se le pide que mire hacia algn

lado, es un paciente que tiene abierto el ojo, y dentro
del examen ocular o de la rbita rpido, se le refiere al
paciente como esta su motilidad ocular. La motilidad
ocular son los movimientos del globo ocular, yo le
pido al paciente que mire hacia arriba, abajo, y a cada
lado; son solo exmenes clnicos bsicos para
distinguir si el paciente est bien o alterado. El
paciente mira hacia el lado derecho, los dos ojos se
van hacia ese lado y el paciente mira hacia y tiene un
ojo arriba y el otro desviado. Entonces evidentemente
hay una alteracin, por lo tanto, uno debe ser capaz
de observar esto en los pacientes.

Hay muchos signos clnicos que se describen (imagen),

pero como podra yo catalogar al paciente de la pupila
dilatada: con midriasis.

Algunos pacientes tiene asimetras marcadas en la

cara, este paciente por ejemplo, presenta un globo
ocular se ve en distinta posicin con resto al globo

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Ciruga clase N5 Examen fsico segmentario y general

ocular del lado contrario, en distinta posicin ya sea,
hacia arriba o hacia abajo, o bien mas hacia adentro
que el globo ocular del lado contrario, esto es lo que
nosotros conocemos como enoftalmo, es decir, que el
globo ocular esta hacia posterior. Estos son signos y
sntomas que podemos agregarle a nuestra ficha
clnica.
Evidentemente, lo mas puntal que uno realiza es el
examen, propiamente tal de la cavidad bucal, pero sin
duda alguna, esta est relacionado con lo que uno
pueda ver en la cara del paciente.
El examen bucal es siempre conflictivo para los
alumnos de odontologa, los alumnos hacen muchas
fichas, en muchas especialidades por lo que en cada
doctor presenta una forma diferente de llenar la ficha,
esto genera una conflictiva de cmo realizar la ficha,
como comenzar, pero hay una forma de completar la
ficha que es la correcta. El conflicto se genera porque
ustedes es tan recin aprendiendo las patologas, si yo
les digo que hagan una revisin o que sean claros si yo
les pregunto por lo abscesos submucosos, lo ms
probable es que algunos sepan y otros no, no es el
tema que sean capaces ahora de diagnosticar una
patologa propiamente tal. Lo que tenemos que lograr
es hacer un examen bien general ahora en tercer ao,
tratar de pesquisar todo lo que quieran, pero no
necesariamente con trminos o metodologa
especifica.
Nuevamente les repito, el examen bucal utiliza
elementos bsicos del examen, no requiere nada
mas, nada especifico. Se correlaciona con datos de la
anamnesis, es decir, que si el paciente viene porque
se quiere extraer un diente y adems, le est
refiriendo que se hizo un tratamiento de conducto
hace dos aos atrs.
Por eso es muy importante dentro de la anamnesis, la
parte que uno se refiere a la anamnesis odontolgica,
paso algo no pas algo, con esto que est consultando
el paciente
El examen es solo ir de lo ms general a lo ms
particular, en general un examen bien hecho tiene
que tener una metodologa estructurado, para que
no se le pasen cosas. La idea es que usted tenga un

2014

orden, por ejemplo empezar en los labios y terminar

en la faringe.
Esto no es materia pero es algo lgico, los labios
puede expresar distintas caractersticas, diferentes
cosas que uno puede ir desarrollando anotando en la
ficha clnica, el paciente con labio ancho, muestra ms
dientes, menos dientes.
Una de las zonas ms importante de palpar que
muchas veces olvidamos, son los vestbulos orales. Los
vestbulos orales son sitio comn de signos y sntomas
cuando hay alteraciones. Estas estructuras uno puede
tocarla palparla, si hay algn aumento de volumen, si
el paciente siente dolor.
Que ser eso que hay ah es el conducto de stenon,
hoy en da conducto parotdeo, en donde hay algunos
que si se ven, hay otros que cuesta muchsimo
encontrarlos.

Paciente consulta por aumento de volumen.

Claramente tiene signos y sntomas e coloracin
aumento de volumen, posicin, dolor o no dolor, etc.
Que tena ese paciente ?( en un rx panormica) un
claro aumento de volumen que se relaciona con qu?
Con una aparente lesin qustica con foco en esta
pieza dentaria
Entonces para efectos secundarios, de exmenes
complementarios, aqu tiene que jugrsela anotar, un
sinfn de cosas, primera evaluar la cara del paciente al
no abrir la boca, un examen nasal.
Efectivamente el paciente tena una lesin qustica
que fue removida.

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Ciruga clase N5 Examen fsico segmentario y general

2014

ganglio, si no sabe cunto mide, cuando lo quiera o lo

necesite hacer le costara muchsimo.

A la presencia de una fistula (foto) hay pesquisar si es

una fistula cutnea, una fistula mucosa, si drena, el
tipo de lquido, etc.
Mismo caso en el mismo paciente por un examen
complementario de la pieza dentaria, en la cual se
observa una zona la cual es un signo radiogrfico
que se puede condecir con lo que uno ve en la clnica
del paciente.
No todas las cosas que uno ve son favorables. Ese es
un paciente que consulta por una molestia en la zona
posterior, tuvo una molestia hace mucho tiempo,
tena una muela del juicio la cual se crea que
ocasionaba la molestia pero se lo sacaron y
continuaba el sntoma . Y el paciente tena este tipo
de lesin (imagen del power), entonces uno tiene que
ser muy exhaustivo cuando uno ve estas cosas, debe
ser muy riguroso en el examen del paciente y en el
registro donde uno anota los signos y sntomas en la
ficha. Luego de la clnica se decidi realizar exmenes
complementarios, y se pudo observar una lesin de
gama amplia de muy mal aspecto, y en el escner del
paciente se pudo ver la lesin que se estaba
prcticamente comiendo la mandbula del paciente y
fue de esta manera como se descubri que esta
lesin termina siendo un cncer. Para poder detectar
cosas como las recin relatadas debe haber
necesariamente un buen examen de los pacientes, es
muy importante a este tipo de pacientes revisarles la
faringe, bajarle la lengua, seguramente tambin es
muy importante en este paciente hacer el examen de
ganglio linftico, pero para hacer estas cosas debemos
hacerlas con todos los pacientes no solamente con los
pacientes que lo necesiten, si no ha palpado nunca un

Otro paciente, esto es ejemplo de un examen puro, el

tiene como 22 aos, y deca que ms o menos desde
los 15 aos siempre le sacaban dientes, por que se
acordaba que le dolan los dientes iba al odontlogo y
le sacaban dientes (obviamente se puede ver que
sacaban dientes porque solo tiene hasta los caninos, y
desde ah nada haca a otras), sus piezas dentales
restantes se encuentran en bastante buen estado, y
que pasaba que l cuando asista al odontlogo
relataba que le pasaba algo raro pero nada claro, lo
ms probable es que le hicieran un examen poco
acabado antes de que se decidiera realizar algn
tratamiento, seguramente se fueron ms rpido al
tratamiento que preocuparse de hacer un buen
diagnostico, por que el examen fue menor y no se
realizaron todas las cosas adecuadas para poder
tratarlo. Mire que paso con este paciente relataba que
donde est la flechita si bien nosotros podemos
observar todas las partes de la mucosa normal,
secretaba un liquido (no se observaba nada pero
estaba escrito en la anamnesis), palpamos al paciente
y encontramos un aumento de volumen raro en la
cara y le tomamos una radiografa muy simple que es
una radiografa de crneo para hacerse la idea del
paciente. Mire aqu ya estamos viendo una cosa rara
de acuerdo, en la zona del pmulo del paciente, y si
vamos ms a lo especifico eso a merito hacerle otro
examen, que es un escner del paciente que
demostraba una cosa muy rara que parece un molar,
por lo tanto se llego a la conclusin que el tenia una
pieza migrada a otro lugar y era justamente eso , que
desde un principio causo el problema, pero este
paciente como no tuvo buenos exmenes , no tuvo un
buen diagnostico, le extrajeron el diente migrado,
pero ya no se poda recuperar los 4 dientes que le
haban sacado en los tratamientos realizados
anteriormente. De hecho, esta pieza dentaria que se
encontraba migrada, era pieza dentaria normal del
paciente, pero la persona que lo examino por primera
vez seguramente no se dio cuenta que le faltaba un
diente, y todo este mal tratamiento realizado derivo
simplemente por hacer un muy mal diagnostico.
Paladar:
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Ciruga clase N5 Examen fsico segmentario y general

El paladar duro no cuesta examinarlo, el que cuesta
mucho es el paladar blando, por que el paciente tiene
la lengua y muchas veces es en paladar blando donde
ah esto (se refiere a la imagen del power), y este
paciente no fue al odontlogo por esto, pero
afortunadamente se pesquiso. El paciente venia
hacerse una prtesis parcial re movible, nada que ver
a lo que se diagnostico, pero gracias a esto se pudo
tratar esta lesin que era asintomtica hasta el
momento.

2014

espejo. Pueden haber cosas raras como esto, esto es

una lesin eminente un quiste de retencin de saliva.
Hay cosas que pueden ser evidentes como esta, un
frenillo retentivo. Pero hay cosas que no son tan
evidentes como esta (foto) esta paciente tambin no
la mandaron por esto y si ustedes ven esta foto es
bastante buena porque al paciente uno le examina los
dientes y de repente aparece que se ve algo raro, en
la cara lateral ventral de la lengua el paciente
claramente tiene una lesin. Nuevamente les repito:
EXAMEN AMPLIO AL PACIENTE.
Esto es una cosa claramente obvia, a nadie se le
puede pasar, una lesin premaligna, una leucoplasia
gigante del paciente.

Y esto claramente es del odontlogo. Esto es una

ancdota : un paciente que lo mandaron porque se
cay de esos seguros escolares, era un nio de
primero bsico, lo mandan a urgencias para examinar
por el seguro escolar porque se cay y se vol el
diente que tenia ah, lo examino el odontlogo del
consultorio y listo. Al otro da vuelve a la urgencia
porque la mam del nio dijo que tena algo que le
brillaba y efectivamente tenia eso (clavito que uno
pone en un diario mural). Ahora Cmo el cabrito se
meti eso ah? Se lo meti la misma maana en que
se cay pero, a que voy yo con esto? El odontlogo
que lo vio por primera vez, le lleno el seguro escolar y
lo mando para la casa, claramente no le vio el paladar.
Esto es claramente anecdtico pero demuestra que
uno no tiene que dedicarse a mirar solamente eso al
paciente.
Nuevamente les repito, las estructuras ms difciles de
examinar son probablemente las ms importantes de
examinar porque no se ven, como el piso de la boca,
para examinarlo uno debe pedirle al paciente que
mueva la lengua hacia arriba o movrsela con un

Lo importante de esto es que ustedes tengan claro

que muchas de estas cosas solamente se examinan
con inquietud diagnostica, el paciente lo tienen que
examinar completo, no solamente la boca si ustedes
se fijan yo en ningn momento les he mostrado un
diente. Lo importante es que entiendan que esto es
examen segmentario y no solamente involucra la boca
sino que involucra la cara, las estructuras nobles como
orbitas y nariz, la cabeza del paciente, todo del
paciente. An cuando el examen sea segmentario,
entendiendo que el examen fsico general ya uno lo
hizo.
Muchas cosas pasan como esto, es decir, estructuras
que estn fuera de la boca, alejadas de la boca como
la rbita, el cuello, etc. dicen relacin con cosas que
pueden ocurrir en la boca del paciente, como esto que
es la tpica y muy til palpacin bimanual del paciente,
es decir que uno palpa una estructura por afuera y
condice con alguna cosa que est pasando en la boca
del paciente. Es tpico de procesos infecciosos,
aumento de volumen de glndulas salivales, de
quistes y tumores. Cranme que eso no es raro de ver,
tal vez sea raro para la patologa que vern ustedes en
la universidad, pero en general el alumno ve pocas
cosas porque no tiene ganas de examinar ms cosas.
Como resumen: lo que uno necesita bsicamente
cuando uno hace el examen segmentario es realizar
una buena obtencin de los datos semiolgicos,
anotar muchos signos y sntomas y estos signos y

13

Ciruga clase N5 Examen fsico segmentario y general

2014

sntomas nos llevaran al diagnstico y con ese

diagnostico recin uno poder tratar al paciente y
efectivamente establecer algn plan de tratamiento
para l.

14

Ciruga Clase N 6: Semiologa del Dolor

Clase N6: Dolor su valor semiolgico
Me asignaron hasta clases para hablarles del dolor pero
antes quisiera hablarles algo sobre ustedes: a esta edad
pareciese que no tuviesen conciencia sobre el terreno
anatmico sobre el cual trabaja el odontlogo y las
responsabilidades que tiene ante la sociedad, toda a la
resolucin de problemas de salud y a raz de eso es que
a veces el alumno no aprovecha todo la experiencia que
le pueda traspasar un docente y en este sentido
especialmente es mi inters, desafortunadamente han
pasado en mi los aos pero creo que todava la cabeza
me acompaa, y en este aspecto que vamos a tomar
ahora ha sido para m un verdadero desafo el asunto
del dolor.
No s si han tenido oportunidades en su vida de
relacin habitual en qu la sociedad, siempre que estn
grupo junto de personas, y se habla de dolor se llevan la
mano a la cara y dicen; el dentista, y comienza a
inspirar aire a helado porque asocian al dentista al
dolor.
Antiguamente la labor del flebtomo que antiguamente
eran los dentistas era terrible porque no haba medios
para tratar el dolor, de manera que cuando haban
procesos infeccioso, en aquella poca no haban medios
para llegar analgesia dentaria, y poco ms que haba
que aturdir al paciente para hacer la extraccin dentaria
y para qu decir el temor que la gente le tiene a la
maquina
Estamos en la epoca digital en que la labor del dentista
se puede hacer sin dolor. Y h cambiado el concepto de
que el paciente era el sdico que se ensaaba y gozaba
con el dolor del paciente. Sin embargo an creo que no
se le saca provecho de conocer el dolor en sus ms
pequeos detalles, siempre el tratamiento correcto se
basa en el diagnstico correcto del paciente, si se hace
un mal diagnostico no es raro se puedan dar los ms
grandes errores en el tratamiento, y las ms graves
iatrogenias. Es por eso que en esta oportunidad que
estamos iniciando la unidad de semiologa que es el
estudio de signos y sntomas de los diferentes cuadros,
tiene como base el sntoma dolor. Les garantizo que

2014
quien ha escuchado al paciente y le ha hecho una
anamnesis meticulosa tiene el 90% de probabilidad de
efectuar un diagnstico correcto. De manera que quien
no aprovecha la oportunidad y en su examen del
paciente no ha sido meticuloso, y no ha hecho la
pregunta precisa y puso atencin que su paciente tiene
un dolor de tales caractersticas y que se presentaba en
estas oportunidades y no las aprovech, termin
haciendo un diagnstico errado y le hizo otro
tratamiento y no mejor e incluso tuvo una reaccin
totalmente contraproducente.
Le hablar de generalidades de caractersticas respecto
al dolor. Todos los hemos experimentado, pero qu
es?, un conjunto de estudiosos del dolor de distintos
pases se reunin para formar la Asociacin
Internacional de Estudio del Dolor (IASP) de la cual Chile
es filial, y esta la termin por definir como una:
Experiencia sensorial y emocional desagradable
asociada a un dao tisular existente o potencial,
descritos en trminos de ese dao (IASP)
O sea la experiencia descrita en asociacin con ese
dao, que tiene esa otra gran caracterstica que es
desagradable.

El dolor otra caracterstica es que es una experiencia

muy individual; no se pueden aplicar los mismos
parmetros a dos personas, ya que cada una es distinta
y su dolor se expresa de forma distinta.

Ciruga Clase N 6: Semiologa del Dolor

2014

Nuestro territorio tiene la particularidad de que

corticalmente a nivel cerebral tiene una gran
representacin. Desde la periferia a la corteza; a este
nivel; se interpreta la sensacin dolorosa y el resto es
para el resto del organismo.

Nuestro trabajo lo hacemos en estructuras anatmicas

que participan en sistemas diferentes; como son; la
masticacin,
deglucin,
fonacin
y
muchas
ramificaciones tiene el nervio trigmino que lo relaciona
con otros rganos como el globo ocular, la audicin,
anexos como el odo. Entonces resulta que los dolores a
veces tienen caractersticas tan especiales que el
odontlogo podra mal interpretar algunas de estas
caractersticas ey equivocarse de diagnstico.

Cuando se habla de dolor se debe integrar una

terminologa, conocer trminos y conceptos ya que al
interrelacionarse distintos profesionales estos no son
conocedores de esos conceptos no van a saber cmo
entenderse o van a interpretar mal lo que diga cada
uno. Por eso existe un glosario reducido de trminos
referentes al dolor que es absolutamente necesario que
todos nosotros lo sepamos para saber de que estamos
hablando, Comenzamos con:
Cuando se estudia la semiologa del dolor, se
hace necesario ponerse de acuerdo en
conceptos cuyo significado ha sido
confeccionada por la institucin de carcter
internacin (Ej: IASP) y de esta manera las
profesiones de la salud se pueden entender.
Enseguida,
conoceremos
listado de
- Alodinia:
dolor unante
estmulos
conceptos
y
clasificacin
referentes
al
normalmente no provocan dolor.dolor.
-

que

Analgesia: ausencia de dolor en respuesta ante

un estimulo que normalmente provoca dolor.
Anestesia dolorosa: dolor espontaneo en una
zona anestesiada.
Disestesia: sensacin anormal displacentera ya
sea espontaneo o provocada.
Dolor psicgeno: dolor de causa no identificado
de origen somtico y que muchas veces se
atribuye a factores psicognicos.

Estimulo nociceptico: son estmulos que activan

los nociceptores con dao en los tejidos.
Hiperestesia: sensibilidad aumentada ante los
estmulos.
Hipoalgesia: tiene una respuesta disminuida
frente a un estimulo doloroso.
Hipoestesia: Sensibilidad disminuida a los
estmulos
Neuralgia: Dolor en el trayecto de distribucin
de un nervio
Neuritis: Inflamacin de un nervio.

Clasificacin cualitativa del dolor Oro-facial con

finalidad semiolgica y didctica.
Los dolores los podemos clasificar desde diversos
puntos de vista.
Segn la duracin que tiene el dolor 2 tipos de
dolores agudo y crnico.
Dolor agudo aquel que tiene hasta 3 meses desde su
inicio, tiempo suficiente para que los tejidos sanen. Se
caracteriza por manifestaciones neurovegetativas.
Ej. Cuadro infeccioso en territorio B-M-F.
Dolor crnico duracin de ms de 3 meses. Con gran
componente sicolgico, con trastorno importante de la
conducta pudiendo llevar a estados depresivos. Se
trata de pacientes que han pasado por numerosas y
distintas consultas mdicas y diferentes modalidades
de tratamiento, sin solucin a su problema. Por lo
general afecta a la vida familiar y laboral.
Ej. Disfuncin ATM, neuralgia del Trigmino.
*Lo de los 3 meses es un poquito relativo ya que puede
variar en algunas semanas ms o menos.

Ciruga Clase N 6: Semiologa del Dolor

2014
Clasificacin de dolor
SEGN su INTENSIDAD.
El dolor es algo individual, de manera que poner reglas
de poco sirve, sin embargo es necesaria la clasificacin
segn intensidad.

Vemos 2 fotos clnicas

Izquierda caballero que no cabe duda tiene un
proceso infeccioso, posiblemente es a partir de una
complicacin de necrosis pulpar de una pieza superior
con un trayecto hacia la piel. Si a ese caballero se le
pregunta desde cuando tiene esto, el dir que no va
ms all de 2 semanas
Derecha Seora que no soporta el dolor y que le va a
contar que lo lleva hace 3 aos y que de vez en cuando
suceden crisis, y cuando pasa eso, por un lado le dan
ganas de morir y por otro lado recurre a su mano, se
aprieta y se alivia el dolor.
En cambio el caballero (dolor agudo) querr que no le
toquen la zona porque ser tanto el dolor que tiene que
no lo soportara (se exacerba), mientras que la paciente
de la derecha le disminuye el dolor al tocarse.
Se han ideado diversos mtodos para cuantificar la
intensidad del dolor. El mas practico es el uso de la
escala visual anloga (EVA).
En general la escala se puede englobar en 3
intensidades
-LEVE
-MODERADO
INTENSO

Escala visual anloga (mtodo ms prctico hasta el

momento) Es una regla que esta graduada de 0 a 10
en que 0 es sin dolor y por eso la imagen esta rindose y
al extremo 10 es cuando el paciente siente el mximo
dolor (insoportable). Entonces entre medio se subdivide
en espacios para que el paciente interprete con cada
una de las caras que aparecen (dolor leve 1-2,
moderado 3-4, severo 5-6, muy severo 7-8-9, mximo
dolor 10).
En el global la escala se puede englobar en 3 niveles
dolor leve, moderado e intenso.
Ahora nos preguntaremos, si es tan variable el dolor
entre cada persona, sirve esta escala? En donde un
paciente puede decir un numero 4 y para otro seria un
numero 8 el mismo dolor.
Cuando se aplica la escala 1 vez, no tiene sentido, pero
cuando se hace en forma seriada y se toma
peridicamente, ah s que tendr valor, porque el
mismo paciente en un momento tuvo un grado de
dolor, en la siguiente sesin tendr otro y as
sucesivamente, en donde podemos ver si alguna terapia
est siendo efectiva.
Clasificacin de dolor segn grado de discriminacin
Geogrfica.
El paciente es capaz de decir con certeza mi dolor lo
siento en este segmento de mi estructura.
Entonces respecto a la posibilidad que tiene el paciente
de discriminar donde tiene su dolor, hay 2 definiciones.
Dolor epicrtico superficial de localizacin precisa, es
bien delimitado por el paciente, puede darnos sus
caractersticas ya sea un dolor lacerante, lancinante,

Ciruga Clase N 6: Semiologa del Dolor

2014

humorante, quemante, opresivo, fulgurante, etc. No es

referido. Es conducido por fibras A delta.

Otro tipo de clasificacin: tenemos dolor primario,

secundario y sinalgia.

Dolor protoptico dolor profundo, difuso, mal

localizado. Al paciente le duele por ejemplo en el
abdomen, pero no puede sealar con certeza que
parte especfica. Es referido ya que el paciente puede
sentirlo en un lugar distante a donde se genera.
Conducido por fibras C.

Dolor primario: cuando el paciente localiza el dolor en

el lugar donde est el dao tisular.

Segn la estructura daada:

*Dolo somtico: el paciente lo localiza en su organismo,
si es, es superficial, lo va a proyectar en piel y
estructuras ectodrmicas, si es profunda en sus rganos
derivados del mesodermo, en nuestro campo, la
sialoadenitis (inflamacin de las glndulas salivales)
*Dolor neurognico: dolor producido por un dao
directo a una estructura nerviosa, como un dao
producido al nervio alveolar inferior (especialmente en
extracciones cuando se daa), ese dolor es neurogenico,
tiene ciertas caractersticas y es la que el dolor suele
alcanzar intensidad 10,
*Dolor psquico: aquel que participa la psiquis del
paciente. (al paciente puede parecerle que tiene un
dolor de diente constante y leve a pesar de estar todo
sano en el examen), estos dolores psicgenos no son
raros, y son para el dentista son un gran problema
Hay, como dicen dolores referidos, es aquel que se
manifiesta en zonas nada que ver con el lugar donde se
origino el dao EJ otalgia- pulpitis en pieza dentaria, que
ya los vimos anteriormente, hay tambin dolores
pulstil, y ste ltimo es muy caracterstico porque es
un dolor que se aumenta y que se corresponde con el
pulso arterial, casi todos los procesos inflamatorios e
infecciosos tienen esta caracterstica de que son
pulstil, porque en ellos est muy alterado el tema de
distribucin y de riego sanguneo, porque se producen
vasodilataciones, las que van a comprimir filetitos
nerviosos vecinos, y a la compresin del filete nervioso
sensitivo se provoca el dolor, el dolor pulstil.

Dolor secundario: cuando el dolor se localiza en un

lugar distinto de donde est el dao.
Sinalgia: dolor que posee las dos caractersticas, esa
sinalgia se produce en los cuadros dentarios de pulpitis,
el paciente tiene un dolor en el diente con inflamacin
pulpar y un dao en otro lugar alejado, que no tienen
nada que ver, como podra ser una otalgia tambin.
Segn
el
modo
de
presentarse
Un dolor puede ser espontaneo, es decir: no necesita
de ninguna accin previa para aparecer. Ej. : El paciente
est tranquilo y sin hacer nada en especial le viene el
dolor. El dolor provocado es el que necesita de una
accin previa para aparecer. De todos estos tipos de
dolores tenemos en nuestro territorio.
Segn el grado de certeza de localizacin del dolor
segn el paciente: el paciente tiene un dolor bien
localizado cuando seala con certeza donde est el
dao. Ej.: nos dice doctor me duele este diente y no se
equivoca. El dolor mal localizado es cuando el paciente
siente su dolor a veces en el maxilar superior, otras
veces en el maxilar inferior, o ms adelante o ms atrs.
Y la pulpitis aguda tambin participa de eso.
Segn la forma en que se inicia el dolor hay dolores que
se inician progresivamente: de leve aumentan
progresivamente hasta alcanzar el mximo. Al contrario
hay un dolor paroxitico (brusco) que se caracteriza por
que se presenta y alcanza el mximo de intensidad y
baja de la misma forma, de manera que la onda es alta y
el espacio de tiempo entre onda y onda es baja.
Segn su mantencin en el tiempo: El dolor continuo
desde que se inici no ha tenido pausa, al contario, en
el intermitente se presenta el dolor y luego tiene
espacios de tiempo donde aparece y desaparece, es
intermitente.

Ciruga Clase N 6: Semiologa del Dolor

Segn la causa o tipo de enfermedad:
-inflamatorio-infeccioso
-postraumtico
-postquirrgico
-neoplasico
-idioptico o esencial
Qu
es
el
dolor?
Unos conjuntos de estudiosos del dolor de distintos
pases, se reunieron. Y formaron la asociacin
internacional del estudio del dolor. Esta asociacin
defini el dolor como una experiencia sensorial y
emocional desagradable, asociada a un dao tisular
existente o de posible aparicin. El dolor corresponde
a una experiencia e carcter individual, no se pueden.
Aplicar los mismos parmetros a dos personas distintas
y este se expresa de forma diferente. Nuestro territorio
tiene la particularidad de una gran representacin a
nivel cortical (en este lugar, la corteza cerebral, se
interpreta la sensacin dolorosa).
Son conceptos que debe tener presente cuando
examinen a un paciente que est cursando dolor.
Hay un dolor Referido que lo hemos hablado dos veces
pero lo vamos a recalcar, que es aquel dolor que el
paciente lo acusa en una zona cercana de donde est el
dao, por ejemplo : un dolor originado por un diente y
el paciente lo manifiesta como dolor de odo y el otro es
parecido que es el dolor Proyectado , el paciente lo
acusa del dolor alejado del dao, pero que se encuentra
dentro del recorrido del mismo tronco nervioso, por
ejemplo: tiene un dolor pulpar en un molar inferior y el
paciente siente el dolor en el incisivo lateral inferior y
ese es el dolor proyectado.
Otras caractersticas del dolor muy significativas para
el diagnostico:
-LA MAANA AL DESPERTAR (disfuncin ATM)
-DURANTE EL DIA AL MASTICAR (ARTROSIS)
-EN LA NOCHE AL ACOSTARSE (PULPITIS AGUDA)
-PERIODO DEL MESE (MENSTRUACION)
-ALIMENTOS ACIDOS (AUMENTO DE LA SALIVACION)
-ZONAS GATILLO
-ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD: ZONAS DE
ANESTECIA, DISESTESIA, DE PARESETESIA.

2014
Otras caractersticas del dolor muy significativas para el
diagnstico, el paciente dice me duele en la maana al
despertar y es caracterstico de un dolor disfuncional,
me duele durante el da al masticar
Cuando tiene una artrosis en la ATM, el paciente si esta
en reposo en la noche no le duele, pero cuando llega el
da y empieza usar su mandbula para masticar y le
aparece el dolor
Me aparece en la noche antes de acostarme,
caracterstico de una pulpitis aguda.
Periodo durante el mes especiales en que me duele con
ms frecuencia, cuando el dolor est relacionado con
periodo de menstruacin (mujeres)
Me duele cuando me rozo la cara, cuando me voy a
maquillar se ve me desencadena el dolor.
Dice que el paciente tiene alteraciones en las zonas de
sensitiva, como zonas de anestesia y disestesia
Todas estas situaciones lo llevan a un diagnstico
preciso y lo ayudan a encontrar segn la clasificacin y
todos estos tipos de dolores que s se presentan en un
individuo.
Dolor en el territorio que nos corresponde:
Cules son los tipos de dolores que podemos encontrar
a nivel periodontal y endodontal. Puede ser originado
en la mucosa de la boca, en el hueso, puede ser
originado en la articulacin temporo-mandibular, en las
cavidades paranasales, senos nasales, seno maxilar,
frontal, dolor sinusal. Puede estar relacionado con el
sistema salival, ya sea la glndula o conducto, que drena
la saliva. Por el sistema vascular, sobre todo en las
regiones temporales, problemas vasculares de la arteria
temporal.
Y puede ser de tipo nervioso o
neurognico. Porque por dao directo a la fibra
nerviosa. Todo esto debe ser diagnosticado con
precisin y al hacerlo se logra llegar a un tratamiento

Ciruga Clase N 6: Semiologa del Dolor

2014

eficaz
Dolor en territorio B M F:
. Dental y periodontal
. Mucosa
. seo
. ATM
. Sinusal
. Glandular
. Vascular
. Nervioso

Miofascial
articular propiamente tal

Problema articular, donde

se est aliviando el dolor
con un plano de relajacin.
.

Dolor dental y paradental: se

nota que la paciente, en el lado
izquierdo tiene la cara hinchada,
un aumento de volumen de
duracin reciente, y tiene un
cuadro infeccioso a partir de
una lesin de caries.

la paciente lleva su mano al

musculo masetero, porque
tiene
un
problema
de
disfuncin de ATM.

Lesin de la mucosa donde se

ve un afta.

Esta paciente tiene un dolor

sinusal.
Se ve un alveolo que esta
inflamado el hueso del
alveolo, se ve un tabique
interradicular denudado, que
es doloroso.

Pueden ver que son mltiples las estructuras que

pueden ser daadas y afectada por el dolor, y haciendo
una sola pregunta sobre el dolor, uno puede pensar en
un diagnstico y despus corroborar con el examen
clnico.
6

Ciruga Clase N 6: Semiologa del Dolor

Sialolitiasis, este clculo, en el

conducto de warton. El
paciente, cuando come o se
sirve algo acido, saliva ms y al
salivar ms, hace presin en el
conducto y provoca ms dolor.

2014
Hay que saber individualizar la causa y as diagnosticar
bien al paciente. Para individualizar el dolor y hacer el
examen completo y correcto hay que tener una buena
relacin odontlogo paciente. La anamnesis tiene que
ser realizada en un ambiente tranquilo, tiene que haber
confianza entre el odontlogo y el paciente, para que
este sea colaborador.
Quien recibe a un paciente con dolor, no puede
atenderlo en solo 10 minutos.

Paciente con migraa, que son

procesos dolorosos que toman
parte
del territorio
del
trigmino

La paciente tiene una cara de

tranquilidad. Porque est bajo
tratamiento de una neuralgia,
pero cuando empiezan las
crisis el dolor es insoportable.

En especial, al momento de estudiar el dolor,

debe primar un trato respetuoso, y amistoso
que permita que se establezca un muy buen
rapport clnico paciente.
Tambin, el examen debe realizarse en un
espacio de tiempo suficiente, sin apuros y en
un ambiente tranquilo y agradable.
Llegado el momento del examen fsico,
hacerlo en forma ordenada y meticulosa.
Examen del Paciente, Ficha Clnica:

Ni me salud, entonces no se estableci ninguna

conversacin. Tiene que disponerse del tiempo para
atender al paciente, y el ambiente tiene que ser un
ambiente tranquilo, sin risotadas, sin chacota.
Respecto del examen fsico propiamente tal debiera
ratificar la hiptesis diagnostica en el momento que se
hizo la anamnesis, porque cuando se ha hecho una
buena anamnesis respecto del dolor el clnico ya puede
estar pensando en lo que tiene el paciente y cuando se
hace el examen intraoral se puede ver si corresponde
con lo que se pensaba. Hay que hacer el examen fsico
meticuloso y suave porque el paciente tiene dolor, no
tiene que ser brusco. Tiene que ser ordenado y
meticuloso. Se le hace inspeccin, auscultacin,
palpacin, olfacin, le agregamos otra etapa que es la
exploracin que es con sonda. Es muy frecuente que el
dentista se encuentre con dudas diagnsticas, son muy
variadas y difciles de encontrar las patologas. Uno ve
dentadura sin problemas y el paciente siente un dolor
en una zona determinada, llega un momento en que
hace el examen el dentista y hace percusin y
exploracin con sonda. Estas dos acciones tienen que
hacerse detalladamente y suavemente. En las
periodontitis duele la percusin y en las pulpitis agudas
tambin, y como no le va a doler si le estn removiendo
la pulpa con la percusin. La percusin entonces no sirve
para diagnstico diferencial si no se hace suave.
Al final yo le pongo donde dice examen emocional del
paciente, son pocos los pacientes que no llegan con
temor al dentista, pero hay otros que no solo llegan con
temor llegan angustiados, ansiosos, y eso modifica
totalmente la personalidad del paciente y el odontlogo
7

Ciruga Clase N 6: Semiologa del Dolor

tiene que saber interpretar cuando el paciente esta
angustiado o ansioso y vemos como transpira, esta rojo,
esta plido y otras veces como tiembla en el silln. Es
muy frecuente.

2014
Como se inicia la anamnesis:
-Por qu viene? Dnde le duele? Qu le duele?
cuando comenz? Qu ha hecho hasta ahora para
aliviarse?
-preguntas sobre cacteristicas singulares sobre el
dolor que lo aqueja

Entonces, en la ficha clnica: Para llegar al diagnstico

definitivo se van a pedir exmenes de laboratorio y
dentro de ellos son pocos los que van a discernir sobre
el dolor, pero dentro de ellos est la pulpometra, es
decir, con un aparato especial que toma la vitalidad de
la pieza y al tomar la vitalidad con ese aparato ya no
est sensibilizado a lo que el paciente le relato sino que
ahora con un instrumento puede medir el grado de
vitalidad de la pulpa y la relacin entre pulpa viva y
pulpa necrosada.

Yo les deca que al establecerse un sistema de respeto

de agrado, porque estamos ante un paciente que
posiblemente nos venga a ver por un cuadro doloroso.

Dice ah: las condiciones del ambiente de donde

trabajamos:
-TRANQUILIDAD
-ILUMINACION
CLARA
Y
SUAVE
COMODIDAD

Doctor: Y desde cuando tiene ese dolor?

Condiciones
personales:
-trato
respetuoso
y
afable
-Lenguaje acorde a rasgos culturales, y socioeconmico.
-Estado emocional del paciente: angustia-ansiedaddepresin-temor.
Ficha clnica: *Semiotecnia: Anamnesis
Examen fsico
Nos llevan a una hiptesis diagnostica.
La anamnesis se pregunta la causa de la consulta, el
paciente dice que llega con dolor, que estructura le
duele, donde le duele, cuando comenz, que ha hecho
hasta ahora para aliviarse y otras preguntas ya finitas
respecto a las caractersticas que tiene el dolor, y en esa
forma vamos a llegar al diagnstico preciso y hacer el
tratamiento indicado.
Anamnesis:
-ambiente tranquilo
(Explica
que
4 docentes harn una representacin)
-orden en
la clnica
Vamos
a simular
este esmovimientos
el silln dental.
-libre de
ruidos,que
risotadas,
innecesarios, temperatura agradable 20C
-el clnico debe disponer del tiempo suficiente
-logro de empata entre paciente-operador.

Comienza el esquema doctor-paciente.

Paciente cuenta que siente un dolor en la maana en la
mejilla como si estuviera cansada tambin en el cuello y
cuando es mucho duele la cabeza

-De hace un tiempo largo a veces se intensificado a

veces un poco ms apretado generalmente cuando
hago ejercicio
Doctor: en los dos lados o en un lado?
-En los dos lados, pero se me va ms a un lado
Doctor: usted siente que el dolor es superficial, o es un
poquito ms profundo, que piensa, donde puede estar
la causa, en la piel o ms adentro de la piel?
-Yo siento que es muscular, lo noto ms como un
cansancio
Doctor: hasta aqu el dolor,
determinados que le duele?

hay

momentos

-no, pero generalmente me han dado dolor de cabeza,

pero cuando tengo mayor carga de trabajo, se me ha
intensificado.
De todo lo que hemos hablado podemos empezar a
imaginarnos ya que es, que tipo de dolor de toda la
clasificacin, desde el punto de vista de la continuidad
el dolor puede ser continuo o intermitente? Es
continuo.
8

Ciruga Clase N 6: Semiologa del Dolor

2014

Dice que ella amanece con el dolor, me imagino que en

la noche algo pasara que ella amanece con el dolor,
basta que pasen unas horas del da para que el dolor se
alivie.

Doctor: y desde cundo?

Doctor: sabe usted que causa que desencadene el

dolor?

La verdad es que no he tomado nada, por qu no me

duele siempre.

No s pero mi marido me dice que a veces hago sonar

los dientes y mis familiares se dan cuenta que cuando
duermo lo hago

Doctor : o sea el dolor aparece y desaparece?. Es

intermitente

Doctor: hay algo que alivie el dolor?

Cuando me masajeo el cuello, me toco, pasa con
paracetamol un poco, y cuando es mucho me tomo un
relajante muscular
Doctor: y cul de los dos les alivia ms?
El relajante muscular.
Con esto podemos ver, imaginarnos que ella cuando
toma relajante muscular, los msculos masticatorios se
relajan y eso es lo que alivia temporalmente su dolor,
los msculos estn trabajando de forma continua, se
junt mucho cido lctico, producto de las
contracciones, y ah apareci el dolor, por lo tanto yo
me estoy formando una idea de lo que en verdad le est
aquejando.
Como hiptesis, ms por el bruxismo que caracterstica
de este al examen son las facetas de desgaste, yo voy
ms all, voy por un cuadro donde todas las dolencias
se llaman desordenes temporomandibulares, y ms
especficamente a una disfuncin de la atm, porque los
msculos masticatorios estn trabajando mucho ms
all, es una disfuncin miofacial, porque estn
funcionando mal los msculos, y las facies que lo
envuelvan y los ligamentos que estn en accin con la
atm
Caso 2
Doctor: cunteme porque viene usted?

De hace como dos semanas

Doctor: y que ha tomado?

>La paciente refiere que el dolor es intermitente, y que

es causado al masticar o al cerrar la arcada. El dolor es
bien localizado, en un diente que siente largo. No ha
tomado analgsicos porque el dolor solo aparece al
comer. En la escala EVA, considera su dolor entre un 4-5
(moderado). No se ha tratado esta pieza, por lo que
sera probable encontrar una cavidad, una caries. El
dolor no se modifica frente a cambios de temperatura,
pero hace bastante tiempo s era modificado por el fro
y el calor.
Probablemente ser ms decidor el examen fsico, en el
que esperaramos encontrar una Necrosis pulpar: el
paciente relata que tuvo tiempo atrs dolores trmicos,
es decir tuvo pulpa vital. Pero el cuadro continu, se
necros la pulpa, perdiendo sensibilidad al dolor.
Entonces se comprometi el peripice, afectando a un
tejido muy sensible, el ligamento periodontal; lo que
finalmente explica que el dolor solo se presente al
cerrar la arcada.
Podramos haber preguntado si la paciente tiene cierta
movilidad, a lo cual probablemente habra dicho que s
(no lo menciona para centrarse solo en el factor dolor).
>La siguiente paciente refiere dolor en zonas diferentes,
inespecficas. Siente dolor en un diente inferior, otro
superior, luego el cuello; es mal localizado. El dolor se
altera con los cambios trmicos. El dolor es mayor en la
noche, y es inconstante. Es un dolor pulstil.
Nos pone al tanto de que nuestro territorio, que es
responsabilidad del dentista.

Vengo porque me duele este diente

9

Ciruga Clase N 6: Semiologa del Dolor

2014

Ultimo caso clnico, es un caso que viv. Aqu podemos

ver el dorso de la lengua y aqu nose si pueden
distinguir si hay una alteracin. De qu trata?
Hace 25 aos atrs llega a la escuela dental un paciente
derivado de la jefa de personal de la facultad, donde me
pide que revise a una familiar que tiene dolor al odo y
que ha ido a diferentes otorrinos manifestndole que
est sano el odo, va al dentista y lo mismo. Asi llega a
mi, donde la examino, ella de unos 45 aos que es
desdentado parcial y piezas remanentes sanas. Curioso
que mi examen termina en la lengua dorso vientre y me
percato que cerca del ultimo molar hay una faceta de
desgaste muy marcada y filudas el problema que no
afectaba a lengua pero exista una lesin peladura de
unos 5 mm de extensin, lo que hice fue alizar el borde
filudo, la controle a los 15 das y aun permaneca la
lesin, espere otra semana y aun persista la lesin. Un
frotis lo mando al servicio de histopatologa y el
resultado sali clulas atpicas, hipercromaticas pens
en biopsiar pero si es cncer? Y si se me desparrama
esta cosa?
Por qu yo le tomo una biopsia? Y si es cncer y le
tomo una biopsia y se me desparrama mejor voy a
mandar al instituto del cncer donde trabaja la jefa de
servicios que tiene muy buena relacin con la facultad
de Odontologa y ofreca su servicio, entonces lo manda.
A los 15 das me manda una nota el doctor diciendo que
me agradeca a confianza de haber confiado en su
servicio y que efectivamente el paciente tena cncer
espino celular. Pasaron 8 meses y fue la paciente al
servicio y me cuenta que le haban efectuado
tratamientos y le haban sacado toda la cadena
ganglionar del cuello, el tratamiento haba sido
totalmente eficaz porque al operarla haba
desaparecido totalmente el dolor. Entonces a veces el
paciente que nosotros tenemos y que aparentaba ser
sano y que parta en el odo y de no ser por la
insistencia de quien la envi su cncer habra sido
irremediable, si uno ve el dolor no siempre es malo este
ayuda a poner una alarma, es decir si duele y esta en
nuestro territorio ningn otro profesional lo va a poder
encontrar mas que nosotros.
10

Ciruga Clase N 7: Examen de Ganglios Linfticos de Cabeza y Cuello

2014

Clase N 7: Examen de Ganglios Linfticos

de Cabeza y Cuello
Lo veremos en la ficha clinica, cuando hablamos de
examen fsico, pero de segmentos; Examen Fsico
Segmentario.
Examen de Cuello:
1 Veremos la parte anatmica

Despus,
cmo se realiza el examen
2 Linfticos de Cuello
Todos los ganglios asociados, como se deben palpar,
que es lo que debo buscar cuando hago este examen.
Objetivos:

Identificar los
elementos relevantes en el examen de cuello
Conocer la
secuencia sugerida para el examen de cuello
Identificar la
localizacin de los vasos y ganglios linfticos
ubicados en la cabeza y cuello
Conocer el
procedimiento de examen del sistema linftico

El jinete sin cabeza: si furamos as no tendramos

que analizar nada.
Importante la imagen debido a que no corta solo la
cabeza sino que tambin corta el cuello y as
podemos ir relacionando la importancia que tiene el
cuello con la cabeza.

Temas a tratar
Examen de cuello:
Conceptos
generales del examen de cuello
Aspectos
anatmicos del cuello
Examen de
cuello
Linfticos de cara y cuello:
Conceptos
generales del examen de linfticos
Aspectos
anatmicos de linfticos de cara y cuello
Vas
de
drenaje linftico
Examen de
linfticos

Existen muchos tipos de cuellos

Cuello de varn, de hombre es mucho ms robusto,
ms amplio, el cuello de mujer es mucho ms fino,
ms recto, ms largo. El hombre generalmente es
ms musculoso.

Aqu vemos la importancia del examen de cuello:

ustedes ahora estn haciendo examen entre

Ciruga Clase N 7: Examen de Ganglios Linfticos de Cabeza y Cuello

ustedes y no encontrarn mayores anomalas (a lo
ms un aumento de volumen), pero s las existen,
hay patologas en las cuales el cuello si cobra mucha
importancia.
Accidente automovilstico:
Primero si inmoviliza al paciente (extricacin),
inmovilizar la columna cervical, porque una colisin
nos puede traer problemas no a nivel de cara, ni en
el crneo, sino que a nivel cervical, las vrtebras se
pudieron haber movilizado presionando la medula
espinal y los cuidados que hay que tener con un
paciente si no lo inmovilizo puede quedar
parapljico, el cuello es lo primero que debo
controlar.
Lo ms comn es encontrar son lesiones por
infecciones, aumento de volumen con gran cantidad
de pus y generalmente por la va de drenaje
aparecer los aumentos de volumen y se hacen
palpables, a nivel cervical.

2014

Fijarse en el cuello, en este caso el cuello del hombre

ancho.
Siempre mirar al paciente de frente y de perfil ya que
esto nos permitir obtener una visual desde distintos
ngulos. Por ejemplo en este caso nos percatamos de la
manzana de Adn con el simple ejercicio de mirar a
nuestro paciente de perfil En el hombre mucho ms
marcada que en la mujer.
Todo anlisis semiolgico, se debe realizar de manera
topogrfica, para evitar perdernos.
Coloco limites que me permiten identificar que
estructuras puedo encontrar en cada una de las zonas.
Por lo tanto es obligacin saber que hay en cada una de
estas reas para poder palparlas y luego si hay un
aumento de volumen ah, saber lo que hay.

En esta imagen se ven unas lneas que estn dividiendo

el cuello y la cara de manera topogrfica.

Podemos ver la comunicacin que existe entre el trax y

la cabeza por la va de drenaje aparecen aqu los
aumentos de volumen y los ganglios palpables en esa
zona, a nivel cervical.

Por ahora nos vamos a dedicar al cuello (no a la cara)

va a ser la estructura que vamos a dividir de forma
anatmica.

Imagen podemos ver la comunicacin que existe

entre el trax y la cabeza el cuello.
Cualquier proceso infeccioso que ocurra a nivel de cara,
mandbula o maxilar, tiende a drenar, hacia el cuello y
hacia el mediastino. Ah ya se comienza hablar del
corazn, centro del trax, etc.
Entonces no es para nada raro que una infeccin que se
origina en cara, por medio del cuello llegue hacia el
trax y posteriormente el paciente pueda tener riesgo
vital por una infeccin en el mediastino (mediastinitis).

No olvidarse que cuando veo un paciente de perfil,

tengo sus vertebras cervicales las cuales como ya dije,
cobran relevancia en accidentes automovilsticos.
Siempre tener claro que al realizar examen de cuello
habr elementos seos y de otros tipos, lo importante

Ciruga Clase N 7: Examen de Ganglios Linfticos de Cabeza y Cuello

2014

es tener presente la importancia que estos significan

para el organismo.

Tringulo cervical posterior su lmite posterior es el

trapecio (se inserta en promontorio a nivel occipital
llegando luego a escapula y vertebras a nivel de la lnea
media) y por anterior el borde posterior del ECM.

Dentro del triangulo cervical anterior se dividen otros

tringulos carotideo, muscular, submandibular y el
parotideo.

El cuello se divide en tringulos cada uno posee

estructuras asociadas.
El esternocleidomastoideo se inserta en la mastoides
llegando hasta esternn y clavcula. Este msculo es
principal porque nos divide 2 tringulos grandes.
Tringulo cervical anterior (por delante del ms.
ECM)su lmite es el borde anterior del ECM, lnea
media central del cuello y la mandbula.

Y ah tenemos estos tringulos que estn inmersos en

este triangulo mayor que es el triangulo cervical
anterior.
Como es fcil detectar el esternocleido mastoideo por
eso es un lmite claro y determinante que nos permite
diferenciar los dos tringulos. Y tenemos otro triangulo
que es el submentoniano este es el nico que es nico
ya que abarca los dos lados; los anteriores que hemos
nombrado son bilaterales; el triangulo cervical anterior
(para aclarar mejor los limites) podemos decir que el
hioides se utiliza como elemento clave. Los msculos

Ciruga Clase N 7: Examen de Ganglios Linfticos de Cabeza y Cuello

omohioideos y digstricos dividen el triangulo cervical
en los tringulos que vimos anteriormente. Tringulos
submandibular, carotideo, muscular y submentoniano;
sea el hueso hioides y esos dos msculos permiten la
divisin de las estructuras en los tringulos que estn
ah.
Ahora vamos a ver el contenido de cada uno
anatmicamente:

Triangulo submandibular: este est delimitado en su

zona anterior por el borde basilar del hueso mandibular.
Conteniendo este triangulo la arteria facial y la arteria
submentoniano. Las venas tenemos la facial y la
mentoniana que son pares y los nervios el milohioideo y
el hipogloso y las estructuras que se pueden encontrar
son la glndula submandibular, ndulos o ganglios
linfticos submandibulares y la porcin inferior de la
glndula partida. sea cuando realice el examen de
cuello se encontrara con todas estas estructuras en este
sitio.

Triangulo carotideo: este es el que presenta ms

elementos arteriovenosos en la zona (esa es la razn
por la cual muchos doctores toman el pulso en esta
zona). Pocos saben que ah encontramos el triangulo

2014

carotideo donde nosotros podemos palpar la cartida; y

est en esta zona cuando va ascendiendo es comn y
despus se divide en la cartida interna y la cartida
externa; la cartida externa sale por el borde anterior
del esternocleido mastoideo y la interna sigue por
debajo del esternocleido mastoideo. Tenemos tambin
los nervios y aparece el nervio vago que cobra
relevancia cuando uno habla con los mdicos y el
paciente llega asustado a la clnica diciendo que tiene
palpitaciones y lo primero que le dicen es que se corta
la zona en donde se encuentra la cartida en donde se
encuentra el nervio vago que al estimularlo provee un
efecto de bradicardia; sea baja un poquito esa
sensacin de aumento de las palpitaciones del paciente
o disminucin de la frecuencia cardiaca. Tenemos
tambin estructuras como la laringe que tambin est
inmersa en el triangulo carotideo.

Triangulo muscular: El nombre hace referencia a que el

mayor componente de esta zona son los msculos. El
esternohioideo, el tirohioideo, todos unidos al hueso
hioides que sale ms abajo, el omohioideo. Arterias que
es poco probable poder palpar pero que se deben
conocer; arterias tiroideas superiores, venas tiroideas
inferiores.

Ciruga Clase N 7: Examen de Ganglios Linfticos de Cabeza y Cuello

2014
Tria
ngu
lo
sub
me
nto
nia
no:

For
ma
do,
bor
de posterior del esternocleidomastoideo, clavcula y el
vientre anterior del musculo trapecio.

La yugular externa cuando se ve el examen clnico, pasa

por fuera del esternocleidomastoideo, a diferencia de la
yugular interna que pasa por dentro. Uno cuando palpa
ah, est palpando la externa.

El cartlago tiroides est un poco ms arriba de la

glndula tiroideas, entonces cuando vean un paciente,
deben ubicar primero el cartlago tiroides y luego bajar
un poco para poder palpar la glndula.

El plexo cervical, tambin es relevante para ciruga,

cuando uno realiza exodoncias de terceros molares
inferiores, la anestesia puede no afectar al n. dental
inferior. Por eso es importante saber la ubicacin del
plexo cervical, porque este plexo enva ramas hacia
arriba y sirve para anestesiar el tercer molar.
Examen de cuello:
Elementos a considerar:

Su forma es clara debido al hueso hiodes y el vientre

anterior del digastrico. Se ven venas yugulares y los
ndulos linfticos.

.
Forma
general
.
Piel
.
Yugular
externa
.
Pulso
arterial
.
Pulso
venoso
.
Ganglios
linfticos
.
Tiroides
. Musculatura (movilidad columna cervical)

Ciruga Clase N 7: Examen de Ganglios Linfticos de Cabeza y Cuello

2014

Herramientas semiolgicas:
.
.
. Auscultacin

Inspeccin
Palpacin

La auscultacin generalmente lo usan los mdicos con

el estetoscopio, y as buscar cosas precisas. En el
examen general que hacemos nosotros la inspeccin y
palpacin ser lo ms importante.
Primero veamos la forma que podemos observar en el
paciente
Cuando yo vaya a evaluar la forma lo primero que tengo
que hacer a mi paciente, es despejar a nivel de los
hombros el cuello, eso es lo que estamos examinando.
Que tengo que ver?
La forma. Buscar las adenopatas, de gran tamao
generalmente ocasiona un cambio de forma en el cuello
Infecciones de origen odontogenicos, tambin me
pueden causar alteracin de la forma del cuello
Bocios que se producen en la glndula tiroides
Tumores benignos que yo puedo encontrar
-lipoma
-quistes (braquial, tirogloso, linfangioma qustico,
higroma qustico)

Cada uno es relevante por la ubicacin que se genera,

para hacer un diagnostico diferencial. Cada uno tiene
un rea especfica donde ocurre y eso me permite a m
descartar un lipoma de un tirogloso
1- Absceso de origen odontogenico
2- Higroma qustico lateral
3- Fistula tiroglosa
Ustedes han visto algo con quiste tirogloso? El quiste
tirogloso es por la persistencia del conducto tirogloso
cuando se genera la glndula tiroides que pasa quedan
clulas que producen ese quiste generalmente produce
una fistula por donde drena ese drenaje no lo
encontraran ac sino que en la lnea media porque el
conducto tirogloso se genera en la lnea media
Ac tenemos un lipoma que es una tumoracin del
tejido subcutneo es benigno se puede extirpar (foto de
persona canosa)

- tumores vasculares (del cuerpo carotideo, aneurisma

carotideo)
-fistulas (branquial y tirogloso)

1. Forma (Examen de cuello)

-Adenopatas
-Infecciones de OO
-Bocio
Tumores Benignos:

La tiroidectoma: que significa? Sacar la tiroides, lo ms

probable que el paciente tenga hipotiroidismo por lo

Ciruga Clase N 7: Examen de Ganglios Linfticos de Cabeza y Cuello

2014

tanto el paciente est tomando medicamentos para

mantener la hormona que ella produce
La esclofuroernia: En si es un tipo de TBC que aparece a
nivel del cuello esto es una imagen generalmente
ataca a nivel ganglionar, y estas lesiones que son ulceras
sucias, se generan a nivel de los ganglios, es un tipo de
TBC, y la esclofuroernia es esta TBC a nivel drmico para
que nosotros la observemos, estas cicatrices despus
quedan, con la tiroidectoma
Fistula: podemos encontrar varias de absceso
subcutneo, de absceso odontogenico pueden drenar
en esta zona, despus ustedes van a ver de que la
importancia en cuando se encuentra un absceso
subcutneo o un absceso odontogenico ac en estas
zonas, que es drenarlo antes de que fistulize. La fistula
es el camino que busca la infeccin para drenar, hay
que drenarlo antes de que ocurra eso, porque la cicatriz
que queda cuando se fistuliza, es peor de la incisin que
uno hace cuando lo drena, por eso tambin es
importante las cicatrices que quedan de esto

2. Piel (examen de cuello)

-Cicatrices.

*Escrofulodermia
*Tiroidectomia
*Fistulas
En este caso se pueden ver diversa lesiones drmicas
eritematosas con aumento de volumen, es una
infeccin en el espacio submentoniano, lo puedo ver
solo con el examen de piel.

Yugular externa no se aprecia en estado normal, pero

los que hacen alterofilia se les nota bastante, cuando
uno respira se genera presin negativa, si yo dejo de
respirar se forma un regurgitacin de la yugular externa
llenndose de sangre, por mantener la contraccin y la
presin en el pecho impidiendo el retorno venoso
vindose reflejada. Es normal pero si un paciente est
sentado y tiene una vena muy marcada hay patologa
que pueden estar asociadas como:
insuficiencia cardiaca derecha (el corazn recibe
la cantidad de sangre que corresponde pero no
la expulsa, el retorno venoso se ve disminuido y
regurgitacin de la yugular externa)
pericarditis constrictiva (inflamacin del
pericardio comprimiendo el corazn evitando
su llenado y afecta el retorno venoso)
taponamiento cardiaco (liquido entre el
pericardio y estructura adyacentes y lo mismo
que las dos anteriores)
4. Pulso Arterial
-Ritmo
*fibrilacin auricular
*extrasistolia
-Amplitud
*Anemia severa
*hipertiroidismo
*fistula arteriovenosa
*arterosclorosis carotidea
*HTA
*insuficiencia aortica (Signo de mussel)

Pulso arterial:
3. Yugular externa
-insuficiencia cardiaca derecha
-pericarditis constrictiva
-taponamiento cardiaco

El triangulo carotideo es donde se toma el seor y que

evalu? el ritmo y la amplitud.

Ciruga Clase N 7: Examen de Ganglios Linfticos de Cabeza y Cuello

2014

Patologas asociadas al ritmo como:

fibrilacin auricular, contraccin crnica del

corazn de forma descontrolada
extrasstolia consiste en un latido adelantado
respecto a la frecuencia cardaca normal del
individuo, hay que estar atento porque est
asociado a arritmias y eso es algo ms
complicado

Amplitud: el pulso carotideo cuando uno lo detecta

siente un golpe fuerte y luego va bajando, varias de
estas patologas est asociada a su amplitud si es
ms alto o ms bajo.
Signo de musset, es el que el paciente mueve la
cabeza al mismo ritmo que su pulso arterial, aqu
hay problema a nivel artico
5. Pulso Venoso
-Arritmias
*fibrilacin auricular
-HTA pulmonar
-valvulopatias tricuspideas

Tiroides
Podemos encontrar solo con la inspeccin: bocios.
Cuando yo examino a mi paciente, por detrs de el,
tomo el cuello del paciente con los pulgares y los
ndices, y palpo la tiroides buscando ndulos, que
pueden ser difusos, multinodulares o uninodulares.
Cuando yo detecte algn ndulo a nivel tiroideo, tengo
que registrar todo: localizacin, tamao, consistencia,
etc. Ya que yo no voy a ser el nico que va a evaluar a
ese paciente, yo puedo derivarlo con un medico para
que evalu bien el tema de la tiroides y si no especifico
bien el mdico no sabr dnde buscar, por eso es
importante registrar todo.
Tambin en diagnostico diferencial de los bocios, hay
que estar atentos al cncer tiroideo, palpando y
encontrando distintos tipos de ndulos.

Pulso venoso: es difcil de encontrar pocas veces se

palpa, porque es difcil detectar las venas. Pero si uno se
detiene en esta zona podremos encontrar arritmias,
hipertensin arterial pulmonar o valvulopatias
tricspides.

6. Tiroides
-Bocio
*difuso
*uninodular

Tengo la lnea media, cartlago tiroides y la glndula est

ms abajo.
Haca en cartlago tiroides, tambin debemos palpar
porque podemos encontrarnos con este proceso y ah
puede haber algn tipo de ndulo.

Ciruga Clase N 7: Examen de Ganglios Linfticos de Cabeza y Cuello

2014

Caractersticas: circulan por l la linfa, elementos

filtrados que ocurren a nivel sanguneo, a nivel de
capilares, todo circula a travs de la linfa.
7. Movilidad cervical

Movilidad cervical
El paciente puede tener tortcolis. Tiene que permitir
realizar todo este tipo de movimientos: extensin,
flexin, rotacin derecha e izquierda, flexin lateral
izquierda y derecha, y por supuesto la rotacin.
Que podemos encontrar? Tortcolis, problemas a nivel
articular en la zona cervical
Esto es con respecto al examen de cuello general, forma
todo lo que podamos encontrar en esta zona que nos
permita realizar una gua donde yo pueda ir a buscar
ms cosas para mi ficha clnica. Este examen tenemos
que enfocarlo buscando patologas asociadas a la
Ciruga bucal, como realizar una exodoncia
generalmente, buscas cosas que nos puedan poner en
riesgo la realizacin de nuestro procedimiento de
exodoncia.
Examen linftico cara y cuello.
El sistema linftico esta en todo el cuerpo.

Ciruga Clase N 7: Examen de Ganglios Linfticos de Cabeza y Cuello

2014

pero si el ganglio esta inflamado ocasional y el paciente

lo relata significa que puede ser algn proceso
infeccioso cerca de la zona palpable. Es clave para esto
saber las vas de drenaje, porque as me va a decir
dnde est el proceso infeccioso, donde tengo que
buscar. Ah tenemos dos imgenes que nos muestran la
cantidad de ganglios que podemos encontrar en esa
zona.
Grupos ganglionares:
-

Este aparato no tiene sistema de bulimiento (o

movimiento. 34:48?) automtico o solo, como lo es el
corazn, si no que este es ms lento y fluye ms lento.
Por los movimientos musculares se va a devolviendo
esta linfa hacia las estructuras.

Occipitales
ganglios retroauriculares o mastoideos
ganglios preauriculares
ganglios submandibulares
ganglios submentales

Aqu tenemos que ir a buscar segn el tringulo que

corresponda: si es el tringulo cervical anterior o el
tringulo cervical posterior. Nos dividimos los ganglios
cervicales en posterior y anterior y dentro de los
anteriores se dividen en superficiales y profundos.
En la cara tambin tenemos ganglios:

Aqu es lo ms relevante y es por eso que cuando

hablemos de la palpacin de las vas de drenaje es
clave a nivel de la cava, porque ah se devuelve toda la
linfa y entra de nuevo hacia la circulacin sangunea, y
aqu hay muchos ganglios que son importantes a nivel
axilar y a nivel supraclavicular, que son ganglios claves
porque estn cerca de la zona donde se drena.
Podemos encontrar dos razones porque los ganglios
linfticos estn inflamados.
-enfermedad
sistmica:
linfomas,
leucemias,
tuberculosis, todo eso son enfermedades sistmicas.
-procesos infecciosos que causan lesiones a nivel de las
zonas vecinas.
Entonces como nosotros tenemos aqu varios ganglios
generalmente la causa principal que nos genera a
nosotros infecciones es a nivel dentario, entonces ah yo
tengo que ir a buscar donde se origina la infeccin. Si yo
veo que un ganglio esta inflamado de forma crnica
tengo que sospechar de alguna enfermedad sistmica,

Zona geniana
Infraorbitaria
Mejilla

Pero casi nunca se palpan, generalmente cuando se

producen infecciones a nivel de las piezas
superiores el drenaje ocurre hacia abajo, se inflama
la zona pero no son palpables y existen igual. Como
se ve en la imagen existen aqu ganglios.
Vas de drenaje:
Grupo occipital: drenan cualquier infeccin que ocurra
a nivel del cuero cabelludo de la zona posterior.
Grupo retroauricular o mastoideos: cualquier proceso
infeccioso a nivel del conducto auditivo externo, piel de
la cara posterior auricular, regin temporal del cuero
cabelludo.
Grupo preauriculares: drenan desde la zona lateral del
parpado y de la conjuntiva palpebral, piel de la regin

Ciruga Clase N 7: Examen de Ganglios Linfticos de Cabeza y Cuello

2014

temporal, conducto auditivo externo y la cara anterior

del pabelln auricular.

G. Cervicales posteriores: cervicales profundos que se

encuentran debajo del ECM, drenan:

G. Submentonianos:

-Parte del cuero cabelludo. Se pueden ver inflamados en

procesos de tuberculosis y pediculosis.

-Parte
inferior
-Piso
-Lengua y mentn

del
de

labio

inferior
boca

Habra que relacionar esto con las piezas dentarias

cuando descubre una infeccin de origen odontognico.
Si un ganglio submentoniano se inflama y no hay piezas
inferiores asociadas, se tendra que buscar en otras
zonas.
G. Submandibulares:
-Ganglios
-Lados
de
-Encas
-Zona
lateral
-Labio
-Mucosa
-Mejillas
-ngulo interno del ojo.

la
del

submentonianos
lengua
labio

inferior
superior
bucal

Cuando se palpa, se encuentran otras estructuras que

no son ganglios ni vasos linfticos: las amgdalas,
detectables en procesos infecciosos, como en la
amigdalitis, que se considera adenopata, porque es
parte del sistema linftico.

G. Cervicales anteriores superficiales:

-Pabelln
auricular
-Regin
parotdea
-Borde anterior del ECM hasta los cervicales profundos.
Si hay infecciones, neoplasias que haya causado
metstasis, se debiese palpar esta zona supraclavicular.
G. Cervicales anteriores profundos (superiores):

Ciruga Clase N 7: Examen de Ganglios Linfticos de Cabeza y Cuello

-Ganglio amigdalar (tonsilar) y lingual.
G. Cervicales anteriores profundos (inferior):
Se clasifican como supraclaviculares:
-Cabeza
-Brazo
-Pared
torcica
-Mamas.
-Ganglio de Virchow, o de Troisier, o centinela: se ubica
detrs del esternn, junto a la clavcula. Cuando est
inflamado, de forma ptrea (duro), quiere decir que hay
una metstasis de cnceres asociados a mamas,
esfagos, testculos, etc. Es un ejemplo de la
importancia de palpar los ganglios cervicales.
Encontramos elementos inferiores a nuestro sector; a
pesar de estar palpando cuello. Toda la linfa circulante
del cuerpo busca la zona subclavia, la vena cava. Todo
elemento neoplsico hasta de ovarios, puede ser
detectado a nivel de esta gua ganglionar.
Cmo
se
realiza
este
examen?
Despus de ver las vas de drenaje, uno se pone por
delante del paciente y palpa con suavidad. Buscando
alguna adenopata. Recuerden que estos no son
papalpables asique si los puedo tocar es asociado a una
adenopata.
Debo
poder
registrar:
-Localizacin
de
que
cadena
es
-Tamao lo normal es aprox 1 cm. Esto me puede
determinar el tiempo del aumento de volumen.
-Sensibilidad si el ganglio duele. En lo normal este no
debe doler. La sensibilidad me indica si es un proceso
inflamatorio, infeccioso, o algo crnico en el tiempo,
que puede ser algn tipo de neoplasia
y el ganglio aumentado de tamao que no duele es
peligroso?
Por
supuesto.
-Movilidad- el movimiento de rastrillo genera que el
ganglio
se
desplace
-Adhesin si tiene el cuello tenso podra parecer que
esta
adherido.
-Consistencia- puedo hablar de un ganglio ptreo, un
ganglio blando, o un ganglio indurado, cmo ustedes
podran saber eso? Traten de buscar en trminos

2014

sintomatolgicos las mejores definiciones de cmo se

palpan los distintos ganglios; ptreo, duro, rocoso?,
blando y si este se puede comprimir. La mejor forma
que pueden aprender a identificarlo es palparlo, si
alguna vez ustedes ven a un paciente con alguna
adenopata soliciten si pueden palpar que puedan
apreciar las distintas consistencias.
Aqu hay un video que muestra todo el examen de
ganglios: (Link an no enviado por el delegado o
docente respectivo):
(Primero despejar la zona a nivel de hombros libres para
poder observar, por lo que primero realizarn la
inspeccin: mirando la forma y el aumento de volumen.
Estn los supraclaviculares a nivel de los hombros del
paciente, tambin usted se los debe palpar.
Siempre que usted realice la palpacin de ganglios debe
ser en orden de forma sistemtica porque puede que es
el escape ningn ganglio, vaya en su propio orden
revisando cadena por cadena.
La luz a usted le ayudar mucho a poder realizar la
inspeccin y palpacin.
Tambin se le pide al paciente que trague; se le da un
vaso con agua para que degluta, en situaciones
normales debera elevarse el cartlago cricoides el
tiroides y la glndula tiroides. Sin embargo si hay algn
aumento de volumen adherido stas se debiese quedar
ah, no debiese subir con estas estructuras.
Tambin palpar la tiroides, todos sus lbulos.
Tambin se puede palpar la laringe ver la movilidad y
eso como yo no puede determinar en la misma posicin
pero con una mano ejerzo fuerza su fuerza hace un lado
contrario, la laringe tiende a movilizarse, por lo tanto
realizando el mismo procedimiento que con la tiroides
tambin nos permite examinar la laringe.)
Caso: este paciente hace pocos das lleg, y estaba
hospitalizado porque tena un tipo de flegmn en el
espacio submandibular.

Ciruga Clase N 7: Examen de Ganglios Linfticos de Cabeza y Cuello

En la foto se observa un paciente al cual se le haba
diagnosticado un flegmn ,el cual se observaba como
un aumento de volumen que vena desde la regin
geniana y bajaba hasta el cuello ocupando parte de la
zona sub-mentoniana. Como esto corresponde a un
flegmn, la zona afectada se caracteriza por:

Ser una superficie dura.

La piel se observa brillante y muy estirada.

En la zona afectada no se pueden palpar

ganglios, pero si puedo palpar un ganglio
supraclavicular, debido a que es sabido que el ganglio
supraclavicular tambin tiene conexin con zonas de la
cara.

2014

5 poseen una consistencia blanda

Todo lo anterior nos indica que es un cuadro infeccioso.

Lo importante es tener en cuenta que al paciente no se
le abri la boca hasta haber realizado todo los pasos
anteriormente descritos, y con esa informacin se pudo
determinar que era algo dentario y de esta manera
proceder de manera correcta.

Conclusiones

Examen de cuello debe realizarse de forma

secuencial y ordenada.

Tener conocimientos de las

relacionadas con el examen de cuello.

estructuras

En la deteccin de alguna anomala, dejar

informacin detallada en la ficha clnica, la cual ser de
gran aporte en el diagnostico definitivo.

Esa inflamacin corresponde a una infeccin de origen

odontogenico, especficamente en la pieza 30, en la
cual
se presenta un resto radicular totalmente
infectado, y mientras no se le extraiga, el paciente
seguir con la intensa sintomatologa.
La clave con respecto al examen es:

1 localizar: uno busca ganglios inflamados, en

este caso los supraclaviculares, o cervicales posteriores

2 tamao: Los ganglios se encontraban

aumentados de volumen (cuando ya son palpables es
porque se encuentran con un tamao mayor)

3 En este tipo de infecciones los ganglios son

dolorosos.

4 Ganglios mviles

Clase N8 ATM
Vamos a partir viendo un poco de semiologa, cosas
que vamos a encontrar cuando estamos examinando,
como por ejemplo sensibilidad en el caso del msculo
Para saber semiologa propiamente tal, es saber los
valorar rangos normales de la dinmica valorativa.
Recordar, que la articulacin no esta sola, sino que
esta involucrada con otras partes del sistema
estomatognatico, principalmente los dientes, los
msculos de la masticacin, los msculos cervicales
que son los que permiten estabilizar el cuello para
generar la masticacin, es decir, en la atm hay
msculos que estn ntimamente ligados y unidos
entre si.
Adems este es un sistema neuromuscular, los
msculos estn comandados por el sistema nervioso
central a travs de pares craneales e inervacin, esta
involucrado en Nervio Trigmino, el nervio facial, el
hipogloso (vientre de lengua)
En semiologa hay ciertas generalidades, por ejemplo
un paciente que consulta por dolor porque tiene
algn trastorno, es un paciente especial con el que
tenemos que tener cierta cercana intentando llegar a
una mejor relacin odontlogo-paciente.
El lugar donde yo lo atiendo tiene que ser idealmente
un lugar privado y adaptado para ello, tiene que ser
en el silln dental.
En relacin al tiempo, nosotros tenemos que ser
dueos y amos del tiempo, tenemos que saber guiar
la entrevista, tenemos que saber que preguntar, hacia
donde dirigirse.
Y por supuesto, la actitud, tienen que presentarse
bien frente al paciente.
Una vez que le estn haciendo el examen al paciente,
hay que tener cierto grado de simpata y cercana,
todo depende de cmo sea el paciente, habrn
paciente que van a querer avanzar mas rpidos, otros
se van a querer sentir mas cercanos.
A otros pacientes los pueden tratar con un poco mas
de delicadeza y gentileza.
Saber escuchar y dirigir la entrevista como tambin
saber qu cosas vamos a preguntar, sin embargo es
importante no influir en la respuesta del paciente.
Ejemplo El paciente que consulta por dolor, o por
algn tipo de trastorno, es muy influenciable. Uno les
pregunta le duele ac? Y dicen si me duele. Entonces

2014
estaramos preguntando lo que queremos escuchar, y
eso no es bueno.
Por lo tanto las preguntas deben ser ms abiertas
es como dgame si le molesta, escucha ruidos o no?,
que cosas extraas ha tenido usted en su articulacin,
o en sus msculos, o ac, o ac (palpando las
diferentes zonas del rea examinada).
2do informar al paciente
Por ltimo la despedida Es ah donde nosotros
cerramos el crculo.
Ejemplo esto es como hacer un negocio con alguien
donde primero nos presentamos, luego escuchamos
al paciente, sabemos que es lo que est padeciendo,
para posteriormente darle el producto que necesita e
informarle lo que est padeciendo y finalmente
despedirnos.
Dentro de la semiologa.
Examen Auscultacin, inspeccin, palpacin.
Adems tenemos la olfacin y percusin para
concepto de ATM estas 2 ltimas no son factibles,
siendo las principales las 3 primeras.
Posicin del paciente dependiendo de lo que vamos
a examinar, el paciente estar con la boca cerrada o
abierta (en diferentes grados de apertura) pero
idealmente sentado en el silln dental.
Postura mandibular
Posicin del examinador debe ser cmoda al igual
que la del paciente.
Pacientes con prtesis examnenlos con prtesis, ya
que estos aparatos estn reemplazando los dientes
(una estructura del aparato estomatognatico), por lo
tanto sera conveniente examinarlos con ellos
Otros aparatos que no reemplacen dientes se
deben remover como por ejemplo piercing.
Primero que todo, vamos hablar de la anatoma que
posee la ATM, porque cuando estamos examinando
a un paciente, tenemos que saber que estamos
viendo. Entonces tenemos la articulacin que tiene
una capsula y los ligamentos temporo-mandibulares.
La funcin de los ligamentos es unir y tambin limitar
los movimientos, si los ligamentos no existieran, el
movimiento mandibular solo seria guiado por los
msculos, los cuales llevaran a la mandbula a
posiciones lmites, a los cuales la mandbula no sera
funcional. Los ligamentos de cierto modo limitan los
movimientos de la articulacin para lograr
movimientos funcionales.

Clase N8 ATM

La articulacin en un corte coronal tiene dos

compartimientos uno superior y uno inferior, los
cuales se encuentran separados por el disco. En
situaciones de normalidad el disco se encuentra
interpuesto entre los dos huesos, el temporal y el
cndilo de la mandbula.

Esta articulacin es bastante compleja y se define

como una articulacin ginglimo-artrodial,
bicondilea doble. Es ginglimo por que permite
movimientos de rotacin, es artrodial por que existe
un movimiento de deslizamiento que se da en los
casos de traslacin condiliar, es bi-condiliea por que
en el deslizamiento mandibular se encuentran
participando el condilo del temporal y cndilo de la
mandbula, y tambin es doble por que se encuentra
a ambos lados.
Dentro de los rasgos, es bastante importante que
ustedes cuando se encuentren haciendo un examen,
determinen que un paciente est abriendo lo
suficiente la boca. Se dice que la mandbula rota
entre 20-25 mm y sobre los 25 mm aproximadamente
40-45 mm la mandbula esta rotando, hay veces

2014
cuando los pacientes abrirn un poco mas de eso hay
veces en las cuales los paciente abrirn un poco ms
que eso, lo que significa que el cndilo se adelanta
mucha ms all del temporal y eso podra originar un
sonido.
Palpacin de la ATM
La ATM est justo por delante del tragus. Lo que se
palpa en un paciente con la boca cerrada es el polo
lateral del cndilo. Su palpacin se debe realizar con
medio kilo, el cual se calcula como la mitad de la
presin necesaria para hacer que la ua se vuelva
blanca al presionarla contra un dedo, lo cual cada uno
debe calibrar. Lo que detectaran sera dolor en el
polo lateral (con esa presin no debera existir dolor).
Ac vemos cmo se vera el cndilo en una proyeccin
en una paciente. Es conveniente revisar cmo se
comportan los tejidos que estn detrs del cndilo,
que se encuentran muy irrigados e inervados. La
manera de examinarlos es pedir al paciente que
genere la mayor protrusin que logren realizar, para
mover el cndilo hacia adelante y entonces presionar
de la misma forma (medio kilo) la porcin distal del
polo y los tejidos retrodiscales.

Palpacin de la ATM:
Vamos a pedir que el paciente haga una protrusin,
llevando el cndilo hacia adelante (trasladndolo) y
ustedes van a poder presionar en ese caso la porcin
distal del polo, y el tejido de la zona retro discal.
Deben registrar en caso de que encuentren
sensibilidad en estos tejidos:
"Existe dolor articular en la zona posterior"
Ahora bien, todos los trastornos que ocurren, todas
las alteraciones de la capsula de la articulacin
pueden ser degenerativas, es decir pueden generar un

Clase N8 ATM
dao mantenido en el tiempo en el caso de que
nosotros no solucionamos el problema.

Por ejemplo ac vemos el cndilo de la mandbula, la

eminencia temporal, el disco interpuesto, y el tejido
retro discal, esto sera una articulacin sana.
Sin ocurre algo, ya sea un golpe o un cambio de
presin dentro de la articulacin, otras alteraciones ya
sea gentica o de cualquier otro origen podramos
tener el disco se mueva hacia otro lado.

Pongan el dedo unos dos centmetros hacia anterior

del trago de la oreja, y hagan presin sobre la zona,
una vez hecho esto abran y cierren la boca. Vern que
muchos usted tiene un problema con la articulacin,
algunos tienen ruido y algunos hasta dolor.

2014
sonidos dentro de la articulacin, y esos sonidos que
hay generalmente son por trastornos o alteraciones
que ocurren dentro la cpsula de la articulacin y esos
ustedes deben clasificarlos y saber describirlos, como
les ensear a continuacin.
ste es otro cuadro en el cual el disco se fue hacia
adelante, y por ms que la mandbula intente captarlo
y atraparlo no va a poder, eso va a causar una
limitacin de apertura, que tambin vamos a ver
como se consigna en la ficha clnica (en la prxima
diapositiva), y puede generar una adaptacin del
tejido articular que tambin veremos en oclusin.

Si es que esto, que es fisiolgico, que es una respuesta

del organismo, una adaptacin que tiene el sistema,
no llega a ocurrir puede haber una desadaptacin que
va a traer impacto, choque, entre el hueso de la
mandbula y el hueso del temporal, esta friccin, este
impacto, este choque entre los huesos, lo que va a
estar haciendo es la degeneracin y un desgaste seo,
y ah tendramos otro tipo de ruidos, que es un ruido
que parece arenita, y es as como se define; ruido
como arena seca, o como de arena hmeda.

Una de las causas del ruido puede ser que el disco

est ubicado en una posicin ms adelante, o que
est girado, o tambin que el disco est adherido a la
porcin superior del temporal, pueden ser muchas
cosas.
Puede ser muchas cosas, y esas cosas ustedes las van
a conocer el segundo semestre en oclusin, sin
embargo hoy da, quiero que sepan que van a haber

Sin embargo, no quiero que se queden con que se

ruido que es crepitante, que es como arena, es

Clase N8 ATM
exclusivo de esto, porque ese ruido tipo arena en
algunos casos lo podemos escuchar en alteraciones
como sta (distinta a choque de hueso con hueso),
porque tambin puede ser que el disco est irregular,
y que exista una incompatibilidad de las estructuras
que forman la articulacin temporomandibular, que el
cndilo est irregular o que el mismo hueso temporal
est irregular.
Es decir los signos y sntomas nos pueden guiar a
hacer un tratamiento, pero en este caso como no
estamos viendo la articulacin, solamente la estamos
escuchando y con los dedos, que es an ms difcil,
hay que tomarlos como signos y sntomas. Y a travs
de exmenes complementarios uno puede determinar
bien cul es el trmino, pero eso va mucho ms
asociado a lo que es la oclusin.
Lo importante en la semiologa es el criterio de
distinguir e identificar los distintos tipos de sonidos al
escucharlos con los dedos.

Auscultacin ATM
Sonidos articulares
-

Chasquido (temprano o tardo)

Crepito
Salto articular

Entonces puede ser de tipo chasquido o click, y el click

puede ser en el momento en que est abriendo la
mandbula (temprano) o que est un poco ms all
(tardo), es decir, unos 40 50 mms. Puede ser un
sonido estrepitante (crepito), de arena con arena, lo
deben consignar, o esta otra cosa que es un signo que
adems de ser un ruido es tambin algo que podemos
ver que se conoce como salto articular, que es un
ruido que se genera en la ATM cuando la gente abre
mucho y se ve que los polos laterales de la
articulacin como que se movieran hacia los lados,
como que saltaran, por eso se llama salto articular.
La auscultacin de la ATM, la podemos hacer con el
fonendoscopio o con los odos de los dedos.
Ponemos el dedo ndice en la articulacin, en el polo
lateral, apoyamos el otro lado de la cara con la mano
para que la paciente este estable y le pedimos que
abra y cierre a ambos lados, a un lado, al otro lado y
para comparar ambos lados pueden ver los dos lados
simultneamente. Es importante saber que muchas
veces ustedes no van a poder escucharlo o no van a

2014
poder sentir estos sonidos, entonces se le pide al
paciente que coopere. Este es un manual que sali en
enero de este ao, que es de los criterios diagnsticos
para los trastornos temporomandibulares, es una gua
la cual idealmente se debe seguir para poder hace run
examen fsico y que sea comparable entre distintas
escuelas de odontologa para hacer estudios,
entonces hacer este tipo de examen es muy bueno
porque es replicable en el tiempo y se puede aplicar
en varios pases. Entonces volviendo al tema es
importante que ustedes le pregunten al paciente si ha
escuchado algn ruido y eso los puede guiar, le dicen
que abra 3 veces la boca y si por lo menos 2 de esas 3
veces hay un ruido ustedes lo pueden consignar.
Le dicen que abra 3 veces la boca y si en 2 ocasiones
hay ruido, lo pueden consignar. Se hace tanto en
movimientos cntricos que es abrir y cerrar la boca y
tambin en movimientos excntricos que son los de
lateralidad. Apoyar un dedo en una articulacin,
apoyar la mano y pedir que mueva la mano a la
derecha, luego a la izquierda y despus pedir que
realice un movimiento protrusivo, es decir, hacia
adelante.

Examen muscular:
No es normal que al ser palpados duelan. Para
examinar los msculos debemos presionar con 1 peak
(una fuerza de 500gramos). Para examinar los
msculos se hace un examen funcional, es decir, de
musculo contra carga, palpacin y presin de
msculos.

Clase N8 ATM
El musculo temporal y masetero deben ser
examinados. En el musculo temporal se debe separar
los fascculos, 3 en el posterior, 3 en el medio y 3 en el
posterior. En el musculo masetero se debe hacer lo

mismo. La manera de examinar es generalmente con

2 dedos y empezar a recorrer las fibras musculares de
arriba hacia abajo y con una presin constante de 1
kilo.
Los msculos no debiesen doler, si el musculo duele
ustedes podran escribir en la ficha clnica, mialgia
(dolor muscular) o dolor muscular en X lugar del
musculo. Estos dolores musculares se pueden originar
por varios motivos ya que la etiologa es variable,
puede ser por un sobre uso o tambin puede ser
porque estn protegiendo otros lugares por o tanto
estos msculos se van a contraer.
Tienen al paciente, examinan fascculo anterior,
medio y posterior, si alguno duele lo consignan, y as
tambin con el masetero, antes se sola examinan la
musculatura, como subir por el proceso coronoides y
ejercer una presin de medio kilo, y palpando sobre el
tendn del temporal, entonces si dola se deca que
haba una mialgia; sin embargo se comprob que no
era necesario tener eso para que doliera. Lo mismo
pasaba con el pterigoideo lateral, pero se apretaba un
plexo venoso, y eso causaba dolor, esto ya no se hace,
se definen, por un tema de discriminacin pero ya no
se recomienda
Ya que hemos analizado los msculos de la
masticacin, y la atm, vamos a mirar la amplitud
(cuanto est abriendo la boca) si hay o no simetra, y
vamos a discriminar si el dolor es articular o si el dolor
es muscular.

2014
Por ejemplo, est persona abre ms o menos 20 mm.
Eso no es comn por lo tanto debo realizar un
examen, y se puso la yema del dedo en el incisivo
superior y la yema de otro en el incisivo inferior y se
hizo una llave, esa accin era dura y no permiti abrir
ms la boca
Y se tomo un examen con una radiografa panormica,
en donde el proceso coronoides se vea mucho ms
grande, entonces al abrir la boca el arco coronoides va
a estar chocando con el arco cigomtico.
La altura del cndilo esta por ac, y la altura de la
coronoides est mucho ms alto. Entonces si ustedes
piensan que cuando esta persona este abriendo la
boca esta coronoides va a estar chocando con el arco
cigomtico, por lo tanto no va a abrir lo
suficientemente la boca y va a tener una resistencia
dura cuando yo haga presin sobre los dientes
Este es un examen que se llama radiografa nuclear
magntica donde se ve una proyeccin de tres
dimensiones de un TAC y ac se puede ver que el
cndilo de la mandbula llega ah, y el proceso
coronoideo est bastante grande, entonces el
paciente no va a poder abrir la boca en su totalidad,
existiendo un tope ah.

Este es otro caso donde existe limitacin de apertura

que uno ve que se prohibieron y despus se hace una
llave dactilar con los dedos opuesto mediante al abrir
la boca se encontr que no haba resistencia, por lo
tanto la boca se podra abrir un poco ms. Por lo tanto
ac uno poda suponer que son los msculos que
estn limitando una apertura mandibular, y en el otro
caso son las superficies duras las que limitan el
movimiento mandibular. Y ac son los msculos. Y
puede ser porque los msculos estn contrados, o
porque duelen, o porque duele otra estructura y los

Clase N8 ATM

2014

msculos estn prolijiendo esa estructura. Lo

importante es que ustedes entiendan que al hacer la
inspeccin, al hacer el examen de la articulacin y le
pide una apertura al paciente y esta apertura es
limitada, ustedes pueden hacer esta llave dactilar y
encontrarse con los (no entiendo 24:31) si es stopper
1 son superficies Oseas las que se estn interponiendo
y si es (no logro entender min:24:40) es porque los
msculos estn tirando o tienen cierta limitacin

Otra cosa es ver si la apertura es simtrica o no,

ambas son simtricas? Aunque no lo crean si son
simtricas la diferencia es que la persona que hace el
examen puso la regla de forma para medial y est
tocando el labio hacia ese lado... puse esta diapo, por
que al hacer el examen para ver desviaciones hay que
procurar poner la regla en la lnea media y sin tocar
tejido pudiendo falsear el examen, o lo otro es pedir
que abra y cierra viendo si se mueve la mandbula o
no.
Dientes superiores e inferiores se le pide al paciente
que abra la boca, haber hoy en da se recomienda
tener un margen de 4 llenos que son estos 4 mm, que
son 2mm hacia distal de ambos lados del los incisivos
centrales, si dentro de estos 4 mm se genera una
apertura recta se dice que es una apertura recta,
ahora dentro de estos 4mm hay una pequea
desviacin pero cae de nuevo en estos 4 mm sigue
siendo una apertura recta, en pocas palabras es si
nosotros pedimos apertura al paciente y sigue una
lnea o se desva dentro de esos 4 mm pero llega
nuevamente a su centro tambin es recta.

Existe casos donde en la apertura se desva hacia un

lado pero vuelve a esta posicin dentro de los 4 mm
se dice que hay una desviacin, existe otra que es una
deflexin que es una desviacin lateral que se
produce en la apertura, pero que no termina en la
lnea media, la mandbula se deflecta.
Para
terminar
el
examen
debe
existir:
1. Intencion palpar, vamos a ver si existe o no dolor.
2. Auscultar
Al comprobar las zonas de dolor recuerden que no
debemos incidir en la respuesta del paciente. Si el
paciente les dice aqu, indicando un punto localizado
probablemente el dolor sea articular. Ahora si nos
sealiza algo mas amplio, difuso, probablemente este
sea un dolor muscular.

Ciruga Bucal Bsica 2014 Generalidades examen fsico Abdomen y trax

Lo que uno ve trabajando con ustedes es que con muchsima frecuencia y cada vez ms abordan
pacientes con patologas sistmicas. Ya que los pacientes estn envejeciendo y cada vez es ms
comn que un paciente sea diabtico a que no lo sea, que sea hipertenso a que no lo sea.
Semiologa de trax y abdomen:
Tmenle el pulso a un paciente, debe saber y acordarse donde, modelo, toque lo, etc.
Vamos a ver tres casos clnicos:
CASO 1
El primer caso es un paciente de 55 aos que consulta por dolor torcico que comenz hace 1
hora. Primer signo complicado. Lo describe como una presin detrs del esternn, que se irradia al
brazo izquierdo y a la mandbula. En una escala del 1 al 10, lo describe como 7, un dolor bastante
intenso, irradiado. Hay dificultad para respirar, disnea. Ha presentado episodios similares en las
ltimas dos semanas de duracin corta, de 5 a 10 minuto como mximo.Se ha dado cuenta que
estos sntomas tienen que ver con cierto ejercicio, subiendo escaleras y en reposo no se dan.
Presenta adems npsis nuseas y sudoracin es decir tiene adems del dolor una alteracin
neurognica, el vago est alterado, el simptico est alterado. Al ingreso en urgencias recibi una
tableta de nitroglicerina sublingual que es un vasodilatador venoso que en momento le da un
cierto alivio y entonces hasta aqu no nos quedamos con eso, hay otros sntomas que nos puede
ayudar a saber lo que le estn pasando a esta persona. Niega palpitaciones ese paciente que
siente que algo anda mal por cmo est la palpitacin y uno normalmente cuando alguien te dice
que tiene palpitaciones le preguntan rpida, lenta? Con eso se tiene una idea bastante buena
porque puede avisar de una arritmia.
Palpitaciones: La percepcin de los latidos cardacos
No ha tenido visin borrosa un signo claro de disminucin de la irrigacin cerebral, no ha tenido
nauseas, no ha tenido dolor de extremidades al caminar, claudicacin intermitente se llama eso, lo
pasamos en clases. Miramos a su historia, tiene una historia de hipertensin ya dijimos los vejetes
de su edad son todos hipertensos salvo algunos, en este caso es una hipertensin crnica. Tiene
reflujo gastroesofgico hace 15 aos.
Qu es el reflujo gastroesofgico? Es una patologa en la cual el mecanismo de cierre entre el
esfago y el estmago falla y entonces el jugo gstrico de pH 2, pH 3 sube a la zona del esfago y
lo quema, lento a lo largo del tiempo pero se termina produciendo una esofagitis y el esfago
irritado es bastante complicado, acurdense que est detrs del corazn en el medio del trax, o
sea no es trivial preguntar sobre esto, no s si me siguen en que estamos viendo cosas relevantes
en relacin a la historia del paciente.
Es fumador severo, 1 cajetilla diaria desde los 18 aos (por ms de 30 aos) es mucho y entonces
eso lo pone en riesgo para mal. Bebe alcohol en forma moderada, no ha usado drogas ilcitas.
Antecedentes familiares: padre muerto de infarto en la juventud, madre hipertensa, abuelo
muerto de un infarto. Razonablemente escuchamos historias, podra ser ms largo pero

Ciruga Bucal Bsica 2014 Generalidades examen fsico Abdomen y trax

razonablemente estamos en condiciones de orientar, una anamnesis bien hecha nos da ms o
menos el 80% del diagnstico, los estudios de laboratorio hechos al azar menos del 1% y en la
medicina actual movida por el brazo invisible del mercado lo que uno tiene que hacer siendo
mdico es hacer hartos exmenes, tienen 15 minutos para ver al paciente, rapidito hacemos una
receta porque tiene que salir tomando frmacos y uno le pide exmenes y vuelva en 2 meses, no
es as, entonces esta anamnesis conversa con el examen fsico, la anamnesis nos gua en el
examen fsico y a veces nos hace volver a preguntar cosas en relacin a ciertos hallazgos.
Qu parte del examen fsico es el ms relevante?
Examen fsico general:
Hombre obeso, de edad mediana, alerta, angustiado, plido y sudoroso.
Presenta respiracin rpida y superficial. No es trivial incluir una mirada a los nichos psicolgicos,
no est a la par, est fuertemente interrelacionado con lo que est pasando, est plido, tenemos
de nuevo estos signos del trastorno neurovegetativo de lo que hemos hablado, respira en forma
rpida y superficial. Signos vitales, a veces una frecuencia cardiaca absolutamente normal puede
significar que algo anda mal. Entonces este hombre tiene 85 latidos por minuto, a lo mejor si
pensramos que est con todo ese dolor y que est plido y que est sudoroso, aqu tenemos
entonces una pista en lo que est pasando en relacin a todo este balance entre simptico y
parasimptico.La presin qu les parece Alta, 160/100 en ambos brazos. Si estuviera dispareja
quiere decir que uno de los brazos, el que tiene la presin ms baja tiene placas de ateroma que
estn dificultando la llegada de la sangre entonces eso nos orienta a un diagnstico ms certero.
La saturacin de oxgeno respirando aire, un poquito baja, un dato a considerar podra ser porque
es un fumador terrible y tiene los pulmones hechos bolsa o podra ser por problemas actuales no
consignados.
La temperatura es normal. En la piel no hay rash cutneo. No hay hipocratismo digital ni cianosis.
Qu es hipocratismo digital?
El dedo hipocrtico dedos en palillo de tambor. Si ustedes se miran los dedos la mayora no los
tiene as. El 60% de las veces esto no tiene importancia, o sea, como sensibilidad y especificidad
malsima. Pero cuando uno lo junta con otras cosas, en el 40% de los casos tiene que ver con
patologas cardiovasculares.

Ciruga Bucal Bsica 2014 Generalidades examen fsico Abdomen y trax

Cmo hacer el diagnstico certero con ese signo?
Ponen estos dos deditos as, si logran ver por ah, no lo tienen. Si est atrapado, entonces lo
tienen.
Signo de Scharmroth.

Cianosis: exceso de hemoglobina reducida en la sangre. Si ustedes juntan hemoglobina con

oxgeno se pone roja, le sacan el oxgeno y se pone azul. Entonces cuando tienen un paciente
ciantico es porque a su sangre le falta oxgeno.
Entonces si ustedes tienen esta cianosis en los labios, es cianosis central, y apunta a que toda la
sangre esta con disminucin de oxigeno y estamos pensando en un problema cardiaco.

Cianosis perifrica se da en las condiciones anteriores pero puede ser que tenga los labios rosados
y las manos de color azulado (generalmente en las maanas con frio) aqu hay un problema de
irrigacin; la periferia no est bien irrigada y se produce un problema de cianosis perifrica que no
tiene la una ni la otra.
Cabeza (Hent)
Normocfalo. Los ojos. Pupilas Isocoricas, movilidad normal, pupilas reactivas a la luz.
Oftalmoscopia: disco con mrgenes netos y fondo sin hemorragias o exudados. Cruces
arteriovenosos positivos.

Ciruga Bucal Bsica 2014 Generalidades examen fsico Abdomen y trax

conductos auditivos externos estn permeables, membrana timpnica con buen cono de luz, es
decir el tmpano esta normal. Mucosas normales, mucosa oral rosada. Buena denticin, faringe sin
exudados.
El cuello
Es flexible. Sin tiromegalia, es decir tiroides de tamao normal. Sin adenopatas, no hay ganglios
patolgicos. El examen est escrito hasta ah, entonces uno se pregunta por las yugulares, las
cartidas que se ubican en el cuello; pero nos conviene mucho mas mirarlas en el contexto de
examen cardiaco que vamos a ver a continuacin.
El trax
Trax es simtrico, buena movilidad respiratoria. Sonoridad normal a la percusin, suena normal a
la percusin ruidos normales, etc.; digamos que el examen torcico es normal. Murmullo vesicular
normal. Sin estertores, sibilancias o roncus.
Cardiovascular
Pulso yugular a 6 cm sobre la aurcula derecha. Desde la subclavia nace e inmediatamente despus
nace una rama externa e interna que suben ms o menos por el trayecto del
esternocleidomastoideo.

La sangre en las yugulares oscila con cierta variacin de acuerdo con el centro cardiaco, entonces
este movimiento oscilatorio se eleva hasta cierto punto en un borde y ese borde cuando sube
tiene que ver con la capacidad del corazn de bombear la sangre al pulmn; si es un corazn
adecuado que est todo bien entonces esto est bien.

Ciruga Bucal Bsica 2014 Generalidades examen fsico Abdomen y trax

Estimacin de la PVC
Tenemos un reparo que es el ngulo de Lewis. Este como este el paciente, siempre el ngulo de
Lewis est 5 cm por encima de la aurcula derecha, entonces, si nosotros decimos que nuestro
latido esta 1 cm por arriba del ngulo de Lewis tenemos el pulso yugular.

Pulsos carotideos simtricos de ascenso rpido, sin fremito ni soplos.

Fremito: es la sensacin tctil de una palpacin sonora (parecido al ronroneo de los gatos).
Entonces si la sangre est pasando de forma desordenada por un paso, eso se traduce en un
sonido.

Pulsos carotideos:
Nos interesa que sea regular. Esa es la forma mas fcil de tomar el pulso carotideo.

Ciruga Bucal Bsica 2014 Generalidades examen fsico Abdomen y trax

Pulso perifrico:

PMI de intensidad y ubicacin normal:

Si yo toco hay un punto donde la punta del corazn est tocando con la pared torcica, entonces si
se desplaza hacia afuera, adentro, o cualquier variacin, se va a escuchar o sentir. El corazn esta,
con una ligera desviacin a la izquierda. Pero es una estructura retroesternal.

S1 y S2 normales. No hay sonidos patolgicos, como lo son S3 ni S4.

Ciruga Bucal Bsica 2014 Generalidades examen fsico Abdomen y trax

Ciclo cardiaco:
Entre aurcula izquierda y ventrculo izquierdo se encuentra la vlvula mitral.

Aqu tenemos la curva de presin en el tiempo dentro en el ventrculo izquierdo.

Entonces diremos que primero comienza la sstole ventricular y luego comienza la eyeccin, por lo
tanto la presin dentro del ventrculo sube y posteriormente baja, logrando la relajacin del
ventrculo izquierdo Distole. Hasta la siguiente contraccin.

Antes de la sstole del ventrculo, tenemos el siguiente hecho

Ac vemos la presin en el ventrculo izquierdo y la presin en la aurcula izquierda. Esta ltima
est por arriba porque est llenando al ventrculo. Obviamente la presin arriba es mayor, y nos
da en el grafico esa guatita, que da cuenta o se debe a que ah se contrajo la aurcula para meter
este concho de sangre al ventrculo, entonces luego comienza la contraccin ventricular.

Ciruga Bucal Bsica 2014 Generalidades examen fsico Abdomen y trax

Ahora la presin de la aurcula est por debajo, la presin del ventrculo al contrario por lo tanto
empieza a contraerse el ventrculo. Sucede que la presin de la aurcula en una fraccin de
segundo va a subirse originando que esta vlvula aurcula mitral (que est constantemente
abierta) se cierre (va a pegar un portazo) Se produce el primer ruido cardiaco (LUP)
El cierre de la mitral da comienzo a la sstole ventricular.

Esto se contrae muchsimo y en algn momento la presin del ventrculo supera la presin de la
aorta originando que las vlvulas sigmoideas se abran y la sangre fluya (la apertura de las
sigmoideas pasa piola).
Entonces en todo este rato la presin del ventrculo est por encima de la presin de la aorta y en
un momento dado cesa la contraccin real y comienza a relajarse; Ah lo vemos, el ventrculo por
encima de la aorta, aqu est la apertura de la vlvula sigmoidea Cuando la presin ventricular
supero a la presin de la aorta.

Ciruga Bucal Bsica 2014 Generalidades examen fsico Abdomen y trax

Ahora comienza la relajacin, entonces cae la presin ventricular y en un momento dado queda
por debajo de la presin de la aorta. Cuando pasa eso las vlvulas sigmoideas se cierran y golpean
originando el 2do ruido cardiaco (DUB)

A continuacin el ventrculo sigue relajndose hasta que su presin queda por debajo de la
aurcula. Se abre la mitral y tenemos un nuevo ciclo.

Que podra ocurrir cuando se abre bruscamente esta vlvula mitral entra la sangre que se
amontono en la aurcula (chorro de sangre) y si adems el ventrculo esta medio tieso (no es lo
elstico que debiera), ocurre que vendra inmediatamente despus del 2do ruido cardiaco el 3er
ruido (LUP DUB DUB) lo que llaman los cardilogos un galope insuficiencia.

Ciruga Bucal Bsica 2014 Generalidades examen fsico Abdomen y trax

Podra pasar tambin que esta contraccin de la aurcula que est metiendo sangre con
entusiasmo al ventrculo, justo antes del 2do ruido cardiaco origina un 4to ruido, el cual es menos
siniestro que el 3ero. Este tiene que ver con la contraccin auricular inmediatamente antes de la
sstole ventricular.
Entonces en este seor sus ruidos son normales, no hay soplos, no hay frotes, ni clics iremos
viendo que significan estas cosas a medida que avanzamos.

Flujo de sangre calma. Cul de esos 2 ruidos suena ms? La sangre cuando fluye calma por
espacios grandes, no rpidos, sin trastornos en las paredes del conducto por el que va, ir
silenciosa (venas cavas). En cambio si usted tiene una vlvula media estrecha, o una placa de
ateroma o un problema que comunica una parte del corazn con la otra y tiene un mal flujo
(soplo) habr un ruido.
Soplos sistolicos:

Ciruga Bucal Bsica 2014 Generalidades examen fsico Abdomen y trax

Soplos diastlicos:

Abdomen:
Blando, depresible, no doloroso. Hgado de tamao normal a la percusin. RHA normales. Sin
soplos.
Diagnostico diferencial:
1. Un problema digestivo
2. Diseccion aortica
3. Infarto cardiaco

1. Problemas digestivos:
Colico esofgico:
. dolor y componente neurovegetativo similar.
. No se irradia a brazos y mandibula
. Su factor desencadenante no es la actividad fsica.
. No cede con el reposo.

Ciruga Bucal Bsica 2014 Generalidades examen fsico Abdomen y trax

Ulcera pptica:
. dolor epigstrico o en la regin precordial inferior
. habitualmente dolor leve a moderado a la palpacin en la regin epigstrica
. No hay relacin con el ejercicio, no se acompaa de sudacin, no alivia con reposo ni
nitroglicerina.
Diseccin aortica:

Infarto agudo del miocardio:

Dolor opresivo, intenso, subesternal en el precordio medio irradiado al cuello izquierdo,
mandibula, hombro o brazo.
Componente neurovegetativo.
Factores de riesgo: HTA, tabaquismo, historia familiar.
Historia de angor pectori: dolor similar, en episodios breves autolimitados.
Desencadenado por factores que aumentan el trabajo cardiaco: actividad fsica, estrs emocional,
frio
Aliviado por factores que lo disminuye: Reposo, nitroglicerina.

Clase N 10 Exmenes Complementarios

Exmenes complementarios
Esta es la instancia ya de manejo clnico para que
ustedes puedan ir viendo en la ficha clnica que
exmenes, que radiografas podran pedir con respecto
al diagnostico que ustedes estn dando al paciente.
Como todo exmenes complementario primero debe
existir la clnica, el diagnostico la hiptesis que
planteamos. Nunca deben primero ver la radiografa y
luego hacer el examen clnico porque eso los llevara a
error.
Dentro de las tcnicas ms comunes estn =
*Radiografas intraorales retro alveolares: que serian las
peri apicales y las bite wing o de aleta mordida.
*Panormica
*Tomografa axial computarizada CONE BEAM

2014
En anatoma radiogrfica esto es lo que se llama la V del
malar que es una zona de mucha aposicin sea del
malar y se puede observar ms radio lucido.

En su totalidad podemos observar la zona peri apical,

anatoma adyacente.
Ahora peri apicales por ejemplo anteriores superior:

1. Intraoral retroalveolar: el beneficio de esta

radiografa es que nos permite ver al diente en
su totalidad.
-Diente completo
-Forma corona, raz, peri pice
-Anatoma adyacente
-Zona periapical
Aqu se puede ver parte de la espina nasal y hacia arriba
fosas nasales. En esta zona estas son generalmente
restauraciones (materiales radio opacos). Se ve tambin
un poco el nivel del hueso. A veces van a ver distintos
limites y uno se pregunta bueno; por donde pasa el?
Uno es la tabla vestibular y otro es la taba palatina que
a veces por la misma proyeccin se ven un poquito
separado puede ser tambin por un problema
periodontal del paciente.

Ac pueden ver este canino, el premolar. El seno

maxilar (mas radio lucido por ser una cavidad area); se
observa la cortical del piso y la pared anterior.

Radiografa peri apical a nivel de molar, se observan las

races, nmeros, formas, dilaceraciones, restauraciones,
como estn las cmaras pulpares, los conductos. Se
puede ver todo eso, miren como se relaciona con el
seno maxilar.
1

Clase N 10 Exmenes Complementarios

Dientes anteros inferiores; lo mismo ac se puede ver;
esto es una contencin de ortodoncia que va por
lingual. Muchas veces se deja para mantener los dientes
en posicin luego de un tratamiento de ortodoncia.

2014
lado donde se mantiene la lnea periodontal (comparar
con el sitio afectado).
Radiogrficamente uno puede saber que es patolgico y
que es anatmicamente normal aunque se presenten
de maneras muy similares.
Lesiones que pueden hallarse en una radiografa
Granuloma apical:

Restauraciones extensas profundas en donde se puede

ver la relacin con la cmara pulpar habiendo o no
lesiones por apical.

Lesin ms frecuente de un diente no vital. Consiste en

una masa de tejido de granulacin, con inflamacin
crnica en la regin apical; con reabsorcin de hueso y
ligamento periodontal, que sern reemplazados por
tejido de granulacin. Pueden derivar de abscesos
alveolares agudos y crnicos.
Generalmente entre premolares inferiores (a nivel
apical) encontramos el agujero mentoniano (anatoma
radiogrfica). Ac est un poco desplazado hacia atrs
pero pasa eso generalmente con las RX producto de
distorsiones radiogrficas como la sobre-proyeccin o la
inclinacin con la que llegaron los rayos a la pelcula.
Ac hay un diente con gran destruccin coronaria,
compromiso de la pulpa y una zona que pierde
continuidad llamada espacio periodontal (contiene el
lig. Periodontal), el cual presenta alguna patologa (zona
osteoltica). En este sector se est formando un
granuloma producto de este presunto problema
Cul es la importancia es detectar si es granuloma, si
hay o no compromiso de la pulpa. Fijarse en este otro

Suelen ser asintomticos y en lesiones avanzadas

pueden aparecer fstulas.
Radiolgicamente:
-Lesin radio lcida (no muy amplia), redonda u ovoide,
de 1-2 cm (mayor tamao sera probablemente un
quiste). Bordes difusos, sin cortical.
Dx diferencial:
-Puede confundirse con el agujero del conducto
mentoniano, junto a los premolares inferiores.
-Fosa palatina anterior en los incisivos centrales
superiores.
2

Clase N 10 Exmenes Complementarios

-Displasia periapical en abscesos alveolares crnicos.
Quistes radiculares:

2014
La formacin de un quiste debe buscarse en la muerte
de la pulpa. Las bacterias colonizan el conducto
radicular y desencadenan una inflamacin en la punta
de la raz, una periodontitis apical. A partir de esta
inflamacin se desarrolla un quiste radicular, la mayora
de las veces indoloro. La cavidad surgida alrededor de la
punta de la raz va llena de un lquido turbio.
Crecen con lentitud, pueden reabsorber races, y suelen
ser asintomticos (pero si se infectan, su sintomatologa
se asemeja a la de un absceso agudo).
Posibles causas:
-Granuloma que sufre de degeneracin qustica por
irritacin crnica de los tejidos por el exudado.
-Respuesta al fracaso de un tto. endodntico.
-Infiltracin accidental de material infectado, bacterias,
sustancias qumicas o material de obturacin.
Radiogrficamente:
-Se aprecian reas radiolcidas ovales-redondeadas,
situadas con mayor frecuencia en el pice de los
dientes, de tamao variable; con bordes definidos
corticalizados o no corticalizados.
Dx diferencial

Un quiste es una cavidad generalmente llena de lquido

(tambin puede existir gas o contenido semislido),
recubierta de epitelio. El diagnstico exacto de los
quistes slo es posible mediante un examen histolgico,
dado que en una radiografa el tejido blando de una
periodontitis apical se ve parecido a un quiste.

-Confundible con un granuloma (que generalmente es

ms pequeo).
-Quistes de origen no pulpar
-Anatoma normal.

Los quistes radiculares slo se forman en dientes

vitales, que presenten una inflamacin en la punta de la
raz. Es el ms comn de los quistes odontognicos.
Puede situarse en el pice radicular, lateralmente a la
raz dentaria; o quedar en el tejido seo luego de la
extraccin dentaria, sin ser descubierto.

Clase N 10 Exmenes Complementarios

Quiste paradental

2014
-Erupcin ectpica por falta de espacio en la arcada,
generalmente por falta de crecimiento de los maxilares.
-La agenesia de una pieza permanente.

Quiste de origen inflamatorio en relacin a distal de

tercer molares vitales con una historia de
pericoronaritis; hay dolor, tumefaccin y a veces
supuracin. Se da generalmente en nios varones.
Radiogrficamente:
-Radiolcida, de bordes parcialmente corticalizados, de
tamao variable.
Retencin prolongada de piezas temporales

La permanencia de piezas temporales en boca y la falta

de su exfoliacin puede ser debida a varias causas:
-Agenesia de la pieza permanente compromete la falta
de rizolisis fisiolgica (reabsorcin radicular) de la pieza
temporal pudiendo mantenerse sta toda la vida.
-Anquilosis de la pieza temporal, por traumatismos
antiguos que comprometan la rizolisis fisiolgica.
-Erupcin ectpica de la pieza permanente por mal
posicin del germen.

Ac podemos observar la permanencia del diente

temporal, por lo tanto, uno podra esperar que el
germen del permanente est retenido o simplemente
no existe, por lo que el temporal persiste.
Tambin podemos observar Fracturas radiculares, o
fracturas de la corona o del tercio periapical se pueden
apreciar como lneas en la radiografa. Las fracturas
pueden ser de forma vertical como horizontal, y el
pronstico de esto ser variable.

Control de implantes, lo tomo igual que a un diente,

aqu veo la anatoma, las relaciones peri apicales con los
dems dientes, y lo que ms importa es control del nivel
seo de los otros dientes.
Radiografa Bite Wing o de aleta mordida
Indicada para ver coronas superiores e inferiores, ver
mandbula y maxilar simultneamente, pero se enfocan
en la parte de coronas. Tambin para ver niveles seos,
para cierta ayuda de diagnstico de periodoncia, pero
no revela toda la parte apical.
4

Clase N 10 Exmenes Complementarios

100% indicada para ver caries interproximales, por la
direccin del rayo es donde mejor se pueden ver este
tipo de caries. no as las radiografas periapicales,
fjense como se sobreponen los bordes a diferencia de
ac donde se ven claros los bordes y podemos
identificar lesiones que se ven ms oscuras. La
radiografa por excelencia para ver caries
interproximales es la bite wing.
Tambin sirve para observar restauraciones, relacin
con la pulpa, ver la relacin entre la restauracin y la
pulpa con exactitud.
Estas radiografas son para los flancos, sirven para
tomar flancos, premolares y molares, no dientes
anteriores. Se ven todas las relaciones. Ac tenemos
una caries interproximal que tiene casi una relacin
directa con la pulpa y ya est presentando
sintomatologa al paciente.
Con que puedo complementar esta radiografa? Un
examen complementario lo puedo complementar an
ms con otro examen complementario. Qu es lo que
quiero ver aqu? Quiero ver el estado de la pulpa, con
que radiografa puedo complementarlo? Respuesta;
Periapical. Exactamente.

2014
Radiografa Bite Wings o de aleta mordida:
Aqu tenemos una caries interproximal que est muy
grande, y tiene una relacin directa con la
sintomatologa, como el dolor a la percusin.
Pudiese yo complementar ms este estudio?
Por su puesto, necesito conocer el estado actual en el
que se encuentra la pulpa, por lo que podemos
complementar con otra radiografa como por ejemplo la
periapical, que nos permite conocer el estado de la
pulpa. esto podra revelar ami, una lesin que pudiese
haber llegado hasta la pulpa, algn problema pulpar o
de otro tipo.
Entonces la bite wing nos pudiese indicar que existe
1. Una caries inter-proximal,
2. Estado de la corona de dientes superiores e
inferiores
3. Estado de los tercios apicales
4. Estado de las crestas seas.

Esa su indicacin clnica.

Radiografa Panormica o pantomografa:

La radiografa panormica o pantomografa es una
radiografa que nos muestra todo el complejo
maxilofacial en dos planos maxilar mandibular. Nos
permite la comparacin bilateral, esto es muy til en
patologa, por ejemplo para detectar un velamiento de
algn seno, que es cuando stos adquieren algn
5

Clase N 10 Exmenes Complementarios

2014

contenido. Nos informa si pudisemos debe estar, por

ejemplo, frente una sinusitis por alguna patologa de un
diente, o descartar qu algo del diente la est
generando y su origen pueda estar involucrada alguna
va area.

IMAGEN SECUNDARIA

Entonces esto de una amplia cobertura para poder ver

tanto cabeza como cuello.
Imagen primaria y secundaria:
Dentro de la radiografa panormica ustedes siempre
van a tener una imagen primaria qu es lo normal y
esperable, qu debera contener todos estas
estructuras, distinto a lo que es la imgenes dobles que
van al medio y se superponen, como con la columna
vertebral que va al medio pero que la direccin de los
rayos la saca y divide quedando proyectada por mitades
en los lmites de la imagen.

Usted siempre tendrn estos imgenes primarias como

esas imgenes dobles.
Imgenes fantasmas e imgenes falsas:
Tambin existen las imgenes fantasmas que
corresponde una prediccin de alguna estructura que
no debera haber estado ah.
Ahora cuando hay problemas, tenemos imgenes
fantasmas, esto es cuando hay un elemento extrao
que sali en la proyeccin que no debera haber estado,
por ejemplo en esta imagen el paciente no se sac un
aro y esto se ver ac en la radiografa.

Lo que sucede con la columna tambin sucede con el

hueso hioides.

(Imagen de internet).

IMAGEN PRIMARIA
6

Clase N 10 Exmenes Complementarios

2014
Esto pasa bastante cuando generalmente, el paciente
anda con un collar muy corto y la maquina toma toda la
proyeccin porque el rayo va de abajo hacia arriba y
proyecta todo en la pelcula.

(Imagen de la clase).
Lamentablemente el canino aqu no quedo muy bien
por lo tanto no se ve si podra haber algo en el seno
maxilar.
Aqu este paciente se puso una placa para reconstruir la
mandbula, y al tomar la radiografa de control te deja
una imagen fantasma. En este caso se busca compensar
este objeto extrao alterando la angulacin para que
este no se proyecte en la pelcula.

(imagen de la clase)
Cul es la diferencia entre imagen fantasma y falsa?
Fantasma es que el objeto esta de verdad, y aparece en
el rea de la radiografa y genera su fantasma al otro
lado.
Falsa es que no aparece, el collar esta abajo no se
proyecta.
Las falsas generalmente no estn sobre proyectadas. En
las fantasmas si hay una sobre proyeccin.
Para qu nos sirve la radiografa panormica?

(imagen de internet)

(imagen de la clase)

La radiografa panormica nos muestra mucha

informacin del complejo Maxilo-Facial, por lo tanto nos
permitir efectuar una muy buena evaluacin sobre la
situacin puntual en la cual nos encontramos. Nos
permitir:

Analizar el desarrollo dentario: Permite

observar los Grmenes dentarios, analizar si
vienen, en qu posicin se encuentra, etc.

Estudio de tercero molares: La radiografa

panormica es lo ideal para observar terceros
molares. Hay casos excepcionales en que el
paciente no posee los recursos econmicos para
poder optar a una radiografa panormica y
nosotros debemos optar a una biografa peri7

Clase N 10 Exmenes Complementarios

2014

apical, pero siempre teniendo en cuenta que

perderemos mucha informacin til, a dems
debemos considerar que tomar una radiografa
peri- apical en la zona de terceros molares es
muy complejo, por lo cual se necesitara una
persona con mucha experiencia, en caso
contrario no tendremos una buena visualizacin
del sitio en
estudio.

observar como se relacionan las estructuras

dentarias con las otras estructuras anatmicas: *
Relacin con el Angulo mandibular

La radiografa panormica tambin nos permitir

observar:
Senos maxilares: La nica radiografa que nos
permitir observar los senos maxilares en toda
su extensin, es la radiografa panormica, a
dems posee el beneficio de que nos muestra
ambos senos, por lo cual nos facilitara la
comparacin bilateral.
Dientes incluidos
Dientes super- numerarios
Dientes ectpicos

* Relacin con el borde anterior de la rama

*Relacin interdentaria

Todo lo anterior, nos permitir llegar a un

correcto diagnostico y a una correcta
planificacin del procedimiento clnico.

Traumas y fracturas
En las imgenes podemos observar:

Fracturas paramidales.
Altura de los cndilos, pudiendo tener
comparaciones bi-laterales.

Esta es una radiografa panormica, que adems les

dar todos los beneficios de una comparacin de una
visin piramidal, de ver ambos senos, si hay tabiques,
vasos corticales, como por ejemplo el caso de la
sinusitis, comparar de donde viene, le origen y lo que
hay que hacer, dientes incluidos, sper numerarios,
ectpicos, etc., esto en boca no parece nada, pero en
una radiografa panormica podeos verlo retenido en
posicin, para eso sirve muy bien la panormica.
Lesin y patologas seas, podemos ver toda la
extensin de la lesin, como estn segn su lucidez u
opacidad, ms o menos huesos, habla de la densidad
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Clase N 10 Exmenes Complementarios

que uno podra esperar en un estado ms agresivo o
cuanto ha comprometido de la escala sea,
multilobular, como afecta los dientes, puede haber
reabsorbido las races y poder as comprar los sistemas.

2014
hacer cortes sagitales transversales coronales, tambin
por adelante, por atrs.

Tomografa axial computarizada (TAC), tridimensional,

nos da el corte en 3 planos, fidelidad tipo, tiene
proporcin que puede llegar 1:1
Ya vamos a hacer una gran diferencia que vamos a ver
despus que es el cone beam tiene mayor fidelidad
llegando a resoluciones de 1:1 a veces el mdico pierde
un poco eso. Porque tambin estas imgenes sirven
para hacer reconstrucciones 3d por un software por lo
mismo puedo ver en el computador posteriormente,
que tal corte es tal zona. Como es hoy. Y me indica
claramente como se ve en esa zona.

Por ejemplo corte del cuerpo de la mandbula, este

equipo ocupa menos radiacin y tiene una gran
re3solucion y su proporcin es 1:1. En maxilar, con
estos dientes instruidos... se puede ver la relaciones del
diente... corona, raiz y con esto hago un buen
diagnostico y planifico mi trabajo... distintos software,
donde podemos jugar y variar. Reconstruccin en 3d,
de todo el crneo y cervicales y con esto hago una
mejor evaluacin. Corte coronal, ver relaciones
maxilares y cavidades para nasal

Una de las gracias del tac, el tac medico y el tac tipo

conebeam su unidad es hounsfield que lo que
representa es densidad, densidad de tejidos duros, por
ende masa, porque me interesa saber eso? Porque en la
reconstruccin en implanto logia, sirve para ver la
calidad de cosas,. La escala de hounsfield va a medir
densidad en una escala que va del agua al aire.
El tac computarizado, bueno hoy en da se ha cambiado
por el tipo cone beam, funcional seriamente parecido,
pero de mejor resolucin. Son maquinas especiales,
intensifica resolucin de zona deseada, en el complejo
maxilofacial, buena resolucin. Tambin tenemos un
software donde podemos jugar desde el computador y
hacer cortes y proyecciones que uno quiera ver en 3d
uno puede ver problemas ac, puede marcar conductos

2014

Clase 11 Ciruga
INFECCIONES ASOCIA DAS A LA ATENCION DE
SALUD
Que entienden ustedes por infeccin asociada al
servicio de salud?, que antiguamente se le llamaba
infecciones intrahospitalarias.
IAAS: Las infecciones asociadas a la atencin de salud
corresponden a todo proceso infeccioso general o
localizado que ocurre como consecuencia de la
atencin de salud y que no estaba presente ni
incubndose al momento de hospitalizarse.
Esta es la denominacin mas adecuada ya que incluye
la atencin ambulatoria y las infecciones detectadas
despus del alta.
IMPORTANCIA:
Cul es la importancia de prevenir las infecciones
asociadas al servicio de salud y que ustedes forman
parte?
Las IAAS son uno de los principales indicadores de
calidad de atencin en salud (clnica, hospital, etc).
Afectan al 5% de los pacientes y es por mal manejo
por el servicio de salud (nosotros) y estos implican:

Aumento de la morbilidad.
Aumento de la mortalidad (pacientes
aumentan el riesgo de fallecer porque puede
ocurrir una septicemia).
Costos adicionales (si ocurre una infeccin
asociada al servicio de salud en una
extraccin, aumenta el costo, tratamiento
ms largo, consultas reiteradas, control, etc).

Riesgos para el personal de salud:

Eventuales problemas mdico legales.

Si tenemos mal manejo de la eliminacin del
material corto punzante, no usar guantes o
mascarilla o por no vacunarse contra la
hepatitis B, evitando problemas medico
legales.
Posibles deterioros de la imagen de una
institucin.

En 1982, en Chile se implement un programa

nacional dirigido desde el Ministerio de Salud que

tiene por objetivos disminuir estas infecciones, en

especial aquellas que se asocian a procedimientos
invasivos y las que tienen potencial de producir
epidemias.
Qu es la cadena epidemiolgica de las infecciones?
Es la secuencia de elementos que ocurren y que se
articulan en la transmisin de un agente desde una
fuente de infeccin a un husped susceptible.
Qu es un reservorio? Es un espacio donde el
microorganismo se multiplica.
Entonces una cadena epidemiolgica necesita estar
formada de componentes como:
1- Agente. (causante de la enfermedad).
2- Reservorio. (Es como un caldo de cultivo o
foco en el cual el MO se reproduce).
3- Puerta de salida. (que puede ser
genitourinaria, respiratoria, conjuntiva ocular,
digestiva.
4- Mecanismo de transmisin. Por medio de la
tos y organismos como insectos; sea pueden
ser directos (de persona a persona) o
indirectos.
5- Puerta de entrada. (en el caso del husped
susceptible puede ser respiratoria, digestiva o
genitourinaria.
6- Husped.
Cadena epidemiolgica de las infecciones
Cmo controlamos nosotros los MO dentro de la
clnica?
Mediante las normas de bioseguridad; como la
limpieza y desinfeccin de superficies y el lavado y
esterilizacin de instrumental.
Con estas normas de bioseguridad el objetivo que
nosotros tenemos como clnica, es impedir la difusin
de agentes nocivos para la salud.
Y asegurar la integridad de los tratamientos.
Estas incluyen:
-

Inmunizacin
Lavado de manos (aprox. 3 a 5 minutos el
lavado de manos clnico).
Equipo de proteccin personal.

2014

Clase 11 Ciruga
-

Prevencin y control de accidentes corto

punzantes. (depsitos amarillos).
Adecuado manejo de materiales y superficies.

Qu evitamos
bioseguridad?

con

todas

estas

normas

de

Con todas estas normas evitamos las infecciones

cruzadas, vale decir la transmisin de agentes
infecciosos entre los pacientes y el personal en
nuestro organismo.
Caso:
1. Cuando atendemos a pacientes en boca, y voy
a buscar cosas a los almacenes sin sacarme los
guantes
2. Transmito microorganismos al asistente
dental
Esto es una cadena de errores
Tipos de transmisin:
Directo: persona a persona
Indirecto: mediante objetos contaminados que se
denominan fmites
Tipos de transmisin

Contacto areo.
Por contacto (Persona a persona).
Gotitas (que saltan).

Periodo de convalidacin Remisin de sntomas y

recuperacin normal del paciente
Qu hacemos para evitar todo esto? Esterilizacin y
desinfeccin.
Desinfeccinprocedimiento que destruye microorganismos patgeno (excepto las esporas a
diferencia de la esterilizacin) en objetos inanimados
mediante mtodos fsicos o qumicos.
Existe la desinfeccin de:
alto nivel
nivel intermedio
bajo nivel

Alto nivel Elimina todos los microorganismos

incluyendo virus resistentes y el bacilo de la
tuberculosis (el de Koch). Se usa glutaraldehido al 2%,
perxido de hidrogeno y cido paractico.
Nivel intermedio Acta sobre formas vegetativas de
hongo, virus y bacterias, pero no sobre todos los virus
de menor tamao. Se utiliza alcoholes, povidona
yodada y compuestos de cloro.
Nivel bajo su accin alcanza a bacterias patgenas
en su forma vegetativa y algunos hongos. No elimina
el bacilo de la tuberculosis, ni virus de tamao
pequeo.
Ejemplo: amonio cuaternario, hexaclorofomo.

Fases de un proceso infeccioso:

Cuando microorganismos entran al husped, y ste
por ejemplo se encuentra inmuno-deprimido, se
generar un proceso infeccioso.
Periodo de incubacin Entrada de los grmenes y
manifestacin de algunos sntomas.
Periodo prodrmico sntomas no especficos y
sntomas especficos.
Periodo de la enfermedad Se presenta de forma
especfica con sntomas propios de la patologa,
sistmicos y locales.

Ah est el famoso quick fill que utilizamos en la

clnica. Es de nivel bajo para limpiar las superficies en
las que nosotros trabajamos.
Cules son los Desinfectantes utilizados para la
clnica?

2014

Clase 11 Ciruga
Aseptizyme Detergente enzimtico. El que
utilizamos en la clnica es muy bueno, pero debe ser
utilizado de manera correcta.

limpie. Se les entrega un kit clnico donde viene el

eyector y la compresa que deben usar para limpiar su
box.

Deben tener una caja plstica donde coloquen el

detergente enzimtico, la cual debe permitir que
sumerjan el material contaminado que hayan usado

Lavado
Objetivo: eliminacin de sangre, saliva, materiales dentales
mediante mtodos fsicos y qumicos
- uso de detergentes enzimaticos: disuelven y eliminan la
materia orgnica, no dejan residuos, inhiben la corrosin, no
son txicos, no se inactivan frente a microorganismos
.
con el paciente. Es importante dejarlo sumergido,
completo, de 10-15 minutos, menos tiempo no hay un
efecto desinfectante.
Luego debe lavarse a mano (en mquinas ultrasnicas,
sin embargo, se tarda menos, pues tienen burbujas en
suspensin que eliminan la materia orgnica) (ms
adelante se referir al lavado).
El dispensador de aseptizyme de las clnicas posee una
conexin, que tiene una porcin de agua y otra de
detergente enzimtico, por lo que sale diluido en la
proporcin justa.

Los protectores para mangos de las lmparas y del

cabezal del silln deben cambiarse por cada paciente,
para evitar las infecciones asociadas a servicios de
salud (pues todos esos elementos son tocados por
guantes que entran en boca).
Esterilizacin
La esterilizacin es el proceso ms importante para
llegar a la atencin de un paciente.
Esterilizacin
Proceso multifactorial que tiene como objetivo la destruccin
completa de toda forma de vida microbiana, incluyendo esporas y
priones. Puede obtenerse por mtodos fsicos, qumicos o gaseosos

Es un proceso multifactorial, el cual rene muchas

condiciones o etapas para llegar a obtener un material
estril. Tiene como objetivo la destruccin completa
de toda forma de vida microbiana, el cual se puede
obtener por mtodos qumicos, fsicos o gaseosos.

-Quick Fill: amonio cuaternario, es usado en las

superficies inanimadas.
Cuando ingresen al box lo primero que deben hacer es
desinfectar su box, a pesar de que el personal de aseo

2014

Clase 11 Ciruga

uso

lavado

almacenaje

empaque

esterilizacion
Dentro de los proceso de esterilizacin, tenemos en
proceso de Lavado, luego se seca el material, se
inspecciona, se realiza el empaque y se esteriliza, se
almacena y se usa.
Hay que tener mucho cuidado, ya que el papel donde
se almacena si uno no lo cuida, pierde la indemnidad y
se pierde la esterilizacin nosotros usamos
detergentes enzimaticos, los cuales nos permitirn
solo eliminar materia orgnica, no dejan residuos,
inhiben la corrosin y no son txicos.

El lavado manual se realiza segn el tiempo estipulado

por el fabricante, se desarma y se abre. Se cepilla con
una escobilla suave bajo el chorro de agua.
Instrumental con lmenes se enjuagan con una pistola
que tira agua a presin. Y el secado es con compresas
Aca en la clinica nosotros tenemos centros de lavado
de instrumental en donde no est permitido entrar a
las zonas de lavado con ropa de calle, ni entrar sin
gorro, no ocupar guantes ni pechera para lavar
materiales, esas son las cosas bsicas que uno debe
usar como barrera protectoras. Ah estn las
lavadoras que son ultrasnicas y estn en la central de
esterilizacin. El material es sometido a detergente y
luego se cepilla con cepillos de fibra de plstico, luego

Lavado de instrumental

Manual:
-sumergir el instrumental en detergente enzimatico
(Tiempo recomendado por el fabricante).
Desarmado-abierto
-Cepillar con escobilla suave bajo el agua

Manual o con ultrasonido

-la materia orgnica e inorgnica presente en los artculos

interfiere en los mtodos de esterilizacin y desinfeccin
-se realiza en central de procesos
-Personal debe utilizar barreras protectoras
-Secado e inspeccin con lupa
El lavado puede ser manual o con ultrasonido, que yo
les comentaba que son unas mquinas que van a
tener que tenerlas en su consulta.
La materia orgnica e inorgnica interfiere en el
proceso de esterilizacin, por lo tanto, solo con el
hecho de que no quede bien lavado o este proceso
sea deficiente, el material no podr quedar estril. Se
realiza en central de procesos, el personal debe
utilizar barreras protectoras, porque el material se
puede contaminar con fluido corporal. Secado e
inspeccin con lupa

-Instrumental con lmenes: Hisopos, Jeringas,

enjuagar con pistola de agua
-Secar con compresa o aire comprimido

se enjuaga.
Las lavadoras automticas tienen cabezales
pulverizadores giratorios con mltiples boquillas,
agua a presin. Tienen un prelavado, lavado,
enjuague, secado y opcional lubricacin.
Las lavadoras ultrasnicas tienen instrumental con
cremallera, socavados, bisagras, dientes. El enjuague y
secado se hace de forma manual para que no se
oxide.
Estas lavadoras automticas son ms industriales, uso
en hospitales y grandes instituciones, no aqu en la
clnica. Aqu hay una persona metiendo instrumental a
lavar, en algn momento puede que ustedes lo hagan.

2014

Clase 11 Ciruga
La inspeccin se da por la evaluacin visual de los
artculos, nosotros buscamos en ellos restos de
materia orgnica que impiden el proceso de
esterilizacin sea exitoso. Debe ser realizado en forma
minuciosa y lo ideal es usar lmparas con lupa que
permiten ver si hay o no materia orgnica para poder
pasar a la siguiente etapa que es el empaque. Algo
sper importante es las condiciones fsicas del
material, el material debe ser retirado de circulacin
si esta oxidado o deteriorado, ese tipo de material
ser un caldo de cultivo para los microorganismos.
Estas son las lupas, ac tambin hay en la central de
esterilizacin y se utilizan para la inspeccin del
material.
Despus de inspeccionar y secar el material viene el
empaque. Cuando uno empaca el objetivo es
conservar la esterilidad y permitir una manipulacin
en forma asptica.
Los materiales que sern utilizados para el empaque
deben tener caractersticas especiales, no es
cualquier papel el que utilizan ustedes para empacar,
sino que funciona como una barrera antimicrobiana,
tienen un grado mdico.
- Deben ser adecuados para ser sometidos a procesos
de esterilizacin
- permitir la penetracin y la difusin del agente
esterilizante
- deben impedir
microorganismos

el

ingreso

de

polvo

Selladores en pedestal:

Selladores de salas de lavado (izquierda):

Estos son los selladores que hay en la
universidad.

Tambin existen

Selladores automticos (derecha): Uno pone

el papel y sale en perfectas condiciones como
aparece esa bandeja de ah (derecha).

Nosotros tenemos que revisarlo. Deben identificarlo

con nombre, curso, y fecha en la lengeta que es
aquello que sobresale de donde tiene que ser sellado
el material.

Tipos de empaque

Adems el empaque debe ser:

Ser resistentes a manipulaciones,
punciones y la humedad.
Permitir identificacin de los
contenidos
Atxicos
Costo beneficio favorable
Sin memoria
Luego que el material ya se esteriliz se sello. No
puede ser cualquier selladora porque el material debe
quedar bien sellado para ser impenetrable para los
microorganismos.

Grados no medico
No son especficos
para esterilizar
Ej: textiles, papel
corriente

Grado no medico: en general son textiles o papel

corriente y no son especficos para esterilizar.
Ac tenemos ms ejemplos. Segn las condiciones de
almacenamiento es cuanto le dura el material estril.
La tela dura 21 das y es reutilizable, pero el papel

2014

Clase 11 Ciruga
Tipo de
empaque

Imagen

Tiempo de Naturaleza
vigencia de
esterilizacin

Mtodo de
esterilizacinq
ue pueden
utilizarse

Tela

21 dpias
reutilizable

Celulosa Textil Vapor

Papel Kraff

7 das
desechable

Celulosa

Vapor,oxido de
etileno (OE)

Polietileno

7 das
desechable

Polmero

Oxido de
etileno y
formol

kraff y el polietileno son desechables y alcanzan a

estar 7 das estriles, por lo que es ms factible
encontrarlos en consultorios. Tambin el material
influye en donde lo podemos esterilizar; la tela la
podemos meter en un autoclave, el papel kraff
tambin y adems el xido de etileno.

Contenedores rgidos:
Grado medico:
Son especficos
EJ: Metlicos y
plsticos con
orificios y
cerrados.

El grado medico es el papel especialmente diseado

para esterilizar, y es el que ustedes tienen ac y tiene
distintos colores en una parte (que indican si ha sido
esterilizado).

Tipo
de
empaque

Tiempo de
vigencia de
esterilizacin

Naturaleza

Mtodo de
esterilizacin
que pueden
utilizarse

Contenedor
con
filtro
incorporado

6 meses

Metal

Vapor

Contenedor
sin
filtro
incorporado

Segn
empaque

Metal

Vapor, xido
de etileno

En el grado medico el tiempo de vigencia de la

esterilizacin son 6 meses y puede durar y de
acuerdo a su forma de almacenamiento puede durar
indefinidamente segn estudios. Se puede utilizar
vapor, xido de etileno y formol. Otro que existe es la
manga mixta que tambin dura 6 meses y as se
diferencia de los otros tipos de contenedores.
Tambin estn los contenedores rgidos que se
utilizan en consultorios pero tambin se utiliza en
Pupinel (calor seco) que utiliza una temperatura
mucho ms alta que la que se utiliza en los autoclave
(calor hmedo); Autoclave ocupa entre 121*C 134*C y Pupinel utiliza ms de 150, por eso se utilizan estas
cajas que son metlicas.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/pato
lquir/patolquir_004.html (Revisar para detalles)
Cmo uno puede clasificar los materiales que va a
esterilizar?
Earl Spaulding desarroll un sistema de clasificacin
para la instrumentacin a finales de los aos 60. El
sistema de Spaulding es usado para determinar los
mtodos apropiados para la preparacin de los
instrumentos mdicos entes de su uso. La utilizacin
del instrumento determina el nivel de desinfeccin
que se requiere.
Las tres categoras de instrumentos son:
Crticos: introducidos en reas del cuerpo
normalmente estriles o dentro del sistema vascular.

Clase 11 Ciruga
Representan un gran riesgo de infeccin, es decir si
ingreso con un material no estril le puedo generar
una
enfermedad
una
patologa

Ej: Los frceps, el instrumental de periodoncia,

endodoncia, las fresas, e instrumental quirrgico
Semi-crticos: en contacto con membranas mucosas
intactas y usualmente no penetran las superficies del
cuerpo.

Artculos semicrticos
Son aquellos que no alteran la integridad de la
mucosa:
Preferentemente esterilizado
Desinfeccin de alto nivel
Ejemplos: fibras pticas de endoscopios de
operatoria y endodoncia

2014
Y hay ciertos materiales que por las altas
temperaturas que alcanzan no pueden
agregarse porque se deterioran.
Mtodos de esterilizacin a bajas temperaturas:
Utiliza agentes qumicos en estado
lquido, gaseoso o plasma.
xido de etileno:
o Agente lquido que se volatiliza en
la cmara
o Posee un alto poder germicida
o Se utiliza para esterilizar artculos
sensibles al calor
o Los equipos deben instalarse con
ciertas
condiciones
que
minimicen el riesgo de exposicin
de gas al personal que los opera

No crticos: en contacto solamente con la piel intacta.

Estos no necesitan ser esterilizados, como el silln, el
mango de la lmpara, requieren solo limpiado y ser
cubierto.
Los mtodos de esterilizacin:
A altas temperaturas:
o Autoclave a vapor
o Estufas por calor seco o pupinel
A bajas temperaturas:
o xido de etileno
o Perxido de hidrogeno en estado de
plasma (Sterrad)
o Vapores de formaldehido
o cido paracetico liquido
Mtodos de esterilizacin a altas temperaturas:
Autoclave a vapor:
Esteriliza con calor hmedo a temperaturas
entre 121C y 134C
Es rpido, confiable y costo/beneficio
favorable
Debe ser la primera opcin para esterilizar
No esteriliza sustancias oleosas ni polvos

Ese es un cartucho de gas de xido de etileno, que

elimina la necesidad de un suministro externo y puede
representar una fuente de fuga y preocupacin para
los operarios expuestos al xido de etileno.
Al ambiente donde se manipula el xido de etileno, se
le deben hacer mediciones cada 6 meses para verificar
que la contaminacin no exceda los lmites
permitidos.
En forma peridica tambin se debe hacer mediciones
de xido de etileno residual en el material
esterilizado.
Certificado del Proceso de esterilizacin
Tiene como objetivo acreditar que el proceso se
realiz en forma adecuada

Clase 11 Ciruga
Existen varios indicadores de:
Los equipos: Los traen el equipo propiamente
tal, como los termmetros, los barmetros de
presin, es toda el rea tcnica de un
autoclave. Esto nos permite visualizar si el
equipo sirve para el proceso.
Qumicos
Biolgicos

Indicadores qumicos (nos importan a nosotros)

Contienen sustancias qumicas que cambian de color
cuando se exponen a un proceso de esterilizacin.
Indicadores qumicos internos
Indicadores qumicos externos
Son especficos para cada proceso. Si un indicador
qumico no est virando, la carga no debe ser
utilizada.

Este tipo de indicadores, si ustedes se fijan en el

papel, el papel tiene unas lneas oscuras, estas lneas
cambian al pasar por un proceso de esterilizacin,
cambian de color. Ahora adems de los indicadores
qumicos , tambin estn los biolgicos que es un
conjunto de cosas que nos ayudara a identificar que
un material est completamente estril.
ah tenemos los indicadores qumicos virados que
quiere decir que ya han pasado por un proceso de
esterilizacin y han cumpli todos los parmetros.
Indicadores biolgicos:
Confirman la presencia o ausencia de
microorganismos viables (esporas), despus
del proceso de esterilizacin.

2014
Se consideran el mejor indicador de
esterilizacin.
Se clasifican en:
. Lectura rpida, cuyo resultado se obtiene en
3 horas
.Convencional, el resultado se obtiene en 48
horas, la desventaja es que se limita el tiempo
de uso del instrumental, tendr que esperar
48 horas para poder utilizar el instrumento
Se deben realizar segn indicacin ministerial
Una vez a la semana
Cada vez que una carga contenga implantes,
cada vez que una pieza (tambin puede ser
una prtesis) quede en la boca del paciente,
nosotros debemos asegurarnos de realizar el
control biolgico.
En la primera carga despus de una
reparacin, cuando yo reparo un equipo lo
primero a realizar es un test de bowling
Un resultado Negativo es aquel que
determina
destruccin
de
esporas,
terminando el ciclo de esterilizacin

Igual que si fuera una lima de endodoncia, en un

sobre y lo meten en medio de la carga, luego se
termin la carga, termin el ciclo, uno los abre del
sobre, y uno los aprieta al medio, se rompen y al
romperse la sustancia que est ah ve si es un caldo
de cultivo y los Microorganismos que estn ah
afloran, y eso nos indica la mquina, si ms o menos
positivo o negativo, y en relacin al resultado que nos
d en 3 horas se si puedo o no utilizar la carga.

Clase 11 Ciruga

[Incubador biolgico autoclave]

El objetivo del almacenamiento del material estril es
mantener la integridad del paquete para prevenir la
contaminacin, y que est en excelentes condiciones
al llegar a la boca.
Las condiciones de las tablas fsicas de
almacenamiento:
debe tener dimensiones adecuadas
murallas y pisos lavables con bordes
redondeados (lo mismo en un pabelln
quirrgico)
luz de preferencia natural de preferencia
temperatura adecuada (18 -20C)
humedad entre 35%-50%,
contar con una renovacin de aire de 10
cambios por hora
estantera resistentes al peso idealmente o de
acero inoxidable que nos permita lavar y
desinfectar
debe ser de fcil acceso y a 30 cm del suelo y
100 cms del cielo

Los productos estriles deben guardarse de tal

forma:
deben sacarse siempre de los ms antiguos, o
sea guiarnos por la fecha, siempre sacar el
que vence antes.
Se
deben
poner
adecuadamente
(holgadamente) para proteger los y no
romperlos
evitar el sol directo
protegerlos del polvo y la humedad.
Entonces los tubos de control biolgico, se meten
entre medio de las cargas luego se sacan y se meten
en la incubadora para ver si hay proliferacin de
agentes.
Las normas de lavado y esterilizacin de
instrumental:

2014
El instrumental debe ser sumergido a lo
menos 5 minutos en detergente enzimtico
El instrumental se debe lavar, exclusivamente
en las zonas de lavado de la clnica.( chicos
sper importante) no se puede lavar el
material en los lavamanos de la clnica porque
llenan de M.O y quedan expuestos, y con
uniforme clnico.
traslado a la zona de lavado debe ser en
recipiente tapado hmedo, con detergente
enzimtico, los materiales que sean los porta
aguja pinzas, las tijeras todo ese material se
deja de forma abierta en el detergente
enzimtico.

Se debe proteger su uniforme con pechera

plstica
Usar sus guantes de procedimiento y lentes
protectores
Cepillar el instrumental para retirar restos de
materia orgnica
enjuagar con agua corriente
secar con toalla absorbente
dirjase a la zona de preparacin y envase
Empaque el instrumental en el sobre grado
medico ms adecuado
Anote en el sobre: fecha, curso n de
identificacin de esterilizacin utilice lpiz
grafito en la pestaa del paquete.
complete el formulario de recepcin y entrega
de instrumental, donde se les pasara una
copia que con ella podrn retirar.
El paquete personal ya esterilizado, se puede
retirar a las 24 horas.

Clase 11 Ciruga
Instrumental se lleva a la central de esterilizacin
donde se recepciona, esterilizan y se guarda en
estantera con todas las normas ministeriales, que son
30 cm sobre el piso y 100 sobre el techo, se debe
retirar en caja con tapa solo destinada al retiro de
instrumental no con otra caja o con la mochila para
evitar contaminacin cruzada.
Lo que no se recibe en la central de esterilizacin:
Instrumental mal lavado
Instrumental oxidado para evitar la
acumulacin de microorganismos.
Solo identificado con lpiz grafito el sobre ,
para no manchar el instrumental al ser
procesado en el autoclave
Materiales empacados en sobre inadecuados.
Sala de lavado:
No se permite mochila sobre mesones.
Se debe ocupar elementos de proteccin
(guantes, pechera)
No se permite dejar instrumental en el suelo
Mezclar instrumental estril con el no estril.

NOSE PUEDE COMER EN LAS CLINICAS!!!

2014

Ciruga Clase N 12: Enfermeras parte II

ASEPSIA
Concepto de asepsia significa:
A: sin, negacin, ausencia o falta de algo

2014
La desinfeccin es un procedimiento que destruye
microorganismos patgenos excepto las esporas (lo
nico que destruye las esporas es la esterilizacin) en
objetos o superficies inanimadas limpias y se realiza por
mtodos fsicos o qumicos, dependiendo del producto
usado puede ser de:

Sepsis: infeccin o contaminacin

Conductos o prcticas utilizadas para impedir la
contaminacin de microorganismos en el campo de
trabajo, se refiere a la asepsia quirrgica.
Antisepsia:
Anti: contra, hace referencia al conjunto de medidas o
procedimientos que tiene como objetivo destruir o
eliminar los agentes contaminantes de todo aquello no
no pueda ser esterilizado, que no pueda ser metido en
un autoclave.
Antisptico:
Agente qumico que es utilizado en el control de
microorganismos de la piel u otro tejido vivo
Limpieza
Remocin mecnica de toda materia extraa en el
ambiente, materia orgnica y suciedad en superficies
y/u objetos.
Tambin es disminuir el nmero de microorganismos, a
travs de un arrastre mecnico que es lo que
normalmente se da cuando Uds. realizan un lavado (es
las salas de lavado) de material contaminado, lo
primero que se debe hacer es una limpieza por arreste
que contribuye a la remocin mecnica de la materia
orgnica.

Alto nivel
Nivel intermedio
Bajo nivel

El que utilizamos nosotros es de bajo nivel: QUICKFILL

(Se usa bajo nivel porque se usa en superficies, los de
alto nivel se usan normalmente en instrumento que van
a ir a una cavidad estril, pero en cambio el de bajo
nivel se usa para limpiar la superficie en que yo voy a
trabajar)
En clnica hay delimitaciones del rea de trabajo:

rea sucia: para material contaminado y para

basurero
rea limpia: para el material limpio y el material
estril
rea trabajo: donde pueden dejar sus fichas, sus
apuntes, computador, etc.

Muy desordenado. Debemos respetar estas reas para

disminuir la diseminacin de microorganismos y de esa
manera tambin la diseminacin que est asociada a la
atencin de salud (clase pasada).

Descontaminacin
Desinfeccin de instrumental y material utilizado en la
prctica odontolgica para obtener seguridad en su
posterior manipulacin.
Se aplica a artculos contaminados durante la atencin
de pacientes o por contactos con fluidos corporales o
materia orgnica.
1

Ciruga Clase N 12: Enfermeras parte II

2014

En la caja de material contaminado se debe eliminar

material corto punzante solamente; ningn otro
material debe de ir ms que la aguja y los bisturs.
Al momento de ingresar a la clnica; se debe de utilizar
el quidfic (es el amono cuaternario) que se utiliza para
limpiar la superficie que ocuparemos para trabajar.

Las mangas que se utilizan por paciente, o mismo que

las bolsitas para las puntas triples. Se debe realizar el
cambio de la punta triple, lo mismo que la cabecera,
que tambin se utiliza con un solo paciente y que
obviamente es necesario eliminar para la siguiente
atencin.
La caja de material contaminado que se debe dejar
remojando con un agente enzimtico todo el material
que ocupamos en boca para poder despus dirigirlo a la
sala de lavado y lavarlo all.
En el rea limpia se dispone esta ara colocar todo lo que
es el material limpio y estril y las cosas que
ocuparemos en el paciente.

Ciruga Clase N 12: Enfermeras parte II

2014
Como hablbamos la semana pasada, las condiciones
asociadas a salud de calidad, si no nosotros no
cumplimos la normal los pacientes no se van a atender
Bioseguridad incluye:
-

Sper importante es que en los almacenes, cuando

pidan los insumos; nunca con guantes, ya que ah es
sper fcil crear una infeccin cruzada.
Yo pido una anestesia y le toca la mano a ella con los
mismos guantes que yo tena en la boca del paciente y
ah voy generando una infeccin. Por ende, nunca van a
pedir nada con guantes.

Normas de Bioseguridad
Son procedimientos y cuidados en atencin de salud
cuyo fin es disminuir el riego de accidentes e
infecciones cruzadas

Inmunizacin: vacuna de la hepatitis B. Tiene 3

dosis: la 1dosis un da x, la 2dosis un mes
despus y la 3dosis a los tres meses.
Lavado de manos: es bsico, entre paciente y
paciente. Existen dos tipos: clnico y quirrgico
Equipo de proteccin personal: importante para
el paciente como para nosotros. Incluye: gorro,
pechera, mascarilla, cuando van a pabelln los
cubre calzado, la antiparras ( la ocupa el
paciente y el operador, se evita el contacto de
fluidos corporales con los ojos)
Prevencin y control de accidentes corto
punzantes
Adecuado manejo de materiales y superficies:
como por ejemplo, el lavado de materiales,
desinfeccin de superficies de trabajo con el
amonio cuaternario es parte fundamental de las
normas de bioseguridad.

Inmunizacin: Incluye el programa de 3 dosis de la

vacuna contra la hepatitis.
Cuando lavarse las manos
-

Inicio y fin del da

Antes y despus del bao
Antes y despus de las comidas
Antes y despus de atender pacientes
Antes de manipular medicamentos y material
estril/limpio

Objetivos:
Impedir la difusin de agentes nocivos para la salud
Asegurar la integridad de los tratamientos de los
pacientes.

Ciruga Clase N 12: Enfermeras parte II

2014
el chorro de agua, se mojan las manos y se aplica el
jabn sin entrar en contacto con otras superficies. Se
junta palma con palma, luego de la palma se pasa al
dorso de la mano, pulgar, mueca, vuelvo al dorso,
interdigital, mueca. Luego se enjuagan las manos sin
tocar el lavamanos porque al momento de tocar el
lavamanos se les moja tambin el uniforme y se
considera contaminado, despus se secan las manos (un
dedito, el otro dedito, el otro dedito) y despus los
antebrazos. Luego se cierran las llaves con los codos,
que esa es una habilidad que ustedes van a desarrollar
con el tiempo. Por ltimo se elimina el papel a una
distancia prudente (SIN AGACHARSE, SE CONTAMINA).
Es solo eso el lavado de manos clnico, muy corto 30
segundos. El quirrgico dura de 3 a 5 minutos.

As que les recomiendo que al momento de manipular

material estril tambin se laven las manos.
Como les dije hay dos tipos de lavado de manos, est
el lavado de manos clnico y el lavado de manos
quirrgico.

El lavado de manos clnico tiene una duracin mnima

de 20 a 30 segundos. Se suben las mangas hasta el
codo, se retiran joyas y reloj que es una norma bsica
de bioseguridad (tanto las joyas como los relojes,
esmalte de ua que ayuda a retener y acumular
microorganismos), se ajusta la temperatura y se fuerza

El lavado de manos con alcohol gel... bueno, el primer

lavado de manos del da tiene que ser con jabn. Entre
paciente y paciente se podra usar el alcohol gel pero no
se puede usar ms de 3 veces y no por ms de 20
minutos, por lo tanto si lo quiero volver a utilizar me
tengo que volver a lavar las manos. No tengo que tener
suciedad visible, debo intercalar lavados con alcohol gel
y luego el lavado clnico con agua y jabn antes de
manipular el material estril y preparar el mesn de
trabajo, antes de trabajar con cada paciente y antes de
abandonar el lugar de trabajo. Fuera de cada clnica hay
un dispensador de alcohol por si ustedes lo requieren.
Los mismos requisitos, independiente que sea con
alcohol gel o con clorhexidina que se usa para el lavado
de manos tambin se debe retirar joyas y reloj y subir
4

Ciruga Clase N 12: Enfermeras parte II

mangas hasta el codo, aplicar dosis con manos limpias y
secas y frotar ms o menos durante 30 segundos.
Obviamente que no se enjuaga ni se seca porque es
voltil.
El lavado de manos quirrgico es ms complejo. Es la
remocin qumica de microorganismos con antispticos
que usamos como la clorhexidina o povidona yodada
que eliminan la flora transitoria y disminuye la flora
residente en la piel. Ese es el objetivo del lavado
quirrgico.
Como hablbamos de las barreras de proteccin y entre
esas estaba el equipo de proteccin personal tenemos
que las protecciones bsicas que ustedes requieren son
el uniforme clnico (por eso no deben salir de la clnica
con el uniforme)...es sper importante botar el papel
con el que nos secamos a la altura del pecho.
Lavado de manos con alcohol gel:
Siempre el primer lavado clnico es con jabn y agua,
ahora el alcohol gel no se debe ocupar ms de 3 veces y
no por ms de 20 min

para su uso no debo tener suciedad y debo ir

intercalando su uso con el lavado de mano
clnico.

su uso es antes de manejar material estril o

limpio

antes de preparar estacin de trabajo y/o

medicamentos

antes de trabajar en cada paciente

antes de abandonar la estacin de trabajo

2014
de la piel.
Las barreras de proteccin, las bsicas son:

el uniforme clnico por eso su uso es exclusivo

en la clnica ya que transporta.

gorro

guantes

Durante la atencin al paciente:

mascarilla

lentes de proteccin

guantes de procedimiento o estriles segn

correspondan, estos jams remplazan el lavado
de mano clnico o quirrgico

Su eso es siempre en procedimientos en el que

manipule sangre u otros fluidos de riesgo y debe
cambiarse:

entre paciente y si se rompe.

si transgrede la tcnica asptica

si sale del modulo de atencin(pasillos no se

puede)

Pabelln quirrgico hay reas y esa lnea roja la

delimita en:

semirestringida: vestidores, bao, ingreso de

paciente, bodega de medicamento, pueden
entrar con traje clnico y sin mayor preparacin
previa

Los mismos requisitos el uso de alcohol gel o

clorhexidina se debe sacar anillos y todo que impida el
buen lavado de mano, arremangar hasta el codo y con
las manos secas y limpias aplicamos la dosis para el
lavado... no se seca ya que se volatiliza muy rapido.
Lavado de mano quirrgico
Es la remocin qumica de microorganismo con
antispticos como clorhexidina o povidona yodada que
elimina la flora transitoria y disminuye la flora residente
5

Ciruga Clase N 12: Enfermeras parte II

2014
observador, 1 ayudante o 2 ayudante; y tendr que
pasar por todos esos roles.
En caso de ser observador o pabellonera solo se
requiere de lavado de manos clnico.

restringida: pabellones lavamanos, sala de

recuperacin, reas de lavado de mano, bodega
de material, sea solo personal autorizado
(alumnos, paciente, pabellonera, anestesista,
enfermera y profes), es detallado y fijado para
el da.

En caso de ser 1-2 ayudante o arsenalero, se requiere

de lavado de manos quirrgico: remocin qumica de
microorganismos con antispticos como Clorhexidina o
Povidona yodada, que eliminan la flora transitoria y
disminuyen la flora residente de la piel. Un detalle
importante es que a los pacientes se les realiza un
lavado facial con algn antisptico (cuidado con la
posible alergia a la povidona), y el alumno que se lave
las manos debe lavarse con ese mismo antisptico.
Una vez realizado el lavado de manos quirrgico, el
alumno se debe dirigir al pabelln con las manos a la
altura del pecho, nunca inferior y sin sacudirse.

Para entrar a pabelln se necesita de preparacin, sobre

todo ante el rea restringida.
Para el rea semi-restringida (vestidores, bao, ingreso
de paciente y bodega de medicamentos), basta con el
uniforme clnico.
El rea restringida (pabellones, lavamanos, sala de
recuperacin, rea de lavado de material, bodega de
material) necesita un cambio de ropa y uso de barreras
de proteccin. Gorro, mascarilla, lentes protectores y el
cubre calzado. Una vez que se traspasa la lnea roja, se
requiere primero un lavado de manos segn la accin
que se realice, ya sea clnico o quirrgico. Al alumno
puede tocarle el rol de pabellonera, arsenalero,

Ciruga Clase N 12: Enfermeras parte II

2014

Despus tomo el delantal y lo abro, lo dejo caer y esto

es todo lo que uno hace. Y la pabellonera lo abrocha.
Una vez que la pabellonera me abrocho el delantal,
bueno yo tengo mi mascarilla, mis antiparras o lentes
protectores. Una vez que tengo todo esto mi
pabellonera me va a pasar lo que son los guantes. Y uno
la toma as (aludiendo que lo abre por dentro la
pabellonera para que se los ponga tal como quedan, y
cuando tiene las dos manos estriles con guantes, se los
acomoda.)No estoy tocando mi piel ni nada de eso
porque obviamente se contamina.

Al llegar a pabelln se abre la compresa que ha dejado

la arsenalera. Se saca la toalla de papel y se realiza un
secado dedo por dedo, interdigital, de muecas;
siempre unidireccional, pasando de un segmento a
otro. Para la otra mano se invierte la toalla y se repite el
secado, Dedos por dedos interdigital palma y bajo
mueca bajo, siempre unidireccional. Nunca me d
vuelvo, despus invierto la toalla y me seco la otra
mano, unidireccional y despus desecho.

Y ahora yo estoy lista para preparar mi campo

quirrgico.
Comienza actividad con alumno.
Yo como arsenalera de l, porque la arsenal cumple
este rol: le entrego su toalla y l se va a secar las manos
como yo lo explique dedos palma mueca y desecho. Yo
como la arsenalera del tomo el delantal y lo ayudo a
vestirse, eso es todo lo que hago como arsenalera.
Despus viene la pabellonera y lo acomoda.

Ciruga Clase N 12: Enfermeras parte II

Se recomienda en la postura de guantes:
1) la arsenalera sujeta el guante estril
2) uno al tener las manos contaminadas no
puede tocar bajo ningn caso el guante por su
parte externa es decir, aquella que tendr
contacto con el paciente.
3) Para poder introducir la mano derecha con
facilidad, (mientras la arsenalera sujeta el
guante), con el dedo ndice de la mano
izquierda, estiraremos el guante por dentro
(lado que tendr con nuestra mano) e
introduciremos la mano.
4) para introducir ahora la mano izquierda (que
an est sin guante), la arsenalera sujetar el
guante y nosotros estiraremos el guante con
nuestra mano derecha pero esta vez desde
afuera (ya que la mano derecha posee guante y
solo pude contactar con la parte externa del
otro guante es decir su parte estril.
5) Una vez puestos los guantes podemos
acomodarlos para que queden ajustados, jams
antes y menos con una mano contaminada.
6) Los guantes deben alcanzar a agarrar la parte
de la manga.
7) Los guantes jams deben ser soplados.

Postura del segundo guante, ntese como se

hace desde afuera, contactando estril con
estril, en el caso de ser el primero se hace
desde adentro.

Cmo preparar una mesa mayo?

2014
En el mismo paquete de ropa viene una funda de mesa
mayo, la encargada de colocar y acomodar la funda es
la arcenalera, la cual se encuentra con guantes y
delantal (La funda se coloca una vez que la arcenalera
se encuentra con todos sus elementos de proteccin
estriles). Luego se comienza abrir y acomodar en la
mesa todo el instrumental que se va a utilizar.

Paralelo a la preparacin de la mesa mayo, la

pabellonera es la encargada de recibir al paciente, lo
acomoda en el silln donde se har el procedimiento,
posterior a eso se le piden cosas bsicas antes de ser
sometido a una ciruga:

Tomar signos vitales

Revisar exmenes, si se le pidieron
previamente.
Lavado facial: el cual se puede efectuar con
clorhexidina, pero lo importante es que uno
8

Ciruga Clase N 12: Enfermeras parte II

2014

tiene que utilizar el mismo producto en el

lavado
de
manos
clnico.

cintura, de la cintura hacia a bajo no se

considera un campo estril.

La arcenalera una vez terminado la

preparacin de la mesa mayo, con la ayuda de
un hisopo y una copela se pincela la zona a
operar en el paciente. En la foto se observa que
para pincelar se uso povidona yodada pero
tambin se puede utilizar clorhexidina (la
clorhexidina puede daar la cornea y puede ser
un
poco
toxica
si
se
inhala)

Luego de esto se le coloca la funda (sonda) al paciente,

se le coloca lo que se llama una mochila, dnde se
colocan algunos insumos que se usan en pabelln, es
decir que permite guardar insumos como por ejemplo
meter la manguera de aspiracin cosa de que no se
caigan mientras uno est haciendo la ciruga y de esta
forma no interrumpir el trabajo.

Luego de pincelar la zona a operar, se

coloca una sabana que es un campo estril
completo, se caracteriza por ser muy amplio y
solo queda perforada la zona en la cual se va a
trabajar. La sabana estril llega solo hasta la

Ciruga Clase N 12: Enfermeras parte II

2014

Si se fijan trae como un orificio que est apto para que

se meta la jeringa y salga, pero con las jeringas que
usamos con frecuencia no resulta mucho, de hecho no
resulta. Entonces en ese caso se usa una Kelly o un
porta agujas, algo que pueda brindar seguridad al
trabajar.

Ac se observa lo mismo donde se tiene una funda

donde se protegen los cables, los micromotores y los
implementos que se ocupan en el pabelln con el
propsito de no perder la esterilidad durante el
procedimiento. (Se repite lo mismo del prrafo
anterior), y una vez que se est listo se comienza la
ciruga. En esa imagen se puede apreciar que se
encuentra todo armado.

Ocupar la caja cuando le resulta, por lo que no se debe

hacer porque es un riesgo altsimo si se usa de esa
manera, por lo que usen la caja o en su defecto la kely
cuando no les resulte, lo que no se debe hacer es con
las manos pues es un riesgo altsimo si se puncionan de
esa manera.

Las cosas que son importantes y que no hay que olvidar

el uso de guantes, la mascarilla las antiparras, ya que se
deben usar en todos los procedimientos ya que se
producen con frecuencia salpicaduras de sangre o de
fluido corporal.
El uso de la pechera se debe ubicar en procedimientos
que son un poco ms invasivos como en ciruga de
tercero molares donde hay mayor cantidad de sangrado
profuso y se puede manchar el uniforme.
En cuanto al material corto punzante estn los que se
eliminan con pinzas y los que se eliminan en la caja.

Por lo tanto aqu se tiene 2 errores por eso que se tiene

que tiene brillo en las uas y ms encima elimina el
material corto corto punzante de mala manera. Al
eliminar una jeringa no se tiene que eliminar de manera
completa, sino la aguja, ya que es lo nico que genera
un peligro.
10

Ciruga Clase N 12: Enfermeras parte II

2014

Accidentes corto punzante

Hay accidentes corto-punzantes que se clasifican en una
exposicin con riesgo y otra sin riesgo. Para las
enfermeras, tomamos todos como accidentes de riesgo,
pero aqu se les ensea la teora.
Los sin riesgo son

heridas superficial que no causa sangramiento.

Herida con instrumento que no est con sangre
o fluido corporal de riesgo.
Exposicin de piel intacta con un fluido
cualquiera, o sea, si en estos momentos me
salpica sangre y mi tejido esta indemne, no
debiera presentar ningn peligro.

Exposicin con riesgo.

Herida profunda que provoca sangramiento,

producida por un instrumento con lumen
(hueco) como por ej. Las agujas, lleno de sangre
o fluido corporal de riesgo o a simple vista
contaminado con sangre o fluido corporal de
riesgo.
La exposicin de mucosas o herida, a sangre o
fluido corporal contaminado con sangre a
simple vista.

Qu debo hacer cuando a mi me pasa un accidente

corto-punzante?
PRIMERO comprimir la zona y colocarla en un chorro
con agua y dejar que sangre un poco.

Qu hacer frente a un accidente corto-punzante?

*Ser honestos con nosotros mismos y no callarnos por
el que dirn (pacientes y docentes).
1. Mantener la calma.
2. Detenerse en lo que estamos realizando (n se
puede seguir trabajando as).
3. Retirarse los guantes de procedimiento.
4. Lavarse las manos con abundante agua, hasta
que sangre. En el caso de que se realice un
corte y no una puncin (ej. hoja de bistur), hay
que dejar sangrar un poco y luego colocarse una
gasa estril.
Se cuenta con 2 horas desde el momento en se sufre el
accidente corto-punzante para tomar la muestra de
sangre. En nuestro caso la tomamos en el 2do piso, y
posteriormente mandarla a anlisis.
Protocolo de accidente corto-punzante.
1. El alumno debe dirigirse, junto al paciente, a
oficina de la enfermera ubicada en el 2do piso
de la clnica. Es importante que se le explique al
11

Ciruga Clase N 12: Enfermeras parte II

paciente de que existe este protocolo, y que el
de igual manera debe realizarse el examen de
sangre por lo cual antes debe firmar un
consentimiento informado de lo que se llevar a
cabo. El examen al paciente es para diagnosticar
la presencia de hepatitis B, C y VIH en el caso de
que las padezca.
2. Se completar un formulario de notificacin de
accidentes corto-punzantes con todos los datos
solicitados. Este es un formulario interno de la
universidad para tener una estadstica de
cuantos alumnos sufren estos accidentes.
3. Debe notificar si es alumno de pregrado el
accidente al seguro de salud de la UNAB al N
28203334, donde se le indicar los pasos a
seguir, del lugar donde dirigirse y la forma de
abordar el problema. Si nos mandan a la
mutual, las mismas enfermeras de la facultad,
toman la muestra y nosotros nos dirigimos con
el tubo a la mutual (sin ir con el paciente). Hay
otras instituciones que no aceptan este
protocolo, as que nosotros mismos debemos
dirigirnos con nuestro paciente al lugar a
tomarnos el examen.
4. Se debe explicar el procedimiento al paciente, al
cual no podemos obligar, as que el debe estar
en completo acuerdo con nosotros para
acompaarnos y tomarse los exmenes.

2014

Contaminar la zona limpia con material limpio o

contaminado. Ej. si estn sacando una pieza, no
podemos tener la caja con material
contaminado en la zona limpia.

Objetivos.

Garantizar la persistencia de la esterilidad del

material desde esterilizacin o almacn hasta su
uso en los pacientes.
Racionalizar el uso de material estril.
Mantener la esterilidad de los productos una
vez abierto.

Que NO deben hacer.

Ir a buscar insumos con los guantes estriles de

procedimiento (infecciones cruzadas)
Tocar el basurero.
Tocar cosas no estriles.
12

Ciruga Clase N 13: Exmenes complementarios parte 2

2014

Exmenes complementarios
Alguien
sabe
dnde
van
los
exmenes
complementarios? Estos van despus de la hiptesis
diagnostica,
porque
son
estos
exmenes
complementarios los que nos van a confirmar esta
hiptesis y nos darn el diagnostico definitivo adems
los exmenes complementarios nos ayudaran a evaluar
el estado de salud general del paciente.

Hemograma
Cuantifica y evala diferentes
grupos celulares, el contenido de
hemoglobina, y otros parmetros
relacionados con la
cantidad,contenido y forma

Generamos un diagnostico y con ello el plan de

tratamiento.
Vamos a partir con el hemograma, que evala varias
cosas, pero lo que me interesa es que sepan es el
recuento de clulas sanguneas que podamos obtener.
El hemograma evala tres tipos celulares eritrocitos
glbulos blancos y plaquetas.

Serie roja

Hemograma: Es un examen rutinario que se conoce ms

o menos bien. Para los pacientes que consumen algn
tipo de anticoagulante vamos a evaluar el tiempo de
sangra, el tiempo de trombina, el tiempo de
protrombina y en INR.
Para los pacientes diabticos, tenemos la hemoglobina
glicosilada.
Otros exmenes rutinarios son el perfil lipidico y el perfil
bioqumico, la glicemia pre y post prandial, el examen
de orina, cultivo y antibiograma.

Parmetros
Recuento eritrocitos
Valor hematocrito
Concentracin hemoglobina
ndices eritrocitarios

Eritrocitos: a partir de la serie roja, obtenemos datos

como el recuento de eritrocitos, el valor del
hematocrito, la concentracin de hemoglobina, y los
ndices eritrocitarios (tamao globular promedio, el
volumen corpuscular medio de los glbulos rojos). Por
el momento a m solamente me interesa que sepan que
se puede ver el recuento de glbulos rojos.

Ciruga Clase N 13: Exmenes complementarios parte 2

Recuento
Hombres 4,6- 6 millones/mm2
Mujeres 4,2- 5,4 millones/mm2
Aumento: policitemia, deshidratacin
Disminucin: anemia, hemorragia
Hematocrito
Proporcin eritrocitos/ plasma
sanguneo:
Mujeres: 37-42%
Hombres: 40-50%

Aproximadamente el rango de eritrocitos va entre

cuatro punto cinco y seis millones, un poco menos en
mujeres.
El aumento neto de glbulos rojos: se llama policitemia
(La policitemia,
tambin
conocida
como pltora o eritrocitosis, es un trastorno en el cual
aumenta el hematocrito, es decir, la proporcin
de glbulos rojos por volumen sanguneo,) y qu
tambin puede deberse a un estado de deshidratacin
del paciente.
Una disminucin de los glbulos: rojos se llama
anemia, qu se puede extrapolar hasta nuestro
territorio por ejemplo cuando realizamos una exodoncia
y se produce una hemorragia postoperatoria.
El hematocrito va a ser la proporcin entre eritrocitos y
el plasma sanguneo, va ser medido en porcentajes, y al
igual que en el recuento siempre en el hombre va a ser
un poquito ms.

2014
Serie blanca
Defensa
Recuento valores normales: 500010000 mm3
Frmula leucocitaria: mide el
porcentaje de cada tipo de leucocito.
Neutrofilos 45-65%
Eosinofilos 0-3%
Basofilos 0-2%
Linfocitos 15-45%
Monocitos 5-10%

La serie blanca tiene un rol de defensa el recuento

normal va a ir entre 5000 y 10000 clulas por milmetro
cbico, y adems no se entrega la informacin de la
frmula leucocitaria.
Qu porcentaje de gl blanco tenemos en total, los mas
importantes son los neutrofilos que los tenemos en la
primer lnea de defensa, los segundos ms importantes
son los monocitos, los linfocitos son aquellos gl blancos
que llegan tardamente a la zona inflamatoria, y los
eosinofilos que estn mayoritariamente encargados de
las alergias.
El aumento neto de los gl blancos ser llamado
Leucocitosis y la disminucin Leucopenia.
En este examen se habla principalmente de dos cosas:
-La desviacin a la derecha: aumento linfocitos v/s
PMNN VIRAL
-La desviacin a la izquierda: Aumento neutrofilos
proceso agudo.

La serie Plaquetaria el valor normal del las plaquetas va

entre 150.000 y 400.000 por mm3. Un valor bajo de
plaquetas se conoce como Trombocitopenia mientras
que un alto nivel se denomina Trombocitosis.
Que signos clnicos nos puede entregar un paciente
que tenga una trombocitopenia? Un paciente que curse
o haga hematomas con facilidad, un paciente que tenga
2

Ciruga Clase N 13: Exmenes complementarios parte 2

epistaxis a repeticin (sangrado nasal espontaneo),
presencia de hematuria, y petequias (extravaciacin de
sangre por ruptura de capilares).
Exmenes de coagulacin:
Hemostasia:
Primaria: se va a referir a la formacin del tapn
plaquetario al momento de una injuria, es lo primero
que llega son plaquetas.
Secundaria: va a servir para estabilizar ese mismo tapn
plaquetario por medio de fibrina, va a poseer dos vas,
una extrnseca a intrnseca, en amabas existe factores
de coagulacin que ayudan a estabilizar el tapn
plaquetario.
Tiempo de sangra va a evaluar la hemostasia primaria
vale decir solamente la formacin del tapn
plaquetario.

2014
una puncin, disminuye el tiempo de sangra a
3-5 minutos.

Importante (pregunta de prueba): este examen no es un

predictor de una hemorragia post-quirrgica, pues solo
evala el tiempo de formacin del tapn plaquetario, es
decir el cogulo que se forma al principio de una
exodoncia.

Tiempo de protrombina: evala la tendencia de la

sangre a coagular, es decir, la va extrnseca de la
coagulacin (que implica varias protenas, entre ellas los
factores I, II, V, VII y X; importante saberlos). Lo normal
para este tiempo sern 11-15 segundos. Alteraciones
que elevan el tiempo de protrombina son:
a) Dficit de vitamina K, que es precursor de los
factores mencionados antes; y la vitamina K se
sintetiza en el hgado, as que un paciente con
insuficiencia
heptica
tambin
tendr
aumentado en este tiempo.
b) Dficit de los factores extrnsecos (I, II, V, VII, X)
c) Frmacos anticoagulantes como la warfarina
d) Insuficiencia heptica

El tiempo de tromboplastina parcial activada

(TTPK)i

Mide la capacidad de la sangre para

coagular.

Uso de heparina

Es un test de baja especificidad y sensibilidad.

Para este tiempo de sangra tenemos 2 test:
1. Test de Ivy: al paciente se le hace una incisin
de aproximadamente 1cm de largo x 1mm de
profundidad en el antebrazo o el lbulo de la
oreja, demorando un promedio de 3-11
minutos en detener el sangrado.
2. Test de Duke: se realiza una puncin con una
lanceta en el lbulo de la oreja o el dedo. Al ser

Factores, II, VIII, IX, X. (2, 8, 9,10)

Normal: 20 40 segundos
Aumento: deficiencia de factor de la
coagulacin, hemofilia, enfermedad von
Willebrand.

El tiempo de tromboplastina, se utiliza para evaluar la

otra parte de la coagulacin, la va intrnseca. En la va
3

Ciruga Clase N 13: Exmenes complementarios parte 2

2014

intrnseca van a participar los factores II,VIII, IX y X. (El

tiempo normal va entre 20 y 40 segundos de sangrado.
Y lo podemos tener aumentado cuando falte algn
factor de la coagulacin, O algn paciente con
hemofilia. Tenemos 2 tipos de hemofilia, la tipo A
(afecta factor 8) y la tipo B (afecta factor 9) adems de
otras enfermedades como la enfermedad de Von
Willebrand.

International Normalised Ratio (INR)

Forma de estandarizar los valores
obtenidos del TP

Se usa principalmente para el

seguimiento de pacientes bajo
tratamiento anticoagulante (INR: 2 3 )

Normal: 0.9 1.3

A modo de ejemplo vemos este cuadro: Por ejemplo, la

hemofilia va estar afectado el factor 8 y 9, factores que
pertenecen a la va intrnseca de la coagulacin, por lo
tanto al ser de la va intrnseca estar afectado el
tiempo de tromboplastina .
Por esto es importante saber, que saber corresponde a
que va de coagulacin.
La glicemia va a medir la cantidad de glucosa libre en la
sangre.

El INR es solamente un tiempo de protrombina

estandarizado, ms que nada porque todos los
laboratorios tienen distintos rangos y se usa este para
estandarizar, el valor normal del INR va alrededor de 1.
Un INR de 2 indica que tengo mi tiempo de protrombina
al doble. sea si normal son 10 segundos, aqui serian
20.
Un INR de 3 indica que tengo mi tiempo de protrombina
al triple. Si lo normal son 10 segundos, aqu serian 30.

Valores normales: ayuno 70-110 mg de glucosa x

cada 100 dl.
Sobre 126 mg/100 dl se considerara un paciente
diabtico.
Hay un rango que va entre 100 y 125 que se llamara
Prediabetes.
Es importante saber que la diabetes se confirma
mediante 2 exmenes: Hemoglucotest (se mide en dos
dias distintos) y prueba de tolerancia a la glucosa oral
4

Ciruga Clase N 13: Exmenes complementarios parte 2

(se bebe un liquido, y luego sacan sangre a las 2 horas y
se mida la glucosa)
Hemoglobina Glicosilada se va a utilizar para revelar el
control de glucosa en el paciente diabtico. Porque la
glucosa se va a pegar a la hemoglobina del eritrocito, y
por eso tenemos el seguimiento de tres meses. Porque
es el mismo periodo de vida que tienen los glbulos
rojos.
Entre ms alto porcentaje, revela un pobre control de la
diabetes.
Normal: menos de 5.7%
Prediabetes: 5.7-6.4%
Diabetes: 6.5% o superior.

2014

Examen de orina
Deteccin, diagnostico diferencial y valoracin de
alteraciones nefro-urologicas.
Puede revelar enfermedad sistmica silente o
asintomtica
Ph normal y color
Varias segn:
-Funcin renal
-Infeccin urinaria
-Dietas altamente proteicas la acidifican

Composicin de la orina:

El examen de orina, sirve solo a modo de diagnstico

diferencial incluso nos puede revelar una enfermedad
sistmica asintomtica, caractersticas:

color normal: es un amarillo claro transparente,

o puede variar por ejemplo en la
hematuria(se ve ms rojas), si hay
presencia de pigmentos hepticos se
ver ms caf por la bilirrubina se llama
corulia
Ph: 5-6

Agua
cido rico
Nitritos: cuando hay infeccin urinaria estos son
producto de la reduccin enzimtica bacteriana
(gram -) de los nitratos de la orina el cual es
normal. Por esto la presencia de NITRITOS ES LA
ORINA SUGIEREN infeccin urinaria.
Glucosa en la orina, tambin es patolgico. La
presencia de glucosa en la orina va a ser
conocido como glucosuria. La presencia de
glucosa en la orina tampoco va a ser normal.
Sper importante la presencia de glucosuria no
necesariamente nos va a decir que es un
paciente diabtico, tambin podemos tener
glucosuria en un paciente que tenga
insuficiencia renal. Porque puede estar fallando
el rin y no se est filtrando bien la glucosa. En
general se habla que si mi paciente tiene ms
de 180 de glucosa en sangre, voy a tener
presencia de glucosuria, por lo mismo que
comente antes.

Glucosuria:
-si glicemia supera umbral renal de reabsorcin tubular
de la glucosa 180 mg/dl
- NO diagnostico ni control en pacientes c/ diabetes
mellitus
5

Ciruga Clase N 13: Exmenes complementarios parte 2

Proteinuria:
La presencia de protenas en la orina va ser conocido
como proteinuria, tampoco es fisiolgico. En general
una orina que contenga alta cantidad de protenas la
vamos a ver espumosa, turbia.
Coluria:
Va a ser la presencia de pigmentos hepticos, por lo
tanto tambin es patolgico y se observara como una
orina de color amarillo oscuro.
-Primer indicador de enfermedad heptica no detectada
clnicamente
Y lo que tampoco es fisiolgico van a ser los hongos y
bacterias que sugieren una infeccin urinaria.

2014

Aqu estn los 12 anlisis, con sus respectivos valores,

trat en esta clase de buscarles los valores ms
actualizados, y lo que ms me interesa a m de ac, son:
la glucosa en condiciones normales, colesterol y las
transaminasas (rangos), Pregunta Dra.: alguien sabe
que son las transaminasas? Son unas protenas que
se sintetizan en el hgado y pueden estar altas, en un
valor superior a 40 cuando estemos en presencia de
necrosis celular, por ejemplo; si tenemos un proceso
infeccioso dentro del territorio maxilofacial las vamos a
tener aumentadas. Pregunta alumna: Pero es en
inflamacin o necrosis?, Respuesta Dra.: en necrosis, en
destruccin tisular tu las vas a encontrar aumentadas.
Tambin por ejemplo en un paciente que est sufriendo
un infarto agudo al miocardio, porque esas clulas se
estn necrosando. Pregunta alumno: qu significa U/l?,
Respuesta Dra: Unidad internacional.

El perfil bioqumico
En general son un grupo de anlisis a modo bien
general.
El perfil bioqumico es un grupo de anlisis (12 anlisis
sanguneos bsicos) que se usa como a modo general, y
que permite ver y estudiar el funcionamiento de los
principales rganos del cuerpo como el corazn, hgado,
riones, huesos, metabolismo, tumores, y lo podemos
ver en la siguiente tabla: (pas la foto a un cuadro)
ANLISIS
Calcio
Fsforo
Nitrgeno
Glucosa
cido rico

UNIDAD
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

Colesterol Total
Protenas Total
Albmina
Bilirrubina
Fosfatasas
Lactato
Transaminasas

Mg/dl
Gr/dl
Gr/dl
Mg/dl
U/l
U/l
U/l

VALORES
8,5 10,5
2,6 10,5
8 25
70 110
3,6 8,5 / 2,3
6,6
Menor a 200
6,0 8,0
3,5 5,0
0 1,0
30 117
100 225
0 - 40

El perfil lipdico va a revelar el metabolismo de los

lpidos en general, dentro del cual tenemos el colesterol
total, el HDL que corresponde a las lipoprotenas de alta
densidad, el LDL que son las lipoprotenas de baja
densidad y los triglicridos.
El perfil lipdico revela el metabolismo de los
lpidos, en general dentro del perfil lipdico
encontraremos:

Colesterol total.
El HDL corresponde a las liproteinas de alta
densidad, el HDL se considera el colesterol
bueno debido a que ayuda a sacar los excesos
de grasa y los lleva al hgado para su
metabolizacin
El LDL es una lipoproteina de baja densidad, el
LDL corresponde al colesterol malo, responsable
de la formacin de placas de ateromas en las
arterias (son placas de colesterol que se
acumulan).

Ciruga Clase N 13: Exmenes complementarios parte 2

Valores de colesterol normal:

colesterol total normal: es menor a 200
el LDL menor a 130
HDL siempre mayor a 45
Alguien sabe cmo puedo aumentar el HDL?
El HDL se encuentra en el omega 3

Para terminar se encuentran los cultivos, estos cuentan

con medios especficos para la proliferacin de un tipo
especifico de microorganismos, otorgndole las
condiciones y nutrientes necesarios su proliferacin.
Cultivos: Un cultivo es un mtodo para la Multiplicacin
de microorganismos, tales como bacterias hongos,
parsitos en el se prepara un Medio optimo para
favorecer el proceso deseado.
Aqu estn los requisitos para los cultivos; entendamos
que existen distintos tipos de medios de cultivos (que
tienen que estar estriles) como tambin distintas
temperaturas a las cuales cultivar, que cada bacteria en
particular tiene un cierta cantidad de humedad y
tambin que el medio de cultivo tiene que estar estril.
sea con esto ltimo es importante saber que no ser
lo mismo cultivar una bacteria anaerobia versus una
aerobia (para cultivar bacterias anaerobias necesito un
tratamiento especial) y finalmente el antibiograma; este
ltimo nos va a servir para determinar que tan sensible
o resistente es una bacteria a un cierto grupo de
antibiticos.

2014

Cul es la funcionalidad bsica de esto?

Instaurar un tratamiento antibitico correcto.
Nosotros en general cuando tenemos un paciente con
un proceso infeccioso el antibitico lo que le damos es;
la amoxicilina (que es una penicilina).
Si le damos este antibitico y no funciona y la infeccin
sigue y sigue; se debe tomar una muestra hacer un
cultivo y con ello un antibiograma.
Antibiograma: Determina la susceptibilidad (sensibilidad
o resistencia) de una bacteria a un grupo de
antibiticos.
Utilidad bsica Instauracin de un tratamiento
antibitico correcto.
Esto es el cultivo y aqu estn los distintos antibiticos y
todos esos halos son ms o menos los halos de
inhibicin; entonces se puede apreciar que ciertos
antibiticos estn siendo ms eficaces frente a otros
antibiticos.
Entonces la utilidad bsica de nuestro antibiograma es
eso; cuando no sirve nuestro tratamiento antibitico
debemos hacer un cultivo y con ello un antibiograma
para encontrar la sensibilidad frente a esa bacteria.

Ciruga
2 semestre
2014

EPICRISIS. DOCTOR ROMAN

Historia clnica.
Prctica de la profesin
dnde?
.Servicios asistenciales pblicos y privados
Hospitales
Crs - consultorios primarios- hospitales
Servicios de urgencia
Consulta privada
Isapres
Municipalidades... Etc
hablar un idioma comn
manejar informacin comn

Por un lado debemos tener fichas clnicas como

documento legal, ahora muchas veces son
computacionales, porque la prctica de la profesin la
exige. En los servicios pblicos y privados, como
hospitales, consultorios primarios, servicios de
urgencia, consulta privada, isapres, municipalidades,
etc
Esto se hace para hablar un idioma comn y manejar
una informacin comn y para nuestro resguardo y asi
todos entendamos lo mismo, por eso deben tener
buena letra y trminos adecuados. Si no usamos una
letra o lenguaje adecuado estaremos expuestos a
sufrir errores mdicos odontolgicos. Si el
consentimiento informado no est firmado la culpa
recae en el profesional. Por lo tanto el consentimiento
informado siempre debe ir firmado.
Si algn da tienen un problema legal con un paciente,
lo que los va a defender a ustedes es todo lo que est
escrito en la historia clnica (el consentimiento).
O el tutor si es menor de edad, o tiene alguna
discapacidad o disminucin mental.
Eso es clave aqu en la universidad, nosotros somos
los avales de ustedes, nosotros respondemos por
ustedes, si nosotros no respondemos responde el
decano, y si el decano no puede responden los
abogados de la universidad.

Servicios de la regin metropolitana

hospital san juan de dios

instituto traumatolgico
hospital clnico san borja arriarn
hospital de urgencia asistencia pblica
centro de salud familiar n 1 ( calle copiap RM)
consultorio n 5 unin latinoamericana
consultorio padre orellana
consultorio san vicente ( ex santiago watt) consultorio
doctor benjamn viel san ignacio
centro de salud familiar ignacio consultorio de salud
mental sapu consultorio nmero 1 de copiap.

Esta es la realidad de Santiago, los consultorios y

hospitales de ac cerca, que conocer mejor a medida
que avancen en la profesin.

Historia clnica

datos civiles o estadsticos

anamnesis
examen fsico
hiptesis diagnstica
exmenes complementarios
diagnstico definitivo
plan de tratamiento
hoja agregada con consentimiento informado
tratamiento
evolucin
epicrisis.

Esta es la historia clnica, ya hemos practicado en la

anamnesis, el examen fsico, y es donde estamos
parados, porque muchos de ustedes lo pueden
realizar hiptesis diagnstica porque no tienen los
conocimientos suficientes de patologa, pero todo
esto que realizamos previamente nos permite llegar a
una hiptesis diagnstica.
Incluso tengo la libertad, en caso de no tenerlo claro,
ponerlo el signo de pregunta (pnfigo?). Para eso
tengo que describir bien la lesin, describir los signos
clnicos que me hacen pensar en esa conclusin.
Exmenes complementarios.

Ciruga
2 semestre
2014

EPICRISIS. DOCTOR ROMAN

Puedo reconocer a lo mejor ms fcil una fistula en

relacin a un proceso infeccioso. Puedo poner la
hiptesis diagnostica que yo crea o que pueda llegar a
esa conclusin. Los exmenes complementarios que
son la mayora radiografas y exmenes de sangre, de
ah me puedo ir a un diagnstico definitivo, porque
alguien me est corroborando la hiptesis diagnostica.
El paciente despus pregunta Qu tengo? Y uno le
puede dar un tratamiento o bien una gama de
tratamientos para que el elija de acuerdo al tiempo, a
la plata, al estado de salud, etc., nosotros lo podemos
guiar pero l decide. El paciente debe saber cules son
las ventajas y desventajas del tratamiento, lo que va
relacionado con el consentimiento informado porque
el paciente tiene que saber que riesgos tiene, que
costo tiene, que plazos tiene de trabajo. Despus
viene el tratamiento propiamente tal despus viene la
evolucin y despus la epicrisis, es lo que se usa en los
pacientes hospitalizados, antiguamente cuando les
daban de alta les acompaaban de un carnet de alta y
ah deca resumen ingreso tal fecha, con tal
diagnstico, y est con tal tratamiento, y al volver el
paciente llegaba con su carnet y ah tena todo el
resumen (el que hoy es obligatorio y legal, para que el
paciente tenga una copia)
Si no, es necesario hacer las preguntas
correspondientes y pedir al paciente que consiga una
copia de su tratamiento en el lugar donde se atendi.
Esto es de gran ayuda para centrarse en el tipo de
patologa que tuvo, que recibi como y cuando, no es
necesario hacer una anamnesis.

Exmenes complementarios

Radiologa convencional
Tomografa
Tomografa axial computarizada (TAC)
Ecografa
Resonancia Nuclear Magntica (RNM)
Cintigrafa
Positrn Emisin Tomography (PET)

Tipos de exmenes que podemos pedir desde lo ms

sencillo a lo ms complicado.
Exmenes complementarios
Los que se mencionan a continuacin aumentan en
costo y complejidad:
1-Radiologa convencional
2-Tomografa
3-Tomografa Axial Computarizada / TAC
4-Ecografa
5-Resonancia Nuclear Magntica / RNM
6-Cintigrafa
7-Positron Emission Tomography / PET
No siempre se deben pedir para un diagnstico
sencillo. Solo cuando un examen no ofrece suficientes
detalles se debe pedir otro ms complejo. Para los
implantes se utiliza mucho la TAC para conocer las
propiedades fsicas del hueso, y evaluar la necesidad
de injerto.
Estos son otros exmenes complementarios que se
suelen pedir

Exmenes complementarios

Hematolgicos. Hemogramas y pruebas

de coagulacin
Sedimentacin globular
Examen de orina
Perfil bioqumico
Perfil lipdico
Exmenes de evaluacin de glicemias y
su comportamiento
Cultivos y antibiogramas
biopsias

8-Exmenes hematolgicos; hemogramas y pruebas

de coagulacin
9-Sedimentacin globular

Ciruga
2 semestre
2014

EPICRISIS. DOCTOR ROMAN

10-Examen de orina

craneomandibular.

11-Perfil bioqumico

Tenemos los datos civiles, que es la primera etapa de

la anamnesis.

12-Perfil lipdico
13-Exmenes de evaluacin de glicemias y su
comportamiento
14-Cultivos y antibiogramas: junto con las biopsias, no
son muy solicitados, son ms bien a nivel
intrahospitalario.
15-Biopsias
Antes se sola utilizar el set de exmenes HUGO; por
Hemograma, Uremia, Glicemia y Orina. Para hacer un
chequeo pre-quirrgico rpido, se puede solicitar;
pero otras veces se pide un perfil bioqumico que
incluye 11 exmenes.

Diagnstico definitivo
Plan de tratamiento
Consentimiento informado
Tratamiento
Evolucin
Epicrisis

Cuando tenemos un diagnstico definitivo, podemos

instalar un plan de tratamiento, hacemos firmar el
consentimiento de nuevo, y ah viene el tratamiento
propiamente tal. La evolucin quiere decir, como se
ha ido comportado el tratamiento que hemos
planteado. Y la epicrisis, que es el resumen total,
cuando ya tenemos al paciente de alta o cuando
queremos informar a algn colega lo que hemos
hecho con el paciente.
Tenemos a un paciente con una malformacin
Datos civiles:
-Paciente: C.G.G
-Edad: 17 aos
-Jotabeche 2450, comuna
Independencia, RM

Motivo de consulta: no puede morder bien, le molesta

su apariencia, tiene el mentn desviado y adems
presenta problemas articulares
Anamnesis
remota:
tuve
enfermedades
infectocontagiosas de infancia, tratadas y mejoradas.
Tifoidea a los 12 aos, operada de adenoides a los 4
aos y operada a los 15 aos de un adenoma de
mama (se podra haber agregado si era derecha o
izquierda).
Anamnesis
-Anamnesis Proxima
Paciente que consulta porque nota que su rendimiento
masticatorio esta alterado y que no puede engranar
bien sus dientes. Le molesta su apariciencia facial, su
mentn desviado a la izquierda. Sufre de frecuentes
dolores en regin de ATM derecha y en algunas
oportunidades ha sentido ruidos en ese lado al abrir la
boca.
Paciente ha sido tratada desde los 11 aos, tratando
de frenar un crecimiento excesivo de la mandbula, se
trat con placas de relajacin y tratamiento de
ortodoncia finalizando en ciruga.
En la familia un to presenta esta misma deformidad.

Anamnesis Remota
Paciente relata que tuvo cuadros de enfermedades
infectocontagiosas de la infancia, tratadas y mejoradas.
Tifoidea a la edad de 12 aos, tratadas con Septrin,
mejorada
Antecedentes Quirrgicos: Operada a los 4 aos de
adenoides. Operada a las 15 aos de edad de un adenoma
benigno de mama, con evolucin sin complicaciones.

Ciruga
2 semestre
2014

EPICRISIS. DOCTOR ROMAN

Paciente relata que ha sido tratada desde los 11 aos de

edad, intentando frenar el excesivo crecimiento de la
mandbula, con elementos ortopdicos intrabucales y de
apoyo mentoniano, sin resultado y que posteriormente
ante el dolor a nivel de la articulacin temporo mandibular del lado derecho se trat con una placa de
relajacin y luego se inici el tratamiento final con
ciruga. A partir de ese momento su cuadro de dolor
articular remiti y solo tiene las molestias relatadas en la
anamnesis prxima.
Aqu es importante que ustedes vayan por segmento
anotando lo que ella a tenido piel: fue tratada por
pitidiasis, hematopoytico, cabeza, cuello, trax sin
antecedentes relevantes, si preguntamos por gineco
obsttrico es importante cuando fue la menarquia, si
son normales, regulares y ah se anota en FUR (fecha
de ultima regla). Estado psicolgico es conveniente
preguntar. Hbitos fisiolgicos si tiene ritmos
miccionales normal
Hay algo que no anotan pero tambin es relevante a
veces si tiene un ritmo miccional normal. Uno puede
poner 3 a 4 o 4 a 1 que quiere decir que 4 veces va a
miccionar en el da y una en la noche. Bueno el
examen fsico ustedes ya lo vieron, el segmentario
tambin, viendo la especialidad asi era la desarmona
que tena en boca dificultad masticatoria evidente,
por lo tanto la articulacin esta en click, no presenta
dolor articular a la palpacin.
Al hacer el examen de articulacin T.M. se
detecta desviacin a la derecha de la mandbula
al abrir la boca, en la mitad de su recorrido
normal. Al hacer repetir que haga el ejercicio de
abrir y cerrar la boca, se observa que hay sonido
de click en algunas oportunidades.
No presenta dolor articular en el momento del
examen. La musculatura se palpa normal sin
zonas de dolor ni contractura.

Hiptesis diagnostica
Forma Prognica con:

Discrepancia oclusal por:

o Exceso dedesarrollo mandibular
o Falta de desarrollo de la maxila
Mordida abierta
Desorden temporomandibular

Exmenes a solicitar
Estudio radiogrfico:

Panormica
Teleradiografia de perfil en
posicin normal de cabeza
Teleradiografia frontal
Estudio de modelos y montaje
en articulador semiajustable o
ajustable.

Exmenes a solicitar

Hemograma y VHS
Glicemia
Orina
Coagulograma (pruebas de coagulacin
con tiempo de sangra, tiempo de
coagulacin, recuento plaquetario y
protrombina INR)
Estudio Rx de torax de frente y perfil
Interconsulta a medicina interna para
evaluacin prequirurgica.

Aqu estn los exmenes que se solicitaron.

Diagnostico definitivo
Hiptesis diagnostica: ya que ponemos en la hiptesis
diagnostica. La enfermedad. Que es una discrepancia
oclusal por exceso de desarrollo mandibular, falta de
desarrollo de la maxila superior y una mordida abierta
y desorden temporomandibular

Se define con los estudios de modelos y con los

estudios radiogrficos y los trazados sobre los
estudios radiogrficos.

Ciruga
2 semestre
2014

EPICRISIS. DOCTOR ROMAN

Plan de tratamiento:
Tratamiento quirrgico:

En el caso de la ciruga ortogntica, uno hace estudio

del modelo, montaje en el articulador, y se pide una
telerradiografa para ver cmo estn los ngulos de
crecimiento y de desarrollo de la mandbula o maxilar
para ver si hay que operar en esos lugares o no.

Osteotoma de Lefort I para avanzar la

maxila
Osteotoma sagital bilateral sobre la rama
mandibular para retruir la mandibula y
centrarla
Fijaciones rgidas de contencin de los
segmentos seos

***consentimiento informado***

Intervencin quirrgica
Plan de tratamiento Tratamiento quirrgico con la
ortodoncia previa, una osteotoma de Lefor, que
significa cortar el hueso maxilar superior de forma
horizontal hasta la pterigoides y despegarla del piso
nasal; Eso hace que el maxilar quede flotando y se
trabaje llevndolo a cualquier direccin para poder
trabajar (Ciruga larga).
La osteotoma sagital de la rama que es cortar la rama
en sentido antero-posterior, deslizndola hacia
adelante o hacia atrs dependiendo de lo que se
quiera lograr, con un mximo de 1,5 a 1 ,7 mm.
Ah est la forma en que morda, ah est el desarrollo
de la rx, evidentemente en el mentn a esta altura
esta aumentado, y esta sobrepasado, el avance
mandibular es evidente.

Entonces hay que jugar tanto con el maxilar sup.

como con el inferior Para que se llegue a una oclusin
estable.
Intervencin quirrgica aqu es muy importante el
consentimiento informado, ya que aqu se corren
riesgos (ms de alguno ha muerto en el post
operatorio).

Ciruga
2 semestre
2014

EPICRISIS. DOCTOR ROMAN

hora de la visita del profesional. Se define el estado

del enfermo, su nimo, su apariencia facial, la
evaluacin del edema, la presencia o no de
sangramientos y/o equimosis, el estado de heridas
quirrgicas del abordaje para las tcnicas practicadas.
Los Exmenes de control Solicitados, el estado de
estos. Se deja constatada la medicamentacin
indicada y cualquier cambio de ella. Es decir todo lo
relevante con respecto a la evolucin. Se deja
indicada un eventual interconsulta con mdico
internista u otra especialidad que se puede
necesitar... etc. Debo anotar todo lo que yo esperaba
que sucediera y lo que apareci sorpresivamente, no
se pueden esconder errores voluntarios o
involuntarios.

Consentimiento informado
Mas de algn paciente se a muerto en el postoperatorio pregunta de alumna? Repuesta: se
mueren por que la va area se puede ver obstruida
debido al desplazamiento de sangramiento y el
edema. normalmente estos pacientes quedan
incubados por 24 hrs para asegurar que la va area
quede libre de obstruccin.

Y esto es una reflexin que hace el doctor montes que

dice que en algunos casos estos cambios psicolgicos
del aspecto facial son tan importantes que hasta hace
un tiempo nos obligaban el registro civil a tomarse
fotos nuevas, ya que el aspecto del paciente iba
cambiando constantemente.

Protocolo Quirrgico (Descripcin de la intervencin)

Aunque ustedes no operen se debe describe toda la
intervencin con los detalles como se planifico (se
deben describir todos los procedimientos realizados
por el cirujano, desde el comienzo hasta el final de la
intervencin, por ejemplo la anestesia ocupada, el
diagnostico al cual se lleg, si quedo con o sin
medicamentacion, etc) y se deja un ejemplar en la
historia clnica del enfermo. Otro ejemplar queda en
el pabelln quirrgico. Tambin deben recordar que
dentro de los procedimientos quirrgicos debemos
especificar la hora de inicio y de trmino de la
intervencin.

Evolucin
Se va describiendo la evolucin post-operatoria del
paciente cada da, por memorizado con la fecha y

Por ejemplo con este caso as era pre operacin y as

quedo post operacin.

Ciruga
2 semestre
2014

EPICRISIS. DOCTOR ROMAN

En la evolucin se describe la fecha de alta de

hospitalizacin del enfermo en el momento en que
se le otorga y se describen las indicaciones de alta
de hospitalizacin.

Y la epicrisis que es lo que es comentaba

anteriormente.

Epicrisis
Este captulo de la historia clnica es un resumen
pormenorizado del episodio que el enfermo vivi
mientras se mantuvo hospitalizado desde el
ingreso hasta el alta, consignando un resumen de
la anamnesis prxima, datos relevantes de la
anamnesis remota relacionados con la
enfermedad, las fechas, los resultados de los
exmenes realizados, el procedimiento quirrgico
y las condiciones en que se le otorga el alta.
Generalmente las fichas clnicas de los
establecimientos hospitalarios tienen un formato
definido para ello y se completa al momento de
alta, en el momento en que se llena la hoja de
estadstica.

Ciruga
2014

REPAROS SEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO

Si usted recuerda en el trigmino es uno de los nervios craneales, son 12 pares craneales, que se
originan en el interior del crneo en de la porcin ceflica del sistema nervioso central,
utilizando distintos orificios especficos para poder salir.
Todos estos nervios poseen orgenes
reales y aparentes; los reales constituye
la sustancia gris a nivel del sistema
nervioso central (los ncleos), y orgenes
aparentes que son los que ustedes ven
salir
de
la
porcin
ceflica,
mesenceflica, pontina (protuberancia o
puente) y bulbar (bulbo pontino o
mdula oblonga). El trigmino nace a
partir de la cara anterolateral del puente,
si ustedes se fijan bien en esta imagen de
netter, el trigmino es el nervio ms
grueso que nace a partir del puente, qu
significa que su contingente de axones es
mayor comparado con otros nervios,
especialmente la raz sensitiva, porque
este nervio posee dos races; una
sensitivas que es esta gruesa, y una
motora que es esta delgada. Eso significa
que a nivel de la corteza cerebral la
expresin que tiene el nervio trigmino
es muy grande, por eso que en esas imgenes de corteza cerebral, la expresin de la cara, labios
y lenguas es mucho mayor que si uno lo compara con la expresin que tiene el brazo, el muslo o
la parte anterior del abdomen, quiere decir que el contingente nervioso es muy grande en la

ORGEN APARENTE NERVIOS CRANEALES

Ciruga
2014

REPAROS SEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO

regin de la cara, y por eso el nervio es tan grueso. Este es un nervio que ah lo ven (marcado
con la flecha roja) se puede comparar el grosor, la raz sensitiva que es la mas gruesa y una
motora que es mas delgada y esta separada. Es deicr que en el interior del encfalo va a haber
un ncleo sensitivo y un ncleo motor. Ahora cual es la calidad funcional de este trigmino. Ah
se observan los 12 nervios, pero en el caso del trigmino es un nervio sensitivo pero su tercera
rama (V3) es mixta, eso significa que el nervio nace a parte lo sensitivo de lo motor , las 2 raices
transcurren al interior del crneo y cuando sale del crneo, la tercera rama del trigmino que es
el nervio mandibular se le incorpora la rama motriz, por lo tanto la 1 y 2 rama son sensitivas, y la
tercera es un nervio mixto, porque esta rama motora que viene con neuronas motoras de un
ncleo especifico esta destinado a los msculos de la masticacin, y lleva fibras para todos los
msculos masticadores.
6 msculos masticadores: masetero, temporal, pterigoideo medial ,lateral, milohoideo y
vientre anterior del digastrico.
Salidas del TRIGmino.
El nervio oftlmico fisura orbitaria
superior.
Nervio maxilar foramen redondo.
Nervio mandibular (mixto) foramen oval
osea es el nico nervio de los 12 pares
craneales que cada una de sus ramas y de
ah su nombre Trigemino (3 gemas) cada
uno utiliza un orificio especial y ese es el
territorio de las 3 ramas.

En verde el territorio del nervio oftlmico,

en celeste el nervio maxilar y en rojo el
territorio del nervio mandibular.
Cuando ustedes van a hacer una exodoncia
de un tercer molar inferior, si ustedes no
ponen bien la anestesia en el nervio
mandibular van a tener dolor, incluso hay
ocasiones en que la anestesia esta bien
puesta, hay una rama del plexo cervical que
va a anestesiar el angulo de la mandibula y
por lo tanto tambin hay que considerarlo
para las anestesias de terceros molares
inferiores, todo eso es sensibilidad, dolor. La
anestesia va a bloquear la sensibilidad del
dolor.
Cada uno de estos nervios va a generar
diferentes ramas, si nosotros examinamos el nervio oftlmico,

Ciruga
2014

REPAROS SEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO

El territorio neto del cirujano dentista en asociacin

con el otorrino respecto a la sintomatologa o la
sinologa de las patologas del seno maxilar porque
es el mismo nervio, por eso que las molestias o
sntomas que derivan del seno maxilar muchas veces
se confunden con los sntomas de las odontalgias de
las piezas antrales, que ustedes recuerdan que son
las que tienen sus races en relacin con el seno
maxilar: 2 premolar, 1 y 2 molar
fundamentalmente, dependiendo del tamao que
tenga el seno maxilar. Es el mismo nervio que
comparte inervacin para el seno maxilar, para el
hueso, para las piezas dentarias, para el periodonto,
para el paladar, por lo tanto cuando una persona
siente dolor en la zona del seno maxilar puede ser o
una sinusitis o puede ser una odontalgia derivada de
estas piezas antrales y entonces hay que hacer el
diagnstico diferencial.
La tercera rama mandibular se distribuye por la
mandbula, las piezas dentarias inferiores, la lengua,
el piso de la boca, el labio inferior, la glndula
partida, glndula sublingual y glndula submaxilar,
es decir, las glndulas salivales mayores, las
glndulas linguales anteriores, las labiales inferiores,
las vestibulares, como las papilas fungiformes de la
lengua y los musculos de la masticacin. O sea:
alteracin del gusto en los 2/3 anteriores de la
lengua, dulce, salado o acido corresponde al
territorio del nervio lingual, dolor en el piso de la
boca, dolor por una congestin de la glndula
Submandibular, obstruccin del conducto salival y
molestia por esto corresponde al territorio del nervio
lingual, de manera de que ustedes tienen que hacer
inmediatamente la aplicacin clnica del territorio del
nervio y pensar que es un nervio sensitivo y que si
algo est doliendo o algo no est funcionando o
algn musculo de la masticacin tiene algn
problema recuerden que es el nervio mandibular,
quien trae el estmulo motor para que estos
musculos de la masticacin trabajen.

Este nervio posee 3 ramas que

se distribuyen sensitivamente por
la regin facial superior, media e
inferior y por los msculos de la
masticacin.
1a Rama V1: Nervio
oftlmico

2a Rama V2: Nervio maxilar

3a Rama V3: Nervio

mandibular

La 1a rama (V1) se
distribuye por las paredes
de la rbita, glndula
lacrimal, regiones nasal y
frontal.

La 2a rama (V2) se
distribuye por el maxilar
superior, dientes
superiores, fosas nasales,
seno maxilar, paladar, labio
superior y glndulas
nasales, palatinas y labiales
superiores.

La 3a rama (V3) se distribuye por

la mandbula, piezas dentarias
inferiores, lengua, piso de la
boca, labio inferior, glndulas
partida, submandibular,
sublingual, lingual anterior,
labiales inferiores y vestibulares
as como las papilas fungiformes
de la lengua y los msculos de la
masticacin.

Yo les dije que era un nervio muy grueso, si ustedes lo llevan al nucleo el nucleo sensitivo del
trigmino tiene 3 partes fundamentales: uno a nivel del mesencfalo (nucleo mesencefalico),

Ciruga
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REPAROS SEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO

uno a nivel de la protuberancia (nucleo principal) y otro que se extiende hasta el bulbo y baja
hasta casi llegar a la medula (nucleo espinal). Es el que tiene el nucleo ms grande de todos los
nervios craneales con estas tres partes, es por eso que su contingente de fibras es tan grande,
no hay ninguno de los otros ncleos que se extienda tanto como este que ocupa todo el tronco
del encfalo.

Ncleos sensitivos
Trigmino:

Ncleo mesencefalico
Ncleo principal
Ncleo espinal

El ncleo motor se encuentra en la protuberancia y mantiene una raz separada que las tres
ramas sensitivas.
Las races sensitivas y la raz motora atraviesan la zona de la parte superior del peasco del
temporal y la duramadre le hace una envoltura donde el nervio termina aparentemente en un
ganglio. Ese ganglio es de tipo sensitivo y se llama Ganglio de Gasser o Ganglio trigeminal
donde hay clulas de tipo sensitivo, de manera que la prolongacin central va hacia donde
estaba el origen aparente y la prolongacin perifrica o la parte convexa del ganglio origina las 3
ramas del nervio trigmino. Es un ganglio sensitivo, hay neuronas sensitivas.
Ah est el paquete de axones sensitivos, la raz motora que va aparte atraviesa el ganglio por
debajo de l y se incorpora a la 3ra rama mandibular. Cada rama del nervio trigmino va a salir
por su respectivo orificio.
Nervio oftlmico se dirige hacia la rbita, y se va distribuyendo por las paredes de la rbita, por
la glndula lagrimal, por la zona frontal, terminando en ramas supra trocleares, supra orbitarias,
infratrocleares, nasales externos, etc., o sea se distribuye por toda la zona facial superior (un
territorio del oftalmlogo, del otorrino), cuando se hace rinoplastias alguna intervencin a nivel
de la cornea, son ests ramas del nervio oftlmico las que deben ser consideradas.
Hay un ganglio, este nervio trigmino y sus ramas tienen ganglios anexos (o sea que estn junto
al nervio, pero que no son del nervio), y son del sistema parasimptico, un sistema autnomo,
que controla secrecin de glndulas y musculatura lisa.
Por lo tanto este ganglio que esta anexo a la primera rama del trigmino, tiene fibras del tipo
parasimptico que se dirigen hacia la pupila y producen miosis o sea contraccin pupilar, que es
una reaccin absolutamente automtica frente a una proyeccin de luz, y adems un acomodo
del cristalino frente a la visin cercana, este ganglio est anexo a la primera rama del nervio
trigmino, es decir el nervio oftlmico.
(Esquema de ramas del nervio oftlmico) lo que est en verde son ramas del nervio lagrimal
para la glndula lagrimal.
Nervio maxilar, segunda rama del trigmino, con recorrido en el conducto redondo, llega a la
fosa pterigo palatina, y luego se coloca en el piso de la rbita en un canal luego en un conducto,
y sale en foramen infraorbitario, puede acceder al foramen infraorbitario o a la fosa
pterigopalatina donde est el tronco del nervio, si con la anestesia llegramos a la fosa
pterigopalatina, y logrramos anestesiar alrededor del tronco nervioso, tendramos anestesia
de toda la regin maxilar (un maxilar superior de un lado, el seno maxilar, las piezas dentarias,
la mitad del paladar, el labio superior, el vestbulo, pared externa e interna de las fosas nasales)

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es decir de un hemi maxilar, tanto las partes duras como blandas, (tcnica Dr. Carrea), que se
hace por el conducto palatino mayor hasta el fondo de la fosa pterigo palatina.
(imagen ideal del nervio maxilar, fosa pterigo palatina, canal y luego el conducto infraorbitario, y
foramen infraorbitario, en ese recorrido el nervio va dando ramas alveolares posterosuperiores,
que se introducen en el hueso, bajo la cortical dando ramas seas, sinusales, pulpares,
periodontales, y gingivales, por lo tanto, cuando ustedes van a poner anestesia aqu, van a
tener bloqueo del dolor de todas estas ramas, considerando que el maxilar es un hueso poroso,
y al ser poroso permite fluir la anestesia hacia el interior, hacia la zonas profundas donde estn
los pices de las piezas dentarias, donde est el tejido esponjo, incluso a la mucosa de las
paredes sinusales.
Eso no sucede en la mandbula donde sus corticales son gruesas, el tejido sea es mucho ms
compacto, el tejido esponjoso es mucho ms denso, y por tanto la anestesia infiltrativa es
mucho mas difcil de lograr.
Nervio Maxilar
En esta imagen vemos el agujero infraorbitario, la salida del penacho infraorbitario, que lleva
ramas alveolares anterosuperiores para los incisivos centrales, laterales y caninos; ramas
alveolares medias para ambos premolares y ramas alveolares posteriosuperiores para los
molares. Antiguamente se les llamaba nervios dentarios.

El maxilar es un hueso poroso, por lo que puede infiltrar con anestesia infiltrativa.

Ciruga
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REPAROS SEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO

Ah se est aplicando anestesia en el fondo del
vestbulo, donde se produce la reflexin de la enca
y la mucosa de revestimiento del labio.

En los dibujos lo que est en azul representa el

frmaco infiltrndose a travs del hueso, llegando al
pice de este incisivo lateral, bloqueando as el
hueso, el periodonto y la pulpa. Como es un hueso
poroso, la anestesia difunde desde el pice de ese
incisivo central (no se quedar en esa zona), sobre
todo si no se utiliza con un vasoconstrictor.
Entonces tambin se anestesiarn (con menos
intensidad) parte del canino y el incisivo central.
Esto se produce porque la misma rama alveolar anterosuperior inerva a estas piezas.

Si el fondo del vestbulo estuviese ocupado por un

absceso, un proceso inflamatorio que aumente el volumen
de la zona. Habra que sortear ese volumen, no se puede
atravesar esa lesin. Por tanto habr que ir hacia la zona
donde sale este penacho infraorbitario, el foramen
infraorbitario. Para establecer esta localizacin se toman
en cuenta ciertas consideraciones anatmicas y as
determinar el sitio a puncionar.

Ciruga
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REPAROS SEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO

Caractersticas del foramen infraorbitario (est en las fotos anteriores)

Su forma es ovalada, 5 mm. x 3mm.
Tiene una cresta superior externa. Al puncionar se encuentra con una estructura y no
pasa hacia el globo ocular; y un canal inferior interno.
Se encuentra a 6 mm. bajo el reborde infraorbitario, justo bajo la sutura del hueso
cigomtico y el maxilar, que es posible de palpar como una zona irregular en su
recorrido.
Est en una lnea vertical entre 2 premolar y 1er molar, pero podra ser que la persona
no tuviese dientes y es mejor guiarse por la referencia sea.
En lnea diagonal que une cresta sea entre incisivo central y lateral con sutura frontocigomtica.
A 40 mm. en diagonal de cresta sea entre incisivo central y lateral.
Da salida al penacho vsculo-nervioso infraorbitario.
reas anestesiadas: prpado inferior, cara lateral nariz, labio superior, vestbulo y enca
vestibular hasta premolares.
FORAMEN INFRAORBITARIO
Forma ovalada 5 mm. x 3mm.
Cresta sup. ext. y canal inf. interno.
A 6 mm. del reborde infraorbitario.
En lnea vertical entre 2 premolar y 1er molar.
En lnea diagonal que une cresta sea entre incisivo central y lateral
con sutura fronto-cigomtica.
A 40 mm. en diagonal de cresta sea entre incisivo central y lateral.
Da salida al penacho vsculo-nervioso infraorbitario.
reas anestesiadas: prpado inferior, cara lateral nariz, labio
superior, vestbulo y enca vestibular hasta premolares

Pero puede ser que la persona no tenga dientes, por lo tanta tenemos que guiarnos por la
referencia sea. si hacemos mirar al paciente de frente, coincide ms o menos con la lnea
pupilar descendiente. Pero imaginemos que el paciente es ciego y no tiene dientes.

Anestesia las zonas por donde se distribuyen las ramas terminales de este nervio infaorbitario.

CONDUCTO INFRAORBITARIO
Longitud media: 15 mm.
Hace prominencia en cara anterior y superior de cavidad del seno
maxilar.
Longitud total de canal y conducto infraorbitario: 28 mm.
La direccin es hacia arriba, afuera y atrs.
Da paso al paquete vsculo-nervioso infraorbitario y al
orgen de las colaterales alveolar antero superior y alveolar
media del nervio infraorbitario.

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REPAROS SEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO

Puede ser que adems de necesitar el labio, adems de necesitar que este anestesiado el
vestbulo, vamos a necesitar tambin que se anestesien bien los dientes anteriores (incisivo
central, lateral y canino), por lo cual, deberamos entrar un poco en el conducto,unos 3 a 5 mm,
para poder llegar a donde esta el nervio alveolar anterosuperior . Basta con solo 2 o 3 gotas de
anestesia en ese lugar para poder lograr la funcin, se depositan las gotas y logramos anestesiar
el alveolar anterosuperior, e incluso en algunas ocasiones, podramos llegar a anestesiar el
alveolar medio y llegar hasta los premolares . Para esto debemos entrar en el conducto, y
tenemos que seguir la direccin del conducto : hacia arriba, atrs y hacia fuera, siguiendo esa
direccin en diagonal. Por lo tanto, debemos seguir la direccin, ya que este conducto nace de la
pared inferior y externa del conducto a una distancia de unos 5 mm de la desembocadura.
Se obtienen las siguientes areas anestesiadas: parpado inferior, cara lateral de la nariz, labio
superior, vestbulo y encia ( lo mismo de antes ), pero se le agrega incisivos y caninos con el
hueso alveolar y su periodonto, tendramos una anestesia completa tejidos blandos y duros.

Pero si nosotros queremos hacer una

exodoncia de algunas de estas piezas,
tendramos bloqueado todo por fuera
(vestibular), pero a nivel palatino no, ya
que el nervio nasopalatino no estara
bloqueado. Por lo tanto, al hacer la
extraccin sin tener bloqueado el lado
palatino el paciente experimentara dolor
, por lo que en una extraccin debemos
hacer un refuerzo por palatino.
Si queremos hacer una exodoncia del
tercer molar, debemos recordar que en
la tuberosidad hay 2 o 3 orificios que
estn ubicados encima del proceso
alveolar, por detrs de la cresta cigomatoalveolar, por
los cuales estn llegando los filetes nerviosos que
anestesian el hueso, los molares, las encas. Inervan todo
eso, y por lo tanto debemos anestesiarlo. Como nosotros
no vemos donde llega la punta de la aguja, debemos
tener referencias y guiarnos por estas.

CONDUCTO ALVEOLAR
ANTEROSUPERIOR
Nace de la pared inferior o externa del
conducto
infraorbitario a una distancia promedio de
5 mm. por detrs de la desembocadura
del conducto en el foramen infraorbitario.
reas anestesiadas: prpado inferior,
cara lateral nariz, labio superior, vestbulo
y enca vestibular hasta premolares,
incisivos y caninos con hueso alveolar y
periodonto de estas piezas dentarias.

Nos tenemos que guiar por referencias vecinas tanto

oseas como blandas por que no vemos donde llega la
aguja, por esto es importante saber medidas de la aguja
y distancias anatmicas, porque es un procedimiento a
ciegas guiada por referencias anatmicas.
La idea es llegar a la zona de la tuberosidad del maxilar,
detrs del 1 o 2 molar, debemos subir Desde la cresta
cigomato alveolar y del desde el reborde. Subir en
sentido diagonal hacia arriba, hacia atrs y hacia adentro
siguiendo siempre la gua del hueso y ah se deposita
levemente la anestesia a medida que se va descargando
la carpule.

Ciruga
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REPAROS SEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO

Foramen alveolar
posterosuperior
2 3 formenes ubicados en la zona
de la tuberosidad del maxilar.
Distancia de los agujeros al proceso
alveolar: 20 mm
Distancia de los agujeros a la cresta
cigomato alveolar: 20 mm
Da paso a los nervios alveolares
postero superiores.
reas anestesiadas: los 3 molares
superiores con la posible excepcin
de la raz mesio vestibular de
molares y seno maxilar.

Aqu hay dos a tres formenes en la zona

de la tuberosidad, la distancia de los
agujeros del proceso alveolar es de 2 cm. Y
de los agujeros a la cresta cigomatoalveolar
tambin 20 mm. Y en la interseccin de las
dos lneas nos encontramos con los
agujeros alveolares postero inferiores con
los nervios del mismo nombre.
reas anestesiadas: los 3 molares
superiores con la posible excepcin de la
raz mesio-vestibular del 1er molar (puede
estar inervada por el nervio alveolar
medio), hueso alveolar, periodonto, enca
vestibular de molares y seno maxilar.

El nervio maxilar tambin inerva a las fosas

nasales, septum, cornetes, hay un nervio
que baja desde la fosa pterigopalatina por
el conducto palatino mayor y aparece en el
paladar y sale por el agujero palatino
mayor es el nervio palatino mayor, y existe
otro nervio que sale por el agujero insicivo
desde el conducto nasopalatino que es el
nervio nasopalatino que esta encargado de
inervar todo el paladar tanto la mucosa,
hueso desde el agujero incisivo hasta los
terceros molares. Por lo tanto ustedes si
van a hacer una incisin en esta zona
ustedes siempre deben hacer el corte en
direccin tanto de la arteria vena o nervio,
porque si lo hacen atravesado ustedes cortan estos vasos o nervios necrosando o
insensibilizando esta zona.
Foramen y conducto incisivo

Foramen ubicado por detrs de incisivos

centrales y cubierto por la papila incisva.
Conducto con forma de V o de Y con 12
mm de longitud.
Direccion de 75 sobre el plano oclusal
Comunica la bveda palatina con fosas
nasales
Orificios nasales ubicados a 8 mm por
detrs de la escotadura piriforme
Da paso al paquete vasculo nervioso
nasopalatino.
reas anestesiadas: encia, mucosa y
proceso palatino del maxilar desde el
canino derecho al izquierdo.

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REPAROS SEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO

Entonces el orificio incisivo se encuentra en la bveda del paladar y a 5mm detrs de los
incisivos centrales y por debajo de la papila incisiva que se erosiona fcilmente cuando palpa
alguien al comer, esa papila es muy sensible. Debajo de esa papila est el orificio de entrada de
ese conducto, basta con ingresa r 1 o 2 mm con la anestesia depositar una o dos gotas y
tendrn anestesiado todo el paladar de canino a canino. La enca la mucosa, las glndulas y el
hueso. Es una mucosa recuerden , muy adherida, poca submucosa , por lo tanto no puede
recibir tanta cantidad de anestesia, no se despeja no se expande, por lo tanto necesitamos un
poca cantidad de lo contrario durante los das el paciente va a reflejar mucho dolor, por tratar
de colocar y la mucosa se pone blanca cuando ustedes presionan el lquido de forma exagerada,
no se expande , es una mucosa muy adherida, muy fibrosa, fibromucosa, igual que la de la enca
masticatoria, distinta que la de los labios y las mejillas que es una mucosa de revestimiento que
tiene submucosa, donde ustedes pueden poner una cantidad mayor de lquido y esta se
expande.
Entonces es un foramen ubicado por detrs de los incisivos cubierto por la papila incisiva, con un
conducto en forma de una V o una Y ose empieza en un orificio un que se abre y va por dos
lados del tabique, no se necesita introducir la aguja al piso de las fosas nasales y hacer que el
paciente sangre. Si ustedes siguieran con la aguja llegaran al piso de las fosas nasales, y
desemboca en dos orificios a ambos lados del tabique. no es necesario eso ni mucho menos.
Habra que explicarle eso al paciente si es que empieza a sangrar de nariz epistaxis y ustedes
le estn poniendo una en el paladar. Si nosotros ahora queremos anestesiar la parte posterior
del paladar.
La mucosa del paladar que recubre el paladar duro tiene un color, que es rosado con un tinte un
poco mas rojizo, si uno palpa el paladar duro y palpa esa mucosa, llega un momento en que deja
de palpar una superficie dura y ah empieza el velo del paladar o el velo palatino, que tiene un
color de rojo mas intenso. Justamente en ese lmite y a unos 3,5 mm de adelante y a 10 mm del
reborde esta este agujero. Entonces, nosotros tenemos que ubicar este agujero, que nos
permite: primero anestesiar el paladar de los molares hasta los premolares de los caninos del
paladar. Eventualmente entrar con una aguja alrededor de 40 mm, 31 mm en el hueso ms,
alrededor de 1 cm de mucosa, y llegar al fondo de la fosa pterigopalatina, donde est el nervio
maxilar, CARREA. Donde este doctor describi esta anestesia, que nos permite tener anestesia
de todo el terreno maxilar.

Foramen y conducto palatino mayor:

De forma ovalada y ubicado en el extremo posterior
de la bveda palatina.
Cresta en borde posterior y canal en su borde anterior
que sigue el hueso.
Dimetro antero posterior: 6mm y transversal: 3
mm
Distancia al borde posterior de la bveda palatina:
3,5 mm
Distancia al proceso alveolar a nivel ltimos molares:
10 mm.
Distancia al foramen del conducto redondo en la fosa
pterigopalatina: 31 mm.
Los foramenes palatinos menores estn ubicados por
detrs y por fuera del palatino mayor, con una
longitud de 10 mm y desembocan en l, antes de
llegar a la fosa pterigo palatina.

Ah estn, se fijan. Y
lograda la anestesia de
esta zona, a travs de
este conducto que mide
longitud del conducto: 14
mm desde la bveda a la
fosa pterigopalatina y de
ah al fondo de la fosa
pterigopalatina: 31 mm.

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Direccin: hacia arriba, hacia atrs y hacia afuera. Si uno le hace direccin hacia arriba, hacia
atrs, y hacia adentro, perfora la lmina vertical del palatino, perfora la mucosa de la fosa nasal,
y empieza a sangrar de nariz el paciente. O sea tiene una epistaxis por no seguir la direccin de
la anatoma como una inclinacin del conducto sobre el plano oclusal de 60 a 70 pero hay que
fijarse que el plano oclusal respecto al suelo cuanto tiene el paciente, cuanto esta si est
extendido, cuanto ms o menos est esta inclinacin con respecto al plano.

CONDUCTO PALATINO MAYOR

Longitud del conducto: 14 mm. desde bveda palatina a la fosa

ptrigopalatina.
Direccin del conducto hacia arriba, atrs y un poco hacia afuera.
Inclinacin del conducto sobre el plano oclusal: 60 a 70.
Da paso al nervio, arteria y vena palatina mayor.
reas anestesiadas: Enca, mucosa y hueso palatino desde la zona del 1er
premolar hasta la zona del 3er molar y lmite de paladar duro en la lnea
media.

Qu pasa por ah?

Nervio, arteria y vena palatina mayor. Las reas anestesiadas son la enca, la mucosa, el hueso
palatino desde la zona del 1er premolar hasta la zona del 3er molar y limite del paladar duro con
la zona de la lnea media con el otro plano.
GANGLIO PTRIGOPALATINO (MECKEL).

GANGLIO PTERIGOPALATINO

Ganglio Ptrigo-palatino
anexo al nervio maxilar
(V2).
Fosa ptrigo-palatina.

Esta es una fosa donde est el ganglio pterigo-palatino. Ganglio parasimptico (clulas
nerviosas). Ac hace sinapsis la va PS y se reparte por las glndulas palatinas, nasales, labiales,
farngeas, y eso es de forma automtica involuntaria, (por ejemplo el paladar siempre esta
hmedo de manera automtica permanentemente).

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NERVIO MAXILAR (V2)

Ramos colaterales: Nervio menngeo medio.

Nervio cigomtico

- ramo cigomato-facial
- ramo cigomato-temporal.
- anastomosis con lagrimal.
Nervio pterigopalatino - ramos orbitarios.
- nervios nasales post. sup.
- nervio nasopalatino.
- nervio farngeo.
- nervio palatino mayor.
- nervios palatinos menores.
- nervios alveolares sup. post.
Nervio infraorbitario - nervio alveolar sup. medio.
- nervio alveolar sup. anterior.
Ramos terminales: Palpebrales inferiores-Nasales- Labiales superiores.
Ganglio anexo:
Ganglio ptrigo-palatino (Parasimptico craneal).

NERVIO MANDIBULAR

Nervio mandibular tiene varias ramas de las cuales las ms importantes son el nervio alveolar
inferior que se mete en la mandbula, el nervio lingual y el nervio bucal, son fundamentalmente
con los que vamos a trabajar (bloqueo anestsico mal llamado spix ya que no anestesiamos la
lngula sino que 1 o los 3 nervios antes nombrados).
Entonces debemos tratar de ubicar donde se ubican estos nervios que tienen un recorrido en la
fosa que est ubicado entre el pterigoideo medial y la rama pterigo-mandibular.

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Cmo logramos depositar anestesia aqu antes de que el nervio se nos esconda dentro de la
mandbula? Ya que en la mandbula no se puede poner anestesia Infiltrativa, entonces hay que
pillar al nervio antes que entre al conducto. Conducto mandibular o alveolar inferior.

Esa zona no la vemos, sino que vemos una mucosa y palpamos, pero tenemos referencias como
el borde anterior de la rama, como la cresta temporal, como el borde inferior, el plano del
reborde, y eso nos va ayudando a acercarnos a la zona donde vamos a colocar la anestesia
Entonces mirando desde ese punto de vista, ese es el borde anterior que se puede palpar tanto
por fuera como por dentro, esta es la cresta temporal que desciende desde este proceso
coronodeo y se abre formando un trgono con el 3er molar, hacia atrs la lngula y por detrs y
por debajo el orificio de entrada.
Entonces como llegamos ah sin chocar con la espina, a cuanta distancia de esta cresta temporal,
o del borde anterior, cuanto tenemos que avanzar hacia atrs y hacia adentro ?
La nica posibilidad es la palpacin y la referencia de las piezas dentarias o del reborde. Basado
en eso y mirando esta imagen uno se da cuenta que la mandbula es un hueso mucho ms
compacto, denso y muy resistente, ya que van insertados los msculos de la masticacin por lo
tanto es un hueso duro, con compactas muy resistentes para darle insercin a estos msculos
poderosos.
CONDUCTO ALVEOLAR INFERIOR

El conducto alveolar inferior posee 2 orificios:

El orificio de entrada (foramen mandibular), agujero superior o

medial del conducto alveolar inferior.

El orificio de salida (foramen mental), agujero inferior o lateral del
conducto alveolar inferior.

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Imagen dedo esta palpando la cara externa del proceso alveolar y est subiendo por el borde
anterior de la rama, eso se puede palpar perfectamente por fuera y tambin por dentro, y seguir
la lnea oblicua externa y el borde anterior de la rama. Por lo tanto perfectamente se puede
palpar sin necesidad de ver.
Por dentro hay una zona posterior que se denomina fosa retro-molar.

Por dentro hay una fosa que se llama fosa retromolar y un poco por dentro se encuentra la
cresta temporal . vamos a medir y vamos a dar algunas dimensiones desde el borde anterior del
orificio de entrada y desde la cresta temporal al orificio de entrada. Entonces basado en lo que
estamos diciendo, tocamos el borde anterior de la rama deslizamos el indice y nos colocamos
con la punta del indice en la fosa retromolar luego palpamos la cresta temporal que hacia a bajo
se llama buccinatriz, es en ese lugar donde hay un rafe fibroso donde llega el musculo
buccinador y se continua con el musculo constrictor superior de la faringe y nosotros podemos
palpar ese rafe fibroso e inmediatamente se puede presionar hacia atrs cuanto se puede
presionar desde el borde anterior de la rama? 17 mm en el hueso. cunto se puede presionar
desde el borde de la cresta temporal? 13,5 mm en el hueso a lo cual le deben agregar el grosor
de la mucosa el cual es variable si es una persona delgada o si es una persona mas gordita.
Habitualmente se usa una aguja larga a pesar que doctores dicen que basta con una aguja corta
para hacer anestesia spix, se puede pero no se debe por que se va todo el largo de la aguja que
son 25 mm y queda solo el boquete a la vista en cambio si utiliza una aguja que tiene 40 mm o
38 mm le queda un poco de aguja a fuera y si por desgracia le aguja se fractura le queda un
trozo de aguja para poder tomarla y retirarla. Por lo tanto para evitar riesgos se utiliza aguja
larga.

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Conducto alveolar inferior:

El conducto alveolar inferior posee 2 orificios:

El orificio de entrada (foramen mandibular), agujero superior o medial al conducto
alveolar inferior.
El orificio de salida (foramen mental), agujero inferior o lateral del conducto alveolar
inferior.

Foramen y conducto alveolar inferior:

Orificio oval, dimetro de 5*3,8 mm. Ubicado en cara interna de la rama mandibular.
Distancias del orificio: Al borde superior: 20 mm
Al borde inferior: 28 mm
Al borde anterior: 17mm
Al borde posterior: 13mm
En otras palabras, el orificio se encuentra mas cerca del borde superior y posterior de la
rama.
Distancia de la cresta temporal al orificio de entrada al conducto: 13,5 mm
Orificio ubicado en la proyeccin horizontal hacia atrs del plano del proceso alveolar

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La lingula mandibular (spix) se ubica en la proyeccin hacia atrs del plano oclusal, a 7,3
mm. Sobre el plano del proceso alveolar.
Distancia de la cresta temporal al orificio es de 13,5 mm, el orificio se encuentra ubicado en la
proyeccin horizontal hacia atrs del plano del proceso alveolar, pero si seguimos por ese plano
chocamos con la espina de spix o lingula y no podremos llegar a la entrada del conducto.
Entonces que tenemos que hacer? Necesitamos subir un poquito ms, cosa de encontrar el
nervio un poquito antes de que se ponga en contacto con la espina y antes de que entre al
conducto, por lo tanto vamos a ir un poco por encima del plano oclusal y considerando las
medidas que se acabaron de mencionar sobre el borde anterior de la rama y la cresta temporal
media. Debemos tener en cuenta que las medidas otorgadas son aproximadas y habrn
variaciones con respecto a otros pases, que vara con las distintas etnias o tambin vara
dependiendo del perfil facial de cada persona (el perfil facial de la raza chilena es generalmente
intermedio )
Da entrada al conducto a los vasos y nervio alveolar inferior
reas anestesiadas: todos los dientes mandibulares del lado anestesiado, vestbulo y
enca vestibular desde la lnea media hasta los premolares, piel del labio inferior.

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Ese es el recorrido del nervio; pero si uds se pasan, y le pregunten al paciente: tiene anestesiado
el labio?, tiene anestesiado el borde de la lengua, la punta de la lengua? Y les dice que no,
entonces los 1.8 cm cubicos se estan perdiendo y se lo esta tragando el paciente ya que la
anestesia se fue para la faringe, o se anestesio el masetero o la parotida; por no seguir la
anatomia.

Asi es el conducto, tiene una cortical gruesa, por donde sale el foramen mental y hacia adelante
se dirige por un conducto incisivo (que no siempre existe) y estos son los limites en una
diseccin de un cadver.

Se observa por ambos lados.

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Y ah se observa cmo se coloca esta anestesia, la direccin del conducto mentoniano es hacia
arriba, atrs y afuera. Y hay una cantidad de nervios, el nervio bucal, el nervio lingual y el nervio
alveolar que este ltimo nervio tambin se puede anestesiar. Que con una sola puncin se
pueden bloquear estos tres nervios (bucal, lingual y alveolar).

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Este es un resumen de este nervio, el cual tambien tiene su ganglio parasimpatico para inervar
las glandulas.

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REPAROS SEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO

Hay ciertas anestesias que no vamos a practicar, pero que la ocupan los cirujanos maxilofaciales
cuando tienen que hacer otro tipo de bloqueo anestsico para otro tipo de intervenciones, en
donde van a los troncos nerviosos a la base del crneo y por supuesto que tienen que llegar a la
fosa pterogimandibular para encontrar el nervio y en esa zona puncionar.

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REPAROS SEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO

Y con ciertas ubicaciones bien especificas pueden ubicar el nervio maxilar o en el caso del
mandibular, atravesando todos estos planos desde la piel para poder llegar a la zona del nervio
mandibular.

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Son anestesias y tcnicas mucho ms especficas, mucho ms elaboradas con agujas especiales y
en el caso de intervenciones quirrgicas mayores.

Ciruga Clase 16: ARMAMENTARIO EN ANESTESIA LOCAL

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Armamentario en Anestesia Local

Jeringas

Objetivos:

Reconocer el instrumental: saber que tenemos

que utilizar, para que tcnica anestsica, como
debemos utilizarlo, la correcta manipulacin de
ellos, evitar su deterioro, etc.
Cuales son las consideraciones particulares para
cada instrumental
En relacin al paciente, para hacer la mejor
tcnica anestsica para su paciente.

Como ustedes saben la anestesia se ocupa para la mas

mnima intervencin dental desde una obturacin hasta
ciruga de mayor complejidad, o sea es la base del 90%
de su trabajo diario.

Tipos de jeringas: desechables/no desechables,

aspirativas/no aspirativas, metlicas/ plsticas,
carga posterior/ lateral, etc.
Fundamental:
- Dispositivo de aspiracin
- Esterilizable
Componentes:
- Cuerpo cilndrico
- Apoyo
- Embolo
- Rosca
- Articulacin de bisagra
- Apoyo para los dedos
- Vstago del embolo
- Tornillo
- Anillo rectangular

En el mercado existe un sin nmero de instrumental, y

eso tambin involucra a las jeringas, hay de todo tipo:

Instrumental bsico que vamos a ocupar:

1. Jeringa o Carpule
2. Aguja
3. Anestsicos locales
A esto hay que aadirle todo el instrumental adicional
que es la bandeja de instrumental con la sonda de
caries, la pinza, el espejo; tambin podemos aadirle
otro tipo de elementos como la pinza hemosttica, el
porta aguja y otro insumos que nos van a permitir hacer
una desinfeccin de la zona a puncionar y minimizar el
dolor producto de la puncin como los anestsicos
tpicos.

Desechables y no desechables
Metlicas y plsticas
Aspirativas y no aspirativas
Sistemas controlados por computacin
Carga posterior y lateral (significa que al
introducir el cartucho de la anestesia se
introduce por detrs o por el lado)

Fundamental: Lo ms importante que tenemos que

evaluar es que este elemento tenga un dispositivo de
aspiracin, fundamental para tcnicas de mayor
complicacin como tcnicas tronculares y que sea
esterilizable, para poder eliminar cualquier residuo
biolgico que pueda contener durante otras tcnicas
previas.
Componentes bsicos que presentan estos elementos:

Ciruga Clase 16: ARMAMENTARIO EN ANESTESIA LOCAL

Cuerpo cilndrico (va introducido el tubo de

anestesia y permite ver el interior)
Punta (donde se va a ingresar la aguja)
Embolo
Rosca
Articulacin de bisagra
Apoyo para los dedos
Vstago del embolo
Tornillo
Anillo rectangular
Arpn (al interior del tubo cilndrico y permite
realizar la aspiracin).

El arpn se enrosca en una tapa de goma que tiene el

tubo y es lo que permite la aspiracin para evaluar si hay
sangre o no, si hay sangre estamos al interior de un vaso
y en ese caso debemos retirar un poco la jeringa y re
direccionar la aguja, porque como sabemos puede haber
una complicacin mayor como una hipersensibilidad o
algo parecido al introducir la solucin al vaso sanguneo
para esto nosotros tenemos esta opcin de aspirar.
Tambin existen otros componentes como el apoyo para
los dedos ndice y medio, el pistn que permite hacer
presin positiva que es eyectar la solucin o la presin
negativa que es la aspiracin, tambin tenemos este
anillo que puede variar segn el modelo de la jeringa.

Es importante que sea resistente a la esterilizacin y que

puede soportar diferentes tamaos de tubos y agujas,
tambin el costo ideal es que sea bajo, la aspiracin
cuando nosotros aspiremos y no exista ningn resto de
sangre dentro del tuvo para poder eyectar la sustancia y
por ltimo que tenga un mango ergonmico y que su
uso sea fcil

2014

Qu jeringas ocupamos? Ocupamos metlica para

poder esterilizar y adems esto es una ventaja
econmica.
Es ms difcil de esterilizar, se ensucia ms, se fractura
ms, pero tiene sus pro porque el paciente no lo ve
como algo tan traumtico. Pero en general vamos a
ocupar metlica aspirativa, siempre evitando que entre
solucin anestsica a un vaso sanguneo, siempre hay
que corroborar eso antes de inyectar la solucin. De
carga posterior o lateral no tiene mayor relevancia.

Entonces, estas son las jeringas que utilizamos ac en la

universidad. Jeringa aspirativa metlica, la mayora son
de carga posterior pero tambin encontramos de carga
lateral, y como les dije las ventajas son evidentes:
podemos ver el cartucho, podemos ver la solucin al
interior, podemos realizar la aspiracin con una sola
mano lo cual es ms prctico y cmodo para el
operador, se puede esterilizar un sinnmero de veces sin
que se dae, resiste a la corrosin y son de larga
duracin.
Un protocolo que hay que seguir que no muchos lo
hacen es que la jeringa carpule se debe desmontar de
cada 5 o 6 esterilizaciones y lubricar, porque cada una
de sus partes se puede oxidar o puede perder la
finalidad que tiene.

Ciruga Clase 16: ARMAMENTARIO EN ANESTESIA LOCAL

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Agujas

Componentes:
Pieza de metal cilndrica: bisel, eje, conector,
extremo de penetracin del cartucho.

Respecto a las agujas:

Las agujas se encuentran en el mercado de distintas
longitudes, dimetros, podemos encontrar las largas, las
cortas, las ultra cortas, todas estas vienen en un envase
sellado previamente esterilizado, por lo cual se debe
utilizar en un solo paciente y lo ideal es no realizar de 2 a
3 punciones porque cada vez que introducimos la aguja
en los tejidos va a ir perdiendo el filo, entonces cada vez
que puncionemos va a generar mayor dolor durante la
inyeccin. Lo otro es que bsicamente la aguja consta de
2 extremo. Un extremo dnde se encuentra el bisel y la
punta, qu se relaciona directamente con los tejidos, y el
otro un extremo romo que se relaciona con el fluido
anestsico. La mayora de las agujas tienen una flechita
que indica hacia dnde va el bisel, el cual siempre tiene
que ir en relacin al hueso, no debe generar un
socavado, por lo cual no debemos daar el hueso, si se
encuentra un tope se retira ligeramente y se vaca la
solucin. Otro punto importante es que todas las agujas
tienen este bisel que le permite a la solucin arrastre el
volumen, de manera que siempre habr una
discrepancia entr donde uno vierte la anestesia y
dnde cae realmente, si esto estuviera un poco ms
centrada tendra un recorrido ms recto, pero tejidos
quedaran inmersos dentro de la punta.

Componentes de las agujas:

Consiste en un cilindro metlico con dos extremos, el
cilindro en general se conoce como eje, la punta donde
est el bisel , el conector que es donde se une la aguja
con la jeringa, que es el extremo ms fragilque tiene la
aguja y que es donde se suelen fracturar, y en el otro
extremo penetra el diafragma del tubo anestsico.

Agujas
REGLAS DE SELECCIN Y USO:
Desechables, estriles y de Calidad reconocida.
Dimetro y longitud dependiendo de la tcnica
anestsica.
No cambiar direccin al interior del tejido
No forzarla si presenta resistencia
Evitar mostrar la aguja al paciente

Las reglas como ya les dije, es que deben utilizarse en un

solo paciente, obviamente que verificar el estado de
esterilizacin que tengan, utilizar agujas de buena
calidad, en el que hay que considerar dos aspectos en el
momento de elegir una aguja, uno corresponde al
dimetro y el otro a la longitud, cada tcnica anestsica
ocupa un tipo de jeringa, ya sea larga o corta.
En cuanto al dimetro: corresponde al lumen de la
aguja; ste vara segn las necesidades de la anestesia.
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Ciruga Clase 16: ARMAMENTARIO EN ANESTESIA LOCAL

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El dimetro se califica como gauge (calibre). A medida

que el gauge de la aguja se hace ms grande, el
dimetro de la aguja se hace ms pequeo. Es decir, una
aguja de 30 gauge es ms delgada que una de 25 gauge.
Una aguja de mayor longitud tendr un gauge mayor
para compensar su longitud y evitar su fractura. Cuando
se quiere llegar a un nervio que est muy al interior de
los tejidos, se utilizan agujas largas.
La aguja nunca debe introducirse completamente al
interior de los tejidos, pues cualquier movimiento
brusco del operador o del paciente podra fracturar la
aguja; y por la propiedad elstica de los tejidos, sta
sera absorbida. Por esto siempre se deja un margen de
seguridad, as en caso de fractura se puede retirar la
aguja.
Por esto mismo, las agujas estn diseadas para no
doblarse al interior de la boca, y no deben forzarse. Si se
encuentra una resistencia al paso de la misma, no debe
seguir presionndose, sino que hay que buscar otra
direccin.

Estas son las agujas que usamos en la facultad, la 30

Ggauche que es corta y la de 27Ggauche que es la
larga, una de 22 milmetros y la otra de 41.

Si ven bien ah se observa la diferencia de grosor y del

dimetro, la de 27 de 0,4 milmetros y la de 20 de 0.20;
tienen un solo uso, despus de ser utilizadas deben ser
desechadas en estos tiestos de especiales para
elementos punzantes, para evitar que otra persona que
no sea personal sanitario pueda utilizarlos con un mal
uso y pueda contaminarse
Tubos, cartuchos, viales, ampollas cilndricas de cristal.
Volumen: 1 ml - 1.7 (1.8 ml) - 2.2 ml.
Desechables
Plstico v/s vidrio
Composicin del tubo:
Tubo cilndrico con S.A.
Capuchn de aluminio
mbolo Tapn de goma
Membrana diafragma
Etiqueta

La solucin anestsica vienen en estos cartuchos,

cilndricos de vidrio, tambin existen plsticos, pero no
son recomendados porque se contaminan ya que son
permeables al oxigeno, contaminando algunos
componentes dentro de la solucin a dems dificultan la
tcnica, ya que hacer la presin el embolo no fluye de
forma regular, no tan suave como los de cristal. Estos
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Ciruga Clase 16: ARMAMENTARIO EN ANESTESIA LOCAL

2014

cartuchos vienen en mono dosis, para usarlos una vez y

desecharlos.

Anestesia

Tubos, cartuchos, viales, ampollas cilndricas de cristal.

Volumen: 1 ml - 1.7 (1.8 ml) - 2.2 ml.
Desechables
Plstico v/s vidrio

Composicin del tubo:

Tubo cilndrico con S.A.

Capuchn de aluminio
mbolo Tapn de goma
Membrana diafragma
Etiqueta

Los volmenes, hay de 1ml., 2,2ml, aqu usamos los de

1,8 ml.

Tambin tenemos en cuello del cilindro.

La etiqueta que viene con toda la informacin hecha por
el fabricante: en qu consiste la solucin, fecha de
vencimiento, la tabla que nos indica que tipo de solucin
anestsica estamos utilizando
Tenemos tambin el embolo y/o tapn de goma, donde
la coins se ancla para generar la tcnica aspirativa y al
hacer la presin, empuja a solucin.
Hay que destacar tambin que esta etiqueta protege al
cilindro cuando se rompe dentro de boca porque
mantiene todos los elementos fracturados pegados a
ella.

Estos son los componentes bsicos que tiene el cartucho

anestsico, en un extremo, que es la parte que se
relaciona con la aguja, est el diafragma que es una
membrana semipermeable que permite la entrada de la
solucin anestsica a los tejidos. Permite el paso de la
solucin y tambin la entrada de ciertas sustancias, por
lo tanto hay que tener cuidado con la utilizacin de
desinfectantes que puedan ingresar dentro de la
solucin y contaminarla
Esto es un capuchn de aluminio protege y posiciona al
diafragma.

El contenido propiamente tal de la solucin depende de

que si esta contiene o no vasoconstrictor, en general
todas las soluciones anestsicas contienen tres
elementos: anestsico local, agua destilada estril (le
da volumen a la solucin) y cloruro de sodio (genera
una solucin isotnica y permite mayor compatibilidad
con los tejidos). En el caso que contenga
vasoconstrictor, el cual aumenta a profundidad y
duracin de la anestesia, disminuye tambin la
absorcin sistmica del frmaco, va a tener otros
elementos que van a permitir mantenerlo con mayor
vida til, por ejemplo el bisulfito de sodio que es un
antioxidante y el metilparabeno que es n
bacteriostatico, fungostatico y conservante. Ahora no se
estaba utilizando el metilparabeno en las soluciones
anestsicas.

Ciruga Clase 16: ARMAMENTARIO EN ANESTESIA LOCAL

En las soluciones anestsicas producto que han
aumentado los casos de reacciones de hipersensibilidad
de estas, y tampoco se usa ocupar un bacteriosttico en
una solucin mono dosis porque lo vamos a ocupar un
vez y no sirve de nada tenerlo mucho tiempo.
Las recomendaciones son:
nico uso y desechables no utilizar en ms de un
paciente.
Almacenar a temperatura ambiente y protegido
de la luz
Siempre verificar la fecha de caducidad
Realizar la perforacin cntrica en el diafragma,
ya que si realizamos una perforacin excntrica
y no tan circular, si no que ms ovoidea va a
generar que haya una fuga de anestesia hacia la
boca del paciente debido a que ese hermetismo
entre la aguja y una superficie ms
perpendicular. Es muy amarga y al paciente no
le va a gustar.
La integridad del tubo, sin abolladuras ni
fracturas, ni cambios de color en la solucin,
verificar que el embolo que se encuentra en el
otro extremos que no se encuentre ni a ras ni
sobresaliente del tubo. En caso que fuera as
debe desecharlos.
MITOS: al calentar el cartucho para que al paciente le
disminuya el dolor. Es un mito sobre todo si utilizan un
anestsico con vasoconstrictor, ya que este es
termolbil y podemos destruir el vasoconstrictor y
eliminar todo su efecto que estamos buscando al
utilizarla. Adems los sellos del cartucho no estn
preparados para recibir calor.

2014

No calentar el cartucho (Ej: con mechero)

Desinfeccin?

Calentar el cartucho: Se usa para que el paciente

no le duela, eso es un mito, sobre todo cuando se
usa un anestsico con vasoconstrictor, debido a que
este ltimo es muy sensible a cambios como la luz o
el calor. Al ser el vasoconstrictor termolbil, se
destruir al momento de aplicar calor, perdiendo
todos los efectos de este. Con el calor tambin
pueden verse afectados los sellos del cartucho. Lo
que no se ve alterado es la solucin propiamente
tal, esa la podemos calentar
a cualquier
temperatura y no le va a pasar nada.

Desinfeccin: Debemos saber que el tubo de

anestesia no viene estril,
pero no se
recomienda desinfectarlo porque el diafragma
es una membrana semipermeable y si entra
cualquier componente anexo a la solucin lo va
a contaminar, como ejemplo el alcohol, al ser
este un neurolitico
podra causar una
parestesia en el nervio o producir dolor.
Entonces no hay que desinfectarlo. Tampoco
hay que limpiarlo con amonio cuaternario por
que reacciona con el capuchn de aluminio y
genera una reaccin de color rojiza que va
alterar la solucin.

RECOMENDACIONES:

nico uso y desechar

Almacenaje a temperatura
protegido de la luz

ambiente

Fecha de caducidad

Integridad del tubo, del mbolo y de la

solucin.

Puede haber problemas en cualquiera de las etapas

dentro de la preparacin y colocacin de la anestesia,
dentro de los cuales se destacan los siguientes:
En la jeringa puede haber los siguientes problemas:

Perforacin en el centro del diafragma

6

Ciruga Clase 16: ARMAMENTARIO EN ANESTESIA LOCAL

2014

Fugas: Las cuales pueden ocurrir desde del tubo

anestsico en relacin a la aguja o desde el tubo
anestsico en relacin al pistn o arpn.
Desconexin del arpn: podemos tener que l arpn se
salga del embolo al momento de realizar la aspiracin,
Residuos superficiales: se pueden producir producto de
desinfecciones inadecuadas.
En la aguja puede haber los siguientes problemas:
Dolor: se puede producir dolor al momento de realizar la
inyeccin o al momento de retirarla. Lo anterior puede
deberse a la presencia de contaminacin o debido a
punciones previas que disminuyeron el filo de la aguja.
Fracturas
Podemos encontrar fracturas, y lo ms comn que se
produce son lesiones tanto del operador como del
paciente durante la aplicacin de la tcnica. En el
cartucho siempre las complicaciones vienen previas,
siempre hay que revisarlo que no tenga fracturas
previas, que el tapn no est sobresaliente, que no
existan burbujas sobretodo las que tienen ms de 2mm
y que se relacionan con un embolo un poco prominente
Ac tenemos todos los problemas que se pueden
presentar:
Fracturas del cartucho sobre todo cuando se ocupa muy
bruscamente, se cierra la jeringa y se rompe
Abolladuras, arpones desnivelados, burbujas, tambin se
puede encontrar que algunos profesionales que ingresan
estas soluciones para desinfectarlas en contenedores
con alcohol que contamina la solucin por dentro.

Ciruga Bucal Clase N 17: Tcnicas Anestsicas

TCNICAS ANESTSICAS
Dnde vamos a anestesiar? Ya tenemos la base que dio
el Doctor Dmaso. Sobre la base del trigmino, tenemos
maxilar superior, maxilar inferior. Hay tcnicas que son
Troncular es decir que son van al tronco del nervio van
ms a la periferia y hay otras que son terminales que
nosotros les llamamos infiltrativas. Segn Malamed est
mal usado el nombre porque son plexiformes pero
nosotros seguiremos llamndoles infiltrativas.

2014
que traiga porque no da lo mismo una endodoncia que
una ciruga o una biopsia.

Ah

estn

las

clasificaciones:

la infiltrativa terminal
regional
troncular
la tpica

En odontologa casi todas las tcnicas que utilizamos

son intraorales que tienen por objetivo abolir por un
tiempo la sensibilidad ojala que el tiempo sea el que nos
demoramos entre poner la anestesia y que haga efecto
sea el mnimo, a los nios que no han tenido esta
experiencia es muy gracioso ya que ellos relatan esta
sensacin de adormecimiento, de frio.
Anestesia local en Odontologa:
Definicin: es la disciplina odontolgica que
tiene por objeto conseguir una abolicin temporal
de la sensibilidad, a fin de realizar cualquier
tratamiento dental sin ningn tipo de dolor para
el paciente
Entonces
la
anestesia
debe
ser:
-ponerse en accin en un periodo corto (corto periodo
de
latencia)
-que al alimentarse luego ya est en condiciones
ptimas
(recuperacin
ptima)
-reversible
-no
irritante
-no
producir
reaccin
-inicio
de
accin
corto
-baja
toxicidad
-recuperacin rpida por el procedimiento
Ahora veremos: Infiltrativa terminal, la nasopalatina,
infraorbitaria, mentoniana y en otra clase veremos la
Troncular al maxilar y a mandibular.
Hay que saber que tcnica usar, la toxicidad del
anestsico y cual vamos a usar de acuerdo a la patologa

(No es la foto de la diapo, porque se vea muy mal, pero

es una foto del Malamed)
Dentro
de
las
infiltrativas:
-submucosa
-supraperiostica
-infraperiostica (que no la recomendamos por ser muy
dolorosa)
-intraligamentosa
-intraseptal
-circular en corona o en anillo
[Revisar el captulo 4 de Ciruga Bucal de Sol, y
capitulo 11 de Manual de anestesia local de
Malamed]
Anestesia infiltrativa terminal: es muy local y va
generalmente a una pieza dentaria.
Anestesia regional: sectorial sobre reas
inervadas por ramas terminales de los nervios
principales, nasopalatina, mentoniana,
infraorbitaria y tuberosidad.
1
Anestesia troncular: al nervio alveolar inferior,
al nervio maxilar superior.

Ciruga Bucal Clase N 17: Tcnicas Anestsicas

Generalmente sirven para una pieza dentaria o dos
mximo tres. Cuando ya el espacio que tenemos que
trabajar es ms amplio lo mejor es elegir una anestesia
de tipo regional y si no ir directamente al tronco
nervioso a la salida de la fosa pterigomandibular una
spix, indirecta o directa cualquiera de esa, o una de
Carrea para el maxilar superior.
La anestesia local sigue siendo el mtodo ms
seguro y eficaz para controlar el dolor en los
procedimientos dentales y quirrgicos bucales de
rutina.
La mayora de los pacientes valoran la calidad de
la atencin recibida por la buena experiencia
anestsica que tuvo.
Siempre desde que se empezaron a usar las anestesias
el xito del procedimiento ser, el trato con el paciente,
el diagnostico adecuado, y adems la calidad de la
anestesia.
La anestesia local lleva histologa, qumica general,
farmacologa, anatoma, fisiologa, todo eso junto
digerido para atender a alguien.
Lo primero lo que dijimos en las primeras clases que el
ambiente, odontlogo-paciente es lo clsico, tiene que
ser un ambiente tranquilo y que no lo dejen con
imposibilidad o incomodidad tras realizar una tcnica
anestsica. Claramente en esta disciplina nosotros
integraremos conocimientos bsicos de: anatoma,
historial, fisiologa, biologa, farmacologa, semiologa,
qumica, etc... El ambiente del odontlogo paciente
debe ser tranquilo, fuera de todo ambiente bullicio,
debe existir un trato deferente. la presentacin
personal y el ambiente debe ser aireado y cmodo para
que el paciente, son medidas que tiene trascendencia
en la atencin al paciente. es importante conocer el
estado de salud del paciente, conocer anatoma,
fisiologa y la farmacologa de los anestsico locales,
para cada tcnica el pcte tiene una ubicacin y as
tambin el profesional debe tener una ubicacin en
relacin a los puntero del reloj tanto para las anestesia
y las exodoncia, no da lo mismo. Hay elementos que son

2014
clsica como desinfectar, anestesia tpica, traccionar el
labio y mover los tejidos blandos en direccin a la aguja
es decirla aguja recepcione los tejidos blandos, o sea no
uno atacar el tejido sino que el tejido va hacia la aguja.
No hacer las cosas rpido, porque podemos descargar
en un vaso y eso es un problema. la velocidad de
inyeccin es de un 1ml por minuto, uno debera
demorarse 2 minutos. vigilar constantemente al
paciente; si empez a respirar de una manera distinta, si
esta raro, hay que estar atento a los cambios de
coloracin, a los cambios de pulso, a la dificultad para
respirar, a cualquier dificultad que ustedes noten que se
alejen de los parmetros normales y quiera decir que
hay algo que est pasando con el frmaco.
Comprobar el efecto. Uno no puede poner una
anestesia y esperar que tenga efecto a los 20 minutos.
Si est bien puesta debe agarrar a los 3 o 5 minutos.
Volver a anestesiar en caso necesario, si no tengo buena
tcnica hay que a veces pedir ayuda. Al principio les
recomiendo revisar uno mismo y usar la cabeza, si puse
la aguja inclinada hacia arriba o hacia abajo... puede
fallar cualquier cosa, si me separe de la cercana del
hueso. Errores: profundidad, lejana de nervio o porque
me pase y pase la mandbula y anestesie el nervio facial.
Procedimientos a realizar despus de la
anestesia:
-

Vigilar al paciente
Comprobacin del efecto anestsico
Volver a anestesiar en caso de que
sea necesario

Paciente 30 ojala en esa posicin, es bastante

aceptable y es fisiolgico porque facilita el retorno
venoso. Ojala nunca atender a alguien despus de un
gran almuerzo o con mucho calor porque habr
vasodilatacin, est haciendo el proceso digestivo,
entonces hay momentos y momentos para hacer ciruga
o hacer algunos procedimientos. Preferente que el
2

Ciruga Bucal Clase N 17: Tcnicas Anestsicas

paciente vaya sin almuerzo. Eso uno lo aprende con el
tiempo.
Siempre tener un apoyo, se fija como es la toma de la
carpule, siempre con algn apoyo en alguna parte en la
barbilla del paciente por ejemplo. Ir buscando la
manera.

2014
zonas que duelen ms que otras por lo mismo hay que
tener ciertos trucos para evitar que el paciente sienta
demasiado, cmo hacer presin cerca del lugar donde
se va hacer la anestesia en el paladar duro.
No nos olvidemos complementar estas tcnicas
anestsicas con una anestesia infiltrativa palatina

El periostio es como una telita de cebolla que est por

encima del hueso que es el que tiene la sensibilidad y el
que recupera el hueso entonces hay que cuidarlo, es el
que le va a dar las mayores molestias tambin as que la
aguja tiene que ir con el bisel como deslizndose.
Primero preparar la mucosa, traccionar la mucosa,
aspiracin para saber si esto est cerca de algn vaso se
nota rpidamente.
Posicin del paciente:
Paciente con la lnea cabeza-tronco 30 con
respecto a la horizontal

La aguja tiene que ir con el bisel como deslizndose

hacia el interior, primero prepara la mucosa traccin del
labio, traccin de la mucosa, aspiracin para ver si esto
est puesto cerca de un vaso y se nota porque entra un
chorrito de sangre al tubo, por lo que hay que hacerse a
un lado. Inyeccin lenta, y la solucin de la jeringa tiene
que ser isotnica, isoinica e isotrmica, o sea de una
temperatura parecida al cuerpo (36 ms o menos), con
un pH parecido para que los efectos sean de un
componente extrao para el organismo.
ANESTESIA INFILTRATIVA PALATINA: Considerada por
los pacientes y por los tratantes un proceso traumtico
Cmo se prepara la mucosa? Se desinfecta con
povidona yodada, clorhexidina, despus ponemos un
anestsico tpico que sera la benzocana el 6 %, o sea
que el concepto se seque los plexos y la parte del
nervio, las terminaciones libres de los plexos quedan
bloqueados facilitando la introduccin de la aguja de la
mucosa con las mnimas molestias. La anestesia tiene

La anestesia infiltrativa tiene que ser algo parecido a

esto, cuadro del malamed, donde yo seco que en la
zona, pongo desinfectante, el anestsico tpico, etc.
Que la aguja vaya paralelo al hueso y que vaya y con
cierta inclinacin, no ms de 30 grados, esto se lee
como signos y sntomas, fracaso de las tcnicas
anestsicas, ventajas y desventajas, tambin est
copiado del malamed.
Advertir al paciente que sentir molestia, en ningn
caso informarle que sentir dolor.

Cmo se le pregunta al paciente? Siente algo raro,

nunca hay que preguntar si siente dolor, no es
psicolgicamente estratgico, con unas sonditas
expresin en algn
lado para ver si siente
dolor, porque algunos
pacientes confundan
dolor con la presin
que ests ejerciendo.
Siente algo raro?
Siente algo distinto?
Le molesta lo que
3

Ciruga Bucal Clase N 17: Tcnicas Anestsicas

estoy haciendo? Por ah va el cuento.
Contraindicaciones de la Anestesia Local:
Inflamacin en el sitio de puncin: Existe un pH cido y
eso reduce mucho el tiempo de accin del anestsico.
Esto requiere de conocer otra tcnica anestsica; es
decir, si no se puede colocar una infiltrativa terminal, se
sube de categora a una infiltrativa regional, y si no se
puede, a una troncular. Esto depender del territorio
que se requiere anestesiar, la magnitud de la ciruga a
realizar y el tiempo que sta durar. Por ejemplo una
ciruga de 1 h 2 h requiere anestesia troncular.
Podramos llegar a anestesiar 4 terceros molares en un
paciente en una sola sesin, pero esto requiere de
habilidad pues se requerira llegar a dosis cercanas a la
toxicidad: si se coloca 1 tubo y medio en cada sector,
llegamos a 6 tubos siendo la dosis txica 8 tubos
Ventajas de la anestesia infiltrativa:
Alto porcentaje de xito
Tcnica simple
Procedimiento atraumtico (podra
dolorosa en la zona de incisivos)

ser

ms

Desventajas de la anestesia infiltrativa:

Inadecuada para reas extensas

2014
premolar), el punto de puncin es en el fondo de
vestbulo entre el segundo premolar y el incisivo
central, pero la puncin a nivel del primer premolar es
la ruta ms corta.
Puntos de referencia anatmicos:
Fondo de vestbulo
Escotadura infraorbitaria (palpable digitalmente)
Reborde infraorbitario
Depresin infraorbitaria
Agujero subaorbitario
Hay otra tcnica que es una lnea oblicua: Est tcnica,
lemoin y valoir, es una lnea oblicua que sigue la
direccin del conducto, entre la sutura frontomalar y
entre la papila entre el incisivo y el lateral, y unos 5-6
mm por debajo ahora si est ocupado el vestbulo por
un absceso o algo la puedo hacer extra oral, me puedo
meter por la piel, pero hay que proteger el reborde
infraorbitario.
Y la otra es tomar una referencia entre la lnea
bipopular y entre los molares.
Es muy importante la inclinacin, hacia arriba hacia
atrs, y hacia afuera pero eso se basa en cmo est
compuesto el hueso.

Volumen: se necesita 1 tubo de anestesia

Infiltracin terminal supraperistica
Bloqueo del nervio alveolar posterosuperior, del
alveolar superior medio y el alveolar posteroanterior,
adems del nervio incisivo.
Anestesia sobre rea terminal
Nasopalatino, mentoniano, infraorbitario
Tcnica anestsica
Puncin: se debe ubicar el agujero suborbitario (a unos
5-6 mm del reborde infraorbitario en una lnea que baja
de la pupila al punto entre el primer y segundo

(protocolo de anestesia suborbitaria)

Ciruga Bucal Clase N 17: Tcnicas Anestsicas

Por ejemplo para una
ciruga para base de
lengua, por que haya una
pequea lesin, no voy a
poner una spix, hago una
perifrica, para corta
duracin, pero si hago un
procedimiento corto y se me complica, ah puede
generar un problema.
En los tejidos blandos cuando hay que sacar un
mucosele, esos quistes de retencin se anestesia a un
cm de distancia en el contorno, por encima, abajo al
lado y otro lado de la lesin. Pero tambin puedo poner
una mentoniana y luego otra, Uno se va adaptando a lo
que ms convenga.

2014
Ej. El premolar en total mide 23-25 mm, entonces hay
que descontar la corona que son entre 6-7 mm.
Entonces esas matemticas tienen que saber hacerlas
para no pasarse y poner la anestesia por all arriba o
quedar en el 1/3 medio de la raz por lo tanto a repasar
longitudes de las piezas dentarias. Con la RX se tendr
una referencia.
Esta imagen es para hacer la diferencia de lo que es una
troncular con una Infiltrativa.

Corte sagital de
hemimandbula
izquierda a nivel
del agujero
mentoniano,
faceta distal.

Cortamos una mandbula para saber cmo es la

estructura sea.

No se pone anestesia encima de una lesin, sino que se

busca otra tcnica que anestesie toda la zona a trabajar.

Esta es la que vamos a practicar. Aguja con cierta

inclinacin, ojo que tenemos que saber las longitudes
de las piezas dentarias para saber llegar cerca del
peripice.

Ah est la salida del agujero mentoniano (flecha

blanca). Se fijan como tiene una cortical, como tiene
una direccin y como tengo que entrar en esa direccin,
como no da lo mismo que sea una mandbula edentula
o desdentada a una mandbula dentada.

A nivel de un molar como se ve la imagen. Ese es un

conducto dentario, Adems observamos que
es
trabeculado, como es el espesor de las corticales.

Ciruga Bucal Clase N 17: Tcnicas Anestsicas

Porque en esta
zona en el molar de
los inferiores no se
puede
poner
infiltrativa?
No,
porque
no
corresponde;
no
pasa. En el maxilar
superior si pasa.
Porqu es ms poroso, la anatoma de nuevo es lo que
aparece y me dice que cosa tengo que ocupar.
Ac es se ve como es el trabeculado se cort una
cortical ah , otra ah . Ah se ve la cortical alveolar,
como tiene distintas aristas y como es el hueso.
Esto es lo que
quera
hablarles antes,
mire como son
esas
mandbulas,
claramente que
no son iguales,
mire como esta
ese conducto y compare con la otra, mire como esta ese
coronoides, es totalmente distinta a la otra.

2014
Ac estamos tratando de llegar a la misma altura del
periapice. En zonas que deben ser permeables

Aqu algunas clasificaciones de las agujas ;mas largas,

mas cortas, pero ademas de distinto dimetro. Mientras
mas troncular , o mas lejano tenemos que ocupar una
aguja mas larga, para evitar que se muera, y que la
aguja se fracture , y se deposite en los tejidos blandos.
La seleccin de la aguja es muy importante asi que
siempre tengo que ver bien como la voy a poner donde.

Indicaciones de anestesia:

Por eso cada persona es distinta, derrepente la tcnica

no funciona porque el esqueleto de esa persona es
distinto. Asi que tengo que adecuar mi tcnica a ese
mesomorfo a ese dolicofacial, del punto de vista seo.
No es lo mismo colocar en un nio , en un adulto, o e en
un adulto desdentado , por eso uno tiene que ir
variando un poco la tcnica

Operatoria dental
Endodoncia (no es necesario complemento
palatino)
Acciones sobre el tejido periodontal
Sobre la mucosa vestibular del reborde alveolar
Sobre la mucosa del labio

Normalmente las anestesias para ciruga y para

tratamientos periodontales siempre tienen que estar
acompaados de un complemento ( excepto la
6

Ciruga Bucal Clase N 17: Tcnicas Anestsicas

2014

anestesia tipo troncular), todos las otros tipos de

anestesias deben ser acompaados de un
complemento palatino. Lo anterior debe realizarse
debido a que cuando anestesie por vestibular no me
tomara la enca palatina ni el hueso por el lado
palatino.
Anestesia infiltrativa terminal del canino superior:
Para todas estas la jeringa se dirige paralela al eje
longitudinal del diente o con ligera divergencia de 15.
Bisel dirigido al hueso.
Puncin en el fondo del vestibulo y se deposita
alrededor del apice (3/4 de tubo), el del tubo restante
debe depositarse por el lado palatino (por ejemplo para
una exodoncia), al ser un tejido menos blando que por
vestibular acepta menos cantidad de liquido.

Con este tipo de tecnica ustedes podran anestesiar

hasta dos dientes contiguos, pero si necesitamos
anestesiar mas de dos dientes se recomienda ocupar la
tecnica

Anestesia infiltrativa periapical para el primer molar

superior (segundo y tercer molar superior)

Nervio alveolar antero superior:

Rama de mediana longitud que se desprende del nervio
infraorbitario en el canal infraorbitario. Inerva incisivo
central, incisivo lateral y el canino del mismo lado.
Adems provee de inervacin al periodonto, al hueso
alveolar vestibular y a la mucosa supra yacente a estos
dientes.

Anestesia infiltrativa terminal sobre pre-molares:

Ciruga Bucal Clase N 17: Tcnicas Anestsicas

2014

Acciones sobre la mucosa vestibular y del labio

Debe complementarse para acciones de periodoncia y

de exodoncia
Para esta tcnica anestsica debo ocupar de apoyo el
borde del espejo y hago un poquito de presin.

Espere 2 minutos, luego con un cotonito presione

la papila interincisiva Se pondr ligeramente
isqumica. Espejo.
Aplique el bisel contra la mucosa isqumica y
puncione.
Inyecte lentamente, inicialmente inyecte un par
de gotas y espere para que en la medida que se va
anestesiando pueda profundizar la aguja
introducindola al foramen.
La aguja puede penetrar de 6 a 10 mm.
Sentir resistencia al depositar la solucin
Retire la aguja 1mm y estar en el centro del
foramen.

Hacer presin con el espejo en el paladar para hacer un

efecto distractor.

Nosotros tendremos dos enemigos, la tuberosidad y la

cresta cigomtico-alveolar, deben saber que al
momento de realizar la tcnica anestsica debo seguir
la curvatura sea (la cual posee direccin hacia dentro y
hacia atrs) manteniendo contacto seo, puesto que en
caso contrario puedo encontrarme con este plexo
venoso o dentro de la fosa infra temporal, y es este
plexo el cual puede originar problemas.
Provee de anestesia a la pieza, anestesia pulpar ,
periodonto vestibular, a la mucosa del reborde y a la
mucosa del labio en relacin.

La papila en si es una zona ms protuberante y gordita,

por lo tanto una anestesia ah es muy dolorosa porque
tiene muchas terminaciones nerviosas. Hay que llegar
lateral a la papila.
El conducto tiene forma de Y o v ya que empieza
como uno y luego se abre.

El desafo es lograr que el paciente no sienta, o sienta

un mnimo dolor en las anestesias palatinas.

Anestesia infiltrativa peri apical de la maxila:

Se ocupa en:

Operatoria dental
Endodoncia
8

Ciruga Bucal Clase N 17: Tcnicas Anestsicas

2014

En mandbula, recibe anestesia tpica entre canino y

canino, o sea recibe anestesia Infiltrativa entre estos, de
ah hacia atrs no da muy buenos resultados por lo
tanto es mejor entrar con una mentoniana o
derechamente con una spix.
Lo dems lo van a tener que ver en el paso prctico.

Anestesias de rescate. La intrapulpar y la

intraligamentosa con una jeringa especial. Se mete en el
ligamento Periodontal.

Ciruga Clase N 18 Anestesia Local: Neurofisiologa

Aspectos neurofisiolgicos generales

de la conduccin nerviosa sensitiva
Trataremos como actan los anestsicos locales.

Dolor

2014

Qu diferencia a la anestesia local de la anestesia

general?
R.: Ambos procedimientos tienen como finalidad evitar
o anular el dolor. Pero la anestesia local, lo hace
conservando la consciencia, en estado de consciencia a
quien se le aplica, en cambio la anestesia general anula
la consciencia adems de quitar el dolor.

Definicin:
La asociacin internacional para el estudio del dolor
(IASP) lo define: ES UNA EXPERIENCIA SENSORIAL Y
EMOCIONAL DESAGRADABLE, asociada a un dao tisular
existente o potencial, o descrita en trminos de ese
dao.

ANESTESIA LOCAL V/S ANESTESIA GENERAL.

SEMINARIO RECIN DESARROLLADO.

Hasta antes de esta definicin estaba descrita como

experiencia sensorial desagradable, pero le agregaron lo
emocional, porque el estado emocional o afectivo est
muy ligado al dolor.
Y esta sensacin desagradable est ligada a un dao
tisular existente o potencial, es decir dao que en ese
momento la persona lo vive est el dao tisular, y otras
en que el dao tisular se puede producir despus a
corto plazo. Ese dao tisular es bsico para entender lo
que es el dolor.
Por qu es bsico el dao tisular?
R.: Porque, para que se genere un dolor, tiene que
haber un dao o una noxa en alguna parte del
organismo que dar origen a un impulso nervioso, que
viajara desde cierto lugar (la periferia) hasta llegar a la
corteza cerebral y ah el cerebro interpretara esa
experiencia desagradable y le dar todas las
caractersticas que puede tener el dolor.
Cuando hablaron de historia de la anestesia local, se
mezcl un poco, porque se habl junto con anestesia
local, se incluy elementos naturales que son
anestsicos de tipo general, entonces, es necesario que
nosotros hagamos la diferencia en este momento.

Este esquema muestra nuestro territorio, todas esas

ramificaciones nerviosas, corresponden a nuestro
territorio y la sensibilidad est dada por el nervio
trigmino y sus ramas (clase doctor Dmaso Gonzales).
Esta lamina no solo llega hasta el ganglio de Gasser, sino
que se ve aqu, como un dolor que se genera en las
terminaciones ms finas de los ramos nerviosos, se van
uniendo con estos otros ramos en nervios y estos llegan
al ganglio de Gasser y se comunica con otras
estructuras, que corresponden al tronco enceflico,
bulbo, protuberancia, y aqu hacen sinapsis y se llega
hasta la corteza cerebral.

Ciruga Clase N 18 Anestesia Local: Neurofisiologa

2014

transformndose
(transduccin).

en

un

impulso

elctrico

Luego de la transduccin viene la transmisin de este

impulso. En la medula espinal (asta posterior) se
produce la modulacin del dolor, es decir, para un
impulso de cierta intensidad, aqu actan ciertos
elementos qumicos que modulan (atenan en su
mayora o acentan el estimulo).
Luego en su trayecto pasa al tlamo y finalmente a la
corteza. Es en la corteza donde se interpreta la
experiencia dolorosa.
Esta lamina muestra que para que se produzca esta
experiencia dolorosa o desagradable es necesario un
dao.

Es la neurona sensitiva (NT) cuya conformacin

esquemtica es la siguiente:

Para que se produzca esta experiencia dolorosa o

desagradable es necesario un dao en estas finas
terminaciones nerviosas. Dao el cual determina la
generacin de un impulso nervioso sensitivo que sigue
toda la red hasta llegar al cerebro donde se interpreta el
dolor.

Consta de un soma y dos prolongaciones, una perifrica (larga),

la otra central (corta).

Generacin de Impulso doloroso hasta su interpretacin

en la corteza cerebral.

UNIDAD ANATOMOFUNCIONAL

Todo este recorrido se hace a travs de elementos

celulares. La unidad bsica del sistema nervioso es la
neurona sensitiva, clula que posee un soma, y 2
prolongaciones.
En el caso nuestro estas neuronas estn en el ganglio de
Gasser y son la primera neurona. Tiene una
prolongacin que va hacia afuera y se arboriza
especialmente en su recorrido terminal.

En la periferia esta el dao (estimulo que genera el

dolor)
La noxa puede ser de distinta naturaleza, ya sea
qumica, mecnica, trmica, etc. Las cuales actan

Una que va hacia estos somas, que en el caso nuestro

estn en el ganglio de Gasser, que tiene dos
prolongaciones en la neurona, la primera neurona o
neurona en T tiene una prolongacin que va hacia
afuera, y se arboriza en su recorrido especialmente en
su recorrido terminal para terminar en estas finas
ramificaciones. Y tiene otra prolongacin que va hacia el
sentido contrario hacia las estructuras del SNC. Aqu
capta la noxa y ac hay uniones con una segunda
2

Ciruga Clase N 18 Anestesia Local: Neurofisiologa

neurona a travs de un sistema de sinapsis, donde la
primera neurona hace sinapsis con la segunda neurona,
la segunda con la tercera hasta llegar al sistema
nervioso central.
En esta neurona, las dos
prolongaciones constituyen el axn de la neurona, o
fibra nerviosa. Este tiene mucha importancia porque
naciendo aqu el impulso, recorre con una segunda
neurona, se una a una tercera neurona hasta llegar al
SNC.

FIBRA NERVIOSA SENSITIVA

Fibra nerviosa nociceptiva: son las prolongaciones

perifricas y centrales de la neurona. Conducen los
estmulos dolorosos.
Se distinguen: Fibra C que no tiene vaina de mielina,
y Fibra A delta que tiene vaina de mielina.
Estos dos tipos de fibras tienen distinta caractersticas
entre ellas: grosor, velocidad de conduccin,
constitucin anatmica (con y sin vaina de mielina,
ndulos de Ranvier, tipo de conduccin).

2014
COMO EST CONSTITUIDA LA FIBRA
NERVIOSA

Ndulos de Ranvier

a.b.c.d.-

Axolema, que es la envoltura.

Axoplasma.
Capa de mielina.
Clulas de Schwann
Se distinguen dos tipos de fibras nerviosas sensitivas:
a .- Fibras amielnicas (fibras C)
b.- Fibras mielnicas (fibras a Delta).

Aqu hay un corte longitudinal que se pueden ver en el

espesor o interior de la fibra, y en el interior de la fibra
vemos que contiene elementos tisulares laxos que
constituyen el axoplasma de una clula, y por fuera
envuelto con una membrana que es la membrana de la
neurona, y que es es donde se produce el fenmeno
elctrico que hablbamos,: la sinapsis.

Pero tenemos que entrar en detalles Cmo funcin a y

como est constituido? Esos trocitos de fibras que
veamos nosotros (2 o 3 cm), estn separados por una
zona llamada ndulo de Ranvier. Este trocito de fibra
est cortado en este tramo, y ac comienza en otro
tramo.

Ciruga Clase N 18 Anestesia Local: Neurofisiologa

2014

Cuando se genera el impulso donde est el dao, nace

el impulso y se empieza a encontrar con esta vaina de
mielina que constituye un escollo en el avance,
entonces en vez de seguir toda la superficie de la
membrana se la salta, salta los ndulos de Ranvier, y al
ir saltando tiene una mayor velocidad que cuando el
impulso corre solo por la membrana como es el caso de
las fibras C amielnicas.

Estos es bsico, porque aqu en la transmisin nerviosa

se produce un fenmeno con los anestsicos locales
que posteriormente trataremos de explicar. Pues bien,
las fibras nerviosas que transmiten dolor se encuentran
divididas en dos grandes grupos: :
Fibras amielnicas o Fibras C, cuyo grosor va
desde la membrana a la otra pared de la
membrana, y entre medio dejan el axoplasma.
La fibra amielnica, o fibra C, es delgada, de
poco espesor.
Fibras mielnicas o Fibras A delta, encima de la
membrana tienen capas de mielina y la
separacin entre un tramo y otro tramo de la
mielina constituye el ndulo de Ranvier que es
una zona sin mielina. La capa de mielina
determina la velocidad con la que va a
transmitir esa fibra.

FIBRA NERVIOSA SENSITIVA

Fibra nerviosa nociceptiva: son las
prolongaciones
Perifricas y centrales de la neurona.
Conducen los
Estmulos dolorosos. Se distinguen:
-

Fibra C que no tiene vaina de

mielina, y
Fibra A delta que tiene vaina de
mielina.

Estos dos tipos de fibras tienen distinta

caractersticas

Se puede decir que es una corriente continua y en el

caso de las fibras mielnicas o fibras a delta se trata de
una conduccin saltatoria. Como es saltatoria resulta
que partiendo la noxa aqu, la fibra c sigue el recorrido
hasta llegar aca suponiendo, en 2 milisegundos. Pero
esta otra que se pega un salto
lo hace en 0,5
milisegundos. Lo hace mas rpido, y esto importa
porque se ha visto que cuando la persona sufre un
dolor, primero tiene un dolor ,y despus casi
instanteneo pero despus, tiene otro dolor. El primero
que se presenta es este que se pego el salto, llego
primero aca. Entonces hay un principio que todos
nosotros estamos concientes . porque ser que cuando
la persona se pincha o siente un estimulo doloroso en
cualquier parte , involutariamente esta persona se
refriega? Se refriega, porque al refregarse , esta fibra
que esta transmitiendo dolor, un dolor continuo, se
pelea, con esta otra fibra que va a saltos, esta va a llegar
primero, entonces como llega primero , ocupa el
espacio, y entonces esta transmitiendo sensacin tctil,

Ciruga Clase N 18 Anestesia Local: Neurofisiologa

2014

en cambio la fibra c esta transmitiendo un estimulo

doloroso, y bien doloroso.

Las fibras nerviosas, o el axn de la neurona, en los

extremos, se armoniza en finas ramas, pero a medida
que se van juntando estas para constituir un nervio, se
van juntando en grupos,y varias fibras forman un( se
quedo pegado y no termino la frase) aqu nosotros
podemos ver que hay varias fibras envueltas en una
membrana, y esta conjunto de fibras forma un fascculo.
Esos precisamente son los prcticamente un nervio que
consta de varios fasciculos; entonces ese tej. Conectivo
que queda entre fibra y fibra se denomina endoneuro y
la membrana que rene a varias fibras se denomina
perineuro.

Nosotros por lo general cuando inyectamos los

anestesicos locales por lo general rara vez es en
contacto de una fibra; ya que por lo general la anestesia
queda en contacto de un fasciculo o de un nervio,
entonces va a encontrarse con un obstculo para llegar
a las fibras que estn ms en el centro de estos
fasciculos y conjuntos de fibras mientras mas ancho sea
el nervio, ms tarde va a llegar la solucin anestesica al
centro; van a ser bloqueadas desde la periferia primero
y las del centro despus.
Este cuadro tiene la particularidad de determinar que
dentro de las fibras nerviosas hay una clasificacin y
esta esta determinada por el grosor de la fibra nerviosa,
tenemos fibras alfa, gama, beta, delta y c estas dos
ltimas transmiten dolor. Las dems ya no son de dolor
sino que de propicepcion, motilidad voluntaria, la beta
por ejemplo tacto y presin, la gama es motora en el
hace neuromuscular, la delta es de dolor y en el cuadro
se puede apreciar el nivel de sensibilidad de la fibra al
dolor y como la delta es sensible en el cuadro seb
aprecia solo con tres cruces, es decir ya el anestesico
local le hace efecto pero solo con tres cruces ya que hay
otras fibras dnde el anestesico local le hace ms
efecto, y como las que estn arriba que son ms gruesas
tienen menos cruces y este apurado en cuanto a
sensibilidad dolorosa tiene una cruz debido a que el
anestsico local prcticamente no es efectivo y no
altera la conduccin.

Ciruga Clase N 18 Anestesia Local: Neurofisiologa

2014

en reposo (la neurona no est transmitiendo un

impulso generado) la membrana es fcilmente
permeable al ion potasio y es ms difcil para el ion
sodio(hay ms ion potasio en la cara interna/en el
exterior hay ms ion sodio)
Propagacin del Impulso Nociceptivo
En reposo, la membrana nerviosa es fcilmente
permeable para el in potasio (K+), siendo mucho ms
difcil para

No altera la conduccin por esta va.

Vemos entonces la a-delta que la fibra es gruesa es de
7-5 micra (millonsima parte de un metro). La velocidad
es de 2-30 m/seg, tiene bastante mielina pero no tanto
como la anteriores. Comprando con la fibra C que es
mucha mas delgada (0,4-1,3 micra) y ms lenta (0,5 -2,3
m/seg) por lo tanto comprada con las fibra A.
Ahora cmo actan los anestsicos locales? Es
importante saber cmo se produce la conduccin
nerviosa.

el in sodio (Na+) penetrar, porque los canales de Na+ ;

hay una mayor proporcin de cationes (K+) en la cara
interna de la membrana nerviosa, mientras que en el
exterior predominan los cationes (Na+).
Entonces, al estar en reposo, se dice que la membrana
est polarizada, porque hay muchos iones K- y pocos
iones Na+ en la zona interna de la membrana. Tambin
estn presentes en el exterior de la membrana, en
equilibrio, pero de forma inestable.
Se dice que la membrana en estas condiciones est
cargada electronegativamente en el interior y
electropositivamente en el exterior. Entre ambas zonas
la carga elctrica, medida en potencial elctrico, tiene
una diferencia de -70 mV.
Cuando se ocasiona un estmulo (como una noxa) hay
un brusco aumento, de la permeabilidad de la
membrana, a favor del Na+ que penetra masivamente
6

Ciruga Clase N 18 Anestesia Local: Neurofisiologa

hacia el interior(el sodio puede entrar gracias a una
vasodilatacin de la membrana que permite la apertura
de los canales Na+); el K+ es expulsado y el voltaje se
eleva lentamente, hasta 40 o -55 mV.

2014

Cuando se produce la noxa, se abre el poro o canales de

sodio y el sodio que tenia dificultades para ingresar
entra bruscamente, y como tiene una carga distinta a la
del potasio, ocupa el interior y el potasio tiene que salir,
y ah se dice que la membrana se ha despolarizado ha
cambiado de carga.
El fenemeno de despolarizacin dura solo milisegundos
y este cambio de cambio de cargas produce un impulso
elctrico que se va transmitiendo hacia la regin
central como una onda.

Bruscamente sacan del interior al potasio y entra el

sodio, y ah las cargas que eran electropositivamente
afuera, ahora al entrar el ion sodio se hace
electropositivo adentro, y como el sale el potasio el
exterior se hace negativo, y se produce entonces un
cambio de cargas elctricas, y cuando esta carga alcanza
un nivel critico, se produce entonces un disparo del
voltaje, generando un potencial de accin , se produce
el cambio, lo que antes afuera era negativo ahora es
positivo y eso se llama despolarizacin . Entonces
cuando esta en reposo, hay cierta carga elctrica por
fuera (positiva) y cierta carga elctrica por dentro
(negativa) y entre ellas hay un voltaje fluctuante.
Cuando se ocasiona un estmulo hay un brusco aumento de la
permeabilidad de la membrana, a favor del sodio que
penetra masivamente hacia el interior; el voltaje se eleva
lentamente, hasta - 40 mvolts o 55 mvolts. Este es el nivel de
descarga de la fibra nerviosa, y si no se llega a estos valores
crticos, no se produce el impulso.
Si se llega al nivel de descarga, se inicia el potencial de
accin: El voltaje se dispara hasta +40 o +50 mvolts,
habindose pues producido un cambio de polarizacin
(despolarizacin) de la membrana; este cambio de
potencial, que es transitorio, se propaga a lo largo de la fibra
nerviosa como si fuera una onda.

Cuando se ocasiona un estmulo hay un brusco aumento de la

permeabilidad de la membrana, a favor del sodio que
penetra masivamente hacia el interior; el voltaje se eleva
lentamente, hasta - 40 mvolts o 55 mvolts. Este es el nivel de
descarga de la fibra nerviosa, y si no se llega a estos valores
crticos, no se produce el impulso.
Si se llega al nivel de descarga, se inicia el potencial de
accin: El voltaje se dispara hasta +40 o +50 mvolts,
habindose pues producido un cambio de polarizacin
(despolarizacin) de la membrana; este cambio de
potencial, que es transitorio, se propaga a lo largo de la fibra
nerviosa como si fuera una onda.

Como una onda, y vuelve en esa zona la fibra nerviosa a

la posicin inicial, cuando se restablece el equilibrio, y
se dice que la fibra se ha repolarizado, o sea en un inicio
se haba despolarizado y ahora a repolarizarse, y
mientras est la noxa se vuelve a repetir este crculo y
se avanza el impulso nervioso hasta los centros
superiores
Qu pasa con los anestsicos locas?por que
interrumpen esto?, porque el anestsico local, tiene
que actuar en ese canal, que permite la entrada del
sodio, ya sea se vuelve a hacer difcil la entrada.

Ciruga Clase N 18 Anestesia Local: Neurofisiologa

Hay varias teoras para explicar esta accin;

1.- Una de las ms fciles de entender es la de la
Deformacin de la membrana. Esta propugna que los
anestsicos locales al penetrar a travs de la parte lipdica
del axolema provocaran una deformacin (por expansin)
del interior de la membrana axoplsmica que tendra como
consecuencia la disminucin del dimetro de los canales de
sodio, con lo que se impedira el trnsito del sodio al interior
de la membrana (impedira la despolarizacin).
2.- La ms aceptada:

2014

bloqueando el inicio de la despolarizacin y la

propagacin del cambio del potencial de membrana.
2 La ms aceptada: Los anestsicos locales actuaran
sobre unos receptores especficos que estaran ubicados
en la propia membrana, concretamente en los canales
de sodio. Cuando el anestsico local entra en contacto
fsico con su receptor obstruir el paso a travs de este
canal de los iones de sodio en direccin al axoplasma.
De esta manera al localizarse en la entrada de los
canales de sodio impedira que los iones sodios pasen al
interior de la membrana, con lo que impediran la
despolarizacin y el avance del impulso nervioso.

Los anestsicos locales actuaran sobre unos receptores

especficos que estaran ubicados en la propia membrana,
concretamente en los canales de sodio. Cuando el anestsico
local entra en contacto fsico con su receptor obstruir el
paso a travs de este canal de los iones de sodio en
direccin al axoplasma. De esta manera al localizarse en la
entrada de los canales de sodio impedira que los iones
sodios pasen al interior de la membrana, con lo que
impediran la despolarizacin.
3.- Que los anestsicos locales competiran con los
receptores de in calcio, cuya misin es facilitar la
permeabilidad de la membrana (axolema de los iones sodio).
3Los anestsicos locales competiran con los
receptores del ion calcio, cuya misin es facilitar la
permeabilidad de la membrana ( Axolema de los iones)

1)El anestsico local, tiene un estructura tal que ocupa

(segn una teora) al entrar deforman la membrana, la
distienden, haciendo que se cierren los canales,
evitando que entre el sodio, impidiendo la transmisin
nerviosa. (ya que la entrada y salida del sodio es lo que
condiciona ese movimiento elctrico).
Los anestsicos locales son frmacos que, utilizados en
concentraciones adecuadas inhiben de forma reversible
la conduccin nerviosa cuando se aplican a zonas
concretas del organismo. Especficamente, actan

El canal de calcio es ocupado por los anestsicos

locales. El canal de calcio tiene que ver con la salida del
ion sodio desde el interior de la membrana, al tener el
uso de anestsicos locales se interrumpe este circuito
de salida, puesto que para la salida del sodio debe
existir una fuerza (el sodio no puede salir
espontneamente),esa fuerza se la otorgara la bomba
de sodio. Para el funcionamiento de esta bomba se
utiliza el ATP obtenido desde el axoplasma , de esta
manera puede salir el sodio para que se pueda repetir el
circuito.

Ciruga Clase N 18 Anestesia Local: Neurofisiologa

2014

Estas tres son las teoras que se han planteado, pero lo

ms posible es que en los canales de sodio an existan
receptores que no se han individualizados.
Funcionamiento de las membranas en reposo:
La membrana posee una pared que se encuentra en
contacto con el medio externo donde se encuentra una
gran cantidad de iones sodio y una baja cantidad de
iones potasio, mientras que en la pared interna de la
membrana se encuentran una gran cantidad de iones
potasio y una baja cantidad de iones sodio. En estado
de reposo la membrana es ms permeable para el
potasio, pero en presencia de una noxa se abre el poro
para el sodio y entra con facilidad al interior de la clula
y sale potasio. Lo anterior produce que se inviertan las
cargas como se muestra en imagen.

Ciruga Clase N 19: Tcnicas Anestsicas Tronculares Intraorales en Maxila

2014

TECNICAS ANESTESICAS TRONCULARES INTRAORALES

EN MAXILA
Qu diferencia hay entre una tcnica Troncular y una
Infiltrativa? Porque todas las tcnicas que se inyectan
son infiltrativas, y si son todas infiltrativas, por qu se
ensean por separado? Porque se le agrega Infiltrativa
terminal.
Tronculares:
Se denominan tcnicas anestsicas tronculares aquellas
que mediante el depsito de solucin anestsica en las
proximidades de un tronco o filete nervioso se
insensibiliza todo el territorio inervado por dicho tronco
o filete. A diferencia de lo que sucede en la Infiltrativa
que el efecto de insensibilizacin se produce en las
vecindades de donde se coloc la solucin anestsica y
nada ms y en consecuencia con eso la zona que se
logra anestesiar es mucho ms alejada del punto de
puncin y es mucho ms amplia. Por lo tanto se logra
anestesiar en zonas alejadas a la puncin.

Derivados del nervio maxilar, adosados a la tuberosidad

y penetran por esos formenes pequeos que hay en la
tuberosidad y bloquean a este nivel todas las
terminaciones nerviosas procedentes de estos filetitos y
que se extienden hasta ms o menos tercer molar,
segundo molar y primer molar.
Indicaciones: Procedimientos de
operatoria, endodoncia e intervenciones
quirrgicas que se extienden en la zona del
3er y 2do molar superior, de duracin de
ms de 30 minutos.

Contraindicaciones:
1. Pacientes con problemas de
hemostasia
2. Procesos infecciosos vecinos a la
zona de puncin
3. Pacientes con enfermedades
hemorrgicas.

Primero hablaremos de la Tcnica de la Tuberosidad

Definicin:
Tcnica anestsica para el bloqueo de los nervios
alveolares superiores posteriores (antes se les
denominada dentarios posteriores) a nivel de la
tuberosidad.

Vemos unos agujeros, de donde sale el nervio maxilar

superior penetra en el hueso y se distribuyen, mucosa
submucosa periostio hueso pulpa dentaria periodonto
con seguridad del tercero del segundo y posibilidades
del primer molar, estos son los tejidos que se
desensibilizan con esta tcnica.
A veces la inervacin de estos dentarios posteriores
llega hasta esta zona (1 molar) y no toman la raz (el
1

Ciruga Clase N 19: Tcnicas Anestsicas Tronculares Intraorales en Maxila

filete nervioso) que corresponde a la raz
mesiovestibular.

Zonas anestesiadas:
1. Pulpa de 3 y 2 molar y de
raz distovestibular y palatina
de 1 Molar
2. Periodonto, hueso y
mucoperiostio de la zona
vestibular correspondiente

A quienes no se les puede indicar:

1. En pacientes con problemas de hemostasia,
porque resulta que al realizar esta tcnica hay
muchas posibilidades de perforar un vaso
venoso, ya que el plexo venoso pterigo-alveolar
est muy vecino a por donde discurre la aguja, y
si se perfora uno de estos vasos, se produce una
extravasacin de esos vasos que el paciente y el
operador se alarman mucho, porque en cosa de
2 o 3 minutos se le comienza a inflar la cara y
deja de extravasar sangre cuando ya la piel no
da ms. Entonces los pacientes que tienen fallas
o problemas de hemostasia no est indicada.
2. Procesos infecciosos vecinos a la zona de
infeccin, eso es para todas las anestesias
locales.
3. Pacientes con enfermedades hemorrgicas.
Inconvenientes:
1. Peligro de hematoma de cierto
volumen e infeccin.
2. Mala visibilidad de zona de puncin

En esta imagen se observa el plexo pterigo-alveolar, y

por ah vamos a entrar nosotros con nuestra aguja. Ms
adelante se hablara de como entrar para evitar daarlo.

2014

Tcnica:
Nosotros ya tenemos en nuestra mente ubicados los
agujeros dentarios posteriores, entonces vamos a hacer
la puncin por vestibular del 2 molar, la tuberosidad
est ms atrs, por lo tanto, luego de hacer la puncin
debemos profundizar 1 1,5 cm dirigiendo nuestra
aguja hacia atrs y arriba, en busca de esos agujeros,
aqu en las proximidades est el plexo.
Que problemas tiene el realizar esta tcnica? El
problema es que hay que hacerla con la boca entre
abierta, porque si el paciente se le dice que abra
ampliamente la boca, se le va a interponer la rama
mandibular, especialmente la apfisis coronoides,
entonces la visibilidad para llegar a la zona ser nula. Si
estando con la boca entre abierta es pobre, estando con
la boca abierta es nula.
Entonces llevamos nuestra aguja hacia atrs, arriba y
adentro.
Esto es importante, si nosotros queremos evitar el dao
del plexo venoso, desde el momento en que
penetramos los tejidos blandos, debemos llevar la aguja
rozando el periostio, porque si se sale de ese espacio
tan reducido, es posible que se produzca el error. De
manera que esto es lo ms importante.
Y dado que la visibilidad es mala, uno debe usar aguja
larga para ver, lo que resta de aguja, si se usa aguja
corta, no vamos a poder observar cuanto hemos
proyectado nuestra aguja en el interior y podemos
cometer errores.
Como hay vasos abundantes, es importante ver el tubo
para cerciorarse que no haya sangre en el tubo.

Ciruga Clase N 19: Tcnicas Anestsicas Tronculares Intraorales en Maxila

2014

Generalidades:

Tcnica:

Paciente boca entreabierta

Palpacin apfisis cigomato-alveolar
Puncin: Fondo de vestbulo nivel 2 molar
Direccin de la aguja:
o Hacia arriba y atrs (ngulo de 120 formado
por aguja y plano oclusal superior)
Rozando el hueso (tangente)
Profundizacin: 1 1,5 cm
Se recomienda utilizar aguja larga.
Inyeccin: Aspirar

El bloqueo del N. Nasopalatino es de mucha

eficiencia ya que logra insensibilidad de un
segmento amplio de la mucosa palatina (de
premolar a premolar). De no recurrir a ella se
tendra que efectuar varias punciones para
lograr lo mismo y por ms corto periodo.
Adems, en esta zona la capa mucosa es
generalmente, de poco espesor, por ende,
acepta poca cantidad de solucin anestsica.
Tiene el inconveniente que si no se sigue al pie
de la letra la tcnica que recomendamos,
puede resultar muy dolorosa.

Accidentes:

Hematoma por ruptura de

vaso de plexo venoso
pterigoalveolar
Posibilidad inyeccin
intravascular

Precaucin:

Aguja tangente al hueso

Profundizacin no ms de 1
1,5 cm
Aspiracin

Con lo dicho anteriormente debera quedar clara la

tcnica.

Tcnica al conducto naso palatino o nervio naso

palatino

El bloqueo del nervio naso palatino es de mucha

eficiencia ya que logra insensibilidad de un segmento
amplio de la mucosa palatina, desde premolar a
premolar, otros dicen que de canino a canino, de no
recurrir a esta tcnica se tendra que utilizar varias
punciones de tcnica anestsica Infiltrativa para lograr
el mismo efecto...
La zona donde se realiza la puncin tiene una mucosa
de poco espesor, de manera que permite el ingreso
muy escasa cantidad de sustancias anestsicas. Este
anestsico debemos colocarlo al interior de conducto
naso palatino. Esta tcnica puede resultar dolorosa si
no se sigue al pie de la letra los pasos a seguir...

Ciruga Clase N 19: Tcnicas Anestsicas Tronculares Intraorales en Maxila

Aqu est el nervio que da origen al naso palatino este
recorrido lo hace... por el tabique nasal, a cada lado del
tabique nasal incurre cada uno de estos nervios y se
introduce en el piso de las fosas nasales del lado
correspondiente y en el espesor del conducto estos dos
el del lado derecho y el del lado izquierdo se fusionan
en uno solo y ese es el que aparece en forma de
ramillete en la mucosa palatina. Nuestra solucin
anestsica nosotros la vamos a depositar en el agujero,
este se encuentra ms o menos por detrs de la cara
palatina de los incisivos centrales superiores ms o
menos unos 3 a 4 mm ah se encuentra el agujero
palatino anterior, entonces nosotros con nuestra
tcnica debemos ubicar este agujero y para eso
debemos preguntarnos Qu se encuentra cubriendo el
agujero? por debajo del agujero seo est la papila
interincisiva palatina , y que pasa que la papila palatina
es sumamente sensible debido a que hay gran
cantidad de fibras nerviosas que van atravesando el
espesor del hueso y se polibifurcan en la mucosa
palatina y al ser tan inervada la puncin en el centro de
la papila es muy dolorosa. Cmo se recomienda hacer
la tcnica? , no hacer la puncin en el centro de la
papila si no hacerla en la periferia. Inyectar una
pequea cantidad y si el operador es diestro va a
buscar de inmediato la entrada del conducto y si no es
muy diestro va a hacer una nueva puncin pero ahora
en el centro de la papila ya que se encuentra
anestesiada con la pequea dosis inyectada.
Que objetivos tiene la anestesia Nasopalatina?
bloquear al nervio nasopalatino.

2014

Nervio que se constituye tras la unin de los nervios

internos de ambos lados que incurren por la cara
interna de cada fosa nasal. El nervio nasapalatino
emerge al paladar por el agujero palatino anterior.
reas anestesiadas:

Bucoperiostio palatino comprendido entre el primer

premolar de ambos lados, de mucosa y submucosa
inferior y hueso subyacente, a veces (esto es
importante) en el espesor del hueso sale una
inervacin suplementaria de la pulpa del incisivo central
qu importancia tiene resulta que el endodoncista
cuando va a ser una pulpectomia del incisivo central
coloca anestesia Infiltrativa y generalmente logra buena
anestesia de la pulpa y puede hacer su trabajo sin dolor
pero en algunas oportunidades empieza a retirar pulpa
y el paciente comienza a sentir sensibilidad, resulta
que si nosotros colocamos anestesia al conducto
nasopalatino entre 7-8 mm de aguja alcanzamos a
bloquear muy satisfactoriamente ese nervio que est
atravesando al lado opuesto y que no ha dejado

Ciruga Clase N 19: Tcnicas Anestsicas Tronculares Intraorales en Maxila

2014

trabajar al endodoncista como l quiere.

As se soluciona, y por eso tambin esta tcnica esta

indica cuando as sucede.
Contraindicaciones
CONTRAINDICACIONES
-Tejido inflamado o infectado en la zona
de puncin

TECNICA:
Aguja de 2cm de largo y calibre 27G
-POSICION DEL PACIENTE:
Respaldo en 150 respecto al piso
Cuello extendido
Boca ampliamente abierta
-POSICION DEL OPERADOR: hora 7
-FUNCION
Previa aplicacin de anestsico tpico y antisptico
Inyeccin de gotas de solucin anestsica en borde
de la papila palatina
Bsqueda de agujero
Aspiracin
Proyeccin de aguja en el conducto 8mm
Aspiracin
Inyectar lentamente: 1ml por 2 minutos. Este
requisito es importante porque produce una
isquemia marcada, que puede ser mayor si se hace
con demasiada presin

INCONVENIENTES:
-Zona muy sensible
El primer punto es aplicable a cualquier tcnica
anestsica, y el segundo punto si es aplicable a esta
tecina, ya que ese punto es tremendamente sensible
Nosotros hemos ubicado el agujero, pero el conducto
tiene una direccin y la aguja para introducirse en el
conducto naso palatino tiene que tener una divisin. Lo
que recomendamos es que la direccin de la aguja sea
paralela a la direccin del reborde alveolar, entonces si
nosotros hacemos la puncin y llegamos hacia arriba,
hacia atrs (manteniendo el paralelismo del reborde)
penetramos a unos 7 a 8 mm y llegamos a la mitad del
conducto, y es aqu donde a veces pasa un filete
accesorio al lado opuesto.

Reparos Anatmicos
-Papila palatina inter-incisiva
-Direccin del conducto:
De arriba-abajo, de atrs adelante,
coincidente con la lnea media, y paralelo a la
apfisis alveolar

Como se realiza esta tcnica

-

La posicin del paciente es importante porque

tiene que presentarnos el paladar el paciente,
no podemos estar doblados para realizar la
tcnica. Debemos colocar al paciente de
manera que cuando abra ampliamente su boca
y con su cuello extendido quede
presentndonos la zona donde vamos a hacer la
puncin
La aguja no debe ser de ms de 2 cm de largo,
porque si es una aguja larga fcilmente
podemos atravesar el largo del conducto e
introducirnos en el piso de las fosas nasales
Tomando los resguardos necesarios no deberan
tener problemas con esta tcnica

Es muy poca la cantidad de anestesia que acepta el

conducto, ser aprox 1/5 del tubo ser suficiente para
que se replete el conducto nasapalatino y obtener la
anestesia necesaria para realizar el trabajo.
Hay que inyectar lo ms lentamente posible, ms aun
que en las dems tcnicas. Porque en esta zona hay
poca irrigacin y si nosotros inyectamos con mucha
velocidad se va a producir una isquemia muy notoria, y
5

Ciruga Clase N 19: Tcnicas Anestsicas Tronculares Intraorales en Maxila

ya sabemos que dentro de los accidentes que se pueden
producir en las tcnicas anestsicas es la isquemia de la
zona donde se deposito la solucin anestsica, puede
provocar tanta falta de irrigacin de forma transitoria
que el trozo de tejido puede necrosarse.

2014

nasales

Tcnica Infraorbitaria intraoral

La puncin no se realiza directo en la papila, si no que

se realiza por los lados y el operador debe inclinar la
aguja (segn el lado que la ponga) para poder retomar
la direccin del conducto. Si no, se pueden depositar
unas gotas de anestesia y ah s se puede puncionar
directo en la papila. Otra manera de quitar el dolor es
presionando con el espejo la zona a puncionar y as
provocar una isquemia fugaz suficiente como para hacer
la puncin con poco dolor.
Signos y sntomas de cuando la anestesia est bien
puesta.
-

Sensacin de dureza en el paladar anterior.

Sensacin de dureza y adormecimiento de las
piezas dentarias
Ausencia de dolor
Leve isquemia en la zona puncionada (anterior
del paladar)

Medidas de seguridad
-

Contacto de las paredes del conducto

Aspiracin ( una vez ingresado en el conducto)
Inyeccin lenta
Uso de una aguja corta (2cm) para evitar pasar a
las
fosa
COMPLICACIONES
s
- Si la isquemia ha sido muy
acentuada puede aparecer
a los 2 o 3 das necrosis de
la mucosa de la zona

Se hace la distincin entre la extraoral y la intraoral.

(Segn el doctor la ms indicada en la extraoral), porque
si hay un proceso infeccioso en la zona anterior no se
puede realizar ni Infiltrativa ni infraorbitaria porque
tendra que pasar por un proceso infeccioso, para obviar
GENERALIDADES
-

En la literatura actual es frecuente que al

hablar de esta tcnica la describan como al
agujero suborbitario, sealando que basta
depositar solucin anestsica en tal agujero
para lograr bloqueo tanto de penacho
suborbitario como de N. alveolar superior
anterior
En nuestro pas se considera como tcnica
infraorbitaria cuando la aguja penetra unos
4 a 5 mm en el interior del conducto
Hay posibilidad de ejecutarla por va
intraoral y extraoral.

eso existe la tcnica extraoral.

Indicaciones
Procedimiento quirrgico sa de
operatoria y compromete la zona
anterior del maxilar en una
extensin de ms de una pieza
dentaria( de incisivo central a
canino del mismo lado).
Pulpectomia de ms de una pieza
dentro de este sector.

Ciruga Clase N 19: Tcnicas Anestsicas Tronculares Intraorales en Maxila

Porque si hay un proceso infeccioso en la zona anterior
no se puede hacer Infiltrativa ni la infraorbitaria, podras
pasar por la infeccin para obviarlo entonces est la
tcnica extraoral que no es la materia qu vamos a ver
hoy da.

Definicin
Es la tcnica que tiene por objetivo el
bloqueo del nervio alveolar superior
anterior( dentario anterior) en su
nacimiento a 4 milmetros por detrs del
agujero suborbitario.

2014

del diente. Cmo ubicados este agujero? A partir del la

unin del tercio interno con el tercio externo del
reborde su orbitario, 4-6 milmetros inferior al agujero
en una lnea vertical desde el mismo punto de
referencia anatmico. Nosotros puncionamos desde el
fondo del vestbulo a esta altura, en la cara interna del
labio superior, dando vuelta la mucosa, pero la
direccin para llevar el anestsico no es vertical porque
de esa manera podramos chocar con la pared superior
del conducto, por lo que llevamos la punta hacia fuera
desde la lnea media. De hecho a la literatura se escribe
que se debe trazar una lnea imaginaria entre la papila
del central y lateral, con la sutura fronto malar, y la
direccin que se le debe dar a la punta de la aguja es del
conducto: de delante hacia atrs, de adentro hacia
fuera, y casi paralela hacia el piso de la rbita,
ingresando unos 3 milmetros y depositando un tercio
del tubo ser suficiente para bloquear el nervio al
alveolar anterosuperior que pasa por el espesor del
hueso.

Areas anestesiadas
Pulpa dentaria de incisivos central a
canino aveces hasta premolar
Periodonto periostio y hueso que rodea a
estas piezas
Mucosa vestibular de este sector y labio
superior

La literatura la describe anestesia agujero-infraorbitaria,

sealando que basta con anestesia en en el agujero
para lograr bloqueo en el penacho suborbitaria con el
nervio alveolar anterosuperior , y la verdad es que es
que nosotros le llamamos as a la que nos va a asegura
la anestesia del nervio alveolar antero superior, esa es
la anestesia que le permite bloquear el nervio, y la
verdad es que entrenando 3 milmetros abordaremos
este nervio bloqueando la pulpa y los tejidos alrededor

Puedo bloquear los incisivos centrales, laterales y

caninos, y todos los tejidos del periodonto, adems de
msculos de la mmica, especialmente el elevador
propio del labio superior. El otro que tambin puede ser
afectado el elevador comn del labio superior y del ala
de la nariz.
El propio del labio superior; ese siempre va a ser...
Indicaciones, procedimientos quirrgicos o de
7

Ciruga Clase N 19: Tcnicas Anestsicas Tronculares Intraorales en Maxila

2014

operatoria. Cuando se desea trabajar en una zona ms

amplia evidentemente preferimos una Troncular antes
de una Infiltrativa.

Es una buena tcnica y conveniente; el mismo tcnico

tiene miedo a veces de entrar a la rbita por la
proximidad del mismo piso de la rbita.

Especialmente indicada para pulpectomias de ms de

una pieza de este sector.

Otro inconveniente es que a veces el agujero es muy

estrecho y no se logra entrar con la aguja y se debe
colocar a la salida del ramillete vsculo nervioso.

Contraindicaciones:
Este paciente tiene un proceso infeccioso entonces no
est indicado corresponde hacer esta anestesia en este
paciente ya que tiene un proceso infeccioso ah se ve un
trayecto fistuloso, un quiste infectado, entonces no est
indicado hacer esta tcnica intraoral por que es
imposible entrar por esta va, pero necesitamos hacerlo
ya que esta zona es amplia y no podemos colocar
Infiltrativa. Entonces nos vamos a la Troncular ms til
ms prxima; la del conducto... entonces hacemos la
puncin por piel, por la piel es ms sencilla porque es
ms directa pero es ms impactante para el paciente.
Cuando existen procesos qusticos o tumorales (no
necesariamente un proceso infeccioso) pero estar
alterando la anatoma.

La posicin del paciente debe ser con un respaldo de 90

grados con respecto al piso seo no tan inclinado. De
manera que se nos presente est zona con mucha
facilidad y nosotros hiciramos este clculo y se vera la
unin entre el tercio interno con los dos tercios
externos luego se nota la depresin y si descargo en la
depresin el paciente va a sentir ms dolor que si
descargo fuera; por qu? Ya que aqu se est
repartiendo el ramillete en fibras sensitivas en todas
direcciones.

Esta tcnica es bastante segura cuando se logra

anestesiar a la salida del infraorbitario.

Ciruga Clase N 19: Tcnicas Anestsicas Tronculares Intraorales en Maxila

2014

Se ingresa aproximadamente 3 milmetros para llegar al

nervio que nos interesa.

El operador se ubica a las siete por delante y

ligeramente a la derecha.
Este es el msculo elevador propio del labio superior.
Ud. ven por que se le da est direccin hacia atrs, ya
que el conducto infraorbitario viene de all atrs, del
fondo de lamorbita y por el piso del conducto, primero
por un canal y ms a anterior por un conducto.

En ocasiones cuando hay infecciones en esa zona del

vestbulo, y hay que actuar a la altura de premolares
uno podra en vez de avanzar unos 3 mm, avanzar unos
6 mm y as alcanzar a bloquear si es que existe el nervio
alveolar superior medio. Muchas veces slo
encontramos el alveolar superior anterior y posterior
(sin el medio), pero se debe considerar a nivel del
reborde alveolar y del vestbulo el plexo de Auerbach si
es que existe.
Lo ms conveniente para la tcnica El dedo medio lo
coloco sobre el agujero / con el ndice y pulgar levanto
el labio
Realizamos los pasos de secado, aplicacin de anestesia
tpica, luego solucin antisptica y puncin en el fondo
del vestbulo desplazado hacia la cara interna del labio
superior.
Accidentes y complicaciones en la tcnica

Procedimiento.

Dedo medio colocado en piel sobre el agujero.

Con dedo ndice y espejo se levanta el labio superior
del lado correspondiente, el dedo medio se coloca
sobre la piel en punto medio del record
suborbitario y se presenta e fondo del vestbulo.
Se seca, coloca anestsico tpico, luego antisptico.
Puncin: fondo de vestbulo a nivel de canino.

Pequeo hematoma.
Equimosis (extravasacin sub cutnea)
Parestesia de poca significacin porque es
posible que alguna fibra se pase a llevar y quede
con una anestesia insignificante y de muy poca
duracin.

Accidentes serios como puncin con la aguja a la rbita

cuando la direccin es muy hacia arriba de seguro, pero
para eso hay que ser muy descuidado.

Tcnica Carrea
Por qu se llama carrea? En la literatura aparece
como tcnica al tronco del nervio maxilar superior, se le
llama tuberosidad alta y de esa forma se penetra por la
cara externa de la fosa pterigo palatomaxilar y se llega
al nervio maxilar superior. Cuando leo eso me da terror
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Ciruga Clase N 19: Tcnicas Anestsicas Tronculares Intraorales en Maxila

2014

porque da miedo a formar un hematoma por pasar a

llevar lo vasos de la tuberosidad.

Tcnica de carrea, con el bloqueo del n. maxilar a nivel

de su salida del crneo por el agujero redondo mayor,
ubicado por el ngulo postero-interno del techo de la
fosa cigomtica (pterigo-palato maxilar) tericamente
se logra la insensibilidad de la hemi-arcada superior con
todas las estructuras involucrada con este tronco
nervioso, pudindose hacer cualquier accin quirrgica.

Tcnica anestsica al nervio maxilar va intraolar,

denominacin:
Bloqueo del N. maxilar (tronco)
Bloqueo de 2 rama de N. trigmino
Bloqueo V2 (5 par craneal, 2 rama)
Con estos nombres se les conoce en Chile
En los libros, se le denomina va tuberosidad alta y
posterior, y va conducto palatino mayor.

Hay dos vas, extraoral e intraoral. De las vas

extraorales es la que se trabaja para tratar problemas
de neuralgia esencial del trigmino, para as poder
llegar a la base del crneo. Pero el dr carrea crea la
intraoral.
Esta indicado, para:
Acciones quirrgicas extensas del maxilar
superior, quistes tumores, extracciones
mltiples.
En cuadros infecciosos agudos de zona de
molares y premolares superiores
En intervenciones del seno maxilar
En pulpectomia en ms de un molar superior
(procedimientos largos) ya que se puede
trabajar 1 y - 2 hrs.
Procedimientos diagnstico y tratamiento en
neuralgia trigeminal
10

Ciruga Clase N 19: Tcnicas Anestsicas Tronculares Intraorales en Maxila

2014

Inconvenientes:

Contraindicaciones:

No se puede realizar cuando en la zona de

puncin haya un tumor o un quiste que
deforme la zona de puncin.
Cuando hay procesos infecciosos.
Limitacin de la apertura bucal, por trismus,
pseudo anquilosis, etc.

En casos donde no se puede realizar esta tcnica se

recurre a la anestesia extraoral. Penetra por la cara
externa de la fosa cigomtica cerca del techo y ah se
deposita la solucin y se est bloqueando el nervio
maxilar superior.

Tcnica compleja. Se
tiene que ceir rigurosamente a los parmetros
En algunos paladares
principalmente ojivales, resulta ms difcil
encontrar el agujero palatino mayor y recorrer
el conducto que le sigue
Pacientes de edad
avanzada cuyos agujeros y conductos seos se
van estrechando
Pacientes que por
razones voluntarias o no, no abren poco su boca
En nios tampoco se
est indicada esta tcnica ya que resulta muy
peligroso por sus dimensiones y la peligrosidad
que implica pasarse.

Ventajas:

Elevada tasa de xito (95%-100%), cuando uno

logra llegar a las proximidades del techo de la
fosa pterigo palatomaxilar.
Se reduce el nmero de punciones cuando
efectuamos tratamiento amplios.

Se introduce en el agujero palatino mayor, en los

textos figuran varios reparos, dentro de ellos dice:
el agujero se encuentra a nivel de la raz palatina del
segundo molar superior, siempre y cuando el
paciente tenga todos sus dientes, ya que si no estos
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Ciruga Clase N 19: Tcnicas Anestsicas Tronculares Intraorales en Maxila

migran generalmente mesializan y el agujero ya no
queda a esta altura. Y el reparo no nos sirve.
El otro reparo es el lmite paladar duro, paladar
blando. Esto lo palpamos en los pacientes.
Entones tomas como referencia ese lmite que tiene
que estar presente en todos los pacientes y que se dice
que est entre 6 a 10 mm. Por delante de este lmite, se
toma eso pk esa medida se ha propuesto, aunque son
variables no todas las cabezas tienen la misma forma y
dimensiones, por eso hay una amplia gama de
variabilidad
Ese punto hay que ubicarlo en sentido lateral, se dice
que desde el margen gingival un centmetro hacia la
lnea media.
Entonces donde se juntan ests dos lneas posicionamos
el agujero
Las piezas dentarias pocas veces pueden servir de
referencia de forma tcita, pero cuando uno ha
trabajado ms empieza a darse cuenta que en un 60%
de los paladares la bveda palatina se une a la apfisis
alveolar (donde estn las piezas dentarias), donde se
una la apfisis con la lnea palatina, en esa lnea est el
agujero, de manera que uno mide el paladar y este est
dentro del 60% de promedio, uno lo va a encontrar con
facilidad un centmetro hacia la lnea media desde el
apfisis alveolar.

2014

antero posterior, hacia adentro es preferible no salirse

del margen, es decir no llevar la aguja hacia medial ya
que puede fracturar la lmina del hueso palatino, la que
es muy delgadito y caer en la fosa nasal que es muy
delgadito.
Da un margen hacia afuera, ya que la fosa
pterigopalatomaxilar, da una salida hacia afuera por una
pared externa virtual, es decir, que no hay tejido duro,
de manera que si se inclina hacia afuera no va a llegar al
techo de la fosa, se va a salir a la zona cigomtica y va a
fracasar
Se profundiza la aguja hasta lo ms que da, Se utiliza la
aguja larga, que mida 38 mm, 40mm, o hasta 41 mm;
entonces resulta que desde la bveda palatina al techo
de la fosa cigomtica hay 45 milmetros, de manera que
la guaja si la introducimos entera nunca va alcanzar a
llegar al techo, pero como vamos a inyectar un tubo de
1,8, la anestesia va a llegar la fosa PPM, no es imperioso
que la aguja llegue al techo.
Desde la bveda palatina al techo de la fosa cigomtica
hay 45 milmetros, de modo que si la aguja larga fuera
introducida en su totalidad, nunca llegar al techo de la
fosa. Pero, como se inyectar un tubo y medio (aprox 2
-3 ml) de anestesia, la solucin anestsica va a rellenar
la cavidad pterigopalatomaxilar y llegar al primer
tronco del nervio maxilar. Por eso, no importa que la
aguja llegue al techo, pues el anestsico s lo har.

Suponiendo que en una situacin no se da est

condicin tan bien marcada, Cmo podramos
encontrarlo?
El conducto del agujero tiene una direccin ligeramente
hacia atrs , entonces uno debe hacer la puncin un
mm por delante de donde est el agujero para poder
dar la direccin apropiada a la aguja, entonces se palpa
y se busca el agujero, pero nosotros debemos recorrer
el conducto, y al recorrerlo debemos darle una
direccin hacia arriba, ligeramente hacia atrs pero no
perpendicular, es decir ms o menos de 70 ( un poco
ms cerrado de los 90perpendiculares), eso en sentido

Al realizar la tcnica debe dejar parte de la aguja 2mm

fuera del sitio de puncin, es decir la aguja solo se
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Ciruga Clase N 19: Tcnicas Anestsicas Tronculares Intraorales en Maxila

2014

introduce 39 mm, pero esto no importa pues la

anestesia alcanzar de todas formas a la fosa PPM.
Tcnica
-Posicin del Paciente: al paciente debe reclinarse hacia
atrs y extender el cuello. El respaldo en 35 con
respecto al piso aprox. La altura de la cabeza debe estar
al nivel del hombro del operador. Luego debe abrir lo
ms posible su boca para que nos presente el paladar;
de esta forma podremos verlo claramente e
identificaremos estos reparos.

-2 Paso:
Secado y pincelado de la zona.

-Posicin del Operador: delante y a la derecha (las 7),

inclinar la cabeza del paciente ligeramente a la derecha.

En el sitio elegido se inyectan unas gotas de anestsico

para permitir una bsqueda indolora del agujero.

-1 Paso:

Una vez ubicado el agujero se profundiza la aguja

teniendo especial cuidado de darle a la aguja una
direccin hacia Superior y Posterior, formando un
ngulo de 70 respecto al plano oclusal superior (hacia
Lateral).

Inspeccin: se debe imaginar la ubicacin del agujero

palatino posterior en base a la raz palatina del 2M
Superior, y el ngulo formado por la bveda palatina y
el reborde alveolar; a 1cm delante del borde posterior
del paladar duro. A veces esta zona tiene rugosidades,
concavidad y cambios de coloracin de la mucosa.
Palpacin: se puede palpar la depresin del agujero
palatino posterior. Se puede palpar el borde posterior
del paladar duro.

-3 Paso:
La aguja debe dirigirse casi paralela al reborde alveolar,
ligeramente hacia Lateral; y debe profundizare 37-38
mm.
Se suelta el mbolo para prevenir una inyeccin
intraalveolar. Se inyectan 2-3 ml de solucin anestsica.

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Ciruga Clase N 19: Tcnicas Anestsicas Tronculares Intraorales en Maxila

2014

Dificultades:
a) Paladar ojival: el agujero palatino mayor toma
una forma alargada en sentido AnteroPosterior y estrecha en sentido Ltero-Medial.
b) Pacientes adultos mayores con agujeros
estrechos y conductos seos.
c) Conducto Palatino Posterior con espculas
proyectadas hacia el lumen.
d) Direccin errada de la aguja (angulacin menor
a
70)
Sintomatologa Precoz
a) Sensacin de nariz cerrada (que no pasa aire)
b) Adormecimiento del labio superior del lado
correspondiente a la puncin.

Complicaciones/Accidentes:
a) Diplopa, estrabismo, visin borrosa
b) Epistaxis
Manchas blancas de Khnn (zonas isqumicas

14

Ciruga Clase N20: Tcnicas Anestsicas Mandibulares

Tcnicas anestsicas mandibulares

Fundamental en odontologa, el 70% de la clase
hablaremos del bloqueo del nervio alveolar inferior, que
es la ms utilizada en la odontologa en general y es la
que da mas complicaciones.
Dentro de las tcnicas anestesicas mandibulares no solo
esta la tcnica del nervio alveolar inferior, hay varias otras
tcnicas enfocadas al nervio mandibular, dentro de estas
estn las tcnicas tronculares, las que buscan bloquear un
tronco nervioso, que buscan bloquear zonas amplias, la
mas importante estn:

2014
Hoy veremos bsicamente la tcnica del nervio
alveolar inferior, spix.
Para poder poner la tcnica anestsica de cualquier
tipo es importante saber la anatoma, importante
para nl tener dificultades en un proceso anestesico.
Uno lleva la aguja a un lugar determinando y no sabe
donde esta la aguja, se gua por parmetros
anatmicos.
Por ejemplo: la tcnica del nervio alveolar inferior va
dirigido cercano a la la cara interna de la rama
mandibular.

Tcnicas fundamentales
1 anestesia convencional alveolar inferior (spix)
2 anestesia al agujero mentoniano
3 anestesia del nervio bucal
4 Gow Gates y Akinosi
5 accesorias
ligamento periodontales
intraseptal
intraosea

Aqu vemos la diseccin de un cadver, donde

tenemosnque ir levantando capa por capa y observar.

Ciruga Clase N20: Tcnicas Anestsicas Mandibulares

2014

Existe la piel, la musculatura...

Aqu tenemos el masetero, que va sobre la rama

Aqui tenemos el paquete vasculonervioso que va en

relacin a la rama, es aqu donde llega uno con la
tcnica del nervio alveolar inferior, aqu estn los tres
nervios provenientes del nervio maxilar a los cuales la
tcnica spix esta dirigida, que son: NERVIO ALVEOLAR
INFERIOR O DENTARIO INFERIOR, NERVIO BUCAL Y
NERVIO LINGUAL.

Ciruga Clase N20: Tcnicas Anestsicas Mandibulares

2014
tcnica anestsica que usara para remover ese primer
molar. Lo mismo, con la salvedad que talvez aqu vaya
usar la tcnica a ambos lados.

Bucal

Alveolar

Lingual

Bueno en la clase de hoy veremos la tcnica del nervio

alveolar y inferior y algunas cosas controversiales que
estn escritas en los libros pero que causan controversia,
que muchas veces con funden al alumno mas que
ayudarlo.
Una de las cosas que usted debiese aprender es que las
anestesias que ocupamos en odontologa, no son solo
para los dientes, sino que anestesian dientes, huesos,
estructuras de tejidos blandos, lengua, paladar,
estructuras de la piel, etc.

Este es un caso que veremos despus, pero es para

repasar, una paciente que tiene una pieza en muy mal
estado, con una lesin apical, aparentemente un
quiste o absceso crnico y esta paciente hay que
extraerle esta pieza, aqu tengo que usar una tcnica
mandibular que la vamos a ver ac, para hacer ese
procedimiento de una manera indoloro y de forma
normal, pero esa paciente aparte de tener estas
zonas, tiene una fistula en la piel, entonces tengo que
tener las aptitudes y conocimiento para saber cul es
la inervacin de esta zona de la piel y de los tejidos
que est en ,esta regin ac hay msculos, tejido
celular subcutneo, y luego est la mucosa bucal y
ms abajo el hueso y la pieza dentaria que esta ac.
Seguramente a esta paciente con la misma tcnica
anestsica mandibular voy a poder hacer la extraccin
y posteriormente voy a poder seguramente retirar por
la piel este tejido que est aqu. Entonces primer
concepto no son solamente para las piezas dentarias
la anestesia. Esta es la misma paciente, se le hizo una
exodoncia, con la misma tcnica anestsica
dentoalveolar inferior. Por lo tanto, en resumen, hay
que conocer la anatoma o tendrn dificultades.

Entonces no solamente la ocuparemos para anestesiar el

1er molar superior, canino superior; por ejemplo aqu
tenemos un paciente al cual se le tomar biopsia de esas
lesiones y tambin ocuparemos este tipo de anestesias
para esta zona, por eso es importante la anatoma.
El recorrido nervioso de esta rea esta exactamente en la
misma relacin de las tcnicas que usted est
aprendiendo a usar ahora.
Ejemplo: Un nio al cual le van a hacer una fenestonia del
frenillo lingual, tambin aqu tengo que usar la mima
3

Ciruga Clase N20: Tcnicas Anestsicas Mandibulares

2014
alumno no puede diferenciar de cual poner, y los
docentes para eso son tajantes y lo van a criticar por la
tcnica anestsica que vaya a usar y eso lleva a confusin
al alumno.
Dificultades en el aprendizaje de las tcnicas
de anestesia

Variedad en conceptos segn diferentes

publicaciones.

Variaciones personales en relacin a la

experiencia.

Aqu hay dificultades o errores del punto de vista

acadmico/docente.
En general cuando uno lee cosas de libros puede haber
variedades de conceptos en detalles muy puntuales, que
cuando uno est aprendiendo a hacer esto lo lleva a
confundirse, en Malamed por ejemplo (que es una
traduccin al espaol) por si sola tiene algunos errores
puntuales, a veces dice 1 mm y era un 1cm, entonces para
un estudiante eso lo lleva a confundirse, frases como
retire la aguja 1mm eso es imposible, ah por lo general
hay un error y debera decir retire la aguja 1 cm, pero
esa variedad de conceptos siempre est en las
publicaciones a pesar de que todos concuerdan en las
cosas ms gruesas, pero en los detalles siempre hay
dificultad.
Para el alumno la mayor dificultad son las variaciones
personales, porque por ejemplo en periodoncia un doctor
me dijo que para anestesiar el primer premolar inferior,
tena que poner la tcnica mentoniana, y otro doctor en
ciruga me dijo que para el mismo procedimiento tenia
que poner la tcnica del nervio alveolar inferior. Y el

Variaciones en relacin a los

diferentes enfoques docentes
(especialidades)

Lo que veremos hoy ser lo que se ha visto en

distintas publicaciones para hacer un resumen y
formar un criterio, pero eso depender del alumno
con el paso del tiempo y el ira sacando sus propias
conclusiones en base a lo que ha vivido y sigue
leyendo. Y lo tercero est en relacin a la variacin
que hay entre los docentes segn sus especialidades
que mencionamos anteriormente.
Para odontopediatria, nadie le dira que anestesia la
hemiarcada mandibular completa para hacer una
restauracin de un molar temporal. Le dirn que en
los nios no deben anestesiarse la lengua, mejilla y
que mejor use una tcnica infiltrativa. Esas son las
cosas que normalmente cuestan tener el tino para
que el alumno no lo absorba y lo entienda.
El libro gua aqu es el Malamed, muy bien hecho.
Pero es una forma por la cual uno se va a guiar, pero
deben de usarla como gua, y luego preguntar o
consultar para no quedarse con una sola visin.
Tcnica anestsica al nervio alveolar inferior:
Bsicamente se conoce como tcnica de spix, porque, la
puta de la aguja de la carpule va orientada a la espina de
4

Ciruga Clase N20: Tcnicas Anestsicas Mandibulares

Spix que est en relacin a la cara interna de la rama, en
base a eso tiene un objetivo fundamental que es
anestesiar el nervio alveolar inferior, pero tambin la
misma tcnica sin realizar una gran variacin mayor, logra
el bloqueo del primer nervio que ah aparece y es el
nervio lingual, lo hace solamente por continuidad al
nervio mandibular, ambos nervios estn bastante
prximos y por el volumen que tiene cada tubo de
anestesia (1,8ml universalmente) y eso logra el mayor
porcentaje de xito en la colocacin de la anestesia,
cuando se necesita ms de 1 tubo es porque se realiza
mal la tcnica, ya que la mayora a excepcin de la carrea,
necesitan 1 tubo de anestesia, no existen pacientes que
necesiten 3 o 4 tubos, ya que eso se debe a que se la
pusieron mal, por eso es importante que el alumno se lo
grabe, porque en general el error est en la tcnica
anestsica, ac repasaremos cuales son los errores ms
fundamentales de esta tcnica, y los llevara a saber qu
pasa cuando lo hacen mal y eso mejor eso a pensar que
siempre lo hacen bien, porque cuando lo hagan mal, no
sabrn que fue lo que paso y a qu atenerse. Esta tcnica
como objetivo secundario con cierta variacin, tambin
puede lograr la anestesia al nervio bucal, en base a eso se
pueden definir 2 tcnicas al nervio alveolar inferior, que
es la tcnica de Spix directa e indirecta, con esto se
refiere a que

2014

Esquema clsico Distribucin simple de las zonas

que inerva el nervio mandibular (preguntable en
examen oral de 5to ao).

Tcnica anestsica al nervio alveolar inferior

Tambin llamada Tcnica de Spix

Objetivo fundamental: bloqueo N.Alveolar inferior
Objetivo accesorio: bloqueo N.Lingual y N.Bucal Spix
directa: bloqueo N. Alveolar y

Tcnica de spix directa e indirecta

Otro esquema de lo mismo.

Debo llegar lo ms cercano posible con mi jeringa
carpule y poder lograr la anestesia bsicamente de la
zona del nervio alveolar inferior, el lingual y una
pequea variacin tambin al bucal cuando as se
requiere.

La diferencia es bsicamente a una variacin respecto

de como se pone la tcnica anestsica Directa
nervio alveolar y lingual

Se logra ver que el nervio bucal va un poco mas

alejado que los troncos nerviosos del alveolar inferior
y lingual.

Indirecta suma el bucal a los 2 anteriores.

5

Ciruga Clase N20: Tcnicas Anestsicas Mandibulares

Repaso anatmico no olvidar nunca que el recorrido de

nuestro nervio alveolar inferior va por dentro del espesor
mandibular, llega al foramen mentoniano en donde se
divide en una rama que va hacia afuera la cual es el nervio
mentoniano, y otra rama que va por dentro que se llama
rama incisiva. Ambas son ramas terminales del nervio
alveolar inferior y obviamente si yo les pongo anestesia de
Spix es esperable que haya anestesia de estas zonas.
Con el mtodo indirecto uno igual tiene que tener claro
que anestesia el nervio lingual, rama incisiva, mentoniana,
bucal y el nervio alveolar inferior que inerva las piezas
dentarias, la pulpa el periodonto, el hueso mandibular,
etc.
Entonces si yo tengo claro esta cosa desde el punto de
vista mandibular, puedo hacer mucho con mi tcnica
anestsica. Puedo indicarla de buena forma.

2014

Esto es la actividad de ciruga diaria. Nos enfrentamos

a molares que extraer (indicacin de exodoncia) en
donde tengo que llegar a realizar la extraccin, pero
para llegar a eso evidentemente tengo que conocer
cul es la inervacin involucrada en la zona, y eso es
anatoma.
Si uno trabaja en esto debe conocer todo lo que est
haciendo.
Puntos controversiales de la tcnica en relacin a
Malamed.

% de xito: 80-85%... buena ejecucin de la tcnica.

Cercana de la aguja al nervio a bloquear a 1 mm error,

a 1 cm.

Evitar en la mayora de los casos el bloqueo

bilateral indicacin correcta.

Bloqueo del nervio lingual: a menudo

siempre.

La tcnica de spix es una de las ms usadas y es la

nmero 1 a nivel mandibular, la que mejor resultados
da en mandbula.
Si uno lee Malamed, por ej. Dice que el porcentaje de
xito de esta tcnica es de un 80-85% (alveolar
6

Ciruga Clase N20: Tcnicas Anestsicas Mandibulares

2014

inferior). A m me parece que es una cosa extraa

porque a ningn paciente le gustara tener un 20% de
probabilidad de que la tcnica no funcione. Yo creo
que ah hay una controversia en cuanto al texto.
Evitar en la mayora de los casos el bloqueo
bilateralTambin es un punto que aparece en algunos
textos, y ms que nada uno lo escucha de los colegas, y
muchas veces dicen no se puede poner anestesia en los 2
lados porque el paciente se ir con todo el mentn
dormido. La respuesta a eso es muy simple, si le preguntas
al paciente usted Prefiere tener la boca dormida 2 horas
o que le duela por ms tiempo?. Lo nico que quiere el
paciente en la odontologa, es que no le duela.
Por 50 aos el paciente ha pensado que la odontologa es
dolorosa; Esto es a causa de que la odontologa creci ms
rpido que la capacidad de los frmacos y la capacidad de
generar buena anestesia. Entonces la atencin
odontolgica por aos fue una vivencia dolorosa. Hoy en
da eso est totalmente sacado de la profesin. Hoy en da
los errores son porque se realizan mal las cosas.
Si ac en ciruga vamos a extraer molares a cada lado a un
paciente, se har este bloqueo bilateral.
Bloqueo del nervio lingual a menudo Se puede llevar
a confusin. En la prctica cuando uno coloca la tcnica de
spix sin hacer ninguna variacin mayor (ningn cambio
puntual) aplicando el volumen normal, el paciente se
anestesia el nervio lingual, de hecho es llamativo esto,
porque despus cuando uno comprueba la anestesia del
nervio alveolar inferior, una de las comprobaciones es que
tenga anestesiado el nervio lingual, entonces si es a
menudo, uno lo podra comprobar de esta forma.

Indicaciones y contraindicaciones.
No lo vamos a repasar ahora (porque da para una
case completa)
Indicacin En relacin al recorrido anatmico de los
nervios involucrados, es decir, cualquier cosa que yo
vaya a hacer en la zona donde haya nervios
involucrados ramas del nervio alveolar inferior,
claramente la tcnica a eleccin es sta.
Indicaciones y contraindicaciones.

La que corresponda utilizar en relacin al recorrido

anatmico de los nervios involucrados.
Contraindicaciones:

Escasas
Contraindicaciones Afortunadamente son muy
escasas ya que es muy buena e incluso se puede a
hacer en pacientes con boca cerrada, por ejemplo en
pacientes que tienen trismus, se realiza una variacin
de la tcnica y se logra con bastante buen xito la
anestesia.
La nica alteracin importante que nos puede afectar
la zona de puncin propiamente tal es cuando hay
alguna infeccin importante que no nos permita
ingresar a la zona, lo cual es muy raro que suceda.
En cuanto a las infecciones propiamente tal, les puedo
contar que el paciente con infecciones hozpitalizados,
con flegmones, etc habitualmente es muy raro que
tengan un problema en la zona donde se realiza la
puncin del nervio alveolar inferior. Por lo tanto esta
tcnica en la mayoria de los casos siempre se puede
realizar.
Mieren aqu est la tcnica propiamente tal aqu
abservaremos la parte anatmica. Con algunas
comtroversiaz con lo que est escrito en algunlos
libros pero trataremos de no confundirnos tanto y
esto es algo fundamental para un alumno de
odontologa y es saber como puedo hacer la tecnica
7

Ciruga Clase N20: Tcnicas Anestsicas Mandibulares

ms rpido previo a eso ya se donde va la tcnica,
comprend la relacin anatmica y clnica, la
seleccione y ahora se va con la carpule a puncionar al
paciente; aqu una de las cosas que ms ayuda es
posicionar al paciente y posicionarse bn uno mismo y
eso es algo que siempre se olvida.
Posicin del operador: debe de encontrarse lo ms
cmodo posible de manera que asegure una buena visin
de la eleccin del sitio de puncin, por ejemplo una
posicin a las 20:00 horas para anestesia del lado derecho
y una posicin a las 22:00 horas para anestesia del lado
izquierdo. Es decir operador diestro, con puncin del lado
derecho siempre ser ms fcil realizarla colocndose al
lado derecho del paciente, les digo esto por que para
colocar la tcnica de spix del lado izquierdo uno tambien
podria que colocarse al lado contrario,tambin existen las
dos alternativas; pero yo les aconsejo que cuando
coloquen una spix en ambos lados o solo en el lado
izquierdo o derecho les sugiero que lo hagan siempre por
el lado derecho.
Miren posicin del operador y del paciente; esto es
fundamental. Los sillones son para ocuparlos y para
usarlos de alguna forma se debe colocar al paciente en
una cmoda posicin y que uno a su vez puede mover el
silln en diferentes ngulos como para permitir tener un
mejor control y fomra ergonmica posible de los dos
lados (para el paciente y para uno).
Esto es fundamental ubicar bien al paciente para obtemer
bien una tcnica anestesica, en el caso de las anestesias
mandibulares (especficamente la tcnica anestesica
alveolar inferior) lo importante es que al paciente se le
pueda observar correctamente la zona de puncion e
idealmente cuando el operador se ubica del lado derecho
por sugerencia uno puede colocar al paciente semi
sentado ms o menos la espalda en 45 grados, eso le va a
llevar al paciente que tenga el plano oclusal inferior
paralelo al piso y de esa forma nos permite visualizar
correctamente la zona donde vamos a puncionar.
Bueno fundamentalmente lo que explica el libro malamed
indica cual es la posicin oara la tcnica del nervio
alveolar inferior y esto esta textualmente copiado del libro

2014
que es super enredado e indica cual es la altura de la
inyeccin osea la altura del sitio de puncin y dice lo
siguiente ; coloque el dedo ndice y pulgar izquierdo en la
curvatura coronoidea y haga una lnea imaginaria entre la
punta del dedo hasta la zona ms profunda del rafe,
despues dice, la entrada de la aguja se encuentra a 3/4 de
distancia desde la escotadura coronoidea.
Evidentemente es un poco complicado de entender,
pero lo siguiente es un poco mas entendible y dice
que la localizacin posterior del punto de inyeccin
tiene una lnea horizontal y una lnea vertical y ah
tenemos una aproximacin un poco mas clara para
poder comprender est tcnica, para el libro lo
fundamental de esta tcnica para que ud la empiece a
hacer bien es que reconozca e forma clara cual es el
sitio de puncin.
Bsicamente para reconocer el sitio de puncin el
operador tiene que reconocer los reparos anatmicos,
y estos son estructuras que tenemos, que se repiten y
algunos dicen que estos reparos pueden ser
observables Y palpables y eso es real algunas de estas
son visibles y otras son palpables; osea no se pueden
ver.

Malamed tres parmetros

vertical anteroposterior y
profundidad
Localizacin anteroposterior del punto de
inyeccin:
Lnea horizontal entre escotadura
coronoidea y zona ms profunda del rafe
Lnea vertical que intersecta al anterior a
tres cuartas de distancia antero posterior
del borde anterior de la rama mandibular

Reparos anatomicos
fundamentales
8

Ciruga Clase N20: Tcnicas Anestsicas Mandibulares

Definicin: aquella estructura fundamental

en el reconocimiento del sitio de puncin

correcto, cuya presencia y reconocimiento
permanece constante en la mayora de los
pacientes.
Puede ser observables y oval sale finalidad
docente o clnica

2014
puncin, lo que hace que no tenga xito o que la tasa de
xito sea baja.

Reparos anatomicos en bloqueo

nervio alveolar inferior (B.A.I.)
1. Rafael ligamento pterigomandibular
2. Plano oclusal inferior
3. Borde anterior de la rama mandibular

Algunas cosas una de las pude ver, por ejemplo el plano

oclusal, y otras cosas son palpables como por ejemplola
cara interna del borde anterior de la rama, donde en
realidad lo que yo veo es la mucosa pero puedo palpar y
saber ms o menos donde est.

- escotadura coronoidea ( mayor

concavidad borde anterior mandbula)

Cul es la forma de reconocer este sitio de puncion?

Primero los reparos anatomicos del nervio alveolar
inferior son fundamentalmente los tres que ustedes y
que se tiene que memorizar dm observarlos en
cualquier paciente, traten de verlos y familiarizarse
con ellos para no dudar, como por ejemplo qu es el
rafe o ligamento pterigomandibular, el segundo el
plano oclusal inferior, y el tercero el borde anterior de
la rama mandibular, esas tres cosas hay memorizar las
pero sobretodo reconozca, porque si usted tiene xito
en esto, va a poder situarse de buena fe.

Este es un ejemplo de una foto del texto donde el

operador est palpando algo que es solamente
reconocible a la palpacin en este caso es el borde
anterior de la rama pero tambin tenemos reparos
observables como el plano oclusal, o el ltimo molar. Para
esta tcnica anestesica debemos utilizar ambos tipos de
reparos, pero despus de que tenga mucha experiencia no
va ser necesario tocar ubicada el punto de puncin a la
primera, pero la idea es que ste que est comenzando no
tenga errores, el principal error es en la tcnica anestesica
del nervio alveolar inferior es no reconocer el sitio de

Entre estos reparos, se describe tambin una

estructura qu me aparecen algunos textos, qu es la
escotadura coronoidea qu define una mayor
concavidad del borde anterior mandibular.

Donde puncionar?
Reparos horizontales:
Lateral borde es de la rama mandibular Medial
rafe pterigomandibular
Reparo vertical:
1 a 1,5 milmetros del plano oclusal inferior
9

Ciruga Clase N20: Tcnicas Anestsicas Mandibulares

Esto se lo mostr con la siguiente imagen. Entonces s

tengo estas tres estructuras reconocidas donde voy a
puncionar, entonces yo quiero llegar a la cara interna de
la rama a nivel de la zona de la espina de spix, entonces
tengo que estar en una zona determinada de esta zona
para llegar a la cara interna de la rama y que me imagino
que est desde ah hacia atrs, entonces tengo que
reconocer las 3 estructuras fundamentales: plano oclusal
inferior estructura observable, rafe pterigomandibular
dnde est hay pacientes donde esta super mercado,
pero qu es el rafe o ligamento pterigomandibular? Es la
estructura anatmica en la cual se entremezclan fibras de
los msculos, msculo buccinador y constrictorsuperior
de la faringe, todos los pacientes tenemos esa estructura,
en algunos casos muy marcada, como un cordn firme y
agusado, el otro es un cordn rojo muy planito, el otro no
se nota nada pero existe, siempre est. La tercera
estructura no se ve es palpable el borde anterior de la
rama, que est ms o menos en esa zona. Entonces
tenemos dos estructuras verticals que son el rafe y el
borde anterior de la rama, y otra ms horizontal que es la
base de plano oclusal inferior. donde puncion?,
bsicamente tengo que considerar los reparos verticales,
los reparos horizontales, 1 a 2 centmetros del plano
oclusal inferior.

Donde puncionar?

2014
del plano oclusal inferior, en la parte ms profunda es
el sitio de puncion para la tcnica del nervio alveolar
inferior.
**En resumen:

Donde puncionar?
En el espacio triangular formado por borde
anterior de la rama y ligamento
pterigomandibular a un centmetro por sobre
el plano oclusal inferior comnmente en la
zona de aspecto ms profundas o que se
distingue como un surco.
Los reparos anatomicos y por ende el sitio de
puncion son los mismos de la tcnica alveolar
inferior directa ( spix directa) como para la
indirecta ( spix indirecta)

Sitio de puncin: en el espacio triangular formado por

el borde anterior de la rama mandibular y rafe
pterigomandibular, a 1cm sobre el plano oclusal
inferior, comnmente en la zona de aspecto ms
profunda, o la que se distingue como un surco. Los
reparos anatmicos del sitio de puncin del nervio
alveolar inferior son los mismos para la tcnica de
Spix directa como tambin para la tcnica que incluye
al nervio bucal, que es la tcnica indirecta.

En el espacio triangular formado por borde

anterior de la rama y ligamento
pterigomandibular, a un centmetro por sobre
el plano oclusal inferior, comnmente en la
zona de aspecto ms profunda o que se
distingue como un surco.

Ya tengo una linea qu me est guiando, pero me falta

determinar lnea vertical para saber el punto de
puncin: nuestra vertical se encuentra en el espacio
triangular formado por el borde anterior de la rama y
el rafe pterigomandibular, a un centmetro y medio
10

Ciruga Clase N20: Tcnicas Anestsicas Mandibulares

En otro paciente vemos otra configuracin del rafe;
nuevamente se debe palpar la rama y cuando el paciente
no tiene dientes, hay una complicacin. En esos casos uno
debe reconocer el rafe, el borde anterior de la rama y
buscar esa zona triangular (que no siempre existe) que se
forma entre ambos.

2014
profundizarse en promedio 2/3 de su extensin
(2025mm).
As que es difcil no reconocer el rafe. Estas dos cosas
son fundamentales para no errar en la tcnica adems
de reconocer el sitio de puncin, se tiene el 97% de
xito.

1. Al reconocer el sitio de puncin y entrar con la

aguja tiene que lograr contacto seo. En la
zona de la cara interna de la rama. Ese choque
tiene que ser a la longitud de la aguja
adecuada, ms menos 20 a 25 mm o 2/3 (25
mm) de la aguja larga, la cual mide 40 mm.
Es muy recomendable utilizar el espejo o un bajalengua
para realizar las tcnicas anestsicas, y as minimizar el
riesgo de puncin. Al paciente le parecer mejor eso que
introducir los dedos a su boca.
Complicaciones de esta tcnica son leves.
Si se punciona en la parte ms lateral a estas zonas, la
anestesia no surtir efecto. Los estudiantes tienden a
puncionar ms lateralmente, siendo que lo ideal es
puncionar mucho ms cerca del rafe que hacia lateral.
Desde el rafe hacia medial no hay otras estructuras
relevantes.
Tambin suele puncionarse ms abajo de esa lnea,
pero es recomendable hacerlo ms hacia arriba de la
lnea establecida.
Profundizacin de la aguja: Para realizar el bloqueo
debe existir contacto seo. La aguja debe

Hay una tesis que como resultados arrojo que en

la tcnica spix el promedio de la penetracin de la
aguja en los pacientes fue de 25 mm, si
contactaba antes la tcnica no funcionaba. Es una
tcnica que si o si se debe realizar con aguja larga,
ya que uno tiene control de longitud y puede
llegar hasta una zona determinada, no es raro que
en algunos pacientes haya que introducir la aguja
completa para lograr el contacto seo, no siempre
sern los 2/3, depende de la anatoma
tridimensional de las ramas, mientras mas
abiertas las ramas mas profudidad de la aguja.
Otra ventaja es que al ser mas larga tiene un
mayor dimetro y puede atravesar el espesor de
los tejidos mas fcil. Y que no era necesario
complementar la tcnica con otras accesoria ej
plexo cervical.

11

Ciruga Clase N20: Tcnicas Anestsicas Mandibulares

2014
O al revs primero haciendo algo y luego bloqueando
lo zona de la pared externa de la rama, de esta
manera se logra la anestesia de los 3 nervios.

La tcnica de spix indirecta tiene dos alternativas:

Direccion de la carpule orientndola hacia la

zona de la cara interna de la rama, apoyando la
jeringa a nivel de la comisura que
generalemente queda a la altura de los
premolares del lado contrario.

Como primer paso partir bloqueando el nervio

bucal, el cual se encuentra paralelo al plano
oclusal del mismo lado y como segundo paso
seguir en la direccin normal(la direccin
normal es lo que acabamos de describir)

Como primer paso partir con la tcnica directa (la

misma que hemos hablado todo el rato) , para
luego cambiar de direccin, es decir retirando
bastante la aguja de los tejidos y bloqueando el
nervio bucal.

Cul es la confusin fundamental que puede ocurrir

aqu?
Si usted lee libros por ejemplo Malamed , en el cual se
describe puntualmente una tcnica nica para el bloqueo
de nervios bucales. Lo nico que tiene de diferente que
al realizar la tcnica anestsica del nervio bucal se va a
realizar una puncin en la zona sobre el borde anterior de
la rama. Cunto se debe profundizar? De 3 a 4 mm y
deposito un poco de anestsico en esa zona y logro
anestesiar el nervio bucal por s solo.
Cul es la ventaja de realizar la tcnica indirecta?
La tcnica del nervio alveolar inferior se conoce
como spix y esta puede ser directa o indirecta.
La indirecta se agrega a la anestesia de los dos
nervios, la anestesia del nervio bucal. Y se llama
indirecta porque uno ya no sigue esta direccin
nica desde la comisura hacia el lado contrario
directo hacia es espina de spix, si no que cambia a
orientacin con una doble angulacin, para
bloquear el nervio bucal. Ya sea primero
bloqueando el alveolar inferior - lingual y luego al
bucal o anestesiando el bucal y luego el alveolar
inferior - lingual. Logra la anestesia de los tres
nervios.

Usted va a utilizar el mismo sitio de puncin que

la tcnica directa, es decir no tendr que sacar la
aguja y puncionar en otro lugar diferente.

Con el mismo volumen de anestesia va a poder

abarcar el nervio bucal y dos nervios ms.

Dos alternativas de realizar tcnica indirecta:

Primero bloquear el nervio en la zona del borde

anterior de la rama y posteriormente colocar la
tcnica de spix

12

Ciruga Clase N20: Tcnicas Anestsicas Mandibulares

2014

En primer lugar colocar la tcnica de spix y luego

irse al borde anterior de la rama. Primero debo
profundizar completamente (dejar
aproximadamente de la aguja dentro de los
tejidos y procurar tener contacto seo), luego
depositamos anestsico teniendo en cuenta que
debo dejar un poco de frmaco en el tubo, luego
comenzamos a retirarnos y depositamos el resto
de anestesia a muy poca profundidad (a la altura
del borde anterior de la rama).

Debemos dejar claro que esta movilizacin que uno

realiza dentro de los tejidos si uno lo realiza de la
manera correcta es una movilizacin segura, no le va
a suceder nada al paciente.

cul es la Ventaja de la tcnica de spix indirecta?

Se realiza solo una puncin .
Lo fundamental de esta tcnica es que si nosotros
estamos ok con el sitio de puncin tenemos que lograr
contacto seo, es decir entrar por los tejidos y tocar la
cara interna de la rama a la profundidad adecuada. cul
es la profundidad adecuada? De 20 a 25 mm, lo que
equivale aproximadamente a del largo de la aguja
(puede ser mas pero es muy raro que sea menos)
El nervio bucal que se encuentra esquematizado en la
imagen, va a desde la cara interna de la rama y cruza
por el borde anterior de la rama para inervar los
tejidos blandos de la zona de los molares. Por lo tanto
uno puede colocar la tcnica de spix y luego retirar la
aguja y se deposita anestsico en el borde anterior de
la rama logrando un 100% de anestesia del nervio
bucal.
La tcnica que describe el libro Malamed Sale en el
libro pero es la siguiente:
Uno va directamente y punciona dos o tres mm en la
mucosa y logra anestesia segura. La otra alternativa de
anestesiar el nervio bucal es directamente en el fondo del
vestbulo. En si es un nervio muy fcil de abordar.

Nosotros cuando operamos a un paciente y le sacamos

dos muelas de juicio que se encuentran en la profundidad
de la mandbula, ocupamos esta misma tcnica
anestsica que ocupan ustedes y el volumen de anestesia
ocupado es el mismo. Cuando uno coloca esta tcnica
anestsica debe sentir contacto seo a la profundidad
adecuada y eso me indica la correcta aplicacin de la
tcnica. La mayora de los errores de la tcnica se
encuentran dados por errores del operador ms que por
variaciones anatmicas.
Cmo comprobar la anestesia del nervio alveolar
inferior? (Tcnica directa o indirecta)

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Ciruga Clase N20: Tcnicas Anestsicas Mandibulares

2014
recorrido que le nervio mentoniano pero
ahora en la mucosa bucal)

Para bloqueo del nervio lingual se puede

puncionar borde lateral de la lengua.

Si yo manipulo un poco esa zona, el paciente no

debera tener ningn sensacin incluso
infringiendo dolor

La enca vestibular de la zona entre el primer

premolar-canino-incisivo, es decir el mismo
recorrido del nervio mentoniano, pero ya en la
mucosa bucal, en la enca.

Debe considerar cosas propiamente tal del frmaco

como de la tcnica que est efectuando.

El tiempo de latencia es en promedio de 3 a 5

minutos , si pasaron ms de 5 minutos y usted se
da cuenta que su paciente no presenta ninguna
sensacin de anestesia, debe puncionar
nuevamente , porque lo ms probable que hubo
un error en la tcnica la primera vez. El otro error
en el cual se incurre frecuentemente es pensar
que entre ms tiempo pase desde la anestesia
mas anestesiado se encontrara el paciente y esto
no es as. Si usted aplico una buena tcnica,
pasado el tiempo de latencia el paciente se
encuentra preparado para cualquier tipo de
tratamiento, desde una obturacin hasta una
exodoncia.

Mejor comprobacin: Seguridad de la puncin

correcta, con contacto oseo a la profundidad
adecuada.

Para comprobar bloqueo del nervio alveolar

inferior se puede puncionar suavemente : -Labio
inferior (debido a que con esta tcnica se
anestesia el nervio mentoniano, se encontraran
anestesiado el labio inferior, la piel del mentn, la
comisura labial, etc)
-Enca vestibular, la zona entre el primer
premolar, canino e incisivos.( el mismo
14

Ciruga Clase N20: Tcnicas Anestsicas Mandibulares

2014

Bsicamente esta tcnica se basa en reconocer el

sitio de puncin y profundizar a la longitud
adecuada teniendo contacto seo guiando la
carpule segn la tcnica directa convencional.

Para el bloqueo del nervio lingual se puede

Muchas veces no es bueno preguntarle al pcte si hizo

efecto la anestesia, ya que existe una predisposicin
previa y ms con ustedes que son alumnos y eso el
pcte lo sabe, por esto es mejor realizar estas tcnicas
ms objetivas como pinchar el labio, la lengua, mejilla
dependiendo de qu tcnica estoy utilizando, lo mas
importante es su seguridad.

Ahora en tcnicas anestsica profunda no sirve de

nada una anestesia tpica, a lo mejor puede provocar
una molestia, Pero igual aporta.
puncionar el borde lateral de la lengua, cuando
anestesio el nervio alveolar inferior tambin se ve
anestesiada en su recorrido del nervio lingual
(2/3 anteriores de la lengua).

Bloqueo del nervio bucal (inerva los tejidos

blandos, de la zona de los molares inferiores,
mucosa, enca normal), entonces debe estar
anestesiado para la extraccin de un molar
inferior por ejemplo.

Preguntar al paciente, siente dormido el labio,

demuestra inseguridad de saber si lo est
haciendo bien, eso sumado a la duda del
paciente, siempre tender a bajar el perfil.

Esto de retroceda 1mm o inyecte 0,2cc son

cosas muy difciles, sale en el libro malamed y es
una cosa que en la prctica no sirve.
Los fracasos, son dos causas: la primera es una mala
ejecucin de la tcnica y lo segundo son teoras, que
dicen que aparte de estos nervios que repasamos N.
alveolar inferior, n. lingual, n. bucal de la mandbula.
Dice que existen 8 posibles nervios que estn
relacionados con la estructura oral y que en algunos
pctes aparentemente (porque no hay estudios que lo
avalen) pueden prestar inervacin a la cavidad oral.
Algunos dicen que ramas del plexo cervical superficial
llegan a la mucosa vestibular de M y PM.
15

Ciruga Clase N20: Tcnicas Anestsicas Mandibulares

Plexo cervical en si inerva ramas ms perifricas, y
la rama ms superior inerva la zona alta, medial e
inferior del cuello se dice que la rama ms alta
puede llegar a la cavidad oral. Pero la literatura no
lo avala estas teoras, malamed habla de que
existe un porcentaje muy pequeo que podra
influir. La nica variante anatmica que si est
clara es la del N. milohioideo que va por lingual de
los molares inferiores.

2014
-

el 72% de los agujeros tiene la direccion o

mirada hacia atrs ( segn lo descrito en libros
el agujero mira hacia arriba ), quiere decir que
agujero mira hacia los molares .

en un 20% mira hacia arriba, perpendicular al

plano oclusal ( por decirlo de alguna forma )

y en un porcentaje menor el agujero mira

hacia adelante.
Tecnica
Posicion del paciente
-

Respaldo en 45

Posicion bajo codo del operador

Boca entreabierta

La posicin del paciente y la direccin de la aguja , uno

habitualmente va con la carpule desde atrs hacia
adelante, pensando que el agujero esta mirando hacia
atrs. Y como yo les conte recin no todos los
agujeros miran hacia al mismo lado, por lo tanto ah
esta la complicacin de esta tcnica .

Artculo de falla del bloqueo al N. alveolar inferior,

la conclusin fue a que se debe a una deficiente
tcnica, error humano. Tambin hace mencin a
inervacin accesoria y no le da importancia.

La mayora de las veces con esta tcnica se anestesia

el nervio mentoniano, por lo tanto se anestesian los
tejidos blandos y se va anestesiando el labio, la encia,
etc. Pero no siempre se antesian las piezas dentarias
Tcnica mentoniana, dirigida al agujero mentoniano y
va a la parte terminal del nervio alveolar inferior que
es la rama mentoniana y la rama incisiva.

La indicacin clnica es que si hay que hacer un tto

a un pcte en ambos lados de la mandibula no
tengan miedo a poner anestesia a ambos lados de
la mandibula se puede hacer.
16

Ciruga: Accidentes y complicaciones locales en tcnicas anestsicas

C

Accidentes y complicaciones locales

en tcnicas anestsicas

2014

porque tambin podemos tener fatiga del material, lo

que genera un riesgo de fractura.

Fractura de la aguja:

Infrecuente
Tcnica Spix y Tuberosidad
Fatiga material (doblar previamente)
Movimiento inesperado (nios)
Calibre y longitud inadecuada para la
tcnica
Defectos fabricacin
I) La fractura de la aguja es bastante infrecuente,
teniendo una buena tcnica, controlada y buen
material.
Generalmente la que relata mayor frecuencia con la
tcnica Spix, la tcnica de la Tuberosidad, podemos
agregar tambin la tcnica de Carrea, esto es por la
complejidad de la tcnica y ciertas angulaciones que hay
que tomar que si no son seguidas al pie de la letra, no
utiliza los largos y calibres adecuados aumentamos el
riesgo de fractura.
La fatiga del material, clave, nunca doblar la aguja,
generalmente se fracturan en la unin del plstico con
el metal (conector), es la zona ms lbil de la aguja; otro
gran factor de riesgo es el movimiento inesperado del
paciente, sobre todo en nios, sin descartar a adultos,
siempre estar atento a la zona en la cual estamos
aplicando el anestsico, donde est la aguja y la
reaccin del paciente, estar muy atentos a contener
cualquier movimiento inesperado para poder retirar
rpidamente la aguja o poder contener al paciente con
algn movimiento brusco con sus manos, etc.
Como les mencionaba el calibre y la longitud, para que
no les pase.
Como todo lo que compramos, hay cosas de buena
calidad y otras de mala calidad, saber que estn
ocupando, no solo el anestsico, si no que todos los
insumos que estamos ocupando, la carpule, la aguja,

Teleradiografa lateral, se ven fragmentos de la aguja.

Reconstruccin con un TAC: Probablemente esta
fractura de la aguja se haya generado con una tcnica
Spix.
Prevencin:

Uso de agujas desechables

Atento a movimientos inesperados
Calibre y longitud adecuada
No doblar previamente
Tcnica suave y controlada
No introducir completamente (dejar 5mm
expuesta)

Antiguamente se reutilizaban una misma carpule y una

misma aguja; se lavaban y esterilizaban causando fatiga
al material, deterioro del metal: hoy se deben utilizar
agujas desechables. Estar atento a los movimientos, no
mirar para otro lado cuando esta realizando la tcnica;
utilzar agujas de calibre y longitud adecuados para la
tcnica; no doblar previamente la aguja; que la tcnica
sea suave y controlada, con puntos de apoyo. Muy
importante es que la tcnica, por mucha longitud que se
deba alcanzar, siempre deben quedar 5mm de la aguja
expuesta, para lograr tomarla si llegase a fracturarse.
1

Ciruga: Accidentes y complicaciones locales en tcnicas anestsicas

C

Manejo situacin:
Mantener la calma
Informar al paciente
Indicar no cerrar la boca (desplazamiento
por contraccin muscular, parmetro de
localizacin)
Visible => remover (mosquito, Kelly, portaaguja)
No visible => no intervenir, interconsulta
maxilo-facial

2014

Nuevamente los errores se producen por una mala

tcnica porque estamos introduciendo ms all la aguja
y estamos llegando a perforar el piso de la fosa nasal,
cayendo en la fosa nasal propiamente tal generando
epistaxis.
Procedimiento frente estas complicaciones:
Evaluar la magnitud de la hemorragia; evaluar al
paciente; el taponamiento y esperar la detencin;
controlar el tiempo de coagulacin.
Tcnica de Carrea:

Si se llega a fracturar lo primero es mantener la calma,

indicar al paciente que no cierre la boca o contener la
boca del paciente con la otra mano, informarle al
paciente, porque si cierra la boca, por mucho margen
de seguridad, por mucho margen expuesto que
hayamos dejado, la contraccin muscular puede hacer
que se interne ms la aguja, perdindola de visin,
perdiendo su localizacin, perdiendo todo parmetro de
visualizar el fragmento.
Protocolo a seguir: dejamos los 5 mm expuestos, tomar
un instrumento que sea con cremallera ya sea un portaaguja, pinzas Kelly, etc, tratar de no ocupar pinzas, la
que es fcil que se resbale, que tengan buena sujecin,
la idea es que esto uno la pueda prensar con el
instrumento y poder retirarla, si no est visible no
intervenir y mandar a interconsulta con el Maxilo facial,
para tomar un Scanner y ver dnde est la aguja y el
determinar si sacarla generar ms dao o no.

Hemorragias

Epistaxis
Tc. Carrea, Nasopalatina, Infiltrativa
antero-superior
Esperar deteccin
Evaluar taponamiento nasal

Epistaxis por perforacin lmina vertical hueso palatino.

Las fallas producto de una mala tcnica de Carrea son
bastante comunes. Podemos generar epistaxis por la
perforacin de la lmina vertical del hueso palatino.

Esto es la lmina horizontal del

hueso palatino de adelante hacia
atrs el hueso palatino.
A esta zona se le denomina
lmina vertical, cara interna que
comunica con las fosas nasales

En estos cortes anatmicos (imagen 1) se observa el

paladar de abajo hacia arriba, y se puede ver la lmina
horizontal del hueso palatino.
Luego de adelante hacia atrs (imagen 2), se observa la
lmina vertical. La cara interna que da hacia las fosas
nasales (imagen 3), los cornetes, y ac es cuando
perforamos, ah se esboza el conducto, y ac se a
traviesa por mala angulacin de la tcnica de Carrea a la
fosa nasal, generando la epistaxis.

II) Hemorragias, epistaxis, frecuentemente ocurre con

la tcnica Carrea, Nasopalativa, Infiltrativa anterosuperior, pues estn muy cerca del piso de la fosa nasal.
2

Ciruga: Accidentes y complicaciones locales en tcnicas anestsicas

C

Imagen 1

2014

otra complicacin poco descrita son las manchas

isqumicas de Kuhn, por puncin o anestesia directa
del ganglio esfenopalatino/de Meckel, por un efecto
vasomotor parasimptico.
III) Hematomas.
Hematomas:

Imagen 2

Laceracin vaso arterial o venoso

Edema y tumefaccin
Equimosis superficial no siempre
Ms frecuente en tcnicas de la
tuberosidad y Spix (gran vascularidad)
Dolor, riesgo infeccin

Imagen 3

La direccin del conducto en una Carrea, es de medial a

lateral, de anterior a posterior y de inferior a superior. Si
cambia esta angulacin y la aguja es puesta de forma
perpendicular a la lmina vertical del palatino, podra
perforarse esta estructura y generar la epistaxis.
Otras complicaciones locales en la tcnica de Carrea:
diplopa por anestesia del nervio Abducens (par VI) y

Un hematoma es una laceracin de un vaso, un

microdesgarro y ocurre una extravasacin de sangre
hacia afuera. Esto nos va a generar edema, aumento de
volumen en la zona, no necesariamente se va a expresar
en este caso como una equimosis superficial, si est en
un plano ms profundo veremos solo un cambio de
volumen y no cambio de coloracin. Generalmente se
da ms frecuente en tcnicas de la tuberosidad y Spix,
por ser zonas que van a estar con gran vascularidad, la
que tiene mayor riesgo es la tcnica de la tuberosidad,
estos hematomas generan mucho dolor y tambin hay
gran riesgo de infeccin.
3

Ciruga: Accidentes y complicaciones locales en tcnicas anestsicas

C

Manejo situacin:

Mantener calma
Informar al paciente
Suspender procedimiento
Comprensin zona
comprometida para disminuir
la extravasacin
Revulsivos => frio 48hrs,
posteriormente calor.
AINES, ATB hematomas
mayores
Evolucin 7 14 das

Manejo de los hematomas: Conocer la anatoma de la

zona donde vamos a trabajar, as saber dnde
puncionar y que vamos a anestesiar y para que nos
sirve, con eso podemos ejecutar una buena tcnica, los
calibres, longitudes como describe la tcnica y as
generar el mnimo de punciones en la zona, ya que de lo
contrario se generaran microtraumas y la capilaridad de
la zona generara un grado de hematoma.
Prevencin:
1. Conocer anatoma
2. Ejecucin correcta de la
tcnica
3. Calibres y longitudes de la
aguja adecuados
4. Mnimo de punciones

Tambin se debe demostrar al paciente el control de la

situacin, explicarle lo que sucede y que uno lo sabe
manejar, as ser ms fcil controlar la situacin y
resolverlo. Lo primero que debemos hacer es suspender
el procedimiento y retirar todo. Generalmente con el
hematoma a nivel de la tcnica de la tuberosidad, el
aumento de volumen es bastante rpido, entonces ac
la mejilla, el arco cigomtico se empieza a inflar.

2014

Se debe comprimir para detener la extravasacin. En un

paciente sano debe hacerse desde 2 hasta 10 minutos,
para que se detenga completamente. Seguido de este
tiempo vamos a aplicar revulsivos, esto es tanto calor
como fro. En este caso durante las primeras 48 horas
aplicamos frio, para generar vasoconstriccin. As el
edema ser menor, y la posterior aplicacin de calor
generar vasodilatacin liberar y eliminar todos los
excedentes o sobrantes.
Evaluar el uso de AINES o ATB dependiendo de la
magnitud del hematoma. A myores volmenes habrn
sitios muy propicios a infecciones. Por lo general tiene
una duracin de 1 a 2 semanas en que se debe hacer un
seguimiento. Esto est refererido solo en relacin a la
tcnica de tuberosidad; la tcnica mentoniana tambin
puede crear hematomas, en que debemos las mismas
medidas, excepto que la zona de compresin ser otra.
IV) Isquemia excesiva en los refuerzos palatinos, la
mucosa del paladar esta tan pegada por lo tanto
tenemos poco margen de desplazamiento de esos
tejidos, cuando inyectamos mucho volumen.
Isquemia excesiva del paladar

Sialometaplasia necrotizante
Despegue violento mucosa adherida,
vasoconstrictor.
Infiltrativa palatina y tec. Nasopalatina
Prevencin: infiltracin lenta y poco
volumen
Tratamiento: biopia excisional, Dx.
Diferencial con carcinoma.

Al inyectar un gran volumen muy rpido, desplazamos

esa mucosa muy rpido, por lo tanto se levanta
sufriendo algn microdesgarro y a causa de esta
vasoconstriccin tenemos una mala irrigacin.
Esto nos puede llevar a tener una sialometaplasia
necrotizante Similar a una lcera debido a necrosis
de la zona.

Ciruga: Accidentes y complicaciones locales en tcnicas anestsicas

C

Es importante evaluar y generar un Dx diferencial

Esto no sucede inmediatamente sino que puede darse
das despus (a mediano plazo).
Dx diferenciales Sobre todo con algunos tipos de
carcinomas.
Biopsia excisional depende del tamao / Diagnosticar
con estudios anato-histopatolgicos.
Si fuese un carcinoma no hay que arriesgar a un
paciente a esperar para hacer la biopsia.
Infiltracin lenta de volmenes adecuados es lo
correcto.
Tambin podemos generar una complicacin con
tcnicas nasopalatinas, por exceso de volumen e
infiltracin muy rpida en este tipo de mucosa.
Si bien con una aguja podemos generar dao de
membrana al chocar con un nervio en donde
provocaremos un pequeo microtrauma. No ser el
corte total de un nervio por lo tanto no ser de gran
magnitud.
V) Alteracin neural, microtraumas sobre el trauma.
Estos se producen post-operatorio.
Disestesia/Parestesia.

Alteracin neural por micro-trauma sobre el

nervio, disturbio sensorial postoperatorio.

Disestesia percepcin espontnea (es decir, sin

estmulo) de sensaciones diversas el paciente
siente calor, frio, etc de forma inespecfica.
Parestesia Percepcin de la sensaciones
significa que un estimulo evoca una sensacin
distinta. Puede sentirse como permanencia del
efecto anestsisco, similar a un hormigueo, y el
paciente distingue bien la zona afectada.

2014

Desgarro con aguja

Edema, hematoma Neuropraxia
Anestsicos contaminados
Mayor frecuencia tec. Mentoniana y spix
Recuperacin y evolucin 1 semana a 6
mese.
1 ao secuela irreversible?
La

Zonas en las que se han generado edemas o hematoma

por diversa causas por tcnica de anestesia, por
complicaciones de exodoncia, complicaciones
quirrgicas, etc. se puede dar una neuropraxia
Compresin del nervio (1er nivel de dao neural), sin
dao a nivel de la vaina de mielina. Esta compresin
puede generar un estimulo sensitivo.
Malos anestsicos, contaminados, tubo quebrados, que
se han contaminado con distintos agentes. Siempre
chequear el tubo que vamos a poner.
Generalmente se pueden presentar en tcnicas
mentonianas (eso aparece en la literatura), pero podra
pasar con cualquier tcnica anestsica o en cualquier
lado donde puncionemos y lleguemos directamente
muy cerca del nervio.
Evolucin Generalmente de 1 semana hasta unos 6
meses. Cuando llega al ao y esto sigue igual o no
tenemos una mejora ya que esto podra ser signo de un
dao posiblemente irreversible (dao complejo),
generando estmulos sensoriales de parestesia
irreversible. Se sugiere realizar interconsulta.
Indicaciones

Controlar en el tiempo.
Explicar al paciente tiempo de reversibilidad.
Evaluar uso de AINES y complejo vitamnico B.

Nosotros controlamos la curva de evolucin a travs del

tiempo. Siempre hay que hacerle al paciente un
seguimiento (atencin personalizada).
5

Ciruga: Accidentes y complicaciones locales en tcnicas anestsicas

C

Hay que explicarle al paciente la situacin y las variables

favorables y desfavorables. Se evala el consumo de
AINES y de complejo vitamnico B que refuerza un poco
los nervios.
Parlisis Facial transitoria.

Infiltracin al interior de la capsula glndula

partida.
Mala tcnica anestsica
Parlisis transitoria nervio facial prdida
funcin motora musculatura mmica facial
ipsilateral.

2014

Prevencin y tratamiento:

Tecn. Correctas Spix y VarizaniAkinosi.

Reparos anatmicos.
Contacto seo
Explicar al paciente situacin
transitoria.
Lagoftalmo Proteccin ocular, retiro
lentes de contacto.

Generalmente tiende a pasar con las tcnica de spix y

de Akinosi. Conocer la anatoma y hacer el contacto
seo son parmetros claves para situar la aguja.
Se debe explicar al paciente y relatar que es reversible.
El lagoftalmo es la imposibilidad de cerrar
completamente los parpados y en pacientes usuarios de
lentes de contacto puede provocar un dao al globo
ocular por la poca lubricacin: se debe proteger con una
venda o cinta.

VI) Parlisis facial transitoria

Producto de una mala tcnica de Spix, se infiltra
anestesia dentro de la glndula partida, por una
llegada muy posterior, cayendo y pasando mas all de la
cpsula de la partida e infiltrando anestesia. Dura el
mismo tiempo que el efecto anestsico, es transitorio.
El facial (par VII) pasa por entremedio de la partida, y
al anestesiar este nervio, se pierde parte de la
inervacin motora de la zona ipsilateral de la cara.

Esquema de anatoma podemos ver dnde est la

partida y todo el trayecto de los nervios, los msculos,
y cmo pierden el tono y la funcin motora.

VII) Trismus: dolor y limitacin de la apertura bucal

post-operatoria, tras 1-2 das. Puede haber un desgarro
por la aguja o efecto toxico por la solucin anestsica,
infecciones en la zona pterigomandibular como
abscesos etc..
6

Ciruga: Accidentes y complicaciones locales en tcnicas anestsicas

C

Puede durar hasta 6 semanas. Se maneja con: Calor

local; AINES; relajantes musculares como ciclobenzapina
5 - 10 mg (dependiendo del pcte); si hay edema evaluar
el uso de corticoides; es importante el ejercicio diario
para recuperar la funcin pues atm es sper lbil.

2014

afectadas.

IX) Infecciones: son poco frecuentes, causadas por

contaminacin cruzada de sitios a puncionar (cuando se
puncionan 2 sitios, llevando MO del primer sitio al
segundo); punciones en zonas infectadas que desplacen
MO; previa contaminacin del instrumental (uso de
instrumental no estril, o cuando la aguja toca una
superficie no estril luego de destaparse).

VIII) Lesiones de tejidos blandos: problema que se da

en nios, personas con mal manejo motriz y/o
problemas sicolgicos: riesgo de morderse labio o
mejillas, por la prdida de sensibilidad de la zona. Se
pueden generar lceras que eventualmente se infecten.
Para prevenirlo, se debe acotar la duracin del
anestsico de acuerdo al tiempo operatorio y postoperatorio; indicar no ingerir slidos ni lquidos hasta
que termine el efecto; indicar masticacin lenta para
evitar lesiones; y que los padres vigilen a sus hijos postanestesia.
El tratamiento, control y seguimiento debe contemplar
el uso de AINES; analgsicos; si la lesin es grande, usar
antibiticos; evaluar riesgo de sobreinfeccin;
antispticos como CHX al 0,12% son muy tiles.
Lubricantes como vaselina pueden aliviar las zonas

Importante: en la mandbula, cuando se ejecute una

infiltracin en la zona anterior por vestibular y necesiten
reforzar por lingual, la secuencia de anestesia requiere
que inicien por lingual y luego vestibular, disminuyendo
el riesgo de contaminacin cruzada. Es muy grave
generar una infeccin, absceso o flegmn a nivel de piso
de boca, porque pueden generar una angina de Ludwig
(celulitis de piso de boca que puede bloquear las vas
respiratorias y poner en riesgo la vida del paciente).
Las infecciones pueden prevenirse fcilmente utilizando
Instrumental estril; agujas desechables; tcnicas
aspticas; limpiar el diafragma del tubo de anestesia;
asepsia del sitio de puncin.
Para el tratamiento de infecciones, podemos servirnos
de AINES; revulsivos (control de fro/calor); manejo
antibitico; controlar y hacer un seguimiento;
finalmente evaluar la necesidad de drenaje quirrgico,
en el cual lo ideal es tener la infeccin circunscrita a una
zona y no tan diseminada como en un flegmn: aislar la
zona. La ejecucin de drenajes quirrgicos en procesos
infecciosos difusos, solo lograr difundir ms el proceso,
arriesgnado la contaminacin de otros sitios.
7

Complicaciones Sistmicas del uso de los

Anestsicos Locales
Objetivos:
-Conocer complicaciones sistmicas del uso de la
anestesia local.
-Conocer cmo se producen las complicaciones y cmo
pueden evitarse.
-Conocer factores involucrados en las complicaciones
sistmicas.
-Conocer
las
propiedades
farmacolgicas
y
farmacodinmicas de los AL y su importancia en ciruga
bucal.
Componentes de la solucin anestsica
-Droga anestsica (ster o amida)
-Vasoconstrictor
-Bisulfito de sodio (antioxidante)
-Metilparabeno (bacteriosttico), asociado a reacciones
alrgicas.
-Cloruro de sodio (ajusta el pH de la solucin y es un
corrector de osmolaridad)
-Agua destilada (vehculo)
Principales complicaciones sistmicas:
-Sobredosis
-Alergia
-Reacciones sicgenas
-Idiosincracia
Sobredosis/Toxicidad
Reaccin adversa ms comn de los AL, dada por una
dosis excesiva de droga o medicamento en rganos o
tejidos diana.
Tenemos un nivel sanguneo de AL y un umbral de
sobredosis. En funcin del tiempo, si se inyectase una
sobredosis de AL, ste aumentar a nivel sanguneo, y
podra alcanzar el umbral. Pero el metabolismo, al
mismo tiempo, estar actuando sobre el AL y disminuir
su nivel sanguneo. De ah la relevancia de la funcin
heptica en el uso de estos frmacos.
SOBREDOSIS
-Los AL son depresores de membranas excitables: sus
principales dianas sern SNC y SCV.
-La gravedad estar relacionada con la concentracin
plasmtica del frmaco: a mayor sobredosis mayor
ser la gravedad que sta pueda producir.
-La dosis debe ser la cantidad minima de AL
necesaria para lograr con xito el control del dolor
durante el procedimiento (Concentacin Mnima
Efectiva).

Factores predisponentes de los pacientes: influyen en

las posibilidades de generar sobredosis.
FACTORES PREDISPONENTES DEL
PACIENTE
1. Edad
2. Peso
3. Otros frmacos
4. Genero
5. Presencia de patologa
6. Gentica
7. Actitud mental y medio
ambiente
1. Edad: personas de mayor edad pueden tener
enfermedades de base que afecten el metabolismo del
AL, como por ejemplo, enfermedades renales,
hepticas, etc. En el caso de los bebes, su metabolismo
no esta del todo desarrollado, por lo tanto, pueden
afectar de diferente forma generando una sobredosis.
2. Peso: uso racional de los medicamentos
PESO
-Uso racional de los medicamentos
-Los pacientes reciben la medicacin adecuada a sus
necesidades clnicas, en las dosis correspondientes a
sus requisitos individuales, durante un periodo de
tiempo adecuado y al menor costo posible para ellos y
para la comunidad ( OMS, 1985)
-Las dosis mximas se calculan en base a:
mg de frmaco x Kg de peso corporal
-Las dosis mximas se calculan en base a: mg de
frmaco * kg de peso corporal. Esta dosis mxima esta
calculada con pacientes que cumplen con la normalidad
Clculo de mg. de anestesia por tubo
CONCENTRACION AL 2%
-AL 2% Ejemplo: nio de 20kg
- 4.4 x 20 Kg. Peso / 36 (mg/tubo) = 2.4 tubos con
vasoconstrictor
4.4 x peso / 36 (mg/tubo) = numero de tubos max
Concentracin de AL = 0.5% a 4 % (nosotros conocemos
principalmente al 2 o 3 % )
1 tubo de anestesia = 1.8 cc
- Concentracin % x volumen cc = mg.
- Ej: AL 2% corresponde a 20 mrgs
por cc ( se utiliza una tabla de 3,
porque el 2% se considera 2 gramos
por cada 1000 ml)

20 x 1.8 = 36 mgrs
AL 3% equivale a 30 mgrs por cc
30 x 1.8 = 54mgrs.
Esto siempre va a ser asi, en un tubo
al 2% siempre va a haber 36 mgrs de
anestesia.
Lidocaina: 4.4 mg/kg
Mepivacaina: 4.4 mg/kg
Bupivacaina: 1.3 mg/kg
Segn esto un nio de 10 kg puede
recibir 44 mg de AL
Si estos 44 mg esta en un tubo
cualquiera de 2% 44:36 = 1.2
tubos es la dosis mxima.

3. Otros frmacos: si algn paciente esta consumiendo

Fenitona y administro AL se va a producir una
competencia
por
las
protenas
plasmticas.
Dependiendo de cual es el frmaco que gane en la
competencia, estar en una mayor concentracin
plasmtica; por lo tanto, este paciente puede tener
algn problema de sobredosis. Si consume Cimetidina,
su metabolizacin de Lidocana ser ms lento. Esto se
traduce en que en su torrente sanguneo habr ms AL,
aumentando el riesgo de sobredosis
4. Gnero: no hay ninguna diferencia entre hombre y
mujer, si no que va a ser especficamente durante el
embarazo:
GENERO
-En el embarazo, la funcin renal podra estar
alterada, aumentando el riesgo de sobredosis
-El uso de anestsicos tpicos y locales durante los
procedimientos odontologicos no se ha asociado
con un aumento del riego de eventos mdicos
adversos o resultados adversos del embarazo
-Funcin renal en embarazadas podra estar alterada
-La funcin renal es importante por la excrecin del AL,
ya que si no puedo eliminar bien el AL voy a tener
mayores concentraciones en la sangre por ms tiempo .
En el Manual del ministerio de salud en embarazadas,
aparece el uso de AL en ellas. No existe ninguna
contraindicacin ni en embarazadas ni mujeres que
estn dando lactancia. Y hablan especficamente de la
lidocana y de la epinefrina porque son los que ms se
utilizan en Chile. No debiera haber mayor problema
mientras se respeten las dosis teraputicas y exista una
correcta tcnica anestsica.

5. Presencia de patologas:
Alteraciones renales, la principal va de excrecin del
frmaco; tendrn un efecto en la aplicacin.
Alteraciones hepticas, importante para aquellos
frmacos qu sern metabolizados a nivel del hgado
como las amidas, pero tambin en el hgado se sintetiza
la pseudocolinesterasa, que es la enzima que permite la
degradacin de los steres.
Insuficiencia cardaca congestiva, genera una circulacin
ms lenta y por tanto el frmaco va llegar mucho ms
lento al rin y el hgado.
6. Gentica: en el caso de los steres la enzima
pseudocolinesterasa srica est alterada en el 6% de la
poblacin; presentando un dficit de tipo cualitativo o
cuantitativo. El paciente no puede generar el PABA o lo
hace de forma deficiente.
7. Actitud mental y medio ambiente: la ficha clnica
debiese consignar si el paciente tiene o no miedo a la
anestesia. Es muy importante generar criterio, paciencia
y empata con el paciente.
Factores del Frmaco
1. Vasoactividad
2. Concentracin
3. Dosis
4. Va de ADM
5. Tasa de Inyeccin
6. Vascularizacin de las zonas de
inyeccin
7. Presencia de Vasoconstrictores
Esto eran los factores del paciente que pueden influir en
la sobredosis, ahora veremos los factores
farmacolgicos.
1. Los AL son vasodilatadores, y eso implica que el
tiempo de duracin del anestsico local va ser menor, y
que habr mayor difusin sistmica, lo que no se busca
porque se requiere anestesia en el lugar donde se
realizar la accion clnica. Si se puede utilizar
vasoconstrictor, debe hacerse, compensando todos los
dems riesgos.
2. La concentracin: debiese seleccionarse el frmaco
cuya menor concentracin sea clnicamente efectiva,
tratando de nunca aumentar el riesgo de sobredosis
innecesariamente.
3. La dosis, debiese procurarse que tenga eficacia
clnica. Por ejemplo si la anestesia est mal puesta,

tendr que utilizarse ms, aumentando el riesgo de

sobredosis.
4. Va de administracin: hay tcnicas que tienen
mayor posibilidad de inyeccin intravascular, por lo que
inmediatamente el AL llega al torrente sanguneo; es
muy bueno utilizar jeringas que permitan aspiracin.
La FDA recomienda no administrar anestsicos tpicos
locales en bebs, porque a partir de los 4 aos los nios
se pueden tragar este medicamento anulando la
efectividad del frmaco.
5. La tasa de inyeccin, est recomendado que se debe
administrar 1 ml de anestesia por minuto, que segn
Malamed es el factor simple ms importante para
prevenir las reacciones adversas a medicamentos,
absolutamente controlable por el operador. Hay tubos
que son mucho ms suaves en su desplazamiento del
embolo, permtiendo una mejor administracin de
anestesia.
6. Vascularizacin de la zona de inyeccin, por ejemplo
la administracin de anestesia en el nervio bucal versos
del nervio alveolar inferior, va a ser bastante alta la
anestesia del nervio alveolar inferior y se sabe que van
hay tcnicas de mayor riesgo de puncion intravascular
como por ejemplo la de la tuberosidad; y tcnicas de
menor riesgo como la gow gates porque se aplican en
zonas de menor vascularizacin.
7. Presencia de vasoconstrictores disminuyen el riesgo
de sobredosis porque ayudan a mantener la localizacin
del anestsico.
Causas de sobredosis
1. Biotransformacin inusualmente lenta
2. La forma del frmaco que No ha sufrido
biotransformacin se elimina del organismo con
demasiada lentitud a travs de los riones
(problemas renales).
3. Se ha administrado una dosis totalmente
demasiado grande (esto es netamente clnico
porque est administrando
indiscriminadamente una dosis mayor a la que
debera recibir el paciente)
4. La absorcin desde el lugar de inyeccin es
inusualmente rpida (generalmente asociado a
vasodilatacin y zonas altamente
vascularizadas)
5. ADM intravascular inadvertida (Como por
ejemplo en una tcnica spix, el paciente
rpidamente siente una taquicardia y se sentir

inquieto. Se le debe explicar que se tiene que

relajar y que la reaccin durar aprox 1 minuto).
Prevencin
-Utilizar jeringa de aspiracin
-No utilizar una jeringa de menor calibre 25G
(principalmente en tcnica con alta tasa de aspiracin
positiva)
-Aspiracin al menos en dos planos antes de la
inyeccin (la aguja, se posiciona, se aspira, se cambia la
angulacin y se vuelve a aspirar)
-Inyectar el anestsico lentamente
Manifestaciones clnicas de la sobredosis
Se habla de estimulacin y depresin del SNC. Se habla
en los libros que algunos pacientes van a referir un
sabor metlico, de inmediato a la administracin de la
anestesia.
Cuando se estimula el SNC:
Angustia, aprensin, excitacin, taquicardia (pacientes
que se paran del box, estn muy agitados, pero es
temporal). En caso de myor sobredosis, pueden
experimentar nauseas, vmitos y convulsiones
Cuando se deprime el SNC:
Si el periodo de estimulacin fue muy alto, la depresin
tambin va a ser muy alta, si el periodo de estimulacin
fue pequeo, la depresin tambin lo ser. Primero
vamos a tener una disminucin del dbito cardiaco,
bradicardia y vasodilatacin perifrica. Y en caso de una
depresin elevada podra percutir en un paro
respiratorio, o un paro cardiorrespiratorio.
Tratamiento
-Va rea permeable y administracin de oxigeno
-Control del pulso, estar rpido y fuerte; sino se siente,
actuar.
-Diazepam para convulsiones (sobredosis moderada a
alta) se administra va muscular si el paciente ya ha
convulsionado, esto es para eliminar la acidosis que
genera el paciente.
Alergias
-Estado de hipersensibilidad, adquirido a travs de la
exposicin a un alrgeno concreto, cuya reexposicion al
mismo produce una capacidad aumentada de reaccin.
Esto genera una hipersensibilidad del tipo 1 o tambin
llamada hipersensibilidad del tipo inmediata
- 1 min a 1hr. Despus de la exposicin
-Inmediata
En una primera exposicin el paciente no va a referir
ninguna alteracin, las inmunoglobulinas se van a unir

al mastocito con este medicamento frmaco como

primera exposicin y este mastocito se va a sensibilizar.
Luego en una segunda exposicin el mastocito se va a
comenzar a degranular y va a requerir en el fondo
mediadores alrgenos. Y eso es la explicacin de la
hipersensibilidad tipo 1.
*Puede existir alergia a ambos tipos de anestsicos. Los
steres tienen reacciones alrgicas asociadas
principalmente al PABA. Cuando se habla de alergia a
los anestsicos locales, se habla como una alergia
documentada. Muchos pacientes refieren vagamente
que han tenido expericias como mareos, o refieren una
supuesta alergia.
Si se tienen dudas debe derivarse al inmunlogo, pedir
el test de alergia. Esto es sper importante, porque si el
paciente tiene un absceso y hay que drenarlo, extraer la
pieza, cmo lo vamos a hacer si no sabemos si tiene
alergia?. Si un paciente tiene una alergia documentada
a un ster, ustedes no le pueden administrar otro ster,
porque va a tener una reaccin cruzada. En cambio s
tienen un paciente con una alergia documentada a
amidas, si podran intercambiar por otra amida, ya que
no generar reaccin cruzada.
*El metiparabeno (conservante), existen alergias
documentadas al metilparabeno entonces no
necesariamente debe ser alrgico a la anestesia, y esto
est en productos de belleza, alimentos, etc., es por eso
la importancia de nuestra ficha clnica.
*El bisulfito de sodio(antioxidante), ojo con los
pacientes asmticos, que generalmente son alrgicos a
todo, hay asmas que son especificas tipo alergenicas, y
algunos alcoholes por ejemplo el vino tienen bisulfito de
sodio, por eso si un paciente les dice que el vino les cae
mal, deben estar muy atentos.
*Latex (mbolo)
Prevencion:
-Historia clnica
-Anamnesis
-Test de alergia
Manifestaciones Clnicas:
-Eritema, calor generalizado o agitacin.
-Reacciones de inflamacin y edema larngeo que
pueden variar en severidad, donde incluso el paciente
puede llegar a morir por una asfixia por toda la
expansin de la reaccin alrgica.
-Obstruccin de la va area superior.
Tratamiento

Propiamente antianafilctico:
*Vasoconstriccin con epinefrina sublingual o
intramuscular para elevar la presin.
*Estimulacin de receptores Alfa1 y Beta1 y 2, que
generan vasoconstriccin, broncodilatacin y
estimulacin miocrdica.
*ADM de oxgeno
*Corticoides como hidrocortisona y betametasona.
*Antihistamnicos principalmente para cuadros
alrgenos, ya que en un shock no sirve para nada.
Alergia vs Sobredosis
A-Dosis: no se relaciona con la alergia: cualquier dosis
producir el efecto alrgeno; pero en una sobredosis, la
cantidad administrada est directamente relacionada
con el efecto.
B-Signos y sntomas: independiente del alrgeno, en la
alergia la reaccin ser similar (si yo soy alrgico a los
AINES, y otra persona es alrgico a la anestesia los
signos y sntomas sern los mismos). En la sobredosis
habr directamente una relacin con la farmacologa
del medicamento
C- Tratamiento: en el caso de la alergia ser similar,
antihistamnicos, etc.
En la sobredosis ser especfico para cada frmaco, por
ejemplo un antdoto
Reacciones Psicgenas
Reacciones emocionales muchas veces atribuidas al
vasoconstrictor. Los pacientes se ponen nerviosos,
muchos dicen que usan anestesia especial (o sea que
ellos algo saben), por algo prefieren una o le tienen
miedo a la otra alguna reaccin alrgica, etc, por eso
depende de la correcta ficha clnica.
Pueden ponerse tan nerviosos que pueden llegar a
desmayarse (sufrir de sndrome vagal o lipotimia).
Reaccin de idiosincrasia
Propia y nica de cada paciente, extraas. Hay
pacientes que al darle un medicamento generan una
reaccin no descrita, pero que a ellos de forma
individual les aparece. Pueden ocurrir con cualquier
frmaco.
Idiosincrasia
es
una
reaccin
determinada
genticamente y aparentemente anormal que algunos
pacientes presentan frente a un frmaco, y que para la
cual no hay una explicacin determinada. Sin embargo,
generalmente se utiliza para designar a las reacciones
provocadas por la singular dotacin enzimtica de cada
individuo.

Ciruga: Clase 23 Principios bsicos de Exodoncia

2014

Principios Bsicos de Exodoncia

Primero vamos a repasar un poquito lo que hablamos la
ltima clase, muy importante es la tcnica anestsica
del nervio mandibular, especficamente del nervio
alveolar inferior. Al manejar bien la teora no deberan
tener problemas al momento de realizar la tcnica.

TCNICA ANESTSICA AL NERVIO ALVEOLAR

INFERIOR

Tambin llamada tcnica Spix

Objetivo fundamental: Bloqueo N. Alveolar
Inferior.
Objetivo accesorio: Bloqueo N. Lingual y N.
Bucal.
- Spix directa: Bloqueo N. Alveolar
y Lingual.
- Spix indirecta: Bloqueo N.
Alveolar, Lingual y Bucal.

Reparos anatmicos en bloqueo nervio alveolar

inferior ( B.A.I)
1.
2.
3.
-

Hablamos de reparos anatmicos: uno que es en la

parte interna que es el RAFE PTERIGOMANDIBULAR y
otro en la parte externa que es el BORDE ANTERIOR DE
LA RAMA; uno es observable, el otro es palpable y el
tercer reparo es horizontal, 1 - 1.5 CM SOBRE EL PLANO
OCUSAL INFERIOR, en la zona ms profunda de este
tringulo, que algunos libros lo describen como la
escotadura coronoidea, en la zona ms profunda es
donde est la zona de puncin de la tcnica. Recuerden
que esta tcnica es tambin llamada SPIX y que tiene
dos variantes una DIRECTA y la otra INDIRECTA, la
diferencia la da el bloqueo del nervio bucal.

Rafe o ligamento pterigomandibular

Plano oclusal inferior
Borde anterior de la rama mandibular
Escotadura coronoidea (mayor concavidad
borde anterior mandibular).
Dnde puncionar?

En el espacio triangular formado por el borde

anterior de la rama y ligamento pterigomandubular,
a 1 cm por sobre el plano oclusal inferior,
comnmente en la zona de aspecto ms profunda, o
que se distingue como un surco.
Los reparos anatmicos y por ende, el sitio de
puncin son los mismos para la tcnica alveolar
inferior directa (spix directa) como para la indirecta
(spix indirecta).
Recuerden que los libros describen una tcnica aparte
para bloquear el nervio bucal, pero con esta tcnica con
el mismo sitio de puncin uno puede llegar a bloquear
los 2 o los 3 nervios. Existe la variante pero esta tiene la
ventaja que es un solo sitio de puncin.

Ciruga: Clase 23 Principios bsicos de Exodoncia

2014

Recuerden tambin que el xito se basa en que el

operador est claro en lo que est haciendo y uno de
los puntos claros para saber que la tcnica est siendo
colocada correctamente son los siguientes

Profundizacin de la aguja:
- Para realizar el bloqueo hay que
lograr contacto seo
- Profundizacin de aguja
aproximadamente 20-25 mm o 2/3
de la longitud de la aguja larga EN
PROMEDIO

Primero debemos tener contacto seo, o sea que la

punta de la aguja debe tocar suavemente con la cara
interna de la rama, por lo que est cerca de la espina de
spix, al lado est la entrada al canal mandibular y aqu
estn los nervios que queremos anestesiar, Lingual y
Alveolar Inferior. Adems tenemos una profundidad
que es 2/3 de la aguja, que corresponde a ms o menos
25 mm. As que si usted est haciendo la tcnica y choca
con el hueso pero no ha entrado ms de 20 mm
significa que no est en el sitio correcto. Estas son las
cosas claves que podemos ver si estamos en lo correcto
o no y recin cuando sabe que est en el sitio adecuado
comenzar a descargar la solucin anestsica.
Tambin hay algunos textos que describen que uno
debera ir agregando anestesia a medida que entra,
porque dice que va a producir anestesia alrededor y eso
le provocara menos dolor al paciente, pero pedirles a
ustedes que vacen 0,3 ml al ingresar y luego 1,5 ml
cuando lleguen al lugar correcto para alguien que no
sabe es imposible.
Esta imagen es la realidad de la tcnica del nervio
alveolar inferior, se observa la cavidad bucal, no hay
lneas ni flechas, y es lo que uno debe reconocer como
reparos anatmicos, rafe pterigomandibular, borde
anterior de la rama, y en la imagen el paciente tiene un
pequeo surco que indica que el sitio de puncin debe
ser ese. Recuerden puncionar con la aguja desde el lado
contrario, o desde el mismo lado si la tcnica es
indirecta, segn lo que ya hablamos la clase anterior.

Esto es el xito lo que viene ahora, porque si uno no

logra buena anestesia y no profundiza en estas cosas,
pero recuerden que la tcnica mentoniana, tiene como
objetivo en s, bloquear 2 nervios, el ramo incisivo (lo
que permanece en el canal) y el ramo mentoniano (lo
que sale del canal). El ramo mentoniano va a inervar los
tejidos blandos como enca, labio, la piel del mentn,
etc. El ramo incisivo va a anestesiar las piezas: canino,
incisivo lateral, incisivo central. Es decir que si uno
desea extraer un incisivo lateral con tcnica
mentoniana, tiene que necesariamente tener bloqueo
de la rama incisiva y para eso como dice la definicin
esta tcnica tiene que lograr con la punta de la aguja
penetrar o llegar a la entrada del foramen mentoniano,
la tcnica mentoniana en si tiene variaciones de
semntica segn distintos textos, algunos describen la
tcnica mentoniana como la tcnica que va a anestesiar
los tejidos blandos del mentn y otros describen la
tcnica mentoniana como la tcnica que va a ir dentro
del agujero, es decir, que pueden haber dos variantes.
Una tcnica que va a ir a bloquear solo este nervio (N.
mentoniano) y la tcnica normal que es la que bloquea
los dos nervios. Para efectos de la ctedra, nos
referiremos siempre a la segunda variacin que es la
que bloquea ambos nervios. Que en el Malamed se la
denomina como tcnica anestsica al foramen
mentoniano y es la que de verdad cuenta.

Ciruga: Clase 23 Principios bsicos de Exodoncia

Tcnica mentoniana
Es una tcnica anestsica troncular a nivel del
agujero mentoniano con penetracin al conducto
mentoniano. Tiene como objetivo el bloqueo de las
2 ramas terminales del N. Dentario Inferior.
Ramo incisivo y Ramo Mentoniano.
Con ellas se insensibiliza los tejidos y estructuras
anatmicas inervadas.

Anteriormente se haba hablado de las variaciones del

foramen, que no est solamente entre los premolares y
en un porcentaje importante est bajo el segundo
premolar. (El cuadro dice 1 Premolar, se preguntara y
se corregir en el tipeo posteriormente). Por lo tanto
uno podra perderse con la aguja tratando de encontrar
un conducto que no est donde debera estar segn la
teora. En resumen les menciono esto, para recalcarles
que la tcnica mentoniana no es una tcnica fcil de
realizar, y les dira que es ms fcil realizar bien la
tcnica de Spix que la tcnica mentoniana, porque van a
tener disyuntivas con esto en el futuro (haciendo
referencia a otras ctedras), sobre todo cuando se les
pida trabajar en una pieza anterior como un canino.
Localizacin y dimensiones del foramen
mentoniano:
Un anlisis radiogrfico usando Tomografa
computarizada Cone Beam.

142 pacientes
56% entre premolares
35% bajo el primer premolar
5 mm promedio cercana a diente vecino
Tamao foramen 3X3 mm (1,8 5,5)
Angulacin 45 direccin arriba

2014
que ser parte importante para odontologa, para
realizar el procedimiento ms simple y repetitivo de
todos que es la exodoncia.
Principios bsicos de la exodoncia

Bsicamente lo que vamos a hablar ac son los

principios generales de la exodoncia, vamos a enfocar
esto a los puntos fundamentales para que cada uno de
ustedes, en base a esta clase, adquiera lo ms bsico
para desempearse en la exodoncia.
Cuando uno se enfrenta a un paciente para realizarle
una exodoncia, hay que tener en cuenta que es un
procedimiento que tiene muchas aristas, es un
procedimiento que lleva al paciente a un grado de
estrs importante, porque claramente no es lo mismo
que hacerse una obturacin, por lo tanto los niveles de
estrs aumentan tanto en el paciente como en el
operador. Esto evidentemente parte por tener el
control de la situacin, y por tener el control de la
tcnica anestsica adecuado para el procedimiento
(nadie puede realizar este procedimiento si no tiene
claro cmo realizar una buena tcnica anestsica) , por
lo tanto, para realizar la exodoncia se deben tener claro
los pasos a seguir para lograr el procedimiento de la
mejor
manera
posible.
Exodoncia
Qu
es
la
Es el acto quirrgico que,
exodoncia?
Es
un
mediante procedimientos
acto quirrgico (por
mecnicos provoca la ruptura
lo que se tiene que
de los elementos de sostn y
tener en cuenta
proteccin de la pieza
que puede ser
dentaria, separndola de su
desde un acto muy
alveolo.
simple a tener complicaciones importantes) que busca
retirar la pieza dentaria de sus elementos de sostn
natural.

El tema central de esta clase ser Principios Bsicos de

Exodoncia, evidentemente, es sumamente importante
porque es lo que harn durante el resto de la carrera,
3

Ciruga: Clase 23 Principios bsicos de Exodoncia

Cuando uno se enfrenta a un paciente de exodoncia,
por ejemplo una seora que llega con la cara hinchada
producto de un diente que tiene en mal estado, uno no
solamente se debe enfocar a realizar la exodoncia
propiamente tal,
Motivo de consulta
sino que uno
debera seguir una
Examen fsico
secuencia
de
anlisis
del
Condicin media del paciente
paciente, que es
Exmenes complementarios
puntualmente, la
historia
clnica
Diagnstico y tto: oportunidad
para as poder
cuando
diagnosticar
y
Evaluacin y controles
posteriormente
indicar un tratamiento que en este caso podra ser la
exodoncia. Hay que preocuparse del motivo de la
consulta, del examen fsico del paciente, la condicin
mdica, si el paciente requiere de algn examen
complementario y finalmente con toda la batera
realizar un diagnstico y un tratamiento.
Los principios generales de exodoncia deben estar
enfocados a la realidad de cada paciente que uno
atienda, no es lo mismo realizar la exodoncia a un
paciente que viene a sacarse el premolar por indicacin
de ortodoncia ( paciente sano, joven, que no presenta
ningn problema a nivel general) a un paciente de 70
aos que tiene enfermedades de base y que viene por
una infeccin en una pieza X; evidentemente las
condiciones del paciente sern diferentes, por lo que
hay que tener diferentes cuidados a la hora de realizar
el procedimiento, pero existen los principios generales
que en la mayora de los pacientes se pueden repetir.
Este punto es fundamental. Principios de la extraccin.
Para llegar a la extraccin se debe seguir un camino
lgico, realizar una historia clnica y considerar todas las
variables para que el procedimiento sea exitoso.

2014

Consideraciones claves.
Lo fundamental en una exodoncia es la anestesia no
se puede realizar una exodoncia de buena forma si no
se tiene un bloqueo anestsico adecuado. No se debiera
poner anestesia, si se duda cual tcnica de anestesia es
la que debe ocupar. Por eso es fundamental aprovechar
la parte prctica, y anestesiar a los amigos para
aprender ahora.
En esa imagen se est anestesiando el nervio alveolar
inferior.
Reparos anatmicos.
Exodoncia simple se trabaja sobre los alvolos que
tienen elementos de sostn sobre las piezas dentarias
que uno busca retirar de la boca mediante este
procedimiento quirrgico.
Importantes a considerar Cada uno de los alveolos,
sea de la pieza que sea, tienen variantes anatmicas en
cada uno de los pacientes, como foramen mentoniano,
seno maxilar, etc. Hay que tenerlas consideradas para
hacer procedimientos quirrgicos. La idea es reducir lo
ms posible que los alumnos de pregrado tengan
complicaciones post exodoncia como dejar restos
radiculares. Al realizar una ciruga, todos estos reparos
anatmicos deben estar claros.

Apfisis Alveolar.
Est conformada por el conjunto de
cavidades seas, llamadas alvolos,
destinadas a alojar las races de las

Ciruga: Clase 23 Principios bsicos de Exodoncia

Los alumnos de pregrado es eventual que tengan

dificultades como races fracturadas, etc. Son
situaciones que uno debe controlar y explicar
debidamente al paciente. Todo estar bajo control si es
que el alumno tiene el elemento terico interiorizado,
ya que as sabr que hacer y guardar la calma para
transmitirlo al paciente.

2014

Para realizar este procedimiento, por ejemplo esta

paciente que tiene una indicacin de un molar que est
en mal estado, hay que realizar esta extraccin y
terminar con el alveolo de esta forma, evidentemente
es un procedimiento en el cual debemos tener los
conceptos de anatoma adecuados, de que estructura
estn asociados a la zonas que abarcamos.
Uno pierde el control cuando no tiene el conocimiento
terico.

Los alvolos pueden

ser simples o estar
tabicados,
determinando la
presencia de
tabiques o septum
interradiculares y de
tabiques
interalveolares.

Ciruga: Clase 23 Principios bsicos de Exodoncia

Los alveolos son mltiples en la zonas de lo molares,
algunos tienen tabique otros, algunos tienen curvatura
radiculares o races fusionadas. La anatoma es variable
del punto de vista de los alveolos.

2014
como la mandbula tiene tablas ms gruesas, tiende a
ceder menos a esta expansin.
Maxilar Tabla vestibular es delgada y en algunos
casos puede ser dehiscente, por ejemplo en dientes de
mayor volumen como el canino.
Caractersticas alveolar inferior.

En general, corticales seas ms gruesas

que el maxilar superior.
A nivel posterior la tabla vestibular se hace
ms gruesa, en cambio la tabla lingual se
hace ms delgada.

Ej. Este paciente est para exodoncias mltiples. Es

comn ver esos pacientes viernes en la tarde en 5to
ao, entonces se puede hacer en 5to ao pero primero
hay que evaluar bien la historia clnica, para la posterior
buena ejecucin de todas las etapas de la exodoncia.
Lo que no puede pasar en 4 o 5to ao es fallar en la
parte terica. S! van a pasar complicaciones con la
exodoncia pero NO pueden fallar en el antecedente
terico.
Mandbula las corticales seas son ms gruesas pero
hay una variacin si es a nivel posterior o anterior. a
nivel posterior es ms gruesa la vestibular y la lingual se
hace ms delgada por lo tanto si saco un diente
posterior en los inferiores uno debe saber que la tabla
sea lingual va a ceder ms.
Esto se debe tener claro para la extraccin ya que no es
pararse y hacerlo al azar.
Caractersticas alveolar superior.

La tabla externa es delgada

y en algunos casos puede
ser dehiscente.

Consideracin anatmica importante Tablas o

corticales seas son diferentes en grosor entre
mandbula y maxilar. Muy importante en exodoncia ya
que cuando uno retira una pieza uno expande el hueso,
6

Ciruga: Clase 23 Principios bsicos de Exodoncia

2014
Preoperatorio, se basa en la buena historia clnica y
planificacin del procedimiento tanto con el
instrumental e insumo correcto, ubicacin de trabajo,
silln- lugar de trabajo. Aqu en la universidad estn en
un ambiente ideal con todo el instrumental la idea es qe
ustedes tengan la mayor variedad de paciente y se
enfrenten a diferentes situacin.
Realizar entonces un buen examen, un diagnstico,
interconsulta si lo amerita y radiografa no siempre es
necesario, elegimos la tcnica a utilizar y luego el
instrumental.

Tejidos blandos que hay q evidentemente respetar

Enca libre, adherida, mucosa alveolar, etc. Hay que ir
palpando para ver en que tejido estar trabajando.
encontramos unos mas irrigados que otros y mas
adheridos.

El principal error es no hacer la ficha de forma correcta,

la explicacin es porque quieren realizar la accin clnica
pero sin diagnostico pero es importante realizarlo.

Fibras periodontales.

Son fibras colgenas que forman parte del

periodonto de insercin y son las encargadas de
unir entre la si la pieza dentaria, el proceso
alveolar y la enca.
Constituyen el elemento que debemos seccionar
en las maniobras de exodoncia.

Fibras periodontales son las que unen el tejido dentario

a la parte sea. Con la tcnica sindesmotomia retiramos
la parte ms cervical para poder liberar la pieza de este
anclaje con el fin de que la pieza quede manejable para
la exodoncia.

Es importante tomar los signos clnicos de semiologa

como palpacin-percusin- inspeccin- auscultacin.
Vestibulos, paladar palpar la pieza dentaria, las tablas
seas etcaunque sean obvia muchas veces no se
realiza.

Vamos a hablar de la exodoncia en si que uno como

procedimiento en si lo podemos dividir en 3 etapas:
preoperatorio intraoperatorio postoperatorio

Ciruga: Clase 23 Principios bsicos de Exodoncia

Uno como profesor de ciruga exige la radiografa al
paciente solo por motivos docentes, eso quiere decir
que a ustedes les entrega mayor conocimiento de lo
que realizaran. Ahora no todas las exodoncia necesitan
una radiografa y no siempre podrn sacar radiografa
esto lo vern cuando salgas de la universidad ya que
aqu es accesible y de bajo costo. Esto evidentemente
trae como error que el alumno deja al paciente de lado
y trata a la radiografa no al paciente.

Esto tiene un objetivo clnico o docente. Ahora

y esto, Por qu? Porque no hace variar la
tcnica de exodoncia en la mayora de los casos,
estamos hablando de exodoncia simple que es
la accin ms repetitiva aqu. Ahora es
necesario en los casos en que la pieza dentaria
no se observa, total o parcialmente, o se
sospecha de alguna alteracin anatmica o
patolgica. Como les digo esto obedece a un
objetivo docente.

Siempre manda el examen clnico ante que el

radiogrfico, este solo complementa, aqu en la
universidad tenemos acceso a radiografa y ah
el alumno le toma ms relevancia a la
radiografa que al examen clnico y esto est
mal

Pregunta de alumno: doctor claramente usted

tiene mucha ms experiencia que yo, por lo que
nos han enseado sobre todo en patologa es
fundamental el uso de radiografa para detectar
malformaciones dentarias, dilaceraciones,
anquilosis, hipercementosis. Ahora bien una
buena ficha arroja parte del resultado en algo
como una exodoncia, no me convence el no uso
de radiografa para determinar si es o no una
exodoncia simple.

2014
Por ejemplo si usted trabaja en un consultorio y hace 50
exodoncias. Puede ser que 40 las realizo con el
procedimiento adecuado sin ninguna radiografa. Usted
trabaja en un consultorio y ve pacientes de urgencia, el
procedimiento se indica segn el cuadro clnico que
tiene, entonces el paciente tiene una urgencia , se
quiere hacer una exodoncia y esta con dolor ,uno mas
no debera mandar la radiografa, pensando en que ese
paciente pueda tener una dilaceracin, porque
efectivamente hay pacientes que tienen esto ,tambin
aberracin en la forma radicular, o otros diagnsticos
que uno no puede ver por ejemplo un trauma uno hace
una exodoncia y encuentra que sale un quiste o un
granuloma adherido a la pieza. Eso puede ocurrir, pero
en ninguno de los casos la radiografa te va a decir,
como dice en el punto 2. Uno no puede cambiar lo que
uno va a hacer. Siempre va a ser la exodoncia, cuando
esta indicada esta misma. Por ejemplo un medico que
llega un paciente con apendicitis, ah va mandar el
examen clnico, porque el paciente puede tener una
leucocitosis, pero que ocurre, que uno lo examina y en
la zona abdominal refleja dolor entonces uno
diagnostica, no es necesario pedir una ecografa, porque
que ver, un apndice mas grande, solo para corroborar
dx, pero ya con la clnica formule el dx. Si porque uno lo
ms normal o est indicada debera pedir la rx, despus
del examen clnico. Porque hay nios de 5 que ni
conocen al paciente y ya lo espera con la orden hecha y
lo manda rpido y ni siquiera lo examino.
El doctor pregunta a alumno en un ejemplo:

Profesor: su compaero plantea algo

fundamental, ustedes se darn cuenta que
entre ctedras ustedes se confundirn y la idea,
no es comentar cosas personales, la idea de la
ctedra se basa en datos de experiencia a nivel
nacionales, ms bien universales.
Alumno cunteme qu hara ah?
8

Ciruga: Clase 23 Principios bsicos de Exodoncia

Alumno: extraccin
Doctor: Usted cree definitivamente que es una
extraccin?, que tendra que determinar que esa pieza
claramente yo la mando a extraccin?
Primero porque viene el paciente. El viene porque
presenta dolor, ese es primer motivo de consulta
Que le paso en esa pieza?
Bueno primero me hicieron un tto de conducto despus
una corono y despus se cay y despus le empez a
doler

2014
Profesor: Ya entonces eso dos puntos no deberan ser
para rx a quien se le ocurre otro punto que pueda
necesitar una radiografa
Alumno: que tenga una lesin periapical, un
crecimiento, un quiste
Profesor: perfecto, pero eso hace validar el proceso de
exodoncia, osea va a cambiar, no se va a hacer la
exodoncia? No. Porque se va a hacer igual la exodoncia
y como el procedimiento de la exodoncia uno ve los
pasos que los vamos a ver despus, que es el aseo, el
curetaje, eso es algo protocolar que se hacer para dejar
lo ms limpio el alveolo.
Desde el punto de vista tcnico, no se necesita
radiografa para la extraccin de este premolar, que
suele tener una raz (a pesar de que haya una mnima
probabilidad de que tenga ms de 1). De todas formas,
no cambiar la forma en que se utiliza el frceps, ni la
tcnica anestsica segn lo que diga la radiografa. Por
eso desde el punto de vista clnico, la radiografa no
sera necesaria.

Qu otra cosa hara para determinar si va a exodoncia?

Examinar obvio. Tocar la pieza, tocar el fondo de
vestbulo piso de boca, percusin
Ya tenemos todo el cuadro clnico hecho, la anamnesis y
hay que elegir algo, el paciente necesita una rx para
hacer la exodoncia?????
Alumna: si porque tiene un tto de conducto
Profesor: influye en algo que tenga tto de conducto
para hacer la exodoncia
Alumna: si porque puede tener la raz doblada c n una
variacin anatmica
Doctor: puedo tener eso? Si puedo tenerlo. En que
porcentaje? En un 1%, entonces el paciente con ese
dato no se va a querer tomar una rx

Sin embargo, para una exodoncia en la Universidad, s

debera pedirse, para que se pueda generar un criterio
al respecto.

Ciruga: Clase 23 Principios bsicos de Exodoncia

Cuando hay piezas NO visibles, la radiografa S tiene
una indicacin clnica. Por ejemplo el caso de este molar
semi-incluido

2014
Exmenes Complementarios
No solo abarcan radiografas. Son importantes en el
manejo general, integral del paciente.
Por ejemplo el hemograma puede ser pedido antes de
la exodoncia, si algo en el examen clnico nos indica que
podra existir alguna alteracin.

Necesitamos saber la relacin del molar con los otros

dientes, en este caso la radiografa no es optativa.

En el examen de coagulacin es til, por ejemplo, en un

paciente que relata que toma anticoagulantes orales,
pero no siempre; y sin embargo, afirma que se maneja
bien y que no ha presentado sangramientos. Para
objetivar eso, se puede solicitar este examen.

Los signos clnicos de esta pieza nos dicen que no hay

elementos favorables para dejar esta pieza en boca. No
tiene remanente coronario, solo permanecen algunos
restos radiculares; por lo tanto la indicacin es
exodoncia. Si quisiramos tomar una radiografa para
evaluar las races, probablemente encontrara el
nmero de races que se describe como ms comn. La
tcnica no vara. En este caso, la radiografa tendra un
objetivo docente y no clnico. En un servicio de urgencia
no sera necesaria.

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Ciruga: Clase 23 Principios bsicos de Exodoncia

2014

Instrumental
El instrumental en exodoncia es fundamental. Elegir el
correcto instrumental es complejo, pues son pequeas
variaciones que hacen una diferencia. En la Universidad
hay diferentes marcas y tipos. El criterio para elegir
radica en el alumno, no en la asistente que le pasa el
instrumento.

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Ciruga: Clase 23 Principios bsicos de Exodoncia

2014

Exodoncia: Intraoperatorio
Preparacin del
campo operatorio
Anestesia

A uno les llega el instrumental desde las chicas de

esterilizacin, y el alumno lo recibe lo acepta, pero aqu
el que debera tener el criterio el alumno de tercero,
porque una de las principales dificultades que tiene la
exodoncia es seleccionar el instrumental adecuado, si es
inadecuado, se reduce el porcentaje de xito
enormemente. Por lo que por la general ya el viernes a
las 6 de la tarde nosotros les desaconsejamos hacer
exodoncia, porque por lo general no est el
instrumental adecuado para hacerlo. Le pasan uno que
es una variacin, y como no es el que usted necesita el
procedimiento se complica. Por eso debes saber
reconocer instrumental. Lo mismo para los elevadores,
hay un sinnmero de alternativas.

Intraoperatorio: una de las cosas fundamentales para

que un procedimiento de exodoncia funcione una vez
que usted ha realizado una ficha clnica, valorado todas
las variables, diagnosticado correctamente, ideal es que
con su compaero procedan de forma adecuada
teniendo el instrumental adecuado y tambin se tiene
que tener un lugar adecuado para realizarla, dejando el
campo de forma adecuada para el operador y para el
paciente. Este es uno de los puntos ms trascendentes
para el xito, para que pueda proceder de forma segura,
para que no se le complique ms de lo necesario, y no
se fracture por ejemplo. No olvide tambin los lentes
gorro mascarilla, y lo sugerido es que hagan estos
procedimientos de a dos.

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Ciruga: Clase 23 Principios bsicos de Exodoncia

2014
que todos trabajen de pie, que permite ergonomicidad
y distribucin vial la fuerza y energa. Si usted se titula y
la cmoda estar sentado, puede hacerlo, pero los aos
en los que est en la facultad le recomendamos esto. De
hecho todas estas diapositivas tienen fotos con los
alumnos de pie.

Lo ms importante para usted es la visibilidad, de esto

depende la posicin suya y del paciente, es diferente en
el maxilar respecto a la mandbula.

Posicin del paciente y del

operador
Fundamental para la correcta relacin del
procedimiento
Difieren en maxilar y mandbula
Involucra correcta posicin del operador (
tronco, extremidad inferior, brazos,
muecas y manos)
Correcta posicin paciente: tronco,
cabeza, plano oclusal involucrado
Operador de pie o sentado

Primero el silln dental, recuerden que ste se mueve

por lo tanto usted lo puede acomodar para que usted
est ms cmodo haciendo el procedimiento, tiene
iluminacin tambin. Tiene que dirigir el foco hacia
donde uno est trabajando. Uno pierde el control de no
hacerlo, se estresa uno y estresa al paciente. Y
comienza en una seguidilla de errores qu pueden
incluso terminar en la fractura de el diente. Entonces
una mismo dice qu es lo que debi o no debe hacer.

Involucra no solamente la posicin de usted, sino

tambin la posicin de sus manos y de su tronco.
Respecto a si se trabaja de pie o sentado, en esto no
hay ninguna norma, depende un poco de la experiencia
y de cmo se siente la persona. En el caso de ustedes
que estn aprendiendo, yo personalmente le sugiero
13

Ciruga: Clase 23 Principios bsicos de Exodoncia

2014
*fundamental para la correcta realizacin del
procedimiento.
*difieren en maxilar y mandbula
*involucra correcta posicin del operador (tronco,
extremidad inferior, brazos, muecas y manos)
*correcta posicin paciente: tronco, cabeza, plano
oclusal involucrado
*operador de pie o sentado

Esta foto la tomo una alumna y no es menor, estos

lentes son para la seguridad del paciente, como
complemento del paito quirrgico el exodoncia.

Posicin del paciente: maxilar

superior
1. Altura paciente: cabeza a la altura de
codis del operador ( operador de pie)
2. Tronco correcto apoyo dorsal, con
paciente en 20 a 30
Plano oclusal superior perpendicular al
piso

Posicin del paciente y del operador

*fundamental para la correcta realizacin del
procedimiento.
*difieren en maxilar y mandbula
*involucra correcta posicin del operador (tronco,
extremidad inferior, brazos, muecas y manos)
*correcta posicin paciente: tronco, cabeza, plano
oclusal involucrado
*operador de pie o sentado
2.- tronco correcto apoyo dorsal, bien apoyado contra
el respaldo, con paciente en 20-30, casi
completamente acostado.
3.-plano oclusal superior perpendicular al piso

Posicin del paciente: maxilar superior.

Las tres cosas que son importantes: 1. La altura la
llevamos ubicar al paciente, qu tiene que ser de
acuerdo a la altura de los codos del operador, esto hace
que nosotros mismos nos tengamos que levantar los
codos para realizar la exodoncia por lo que vamos a
adoptar la posicin lo ms ergonmica posible, si no lo
hacemos se nos van a comenzar a cansar los hombros y
vamos a realizar movimientos extraos.
Posicin del paciente y del operador

Posicin del operador : maxilar

14

Ciruga: Clase 23 Principios bsicos de Exodoncia

1.- de frente al paciente con correcta visin directa de la
zona a tratar (operador de pie). O sea sin necesidad de
girar la cabeza o el tronco para ver lo que estamos
viendo.
2.- por regla general, al lado derecho del paciente, por
regla general ya que si el operador es zurdo puede tener
complicaciones para pararse.
3.-tronco y piernas en mismo eje, con correcto apoyo en
el piso.
4.- brazos idealmente pegados al tronco, antebrazos
formando cuerpo con el instrumento.
5.- idealmente sin flexin mayor en muecas.

2014
2.- por regla general, al lado correspondiente a la zona a
intervenir con variaciones:
* dientes posteroinferiores: por detrs del
paciente al lado correspondiente
*dientes anteriores: por delante del paciente, al
lado correspondiente
3.- tronco y piernas en mismo eje, con correcto apoyo
en el piso, brazos idealmente pegados al tronco,
antebrazos formando cuerpo con el instrumento.
4.-idealmente sin flexin mayor en muecas.

Posicion del paciente: mandibula

1.-altura paciente: cabeza a la altura de codos operador
(operador de pie)
2.-tronco correcto apoyo dorsal, , con paciente en 45
app. (semisentado)
3.- plano oclusal inferior paralelo al piso. Esto es
exigente ya que nos permite realizar las fuerzas lo mas
axiales posible, y asi no haya disipasicin de la energia
en otros vectores y esto se complementa con la
posicin del operador.
Finalidad de correcta posicin
1.- permitir una correcta visualizacin
2.- orientar correctamente la fuerza hacia la zona de
trabajo, evitando perdida de energa, y evitando hacer
fuerza en otras zonas.
3.-reducir la posibilidad de complicaciones y accidentes.
Esto muchas veces se ve no por habilidad del operador
si no por el incumplimiento de los pasos apropiados.

Posicin del operador: mandbula

1.- de frente al paciente con correcta visin directa de la
zona de tratar (operador de pie)
15

Ciruga: Clase 23 Principios bsicos de Exodoncia

2014
3.- plano oclusal inferior paralelo al piso. Esto es
exigente ya que nos permite realizar las fuerzas lo mas
axiales posible, y asi no haya disipasicin de la energia
en otros vectores y esto se complementa con la
posicin del operador.

Posicin del operador : maxilar

1.- de frente al paciente con correcta visin directa de la
zona a tratar (operador de pie). O sea sin necesidad de
girar la cabeza o el tronco para ver lo que estamos
viendo.
2.- por regla general, al lado derecho del paciente, por
regla general ya que si el operador es zurdo puede tener
complicaciones para pararse.
3.-tronco y piernas en mismo eje, con correcto apoyo en
el piso.
4.- brazos idealmente pegados al tronco, antebrazos
formando cuerpo con el instrumento.
5.- idealmente sin flexin mayor en muecas.
Posicion del paciente: mandibula
1.-altura paciente: cabeza a la altura de codos operador
(operador de pie)
2.-tronco correcto apoyo dorsal, , con paciente en 45
app. (semisentado)

Posicin del operador: mandbula

1.- de frente al paciente con correcta visin directa de la
zona de tratar (operador de pie)
2.- por regla general, al lado correspondiente a la zona a
intervenir con variaciones:
* dientes posteroinferiores: por detrs del
paciente al lado correspondiente
*dientes anteriores: por delante del paciente, al
lado correspondiente
3.- tronco y piernas en mismo eje, con correcto apoyo
en el piso, brazos idealmente pegados al tronco,
antebrazos formando cuerpo con el instrumento.
4.-idealmente sin flexin mayor en muecas.

16

Ciruga: Clase 23 Principios bsicos de Exodoncia

2014

Finalidad de correcta posicin

1.- permitir una correcta visualizacin
2.- orientar correctamente la fuerza hacia la zona de
trabajo, evitando perdida de energa, y evitando hacer
fuerza en otras zonas.
3.-reducir la posibilidad de complicaciones y accidentes.
Esto muchas veces se ve no por habilidad del operador
si no por el incumplimiento de los pasos apropiados.

17

Ciruga: Clase 24. Principios fundamentales de la Extraccin

2014

Clase: Principios Fundamentales de la

Extraccin
REPASO:
Solicitud protocolar de radiografa para exodoncia?

La tcnica propiamente tal, la clase pasada hablamos

de las generalidades que hay que considerar cada vez
que uno se pone frente a una extraccin dentaria
fundamental desde el punto de vista diagnstico y
algunas otras cosas como los exmenes
complementarios radiogrficos y puntualmente les
mostr este cuadro.
INDICACIONES Y
CONTROLES
PRINCIPIOS DE LA
EXTRACION PROPIAMENTE
TAL
POSICION DEL
PACIENTE Y DEL
OPERADOR

No es obligatoria para realizar el

procedimiento habitual en la mayora de los
casos.
Por lo general no hace variar la tcnica de
exodoncia en la mayora de los casos.
Es necesaria en los casos en que la pieza
dentaria no se observa, total o parcialmente,
o se sospecha de alguna alteracin anatmica
o patolgica.

Hoy, fundamentalmente nos vamos a referir a los

principios de extraccin, que es lo que uno tiene que
hacer cuando tiene al paciente con una indicacin de
una extraccin.
-

Objetivo clnico
Objetivo clnico y docente

Pedir radiografas tiene 2 objetivos: uno clnico y otro

docente. En el caso de ustedes se unen para que el
estudiante pueda comprender mejor y tener mejor
apoyo y pueda comprender mejor cuando uno realiza
un diagnstico y luego un tratamiento.
En la exodoncia no deja de ser as, aqu ustedes van a
seleccionar una radiografa lo que no significa que en
todos los casos amerite pedir una radiografa, la
realidad misma de la atencin, muchas veces uno no
necesita una radiografa para realizar una extraccin
simple.

POSICION DEL PACIENTE Y EL OPERADOR

INSTRUMENTAL E
INSUMOS
GENERALIDADES DE
ANATOMIA BASICA
Analizamos el primer punto que es anatoma,
instrumental y hoy veremos, la posicin de paciente y
el operador.

Una de las cosas importantes que pueden llevarlo al

1

Ciruga: Clase 24. Principios fundamentales de la Extraccin

xito de una extraccin es la ubicacin del paciente y
uds cuando realizan el procedimiento, hay posiciones
para el maxilar inferior y el superior.
POSICION DEL PACIENTE: MAXILAR SUPERIOR
1. Altura paciente: Cabeza a la altura de codos
operador (operador de pie)
2. Tronco correcto apoyo dorsal, con paciente en
20-30
3. Plano oclusal superior perpendicular al piso.

2014

las fuerzas lo ms posible cuando uno se enfrenta a la

extraccin, que visualice correctamente la zona y que
trabaje especialmente lo ms seguro posible; es decir
que el procedimiento sea como desde ya,
relacionando la posicin que toma uno y el paciente.
POSICION DEL OPERADOR: MAXILAR SUPERIOR
1. De frente al paciente con correcta visin
directa de la zona a tratar (operador de pie).
2. Por regla general, al lado derecho del
paciente.
3. Tronco y piernas en mismo eje, con correcto
apoyo en el piso.
4. Brazos idealmente pegados al tronco,
antebrazos formando cuerpo con el
instrumento.
5. Idealmente sin flexin mayor en muecas.

En el caso del maxilar superior bsicamente la altura

de la cabeza del paciente es a la altura de los codos
del operador con el tronco del paciente bien apoyado
en el silln dental y con el paciente prcticamente
acostado, prcticamente horizontal lo que nos va a
llevar que su plano oclusal superior (donde vamos a
realizar la extraccin) quede perpendicular al piso.
Esto es lo que uno busca.

POSICION DEL PACIENTE: MANDBULA

El operador posicionado lo mejor posible en la

extraccin del maxilar superior, tanto el operador
como el ayudante, el paciente, etc. La idea economizar

1. Altura paciente: cabeza a la altura de codos

operador (operador de pie)
2. Tronco correcto apoyo dorsal, con paciente en
45 app (semisentado)
3. Plano oclusal inferior paralelo al piso.

Ciruga: Clase 24. Principios fundamentales de la Extraccin

2014

por detrs del paciente, en el lado derecho.

EN RESUMEN:

POSICION DEL OPERADOR: MANDBULA

1. De frente al paciente con correcta visin
directa de la zona a tratar (operador de pie)
2. Por regla general, al lado correspondiente a la
zona a intervenir, con variaciones:
- Dientes posteriores: por detrs del paciente,
al lado correspondiente.
- Dientes anteriores: por delante del paciente,
al lado correspondiente.
3. Tronco y piernas en mismo eje, con correcto
apoyo en el piso, brazos idealmente pegados al
tronco, antebrazos formando cuerpo con el
instrumento.

Maxilar: habitualmente el operador se ubica en el lado

derecho del paciente en la posicin las o menos 19 o
20 horas.
Mandbula: reloj a las 10 u 11 derecho, 1 o 2 reloj si es
mandbula izquierda y si es una pieza anteroinferior
ms o menos 6 reloj.
FINALIDAD DE CORRECTA POSICION
1. Permitir una correcta visualizacin
2. Orientar correctamente las fuerzas hacia la
zona de trabajo, evitando perdida de energa.
3. Reducir la posibilidad de complicaciones y
accidentes.

Aqu el operador no se ubica preferentemente al lado

derecho del paciente, sino que vara en relacin a la
pieza que se va a extraer. Estas son las ms indicadas y
las ms recomendadas en el tiempo.

Posicin correcta. Una forma de controlar bien las

fuerzas es pararse bien frente al paciente y tener bien
posicionado al paciente en el silln, reduciendo que la
pieza se fracture, lastimarlo con el elevador, etc.
Extraccin de una pieza del lado derecho, operador
3

Ciruga: Clase 24. Principios fundamentales de la Extraccin

Posicin incorrecta.
Materia nueva: PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA
EXTRACCION
Cada extraccin depende del caso clnico en particular,
de la pieza dentaria que uno va a extraer, puede tener
una pieza ms integra que otra, puede tener un
paciente diferente, puede ser un abuelito de 70 aos o
un nio de 9 aos, todos estos factores varia como
uno va a proceder con el paciente. La idea de estas
dos clases es repasar los principios generales que uno
puede aplicar comnmente frente a una exodoncia
simple.
La primera etapa es la Sindesmotoma o Debridacin

2014

Se refiere a una etapa donde uno maneja los tejidos

blandos que estn alrededor de la corona o de lo que
queda de corona de la pieza dentaria.
En la foto se ve que se le va a realizar una exodoncia
de un segundo molar inferior y el operador con una
sonda esta introducindola en el crvice dentario y
movilizndola alrededor de la pieza para liberarlo de
las fibras periodontales que estn ms coronarias. Esta
etapa tiene como objetivo liberar el tejido blando y
permitir que los elementos de extraccin que se van a
utilizar puedan ser ubicados correctamente, eso se
denomina Sindesmotoma o Debridacin.
Esto se puede realizar con instrumentos que son
indicados para este procedimiento o alternativos, en
la imagen se ven sindesmotomos, que son diseados
exclusivamente para este procedimiento, es decir,
introducirse en los crvices dentarios y permitir
debridar o cortar estas fibras ms cervicales para que
el tejido blando se separe de las piezas dentarias en
esa zona.

EXODONCIA intraoperatoria

Sindesmotoma o Debridacin

Vamos a ir revisando cada una de estas etapas.

Primera etapa:
Sindesmotomia o Debridacin.

Ciruga: Clase 24. Principios fundamentales de la Extraccin

2014

pieza sin corona, es un resto radicular esta aun est

unida por fibras. Y lo que busca es separar esas fibras
periodontales ms cervicales.

Tambin como en el caso anterior tambin se puede

realizar con la sonda de caries que nos permite
realizar esto de buena forma. Les recomiendo usar las
dos, aunque habitualmente el alumno usa la sonda
porque es lo que tiene en la bandeja, pero en pabelln
se utiliza el sindesmotomo. El sindesmotomo en su
diseo tiene una parte cortante que permite que sea
ms fcil de realizar la sindesmotomia, al contrario de
la sonda que es algo cilndrico que no tiene filo.
En la imagen se ve cmo pasan una sonda para
realizar la sindesmotomia de un molar superior, el
objetivo de la sindesmotomia es pasar el instrumento
por todo el crvice, palatino/lingual vestibular.

En esta imagen se observa lo mismo, aunque sea una

Pregunta Alumno: da lo mismo que el paciente tenga

ms o menos cantidad de placa para realizar una
exodoncia?
Respuesta: En la foto se ve al paciente lleno de placa
por todos lados, a lo menos ese paciente tiene una
gingivitis, ahora independiente de la causa de porque
se est extrayendo ese resto radicular. Habitualmente
cuando uno est realizando un procedimiento de
ciruga, el paciente debera estar en las mejores
condiciones posibles, y eso es desde una exodoncia
simple para adelante; muchas veces esto no ocurre
porque muchos de los paciente a los que se les realiza
una exodoncia, se las realiza de urgencia, es decir, el
paciente viene con dolor, molestia y uno no puede
mandar al paciente a hacerse una limpieza y luego la
exodoncia.
La mayora de los pacientes que uno ve ac en la
clnica son pacientes que vienen a hacerse la
exodoncia y si no se la hacen hoy da lo mismo porque
no son tan sintomticos, esos pacientes idealmente
deberan estar en las mejores condiciones bucales
posibles para la extraccin. El paciente de la imagen
anterior no debera, porque tiene mucha placa, pero
en la realidad hay pacientes que no responden al
tratamiento de limpieza, uno los manda y no vienen, y
si ellos quieren hacerse una exodoncia y ustedes le
piden que se haga una limpieza primero , el paciente
se ira y har la exodoncia en otro lado.
En el caso de exodoncias de terceros molares aqu en
5

Ciruga: Clase 24. Principios fundamentales de la Extraccin

la clnica se pide que vengan en las mejores
condiciones posibles o no se le realiza el
procedimiento. Por eso recalco que lo ideal es que
el paciente venga en las mejores condiciones bucales
posibles.

2014

Qu instrumental debo seleccionar para realizar la

exodoncia?

Frceps o elevadores: muchas veces ambos

Factores:
o Integridad de la pieza a extraer

Qu instrumental debo seleccionar para realizar una

exodoncia?
Las clases que han tenido han mencionado
instrumentos que estn diseados para distintas
piezas dentarias a extraer, vieron los frceps que hay
en varios tamaos e individualizados para extraer cada
pieza dentaria. Tambin estn los elevadores,
medianos, gruesos curvos, diseados para una
determinada raz, etc. Pero en la realidad uno ve por
ejemplo la imagen anterior, y vemos a un paciente sin
corona, con solo restos radiculares y puede estar ms
o menos firme entonces la primera disyuntiva es que
seleccionar para hacer la extraccin. Y eso no tiene
ninguna receta puntual porque el caso clnico puede
variar entre el de la foto y otro que se le presente, por
eso uno debe tener una variedad de elementos de
exodoncia para poder realizarla correctamente,
seleccionar frceps, elevadores de distintos tamaos a
medida que va avanzando la extraccin. En la cual
efectivamente vaya a requerir otro instrumento.
Siempre el consejo es tener la mayor cantidad de
instrumentos posibles porque ustedes no saben aun lo
que van a necesitar.
Estos son los factores que deben considerar para
seleccionar su material de exodoncia:

integridad de la pieza a extraer: podra ser un

resto radicular.

posibilidad de acceder y aplicar los principios

o Posibilidad de acceder y aplicar los

principios de uso de ellos (ej. Tercer
molar inferior)
o Experiencia del operador

Por ejemplo ustedes quieren hacer una exodoncia de

un 3 molar inferior con la corona integra y todo pero
en al gran mayora uno no va a poder poner el frceps
y ubicarlo de la forma en que fue hecho, ya que la
comisura no va a permitir que entre as.
Principios de utilizacin del instrumental:
Primero nos vamos a referir a la exodoncia con frceps,
tiene 3 principios bsicos que se pueden repetir en
todos los casos, primero la prensin o aprensin como
aparece en algunos textos, la luxacin y finalmente la
traccin.
La exodoncia con frceps bsicamente se realiza con
un instrumento que aplica fuerzas y esas fuerzas han
sido bien estudiadas ya que uno aplica fuerzas tipo
palancas para poder retirar la pieza dentaria de la
boca.
Exodoncia: Principios de utilizacin del instrumental:
Exodoncia con frceps Exodoncia con Elevadores
. Prensin
. Cua
. Luxacin
. Luxacin
. Traccin
. Palanca

de uso de cada uno de ellos. Cada

instrumento frceps o elevador pueda actuar
para lo que fue diseado

experiencia del operador, ustedes no tienen

experiencia.

As, independiente de que uno este hablando o no de

una extraccin hay principios de palanca, del punto de
vista de la fsica, que se aplican en la boca del paciente,
estas son las palancas de Clase I, II y III.

Entonces esto es una disyuntiva, pero los factores que

ustedes deben ocupar son los dos primeros, evaluar el
caso clnico que tiene, y que voy a poder usar las cosas
para lo que son.
6

Ciruga: Clase 24. Principios fundamentales de la Extraccin

Bsicamente, la Palanca Clase I es la palanca normal

que uno conoce la cual se aplica una fuerza en un lado
del brazo y esa fuerza se reproduce en el segundo lado
la cual tendr algn efecto en el diente. Tiene un
punto de apoyo intermedio, entre ambos brazos
(potencia y resistencia )

Palanca de Clase II es la cual el brazo de palanca

(potencia) y el brazo de resistencia son iguales, es
decir, se anulan. Su punto de resistencia esta ubicado
en un extremo de donde se ejerce la fuerza.
Si uno no maneja estos conceptos, lo mas probable es
que fracase en el procedimiento produciendo
mltiples complicaciones, como fracturas del diente.
Como principio general, los dientes no estn hechos
para ser sacados de la boca, por lo tanto, oponen
mucha resistencia.

2014

Los principios de palancas se basan en que uno tiene

una pieza dentaria que esta fija al hueso del
paciente, y uno mediante un frceps aplico una fuerza
sobre la corona dentaria de la pieza que se quiere
extraer , por lo tanto, se origina un punto de apoyo
que es la zona cervical de la pieza dentaria lo cual
genera dos brazos: palanca y resistencia. Las palancas
Clase I tienen mas probabilidad de generar fractura
coronaria de la pieza. Cul es el cambio, desde el
punto de vista clnico, para que esto no ocurra?
Realizar un solo movimiento, independiente del
frceps utilizado y la pieza a extraer, INTRUCION de la
pieza hacia el pice, seguir la fuerza de los
ligamentos, esto lleva a que el punto de apoyo que
antes estaba entre la raz y la corona, se traslada a la
zona del hueso alrededor del pice de la pieza. Con
esto se logra que los brazos de palanca y resistencia
sean iguales, por lo tanto, se anulan las fuerzas entre
si. (Palanca Clase II). Por lo tanto, cuando uno va a
hacer una extraccin con frceps, la palanca que se
utiliza en la Palanca tipo II, cuyo punto de apoyo es el
pice de la pieza en cuestin, esto se logra con el
movimiento de intrusin de la pieza, con esto yo
puedo mover la pieza hacia cualquier lado, pero
siempre manteniendo la presin de intrusin del
diente para generar la palanca tipo II.

Ciruga: Clase 24. Principios fundamentales de la Extraccin

Exodoncia: Utilizacin de frceps
1.- PRENSION: corresponde al correcto
posicionamiento del frceps sobre la pieza a
extraer, conlleva:
- Los mas apical posible, sin lesionar el hueso
- Lograr el mayor contacto frceps-diente posible
Idealmente
corona
no
intervenga
mayoritariamente en la aplicacin fuerza
- Parte activa insinuarse bajo el margen gingival

Primer principio de exodoncia con utilizacin de

frceps
Prension:
corresponde
al
correcto
posicionamiento del frceps sobre la pieza a
extraer. Cul son los factores importantes? La
aprensin debe ser lo mas apical posible, sin
lesionar el hueso Qu significa? Que el
frceps debe estar lo mas hacia la raz posible,
nuestro limite ser el hueso ya que este no
nos dejara avanzar hasta el apice del diente.
Lograr el mayor contacto frceps-diente
posible Cmo se logra esto? Primero
seleccionando correctamente el frceps a
ocupar, ya que si no lo selecciono
correctamente nunca voy a poder tener un
correcto u optimo con tanto.
Idealmente corona no intervenga mayoritariamente
en la aplicacin de la fuerza A que se refiere? A
que los bocados del frceps, la parte activa, se ubica
casi insinundose en la raz, mas que en la corona,
porque entre mas hacia apical yo haga la fuerza, mejor

2014

voy a logar el principio de palanca Clase II.

La parte activa debe insinuarse bajo el margen
gingival, es decir, que el instrumento debe estar
ubicado lo mas apical posible.
Idealmente que la fuerza que se realiza con los
bocados del frceps sea sobre la parte cervical del
diente y no sobre la corona de este.

Ningn frceps aprieta la corona, es la zona mas

cervical la zona en cuestin, lo mismo para la
mandbula, donde se insina bajo el margen gingival.
En la imagen se ven prensiones incorrectas y esto no
debera ocurrir por que hace que la exodoncia no sea
exitosa ya sea mal ubicacin, mal seleccin del
instrumental. No pudiendo las etapas 2 y 3 de la
extraccin por frceps.

Ciruga: Clase 24. Principios fundamentales de la Extraccin

Extraccin real de un 2 molar con un frceps curvo
sobre el borde, fijarse en la buena seleccin del
instrumental insinundose sobre el margen gingival y
esto lo podemos lograr tras el paso previo de
desbridamiento. Segundo el elemento no ejerce
fuerza sobre la corona, ojala tomar la raz. La etapa
siguiente se busca luxar la pieza dentaria. Entonces
qu es luxacin? Es la dilatacin del alveolo
mediante movimientos en distintos sentidos del
paciente, es decir que la luxacin tiene que ver con el

hueso, esta dilatado para poder extraer la pieza. Por lo

tanto es la dilatacin de las paredes del alveolo y esto
lo podemos lograr con diferentes movimientos, como
intrusin (lleva la pieza al pice), lateralidad y
rotacin.
Intrusin: corresponde a un movimiento
donde a la pieza se empuja o se instruye para
lograr una palanca clase 2, con esto evitamos
complicaciones

Lateralidad: son movimiento vestbulopalatino o lingual, la finalidad es desplazar el

diente hacia los lados produciendo la
dilatacin de las paredes, no todas las
corticales tienen la misma ampliacin en el
caso de la mandbula la lingual y en el maxilar
la vestibular. Debe realizarse varias veces.

Nota: el operador con ms calma en el procedimiento

tiene ms xito.
Entonces tomamos la pieza inferior con buena
prensin, instruimos la pieza y luego con movimiento
suave y mantenidos logramos la luxacin lateral.
Rotacin: no siempre se realiza y depende de
la anatoma dentaria por ejemplo molar es
difcil si tiene varias races y sirve para apoyar

2014

la luxacin al final. Lo podemos ocupar en

piezas uni-radicular cnicas para hacer giros.

Finalmente el tercer principio de la extraccin con

frceps, el primero prensin, luego luxacin pudiendo

ser
intrusiva, lateral y rotacin. Como ltimo
tenemos la traccin y es el movimiento que retira la
pieza dentaria del alveolo. Y se hace cuando hay leve
movilidad en el alveolo y solo sirve para sacar la pieza
dentaria.
En resumen: la presin que se ejerce con el frceps
debe ser firme, suave, fuerte, controlada, cuando uno
se apura generalmente se complica, y aplicado por el
operador moviendo su tronco y la cadera, pero sin
mover su codo, los movimientos de rotacin de
mueca desempean un papel importante pero
menor, durante la extraccin con frceps. (cap 6
gay-escoda)
Fundamentalmente uno necesita tcnica, y no fuerza,
si se siguen los pasos apropiados es mucho mas
probable el xito.
Qu pasa si hacemos todos los pasos y no sale?, uno
puede volver a los pasos previos y recomenzar, evaluar
si estoy con el instrumental correcto o si cada paso ha
sido el apropiado, lo importante es aplicar todo de
forma secuencial y analizar si es necesario volver
atrs.
Una de las cosas importantes que siempre hay que
considerar es que estos instrumentos estn hechos
para exodoncia y deben tomarse de forma adecuada,
adems de la posicin apropiada del operador, si esto
no se cumple tambin funcionar todo mal.
En general los frceps tienen una zona de apoyo clara,
tiene una zona rugosa donde se lleva la palma de la
mano. Y muy importante no colocar los dedos entre
medio del frceps, se toma igual que un alicate.
El elevador principalmente tiene apoyo palmar con la
parte posterior, es decir que el elevador no se escape
de la mano, adems tiene una zona de apoyo digital
con la que uno puede dirigir el elevador.
9

Ciruga: Clase 24. Principios fundamentales de la Extraccin

Toma del instrumento:
Frceps:
Zona de apoyo clara
Firme para presin mantenida sin colocar
dedos entre zonas de apoyo.
Elevador:
Toma palmar, apoyo de parte posterior en
palma
Dedo ndice direccionado al movimiento

Cuando uno realiza una extraccin si bien hay una

mano que porta el instrumento la mano contraria
debe participar de la extraccin y la mejor forma es
que controle el estado de la tabla sea, a dems de
controlar que el instrumento no se escape para
ningn lado.

. Toma del instrumento

frceps:
zona de apoyo clara
firme para presin mantenida sin colocar
dedos entre zonas de apoyo
elevador:
toma palmaapoyos de parte posterior en
palma
dedo ndice direcciona el movimiento

2014

VIDEO:
https://www.dropbox.com/sh/eo4o1fugr9hlrw1/AACT
CDPuLGF8-DWsO0Mu-lC3a?dl=0#lh:null-IMG_0645.M
OV
Mira que ocurren varias cosas, con una mano en el
frceps y la otra mano en las tablas, el frceps con una
buena prehension, bien seleccionado y bien
posicionado. Lo que se busca con una instruccin
mantenida es una luxacin lateral, expandir la tabla
vestibular lingual con traccion suave, porque es
necesario el control del movimiento; el operador
solamente est viendo el frceps, y lo que busca es
expandir a vestibular por lo que hay que mantener
controlado al movimiento para que sea solamente
alrededor de esa zona. Vea, se expande en ambas
paredes hasta que el diente finalmente salta de alguna
manera, es decir que expandi tanto las paredes que
la pieza sali ante la mnima traccin.
https://www.dropbox.com/sh/eo4o1fugr9hlrw1/AACT
CDPuLGF8-DWsO0Mu-lC3a?dl=0#lh:null-IMG_0646.M
OV
Aqu lo mismo, maxilar superior con otra pieza y otro
frceps, lo que hacen es suavemente expandir las
tablas, hace vestibular y palatino con intrusin
mantenida, para qu es la intrusin mantenida? Para
lograr siempre trabajar con la palanca de clase 2.
Cuatro o 5 veces a cada lado la pieza se suelta y la
tracciono. Slo la traccionas hasta que consideras que
la pieza esta libre dentro del alveolo, para lograr eso
los movimientos deben ser suaves mantenidos, y
siempre con intrusin trabajando con la palanca de
clase 2.

Caractersticas

Esa zona requiere que el operador tenga una mano en

el frceps, y la mano contraria apoyndose en las
tablas.

Instrumentos sirven movilizar o extraer

piezas dentarias como complemento a los
frceps o como instrumento principal.
Diferentes tipos, forma y funcin
principios de utilizacin:
cua o aplicacin
luxacin
palanca

Seguimos, exodoncia con uso de elevadores:

10

Ciruga: Clase 24. Principios fundamentales de la Extraccin

bsicamente la extraccin con elevadores obedece a 3
principios fundamentales que estn a continuacin:
primero el uso de cua (aplicacin), segundo est la
luxacin (rueda), y tercero: la palanca. Los elevadores
estn diseados evidentemente para la extraccin, y
permiten movilizar piezas dentarias ya sea utilizando
lo como elemento de extraccin, complementndolo
con un frceps, o tambin con la utilizacin de otros
elementos ms el uso de elevadores. Hay elevadores
de diferentes formas y funciones: elevadores rectos y
curvos, elevador de winter, elevador apical. Cada uno
est diseado para una realidad particular, y cada uno
tiene su indicacin ms probable para la realidad para
la cual fue diseado.

Exodoncia con elevadores:

principios de utilizacin
1. cua o aplicacin: corresponde a la
accin de ubicar el elevador en un punto
de apoyo adecuado ejerciendo presin
para que ste ingrese en la zona alveolo
dentaria. Se basa en ocupar el espacio del
diente.

Principio nmero 1 cua o aplicacin: corresponde a

la accin de ubicar el elevador en una posicin en el
alveolo dentario en la cual logra un punto de apoyo,
bsicamente haciendo presin para entrar en la zona
del alveolo del diente, tratando de sentir que se han
apoyado dentro del alveolo, y quedando trabado en
general forma de la pieza que usted seleccion para la
extraccin.

2014

Exodoncia con elevadores

principios de utilizacin

Punto de apoyo del elevador

Vara segn la situacin clnica
Vestibular, palatina lingual, mesial y distal
Evitar apoyo sobre diente vecino, o zonas
inestables

A diferencia del frceps qu puede ser ubicada en la

pieza dentaria de una y slo una manera, el elevador
puede ser utilizado de mltiples formas, entonces la
pregunta frecuente es donde ubicar el elevador? Y
eso depende del caso clnico en el cual uno la va a
ocupar, lo tienen que ubicar en la zona donde el apoyo
va a ser el ms efectivo, que vara segn la situacin
clnica, tiene varias posiciones, bsicamente uno evita
dejarlo en zonas que son inestables, hay que evitar
apoyarse en el diente al lado.
En este caso por ejemplo podra utilizar un elevador y
hasta hacerla slo con el elevador, todo depende del
caso clnico.

Exodoncia con elevadores

principios de utilizacin
2. luxacin: corresponde a los
movimientos de rotacin, decenso
(intrusin) y elevadores de distintos
puntos del diente, una vez lograda la
cua.
Es una fuerza suave principalmente
digital

Segundo principio de uso de elevadores: la luxacin

con frceps y con elevador es prcticamente la misma,
11

Ciruga: Clase 24. Principios fundamentales de la Extraccin

2014

es decir lo que uno quiere lograr es expandir las tablas,

va a ocupar distintos movimientos: rotacin, elevacin,
intrusin, decenso para lograr expandir las tablas.
Habitualmente es con movimientos de fuerza suave
principalmente digital.
Y tercer punto La luxacin: debe realizarse con
movimientos suaves principalmente digitales.
3. Palanca o extraccin: corresponde al movimiento
que mediante una palanca normal (clase I) extrae al
diente de su alvolo. Se realiza una vez que se tienen
las tablas expandidas y la pieza ya est mvil.
Importante destacar que algunos dientes pueden ser
extrados con elevador, usando solo cua, o cua +
luxacin, o los 3 movimientos.
Si se llega a la palanca y el diente no sale, es necesario
repetir todo. En algunos casos solo introducir el
elevador (efecto cua) en dientes periodontalmente
comprometidos, provoca que salgan volando.

Aqu tenemos un resto radicular. No hay normas

establecidas para el instrumento a elegir. Solo aplican
principios generales. Los alumnos deben respetar
estos principios y generar su criterio en base a la
experiencia.

En este cuadro vemos las acciones a realizar: por

ejemplo con este forceps se aplica la fuerza en la zona
en forma de cua, luego luxacin (en los elevadores se
utiliza poco la funcin de luxacin, ms bien utilizan
movimientos rotacionales). Se apoya el elevador en la
zona deseada y se rota. Los elevadores en su zona
activa tienen una forma de semiluna (algunos ms
abiertos que otros), cuyos extremos mueven al diente,
el cual a su vez empuja al hueso generando un espacio
que le permitir salir.
Un error comn en el uso del elevador es girarlo
libremente, como un destornillador. Si el movimiento
de giro es libre, es decir sin resistencia, quiere decir
que no se est ejerciendo ninguna funcin. El objetivo
es que cada vuelta que topa con el diente lo suelte del
alvolo; si se gira libremente quiere decir que el hueso
se est desintegrando y por tanto el elevador ya no se
traba y la luxacin no se realiza.
Extraccin con elevador:
-La mano contraria del operador sujeta la tabla de la
zona en donde se realiza la extraccin.
-La toma palmar es la correcta para el elevador, con
presin digital en la zona activa; el elevador tiene
muescas para llevarlo a posicin.
-El operador realiza varios movimientos de cua para
finalmente realizar la traccin.
12

Ciruga: Clase 24. Principios fundamentales de la Extraccin

La relacin especfica que existe entre la anatoma
dentaria y la tcnica de exodoncia est descrita en
libros como Cosme-Gay. Algunas piezas se pueden
rotar y otras no, otras pueden moverse ms hacia
vestibular o hacia palatino.

Pero no deja de ser valido lo que dice porque explica

bastante bien los movimientos que se debe hacer en
forma mas probable siempre con esta flechitas que
explican la infusin mantenida y esto esta en relacin
a la anatoma dentaria por ejemplo a molares
superiores, 1 molar tiene 3 races. Tienen que saber
bien la anatoma, distintos frceps, distintas cosas esto
lo leen del libro por ejemplo en el libro explica que en
esta pieza se realizan movimientos de bscula
vestbulo lingual, luego combinar con movimientos de
rotacin suave y elipsoides. Nada de esto lo voy a
preguntar, que me digan que tiene movimiento
elipsoide. Lo que quiero que ustedes entiendan que
esto vara segn la anatoma. Si la pieza tiene la
probabilidad de tener dos races, esa pieza uno
debera rotarla, pero ese conocimiento no es que lo
diga yo , ya que es en base a la anatoma.

2014

Ninguna extraccin tiene xito si lo que ocurre

despus de la extraccin no es considerado por el
operador. Uno puede hacer todo bien, anestesia,
instrumental adecuado, correcta posicin del paciente,
extraccin bien ejecutada, pero no tuvo cuidado en lo
que paso post extraccin, esto no tendr xito.
Entonces el operador en si debe tener en cuenta estas
indicaciones para que todo sea correctamente
efectuado.
Bueno hay indicaciones que son inmediatas, otras que
son para la casa. La mejor indicacin es la que le va a
dar el operador entendiendo que va a ser importante
el caso clnico que tiene ah
Como indicaciones generales creo yo que lo mas
transcendente es despus de una extraccin decirle al
paciente que tenga buena higiene. Hay pacientes que
tienen muy mala higiene por lo tanto hay que hacer
hincapi en esto porque o sino claramente este
paciente tendr complicaciones. Todas las indicaciones
en si son importantes, fundamentales, porque la
extraccin no termina despus de haber sacado el
diente.
-Paciente debe morder una gaza inmediatamente
despus de la extraccin
-Revisar la pieza extrada y revisar el alveolo (esto es
importante porque uno puede extraer la pieza y se da
cuenta que en vez de dos races tena 3 y se queda una
adentro, por eso es importante la anatoma, ya que lo
que uno debera encontrar en el alveolo, es NADA)
- Reposicin del alveolo expandido
-inspeccin de los tejidos blandos
-constatar sangrado fisiolgico y formacin de coagulo
normal
-sutura si corresponde
-indicar medicamentos segn necesidad
- dar indicaciones de manera escrita y verbal
Todas estas indicaciones son inmediatas. Bueno pero
en verdad cada una de estas cosa no es importante si
el paciente no internalizo todo esto que uno le dice. Yo
les sugiero que cada una de estas indicaciones uno se
las entregue por escrito, aunque usted este cansado y
todo, dese el tiempo y hgalo.

Todo lo que les mostr recin son indicaciones

inmediatas que se les da al paciente de manera locas,
13

Ciruga: Clase 24. Principios fundamentales de la Extraccin

es decir al alveolo mismo, o los alveolos que hizo una
extraccin simple. Pero no se olviden que la extraccin
es en un paciente no la boca solamente. Es un
paciente. Puede ser aoso, nio, que tenga una
enfermedad sistmica. Entonces lo primero que tiene
que decirle uno es REPOSO.
Conductas del Odontlogo:
-Paciente debe morder una gasa
-Revisar la pieza extrada
-Revisar el alveolo (curetaje)
-Reposicin del alveolo expandido
-Inspeccin de los tejidos blandos
-Constatar sangrado fisiolgico y la formacin de un
coagulo normal
-Sutura si corresponde
-Indicar medicamentos segn necesidad
-Dar indicaciones por escrito y verbal.

Exodoncia Post operatorio.

Reposo

Cuidados locales (hielo local)

Alimentacin

Medicacin

Revulsivos locales.

Advertir sobre aumento de volumen,

equimosis, eventuales sangramientos.

Control: evolucin, retiro de suturas, etc.

Indicaciones.
1. Reposo Siempre preguntan si puedo ir a trabajar
maana. El paciente tendr la oportunidad de
cumplir la indicacin o no pero la indicacin de reposo
tiene que estar! y hay q decirlo al paciente ya que esto
es un procedimiento de ciruga que tiene
complicaciones si no se siguen bien las instrucciones.
2. cuidados locales por ej. Alumno que se le quiebra
un diente en la extraccin, y esta un montn de rato
haciendo la extraccin, por ende, produce un mayor
trauma, mayor inflamacin, y efectos posteriores. Se
debe indicar poner una bolsita con hielo al paciente,
descanse, despus de 20 min. Colquesela de nuevo.
3. Alimentacin depende de la edad, de si tiene

2014

enfermedad sistmica como en el caso de diabticos,

etc despus de una extraccin simple por lo general
se puede comer de forma normal pero cosas blandas
por 1 hasta 3 das dependiendo de la magnitud del
procedimiento, con los cuidados locales bsicamente
de higiene.
4. Medicacin
5. Higiene.
6. Revulsivos locales (hielo).
7. Advertir sobre aumentos de volumen, equimosis,
moretones, eventualmente sangramiento esto es
muy trascendente ya que si la extraccin es muy
dificultosa puede ocurrir una equimosis en el paladar,
o un moretn en mentn, etc pero si no se le dice al
paciente, este va a llamar por telfono, va a ir a otro
lugar y se dirn ms cosas de las que realmente pasan,
y que son normales, como por ejemplo que otros
odontlogos digan pero como lo dejaron, le hicieron la
extraccin muy mal, etc. Si se le advierte antes al
paciente se evita que sucedan estas cosas.
8 control estos procedimientos quirrgicos,
ameritan un control posterior, sobre todo si son
extracciones complejas o ms de una pieza a la vez.
Frmacos post exodoncia.

Fundamental: caractersticas caso clnico.

Habitualmente AINES.

Caractersticas:
1. Exodoncia simple: Indicacin segn
presentacin dolor.
2. Exodoncia compleja: Indicacin formal
segn tipo de frmacos.
3. Duracin terapia: Segn parmetros
fisiolgico en relacin al tipo de
exodoncia.

Medicamento.
Analgsicos y antiinflamatorios es lo ms usado.
Depende del caso clnico. Hay algunos pacientes en
donde podra no recetar nada, ya que podra no tener
ni una complicacin dolorosa posteriormente (me lo
dice la ficha clnica en ocasiones) como es el caso de
pacientes jvenes que aguantan sin muchos
14

Ciruga: Clase 24. Principios fundamentales de la Extraccin

2014

inconvenientes estos actos quirrgicos simples. Pero

hay pacientes en donde hay que recetar
medicamentos porque por ejemplo el procedimiento
fue ms complejo.
Habitualmente se receta un Antiinflamatorio no
esteroidal, pensando en el tipo de paciente y tipo de
procedimiento. Si la extraccin fue simple, se receta
de acuerdo a la presentacin de dolor un ibuprofeno
400mg 1 comprimido si es que tiene dolor. Si molesta
mas despus ? Uno cada 8 horas.
Si la extraccin fue ms compleja ah le hago
indicacin formal de algn frmaco, usted con esta
receta se toma un ibuprofeno cada 8 horas por 3 das.
Factores Que hay q considerar por ej. La duracin de
la terapia segn los parmetros fisiolgicos en relacin
al tipo de exodoncia.
Ej. Paciente en que la extraccin duro 1, 2 o 3 horas,
se complico mucho, paso a pabelln ese paciente va
a responder con un mecanismo reparatorio en la zona,
diferente al que le realizaron la extraccin en 10 min.
Tendr la cara hinchada, moretn, etc. por lo tanto
quiz necesitemos 4 das de antiinflamatorio y un
segundo analgsico si el procedimiento fue ms
complicado. Depende de cada paciente y el
procedimiento.

15

Clase 25 Ciruga: Materiales y tcnica bsica de sutura

Materiales y tcnica bsica de sutura
Esto no est en ningn libro, vean la gua que les
pasaron, esto es un compendio que no encontraran
en ninguna parte para el tema puntual de sutura.

2014

lo puede leer, aprender de los libros pero una cosa es

leerlo y otra cosa es tomar el porta aguja y pasarlo en
la boca de un paciente.

Tiene tres partes:

Esto se trata de enfocarnos solamente una parte que

dice relacin con las lesiones de los tejidos blandos
dentro de lo que esta involucrado las suturas, a
medida que avancen en los cursos vern las heridas
complejas faciales y los cuidados postoperatorios, hoy
nos referiremos a los principios y materiales de sutura
en forma general y tambin referido a la tcnica de
sutura.

Cuando uno tiene un paciente con este tipo de

lesiones, en este caso por arrastramiento en la
bicicleta y tiene un sin numero de heridas en su cara
que escapa a lo que puede ser una sutura de un
alveolo pero los principios de sutura y materiales que
se ocupan aqu son fundamentalmente lo mismo que
para la sutura de un alveolo.
PARTE 1: MATERIALES DE SUTURA Y TECNICA BASICA
DE SUTURA

Este procedimiento en si que de repente podra

resultar bastante simple de realizar, tiene muchas
aristas que hay que considerar y yo dira que habra
que entrar en dos puntos:
1- La seleccin del material de sutura
propiamente tal
2- Las tcnicas con cual se aplica este material de
sutura.
Evidentemente lo fundamental es tener claro con que
cosa uno va a trabajar, porque la tcnica puntual uno

Cuando uno se enfrenta a un material de sutura tiene

una exhaustiva informacin, rotulado. La idea de hoy
es que aprendan a leer estas cosas y ver que cosas
necesitamos seleccionar para el caso clnico. Aqu en
la universidad hay un solo tipo de sutura que es seda y
que tiene una cierta nomenclatura pero en el pabelln
de la universidad nos enfrentamos a 2 o 3 tipos de
1

Clase 25 Ciruga: Materiales y tcnica bsica de sutura

sutura, por lo que uno puede seleccionar un tipo de
sutura segn la necesidad por la informacin del
rotulado, eso no esta en ninguna parte y en ningn
libro.

Como tambin hay variedad de suturas tambin hay

variedad de agujas, no todas las suturas tienen las
mismas agujas, hay un sin numero de agujas que uno
puede seleccionar segn el caso clnico que tenga, de
distinta forma, distinto largo, distinto grosor, etc.
Distinto grosor, etc. Nada de esto es estndar si no
que todo se selecciona mediante el caso clnico que
uno va a realizar.
En cuanto a los tipos de sutura, uno tiene que
diferenciar 2 cosas, primero el hilo de sutura y
segundo la aguja. Son dos cosas diferentes y que
estn enlazadas, van juntos los hilos de suturas con la
aguja. Antes haba que comprarlas por separado y
enhebrarlas, uno compraba un hilo y la aguja en otro.
Hoy en da en ciruga general, bsicamente el hilo y la
aguja vienen en el mismo envoltorio. Entonces nos
vamos a referir a las caractersticas del hilo de sutura,
separado de las caractersticas de la aguja de sutura.
En ambas vamos a ver caractersticas cualitativas y
cuantitativas.
Hilo de sutura: tiene caractersticas cuantitativas que
son las 3 que se ven ah, Longitud, calibre y Tenacidad.
Sin lugar a dudas lo ms importante en cuanto a lo
cuantitativo es el calibre, es el grosor que tiene el hilo
de sutura, y bsicamente a nivel mundial el calibre del
hilo de sutura se denota por 2 clasificaciones la ms
conocida es la de la USP o nomenclatura de los ceros.

2014

Y paralela a esa es la nomenclatura europea o EP o

conocida como Metric. Ambas son paralelas y segn
sus ndices denotan el calibre y el grosor del hilo de
sutura. Bsicamente varia el grosor y otras
caractersticas importante como la longitud del hilo de
sutura, en largo del hilo no es el mismo, las mas
frecuentes son de 45 cm de 70-75 cm, y eso es bien
importante porque a veces van a comprar hilos de
suturas y se dan cuenta que son de 45 cm, es decir,
tiene mucho menos hilo disponible que la
convencional de 70 75 cm. Una tercera
caractersticas tiene que ver con la caracterstica
mecnica y biolgica que tiene cada hilo propiamente
tal, que estn especificadas en el envoltorio, lo dice el
fabricante, algunas ms resistentes o menos
resistentes dependiendo de para lo que se vaya a
usar. Esto es vlido para cualquier parte del
organismo no solo del punto de vista odontolgico.
Tipos hilo de sutura:
Factores cuantitativos:

Longitud: estndar, 45 cm, 70 75 cm.

Calibre:
o Nomenclatura americana USP
(United State Pharmacology) o
de los ceros.
o Nomenclatura europea EP
(European Pharmacology)
metric.
Tenacidad, deformacin, flexibilidad

Nomenclatura de los ceros USP: Denota el grosor

del hilo, mientras ms ceros tenga la sutura ms fino
es el hilo. Una sutura 6.0 ser ms fina que 3.0.
Clasificacin de metric: tiene ndices de 1; 1,5 ; 2 ; 2,5,
etcuno podra decir que un metric 1 equivale a un 50, el 1,5 equivale a un 4-0, y as sucesivamente.
Esto es importante porque aunque no es habitual,
algunas suturas del mercado tienen las 2
nomenclaturas, pero generalmente uno denota esto
con la nomenclatura de los ceros.

Clase 25 Ciruga: Materiales y tcnica bsica de sutura

Calibre de sutura: apellido

Nomenclatura USP o de los ceros.

2014

Tipos hilo de sutura:

Factores cualitativos:

Nomenclatura Europea metric

Segn origen: naturales o sintticos

Segn absorcin: absorbibles y no
absorbibles
Segn numero de hilos: monofilamento y
multifilamento

Es una sutura trenzada, a pesar de que ser un hilo

nico, se va a dar cuenta que son varios hilos unidos
entre si
Este es un cuadro resumen de los hilos segn sus
caractersticas cualitativas y cuantitativas
Tipos de Sutura

Ahora los factores cualitativos: son estas tres

importantes, lo primero es segn el origen, no todas
son hechas en laboratorios, muchas son naturales,
como la seda, por ejemplo otras son de intestino de
bovino. Tambin existen suturas de origen sinttico
en base a polmeros que le dan ciertas caractersticas.
Segn su absorcin de si son absorbibles no
absorbibles, porque no todas se retiran del
organismo, algunas se colocan en sitios profundos
(como en intestino) y tiene un plazo de absorcin
normal. El tiempo de reabsorcin lo indica el
fabricante. Y Tercero el nmero de hilos que tiene
este tipo de sutura, hay suturas de 1 solo filamento o
varios filamentos trenzados entre s, la sutura de seda
que es la que ms se usa ac, es una sutura trenzada,
y a pesar de ver un hilo nico, se darn cuenta que
son varios hilos enlazados entre s.

La sutura de seda como caracterstica cualitativa es

no absorbible, multifilamento, es de origen natural.
Tiene caractersticas biolgicas como capilaridad, bajo
costo

La sutura de catgut es de origen natural, proviene del

intestino de bovino, monofilamento. Tiene diferentes
caractersticas segn el material que se fabrica.
3

Clase 25 Ciruga: Materiales y tcnica bsica de sutura

Las suturas en clnica se nombran por el nombre de
fantasa como por ejemplo: monosyn, monocryl, etc.
Este es un envoltorio comn y corriente de sutura, el
cual trae la informacin de la sutura. En el sale todo lo
importante que debemos saber de la aguja y la sutura,
largo etc.
Tipos de aguja
Factores Cuantitativos
1.- Largo de la aguja
- 10 a 25 mm
- habitualmente mm

En relacin a la aguja tambin se diferencias los

factores cuantitativos de los cualitativos.
En cuanto a los factores cuantitativos, lo fundamental
es el largo de la aguja, el cual est determinado segn
el caso clnico que nosotros tengamos. Si uno va a
realizar una sutura de los msculos sobre la tibia
seguramente van a utilizar una aguja que mida 5 cm,
pero yo no puedo utilizar una aguja de ese tamao
para suturar la boca, debo utilizar una ms pequea,
en general, las agujas que usamos en odontologa
oscilan entre un rango de 10 a 25 mm. Como norma
general uno ocupa agujas de 20-25 mm, esta es la
aguja habitual para hacer suturas de alveolo
En cuanto a las caractersticas cualitativas del hilo de
sutura hay hartas caractersticas importantes, y en
cuanto eso el punto 1 y 2 son fundamentales.

2014

El 1 y 2, porque como les cont el hilo con la aguja

viene unidas desde el laboratorio, pero para el punto
2 es muy importante, La forma no todas las agujas son
semicirculares, sino que tambin hay agujas rectas,
especiales, etc. Por ejemplo si el neurocirujano va a
suturar unas meninges, no va a utilizar una aguja
curva sino que utilizara una especial como para el
lograr el objetivo que quiere realizar. Pero las ms
usadas habitualmente, son las agujas de seccin
curvas, que describen una seccin o una parte de la
circunferencia.
Habitualmente las ms usadas en odontologa son las
y 3/8. a qu se refiere con esto? 3/8 de la
circunferencia o de la circunferencia.
Otro punto importante en cuanto a las caractersticas
cualitativas, es la seccin. La seccin denota que uno
al tomar la aguja, algunas son cilndricas y otras
triangulares. Las triangulares tiene forma de pirmide,
tiene vrtices, y esto le confiere a la guja la
caracterstica de ser mas cortante, por ejemplo, si voy
a suturar el paladar me conviene usar una aguja
triangular que una cilndrica, para as poder cortar
ms rpido y as pasar ms rpido de un extremo a
otro. Por ejemplo tambin cuando se sutura piel,
tambin ocupo agujas triangulares, porque la piel es
sper dura y si uno no tiene una aguja que sea
cortante vamos a tener que hacer mucha fuerza para
poder atravesarla. Cul es la aguja adecuada para
ocupar? Depender del tipo de tejido a suturar y del
procedimiento a realizar.

Factores Cualitativos
1.- Unin con el hilo: a traumticas viudas
2.- Forma:
- curva: seccin de circunferencia. y 3/8
- rectas y especiales
3.-Seccion:
- cilndrica o cnica: planos profundos,
tejidos nobles
- triangular: cortante, ms utilizada
- Otras: espatuladas, combinadas, romas

A que me refiero
con
seccin
cilndrica
triangular,
el
envoltorio no dice triangular o cilndrica y muestra
4

Clase 25 Ciruga: Materiales y tcnica bsica de sutura

estas ilustraciones (foto adjunta). Un crculo o un
tringulo pasan ms rpido por los tejidos. Es una
caracterstica que depende del clnico.

Algunos fabricantes como Braun, tiene otras siglas en

ingls como DS (d=3/8, s=cortante, R=a traumtica o
roma, H= Half un medio), no viene con 1/2 ni 3/8 pero
si dice H o D en este caso es D, en este caso la seccin
de la aguja est dada por el tringulo y por la S que es
slice cortante. La forma que es 3/8 est dada por la D,
podra decir HR que sera H un medio y R la aguja
cilndrica o roma por lo que debera haber un crculo y
mide la aguja 16 mm. En Braun que es muy utilizado.
El resto de los datos est aqu el material que es seda,
USP es 5/0 y metric 1 que es lo mismo y el hilo mide
45 cm.

2014

Factores cuantitativo y cualitativo del hilo de sutura y

de la aguja este es otro lab Ethicon hoy en da hay
variedad de proveedores, y tenemos que saber elegir
bien esto es nomenclatura universal deberan tener
todas estas. Todas tienen USP o metric por eso hay
que saber ambas, entonces tenemos material seda
que ya sabemos que es de origen natural, prensada
por lo tanto es multifilamento, el grosor es 5/0 un hilo
fino y mide 45cm, ahora la nomenclatura de la aguja
forma 3/8 de seccin triangular, por lo tanto cortante
y mide 13 mm. Es no absorbible pero todas las de
seda no son absorbible y el nmero de filamentos,
esta sutura no es adecuada para la boca del paciente
porque hay dos caractersticas que no nos sirven
como el grosor de la sutura que es muy fino y segundo
la aguja es muy corta 13mm la aguja habitual es de
20-25 mm y al ser adems la aguja ms fina es ms
corta y se puede doblar perdiendo la curvatura pero si
es buena para la piel, labio, etc...
Si no aparece nada al lado del nmero de la aguja es
entiende que es en mm la del hilo es en cm.

Est la sutura alemana que antiguamente tena la

universidad, mtric 2, usp 3.0, mide 45 cm, seda,
forma 1/2 triangular (slice: cortante), la aguja mide
25 mm, es adecuada para superar el alveolo porque
5

Clase 25 Ciruga: Materiales y tcnica bsica de sutura

2014

tiene una aguja adecuada y un hilo con el calibre

adecuado, porque generalmente uno para suturar un
alveolo ocupada hilos 3.0 a lo ms 4.0 y la aguja de 25
mm, puede ser 3/8 y un 1/2.

Ahora uno lo tiene que llevar a la realidad y pasarlo

en el tejido blando de un paciente, para eso uno tiene
que contar con el instrumental adecuado, para eso
hay un montn de materiales que uno puede ocupar,
hay pinzas, separadores para el labio del paciente,
porta agujas, tijeras, y cada una de estas cosas tiene
su utilidad si uno las ocupa y selecciona de forma
adecuada, por ejemplo:

Los porta agujas que son el elemento nico para

pasar un punto de sutura, no hay otro, por ejemplo el
porta agujas tipo mayo que es el que se ocupa ms en
ciruga general y en odontologa, que bsicamente
tiene una cremallera, una toma digital, que nos
permiten ubicar la aguja en forma segura, y qu aguja
que es calzada dentro del porta agujas cuando ste se
cierra, y no se mueva de ah desde la posicin que uno
lo dej, qu se parece un poco a la pinza hemosttica
pero no confundir con la misma, cuyo fin es generar la
hemostasia local en el tejido, debes saber a la hora de
6

Clase 25 Ciruga: Materiales y tcnica bsica de sutura

comprar sus materiales, ninguna pinza hemosttica
tiene el espacio para ubicar una aguja, en cambio
suelen estar dentadas en su extremo activo.

Las agujas de sutura vienen empaquetados de la

fbrica para que uno pueda utilizarlos en un campo
estril, pero habitualmente en odontologa uno ocupa
un campo limpio para suturar, no un campo estril.
Con campo limpio me refiero al pao clnico azul que
uno le coloca al paciente y los guantes de examen y
todo lo asociado con bioseguridad en la consulta
odontolgica. Los materiales de sutura vienen en un
doble envoltorio para dichos campos estriles, pero
uno los puede utilizar en un campo limpio, pero la
gracia del doble envoltorio es que el arsenalero te
puede sacar el primer envoltorio, y t como cirujano
abre el segundo para sacar la sutura, permitindote
trabajar con el material en forma estril, que adems
se encuentra con guantes y ropa estril. Este no es el
caso, como les dije habitualmente en el silln dental 1
ocupa el campo limpio. Los materiales de sutura estn

2014

hechos para evitar accidentes corto punzantes,

habitualmente la aguja este caso dentro del
envoltorio, si uno no encuentra en cualquier parte
sino donde tiene que estar, para que uno la pueda
tomar con el porta agujas. Uno en la toma con el
instrumento que corresponde para evitar puncionarse
con esto.

Otra cosa importante, qu tiene relacin con la

tcnica de sutura y dice relacin sobre ubicar bien la
aguja en la parte exterior del porta agujas, que es
perpendicular al eje mayor de porta agujas, ya sea con
la punta hacia la derecha o a la izquierda, eso de lo
mismo, tiene que estar perpendicular porque
bsicamente porta aguja funciona con un movimiento
de giro que obliga a que le buscas siempre est en
este sentido.
El porta aguja acta con un movimiento de giro, y por
eso la aguja siempre debe ser perpendicular; de otra
forma no funcionar.
7

Clase 25 Ciruga: Materiales y tcnica bsica de sutura

Aqu tenemos 2 formas incorrectas de tomar la aguja,

en que el eje mayor del porta aguja no es
perpendicular a la aguja. Si la aguja se ubica mal, el
porta aguja no puede funcionar girando.
Cuando uno sutura, el porta aguja debera estar en la
mano hbil y la mano contraria debera estar con una
pinza, ya que sta es ideal para separa los labios,
tomar un trozo suelto de enca e incluso apoyarse;
pero Nunca se debe usar la mano.

2014

Otro error frecuente en la sutura es la toma del porta

aguja. No se toma como una tijera, sino que como lo
indica la foto superior: el dedo pulgar y el anular del
operador. El ndice y el dedo mayor apoyan la parte
que gira del operador. Con los 2 primeros dedos se
abre y cierra la cremallera, y con los otros 2 se apoya y
se dirige el porta aguja hacia la zona donde se sutura.

Clase 25 Ciruga: Materiales y tcnica bsica de sutura

2014

Otro tipo de porta aguja muy utilizado es el tipo

Mathieu o de ortodoncia, aunque los ortodontistas no
lo utilizan para sutura sino que para retirar las
ligaduras elsticas y mover sus alambres.
La diferencia con el tipo Mallo es que la cremallera es
posterior, es decir que la parte activa es igual y el
movimiento tambin es de giro, pero se toma con la
palma completa dentro del porta aguja. Se sugiere
que el ms utilizado sea el tipo Mallo pues el Mathieu
es ms complicado.
Profundidad de sutura
Intervienen en este punto:
-Estructuras comprometidas: por ejemplo, en el labio
superior, si se va a suturar una herida, se debe cuidar
que no se daen nervios y vasos que en esa zona son
abundantes.
-Caractersticas mecnicas a cumplir (por ejemplo,
correcto cierre): Vara segn el caso clnico.
Supongamos un alvolo post-extraccin: no se
necesita que el alvolo quede cerrado borde a borde,
pues el tejido no lo lograra; basta que los bordes
queden cercanos. En cambio si el paciente tiene una
herida en la mejilla entonces el objetivo ser cerrar
borde a borde.

Tcnica general de sutura

En general los principios de sutura son aplicables para
cualquier sutura independientemente del punto a
usar. En el prctico realizado el objetivo era utilizar
varios puntos y sentir cmo se mueve la aguja a travs
de ellos.

-Caractersticas biolgicas; por ejemplo hemostasia.

-Sutura por planos: algunos tejidos no solo requieren
sutura exterior, algunos necesitarn sutura interior.
En este esquema vemos un labio con herida profunda:
se observa el plano muscular, el plano subcutneo y la
piel. Para este caso se necesita una sutura profunda
(interior) con una sutura que generalmente es
reabsorbible y luego un segundo punto en un plano
ms superficial, que podra ser no-reabsorbible. En la
parte externa las suturas pueden o no ser
reabsorbibles.

Tcnica general de sutura

*correcta observacin: limpio, seco, iluminado. Los
principios generales son cosas que nos ayudan a
realizar el caso de mejor forma, observar, limpiar, ver
la zona, todo esto para ver bien la herida y ver dnde
poner los puntos.
*comenzar primera puncin en borde mvil hacia el
borde fijo. Principio general de sutura aplicable a
cualquier parte del cuerpo, la parte que yo vea ms
9

Clase 25 Ciruga: Materiales y tcnica bsica de sutura

2014

suelta debe ser puncionado primero. Es probable que

la enca vestibular es ms mvil que la palatina; puede
que en una ciruga debamos entrar por palatino y para
eso levantar la mucosa del paladar en ese caso se
deber comenzar la puncin por palatino que ser la
parte que quedara ms suelta, es decir, depender del
caso clnico pero siempre por la parte mvil hacia la
fija.
*correcto anudado. Problema general, ya que si
queda suelto el trabajo no sirve de nada.
*cercana de bordes segn caractersticas clnicas, si
antes de la ciruga estaba separados, deben quedar
medios separados, si estaban juntos como en una
herida normal de la piel deben quedar borde con
borde, pero todo depende de las caractersticas
clnicas
(el:
alveolo...afrontamiento.)
Puntos de sutura: continuos y discontinuos:
*cirujano simple: ms utilizado en ciruga y en todo el
cuerpo, se caracteriza porque uno realiza un doble
anudado, dos vueltas alrededor del porta gujas y
luego uno simple.
*colchonero
*hemostticos
*Donati: puntos lejos-lejos, y cerca-cerca, muy
utilizado en traumatologa, en msculos que estn
expuesto a mucha traccin por ejemplo musculatura
esquelita, con la que uno camina.
*sutura continua

10

Clase 25 Ciruga: Materiales y tcnica bsica de sutura

2014

caso se le hizo un colgajo en el paladar, se hizo

incisin en los crvices dentarios, y la mucosa del
paladar queda mvil, y despus ser la primera en
suturar, seguramente se pasara la aguja de palatino a
vestibular.

Hay suturas continuas donde el punto no se corta

hasta terminar la suturar la herida, por ejemplo en
este caso se hizo un colgajo, y no se cierra hasta
terminar de suturar, no es habitual, pero se usa en
caso de heridas muy largas.
Lo ms ocupados siguen siendo los puntos separados
es decir, discontinuos.

Extracciones, primero hay un campo clnico, segundo

hay un ayudante, con una separacin para hacer la
sutura, ya que si queda solo, se complica.
Segundo el operador toma correctamente los tejidos,
siempre con porta-agujas y pinzas, y el ayudante
aspirando la sangre, o ayudando a separar.
Esta es la situacin ideal, pero estando solo el
paciente mueve la lengua se molesta el labio, cuesta
ver y pasar.
Lo ideal en un campo clnico, buena iluminacin, es
fundamental para no complicarse y el xito de todo; y
la sutura siempre del lado mvil al lado fijo, en este

Una cosa fundamental es donde ubica los puntos de

sutura en la boca, habitualmente en las zonas de las
papilas interdentarias, Por qu?, en general es la
zona que est ms cerca, mas prximas, donde vamos
a juntar ms tejido, y el alveolo queda igual de
cerrado o anatmico que cuando estaba el diente, de
repente solo por mesial, de repente solo por distal, o
por los dos lados pero siempre por la papila.
(foto 1) Es importante que muchas veces se termina el
proceso, y est limpiando, y pum, se pincha el dedo, y
eso porque pasamos la anestesia, exodoncia, pasamos
la sutura ya estamos cansados, y ah podemos
11

Clase 25 Ciruga: Materiales y tcnica bsica de sutura

pincharnos, la aguja de la carpule se ve ya que esta
con la carpule, pero esta es pequeita muchas veces
no se ve, y el riesgo de puncionarse es mas grande.
(foto 2)No todas las suturas son de alveolo, en
pacientes con heridas, se usa la misma tcnica de
sutura, muchas son en labio, boca, piel, este paciente
tuvo una herida transfixiante, es decir que estn
comprometidos todos los planos, en este caso el labio
inferior, si ustedes meten el instrumento por aqu
(piel), va a salir por la boca, es decir est transfixiado
el plano superficial de la piel, celular subcutneo,
muscular, y muscular; en este caso se ponen puntos
dependiendo de los planos, puntos en el interior,
luego en la mucosa bucal y luego en la piel es decir 3
planos, dos superficiales y uno al medio.
(Foto 3) en este caso se seleccion un material de
sutura inadecuado (se acab la sutura y le pusieron la
que quedaba), se ve como est inflamado por dentro
del labio, en este caso le pusieron una sutura muy
gruesa, de grosor inadecuado (2,0 o 0), si bien la
herida termina cerrando, pero al final termina
daando, e inflamado el tejido alrededor de la sutura,
lo mejor habra sido una sutura (3,0 o 2,0).

2014

Lo primero es limpiar con gasa y suero para ver bien

las heridas.

Luxacin con fracturas radiculares de piezas dentarias

(central y lateral).
2do Herida en el labio, en la zona de la nariz, nariz
completamente comunicada con la boca del paciente
(herida transfixiante). El instrumento pasa por la cara
del paciente atravesando hacia la boca ya que estn
todos los planos comprometidos por lo tanto hay que
hacer una sutura por planos.

El traumatlogo para suturar la pierna pondr

cualquier hilo porque no se ver, pero un cirujano
plstico debe cuidar la esttica por lo tanto el hilo
debe ser el adecuado.
Hay que seleccionar el material adecuado tanto como
para la parte interna como para la parte externa de la
lesin. Lo adecuado es un material de sutura fino
monofilamento (para la piel), ya que es un material
que va a generar menos lquido y va a reaccionar
mejor a la zona de la piel. Por dentro de la boca
vamos a colocar cualquier tipo de sutura dependiendo
del calibre adecuado.

Este seor se cay de la bicicleta y se arrastro.

Posee trauma dento-alveolar y piezas fracturadas.

12

Clase 25 Ciruga: Materiales y tcnica bsica de sutura

2014

En estas heridas de labio se le hizo sutura de la piel,

parte muscular. Hay que saber los msculos ya que
uno debe suturar llevando la misma direccin del
musculo, por el contrario el paciente luego sentir la
parte afectada como un tirn ya que no se sigui la
direccin muscular.

El mismo paciente perdi sus piezas dentarias

logrando muy buena cicatrizacin de la zona.
Lo que no sale ac en la clase y que hay q repasar para
la prueba son los puntos de sutura.

13

Ciruga Clase 26: Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia

Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia
Objetivos:
-

Identificar cuadros clnicos que refieren

indicaciones de exodoncia dental.
Conocer contraindicaciones de exodoncia.

Yo me base gran parte de la presentaciones de este

libro (urgencias odontolgicas ambulatorias MINSAL)
que a diferencia de cualquier otro libro, es que est
hecha en base a estadsticas nacionales, este
documento lo pueden bajar del MINSAL, esto es una
bitcora de trabajo para nosotros, esta gua est hecha
por colegas que llegaron a un consenso para el modo de
trabajo ms exitoso.
EXODONCIA:
Acto quirrgico mediante el cual se extraen los dientes
de sus alveolos con la ruptura de unidad periodontal y
dilataciones de las tablas seas, en lo posible con el
menor trauma.

2014

Patologa periodontal
Patologa sea (tumores, quistes, fracturas)
Traumatismo
Interconsulta otras especialidades: ortodoncia,
rehabilitacin, odontopediatria, fines estticos
Dientes supernumerarios
Profilaxis anterior a tratamiento radioterapia y
desfocacin ante patologa de base
Razones socioeconmicas.

Esta presentacin est enfocada a lo que uno se

enfrenta a clnica a diario, aqu vemos un ordenamiento
de ellas, desarrollaremos cada una.
PATOLOGIA PULPAR
Inflamacin de la pulpa dental. Habitualmente de origen
bacteriano, pero tambin puede ser de origen
traumtico, qumico y tambin iatrognico.
Infeccin bacteriana por caries, fractura dentaria,
agentes fsicos, qumicos o hipermicos.

Desde que se estn formando traten siempre de realizar

el menor trauma, tanto psicolgico como fsico, esto le
va a permitir ganar pacientes.
CONSIDERACIONES
(Para poder realizar la extraccin dental)

Ficha clnica (conocer a nuestro paciente, sus

enfermedades, etc)
Conocimientos de anatoma (no existir nadie
en el servicio que sepa ms que ustedes de la
boca)
Exmenes
de
complementos
(luego
valoraremos si con lo que tenemos es
suficiente, de lo contrario necesitamos
exmenes complementarios)
Diagnsticos correctos

PULPUTIS REVERSIBLE
Signos y sntomas

INDICACIONES:

Patologa pulpar (generalmente de origen

infeccioso, caries, pulpitis, lesiones de caries
extensas)
Infecciones de origen odontogenico
1

Ciruga Clase 26: Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia

El complejo pulpodentinario tiene la capacidad de

poder reparar y las caractersticas y signos clnicos son
me duele todo el da y en la noche ms, eso me orienta
hacia
otro
camino.
En la gua clnica salen todos los signos y sntomas de la
pulpitis
irreversible.
Aqu empezamos a entrar en trminos que nos pueden
indicar
una
extraccin
dental.
La pulpitis irreversible nos indica que la pulpa, los
complejos pulpodentinarios estn inflamados y no
tienen capacidad de defenderse contra ese agente
bacteriano. Clnicamente describe 2 grupos, uno que es
asintomtico y otro sintomtico.
Pulpitis Irreversible Asintomtica
Sntomas Frecuentes:
Asintomtico
son caries
extensas
que no le molestan y
-Ausencia
de sntomas
clnicos
o dolor.
avece sienteaumentadas
un poco dea las
sensibilidad
ha tenido
-Respuestas
pruebas depero
sensibilidad
antecedentes de caries profundas o restauraciones
pulpar.
Signos:
-caries profunda, restauraciones profundas, exposicin
pulpar,
fisura.
Profundas
anteriores. Indicaciones para esta pieza,
-Examen rx puede evidenciar agente etiolgico. Puede
endodoncia o extraccin.
presentar lnea periodontotal apical engrosada u ostetis
condensante.

Pulpitis irreversible sintomtica, importante es dolor

espontaneo, estuvo toda la noche por dolor y cuenta
que se le fracturo la pieza dentaria tiempo atrs, que
tiene un hoyo en la muela que tiene mucho dolor y
aumenta con el frio o calor, a veces pueden decir que
con el frio disminuye un poco el dolor y eso es porque el
complejo como esta inflamado el frio disminuye un
poco la molestia. Puede presentar dolor a la percusin,
sobre la pulpitis tienen que entender que an est
confinado a la pieza dental y puede que el proceso

2014

infeccioso vaya directamente a la pulpa o avance por los

canales radiculares. Habitualmente no hay dolor a la
percusin porque hay un dolor constante y al paciente
le molesta. El test de sensibilidad existen fsicos,
trmicos, los trmicos por ejemplo se pone frio o calor,
si es sintomtica ustedes aplican calor o aire y va a
provocar dolor, eso indica que an hay vitalidad pero no
hay forma de restaurarlo ah tiene la opcin de
endodoncia o exodoncia.
Pulpitis Irreversible Sintomtica
Sntomas frecuentes:
-Dolor espontaneo, intermitente o continuo,
moderado a severo, localizado o irradiado, pulstil o
constante, agudo o sordo.
-Dolor a estmulos trmicos que se le prolonga mas
all de la aplicacin del estimulo.
-Dolor espontaneo en posicin de cubito.
-Respuesta aumentada a las pruebas de sensibilidad
pulpar.
-Puede presentar dolor a la percusin y/o
masticacin.
Signos:
-Caries profunda, restauraciones profundas,
exposicin pulpar, fisura.
-Examen rx puede evidenciar agente etiolgico.
Puede presentar lnea periodontotal apical
engrosada u ostetis condensante.

Sobre la pulpitis irreversible posibilidades de xito

depende mucho de que tan daada este la pieza.
Caso clnico de paciente, llego a urgencia 8 de la
maana con dolor agudo, le dola toda la cara no poda
identificar la pieza afectada. Se realiz la percusin a
todas las piezas y una vez identificada se da la opcin de
endodoncia o exodoncia, la paciente opto por
exodoncia.

Ciruga Clase 26: Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia

2014

Absceso Dentoalveolar Agudo (ADAA)

Sntomas:
-Dolor localizado en fondo de vestbulo, constante,
severo, mantenido, espontaneo de tipo latente.
-Sensacin de diente elongado
-Dolor no cede frente a AINES
-Astenia

Sobre los test de sensibilidad existe el test mecnico

como fresar la pieza y el paciente referir molestia si
an est viva.
Infecciones odontogenicas.
Procesos de la cavidad bucal y sus alrededores, de
origen infeccioso inespecfico y cuya primera causa se
localiza en un diente.
Infeccin odontogenica, otra indicacin de extraccin
habla de procesos infecciosos o de la cavidad oral que
se localiza como primera causa en una pieza dental.

Signos:
-Sensibilidad a la percusin
-Presencia de caries o restauracin defectuosa,
historia de tratamiento de urgencia previa.
-Facies dolorosa, boca entreabierta. Evala estado
general del paciente.
-Pueden existir adenopatas.
-RX lnea peri apical puede encontrarse engruesada.

Absceso dentoalveolar agudo es cuando la lesin de

caries no se control, pudo haber tenido dolor o no,
sigue avanzando y llega al ligamento periodontal y
comienza a molestar. A diferencia de pulpitis aqu hay
molestia a la percusin, genera mucho dolor.
Este abscedo dentoalveolar agudo puede hacer
diferentes vas, y depende mucho de las virulencia de
las bacterias, la resistencia del paciente y si tiene o no la
posibilidad de hacerse otro tipo de tratamiento. Podra
ser crnico o un camino hacia el absceso subperiostico,
submucoso o celulitis.
Absceso dentoalveolar agudo: textual: sntomas, dolor
constante severo, fondo de vestbulo se puede palpar y
al paciente le molesta, puede sentir el diente elongado
ya que esta el ligamento inflamado y al morder molesta.
Dolor no sede frente a AINES, los pacientes dicen que
han tomado muchos medicamentos (combinaciones) y
algunos han funcionado, pero en la prctica segn el
manual el dolor no sede frente a AINES.
Signos, sensibilidad a la percusin, presencia d caries o
restauraciones defectuosas, historias de tratamientos
de urgencia previa.
Lnea periodontal puede encontrarse engrosada
3

Ciruga Clase 26: Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia

Caso clnico: paciente consulta a la 8 AM, cuenta que
estuvo das atrs con mucha molestia, tomo amoxicilina
y hoy amaneci con mucha molestia y pas mala noche,
al examen clnico relata dolor a la percusin, fondo de
vestbulo desocupado y extensa caries.

Caso clnico: paciente consulta despus de estar unos

das con mucha molestia, a pesar de estar tomando
medicamentos (amoxicilina). Al examen clnico relata
dolor a la percusin, fondo de vestbulo desocupado.
Pieza 31, se le indica un tratamiento endodontico y
posterior rehabilitacin de esa pieza, sin embargo
decide que no puede realizar el tratamiento.
**Para hacer la extraccin de la pieza 31, que tcnica
anestsica
utilizaras?
Spix
indirecta.
Se procede a realizar la extraccin, ingreso con el
elevador
usando
palanca
inicial
Diagnstico clnico: tratamiento endodontico pero el
paciente no puede realizar el tratamiento por lo tanto
se indica extraccin.

Absceso subperiostico
Sntomas
-Dolor espontaneo, severo, bien localizado, pulstil
que aumenta con la palpacin en fondo de vestbulo o
en palatino o lingual
-Dolor no cede frente a AINE
-Sensacin de diente largo
-Astenia, adinamia
Signos
-Aumento de volumen discreto frente al pice del
diente, mucosa normal, limites netos, renitente
-Periodontitis apical exacerbada y en algunos casos
movilidad
-Facies dolorosa
-Aumento de volumen facial cubierto de piel de
aspecto normal
-Sndrome febril, en algunos casos hay compromiso
del estado general. Pueden existir adenopatas

2014

Absceso subperistico: la infeccin sigui avanzando,

quizs el paciente tomo medicamento, lo pudo
controlar, no pudo ir al dentista porque tuvo que
trabajar, empez a usar amoxicilina, un pool de
medicamentos, bajo el cuadro y de un momento a otro,
pasaron unos das y se hizo ms doloroso, cuenta que
ahora siente mucho dolor al morder y que la pieza no se
la puede tocar y lleva varios das con dolor. Esas son
caractersticas habitualmente de un absceso
subperistico, que refiere que el absceso sigui
avanzando, comenz a romper tejido seo, lleg abajo
del periostio y se acumul ah.
Importante, a diferencia del absceso submucoso, tiene
caracterstica renitente (como una goma de borrar).
El paciente viene con tanta molestia que incluso uno le
dice endodoncia y l lo nico que quiere es que le
extraigan la pieza.
Diagrama: Avanz el proceso lleg a ser absceso
dentoalveolar agudo, pas hacia el hueso, absceso
subperistico, muy doloroso. El paciente no va a querer
Absceso Submucoso
Sntomas
-Disminucin de la sintomatologa dolorosa,
periodontitis y estado febril
Signos
-Disminucin del edema facial
-Vestbulo en relacin al diente causal, francamente
ocupado
-Mucosa vestibular se aprecia eritematosa y puede
dejar transparentar el pus, volvindose amarillenta
-Aumento de volumen de consistencia fluctuante y
limites netos que pueden extenderse ms all del
diente causal
ni que le toquen la pieza dentaria.
Absceso submucoso: hay pacientes que incluso con toda
esa molestia, que no pueden ni abrir la boca, continan
sin ir al dentista, muchas veces porque no pueden, o
por motivos econmicos, se siguen aguantando la
molestia, sigue tomando medicamentos que los
amigos le dicen que son buenos, y de un da para el
4

Ciruga Clase 26: Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia

2014

otro de repente la molestia disminuye, y dicen ah! Los

medicamentos me estn haciendo efecto. El paciente le
relata que hace unos das tena un dolor que no se
aguantaba y ahora con los medicamento (auto
medicados) disminuy, usted revisa fondo de vestbulo
y est ocupado, es decir, hay una coleccin purulenta, y
habitualmente al tocarla, ya no es renitente, es
fluctuante, ya no pone tanta resistencia, es de lmites
netos y habitualmente est en relacin a la pieza que
tiene el problema de la caries.
Clnica: pieza fracturada, caries extensa, absceso
submucoso limitado por el musculo buccinador.
Hay inserciones musculares que permiten que vaya a
una celulitis o a un absceso submucoso.
Casos clnicos:
Ese paciente que tampoco se hizo la endodoncia, y
tom medicamentos y resulta que pasaron das, meses
o aos, y de repente llega a la consulta y dice que tiene
un poroto en la enca y que a veces le sale pus, que a
veces le molesta, se lo aprieta y se le pasa la molestia,
como que se le alivia. Con eso antes de que el paciente
abra la boca uno ya tiene una idea de lo que se
aproxima. Por eso no se encasillen de que tiene que
haber A para que sea E, porque en este caso pueden
haber restauraciones previas, muy comn en nios de 8
10 aos, que en las piezas 8 o 9 se hacen tcnicas de
recubrimiento pulpar que despus no dan resultado, se
produce una necrosis pulpar y con el tiempo un absceso
dentoalveolar crnico.

Tratamientos endodonticos previos: el paciente le

relata haberse hecho un tratamiento endodontico hace
20 aos, si uno revisa la pieza y tiene un cambio de
coloracin lo ves en la radiografa, y ves que hay un
espacio periodontal ensanchado, pero signo
patognomnico del absceso dentoalveolar crnico es la
fstula. Tambin ah historia de urgencia previa, por
ejemplo le hicieron una tapadura provisoria
(trepanacin de urgencia) y el da despus apareci con
ese poroto (ADAC), qu sabemos que es una fstula.
Siempre debe haber vitalidad pulpar negativas.
Muchas de nuestras patologas tienen una proyeccin
lgica, una secuencia, de ah la importancia de conocer
la historia previa del paciente.

Ciruga Clase 26: Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia

Esta radiografa es de una paciente que me lleg al

servicio de urgencias, lesin apical, dolor a la percusin.
La persona tena la sintomatologa de un absceso
dentoalveolar agudo y cmo encontr est lesin peri
apical es de tipo secundario, resulta que yo le hice una
trepanacin de urgencia con una restauracin
provisoria y le indique que tena que hacerse el
tratamiento endodontico si no quera sacrselo,
posteriormente volvi recriminando qu le haba
parecido un poroto en el lugar donde yo la haba hecho
la tapadura, obviamente que no se haba hecho el
tratamiento endodontico, as que reclquele a sus
pacientes que es provisorio, que no si hace la
endodoncia o se lo saca, se va a complicar, aunque no le
duela, grbeselo en la frente a su paciente porque
muchas veces no se hacen el tratamiento de conducto
porque les dej de doler y luego les aparece la fstula.
En este caso lo tuvimos que extraer. Otra cosa que
vimos fue esto restauraciones anteriores o cambios de
coloracin y la fstula activa. Esto tambin, hubo un
traumatismo, cambio de coloracin, absceso
dentoalveolar crnico, el tratamiento es la endodoncia
o extraccin, habitualmente en piezas anteriores uno
hace el tratamiento de conducto.

2014

Recuerden que para que sea un absceso dentoalveolar

crnico tiene que haber una fistula activa, que en este
caso dren hacia palatino, y cmo est infectado no
podemos poner un Infiltrativa por lo que tenemos que
poner una Troncular, en este caso de carrea, o
infraorbitaria con refuerzo palatino.

Ciruga Clase 26: Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia

Caso clnico de una fstula activa en piso 28, tcnica
directa, desbridando, comprobando si tiene una
molestia, utilizamos un elevador curvo mediano. Un
absceso dentoalveolar crnico no es contraindicacin
para realizar una extraccin, no hay que esperar
hacerlo. En este caso pero vena de una lesin peri
apical abscedada.

2014

tom radiografa, la que menos caractersticas clnicas

tena pero la causante de toda esta patologa. Entonces,
ojo si hay una pieza que tenga una caries muy grande,
no significa que sea la causante de toda nuestra
patologa. Al final exodoncia de nuestra pieza 21 y se
solucion toda nuestra situacin.

Desbridamos, comprobamos molestia y entramos con

un curvo mediano. Hasta ahora el ADAC no es
contraindicado para exodoncia.
Otro caso clnico, esto ya podra ser una celulitis.
Historia clnica: pcte de 37 aos, relata no tener tanto
dolor como hace unas semanas atrs, mucha molestia
pero hoy no tanto, Tomo amoxicilina y bajo un poco la
hinchazn. Y hay un resto radicular pieza 4-5 en el
examen clnico, que tcnica anestesia utilizaramos? Yo
optara por una carrea una Infiltrativa no agarra mucho,
decirle al pcte que es una tcnica compleja y que
coopere y la descarga muy lenta y cunto colocamos? 1
tubo , y ahora que esta anestesiado podemos drenar
el absceso, si no podemos hacer la exodoncia. Ahora
con un ingls mediano tratamos de sacar y se fracturo,
siendo siempre precavido con lo que puede pasar
tomamos el elevador y tratamos de hacer palanca y
luxar la pieza, de nuevo el frceps y transmitir la
palanca al fondo de la pieza dentaria para terminar
hacemos un curetaje y limpiamos el alveolo.
Para limpiar ese alveolo que est sucio, contaminado,
eso fue el da lunes a las nueve de la maana, irrigamos
con suero. Estos casos clnicos, en caso de urgencias, se
ven con habitualidad; 48 horas del control, el paciente
llega el da mircoles sin molestia, sin dolor, sin
inflamacin, una mejora visible.
Este paciente llega un da, diciendo que tuvo un
tratamiento hace un ao por el plan auge del embarazo,
y le dejaron los dientes as, con mucho dolor a la
masticacin, dolor espontaneo da y noche, ha tomado
mucho medicamentos. Le duele cuando si toca el
diente?, no, le duele todo el da, hago test de
sensibilidad, tiro aire aqu y all, no hay diferencia.
Hice percusin y no haba dolor en la pieza 19, pero si
en la 20 y en la 21, como el diagnostico estaba difcil

Otra de las patologas muy comunes, es la patologa

periodontal y para indicarla se deben cumplir al menos
dos de estos parmetros.
Patologa periodontal
*movilidad grado 3
*abscesos periodontales a repeticin
*profundidad al sondaje mayor a 8 mm..
*prdida sea mayor al 50% evidenciable
radiogrficamente.
*compromiso de furca grado 3 con compromiso
endoperiodontal. (Esta debe estar presente si o si)

Ciruga Clase 26: Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia

2014

Patologa sea
Otra indicacin de extraccin es cuando las piezas
presentan o estn comprometidas en alguna de estas
lesiones:
-Ameloblastoma
-Tumores malignos
-Quistes (queratoquiste)
-Fracturas (si la pieza est comprometida en el rango de
fractura, por ejemplo, en el caso de una fractura
mandibular).
Ante lesiones grandes o dudosas, generalmente se
requiere que un cirujano remita la indicacin de
extraccin, pues se ha comprobado que ante tumores
malignos la extraccin puede hacer proliferar esa lesin
maligna.
En este caso clnico, la paciente requera una prtesis.
Se observan restos radiculares e inflamacin.

(Foto 1)Caso habitual que se van a encontrar, los

pacientes tratan de mantener sus piezas hasta el ltimo
momento la pieza, aunque se mueva completamente,
por una cosa esttica.
Entonces deben recordad que al momento de una
exodoncia en estos casos uno juega tambin con un
factor emocional.

(Foto 2) Est paciente fue ayer a mi consulta, yo lo

haba visto hace dos aos con un absceso periodontal
de la pieza 5, ahora llego la semana pasada con una
enfermedad periodontal severa, y se indican las
extracciones, solo con la radiografa se ve que hay
prdida sea mayor al 50%, movilidad excesiva.
Caso clnico, hacemos tcnica anestsica Infiltrativa con
refuerzo palatino, hay tena un absceso periodontal,
prdida sea, indicacin de extraccin, con ingles
grueso, se introduce hasta el fondo, movimientos
controlados hasta sentir que cede la tabla sea.

Ciruga Clase 26: Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia

2014

La palpacin es importante. Para la prtesis, se

palparon los reborde alveolares en caso de encontrar
espculas seas o alteraciones similares. Pero se
encontr una zona renitente, como en el absceso
subperistico. Los dientes no tenan caries extensas y
estaban vitales. A la radiografa se encontr un quiste.
Traumatismos
-Son frecuentes en la zona anterior
-Se debe valorar el tipo de denticin: en la gua del
MINSAL aparecen los procedimientos segn los casos.
-Protocolos
-Horizontal o vertical
-Fracaso de tratamientos endodnticos

Las piezas tienen vitalidad, la cual fue comprobada por

test trmico con gutapercha. Se solicit radiografa de
control.

El caso de la izquierda presenta rizlisis, un paciente

que sufri un traumatismo y que tuvo tratamiento
endodntico pero que fracas; entonces se indic
exodoncia.
El caso de la derecha, un nio con un Absceso
Dentoalveolar Crnico producto de una cada: es
indicacin de extraccin.
Interconsultas de Otras Especialidades

Una interconsulta con patologa determin que deban

extraerse los retos radiculares de la pieza 7. La lesin
que se observa tuvo que ser enucleada, y adems se
extrajeron las 2 piezas asociadas a la patologa. Luego se
envi a biopsia.

Ortodoncia: PM, 3M, dientes en posicin ectpica,

dientes retenidos.
Rehabilitacin: factores estticos, mal pronstico,
fracaso endodntico, restos radiculares previo
tratamiento protsico.
Odontopediatra: dientes supernumerarios, ortodoncia
interceptiva, permanencia de piezas temporales.
Es muy importante contar las piezas y analizar la
interconsulta, pues el especialista o la asisten podran
haber confundido el diente, puede haber una confusin

Ciruga Clase 26: Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia

del lado. Es mejor pedir una confirmacin que
equivocarse de diente.
A veces puede pasar que uno da la indicacin a la
asistente y sta puede confundirse, o a su vez muchas
veces han dicho haga la extraccin de la pieza 12,
cuando la pieza 13 es la que se deba indicar. Para estar
seguro, hay que responder la interconsulta para que
corroboren cual es la pieza. Por lo tanto hay que
analizar la interconsulta que envan.

Interconsultas otras especialidades.

Ortodoncia: PM, 3eros M, dientes posicin

ectpica, dientes retenidos.
Rehabilitacin: Factor esttico, mal
pronstico, fracaso endodntico, restos
radiculares previo tratamiento protsico.
Odontopediatria: dientes supernumerarios,
ortodoncia interceptiva, permanencia de
piezas temporales.

Otra indicacin que generalmente hacen es de

ortodoncia Son los 3eros molares que pueden estar
con pericoronaritis, retenidos o semi incluidos y al
momento de la erupcin pueden echar a perder el
tratamiento ortodntico previo. Algunas de estas
indicaciones de ortodoncia las podemos realizar
nosotros como odontlogo general pero otras deben
derivarse a ciruga (especialidad) en pabelln.
Rehabilitacin Por ejemplo una pieza 8 en donde se
indica una extraccin y posteriormente un implante.
Fracasos endodnticos Si se quiere realizar el
implante, primero hay que realizar la extraccin.

2014

Restos radiculares previos a tratamiento protsico

(tambin es muy comn). De haber muchos restos, se
deben sacar todos para el posterior tratamiento de
rehabilitacin, como es en el caso de la imagen de ese
paciente.
Otra cosa que recalcar. Debemos estar conscientes y
saber quien est haciendo la interconsulta, porque
muchas veces el paciente dice a m me dijeron que me
debo sacar todos los dientes para que me hagan
prtesis, y quien le dijo? El dentista de la comuna, pero
la paciente no trae interconsulta. Aunque a veces sea
evidente, un colega DEBE enviar una interconsulta. Si
no hay indicacin no se hace la extraccin.
Odontopediatra
Comnmente
dientes
supernumerarios. Habitualmente son los mesiodens en
relacin a las piezas 8 y 9 y a veces pueden estar
incluidos o no incluidos. A veces la otra indicacin de
odontopediatra se trata de la permanencia de dientes
temporales, cuando se hace ortodoncia interceptiva
donde se empieza a hacer extracciones anticipndose a
un paciente con anomalas dentomaxilares.
Caso clnico
Joven de 9 aos derivado de ortodoncia; Estos indican
mediante interconsulta hacer extraccin de la pieza 6.
Ah va a quedar la interconsulta la cual es mi registro.
Anoto cuando se hizo para tener un comprobante de lo
que hice por la interconsulta de ortodoncia.
Se realiz tcnica Infiltrativa y se ocupo frceps recto
anterior mediano (ya que no tenia peditrico). Ah
arriba que pasa? Hay reabsorcin radicular.
Profilaxis previa a procedimientos quirrgicos, radioterapia y
enfermedad de base.

Pase odontolgico para intervenciones.

Diabetes.
Cardiopatas.
Inmunosupresin.
Enfermedades neurolgicas.
Cncer.
10

Ciruga Clase 26: Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia

Otra indicacin de extraccin es ante procedimientos

quirrgicos previos. Por ej. Como nosotros pedimos
pases mdicos para hacer procedimientos en algunos
pacientes, tambin los mdicos nos piden un pase a
nosotros. Nos han llegado muchas interconsultas de
mdicos
con
pacientes
con
enfermedades
cardiovasculares que van a ser expuestos a cirugas, por
lo tanto previamente deben hacerse un tratamiento
odontolgico lo ms radical posible, ya sea si tienen
restos radiculares, sacarlos todos; Si tiene piezas con
pronsticos reservados, habitualmente se hacen
extraccin tambin.
Diabetes
relacin
directa
con
enfermedad
Periodontal Entonces en pacientes descompensados
el tratamiento periodontal y la extraccin de piezas que
no tengan muy buen pronostico mejora mucho el
estado de base del paciente.
Interconsultas de cncer.

Razones socioeconmicas.

Posibilidad real de
acceso a tratamiento
endodntico
posterior
rehabilitacin.
Inters y apego al
tratamiento por parte
del paciente.

Relacin socioeconmica las cuales son muchas.

2014

Diagnostico clnico puede ser absceso dento alveolar

agudo, subperistico, submucoso, puede ser
traumatismo. Todas ellas tienen 2 opciones
Tratamiento endodntico con posterior rehabilitacin o
la exodoncia.
Si les toca trabajar a uno de ustedes, esta paciente tiene
16 aos, ella tiene una pieza en estado radicular, esta
pieza 12 con extensa caries y con mucho dolor. Ustedes
creen que si l no ha ido a hacerse la obturacin a
tiempo el va a tener inters a hacerse un tratamiento
endodontico y despus tratara de hacerse una corona
ah en esa posicin de la pieza. Cree usted o no?, no l
sabe que tiene dos posibilidades el endodontico o la
extraccin. Eso de tener un paciente o no tiene inters
en hacerse el tratamiento o no se puede hacer la
endodoncia posterior, entonces la indicacin es la
extraccin.
Por qu puse esto? Porque nosotros como, bueno yo
como odontlogo y ustedes futuros odontlogos,
participando en el plan auge Saben ustedes que es el
plan auge? Es el acceso universal a garantas explicitas,
Qu significa esto? Que hay patologas o condiciones
que estn garantizadas por el estado que tienen que ser
diagnosticadas y tiene que haber un tratamiento
posterior y eso es por ley, si ustedes no lo hacen estn
infringiendo la ley. Los odontlogos participamos de
este plan auge con varias patologas y condiciones
-Urgencia odontolgica ambulatoria
-Salud oral integral 60 aos, se incorpor ahora hace
dos aos atrs
-Salud oral integral para las embarazadas

Urgencias.

Pericoronaritis.
Patologa pulpar inflamatoria.
Infecciones odontognicas.
Gingivitis ulcero necrtica.
Trauma dento alveolar.
Complicaciones post exodoncia.
11

Ciruga Clase 26: Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia

2014

por antecedentes de base en el paciente, paciente

descompensado,
diabetes
descompensada,
hipertensin descompensada, infarto agudo al
miocardio y que hayan pasado menos de 6 meses.
Pacientes con valvulopatia, cualquier paciente que este
en tratamiento mdico, ustedes desconozcan, ustedes
creen que no pueden hacer un procedimiento de forma
inmediata le debemos solicitar un pase medico, el pase
medico no es colocarle al mdico que debo hacer,
puedo sacarle el diente, No. Uno tiene que hablar con el
mdico y explicarle el paciente se va hacer tal
tratamiento.
Por qu es importante que ustedes conozcan? Porque
muchas de las urgencias que ustedes se van a encontrar
estn cubiertas por el plan auge y son claritas, los
diagnsticos son claros, pericoronaritis, patologa pulpar
inflamatoria,
pulpitis
irreversible,
infecciones
odontogenica, todas estas que dije recin, absceso
subperiostico, submucoso, celulitis, gingivitis ulcera
necrtica, traumatismo dentoalveolar, complicaciones
post exodoncia, no es la finalidad de la clase conocerla
cada una y su indicaciones, ustedes tienen que conocer
que participamos de ese plan auge.
Urgencias
-Pericoronaritis
-Patologa pulpar inflamatoria
-Infecciones Odontogenicas
-Gingivitis ulcero-necrotizante
-Trauma dentoalveolar
-Complicaciones post exodoncia

Contraindicaciones
-Antecedentes de base que impidan procedimientos.
Pacientes descompensados.
-Infartos agudos miocardio menos de 6 meses.
-Pacientes con coagulopatias, vulvopatias, alteraciones
hematolgicas (evaluar posibilidades de atencin a nivel
secundario o terciario)
-Pacientes con tratamiento de radioterapia
-Inmunosuprimidos
-Pase medico
-Diagnostico clnico no est claro, presin por parte del
paciente.
-Celulitis descontrolada, cuadros severos con
compromiso medio mayor.
-Pericoronaritis aguda.

Ac esta es una ficha que completa que aunque usted

no crea tiene mucha relevancia porque esto es parte de
ser estadstico va con nuestra firma y con nuestro
timbre, nosotros hacemos un diagnstico y despus
este caso tiene que ser ingresado al sistema en el que el
paciente fue atendido y se concreto la garanta si no se
cumple la garanta lo ms probable llamar en caso de
Para terminar la presentacin, las contraindicaciones a
grandes rasgos generalmente las contraindicaciones son
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