DIAGNOSTICO DE CORIOAMNIONITIS SUBCLINICA

INTRODUCCIN
La ruptura prematura de membranas (RPM) es la perdida de la integridad de
las membranas fetales antes del trabajo de parto. Generalmente se produce en
gestantes a termino pero en ocasiones se produce en embarazo pretrmino, lo cual
conlleva una serie de riesgos. Entre los riesgos maternos se encuentran la infeccin
amnitica, sepsis, desprendimiento prematuro de placenta y aumento de la tasa de
cesreas, y entre los riesgos fetales, deformidades por compresin de miembros,
hipoplasia pulmonar, sndrome de distress respiratorio y prolapso de cordn. La rotura
prematura de membranas es la causa del 40% de los partos pretrmino y, de ah su
importancia, responsable del 10% de la mortalidad perinatal.
La rotura de las membranas se produce cuando la presin intrauterina vence la
resistencia de stas, lo cual ocurre fundamentalmente por defectos fsicos durante las
pruebas invasivas, o por agresin fsico-qumica debida a infeccin del polo inferior.
El 30% de los cultivos de lquido amnitico mediante puncin transabdominal
tras RPM son positivos, a pesar de no tener corioamnionitis clnica, lo cual convierte a
la RPM en un importante factor de riesgo de infeccin amnitica.
La corioamnionitis es la inflamacin de las membranas fetales y evidencia una
infeccin intrauterina. Se asocia con rotura prematura de membranas prolongada y
con trabajo de parto largo. Tiene una incidencia aproximada del 1% y su importancia
viene dada por el aumento que conlleva en la morbilidad y mortalidad materna y fetal.
La colonizacin e infeccin genital contribuyen al parto prematuro y a la rotura
prematura de membranas aunque muchos de los grmenes causantes forman parte
de la flora normal en un 80% de las mujeres sanas.
El diagnostico de la corioamnionitis es bsicamente clnico. Los criterios
clnicos para su diagnostico son fiebre materna mayor de 38C, sin foco, sobre todo
cuando se ha confirmado la rotura prematura de membranas y dos criterios de los
siguientes: taquicardia materna, taquicardia fetal, irritabilidad uterina, leucocitosis
materna mayor de 20.000/mm3 o hidrorrea de liquido purulento.
Cuando el diagnstico est confirmado la conducta ms recomendable es la
finalizacin de la gestacin, aunque en caso de que no se cumplan los criterios
diagnsticos se evaluaran los riesgos y puede considerarse un tratamiento expectante.
EXPOSICIN DEL CASO
Gestante de 36 aos sin antecedentes personales ni familiares de inters,
salvo una infeccin periodontal reciente. Tiene dos embarazos previos, un embarazo
ectpico y un embarazo de curso normal con un hijo vivo. La paciente acude a
urgencias en la semana 25 + 4 das de gestacin por sensacin de hidrorrea
acompaada de dinmica uterina. El embarazo ha tenido hasta el momento un curso
normal con cribado combinado del primer trimestre negativo y ecografa de
malformaciones en la semana 20 normal.
Durante la exploracin se comprob salida evidente de lquido amnitico claro
por crvix. Se utiliz como prueba complementaria para confirmar el diagnstico un
test de deteccin de IGFBP-1 (PROM test ) que result positiva. Este test detecta la
presencia de esta protena en fluido vaginal, dado que su concentracin es 100 a 1000

veces mayor en liquido amnitico que en suero materno, el flujo vaginal, fluido seminal
u orina no interfiere en el diagnstico.
Se tom una muestra vaginorectal para cultivo de estreptococo del grupo B. El
peso fetal estimado segn la ecografa fue de 750 gramos, con biometra acorde a
edad gestacional, placenta homognea y lquido amnitico disminuido. Se procedi al
ingreso de la paciente para el seguimiento y diagnstico.
La paciente comenz con dinmica uterina por lo que se inici tocolisis con
Atosiban y se le administr la pauta de maduracin pulmonar fetal con corticoides.
Los valores analticos en el momento del ingreso fueron 13000 leucocitos con
80% de neutrofilos, 8 horas mas tarde haba aumentado la leucocitosis a 18000 y una
PCR 2,3 por lo que a pesar de que clnicamente la paciente estaba asintomtica se
retira la tocolisis ante la sospecha de corioamnionitis.
Al da siguiente se le practica una amniocentesis en la que se extrae 15 ml de
liquido amnitico del que se separan tres muestras, una para bioqumica, una para
tincin de Gram y otra para cultivo microbiolgico. Los resultados de los datos
bioqumicos son 17 mg/dl de glucosa, 165 leucocitos/ml, la tincin de Gram es
negativa.
Ante estos resultados se decide expectacin ya que no son concluyentes
definitivamente aunque el valor aumentado de leucocitos en el liquido nos hace
sospechar corioamninitis.
Los valores analticos se mantienen entre 15.000 y 19.000 leucocitos durante
los 4 das siguientes. Al quinto da el valor de PCR aumento a 4,6, permaneciendo la
paciente apirtica y asintomtica con los valores de leucocitosis estables.

Ingreso
Dia1

13h

18h

Dia 3

Dia 5

Dia 6

Dia 7

Dia 8

Leucocitos

13000

18000

16000

15000

15000

16900

19000

18000

PMN

80%

80%

82%

85%

80%

82%

82%

83%

2.3

2.5

PCR

4.6

Al sexto da informan de que el cultivo es negativo estando pendientes del

resultado de micoplasma. Al sptimo da informan del servicio de microbiologa del
crecimiento de 10.000 UFC de Ureaplasma Urealyticum en el cultivo del liquido
amnitico.
Ante este hallazgo se decide la finalizacin del embarazo mediante cesrea
con el resultado de un feto varn de 900 gramos con apgar 7-8 y gasometra de
cordn con valores normales. El puerperio materno trascurre dentro de la normalidad
sin complicaciones infecciosas.
El recin nacido evolucion favorablemente sin clnica infecciosa, con
hemocultivos, cultivos perifricos y del catter negativos. Los valores analticos fueron
normales con PCR < 0.1. Durante su ingreso desarroll consecuencia de la

prematuridad un sndrome de membrana hialina con episodios de apnea primaria del

que evoluciona favorablemente.
DISCUSIN
La corioamninitis es una enfermedad relativamente frecuente con alta
morbilidad y mortalidad neonatal, de ah la importancia de su manejo apropiado.
El caso que nos ocupa es importante ya que es una patologa frecuente en
nuestras salas de obstetricia, que en ocasiones cursa de forma anomala y hace que su
diagnstico sea mas difcil de realizar. Analizaremos todos los elementos del mismo
para que nos sirva para estar alerta ante una RPM pretrmino y poder identificar la
corioamnionitis, teniendo siempre presente que hay microorganismos, que aunque
ms raramente, tambin provocan corioamnionitis.
En este caso se decidi finalizar la gestacin cuando se confirm la sospecha
clnica de corioamnionitis con el cultivo positivo para ureaplasma. En el estudio de
lquido amnitico, como sabemos el liquido debe ser estril y se consideran indicativos
de corioamnionitis la presencia de ms de 50 leucocitos/mm3 y glucosa menor de 14
mg/dl, con una sensibilidad del 87% y una especificidad de 91.7%. La tincin positiva
se considera diagnostica pero una tincin negativa no excluye el diagnostico ya que
hay grmenes no identificados con esta tincin como es el caso del Ureaplasma,
posee sensibilidad del 44% y especificidad del 97%, y la ausencia de hallazgo en la
tincin tiene un valor predictivo negativo del 95%. El cultivo confirma el diagnostico
pero tiene la desventaja de que los resultados se demoran en el tiempo, aunque puede
ser til para sospechas diagnosticas en las que no podemos descartar infeccin, como
es nuestro caso en el que la paciente estaba asintomtica y los datos bioqumicos del
liquido amnitico no eran concluyentes (numero de leucocitos elevado y glucosa
normal). El cultivo del liquido amnitico posee sensibilidad del 65% y especificidad del
85%.
El caso es relevante por el curso anmalo de una enfermedad comn como es
el caso de la corioamnionitis que habitualmente cursa en pacientes con RPM y fiebre
acompaada de otros signos y sntomas como taquicardia materna o fetal,
hipersensibilidad uterina, leucocitosis, o hidrorrea maloliente.
En esta paciente la sospecha era analtica, por la leucocitosis y el anlisis de la
PCR ya que clnicamente estaba asintomtica y la paciente se mantuvo apirtica en
todo momento, siendo como sabemos la fiebre el criterio diagnostico mayor de
corioamnionitis. El caso clnico tiene especial inters por el empleo de tcnicas de

diagnostico no habituales en la mayora de centros, como es el caso del PROM test

para deteccin de protenas especficas del liquido amnitico y la amniocentesis, que
se demostraron tiles en este caso y sera conveniente disponer de ellas, dado que la
leucocitosis y el anlisis de PCR son muy sensibles pero poco especificas y pueden
verse influidas por otros factores como infecciones intercurrentes o administracin de
corticoides.
En nuestro caso en el ingreso con el aumento del recuento de la serie blanca y
la PCR podra habernos conducido a finalizar la gestacin, pero ese primer aumento
pudo verse influido por la administracin de 12 mg de betametasona para la
maduracin pulmonar fetal.
La infeccin se produce en la mayora de los casos por va ascendente, los
grmenes ms frecuentes son Escherichia Coli, Estreptococo del grupo B, aunque en
el caso que nos ocupa estudiar el germen encontrado es el Ureaplasma Urealiticum.

El Ureaplasma Urealyticum es un microorganismo de la familia de los

micoplasmas, las bacterias de menor tamao capaces de reproducirse y vivir en la
naturaleza, carecen de pared celular y suelen colonizar las superficies mucosas del
aparato genital hasta en un 80% en mujeres sanas. El ureaplasma urealiticum se ha
relacionado con infertilidad, aborto espontneo, muerte intrautero, corioamnionitis,
parto prematuro, rotura prematura de membranas, morbilidad y mortalidad perinatal.
Este microorganismo es uno de los mas frecuentemente aislado en cultivos de liquido
amnitico y en vas respiratorias de recin nacidos pretrmino. A pesar de estas
asociaciones no se ha demostrado asociacin entre la colonizacin vaginal y el parto
pretrmino lo que conlleva que no este justificado el screening en gestantes. La tasa
de transmisin vertical es proporcional a la prematuridad, siendo mayor para fetos de
menos 1500 g. Este microorganismo es muy sensible a los macrlidos como la
eritromicina.
CONCLUSIN

Como conclusin final podemos destacar la importancia del manejo y de la

valoracin de pruebas complemestarias en el diagnstico y manejo de esta patologa,
aunque cabe abrir nuevas lneas de investigacin en el estudio del lquido amnitico ya
que existen algunos grmenes que no se identifican en la tincin, como es el caso de
esta especie de mycoplasma y seria necesario otro tipo de tinciones o tcnicas de
inmunofluorescencia que permitan diagnostico precoz previo al cultivo. Por ello se
deben de plantear otros mtodos diagnsticos que tengan mas especificidad pero de
fcil y rpido acceso.
Es de destacar que los cultivos neonatales fueron negativos, sin clnica
infecciosa, a pesar de que este germen aislado se asocia con del desarrollo de
displasia pulmonar en neonatos de menos de 32 semanas de gestacin.
La dificultad del manejo del caso se nos plante por la falta de sintomatologa
clnica a pesar de que las pruebas complementarias hacan crecer la sospecha, de ah
la importancia de la disponibilidad de pruebas complementarias para su diagnstico.

BIBLIOGRAFA
o
o
o

o
o

Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD.
Williams Obstetricia. 21 ed. Madrid: Panamericana, 2004
Diagnstico de la corioamnionitis. Prolocolo de la SEGO. En: www.sego.es
Iams J. Parto pretermino. In: Gabbe S, Niebyl J, Simpson JL. Obstetricia. 4
edicion. Madrid: Marban; 2004.
Kafetdis Da, Skevaki V, Gavrili S, Pepa K, Kostalos C Petrochilou V et all.
Maternal genital colonization with Ureaplasma urealyticum promotes preterm
delivery: association of the respiratory colonization of premature infants with
chronic lung disease and increased mortality. Clin Infect Dis 2004, 39(8):111322.
Mercer BM. Preterm premature pupture of the membranes. Obstetrics and
ginecology 2003; 101(1):178-93.
Salcedo Abizanda S, Perapoch Lopez J, Cabero Roura L. Ureaplasma
urealyticum y displasia broncopulmonar en neonatos. In: Cabero Roura L.

Infecciones de transmisin vertical durante el embarazo. Barcelona: Ediciones

Mayo;1999.181-96.