A dor um fenmeno subjectivo que consiste numa sensao desagradvel que indica uma leso real ou potencial do

corpo.
A dor inicia-se nos receptores especiais da dor que se encontram distribudos por todo o corpo. Estes receptores transmitem
a informao sob a forma de impulsos elctricos que enviam medula espinhal ao longo das vias nervosas e depois para o
crebro. Por vezes, o sinal provoca uma resposta reflexa ao alcanar a medula espinhal; quando isso acontece, o sinal
imediatamente reenviado pelos nervos motores ao ponto original da dor, provocando a contraco muscular. Isto pode
observar-se no reflexo que provoca uma reaco imediata de retrocesso quando se toca em algo quente. O sinal de dor chega
tambm ao crebro, onde se processa e interpreta como dor, e ento intervm a conscincia individual ao dar-se conta disso.
Os receptores de dor e o seu percurso nervoso diferem segundo as diversas partes do corpo. por isso que varia a sensao
de dor com o tipo e a localizao da leso. Por exemplo, os receptores da pele so muito numerosos e so capazes de
transmitir informao muito precisa, como a localizao da leso e se a dor era aguda e intensa (como uma ferida por arma
branca) ou surda e ligeira (presso, calor ou frio). Por outro lado, os sinais de dor procedentes do intestino so limitados e
imprecisos. Assim, o intestino pode ser picado, cortado ou queimado sem que se gere algum sinal de dor. No entanto, a
distenso e a presso podem causar uma dor intensa, provocada inclusive por algo relativamente incuo como bolhas de ar
retidas no intestino. O crebro no pode identificar a origem exacta da dor intestinal dado que esta dor difcil de localizar e
provvel que se note numa rea extensa.
possvel que a dor sentida em algumas partes do corpo no corresponda com certeza ao local onde reside o problema,
porque pode tratar-se de uma dor reflexa, isto , provocada noutro stio. A dor reflexa acontece quando os sinais nervosos
procedentes de vrias partes do corpo percorrem a mesma via nervosa que conduz medula espinhal e ao crebro. Por
exemplo, a dor produzida por um ataque do corao pode sentir-se no pescoo, nos maxilares, nos braos, no abdmen, e a
dor de um clculo biliar pode sentir-se no ombro.
A tolerncia individual dor difere consideravelmente de uma pessoa para outra. Umas sentem uma dor intolervel com um
pequeno corte ou pancada, enquanto outras toleraro um traumatismo maior ou uma ferida por arma branca quase sem se
queixar. A capacidade para suportar a dor varia segundo o estado anmico, a personalidade e as circunstncias. possvel
que um atleta em particular no se aperceba de uma leso grave verificada em momentos de excitao durante a competio,
mas depois do jogo notar, especialmente se a sua equipa foi derrotada.
A percepo da dor pode mudar com a idade. Assim, medida que envelhecem, as pessoas queixam-se menos da dor talvez
porque as mudanas ocorridas no organismo diminuem a sensao de dor com a idade. Por outro lado, as pessoas de idade
avanada podem simplesmente ser mais esticas do que os jovens.

A dor pode limitar-se a uma s zona ou estender-se a todas as partes, podendo experimentar-se uma sensao de picada ou
presso, uma dor intermitente ou constante, pulstil ou duradoura. Torna-se muito difcil descrever com palavras alguns
tipos de dor, j que a intensidade poder variar de leve a intolervel. Tambm no existe prova alguma de laboratrio que
demonstre a presena ou intensidade da dor.
Por isso, o mdico informar-se- acerca da histria clnica da dor para entender as suas caractersticas. Para algumas pessoas
ser til utilizar uma escala para descrever a sua dor; por exemplo, de 0 (nenhuma dor) a 10 (dor intensa). Algo parecido
serve no caso das crianas, utilizando os desenhos de uma srie de caras, desde o sorriso ao sobrolho franzido e ao choro. Os
mdicos procuram sempre determinar as causas da dor, tanto fsicas como psicolgicas. As sndromas dolorosas so
consequncia de muitas doenas crnicas (cancro, artrite, anemia das clulas falciformes) e de perturbaes agudas (feridas,
queimaduras, rupturas musculares, fracturas, entorses, apendicites, clculos renais ou ataques do corao). No entanto, certas
perturbaes psicolgicas (como a ansiedade ou a depresso) podem tambm provocar dor, que se conhece como dor
psicognica. Os factores psicolgicos podem influenciar a dor proveniente de uma ferida, fazendo com que se sinta com
maior ou menor intensidade. O mdico deve considerar todos estes aspectos.
O mdico considera tambm se a dor aguda ou crnica. A dor aguda comea repentinamente e de curta durao. A dor
intensa pode provocar taquicardia, aumento da frequncia respiratria e da presso arterial, sudao e dilatao das pupilas.
A dor crnica define-se como a dor persistente que dura algumas semanas ou meses. Este termo descreve a dor que persiste
para alm do ms posterior ao decurso habitual de uma doena ou leso e refere-se tambm dor que aparece e desaparece
ao longo de meses ou anos, ou dor que se associa a doenas de longa durao, como o cancro. Geralmente, a dor crnica
no afecta a conduo cardaca nem a frequncia respiratria, assim como tambm no afecta a presso arterial nem as

pupilas, mas pode provocar alteraes do sono, falta de apetite e provocar obstipao, perda de peso, diminuio da lbido e
depresso.

Dor do membro fantasma

Um bom exemplo da dor neuroptica a dor do membro fantasma, em que algum depois de ter perdido um brao ou uma
perna sente dor na extremidade que lhe falta. bvio que a dor no pode ser provocada por algo no membro; mais provvel
que a dor seja provocada pelos nervos que se encontram no local em que a extremidade foi amputada. O crebro interpreta de
forma errada os sinais nervosos, como se estes viessem do membro amputado.
Tipos de dor
As pessoas podem sofrer diversos tipos de dor. Algumas das principais sndromas dolorosas so a dor neuroptica, estados
dolorosos depois de uma cirurgia, a dor do cancro e a dor associada a perturbaes psicolgicas. A dor crnica tambm um dos
principais aspectos de muitas doenas, produzindo-se de maneira caracterstica nos doentes com artrite, anemia de clulas
falciformes, doena inflamatria do intestino e SIDA.
Dores neuropticas
A dor neuroptica devida a uma anormalidade em qualquer ponto da via nervosa. Uma determinada anomalia altera os sinais
nervosos, que, deste modo, so interpretados de forma anormal no crebro. A dor neuroptica pode produzir uma dor profunda
ou uma sensao como a hipersensibilidade ao tacto.
Certas infeces, como o herpes zster (Ver seco 17, captulo 186), podem inflamar os nervos e provocar uma nevralgia psherptica, uma dor crnica em forma de ardor persistente na rea infectada pelo vrus.
A distrofia simptica reflexa um tipo de dor neuroptica que acompanhada de inchao e de sudao ou de alteraes na
irrigao sangunea local, ou ento de alteraes nos tecidos, tais como atrofia ou osteoporose. A rigidez das articulaes
(contracturas) impede a flexo ou extenso completa das mesmas. Uma sndroma semelhante distrofia reflexa a causalgia,
que se pode verificar depois de uma leso ou que pode ser consequncia de uma doena de um nervo principal. Tal como a
distrofia simptica reflexa, a causalgia produz dor intensa com uma sensao de ardor, acompanhada de inchao, sudao,
alteraes da circulao sangunea e outros efeitos. O diagnstico da distrofia simptica reflexa ou da causalgia importante
porque alguns indivduos afectados beneficiaro de forma muito significativa com um tratamento especial de bloqueio da
funo nervosa, denominado bloqueio nervoso simptico. Habitualmente, este tratamento no indicado para tratar outras
perturbaes.
Dores ps-operatrias
Quase toda a gente sofre de dor ps-operatria. Trata-se de uma dor constante e intermitente que se agrava quando o doente se
move, tosse, ri ou respira profundamente, ou quando se procede mudana das ligaduras sobre a ferida cirrgica.
Depois da cirurgia habitual que se prescrevam analgsicos opiceos (narcticos), cuja eficcia ser maior se se administrarem
umas horas antes de a dor se tornar demasiado intensa. Pode aumentar-se ou completar-se a dose com outros frmacos se a dor
aumentar transitoriamente, se o doente necessitar de se mexer ou no momento de mudar a ligadura. Com demasiada frequncia,
trata-se a dor de forma pouco adequada devido existncia de uma preocupao excessiva acerca do aparecimento de uma
dependncia do uso de medicamentos opiceos. Apesar disso, as doses devero administrar-se segundo os necessidades de cada
caso.
Tanto o pessoal da sade como os familiares devem estar atentos ao aparecimento de qualquer efeito secundrio dos opiceos,
como nuseas, sedao e confuso. Quando a dor estiver controlada, os mdicos reduziro a dose, prescrevendo analgsicos no
opiceos como o paracetamol (acetaminofeno).
Dor provocada pelo cancro
O cancro pode provocar dor de muitas maneiras. O tumor pode desenvolver-se nos ossos, nervos e outros rgos, provocando
desde um leve mal-estar a uma dor intensa e ininterrupta. Provocam tambm dor alguns dos tratamentos para o cancro, como a
cirurgia e a radioterapia. Muitas vezes, as pessoas com cancro experimentam um sentimento de receio para com a dor, e a isso
h que acrescentar que mdicos e doentes evitam com demasiada frequncia as doses de analgesia adequada, por um receio
infundado a uma dependncia, receios que, na realidade, no tm fundamento. A dor provocada pelo cancro pode e deve ser
controlada.
Sempre e quando for possvel, a melhor forma de aliviar a dor aplicar um tratamento para o cancro. A dor pode diminuir
quando se extirpa o tumor cirurgicamente ou quando se reduz mediante radiao, mas geralmente so necessrios outros
tratamentos para aliviar a dor.
Muitas vezes do bons resultados os frmacos no opiceos, como o paracetamol (acetaminofeno), e os anti-inflamatrios no
esterides. Caso contrrio, o mdico pode prescrever um analgsico opiceo. Os opiceos de aco prolongada so os que se
prescrevem com maior frequncia porque proporcionam mais horas de alvio entre as doses e geralmente permitem que o doente
durma melhor. (Ver seco 6, captulo 61)
Sempre que possvel, os opiceos devem ser tomados por via oral. Quando se trata de doentes com intolerncia aos opiceos
orais, administram-se opiceos por via subcutnea ou endovenosa. Estes podem injectar-se com poucas horas de intervalo, mas
demasiadas injeces repetidas podem tornar-se incmodas. As picadas mltiplas com agulha podem evitar-se utilizando uma
bomba de infuso contnua que se liga a um cateter previamente introduzido numa veia ou debaixo da pele. Se for necessrio,
podem acrescentar-se doses adicionais infuso constante. Por vezes, o doente pode controlar a dosagem do frmaco
carregando simplesmente num boto. Em circunstncias pouco habituais, injectam-se os opiceos directamente no lquido
cefalorraquidiano atravs de uma bomba, o que proporciona concentraes elevadas do frmaco no crebro.
Com o tempo, alguns doentes necessitam de uma dose maior de opiceos para controlar a dor, quer seja pelo aumento do
tamanho do cancro, quer pelo desenvolvimento da tolerncia para com o frmaco. Apesar disso, as pessoas com cancro no

deveriam preocupar-se com o facto de o frmaco deixar de lhes fazer efeito ou poderem criar dependncia. A maioria poder
deixar os opiceos sem dificuldade se conseguir a cura do cancro. Mas, se no o conseguir, fundamental que a pessoa no
sofra dores.
Dor associada a perturbaes psicolgicas
Habitualmente, a dor consequncia de uma doena e por esta razo que os mdicos procuram, em primeiro lugar, uma causa
que se possa tratar. Alguns doentes tm dores persistentes que se manifestam sem evidncia de uma doena responsvel pela
dor. Outros experimentam um grau de dor e de incapacidade desproporcionadas em comparao com a dor que a maioria das
pessoas com uma leso ou uma doena semelhante sentem. A dor em que predominam os processos psicolgicos est
frequentemente relacionada, pelo menos, com parte dessas queixas. Na origem da dor pode predominar o factor psicognico,
mas a dor pode tambm ser consequncia de uma perturbao orgnica que seja exagerada quanto ao grau e durao devido ao
stress psicolgico. Na maioria das vezes, a dor que produto de factores psicolgicos aparece sob forma de dor de cabea, dor
lombar, dor facial, dor abdominal ou dor plvica.
O facto de a dor resultar (de forma parcial ou total) de factores psicolgicos no significa que esta dor no seja real. A dor
psicognica requer, s vezes, tratamento por um psiquiatra. Como acontece com outras abordagens teraputicas indicadas nos
estados de dor crnica, o tratamento para este tipo de dor varivel conforme as pessoas e, por isso, o mdico tratar de o
adequar s necessidades individuais. Em algumas pessoas, o tratamento basicamente dirigido para a reabilitao e a terapia
psicolgica, enquanto outras recebem vrios tipos de frmacos ou outros tratamentos.
Outros tipos de dor
Algumas doenas, entre elas a SIDA, provocam uma dor to intensa e ininterrupta como a dor do cancro; por isso, o tratamento
da dor nestas doenas praticamente idntico ao do cancro.
Outras perturbaes, sejam ou no evolutivas, tm a dor como o principal problema. Entre os tipos mais frequentes de dor deve
destacar-se o da artrite, cuja causa pode ser devida ao desgaste articular (artrose) ou a uma doena especfica (artrite
reumatide). O mdico pode tentar controlar a dor artrtica com frmacos, exerccio e outros tratamentos, enquanto estuda a
abordagem teraputica para a doena subjacente.
Utiliza-se o termo dor idioptica para indicar que se desconhece a causa; o mdico no encontra provas que sugiram uma
doena nem uma causa psicolgica.

http://www.manualmerck.net/?url=/artigos/%3Fid%3D87

Vias Nervosas Perifricas da Dor

H duas vias neuronais ascendentes para a dor: a lenta e a rpida.
A via rpida ou do trato neoespinotalmico a mais recente evolutivamente. iniciada
por estmulos mecnicos ou trmicos principalmente. Ela utiliza neurnios de axnios
rpidos (isto de grande dimetro), as fibras A-delta (12-30 metros por segundo). Esta
a via que produz a sensao da dor aguda e bem localizada. O seu neurnio ocupa a
lmina I da Medula Espinhal e cruza imediatamente para o lado contrrio. A ascende na
substncia branca na regio antero-lateral at fazer sinapse principalmente no Tlamo
(ncleos pstero-lateral-ventrais), mas tambm na formao reticular.
A via lenta ou do tracto paleoespinotalmico a mais primitiva em termos evolutivos.
iniciada pelos fatores qumicos. Ela utiliza axnios lentos de dimetro reduzido e
velocidades de conduo de apenas 0,5 a 2 m/s. Esta via produz dor mal localizada pelo
indivduo e contnua. O seu neurnio ocupa a lmina V da Medula Espinhal e ascende
depois de cruzar para o lado oposto no tracto antero-lateral, as vezes no cruzando.
Fazem sinapse na formao reticular, no colculo superior e na substncia cinzenta
periaqueductal.
Se por exemplo um indivduo sofrer um golpe, a sensao de dor imediata a rpida,
devido s foras mecnicas que estiram o tecido conjuntivo onde se localizam
receptores de dor. Esta dor dura apenas um tempo muito limitado. Mas medida que o
tecido morre e extravasa o contedo celular com diversas substncias, e chegam
regio danificada as clulas inflamatrias, a dor que permanece a dor lenta. o feto
comea a sentir dor a partir da 28 semana.

A Dor e suas vias no Encfalo

As sensaes corporais, tteis, trmicas e dolorosas convergem para o tlamo, que
funciona como um rele de interpretao sensitiva, em alguns de seus ncleos, alguns
dos quais emitem projees ao crtex cerebral, a partir do qual possvel a conscincia
da sensao dolorosa ou seja, este o momento neural aps o qual a dor pode ser
percebida. A dor mais significativa do ponto de vista teraputico quase sempre aquela
que produzida pela via lenta. A via rpida produz apenas sensaes de dor localizada e
de durao relativamente curta que permitem ao organismo afastar-se do agente
nociceptivo, mas geralmente no causa de sndromes em que a dor seja a principal
preocupao teraputica. A dor crnica tem origem quando os impulsos recebidos pela
via lenta so integrados na Formao Reticular do tronco cerebral e no Tlamo. J a este
nvel h percepo consciente vaga da dor, como demonstrado em animais a quem foi
retirado o crtex.
O Tlamo envia os impulsos para o Crtex somatosensor e para o Giro Cingulado. No
crtex cingulado processada a qualidade emocional ou afetiva da dor (sistema
lmbico), enviando impulsos de volta para o crtex somatosensor. a que se originam
qualidades mais precisas, como tipo de dor, localizao e ansiedade emocional.
A dor tem um efeito de estimulao da maioria dos circuitos neuronais. Estes efeitos so
devidos ativao de circuitos a nvel dos ncleos intralaminares do Tlamo e das
formaes reticulares pelos axnios de tipo C (lentos) que a terminam. A ativao por
estas fibras das formaes reticulares leva ativao em spray do crtex cerebral, e
principalmente do lobo pr-central, j que a formao reticular tambm responsvel
pela regulao do estado de viglia. Esta estimulao traduz-se num maior estado de
alerta e excitabilidade do doente que sofre de dor, principalmente se esta aguda...

[editar] Sistemas Analgsicos

A intensidade com que pessoas diferentes sentem e reagem a situaes semelhantes
causadoras de dor bastante variada. Esta variao deve-se no tanto a uma ativao
diferente das vias da dor mas a uma facilidade diferente nos indivduos na ativao das
vias analgsicas naturais. A via analgsica principal tem 4 componentes principais de
modulao para a percepo da dor, no ser humano:
1. As reas cinzentas periaquedutais e periventriculares do Mesencefalo e Ponte
superior, em volta do aqueducto de Sylvius enviam axnios que secretam
encefalinas, que so opiides naturais (atuam no receptor dos opiides).
2. Ncleos Magno da Rafe e Reticular Gigantocelular, localizados na ponte inferior
e medula superior, recebem os axnios das reas periaquedutais, e enviam os
seus para as colunas dorsolaterais da medula espinhal, onde liberam serotonina.
3. Ncleos de interneurnios na medula espinhal dorsal, localizados na substncia
gelatinosa, inibem a criao de potenciais de ao ao liberar encefalinas e
endorfinas na sinapse local com os neurnios aferentes da dor.
A analgesia produzida por esta via, que total, dura de alguns minutos a horas. A
inibio do sinal d-se principalmente a nvel do segmento da medula espinhal
correspondente origem da dor, mas tambm a outros nveis como nos prprios ncleos
reticulares e talmicos.

Julga-se que este sistema permite uma regulao em feedback do nvel da dor. A
excitao excessiva da via da dor induz um aumento dos sinais analgsicos a nvel
talmico reduzindo a intensidade percebida da dor. Outras reas do crebro, como as do
sistema lmbico, que faz o controle emocional, tambm esto envolvidas em estimular
ou inibir as vias analgsicas naturais. Os ncleos paraventriculares do hipotlamo
estimulam as reas periaquedutais atravs da liberao de -endorfinas (opiides
naturais). Assim uma mesma leso tecidual pode causar muito mais dor se for de causa
desconhecida ou considerada pelo indivduo como significativa, do que se for de causa
conhecida ou tida por pouco perigosa.
Alm desta via especfica para determinados segmentos espinhais, a hipfise produz
tambm beta-endorfinas, que so liberadas para o sangue e para todo o crebro, e podem
ter importncia na diminuio das sensaes dolorosas em indivduos com sndromes
sistmicas.

[editar] Sistema de Gate Control

Ou Teoria das Comportas. outro mecanismo analgsico, proposto por Melzack & Wall
(1965), de importncia local. A estimulao de grande numero de fibras aferentes A
aps estmulos tteis no mesmo segmento ativa interneurnios produtores de
encefalinas, que inibem as fibras C da dor.
Virtualmente todas as pessoas conhecem e fazem uso do "Gate Control", mesmo que de
maneira inconsiente. Quem nunca instintivamente massageou um local onde, em virtude
de uma pancada, estava sentindo dor? A massagem estimula as fibras aferentes A, que
por sua vez levam a uma analgesia no local dolorido.

[editar] Subjectividade da Dor

A dor sempre subjetiva. Cada indivduo apreende a aplicao da palavra atravs de
experincias relacionadas com leses nos primeiros anos de vida. Os biologistas sabem
que os estmulos causadores de dor so capazes de leso tecidual. Assim, a dor aquela
experincia que associamos com leso tecidual real ou potencial.
Sem dvida uma sensao em uma ou mais partes do organismo mas sempre
desagradvel, e portanto representa uma experincia emocional. Experincias que se
assemelham com a dor, por exemplo: picadas de insetos, mas que no so
desagradveis, no devem ser rotuladas de dor. Experincias anormais desagradveis
(diestesias) tambm podem ser dolorosas, porm no o so necessariamente porque
subjetivamente podem no apresentar as qualidades sensitivas usuais da dor.
Muitas pessoas relatam dor na ausncia de leso tecidual ou de qualquer outra causa
fisiopatolgica provvel: geralmente isto acontece por motivos psicolgicos.
impossvel distinguir a sua experincia da que devido leso tecidual se aceitarmos o
relato subjetivo.
Caso encarem sua experincia como dor e a relatem da mesma forma que a dor causada
por leso tecidual, ela deve ser aceita como dor. Esta definio evita ligar a dor ao
estmulo. A atividade provocada no nociceptor e nas vias nociceptivas por um estmulo

no dor. Esta sempre representa um estado psicolgico, muito embora saibamos que a
dor na maioria das vezes apresenta uma causa fsica imediata.
A abordagem que se faz da dor, atualmente, que ela um fenmeno biopsicossocial
que resulta de uma combinao de fatores biolgicos, psicolgicos, comportamentais,
sociais e culturais e no uma entidade dicotmica.

[editar] Tipos de Dor

A respeito da terminologia referente dor, pode-se esclarecer os seguintes aspectos:
O limiar de dor fisiolgico, estvel de um indivduo para o outro, pode ser definido
como o ponto ou momento em que um dado estmulo reconhecido como doloroso.
Quando se usa calor como fator de estimulao, o limiar doloroso situa-se em torno dos
44, no s para o homem como tambm para diferentes mamferos (smios, ratos).
Limiar de tolerncia o ponto em que o estmulo alcana tal intensidade que no mais
pode ser aceitavelmente tolerado e, na mesma experincia, alcana os 48. Difere do
fisiolgico porque varia conforme o indivduo, em diferentes ocasies, e influenciado
por fatores culturais e psicolgicos.
Resistncia dor seria a diferena entre os dois liminares. Expressa a amplitude de uma
estimulao dolorosa qual o indivduo pode aceitavelmente resistir. tambm
modificada por traos culturais e emocionais, e ao sistema lmbico cabe a modulao da
resposta comportamental dor.
Para efeito de classificao mdica a dor dividida em duas categorias: as agudas, que
tm durao limitadas e causas geralmente conhecidas, e as crnicas, que duram mais
de trs meses e tm causa desconhecida ou mal definida. Esta ltima categoria de dor
aparece quando o mecanismo de dor no funciona adequadamente ou doenas
associadas a ele tornam-se crnicas.

[editar] Significado Evolutivo

A dor uma qualidade sensorial fundamental que alerta os indivduos para a ocorrncia
de leses teciduais, permitindo que mecanismos de defesa ou fuga sejam adotados.
Embora possa parecer estranho, a dor um efeito extremamente necessrio. o sinal de
alarme de que algum dano ou leso est ocorrendo.
Por exemplo em certas doenas como a hansenase podem ocorrer leses nas
terminaes nervosas, tais, que a dor deixa de ser percebida. Isto faz com que com o
passar do tempo ocorram leses que podem vir a desfigurar o portador. Como o doente
no sente dor, acontece por exemplo de cortar um dedo com a faca sem o perceber. Ou,
em lugares onde as condies de vida so muito precrias (como nos tempos antigos
eram os lugares onde os doentes eram confinados) ter-se uma parte do corpo comida por
ratos.
no fundo um estado de conscincia com um tom afetivo de desagrado, s vezes muito
elevado, acompanhado de reaes que tendem a remover ou evadir as causas que a
provocam. Ela produzida por alteraes na normalidade estrutural e funcional de
alguma parte do organismo.

[editar] Histria

Bulbo da papoila do pio

As civilizaes antigas escreveram em placas de pedra os primeiros relatos de dor e o
tratamento utilizado: presso, gua, calor e sol. O homem primitivo relacionava dor ao
mal, magia e demnios. O alvio da dor era responsabilidade de feiticeiros, shamans e
sacerdotes, que utilizavam ervas, rituais e cerimnias no manejo.
Os gregos e romanos foram os primeiros a teorizar sensao e a idia de que o crebro e
o sistema nervoso tivessem um papel na produo e percepo da dor. Aristteles foi
quem estabeleceu sua ligao com o sistema nervoso central.
Apenas durante o Renascimento, entre 1400 e 1500 que foram encontradas evidncias
para esta teoria. Leonardo Da Vinci e seus contemporneos acreditavam que o crebro
era o rgo responsvel pela sensao. Da Vinci tambm acreditava que era a medula
espinhal que transmitia sensaes ao crebro.
Nos sculos 17 e 18, o estudo do corpo e das sensaes continuou a ser uma fonte de
descobrimento para os filsofos. Em 1664 o filsofo francs Ren Descartes descreveu
o que hoje conhecido como a via da dor. Descartes ilustrou como estmulos como
fogo, em contato com o p, viajam at o crebro e comparou a sensao de dor com o
soar de um sino.
No sculo 19 iniciaram-se os avanos cientficos para terapia da dor. Mdicos
descobriram que pio, morfina, codena e cocana poderiam ser utilizados no tratamento
do quadro. Essas drogas levaram ao desenvolvimento da aspirina, at hoje o analgsico
mais comumente utilizado. No mesmo sculo, com o desenvolvimento da seringa
hipodrmica a anestesia geral e local foram aperfeioadas e aplicadas durante cirurgias.

[editar] Avaliao da Dor

A dor deve ser quantificada para um melhor tratamento, para tal existem vrios
instrumentos de avaliao sendo que os mais usuais so:
1.
2.
3.
4.

Escala Visual Analgica (EVA) varia de 1 a 10

Escala Numrica
Escala Qualitativa
Escala de Faces

Estes instrumentos de avaliao so unidimensionais, permitindo quantificar apenas a

intensidade da dor. Os mecanismos ideais de avaliao so multidimensionais, levando

em conta a intensidade, localizao e o sofrimento ocasinado pela experincia dolorosa.

Um exemplo de mtodo multidimensional para avaliao da dor o questionrio
McGill, proposto por Melzack. Hoje em dia e cada vez mais nos locais onde se prestam
cuidados de sade se pretende quantificar a dor de modo a sua eliminao tornando
assim maior a qualidade de vida dos utentes..
Wikipdia
http://pt.wikipedia.org/wiki/Dor

3) DIVERSOS TIPOS DE DOR

Classificao quanto a regio fonte de emisso da dor:
A dor pode ser somtica ou visceral
Dor somtica ocorre quando os estmulos que vo produzir a sensao de
dor provm da periferia do corpo (pele, msculos, peristeo, articulaes)
ou de tecidos de suporte do organismo.
A dor somtica pode ser:

Superficial Profunda
/\/
inicial atrasada cimbras musculares,
/ \ cefalias , dores de articulaes
dor em pontada ou aguda dor em queimao /
PELE TECIDO CONJUNTIVO,
OSSOS, ARTICULAES,
MSCULOS
A dor somtica sentida com alto grau de discriminao, sendo
amplamente representada na rea somatosensorial (reas 1 e 2 ).
transmitida de acordo com a distribuio anatmica das vias nociceptivas e
pode ser SUPERFICIAL CUTNEA e PROFUNDA de acordo com a estrutura
envolvida na leso.

http://www.icb.ufmg.br/lpf/revista/revista1/volume1_a_dor(II)/cap3.htm

Texto & Contexto - Enfermagem

Print version ISSN 0104-0707

Textocontextoenferm.vol.15no.2FlorianpolisApr./June2006
doi: 10.1590/S0104-07072006000200011

ARTIGO ORIGINAL
PESQUISA

Dor: quinto sinal vital, um desafio para o

cuidar em enfermagem1

Pain: fifth vital sign, a challenge for the care in

nursing

Dolor: quinta seal vital, un reto para el cuidar

en enfermera

Rene Antonio PedrosoI; Ktia Lilian Sedrez CelichII

Acadmico do nono semestre do Curso de Graduao em
Enfermagem da URI, Campus de Erechim - RS
II
Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Doutoranda em Gerontologia Biomdica na Pontifcia
Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Professora
do Curso de Graduao em Enfermagem da URI, Campus de
Erechim - RS. Membro do Ncleo de Estudos do Cuidado em
Enfermagem (NECE) do Hospital de Clnicas de Porto Alegre
(HCPA)
I

Endereo

RESUMO
A dor considerada uma experincia subjetiva, que deve ser
avaliada e descrita como o quinto sinal vital. No entanto, se
observa que esta prtica pouco freqente nos ambientes
hospitalares. Este estudo busca identificar o conhecimento da
equipe de enfermagem em relao avaliao da dor,
sensibilizando-a para institu-la como quinto sinal vital, no
cotidiano profissional. Caracteriza-se como uma pesquisa
quanti-qualitativa, realizada no Centro de Terapia Intensiva,
num hospital do Rio Grande do Sul. Os participantes foram
quatorze membros da equipe de enfermagem. Os resultados
apontaram que esta equipe tem noo de apenas uma escala
para avaliao da dor e reconhecem alguns sinais de dor, mas
no tem como prtica sistemtica entend-la como quinto sinal
vital. Assim, ao avaliar os outros sinais, no investiga a dor.

Acredita-se que a educao possibilita o cuidado qualificado, em

que as reais necessidades do cliente so atendidas.
PALAVRAS-CHAVE: Dor. Enfermagem. Educao. Assistncia
centrada no paciente.

ABSTRACT
Pain is considered to be a subjective experience, which should
be evaluated and described as the fifth vital sign. However, this
practice is not observed to be frequent inside hospitals.
Therefore, this study aims to identify the knowledge of the
nursing team regarding evaluation of pain; to capacitate the
team to evaluate it and to propose it to be considered as a fifth
vital sign, in the professional quotidian. This study is
characterized as a quantitative and qualitative research, carried
out in the Intensive Therapy Center of a hospital in Rio Grande
do Sul. Fourteen employees from the nursing team took part in
the research. The results pointed out that the nursing team
knows about the existence of scales to evaluate pain, as well as
to recognize signs of pain. But they do not, as a systematic
practice, see it as the fifth vital sign. So, when evaluating the
other signs, they do not investigate pain. It is believed that
education makes qualified care possible, in which the real needs
of the client are fulfilled.
KEYWORDS: Pain. Nursing. Education. Patient centered care.

RESUMEN
El dolor es considerado una experiencia subjetiva, que debe ser
evaluada y descripta con la quinta seal vital. Sin embargo se
observa que esta prctica es poco frecuente en los ambientes
hospitalarios. Este estudio busca identificar el conocimiento del
equipo de enfermera con relacin a la evaluacin del dolor,
sensibilizndola esto equipo para evaluarlo y proponer que sea
instituido como quinta seal vital, en el cotidiano profesional. Se
caracteriza como una pesquisa cuantitativo-cualitativa, realizada
en el Centro de Terapia Intensiva en un hospital en Rio Grande
do Sul. Los participantes fueron 14 funcionarios del equipo de
enfermera. Los resultados apuntaron que esto equipo de
enfermera conoce las escalas para evaluacin del dolor, y
reconoce las seales de dolor, pero, no tiene como prctica
sistemtica entenderla como quinta seal vital. As, al evaluar
las otras seales no investiga el dolor. Se cree que la educacin
posibilita el cuidado cualificado, en que las reales necesidades
del cliente son atendidas.
PALABRAS CLAVE: Dolor. Enfermera. Educacin. Atencin
dirigida al paciente.

INTRODUO
Desde os primrdios, o homem vem, progressivamente,
procurando compreender as causas da dor com a finalidade de
livrar-se dela. Todas as pessoas, de um modo geral, sabem o
que dor. Entretanto, geralmente, difcil para algum
descrever a prpria dor e impossvel conhecer exatamente a
experincia de dor de outra pessoa. Essa dificuldade decorre do
fato de que a dor uma experincia individual, com
caractersticas prprias do organismo, associada a sua histria
passada, alm do contexto no qual ela percebida.1
Dor definida pela Sociedade Internacional para o Estudo da
Dor (IASP) como uma experincia sensitiva emocional
desagradvel relacionada leso tecidual ou descrita em tais
termos.2 Trata-se de uma manifestao subjetiva, que envolve
mecanismos fsicos, psquicos e culturais.
Desde janeiro de 2000, a Joint Comission on Accreditation on
Heathcare Organizations (JCAHO) publicou norma que descreve
a dor como quinto sinal vital.3 Portanto, ela deve ser sempre
avaliada e registrada ao mesmo tempo em que so verificados
os outros sinais vitais. Esse ato necessrio para que exista
conhecimento da conduta tomada, sua razo e seus resultados. 4
A queixa de dor deve ser sempre valorizada e respeitada, devido
ao desconforto que manifesta.
Durante a hospitalizao, geralmente, o cliente submetido a
procedimentos dolorosos, sobretudo nos setores de terapia
intensiva. Embora a dor se faa to presente nesse cotidiano e
seus estudos tenham evoludo muito nos ltimos anos, ainda
existem lacunas no conhecimento sobre esse evento. Vale
ressaltar que a equipe de enfermagem quem efetivamente
convive mais tempo com o cliente; dessa forma, se faz
necessrio que saiba conhecer os sinais de dor para assim
buscar intervir corretamente no seu alvio.
Os instrumentos para mensurar a dor podem ser
unidimensionais ou multidimensionais. Escalas unidimensionais
avaliam somente uma das dimenses da experincia dolorosa e,
dentre as mais usadas, destacam-se a Escala Visual Numrica
(EVN), graduada de zero a dez, na qual zero significa ausncia
de dor e dez, a pior dor imaginvel, e a Escala Visual Analgica
(EVA), que um instrumento simples, sensvel e reprodutvel,
permitindo anlise contnua da dor, que consiste em uma linha
reta, no numerada, indicando-se em uma extremidade a
marcao de "ausncia de dor' e na outra, "pior dor imaginvel".
Sem dvida, ambas escalas tm a vantagem de facilitar o
contato cuidador e cliente, ao compartilhar-se a intensidade da
dor, e fornece ao cliente um instrumento para "se fazer
entender".5,6

Um artifcio muito usado na mensurao da dor tentar

comparar a intensidade da experincia lgica e exemplos da
vida diria do cliente, pois a sua familiaridade com essa
realidade estabelece cumplicidade suficiente entre cuidador e
cliente, fazendo com que este perceba o quanto tentamos
entend-los como indivduo, e no como um dado padronizado.
A partir da, transpomos esta informao para as escalas
unidimensionais, e obtemos uma graduao especfica.5
Classicamente, consideram-se trs dimenses de dor: a
sensorial-discriminativa, a motivacional-afetiva e a cognitivaavaliativa, avaliadas em escalas chamadas multidimensionais
Inventrio para dor Mcgill, Wisconsin Brief Pain Questionnaire
mas que, em funo de sua elevada complexidade e difcil
aplicabilidade e reprodutibilidade, tm seu uso restrito para
situaes especficas.6
A experincia dolorosa evento muito mais amplo, no se
resumindo apenas intensidade. As caractersticas da dor
tambm devem ser avaliadas, incluindo o seu incio, local,
irradiao, periodicidade, tipo de dor, durao e fatores
desencadeantes. importante observar as reaes
comportamentais e fisiolgicas da dor, tais como: expresso
facial, inquietao, posicionamento protetor, insnia, ansiedade,
irritabilidade, sudorese, palidez, taquicardia, taquipnia,
hipertenso, entre outros.5
Estas consideraes permitem entender que se faz necessrio
que a equipe de enfermagem esteja ciente de sua
responsabilidade frente ao cliente com dor, pois se essa
conseguir perceber seu papel de cuidador, poder intervir de
maneira positiva, respeitando o ser e contribuindo para a
realizao de um cuidado humanizado.
Logo, o presente trabalho tem como objetivo identificar o
conhecimento da equipe de enfermagem em relao avaliao
da dor, sensibilizando essa equipe para institu-la como quinto
sinal vital no cotidiano profissional.

CAMINHO METODOLGICO
A presente pesquisa foi de natureza quantitativo-qualitativa. O
estudo quantitativo se limita estatstica descritiva. Foi
realizada no Centro de Tratamento Intensivo (CTI) de um
hospital geral filantrpico, localizado em uma cidade do norte do
Estado do Rio Grande do Sul. A referida instituio possui cento
e dezoito leitos, destinados ateno mltipla sade,
apoiando o ensino e a pesquisa. A equipe de enfermagem do
CTI dessa instituio constitui-se por dezesseis cuidadores,
sendo treze tcnicos de enfermagem e trs enfermeiros,
distribudos em trs turnos de trabalho: manh, tarde e noite.
Essa escolha fundamenta-se pelo fato de ser o local onde se
realizam estgios supervisionados I e II e voluntrios, onde se

percebeu a importncia de se realizar uma reflexo com a

equipe de enfermagem sobre a avaliao da dor, sendo que esta
considerada, internacionalmente, o quinto sinal vital.
Com a finalidade de deixar a equipe de enfermagem ciente dos
propsitos e da metodologia da pesquisa, foram explicados os
objetivos almejados com a referida temtica para a equipe de
cada turno de trabalho. Os participantes, de acordo com seu
interesse, tiveram autonomia de escolher participar ou no da
pesquisa, isto , foram selecionados de maneira no intencional.
Os participantes do estudo foram quatorze membros da equipe
de enfermagem da referida CTI. Em ateno resoluo 196/96
do Conselho Nacional de Sade, que legisla sobre diretrizes e
normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres
humanos,7 as participantes que concordaram fazer parte da
pesquisa assinaram um termo de consentimento denominado
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Nesse termo, ficou
assegurado o sigilo de sua identidade.
Solicitou-se autorizao para a realizao do estudo
Coordenao de Enfermagem, ao Comit de tica do Hospital e
ao Comit de tica em Pesquisa da Universidade, a fim de se
obter permisso para realizar a pesquisa na referida instituio.
A coleta dos dados aconteceu atravs de um questionrio semiestruturado com perguntas fechadas e abertas, com o propsito
inicial de identificar o conhecimento dos participantes quanto
avaliao da dor. Aps, realizou-se quatro palestras com cada
equipe de enfermagem, em seu devido turno de trabalho,
contemplando, assim, todo o grupo do CTI, com a finalidade de
sensibilizar a equipe para a avaliao da dor, a fim de entendla como quinto sinal vital. Nas palestras, a temtica foi abordada
de maneira clara e objetiva, proporcionando um entendimento
da necessidade da avaliao da dor e de como avali-la,
permitindo aos participantes esclarecerem qualquer dvida,
elucidando que estaramos a disposio para qualquer
esclarecimento.
Os dados coletados foram organizados em tabelas e procedeuse anlise descritiva. Nessa etapa, buscou-se estabelecer uma
compreenso dos dados coletados, confirmando ou no os
pressupostos da pesquisa e/ou responder s questes
formuladas, bem como ampliar o conhecimento sobre o assunto.

APRESENTAO E DISCUSSO DOS DADOS

Apresentamos a seguir as informaes colhidas em relao ao
conhecimento da equipe de enfermagem sobre as formas
utilizadas para se avaliar a dor do cliente hospitalizado na CTI.
Os participantes da pesquisa entendem que a dor pode ser
avaliada pelos sinais de dor, seguidos da queixa verbal do
cliente, da observao dos sinais vitais e da avaliao da escala
de dor Escala analgica visual (VAS), como mostra a Tabela 1.

Examinando-se as respostas, observa-se que existe um certo

entendimento de como pode ser avaliada a dor, uma vez que
45,83% reconhecem os sinais de dor atravs da expresso
facial, inquietao, sudorese, palidez, posicionamento protetor,
entre outros. importante observar que a valorizao da queixa
verbal de dor o dado que se segue, apresentando 29,17% de
entendimento. A alterao dos sinais vitais tambm
reconhecida por alguns dos participantes (20,83%), como sendo
uma possibilidade de constatao de dor. A escala de avaliao
da dor aparece apenas como a escala analgica visual (VAS), o
que permite inferir ser necessrio ampliar o conhecimento a
outras escalas. muito importante identificar as caractersticas
que expressam a dor, pois, em alguns casos, existem clientes
que apresentam diminuio do nvel de conscincia, no
podendo manifestar verbalmente a sua experincia dolorosa.
Nota-se que os sinais de dor e as alteraes dos sinais vitais so
bastante observadas pela enfermagem, porque so indicadores
da presena de dor.
Existem algumas caractersticas definidoras da existncia da dor,
dentre as quais podemos citar o relato verbal ou codificado;
gestos protetores; expresso facial; distrbio do sono;
respostas autonmicas (diaforese, alteraes dos sinais vitais,
dilatao pupilar); comportamento expressivo (gemncia,
agitao, choro, irritabilidade); mudanas na alimentao;
aparncia abatida; interao reduzida com o ambiente.8
O papel principal do cuidador ajudar o cliente a transmitir a
sensao dolorosa de modo mais eficaz. As escalas de dor so
teis no apenas na determinao da intensidade da dor, mas
tambm na avaliao de alteraes da intensidade aps a
terapia ou quando os sintomas se agravam.9
Estudo realizado com enfermeiras de CTI peditrica indicam que
sensibilizar-se primordial para que a enfermeira comprometase com o alvio da dor. Todas as experincias vividas por ela e os
sentimentos associados no tero representao, se no houver
sensibilizao por parte do profissional que vivenciou
experincia.10

De acordo com a tabela acima, observa-se que, dentre os

participantes da pesquisa, doze destes, s vezes, perguntam se
o cliente est com dor ao verificar os sinais vitais, enquanto que
apenas dois participantes sempre fazem essa pergunta. Esses
nmeros demonstram que a dor pouco avaliada quando se
verificam os demais sinais vitais, fato que pode ser explicado
pelo grande nmero de cuidadores terem respondido investigar
a dor somente s vezes. Assim, mister que a avaliao da dor
seja instituda como quinto sinal vital, j que ela o representa.
Acredita-se que a educao em sade pode assegurar uma
prtica mais qualificada; portanto essa se caracteriza como um
desafio no cuidar em enfermagem.
Avaliar a dor como quinto sinal vital uma maneira de melhorar
a qualidade de vida do cliente, pois a dor um dos mais
freqentes sintomas relatados por estes.5 A avaliao da dor,
rotineiramente, possibilita planejar a medicao, de acordo com
as necessidades pessoais e permite verificar a eficcia dos
tratamentos de modo confivel.11 O ambiente do CTI com todos
os seus recursos tecnolgicos e cientficos que poderiam
assegurar um cuidado eficaz ao cliente, em relao avaliao
da dor cotidiana, ainda precrio.
A dor considerada um sinal vital to importante quanto os
outros e deve sempre ser avaliada num ambiente clnico, para
se empreender um tratamento ou conduta teraputica. A
eficcia do tratamento e o seu seguimento dependem de uma
avaliao e mensurao da dor confivel e vlida.12
Observou-se, conforme tabela acima, que oito cuidadores nem
sempre acreditam nas palavras do indivduo que refere dor.
Entretanto, seis cuidadores acreditam no relato do cliente da
existncia da dor.
Os cuidadores que assinalaram nem sempre acreditar no relato
do cliente entendem que alguns querem chamar ateno por
estarem apresentando ansiedade, insegurana, distncia da
famlia e carncia afetiva. Eles percebem ser importante
conhecer o cliente e avaliar at que ponto vai a dor; se esta
provm de determinadas patologias ou vontade de tomar
medicao.
Os membros da equipe de enfermagem que acreditam no relato
do cliente, quando este refere estar com dor, justificam sua
resposta por entenderem ser possvel que o cliente esteja
sentindo dor; por isso, investigam a sua origem; associam a dor

de acordo com certas patologias. Porm, afirmam no ser

possvel medir a dor, portanto, devem confiar no relato do
cliente.

Analisando as respostas acima, percebe-se que a maioria dos

cuidadores nem sempre acredita na dor do cliente, porm dor
tudo o que o indivduo diz ser dor e existe sempre que o mesmo
assim afirmar.3 Na prpria definio de dor, proposta pela
Associao Internacional para Estudo da Dor, fica evidente que a
dor uma experincia subjetiva; sendo assim, cada um, a seu
modo, sente sua dor.2 Acredita-se que o primeiro passo para
avaliar a experincia lgica confiar nas palavras e no
comportamento do cliente, porm alguns cuidadores referem
que s vezes o cliente no est com dor, s diz ter essa
sensao para "chamar ateno" ou por "carncia afetiva".
Nesse momento, cabe equipe de enfermagem rever as reais
necessidades do cliente e cuid-lo de maneira que essa dor seja
amenizada, dando-lhe conforto, carinho, ateno e amor.
A dor uma sensao desagradvel que varia de intensidade e
localizao. Manifesta-se em cada indivduo de maneira nica,
mesmo que ele passe por situaes de injrias semelhantes,
pois a percepo da dor, e da reao a ela est na dependncia
da realidade de cada um, embora seja significativo que a
maioria das pessoas identifiquem apenas sintomas orgnicos
como dor, mas esta est entremeada por aspectos subjetivos,
fsicos e psquicos, recebendo influncia direta de fatores
sociais, emocionais, culturais e espirituais.13
A melhor maneira de avaliar a dor confiando nas palavras e no
comportamento do cliente, acreditando que a dor existe.9 ter a
capacidade de perceber a experincia do outro, como ele
vivencia; estar atento para manter vivo o seu papel de
cuidador, centrando a ao no ser humano, respeitando sua
singularidade e seu modo prprio de existir.14 A assistncia
prestada ao cliente deve ser humanizada, atenciosa, respeitosa
e justa, promovendo a interao e a comunicao entre os
membros da equipe e o cliente, onde a dignidade pessoal do
cliente seja valorizada.15
Descrevendo os encontros com a equipe de enfermagem

Aps coletar os dados, foram realizadas quatro palestras com a

equipe de enfermagem do CTI. Esses encontros
fundamentaram-se em proporcionar uma reflexo e
compreenso da necessidade da avaliao da dor, juntamente
com os outros sinais vitais. Durante os encontros foi explicitado
de maneira objetiva o contedo exposto na reviso de literatura.
Na verdade, as palestras oportunizaram um dilogo entre
pesquisadores e os participantes da pesquisa, onde se levantou
dvidas e contradies; contudo, chegou-se a um entendimento
do assunto e percebeu-se a importncia dessa temtica, a fim
de que o cliente possa ser percebido e valorizado na sua
essncia humana.
Cada indivduo percebe e compreende o outro a partir da viso
que tem de mundo. Por isso, possvel inferir que, para que o
cuidado seja centrado na totalidade do ser, mister que
cuidadores detenham no s a competncia tcnica e o
conhecimento cientfico, mas tambm a capacidade de
compreender o ser humano como um ser relacional, que tem
uma histria de vida que deve ser respeitada e valorizada.14
Acredita-se que, aps os encontros, a equipe de enfermagem do
CTI sensibilizou-se com a temtica e procurar considerar a
queixa do cliente, compreendendo a subjetividade que a dor
representa. Percebe-se que a enfermagem convive com esta
problemtica em seu cotidiano profissional e que existe o desejo
de entender melhor a dor do outro, assim como saber avali-la
e entend-la como quinto sinal vital, fato que, sem dvida,
promover aes de cuidado humanizadas e de qualidade.

CONSIDERAES FINAIS
Ao trmino deste estudo, foi possvel compreender que a equipe
de enfermagem desta CTI apresentava um conhecimento
insipiente quanto s formas de avaliar a dor. Desconhecia que
esta considerada o quinto sinal vital, uma vez que no tinha
como prtica avali-la sistematicamente. Portanto, a falta de
conhecimento constitui-se em um desafio para o cuidar em
enfermagem, sendo a educao em sade um dos veculos
capazes de promover instruo. Assim, a prtica educativa
fundamental para o aperfeioamento da equipe de enfermagem,
a mola propulsora do conhecimento e do desenvolvimento das
potencialidades e possibilidades do ser humano.
Nesse sentido, entende-se que a equipe deve receber
orientaes contnuas quanto existncia da norma que institui
a dor como sendo o quinto sinal vital e estimulada a introduzir
tal temtica em sua prtica profissional, a fim de que se possa
prestar um cuidado mais qualificado ao cliente com dor,
oportunizando um atendimento humanizado, onde a ateno
voltada s reais necessidades do cliente, valorizando e
considerando sua queixa de dor. Assim, assegura-se que todos
os clientes tenham acesso ao controle da dor.

Ao se propor realizar uma pesquisa, deve-se ter presente que

ela um veculo de mudanas sociais e comportamentais. Este
estudo proporcionou equipe de enfermagem do CTI momentos
de reflexo, conhecimento, sensibilizao e mudana
comportamental, uma vez que a avaliao da dor foi instituda
como o quinto sinal vital e hoje est presente nas aes de
cuidado desta equipe.
O presente tema sensibilizou no somente os participantes da
pesquisa, como tambm se refletiu na Coordenao de
Enfermagem e Direo Hospitalar, que implantou o programa de
avaliao da dor como quinto sinal vital em todas as unidades
desta Instituio.
Foi possvel perceber que a equipe, ao ser educada quanto
importncia de avaliar a dor como quinto sinal vital, passou a
ter um cuidado diferenciado e com maior qualidade. Portanto,
acredita-se que a convergncia cuidado-educao se constitui
em um duplo desafio na prtica da enfermagem, uma vez que
para cuidar com qualidade preciso manter-se atualizado e
comprometido com a clientela. A educao em sade, como um
processo orientado para a capacitao do indivduo, capaz de
modificar condutas que promovam aes de cuidado
comprometidas com o ser humano e seu bem-estar. Acredita-se
que as escolas mdicas e de enfermagem, deveriam,
urgentemente, implementar, em suas estruturas curriculares,
disciplinas ou cursos com o propsito de ensinar e disseminar o
uso de instrumentos e/ou escalas de avaliao e mensurao da
dor, com uma perspectiva humanstica.

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direitos de pacientes hospitalizados. Texto Contexto Enferm.
2005 Jan-Mar; 14 (1):38-43.
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Endereo:
Rene Antonio Pedroso
R. Jos Sponchiado, 550
99.700-000 - Bela Vista, Erechim, RS.
E-mail: renepedr@bol.com.br
Recebido em: 10 de outubro de 2005.
Aprovao final: 02 de maio de 2006.

1 Trabalho monogrfico de concluso do Curso de Enfermagem

da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das
Misses (URI), Campus de Erechim - RS, como requisito para a
obteno do ttulo de Bacharel em Enfermagem.

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010407072006000200011&lng=en&nrm=iso

Sao Paulo Medical Journal

Print version ISSN 1516-3180

SaoPauloMed.J.vol.123suppl.speSoPaulo2005
doi: 10.1590/S1516-31802005000700009

Avaliao duplamente encoberta da

hipnose em fibromialgia

Cristiane Hikiji Nogueira; Gabriela R. Lauretti; Rodrigo M.

Nogueira Costa
Centro de Tratamento da Dor, HC-FMRP-USP, Ribeiro Preto, So
Paulo
Endereo para correspondncia

INTRODUO
Os critrios para a definio de fibromialgia so utilizados para
diagnosticar pacientes com dores generalizadas e sensao de
musculatura tensa e dolorida espontaneamente e palpao,
com padro de sono alterado. No entanto, os indivduos com
esses critrios no fazem parte de um grupo homogneo: eles
podem diferir na intensidade dos sintomas clnicos, na resposta
aos frmacos, devido a fatores biolgicos, cognitivos e
psicolgicos, o que classificaria a fibromialgia em subgrupos
distintos. Existe um subgrupo de pacientes portadores de

fibromialgia que apresenta extrema dor na musculatura, porm

no associada a aspectos psicolgicos ou cognitivos. Um grupo
intermedirio apresenta dolorimento da musculatura de
moderada intensidade, sem apresentar distrbios de humor. Um
ltimo grupo composto por fatores psicolgicos e cognitivos,
influenciando os sintomas de dor. Este ltimo subgrupo de
pacientes descrito como pacientes portadores de fibromialgia
refratria aos tratamentos convencionais com antidepressivos,
fisioterapia, exerccios fsicos e antiinflamatrios no-esterides
o grupo de interesse para nosso estudo.

MTODOS
Aps aprovao pelo comit de tica Mdica em pesquisa do
Hospital das Clnicas-FMRP-USP, 12 pacientes com diagnstico
de fibromialgia refratria aos tratamentos convencionais foram
avaliados de forma prospectiva e modo duplamente-encoberto,
com retornos agendados, semanalmente, durante oito semanas
consecutivas. O estudo continha duas fases de avaliao, sendo
cada fase desenvolvida em quatro semanas. Todos os pacientes
participaram das mesmas duas fases, sendo que cada um atuou
com o prprio controle para minimizar variaes individuais.
Metade dos pacientes iniciou o estudo, utilizando-se 100 mg de
cetoprofeno por via venosa diludo em 250 ml de soluo
fisiolgica, administrados em 45 minutos, simultaneamente
sesso de hipnoterapia. Cada sesso de hipnose tinha durao
de 45 minutos. As sesses com cetoprofeno e hipnose foram
semanais em nmero de quatro. A seguir, os mesmos pacientes
prosseguiram com mais quatro sesses (uma por semana) e a
infuso venosa era realizada com 250 ml de soluo fisiolgica
completando ento o total de oito sesses de hipnose, com ou
sem cetoprofeno.
A outra metade dos pacientes realizou inicialmente as quatro
primeiras sesses semanais de hipnose associadas infuso
venosa de soluo venosa inicialmente, e a sesses
subseqentes (quinta oitava) associadas infuso venosa de
100 mg de cetoprofeno. Ao trmino do estudo, os dois grupos
avaliados foram:
1. Grupo controle 45 min de hipnose + 250 ml de soluo
fisiolgica por via venosa (IV).
2. Grupo cetoprofeno 45 min de hipnose + 250 ml de soluo
fisiolgica contendo 100 mg de cetoprofeno (IV).

RESULTADOS
Antes do tratamento, todos os pacientes apresentavam queixas
de desconfortos psquicos, avaliados pela escala de Hopkins. As
queixas diminuram de forma significativa (p < 0,05),

independentemente da utilizao concomitante ou no de

cetoprofeno por via venosa ao trmino de quatro sesses. Os
dois grupos de pacientes relataram melhor qualidade de vida,
pela avaliao da diminuio da intensidade de dor diria, tendo
como parmetro a escala analgica visual de dor EAV-10 cm (p
< 0,05).

DISCUSSO
A hipnose uma alternativa eficaz de tratamento para pacientes
portadores de fibromialgia refratria ao tratamento
convencional. A mensurao do fluxo sanguneo cerebral por
emisso de postron e tomografia demonstraram que, em
pacientes portadores de fibromialgia durante a realizao de
sesso de hipnose, ocorria diminuio da intensidade de dor
associada com aumento do fluxo sanguneo cerebral nas regies
ortofrontal e cortex cingulato subcalosial, na regio direita do
tlamo, na regio inferior esquerda do crtex parietal, alm da
diminuio do fluxo sanguneo cerebral bilateral no crtex
cingulado. Enquanto essas alteraes eram evidenciadas sob
hipnose, as mesmas no eram detectadas durante fisioterapia
ativa. Essa modificao do padro serve de suporte para os
efeitos analgsicos obtidos sob hipnose, em pacientes com
fibromialgia refratria. Entre as tcnicas de hipnose, a tcnica
de Erickson apresentou mais vantagens quando comparada com
a tcnica clssica. Com a tcnica de Erickson, a maior parte dos
pacientes completou os tratamentos, e apenas pequeno nmero
de pacientes requereu medicao analgsica de resgate
adicional. Houve melhora em todos os parmetros avaliados
comparados com o grupo de pacientes submetidos tcnica
clssica de hipnose.

CONCLUSO
A hipnoterapia por si s foi eficaz para o controle da dor em
pacientes com histria clnica de fibromialgia refratria aos
antidepressivos e antiinflamatrios no-esterides.

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Rheumatol. 1999;13(3):487-92.

Endereo para correspondncia:

Cristiane Hikiji Nogueira
Rua Clemente Ferreira, 469 Jardim So Luiz
Ribeiro Preto (SP) CEP 14020-410
Tel. (+55 16) 623-4343 / 9791-3903
E-mail: cristianehikiji@bol.com.br

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151631802005000700009&lng=en&nrm=iso
Este um projeto em
construo permanente. O
texto de abertura de
carter jornalstico, ao qual
sero anexados hipertextos
explicativos {E}, de
complementao cientfica
{C}, de interesse mdico
{M}, portais relacionados
ao assunto {P} e explicao
de alguns termos que esto
em nosso Dicionrio de
DOR {D}. Gostaramos que
voc, nosso leitor, nos
desse sugestes para
facilitar a compreenso dos
textos, enviando-nos
informaes, pontos a
serem acrescentados e
comentrios ou
ilustraes, que podero
ser inseridos ao texto ou
anexados como
hipertextos.
Editor S.H. Ferreira Administrao E. Ting
Ser que, como alguns
santos, os cientistas
Fig. 1: O Templo da Inflamao
fazem milagres? Muita
gente gostaria de ouvir
dor nunca mais..., mas por acaso os cientistas pretendem abolir todas as dores? Ser que o homem precisa
da dor? A dor a percepo de uma experincia sensorial nociceptiva (noceo = nocivo), com conotao

(tonalidade) afetiva aversiva e desagradvel, oposta ao prazer. Mas no foi somente o prazer (ou a ausncia
dele) que garantiu o desenvolvimento e a sobrevivncia de nossa espcie. sempre necessria uma
estimulao sensorial forte quando a nossa sobrevivncia corre perigo. preciso um sinal que d a percepo
de que algo est errado na relao entre o indivduo e o ambiente ou algo de anormal est ocorrendo em seu
corpo. Esta percepo de algo errado foi selecionada por milhes de anos durante a evoluo das espcies. O
desafio sempre foi sobreviver quando as condies externas favoreciam o nosso desaparecimento. Pelos acasos
evolutivos, sem a Natureza dar saltos, os seres vivos presentes neste nosso planeta desenvolveram
mecanismos de auto-proteo contra estmulos ambientais nocivos. A nocicepo (percepo do que causa
dano) certamente foi fundamental para que os animais aprendessem a viver e sobreviver em um ambiente
inspito. clssico o exemplo de crianas que, por defeito gentico, no sentem dor, tendo uma vida
extremamente problemtica, morrendo precocemente.
O homem sempre conviveu com a dor, mas tambm sempre tentou domin-la. Se bvia a contribuio das
dores agudas para a sobrevivncia, difcil apontar um papel evolucionrio positivo para as dores crnicas.
De uma forma simplificada existem dois diferentes tipos de dor aguda: aquele que est relacionado com o
ambiente (alo-nocicepo, alo = fora) e aquele relacionado com a percepo de ocorrncias em seu prprio
organismo (proprio-nocicepo, proprius = de si).
Os mecanismos nervosos selecionados para a nocicepo ambiental envolvem uma transmisso neuronal do
estmulo muito rpida (120 m/s, 450 km/h) quando comparados com os sistemas que transmitem os
estmulos proprio-nociceptivos originrios de um tecido injuriado ( 0,4 m/s, 1,5 km/h). O calor ou o frio
intenso, ou mesmo a picada de uma agulha, rapidamente detectado e reconhecido pelo organismo, que se
protege do estmulo nocivo. Como j mencionado anteriormente, a ausncia destas respostas poderia levar a
uma leso que colocaria em cheque a vida do indivduo.
Ns vivemos, todavia, em um ambiente cujas agresses podem ser menos dramticas, mais lentas, porm no
menos perigosas. Uma bactria ou um vrus entra sorrateiramente em um tecido e se reproduz lentamente
levando a uma inflamao infecciosa aguda. Uma outra situao, mais irreverente (talvez um erro em nossa
evoluo), quando o nosso organismo fabrica substncias contra nossos prprios tecidos, como, por exemplo,
os anticorpos responsveis pelas doenas auto-imunes (artrite reumatide). O resultado, neste caso, uma
resposta inflamatria em vrias articulaes.
Uma inflamao pode ser resolvida por mecanismos biolgicos ou com a utilizao da teraputica
medicamentosa. Esta inflamao aguda, entretanto, pode persistir e cronificar-se. Uma inflamao persistente
ou recidivante (crnica com perodos de agudizao) pode levar destruio permanente dos tecidos.
Freqentemente estes processos so dolorosos e de difcil controle.
Uma resposta tecidual
inflamatria aguda
caracterizada pelos famosos
sinais cardinais: rubor,
calor, tumor e dor. Pense
numa espinha nascendo no
rosto, ou nas costas
esbeltas de uma banhista
que se esqueceu ao sol.
Aproxime a mo
vagarosamente da pele
avermelhada (rubor) e sua
mo perceber que ela est
levemente mais quente do
que a sua pele normal.
Agora seja chato! D uma
cotucadinha na espinha ou
uma palmadinha nas
sinuosidades da amiga. Mas
cuidado! Voc sabe que
aps uma fraca queimadura
de sol, basta um chuveiro
morno para causar dor
(nocicepo inflamatria).
que um tecido inflamado
Fig. 2: Caminhos da Dor (SNC)
fica muito mais sensvel a
estmulos que normalmente
no produzem ou produzem
pouca dor. Este fenmeno caracterstico da dor inflamatria e devido sensibilizao dos neurnios
nociceptivos. A figura acima d uma informao enganosa. A dor inflamatria no ocorre imediatamente aps
ou durante o estmulo nocivo. A sensibilizao dos nociceptores ocorre pela ativao da cascata de citocinas,
que necessita de tempo para se instalar, pois decorrente de processos metablicos neuronais.
Assim como temos um sistema neurolgico para conduzir as sensaes visuais e auditivas da periferia ao
crebro, as sensaes dolorosas (nocicepo) tambm tm um complexo sistema de transmisso. Neste

sistema h mecanismos que amplificam ou inibem, no neurnio perifrico, a entrada do estmulo doloroso. H
tambm mecanismos centrais associados definio da qualidade e aprendizado da dor, isto , da percepo e
descrio da dor (vide abaixo). Embora os neurnios centrais possam amplificar ou diminuir os sinais
dolorosos, o neurnio primrio nociceptivo tem um papel fundamental na dor inflamatria. Uma vez
estimulado, eles geram e conduzem o estmulo para a medula espinal, passando por vrios caminhos at
chegar a algumas reas do crtex cerebral, onde a sensao nociceptiva detectada e analisada (processo de
percepo). O neurnio sensitivo primrio faz a sua primeira sinapse em regies bem definidas (lminas de
Rexel) no corno posterior da medula. Hoje, sabe-se que entre um neurnio e outro existe uma fenda, desta
forma o sinal neuronal tem que saltar de um neurnio para o outro atravs da chamada fenda sinptica.
Raramente h conduo eltrica entre um neurnio e outro. A transmisso na sinapse se d atravs da
liberao, pelo terminal nervoso (dendrito), de substncias (mediadores primrios e intermedirios) que atuam
nos receptores do axnio do neurnio subseqente. Entre os mediadores mais importantes na medula espinal
esto o glutamato e as prostaglandinas.
Atualmente, a conscincia da experincia de sensao da dor entendida como uma funo cortical. O impulso
nervoso sobe pela medula e atinge a parte basal do crebro, onde faz a segunda sinapse (rel talmico). Os
sinais podem se dirigir diretamente para o crtex (parietal anterior) ou estimularem o sistema nervoso neurovegetativo (produo de sudorese, aumento de presso sangunea e freqncia cardaca etc). Os estmulos
nociceptivos tambm se dirigem para o sistema lmbico (amgdala), que define a tonalidade afetiva da dor e
um dos stios de ao da morfina. Neste local voc tem a sensao mas no tem a percepo da dor: a dor
no di. O estmulo finalmente atinge a rea parietal posterior, onde acontece a integrao da rede neuronal
nociceptiva, ocorrendo, ento, a percepo (interpretao) da dor.
Os estudos contemporneos que permitem definir a localizao e o momento de chegada dos estmulos no
crtex baseiam-se na avaliao regional do fluxo sangneo ou do incremento do metabolismo (aumento de
consumo de glicose ou atividade oxidativa) pelas clulas cerebrais, utilizando o PET (Tomografia por Emisso de
Psitron) e fMRI (Imagens Funcionais por Ressonncia Magntica). Estes mtodos detectam dor aguda, porm
no detectam dor espontnea referida pelo paciente (ongoing pain). Todavia, detectam a presena de distrbios
neuro-funcionais de redes neuronais, associados dor crnica (p.ex., dor neuroptica). Estmulos nociceptivos
constantes produzem imagens de intensidade varivel em diferentes indivduos, mas com uma ordenada
distribuio temporal entre as reas corticais. H um retardo dos sinais entre as reas de deteco do estmulo
doloroso e aquelas relacionadas com sua percepo (conscincia).
Os animais sentem dor? Como a dor envolve uma atividade subjetiva (percepo) e capacidade verbal de
descrio, no temos a possibilidade de saber se os animais sentem dor. Eles apresentam respostas fisiolgicas
ou comportamentais frente a estmulos que inferimos serem semelhantes dor humana. Assumimos que tais
respostas so devido a uma sensao nociceptiva desencadeada pelos estmulos detectados e transmitidos pelo
sistema nervoso nociceptivo do animal. O grande argumento de que esta hiptese correta e relevante vem da
observao cientfica de que drogas analgsicas no homem so antinociceptivas nos animais. Da mesma
maneira, drogas que so antinociceptivas nos animais, freqentemente so analgsicas no homem.
As dores proprio-nociceptivas podem ter trs origens em nosso organismo: a) de um tecido inflamado (dor
inflamatria); b) devido a uma disfuno fisiolgica em um rgo (dor visceral, p. ex. clicas) ou c) em um
nervo (dor neuroptica). A dor neuroptica ocorre em um nervo permanentemente lesado por um trauma fsico,
biolgico, inflamatrio ou infeccioso (p.ex. a dor que ocorre aps uma infeco intensa por herpes, a chamada
dor do nervo trigmio).
Um estmulo nocivo externo
ou um corpo estranho
detectado pelo tecido pode
causar uma injria tecidual.
Nestas circunstncias ocorre
uma inflamao. Durante o
processo inflamatrio h
mudanas no cenrio celular,
com o surgimento de clulas
de defesa. Estas mudanas
so conseqncias da
conversao (qumica) entre
as vrias clulas locais. Os
mediadores desta conversa,
chamados citocinas e
quimiocinas, so liberados
em seqncia, em forma de
cascata.
As substncias liberadas pelo
desencadear do processo
inflamatrio promovem a

Fig. 3: Cenrio Inflamatrio: citocinas conversao entre as clulas

sensibilizao do nociceptor permitindo, assim, que o estmulo ative o nociceptor do neurnio inflamatrio
perifrico.
Podemos, de forma
simplificada, usar o
funcionamento de uma
campainha (ou a buzina
de um carro) para ilustrar
algumas caractersticas
dos vrios tipos de
neurnios primrios
nociceptivos.

Fig. 4: Esquema Geral

O soar da campainha
seria o transmitir a dor
e o boto da campainha
representaria os
receptores localizados na
membrana dos neurnios
sensitivos primrios
(nociceptores distribudos
por todas as vsceras e
tecidos do organismo).
Uma campainha
energizada eletricamente
(bateria neste caso) e o
boto simplesmente
interrompe a corrente.
Quando se aperta o
boto, o circuito fecha
(eletrifica o circuito) e a
campainha toca. Isto ,
quando o nociceptor
Fig. 5: Alo-Nocicepo: receptor mecano-termo sensitivo, Polimodal de Alto Limiar
ativado, gera localmente
(PMAL)
um potencial de ao que
se transmite pelo
neurnio at a medula, onde o sinal transferido para o segundo neurnio.
Os nociceptores para deteco de estmulos ambientais obviamente se apresentam em maior nmero na pele.
As vias nervosas da nocicepo ambiental (alo-nocicepo), semelhantemente s campainhas, j esto
energizadas (bateria pronta). Basta um toque para que a campainha soe, porm, o boto desta campainha
duro de apertar (nociceptores de alto limiar). Na inflamao ocorre sua sensibilizao (hiperalgesia, alodinia ou
hipernocicepo). Nestas condies, um estmulo que era pouco ou inefetivo passa a ser doloroso.
H um grupo de receptores que parecem ser os mais relevantes para a dor inflamatria. So os chamados de
receptores silenciosos ou dormentes (sleeping nociceptors), que representam 30% dos nociceptores da pele.
Estes no so ativados mesmo com um estmulo forte, necessitando serem previamente sensibilizados para sua
ativao.
Para a campainha inflamatria tocar, necessrio ativar a bateria (da, ento, o boto pode fechar o circuito e
tocar a campainha). Os neurnios nociceptivos inflamatrios primrios (NNIP) esto afuncionais ou com limiar
muito alto (o boto da campainha duro de apertar!).
Os mediadores secundrios
ou segundos mensageiros
presentes no interior da
clula neuronal so
responsveis pela
fosforilao de canais
localizados na membrana
celular, tornando os
nociceptores funcionais.
No estado sensibilizado dos
NNIP, os mediadores
ionotrpicos, presentes no
local da inflamao,
conseguem ativar os
nociceptores mesmo em
pequenas quantidades.
Mas, talvez mais

Fig. 6: Silenciosos ou PMAL

importantes que os mediadores, so os estmulos mecnicos, que em condies normais no produzem dor e
agora so capazes de caus-la (lembrem-se da espinha no rosto e da queimadura de sol). Estes mediadores
ativadores dos nociceptores so denominados de mediadores primrios nociceptivos ionotrpicos. So
ionotrpicos porque a gerao (potencial gerador) e a conduo (potencial de ao) do estmulo envolvem
fundamentalmente trocas inicas, principalmente entre Na+ e K+.
Um estmulo nocivo causa uma injria tecidual induzindo mudana do cenrio celular decorrente da liberao de
mediadores inflamatrios, que so basicamente de 3 tipos: os mediadores nociceptivos intermedirios (MNI),
os primrios (MNP), e os segundos mensageiros ou secundrios (MNS). Os mediadores nociceptivos
intermedirios (MNI) - citocinas e quimiocinas - originam se de clulas locais ou migratrias, estimulando a
liberao de outros mediadores intermedirios ou de mediadores primrios.
O esquema abaixo ilustra observaes experimentais. Uma inflamao induzida por uma substncia irritante
chamada carragenina ou por uma toxina bacteriana (lipopolisacardeo LPS) estimula as clulas residentes do
tecido a liberarem uma citocina denominada TNF- (Fator de Necrose Tumoral) que, por sua vez, induz a
liberao de outras duas citocinas: interleucina 1-Beta (IL-1) e Interleucina-8 (IL-8). A IL-1 promove a
ativao de uma enzima denominada ciclooxigenase (COX) responsvel pela produo de prostaglandinas. A IL8 promove a produo local de aminas simpatomimticas (p. ex. dopamina e noradrenalina). As
prostaglandinas e as aminas simpatomimticas atuam nos receptores dos neurnios sensitivos primrios (NSP)
induzindo a sua sensibilizao.

Fig. 7: Cascata de Citocinas

As substncias denominadas glicocorticides inibem a liberao de vrias citocinas e a ativao das

ciclooxigenases, que so enzimas responsveis pela liberao de prostaglandinas. Portanto, os corticides so
analgsicos por bloquearem a liberao de vrias citocinas hiperalgsicas.

Fig. 8: Dor inflamatria

A figura acima sumariza os conceitos at agora desenvolvidos. Na inflamao h liberao de mediadores

primrios que causam sensibilizao de nociceptores ou sua ativao. Esta sensibilizao promovida pelos
mediadores secundrios (mecanismo metabotrpico), ocorre pelo abaixamento do limiar de ativao dos
nociceptores e pela facilitao da conduo neuronal por tornar funcionais uma famlia de canais de sdio
denominadas tetrodotoxina-resistentes (TTX-r). Estes canais parecem ser especficos dos neurnios
nociceptivos inflamatrios. Atualmente estes canais constituem um dos alvos mais importantes para o
desenvolvimento de analgsicos (inibidores de canais de sdio TTX-r). A hipernocicepo (hiperalgesia) um
denominador comum de todos os processos inflamatrios.
Os analgsicos do tipo da aspirina funcionam por inibirem a formao de prostaglandinas. Estes analgsicos so
tambm chamados de drogas antiinflamatrias no-esteroidais (AINES), os quais previnem a sensibilizao dos
nociceptores. Na inflamao h duas prostaglandinas sensibilizadoras principais, a PGE2 e a prostaciclina. A
prostaciclina produz uma sensibilizao imediata e de curta durao do NNIP. Ao contrrio, quando a PGE2
estiver presente na inflamao, causar uma sensibilizao demorada. Na dor de cabea possvel que a
prostaciclina liberada pelo endotlio seja a substncia sensibilizadora. Nesta eventualidade, o uso de uma droga
do tipo da aspirina tem um efeito rpido. Isto no ocorre em outras eventualidades. Na dismenorria (clica
menstrual), por exemplo, consegue-se prevenir o desenvolvimento da dor como tratamento preventivo.
Todavia, quando ela j est estabelecida, o efeito das drogas do tipo da aspirina no imediato e somente aps
sucessivas administraes alcana-se um efeito analgsico. Entretanto, administraes irregulares podem
deixar de controlar a dor, pois pode ocorrer a formao de prostaglandinas que sensibilizam novamente os
NNIP.
H um grupo de substncias que em contra-posio s drogas do tipo da aspirina so capazes de bloquearem
diretamente a sensibilizao dos nociceptores. Estas atuam por um mecanismo molecular que bloqueia a
diminuio do limiar dos nociceptores, portanto antagoniza a dor inflamatria. Este o grupo ao qual pertence
a dipirona (Novalgina).
Concluindo, neste texto discutimos trs mecanismos da analgesia perifrica: a) o dos corticides, que
bloqueiam a cascata de citocinas, b) o dos inibidores da ciclooxigenase (drogas do tipo da aspirina), que
previnem a sensibilizao dos nociceptores, e, finalmente, c) drogas que inibem diretamente a sensibilizao,
como a dipirona.
Talvez no futuro possamos inventar uma terapia gnica que acabe com os genes responsveis pela produo de
substncias fabricadas pelos tecidos e que so responsveis pela dor. O problema que estas substncias so
importantes em muitos processos fisiolgicos fundamentais para o nosso organismo, mas a sorte pode estar do
nosso lado em encontrarmos outras maneiras de controlar a dor

http://www.dol.inf.br/Html/CompreendendoDor.html

A dor
Este texto est em elaborao, sendo portanto, modificado e atualizado constantemente.
A histria registrada da dor tem certamente mais de 2000 anos. Antes disso, as tribos primitivas referiam a dor
como o resultado da insero no corpo humano de objetos, ou fluidos mgicos externos, ou demnios.
Quatro a dois mil anos AC., os Egpcios, impressionados com a rede vascular, colocaram o corao como o
centro de todas as sensaes, inclusive da dor.
Apesar das contnuas evidncias contrrias, a grande autoridade de Aristteles fez com que o corao
permanecesse como o centro da dor por mais de doze sculos. Coube a William Harvey (1578 - 1657) encerrar
a concepo Aristoteliana, demonstrando que o corao naturalmente exposto do Earl of Montgomery era
insensvel ao toque.
A dor uma experincia sensorial, com tonalidade afetiva desagradvel, oposta ao prazer, induzida por um
estmulo (nociceptivo) mecnico, trmico, qumico, eltrico ou fisiopatolgico. A esta sensao (nocicepo)
est associada uma resposta neurovegetativa ou comportamental. Estas respostas so mais intensas ou mais
rpidas quando o tecido est inflamado. A dor um sintoma que protege nossa integridade fsica no ambiente
em que vivemos e nos defende de agentes infecciosos ou nos avisa da ocorrncia de distrbios patolgicos
orgnicos atravs de nossos sistemas imunes inato e adaptativo.
Descartes (1596 - 1650) tinha uma viso mecanicista das sensaes. Os estmulos sensitivos eram transmitidos
ao crebro por meio de cordes localizados no interior dos nervos, chegando aos ventrculos cerebrais e
estimulando a glndula pineal, centro do sensorium e da alma. A dor ocorreria quando estes cordes fossem
puxados com fora suficiente para quebr-los.
O conceito operacional que dor uma percepo desagradvel de uma sensao nociceptiva. Nos animais
analisamos a nocicepo, atravs de uma resposta reflexa, a qual no envolve cognio ou percepo.
A ativao do sistema nervoso central associado dor inicia-se no nervo sensitivo perifrico, chega medula e
sua distribuio depende da rede neural funcional. A rede mais simples implica pelo menos dois neurnios:

Os neurnios primrios perifricos associados dor, quando de conduo rpida, relacionam-se com o
ambiente. Os de conduo lenta relacionam-se com o prprio organismo.

O neurnio sensitivo primrio faz a sua primeira sinapse em regies bem definidas (lminas de Rexel),
no corno posterior da medula. O impulso nervoso sobe para a parte basal do crebro onde faz a
segunda sinapse (rel talmico). Os sinais podem se dirigir diretamente para o crtex ou interrelacionarem-se com o sistema nervoso neurovegetativo (rgos) e outros ncleos centrais (sistema
lmbico, amgdala etc.) que definem a tonalidade afetiva da dor (um dos stios de ao farmacolgica
da morfina).

Atualmente, a interpretao (conscincia) da experincia de sensao da dor entendida como funo cortical
atravs de:

reas especficas associadas com sua deteco, localizao e intensidade de estmulo (parietal
anterior...).

reas corticais responsveis pela interpretao (conscincia) do processo doloroso (parietal

posterior...).

H um retardo dos sinais entre as reas de deteco do estmulo doloroso e aquelas relacionadas com sua
percepo (conscincia).
Os estudos contemporneos baseiam-se na avaliao regional do fluxo sangneo ou do incremento do
metabolismo (aumento de consumo de glicose ou atividade oxidativa) pelas clulas cerebrais, usando o PET
(tomografia por emisso de positron) e fMRI (imagens funcionais por ressonncia magntica). Estes mtodos
detectam dor aguda, porm no detectam dor espontaneamente referida pelo paciente (ongoing pain). Todavia,
detectam a presena de distrbios neuro-funcionais de redes neuronais associados dor crnica (p.ex., dor
neuroptica).
Embora uma abordagem minimalista tenda a entender as dores agudas e crnicas como processos diferentes,
com abordagens e controle farmacolgicos distintos, importante entender que eles compartilham vias de
sinalizao e de metabolismo semelhantes tanto nas patologias como nos modelos experimentais desenvolvidos
para mimetiz-las.

http://www.dol.inf.br/Html/FazendoHistoria.html