http://www.uelbosque.edu.

co/sites/default/files/publicaciones/revistas/revista_c
olombiana_enfermeria/volumen6/accidente_cerebro.pdf

Accidente cerebrovascular - revisin

de la literatura: etiologa, diagnstico,
tratamiento general y anlisis
peditrico
RESUMEN El accidente cerebro vascular y la trombosis venosa cerebral son
patologas de causa significativa de morbilidad y mortalidad en la poblacin
adulta y peditrica en todo el mundo. La incidencia y prevalencia en los
Estados Unidos de Amrica es alta dada la deficiencia en hbitos de vida
saludable y alta incidencia de patologas de origen gentico (1). La
presentacin clnica en los pacientes peditricos es diversa y con
representacin semiolgica distinta a los pacientes adultos. En la prctica
mdica se debe realizar un enfoque multidisciplinario para el tratamiento de la
enfermedad cerebro vascular aguda especialmente en pacientes peditricos, lo
cual permitir el diagnstico temprano y la disminucin de secuelas (2). Por
medio de este artculo explicamos cmo los equipos mdicos en medicina de
urgencias y los planteamientos en salud pblica deben ser evaluados,
desarrollados y plasmados en el personal de salud para desarrollar un
tratamiento rpido y eficaz en el servicio de urgencias en el diagnstico
temprano, por medio de la aplicacin multidisciplinaria del plantel con la
identificacin y anlisis oportunos de signos y sntomas del paciente en
cualquier edad (1, 2). Los equipos de emergencia de accidente vascular deben
estar representados por neurlogos, hematlogos con experiencia en
trastornos de la coagulacin, neuro radilogos y personal con experiencia en la
rehabilitacin y servicio de terapia intensivista. Es necesario realizar una
gestin integral y oportuna en la capacitacin y ejercicio del programa de
intervencin en accidente cerebro vascular por el comit cientfico,clnico y
quirrgico para as permitir una accin mdica oportuna, audaz y estratgica
temprana por el grupo de profesionales de medicina de emergencias y reducir
las secuelas en la poblacin adulta y peditrica. Por medio de esta revisin se
comprender la patologa a fondo, teniendo en cuenta el paciente en un
enfoque global biopsicosocial partiendo desde el sntoma general hasta el
especifico sin descartar la patologa. Palabras clave: accidente cerebro

vascular, ACV, hemorragia cerebral, hipertensin endocraneana, trombosis

cerebral, pediatra, rehabilitacin

INTRODUCCIN El accidente cerebro vascular (ACV) y la trombosis del seno

venoso cerebral son unas causas significantes de morbi mortalidad en la
poblacin adulta e infantil (1). La causa y la presentacin clnica son diversas,
totalmente diferentes en paciente adulto y peditrico. En el paciente peditrico
los factores etiolgicos ms comunes son enfermedades de origen congnito
de etiologas cardiaca, vascular o hematolgica (1, 2, 3). Los grupos de trabajo
mdico encargados de los pacientes con accidente cerebro vascular deben ser
compuestos por profesionales en el rea de neurologa especializados en
tratamiento de enfermedad cerebro vascular, hematlogos con experiencia en
enfermedades de coagulacin, neuro radilogos, profesionales con experiencia
en rehabilitacin e intensivistas; es necesario realizar un manejo integral y
oportuno por parte del personal de la salud para encontrar un diagnstico
oportuno para disminuir las secuelas en la poblacin adulta como infantil (2, 4).
EPIDEMIOLOGA La incidencia de accidente cerebro vascular pedi- trico es
baja en los Estados Unidos de Amrica (2-3 por 100.000 cada ao) pero dadas
las secuelas y su dificultad en el tratamiento de rehabilitacin, debe ser
diagnosticada y tratada lo antes posible para disminuir el porcentaje de
secuelas, ya que es una de las ms discapacitantes a nivel del sistema
nervioso central (2, 5). Se ha encontrado que algunos casos mnimamente
sintomticos no son tempranamente diagnosticados por el bajo ndice de
sospecha en el personal de la salud, lo cual permite un incremento en la tasa
de discapacidad, evidenciando la necesidad de capacitacin y su inclusin en
el diagnstico diferencial en varios sntomas generales, entre ellos la cefalea
controlada diariamente por el personal de la salud (6, 7). La prctica clnica
permite ver las causas ms comunes o factores de riesgo en la poblacin
adulta, usualmente secundarios a ateroesclerosis y enfermedad cardiovascular,
a dife- 104 | Accidente cerebrovascular - revisin de la literatura: etiologa,
diagnstico, tratamiento general y anlisis peditrico Review of the literature:
stroke: etiology, diagnostic, general therapy and pediatric evaluation rencia de
la etiologa en la poblacin peditrica de mayor diversidad. La identificacin
oportuna de los factores de riesgo ayuda a la prevencin de la enfermedad y la
prediccin de su recurrencia. De igual forma, un diagnstico a tiempo por el
personal de emergencia mdica minimizar complicaciones agudas (7, 8). Las
etiologas ms comunes, presentacin, tratamiento y seguimiento post

hospitalario se analizan en la Tabla 1, representadas en la definicin y

caractersticas de la fisiopatologa de la enfermedad cerebro vascular (8, 9).
FISIOPATOLOGA DEL ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR Los dos principales
mecanismos que causan dao cerebral en el accidente cerebro vascular son la
isquemia y hemorragia (8, 10). El accidente cerebro vascular isqumico
representa alrededor del 80% de los ictus, el cual es una disminucin o
ausencia de circulacin sangunea. Presenta disminucin y cesamiento a nivel
neuronal de la oxigenacin, lo que produce una disminucin del metabolismo
neuronal secundario a la no disponibilidad de los sustratos necesarios. Los
efectos de la isquemia son rpidos ya que el cerebro no almacena la glucosa
necesaria como sustrato energtico principal, lo que le hace incapaz de realizar
el metabolismo anaerbico (11). La hemorragia intracerebral no traumtica
representa aproximadamente el 10% al 15% de los ictus. La hemorragia
intracerebral se origina desde lo ms profundo del parnquima cerebral y
causa dao al tejido neuronal aumentando la presin intracraneana, lo que
desencadena un proceso de apoptosis celular desempeando un papel
importante en la destruccin del tejido cerebral (2, 11). Lesin isqumica focal
La presencia de un trombo o mbolo puede realizar la oclusin de una arteria
cerebral por lo que se desarrolla un proceso isqumico en el territorio vascular
afectado. A menudo no es posible distinguir entre una lesin causada por un
trombo o mbolo. Los mecanismos de compromiso y dao neuronal a nivel
celular son causados por la hipoxia o anoxia celular a causa de la reaccin
inducida por apoptosis celular y necrosis (12, 13). A nivel histolgico, es un
proceso dinmico que evoluciona con el tiempo. La progresin y la extensin
de la lesin isqumica se desarrollan por diferentes factores referenciados a
continuacin (13, 14): Circulacin colateral El impacto de la lesin isqumica
est influenciado por el estado de circulacin colateral en la zona afectada del
cerebro. Una buena circulacin colateral es asociada a una mejor recuperacin
y disminucin del evento isqumico ya que se encuentra una ruta accesoria
para provisin de oxigenacin (15). Circulacin sistmica La presencia de una
presin constante de perfusin cerebral depende de la presin arterial
sistmica adecuada por lo que la hipotensin sistmica de cualquier razn
puede resultar en isquemia cerebral global (2, 16). Hematolgico El estado de
hipercoagulabilidad aumenta la progresin y extensin de trombos
microscpicos, lo que aumenta la oclusin vascular presentando mayor
compromiso a nivel tisular (16). Temperatura La temperatura corporal elevada
se ha asociado con la presencia de una mayor isquemia cerebral. Metabolismo
de la glucosa La presencia de hper-hipoglucemia puede influir negativamente
en el tamao del infarto cerebral. Flujo sanguneo cerebral El flujo normal de
sangre cerebral (FSC) es aproximadamente de 50 a 60 ml/100g/min y vara
dependiendo del sector cerebral. En respuesta a la isquemia, la autorregulacin
cerebral y mecanismos para compensar una reduccin del FSC por
vasodilatacin local, permite la circulacin colateral y el aumento de la
extraccin de oxgeno y la glucosa de la sangre. Sin embargo, cuando el FSC se

reduce a menos de 20 ml/100g/min, sobreviene una disminucin de la

actividad en un intento de preservar las reservas de 105 Revista Colombiana
de Enfermera Volumen 6 Ao 6 Pgs. 102-120 | Accidente cerebrovascular revisin de la literatura: etiologa, diagnstico, tratamiento general y anlisis
peditrico Review of the literature: stroke: etiology, diagnostic, general therapy
and pediatric evaluation energa. FSC de menos de 10ml/100g/min da como
resultado una lesin neuronal irreversible (1, 17). Mecanismos de lesin
neuronal La formacin de trombos microscpicos responsables de alteracin de
la microcirculacin en las arteriolas y capilares cerebrales es un fenmeno
complejo. La formacin de un micro trombo es provocada por isquemia
inducida, dada a la activacin de las enzimas vaso activas que son liberadas
por el endotelio, leucocitos, plaquetas y otras clulas neuronales (17). A nivel
molecular, el desarrollo de la lesin neuronal hipxica-isqumica es en gran
medida por una reaccin exagerada de neurotransmisores, principalmente
glutamato y aspartato (Figura 1) (8, 18, 19). Este proceso llamado
excitotoxicidad es provocado por el agotamiento de la energa celular. El
glutamato, que normalmente se almacena dentro de las terminales sinpticas,
se elimina del espacio extracelular mediante un proceso dependiente de
energa. Se produce la despolarizacin de la membrana y la disminucin de
flujo de calcio, sodio, iones de cloruro y salida de iones potasio (18, 19).
Penumbra isqumica (PI) En el lapso de una hora de la presentacin
hipxicaisqumica, hay un ncleo de infarto rodeado por una zona oligumica
llamada la Penumbra Isqu- mica (PI) donde la autorregulacin es ineficaz. Es
un perodo crtico durante el cual este volumen de tejido cerebral est en
riesgo y es conocido como la Ventana de oportunidad, ya que el dficit
neurolgico creado por la isquemia, puede ser parcial o completamente
revertido por repercusin en el tejido cerebral isqumico pero viable dentro de
un perodo crtico de 2 a 4 horas (20, 21). La PI se caracteriza por algunos
eventos de preservacin del metabolismo energtico debido a que el fluido de
sangre cerebral en esta rea es solo entre el 25% al 50% de lo normal. La
integridad celular y la funcin se conservan en esta rea de isquemia limitada
por perodos variables de tiempo. La fisiopatologa de la propiedad intelectual
est estrechamente vinculada a la generacin espontnea de las ondas de
despolarizacin (SWD) (21). La muerte neuronal Los dos procesos por los
cuales las neuronas afectadas presentan muerte celular son la necrosis por
coagulacin y la apoptosis. La necrosis de coagulacin (NC) se refiere a un
proceso en el cual las clulas individuales presentan una muerte celular sin
provocar una respuesta inflamatoria. Este tipo de muerte celular es atribuible a
los efectos fsicos, qumicos o a daos en la osmtica de la membrana
plasmtica (21, 22). Los mecanismos apoptticos comienzan una hora despus
de la lesin isqumica, mientras que la necrosis celular comienza horas
despus de la oclusin arterial. Esta observacin tiene una influencia
importante en el futuro en las direcciones de la investigacin. La manera en
que evoluciona la apoptosis es un foco de gran parte de investigaciones, ya

que, hipotticamente, la muerte neuronal se puede prevenir mediante la

modificacin del proceso de escisin del ADN que parece ser responsable de la
apoptosis (23, 24, 25). Patologa en tejido cerebral La transformacin
hemorrgica se produce ya que el tejido isqumico es reperfundido cuando el
mbolo presenta lisis espontnea y el flujo sanguneo se restablece en la zona
isqumica. Una obstruccin vascular inicial es probable que se produzca en una
bifurcacin de un vaso principal. La oclusin puede obstruir una o ambas de las
ramas, produciendo isquemia del tejido distal. Los vasos sanguneos y el tejido
cerebral se vuelven frgiles y fiables (23, 24). La transformacin hemorrgica
ocurre con la obstruccin persistente de la arteria principal proximal, lo que
indica que la transformacin hemorrgica no siempre es asociada a la
migracin del material embolico (24, 26). Los tres principales factores
asociados con infarto rojo o infarto hemorrgico incluyen el tamao del
infarto, la riqueza de la circulacin colateral y el uso de anticoagulantes y
tratamiento mediante agentes trombolticos. Luego de revisar la disposicin
neuropatofisiolgica del evento isqumico la cual es muy importante en la
prctica clnica 106 | Accidente cerebrovascular - revisin de la literatura:
etiologa, diagnstico, tratamiento general y anlisis peditrico Review of the
literature: stroke: etiology, diagnostic, general therapy and pediatric evaluation
ya que se tomarn decisiones en el manejo del evento al igual que los
frmacos utilizados a continuacin se revisarn los diferentes estados de
accidente cerebrovascular (3, 4, 27). Etiologa en la poblacin joven En este
grupo de edad la presencia de ictus hemorrgico puede estar representada
hasta en un 50% en gran medida relacionada con aneurismas o
malformaciones arteriovenosas. En cuanto al ictus isqumico, las etiologas
ms frecuentes pueden ser embolias cardiacas, diseccin arterial y causa
inhabitual. En algunas series el origen indeterminado constituye la causa ms
frecuente (Tabla 2) (8, 12, 16). Enfermedad ateroemblica La presencia de
factores de riesgo habituales como el tabaco, HTA, dislipidemia e
hiperglucemia, pueden ser responsables de aproximadamente un 20% del total
de ictus en adultos jvenes. Es ms frecuente la afectacin de arterias de gran
calibre, siendo menos frecuente la afectacin de los pequeos vasos e ictus
lacunar. Cardiopatas y origen del proceso emblico Dentro de las patologas
con mayor riesgo embolgeno debemos considerar de modo especfico la
presencia de Foramen Oval Persistente (FOP), ya que puede representar la
etiologa del ictus en un 35-55% de los casos. Existe mayor riesgo de embolia
en aquellos casos en los que la presencia de FOP se asocia a aneurisma del
septo (8, 20). Para su diagnstico se debe tener en cuenta el paso de burbujas
en reposo o tras maniobra de valsalva, mediante la realizacin de doppler
transcraneal o ecocardiograma transesofgico. El estudio en estos pacientes
debe incluir la realizacin de estudio doppler venoso de miembros inferiores y
estudio de venas pelvianas y abdominales. Se ha encontrado asociacin entre
trombofilia y FOP, aumentando el riesgo de trombosis venosa profunda (28,
29). Vasculopatas no aterosclerticas no inflamatorias Diseccin arterial En

algunas series es considerada la causa ms frecuente de ictus en adultos

jvenes. Afecta con mayor frecuencia las arterias extracraneales, sobre todo a
la arteria cartida interna. Puede producirse de forma espontnea o
desencadenada por traumatismos cervicales. Habitualmente afecta arterias
sanas, pero puede acontecer de forma secundaria a enfermedades que
producen una alteracin de la pared arterial, como displasia fibromuscular,
sndrome de Marfan y Ehlers-Danlos Tipo IV. Es caracterstica la presencia de
cefalea hemicrnea, dolor orbitario o latero cervical, afectacin de pares
craneales, sndrome de Horner y dficit focal neurolgico que puede ser
progresivo (8, 27, 28). Menos frecuente es la presentacin de hemorragia
subaracnoidea, como consecuencia de la progresin de la diseccin hasta la
adventicia del vaso y posterior paso de la sangre al espacio subaracnoideo (29,
30, 31). Trombosis venosa cerebral Representa aproximadamente un 2% del
total de ictus, siendo ms frecuente en mujeres. Clnicamente es caracterstica
la presencia de cefalea, alteraciones visuales y edema papilar, pudiendo
asociarse dficit focal neurolgico, alteracin del nivel de conciencia y crisis
convulsivas. Los estados protrombticos, alteraciones hematolgicas,
infecciones, embarazo, procesos inflamatorios y el consumo de frmacos como
los anticonceptivos orales, predisponen a su aparicin. La realizacin de
resonancia magntica cerebral con estudio angiogrfico en fase venosa
constituye el estudio de eleccin para evidenciar la alteracin del drenaje y
posibles infartos venosos asociados. La anticoagulacin es el tratamiento
aceptado (31, 32). Enfermedad de Moyamoya Es una vasculopata cerebral
oclusiva, de curso progresivo. El diagnstico se realiza mediante arteriografa,
caracterizndose por la presencia de estenosis de la arteria cartida interna,
arteria cerebral media y arteria cerebral anterior, asociado a circulacin
colateral en ramas distales (33). Trastornos genticos Sndrome MELAS: se
trata de una citopata mitocondrial, asociada con la mutacin A-G en el 107
Revista Colombiana de Enfermera Volumen 6 Ao 6 Pgs. 102-120 |
Accidente cerebrovascular - revisin de la literatura: etiologa, diagnstico,
tratamiento general y anlisis peditrico Review of the literature: stroke:
etiology, diagnostic, general therapy and pediatric evaluation ARNt. Se
caracteriza por la presencia de encefalomiopata mitocondrial, acidosis lctica,
miopata, migraa, demencia, epilepsia y episodios de ictus (2, 3, 34). Las
lesiones isqumicas en imagenologa no siguen un territorio vascular, siendo
ms frecuente la alteracin a nivel cortical occipital. En las determinaciones
analticas podremos encontrar elevacin de CPK y acidosis lctica. En la biopsia
muscular encontraremos mitocondrias anormales, alteraciones enzimticas de
la fosforilacin oxidativa y mutaciones en el ADNmt. Migraa El infarto
migraoso es una entidad poco frecuente pero sntoma comn en pacientes
jvenes, cuya locacin ms habitual es parietooccipital, siendo ms frecuente
en mujeres. Segn la clasificacin de la Sociedad Internacional de Cefalea, para
su diagnstico, es preciso que se presente en pacientes que previamente
cumplieran criterios para migraa con aura neurolgica. El episodio debe ser

similar a los previos, pero con dficits neurolgicos persistentes durante ms

de 60 minutos. Mediante el estudio de neuroimagen se debe estudiar la
presencia de infarto isqumico y deben descartarse otras causas (35, 36, 37,
38). Vasculopatas no aterosclerticas inflamatorias: Txicos drogas Las
diferentes sustancias toxicas y alucingenas producen diferentes patologas a
nivel cerebral. Adems del alcohol o del tabaco, la cocana es un factor de
riesgo vascular a largo plazo, al favorecer la ateromatosis. Produce
complicaciones agudas entre ellas hemorragia cerebral por picos de
hipertensin, vasoespasmo, vasculitis y cardiopata (39, 40, 41). Vasculitis No
son cuadros frecuentes pero deben considerarse siempre en paciente joven,
sobre todo cuando inicia como sndrome confusional, fiebre u otras
manifestaciones sistmicas (cuadro constitucional, alteraciones cutneas,
renales, etc.). Se deben realizar estudios dirigidos a descartar estas causas
(puncin lumbar, estudio inmunolgico, etc.) (42, 43). Vasculitis infecciosa Las
etiologas ms frecuentes son meningitis bacterianas y meningoencefalitis
vricas. Vasculitis no infecciosa La arteritis de Takayasu debe plantearse en
mujeres orientales, con cuadro constitucional previo y otras manifestaciones
asociadas como isquemia en extremidades; es caracterstico el sndrome de
robo de subclavia. Otras vasculitis inflamatorias o colagenopatas como el
lupus, pueden acompaarse de ictus; el diagnstico depende de la asociacin
de otras lesiones clnicas y de alteraciones inmunolgicas especficas (12, 42).
La vasculitis aislada del sistema nervioso central se presenta habitualmente
con cuadro confusional, focalidad, mltiples lesiones vasculares evidenciadas
en resonancia magntica, cambios inflamatorios en lquido cefalorraqudeo y
ausencia de otras etiologas. Para su diagnstico es necesaria la arteriografa e
incluso la biopsia cerebral y leptomenngea (44, 45, 46). Hipercoagulabilidad y
trastornos hematolgicos La deficiencia de antitrombina III, la resistencia a la
protena C activada (por mutacin del factor V de Leiden), el dficit de protena
C y protena S, se manifiestan principalmente produciendo trombosis venosa
cerebral. Otras alteraciones de especial inters son las siguientes (47):
Sndrome de anticuerpo antifosfolpido Puede ser primario o secundario
(asociado a lupus eritematoso sistmico y otras enfermedades autoinmunes),
siendo ms frecuente en mujeres. Debe sospecharse en pacientes jvenes sin
factores de riesgo, donde se encuentra compromiso vascular de otros rganos
y en mujeres con antecedentes de abortos o partos prematuros. Se asocia a
anticoagulante lpico y anticuerpos anticardiololipina (48, 49). Hiper
homocisteinemia La homocistena puede ocasionar dao endotelial
favoreciendo la ateromatosis. Puede estar causada 108 | Accidente
cerebrovascular - revisin de la literatura: etiologa, diagnstico, tratamiento
general y anlisis peditrico Review of the literature: stroke: etiology,
diagnostic, general therapy and pediatric evaluation por alteraciones genticas
como la mutacin para el gen de la 5-10 metilentetrahidrofolato reductasa y
dficit vitamnicos (50, 51). Accidente cerebro vascular isqumico Los tres
mecanismos principales que causan los accidentes cerebro vasculares

isqumicos son: (a) trombosis, (b) embolia y (c) isquemia global (hipotensin)
en un accidente cerebro vascular (52, 53). Sin embargo, los accidentes cerebro
vasculares causados por vaso espasmo (migraa, hipertensin arterial o
encefalopata) y alguna forma de arteritis son los ms destacados (8, 54, 55,
56). Ictus isqumico Los ictus isqumicos son responsables de un 25-50% de
los casos, segn diversas series, a diferentes enfermedades cardacas,
incluyendo malformaciones congnitas, adquiridas, defectos intracardiacos y
procedimientos. Los trastornos de coagulacin como la deficiencia de protena
C, de protena S y de antitrombina III, y las mutaciones del factor V de Leiden o
de la protrombina (20 210 A) se han observado hasta en la tercera parte de los
casos, as como ttulos elevados de anticuerpos antifosfolpido en el 25% de
pacientes con un primer ictus isqumico (1, 40). La enfermedad de clulas
falciformes es la causa ms frecuente de ictus en nios de raza negra; el riego
de ictus en estos pacientes es de 200-400 veces mayor que en nios sin sta
patologa; se asocia a estenosis de la arteria cerebral media proximal o de la
cartida interna distal y el riesgo de recurrencia a los 3 aos es superior al 50%
(42, 43). La infeccin por varicela se considera responsable del cuadro de
angiopata cerebral transitoria, que puede representar un 30% de los ictus
isqu- micos en nios entre los 6 meses y los 10 aos. Se caracteriza por
estenosis distal de la cartida interna y estenosis proximal de las arterias
cerebrales con infartos subcorticales asociados, y los estudios angiogrficos de
control demostrarn la resolucin espontnea de esta angiopata (55, 57). El
ictus hemorrgico es menos frecuente que el ictus isqumico en la infancia. Las
malformaciones arteriovenosas son la causa ms frecuente de un ictus
hemorrgico en nios. Se deben a un fallo en la formacin del lecho capilar
arteriovenoso en el primer trimestre de la vida fetal; su incidencia es de
1/100000; el 10-20% de todas las malformaciones arteriovenosas sern
sintom- ticas durante la infancia (2-4% por ao con un riego del 25% a los 5
aos) y el diagnstico se establece mediante resonancia o angio-resonancia
magntica. Los aneurismas slo sern sintom- ticos durante la infancia en el
1-2% de los casos y suelen asociarse a otras lesiones vasculares u otros
trastornos crnicos (8, 56, 58, 59). Trombosis La aterosclerosis es la
caracterstica patolgica ms comn de obstruccin vascular, la cual se
manifiesta en el accidente cerebro vascular trombtico. Las placas
aterosclerticas pueden sufrir cambios patolgicos tales como ulceraciones,
calcificaciones y hemorragia (60). El compromiso de la placa depende del
proceso de fractura o de la presencia de ulceracin por factores de riesgo. El
tamao de un infarto lacunar es de slo 20 mm de dimetro, su incidencia es
de 10% a 30% de los ictus en funcin de la raza, la hipertensin preexistente y
la diabetes mellitus. Las arteriolas pequeas con mayor frecuencia, como
resultado de la hipertensin crnica, se convierten en tortuosas y desarrollan
disecciones en subntima, microaneurismas y son susceptibles a la oclusin por
micro-trombos (8, 61, 62, 63, 64). Trombosis venosa La incidencia de trombosis
venosa en la infancia es de 0.6/100000 nios al ao, siendo mayor en el primer

ao de vida. Puede tener un origen sptico o asptico y generalmente se

manifiesta por sntomas focales o convulsiones. Entre las causas infecciosas se
destacan la meningoencefalitis bacteriana, que puede originar la trombosis de
las venas corticales superficiales y penetrantes profundas, as como la otitis
media y la mastoiditis que pueden producir afectacin de los vasos drales, y
la celulitis orbitaria post-septal, que puede provocar una trombosis del seno
cavernoso (10, 65, 66). La deshidratacin grado II-III en el lactante, los
trastornos que dan lugar a hipercoagulabilidad, las 109 Revista Colombiana de
Enfermera Volumen 6 Ao 6 Pgs. 102-120 | Accidente cerebrovascular revisin de la literatura: etiologa, diagnstico, tratamiento general y anlisis
peditrico Review of the literature: stroke: etiology, diagnostic, general therapy
and pediatric evaluation cardiopatas congnitas ciangenas y los infiltrados
leucmicos de las venas cerebrales, son procesos que pueden provocar una
trombosis venosa no infecciosa del seno sagital superior y de las venas
corticales superficiales (66). Embolia El accidente cerebro vascular emblico
(ES) puede ser consecuencia de la embolizacin de una arteria en la circulacin
central de una variedad de fuentes. Adems de cogulos de fibrina y partes de
placa de ateroma, materiales conocidos a embolizar a la circulacin central
incluyen la grasa, aire, tumor o metstasis, grupos de bacterias, y cuerpos
extraos. Las ramas superficiales de las arterias cerebrales y arterias
cerebelosas son los blancos ms frecuentes de los mbolos. La mayora de los
mbolos se alojan en la distribucin de la arteria cerebral media en un 80%
(66, 67, 68, 69). Isqumica global Es la reduccin profunda de la presin
arterial sist- mica por cualquier motivo y es responsable de golpe de
hipotensin. Algunas neuronas son ms susceptibles a la isquemia que otras.
Estos incluyen la capa de clulas piramidales del hipocampo y la capa de
clulas de Purkinje de la corteza cerebelosa. La materia gris cerebral es
tambin particularmente vulnerable. La abundancia de glutamato en las
neuronas los hace ms susceptibles a la isquemia global (70, 71). Ictus
neonatal En este grupo se incluyen los accidentes cerebro vasculares que
suceden entre las 28 semanas de gestacin y los 28 das de edad postnatal. Es
difcil estimar su incidencia, pues en ocasiones los sntomas clnicos no son
evidentes hasta que el nio desarrolla actividad motora voluntaria a los 4-5
meses de vida. Los factores de riesgo y causas comunes que predisponen
suelen ser infecciones, alteraciones cardiacas y trastornos hematolgicos,
mientras que los efectos adversos prenatales o perinatales slo son
responsables del 5% de los ictus neonatales (8, 70, 71). Los trastornos de
coagulacin de origen gentico, siendo el ms frecuente la mutacin del factor
V de Leiden, y de origen inmunolgico (anticuerpos antifosfolpido), son
responsables de la mayora de los casos de ictus durante el periodo neonatal.
Factores maternos de tipo inmunolgico o de hipercoagulabilidad pueden ser
responsables de infartos placentarios, as como los trastornos hereditarios de la
coagulacin pueden provocar efectos adversos en la madre o en el feto al
provocar fen- menos trombticos en la placenta. Tambin se ha observado

que los nios con parlisis cerebral tienen una mayor incidencia de ttulos
elevados de anticuerpos antifosfolpidos y de mutaciones del factor V de Leiden
(71, 72, 73, 74). DIAGNSTICO En el paciente peditrico el diagnstico de
accidente cerebrovascular debe ser analtico teniendo en cuenta hasta el ms
remoto sntoma ya que su presentacin no es clara. Debido a ello, en la
poblacin peditrica el diagnstico debe agilizarse por medio de un personal
especializado en accidente cerebro vascular, pediatra, neuro radiologa y
medicina de urgencias (75, 76, 77). El accidente cerebro vascular en nios es
poco frecuente, pero existe. Los sntomas de accidente cerebro vascular en los
nios con frecuencia se atribuyen a otros problemas ms comunes como
migraa, convulsiones o encefalitis (78, 79). Los sntomas y signos de
accidente cerebro vascular agudo isqumico y hemorrgico son similares en
adultos y nios, pero en el tiempo de representacin en los pacientes
peditricos es diferente por lo que debe ser detectado y evaluado cada uno de
los sntomas especficamente con protocolos peditricos sin descartar ACV en
el departamento de emergencia y en el establecimiento prehospitalario (80,
81, 82). EVALUACIN Y EXMENES COMPLEMENTARIOS Habitualmente los
episodios emblicos suelen presentarse de forma sbita, mientras que los
tromb- ticos pueden manifestarse de forma ms gradual. Los sntomas ms
frecuentes son hemipleja o dficits neurolgicos focales. Pueden asociarse
crisis comiciales en el 20-48% de casos, trastornos del lenguaje, cefalea y
alteracin del nivel de conciencia. Los ictus 110 | Accidente cerebrovascular revisin de la literatura: etiologa, diagnstico, tratamiento general y anlisis
peditrico Review of the literature: stroke: etiology, diagnostic, general therapy
and pediatric evaluation en regiones posteriores pueden manifestarse por
ataxia o vrtigo. Los lactantes suelen presentar crisis, obnubilacin o apneas,
con frecuencia sin sntomas neurolgicos focales (8, 70, 71). En la historia
clnica se deben investigar antecedentes de traumatismo craneal y cervical,
fiebre inexplicada, infecciones recientes (sobre todo varicela), ingestin de
drogas, cefalea, alteraciones del neurodesarrollo o retraso mental,
antecedentes perinatales, historia familiar de trastornos de sangrado y
patologas de origen hematolgico (8, 10, 80). En el estudio analtico se debe
realizar hemograma, perfil bioqumico completo, estudio de coagulacin,
anlisis de orina y determinaciones inmunolgicas, as como un estudio de
trombofilia incluyendo las protenas ms frecuentemente implicadas,
homocistena srica, metilen-tetra-hidrofolato reductasa y anticuerpos
antifosfolpido. En un segundo escaln deben investigarse otras posibilidades
etiolgicas mediante anlisis del LCR, perfil lipdico, VIH, amonio,
lactato/piruvato, electroforesis de hemoglobina, aminocidos sricos y cidos
org- nicos en orina. Tambin debe efectuarse un estudio cardiolgico
completo incluyendo ecografa transesofgica y holter si es preciso (71, 72,
73). La ecografa transfontanelar es adecuada para valorar la hemorragia
ventricular y de la matriz germinal en los accidentes cerebro vasculares del
recin nacido y del lactante, pero no permite evaluar bien la corteza ni las

regiones posteriores. El doppler transcraneal es muy til para identificar los

pacientes con anemia de clulas falciformes que tienen un mayor riesgo de
sangrado, determinando la velocidad del flujo de la arteria cerebral media
(>200 cm/seg). La tomografa craneal es de gran ayuda por su disponibilidad
en situaciones de urgencia, sobre todo en casos de ictus hemorrgico, pero
pueden pasar desapercibidos ictus en la fase aguda, ictus de pequeo tamao
e ictus de fosa posterior; en estos casos puede ser de ayuda el angio-TAC, pero
tiene la desventaja de la exposicin a la radiacin y al contraste intravenoso.
La resonancia magntica (RM) es la prueba no invasiva que nos va a permitir
evaluar mejor el ictus y detectar un mayor nmero de alteraciones vasculares,
pudiendo efectuarse diferentes secuencias como angio-RM, perfusin-difusin,
FLAIR o espectroscopia-difusin. No obstante habr que plantearse la
angiografa convencional cuando se sospeche patologa de vasos pequeos,
cuando la RM con sus diferentes secuencias no haya permitido aclarar
adecuadamente el accidente cerebro vascular, o cuando se sospeche un
sndrome Moyamoya o una diseccin arterial (8, 73). Valoracin clnica en
paciente peditrico joven La clnica junto con las pruebas vasculares
habituales, orienta los estudios complementarios especficos a realizar en estos
pacientes (Tabla 3). Escalas de evaluacin Ictus isqumico Escala del Ictus del
Instituto Nacional de la Salud (National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS):
la NIHSS es la escala ms empleada para la valoracin de funciones
neurolgicas bsicas en la fase aguda del ictus isqumico, tanto al inicio como
durante su evolucin. Est constituida por 11 tems que permiten explorar de
forma rpida funciones corticales, pares craneales superiores, funcin motora,
sensibilidad, coordinacin y lenguaje. Nos permite detectar fcilmente mejora
o empeoramiento neurolgico (aumento de al menos 4 puntos respecto al
estado basal) (83, 84, 85). Segn la puntuacin obtenida podemos clasificar la
gravedad neurolgica en varios grupos: 0= sin dficit; 1= dficit mnimo; 2-5=
leve; 6-15= moderado; 15-20= dficit importante; > 20= grave (Tabla 4). Otra
de las ventajas de esta escala es que predice la respuesta al tratamiento
tromboltico y segn la puntuacin, se estima la gravedad del ictus. Algunas
limitaciones que presenta esta escala son: que los infartos en el territorio de la
arteria cerebral media izquierda son ms altos que los del lado derecho, ya que
presenta mayor afectacin de funciones corticales; y que no permite buena
valoracin en los ictus vertebro basilares (Tabla 4) (83, 86). TRATAMIENTO EN
PACIENTE PEDITRICO En la fase aguda se debe garantizar una adecuada
funcin del sistema respiratorio y cardiovascular, 111 Revista Colombiana de
Enfermera Volumen 6 Ao 6 Pgs. 102-120 | Accidente cerebrovascular revisin de la literatura: etiologa, diagnstico, tratamiento general y anlisis
peditrico Review of the literature: stroke: etiology, diagnostic, general therapy
and pediatric evaluation mantener la glucemia, balance hidro-electroltico,
acido-base, controlar la infeccin y las convulsiones, teniendo siempre en
cuenta la presin intracraneal. Se puede plantear el uso de anticoagulantes en
casos de diseccin arterial o ante dficit neurolgico progresivo que pueda ser

originado por trombosis o embolia recurrente y se deber valorar

individualmente cada caso de trombo embolismo de origen cardiaco (84). El
uso de agentes antiagregantes de plaquetas (cido acetil-saliclico o
dipiridamol) est indicado en nios con alto riesgo de recurrencia de ictus con
estenosis de las arterias cerebrales. El cido acetil-saliclico suele utilizarse a 35 mg/kg/da. La experiencia con terapia tromboltica, utilizando un activador
tisular del plasmingeno, en los casos de ictus en la infancia es limitada,
debido al retraso de diagnstico y la poca eficacia observada en los casos en
que se ha utilizado; no obstante se ha puesto en marcha un estudio para
valorar la eficacia de este tratamiento (72, 73, 87, 88). En pacientes con
anemia de clulas falciformes, la forma ms efectiva para prevenir la
recurrencia de ictus es realizar rehidratacin intravenosa y transfusiones
peridicas para mantener una concentracin de hematocrito inferior al 30% y
unas cifras de Hb entre 10-12.5 g/dL. Para conseguir estas cifras, y disminuir el
nmero de transfusiones tambin ha sido eficaz la administracin de
hidroxiurea. En pacientes con malformaciones vasculares habr que plantearse
la embolizacin endovascular, la ciruga y la radiociruga. En casos de sndrome
Moyamoya puede estar indicada la revascularizacin quirrgica mediante
bypass directo temporal superficial-arteria cerebral media o indirecto mediante
sinangiosis (89). En el paciente peditrico joven la valoracin clnica es
esencial. Debe incluir los factores de riesgo, manifestaciones neurolgicas,
sistmicas y exploracin neurovascular y general (8, 10, 70, 89, 90).
Tratamiento tensin arterial sistmica Evaluacin y gestin de la presin
arterial durante el Accidente Isqumico Transitorio son crticas. Muchos
pacientes experimentan una disminucin natural de la presin arterial durante
las primeras 24 horas despus del evento y puede ser hemodin- micamente
inestable, un factor negativo de riesgo pronstico. Las causas de hipotensin
deben ser evaluadas y tratadas: tratamiento de la hipovolemia con reposicin
de volumen con solucin salina normal. Soporte vasopresor con dopamina
puede ser utilizado. Los pacientes con ictus agudo tendrn un aumento de la
presin arterial, que puede representar un mecanismo compensatorio para
mantener el flujo sanguneo cerebral. Otras causas de la hipertensin incluyen
dolor, el estrs, nusea aguda causada por el fenmeno, el aumento de presin
en la vejiga y el aumento de la presin intracraneal. El control del dolor con
medicamentos sedantes, como los parches de anestesia tpica o bolsas de
hielo en las reas localizadas de dolor puede ser preferible a fin de evitar la
sedacin y la interferencia con la evaluacin neurolgica (1, 8, 78, 80). La
presin arterial y la fijacin de objetivos deben ser individuales. Los pacientes
que reciben alteplasa intravenosa requieren una presin arterial sistlica
inferior a 185 mm Hg y la presin arterial diastlica inferior a 110 mm Hg para
evitar la transformacin hemorrgica. Para los pacientes que no reciben
fibrinlisis, una reduccin de la presin arterial se debe evitar para prevenir
una disminucin en el flujo sanguneo cerebral y la presin de perfusin
cerebral, que puede ampliar el infarto. La reduccin abrupta de la presin

arterial debe ser evitada. Los agentes de la presin arterial de eleccin son los
agentes fcilmente valorables y deben tener resultados seguros y predecibles
(91, 92). Las terapias de primera lnea incluyen nicardipino y labetalol. Las
ventajas del nicardipino son su facilidad de ajuste de la dosis y la previsibilidad;
puede ser rpidamente valorada y despus de su interrupcin, la presin
arterial regresa a los valores basales. Las ventajas de labetalol incluyen su bajo
costo y -bloqueadores en pacientes con fibrilacin auricular; representa un
agente racional de primera lnea para pacientes que no pueden tomar
frmacos orales y aquellos que han estado tomando -bloqueadores antes del
evento, a fin de evitar la retirada brusca de los medicamentos. Las
comorbilidades de cada paciente con los tratamientos actuales de
medicamentos deben 112 | Accidente cerebrovascular - revisin de la
literatura: etiologa, diagnstico, tratamiento general y anlisis peditrico
Review of the literature: stroke: etiology, diagnostic, general therapy and
pediatric evaluation ser evaluadas antes de decidirse por un agente apropiado
(92, 93, 94). El nitroprusiato se considera un agente de tercera lnea debido a
su perfil de seguridad y efectos no deseados, ya que puede contribuir al
aumento de presin intracraneal y toxicidad por cianuro (95, 96, 97).
REHABILITACIN Diversos estudios han demostrado que la rehabilitacin
desarrollada por un equipo multidisciplinar disminuye la mortalidad y la
institucionalizacin, mejora el pronstico funcional y reduce los costes globales
derivados de la enfermedad. El equipo debe estar integrado por mdicos con
formacin en neurorehabilitacin. La rehabilitacin es un proceso limitado en el
tiempo y orientado por objetivos concretos a corto (das/semanas) y largo
(meses) plazo. Su finalidad es evitar complicaciones y conseguir la mxima
capacidad funcional para facilitar la independencia y reintegracin en el
entorno familiar, social y laboral. Para cada paciente se debe desarrollar un
programa individualizado, con unos objetivos y plan teraputico de
intervencin. El proceso de recuperacin se debe reevaluar en forma peridica
y si es preciso, adaptarlo en funcin de la evolucin (98, 99, 100, 101).
Actividades de rehabilitacin Rehabilitacin en fase aguda: inicia en la unidad
del ictus una vez es establecido el diagnstico y controlados todos aspectos
mdicos que impliquen un riesgo vital. Tiene como objetivo evitar
complicaciones mediante la movilizacin precoz y la recuperacin de las
actividades de auto cuidado (102, 103). Rehabilitacin en fase subaguda: inicia
tras el alta del hospital de agudos y se desarrollar en distintos mbitos,
dependiendo de la situacin clnica y social del paciente. Rehabilitacin
hospitalaria: indicada en aquellas personas que tienen una discapacidad que
limita su regreso al domicilio, con un nivel cognitivo y fsico que permita su
participacin en un programa de rehabilitacin intensivo (3 horas al da).
Precisan de cuidados mdicos y de enfermera y tienen un soporte familiar
adecuado. El ejemplo ms frecuente es el paciente que no puede caminar sin
ayuda o el que es dependiente para las actividades bsicas de la vida diaria
(AVD) (104). Rehabilitacin domiciliaria: se realiza en pacientes que presentan

discapacidad moderada o severa, con apoyo socio-familiar suficiente en el

domicilio y con dificultades para desplazarse al centro de rehabilitacin.

Comportamiento de los pacientes con enfermedad

cerebrovascular en el Servicio de Rehabilitacin del
Hospital Militar de Matanzas

Behavior of the patients with cerebrovascular disease at the

Rehabilitation Service of the Military Hospital of Matanzas

Dra. Marilia Ros GarcaI,I Dra. Dayma Sols de la Paz,I Lic. Ariel Oviedo
Bravo,I Dr. Ismael Boza Santos,I MSc. Adrin Alberto Valds GonzlezII
Hospital Militar Docente Dr. Mario Muoz Monroy. Matanzas.
Centro Provincial de Medicina Tradicional y Natural Dr. Mario Ernesto Dihigo.
Matanzas.
I

II

RESUMEN
Las enfermedades cerebrovasculares constituyen la tercera causa de muerte en el
mundo y una de las principales causas de discapacidad. Se realiz un estudio
descriptivo en el Servicio de Rehabilitacin del Hospital Militar de Matanzas, con el
objetivo de describir el comportamiento de los pacientes con enfermedad
cerebrovascular atendidos desde enero 2011 hasta junio de 2012. Se emplearon las
variables: sexo, edad, tipo de accidente vascular enceflico, antecedentes patolgicos
personales, complicaciones en la rehabilitacin, modalidades de tratamiento
rehabilitador utilizado, tiempo de evolucin, grado de incapacidad para realizar las
actividades de la vida diaria (ndice de Barthel). La enfermedad cerebrovascular
predomin en el sexo femenino, la edad media fue de 68,6 aos. Se comprob mayor
incidencia de los accidentes vasculares enceflicos isqumicos. Se identificaron como
complicaciones ms frecuentes el hombro doloroso y la espasticidad. Las modalidades

de tratamiento rehabilitador ms utilizadas fueron la kinesioterapia y la ambulacin. La

ganancia en el ndice de Barthel fue mayor en los pacientes con menos de tres menos
de evolucin.
Palabras clave: enfermedad cerebrovascular, discapacidad, descriptivo,
comportamiento, adulto.

INTRODUCCIN
Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen un problema de salud mundial
debido a su alta mortalidad y grado de discapacidad fsica y mental. Segn la
Organizacin Mundial de la Salud, las ECV ocupan el tercer lugar como causa de
muerte en el mundo occidental, despus de las cardiopatas y el cncer. Cada ao, 15
millones de personas sufren un accidente vascular agudo (Ictus), de ellas, 5,5 millones
mueren y otros 5 millones quedan con alguna discapacidad permanente.(1-3)
El ictus causa frecuentes y variadas consecuencias fsicas, psicolgicas, funcionales y
sociales. Las ECV constituyen una gran carga social, sanitaria y econmica, pues
generan una importante demanda de cuidados integrales y de inversin, tanto para el
paciente como para su familia en las instituciones de salud.(1,2)
En Cuba, la ECV, tambin constituye la tercera causa de muerte, que alcanz una tasa
de mortalidad bruta de 84,6 en el ao 2010 y en el 2009 represent el 10,8 % de
todas las muertes producidas en el pas, un 37 % se consider como muerte
prematura (por debajo de 75 aos).(4,5)
Es bien conocido el impacto de la rehabilitacin precoz en los pacientes que han sufrido
una ECV y tienen como secuela un sndrome hemipljico. Una rehabilitacin adecuada
puede mejorar las capacidades funcionales de los pacientes con ECV, a pesar de la
edad y del dficit neurolgico, disminuyendo el costo de los cuidados prolongados,
incrementando la independencia y la calidad de vida de estos pacientes.(6-8)
El ndice de Barthel se considera un instrumento vlido y fiable para la evaluacin
funcional de los pacientes en rehabilitacin y es utilizado por la comunidad cientfica de
manera global. El ndice de Barthel evala y mide el grado de asistencia exigido por
un individuo en 10 tems de actividad de vida diaria (AVD): alimentacin, bao,
higiene, indumentaria, deposiciones, miccin, transferencias, de ambulacin y subir
escaleras. Su puntuacin vara entre 0 y 100 puntos, se admite que la puntuacin 0
indica la completa dependencia del paciente, mientras que la 100 equivale a su total
independencia para AVD.(9)
Durante el ao 2010 las ECV constituyeron la segunda causa de ingreso en el Servicio
de Rehabilitacin del Hospital Militar Mario Muoz Monroy de Matanzas, superadas
solamente por las afecciones del sistema ostiomioarticular, pero no se han desarrollado
estudios que nos permitan conocer las caractersticas de estos pacientes, ni de su
proceso rehabilitador que permita orientar la necesaria actividad teraputica y
preventiva en la Atencin Primaria de Salud. Por lo que se decide realizar un estudio

para describir el comportamiento de los pacientes con enfermedad cerebrovascular

atendidos en el Servicio de Rehabilitacin del Hospital Militar de Matanzas, como un
paso previo para proponer futuras acciones de rehabilitacin.

MTODOS
Se llev a cabo un estudio descriptivo, cuyo universo estuvo constituido por los
pacientes que ingresaron en el Servicio de Rehabilitacin del Hospital Militar de
Matanzas Mario Muoz Monroy con sndrome hemipljico, secundario a una
enfermedad cerebrovascular, desde enero de 2011 hasta junio de 2012.
Se revisaron los expedientes clnicos de los pacientes estudiados. Se confeccion una
base de datos donde se tuvieron en cuenta las variables siguientes: sexo, edad, tipo de
accidente vascular enceflico (isqumico o hemorrgico), antecedentes patolgicos
personales relacionados con la enfermedad, complicaciones en la rehabilitacin,
modalidades de tratamiento rehabilitador utilizado, tiempo de evolucin de la E.C.V.
(menos de tres meses, tres meses o ms), grado de incapacidad para realizar las
A.V.D. (ndice de Barthel), al inicio y al culminar el tratamiento.
El tratamiento rehabilitador incluy las siguientes modalidades teraputicas:
- Kinesioterapia (Terapia mediante el ejercicio): utilizada para incrementar fuerza
muscular y arco articular. En el hemicuerpo afectado se realizan:
Ejercicios pasivos (completamente realizados por el tcnico, pues el paciente no inicia
el movimiento de la articulacin).
Ejercicios activos asistidos (el paciente inicia el movimiento y lo completa el
tcnico).
Ejercicios activos libres (realizados por el paciente sin intervencin del tcnico, pues
el paciente completa el movimiento, pero no admite resistencia manual).
Ejercicios activos resistidos (realizados por el paciente, con resistencia manual de
tcnico, pues el paciente completa el movimiento de la articulacin y admite
resistencia manual).
-Ambulacin (Adiestramiento de la marcha):
Patrones estticos de marcha (incorporacin desde la sedestacin, descargas de peso
sobre uno y otro pie, correccin de equilibrio y postura): si el paciente no es capaz de
realizar marcha.
Patrones dinmicos de marcha entre paralelas (marcha entre paralelas, correccin de
equilibrio y postura): si el paciente realiza marcha, pero con dificultad y necesita apoyo
en paralelas.
Patrones dinmicos de marcha fuera de paralelas (marcha fuera de paralelas,
correccin de equilibrio y postura): si el paciente realiza marcha y no necesita apoyo
en paralelas.
- Ejercicios en colchn (Terapia basada en ejercicios realizados en el colchn): Se
utilizan si el paciente presenta debilidad de tronco, trastornos del equilibrio y de la
independencia.
Ejercicios de independizacin (rolar, reptar, gatear)
Ejercicios de equilibrio y de fortalecimiento.

- Terapia ocupacional (Terapia mediante actividades ocupacionales), en el miembro

superior afectado se realizan:
Actividades de coordinacin (uso de tableros de coordinacin)
Actividades para ampliar arco articular y fuerza muscular (uso de mesa universal).
Actividades para independizar en las actividades de la vida diaria (vestido,
alimentacin, aseo)
- Mecanoterapia (Terapia mediante el ejercicio con implementos: bicicleta
teraputica, banco de cudriceps, polea de pared, rueda de hombro, muelle de tobillo).
Utilizados para incrementar fuerza muscular, si el paciente completa el movimiento de
la articulacin y admite resistencia mecnica.
A los pacientes con diagnstico de E.C.V ingresados en el Servicio de rehabilitacin, se
les aplica el ndice de Barthel antes de iniciar el tratamiento y al culminar el mismo,
adems se determina la ganancia en el ndice de Barthel de la siguiente forma:
Ganancia ndice Barthel = ndice de Barthel final ndice de Barthel inicial
Los datos utilizados en esta investigacin se obtuvieron con la autorizacin de la
institucin. Para el procesamiento de los mismos se utiliz el programa SPSS,
calculndose las medias, desviacin estndar (D.E) y porcentajes. Los resultados
finales se exponen en tablas y figuras.

RESULTADOS
De los 53 pacientes estudiados, 31 (58,4 %) eran femeninos y 22 masculinos (41,6
%). La edad media fue de 69,6 aos (DE 12,1). La etiologa de la E.C.V fue isqumica
en 45 casos (84,6 %) y hemorrgica en 8 (15,1 %).
Los antecedentes patolgicos asociados ms frecuentemente con la E.C.V fueron: la
hipertensin arterial en 51 pacientes (96,2 %), la diabetes mellitus presente en 11
pacientes (20,7 %) y la cardiopata isqumica en 10 de ellos (18,8 %).

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S168418242013000400003