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Este grupo de trastornos se caracteriza por un patrn penetrante de cognicin (por ej.
sospecha), expresin (por ej. lenguaje extrao) y relacin con otros (por ej. aislamiento)
anormales.
[editar] Bibliografa
Lpez-Ibor Alio, Juan J. & Valds Miyar, Manuel (dir.) (2002). DSM-IV-TR.
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado.
Barcelona: Editorial Masson. ISBN 978-84-458-1087-3.
& Grossman, Seth & Millon, Carrie & Meagher, Sarah & Ramnath, Rowena.
Trastornos de la personalidad en de la vida moderna. Primera edicin 2001,
segunda edicin 2006. Barcelona: Editorial Masson & Elsevier. ISBN 978-84-4581538-0.
A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las
intenciones de los dems son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos
contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes puntos:
1. sospecha, sin base suficiente, que los dems se van a aprovechar de
ellos, les van a hacer dao o les van a engaar
2. preocupacin por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la
fidelidad de los amigos y socios
3. reticencia a confiar en los dems por temor injustificado a que la
informacin que compartan vaya a ser utilizada en su contra
4. en las observaciones o los hechos ms inocentes vislumbra
significados ocultos que son degradantes o amenazadores
5. alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los
insultos, injurias o desprecios
6. percibe ataques a su persona o a su reputacin que no son aparentes
para los dems y est predispuesto a reaccionar con ira o a
contraatacar
Caractersticas clnicas[2]
Caractersticas
rea
Explcitas
Concepto
propio
Las
relaciones
interpersonal
es
cumplidor
estoico
no-competitivo
autosuficiente
falto de asertividad
sentimiento de
inferioridad y
mediocridad en la
vida
Ocultas
cnico
no autntico (falso)
depersonalizado
sensacin de vaco,
como un autmata
alternando con fantasas
vengativas
omnipotentes,
grandiosidad oculta
retrado
sutilmente sensible
distante
los dems
envidioso de
espontaneidad ajena
inmune a las
emociones ajenas
miedo de la
intimidad
intensamente
necesitado de
participacin junto a
otros
dbil sentido de
pertenencia a su grupo
tnico
capacidad de trabajo
constante (por lo
general)
capaz de una
resistencia apasionada
en ciertos mbitos de
inters
Amor y
sexualidad
hambriento de amor
Adaptacin
Social
prefiere las
actividades
ocupacionales y
recreativas
solitarias
variadamente
sociable o marginal
en grupos
vulnerable a las
doctrinas
esotricas, debido a
una fuerte
necesidad de
pertenecer a algo
tendencia a la
indolencia y la
pereza
asexual, a veces
clibe
intereses voyeursticos
secretos
libre de intereses
romnticos
vulnerables a sufrir de
erotomana
tica,
Normas e
Ideales
Estilo
Cognitivo
aversin hacia
chismes e
insinuaciones
sexuales
moral idiosincrsica
y convicciones
polticas
tendencia hacia
intereses
espirituales,
msticos y
parapsicolgicos
distrado
absorto en la
fantasa
habla vaga y
afectada
alternancias entre
la elocuencia e
incapacidad de
expresarse
tendencia hacia
perversiones
compulsivas
variabilidad moral
a veces
sorprendentemente
amoral y vulnerable a
crmenes ocasionales:
en otros momentos,
altruista, al punto del
sacrificio propio
pensamiento autista
fluctuaciones entre un
agudo contacto con la
realidad externa e
hiperreflexividad acerca
de s mismo
Trastorno esquizotpico
F21
CIE-9
301.22
MeSH
D012569
Aviso mdico
Trastorno de personalidad
Antisocial
Clasificacin y recursos externos
CIE-10
F60.2
CIE-9
301.7
Sinnimos
Personalidad socioptica Desrdenes o
trastornos de personalidad antisocial
Aviso mdico
Se estima que este trastorno es causado por una variedad de factores. Muchos son de
ndole gentico, heredados de algn miembro de la familia que ya los padeci. Pero
tambin el entorno de la persona, especialmente el de los familiares directos, tiene
mucha importancia en su posterior desarrollo. Los investigadores tambin consideran
que existen factores biolgicos que pueden contribuir en su progreso. La manifestacin
de procesos qumicos anormales en el sistema nervioso y posibles daos en las partes
del cerebro que ataen a la toma de decisiones pueden llegar a despertar un
comportamiento impulsivo y agresivo. El abuso de estupefacientes tambin puede ser
una de las causas de TPA.
Sntomas y Sndrome antisocial
Si bien la sociopata es ms comn entre los hombres que en las mujeres, no existen
barreras de ninguna clase para padecerlo. Pero para ser diagnosticado, la persona debe
tener al menos 18 aos de edad aunque, por lo menos, desde los 15 aos ya puede
presentar algunos sntomas para que el trastorno sea dictaminado con precisin.
Entre las caractersticas ms comunes del TPA se encuentran la ausencia de empata y
remordimiento, tambin una visin de la autoestima distorsionada, una constante
bsqueda de nuevas sensaciones (que pueden llegar a extremos inslitos), la
deshumanizacin de la vctima o la falta de preocupacin a las consecuencias. El
egocentrismo, la megalomana, la falta de responsabilidad, la extroversin, el exceso de
hedonismo, altos niveles de impulsividad, o la motivacin por experimentar sensaciones
de control y poder tambin son muy comunes. Este tipo de psicosis no se relaciona con
ataques de pnico o con esquizofrenia.[3]
Dentro de los sntomas comunes que puede prevalecer en la conducta antisocial antes
dicho, tambin se encuentra el sndrome de aislamiento. Este sndrome es tambin
nombrado como huida o evitacin, en este sndrome es caracterizado por su
peculiaridad de aislamiento, pero es uno que se manifiesta como una tendencia a evadir
o evitar relaciones y/o contacto con las exigencias sociales. Esta conducta consta de lo
reservado y lo introvertido que puede ser un individuo dentro de la misma sociedad y
quienes les rodean. Segn los estudios realizados estos individuos sufren la crtica, el
rechazo, o desprecio de la sociedad, por tanto por medio de esa incomodidad utilizan un
mtodo de defensa para evitar esas dificultades; precisamente, enfrentan problemas para
las relaciones interpersonales. Como es descrito en estos estudios de la conducta, estos
individuos enfrentan una lucha constante para salir de s mismos y expandirse a las
Durante la etapa de desarrollo las tendencias que pueden reflejarse tienden ser de
evitacin o aislamiento, y no extensas. Cuando estas etapas de conductas dejan de ser
parte del desarrollo, la situacin se agrava cuando estas conductas afectan al manejo y
funcionamiento del nio, como resultados se muestran en otros (padres, maestros, etc.)
en esta situacin amerita la participacin de evaluaciones clnicas. Por consiguiente, se
encuentran ciertas y primarios factores de los trastornos de conducta que redundarn
como influyentes a la conducta social en nios y adolescentes. Tales factores principales
son: el contexto familiar, las condiciones ambientales y medios tecnolgicos como
factores que pueden ser de influencia a un alto ndice en la conducta antisocial.
Comenzando con el contexto familiar en los nios, segn los estudios, la conducta
antisocial est relacionada con el comportamiento de los padres de este nio o joven.
Este comportamiento puede estar sujeto a alguna conducta delictiva y alcoholismo del
padre como tambin la infidelidad y/o conflictos personales entre la relacin. Como
segundo argumento las condiciones ambientales o contexto en el hogar de ese nio son
papel de riesgo para una conducta antisocial mayor en el trastorno, esto se le incluir las
relaciones que tienen ellos con sus padres. Como ltimo factor se tiene a los medios
tecnolgicos como factores de riesgos en el nio. Dentro de los medios tecnolgicos se
tiene al internet, telfono y videojuegos, segn los estudios de varios cientficos, y
mediante investigaciones realizadas, constituyeron a los medios tecnolgicos como
posibles culpables de los comportamientos que se generan en adolescentes y nios.
Llevando a los nios y adolescentes a aislarse por medio del uso excesivo de los medios
tecnolgicos, trayendo una gravedad en el asunto antisocial.[5]
Tratamiento
Las personas con trastorno de personalidad antisocial no logran admitir que estn frente
a un problema que debe ser tratado (egosintona). Es por ello que es fundamental que
exista un estmulo externo que les permita aceptar dicha condicin. Puede venir desde la
propia familia como tambin desde la justicia, que le ordene un tratamiento en vistas de
los problemas que le puede acarrear.
Este trastorno puede agravarse, en algunos casos, especialmente cuando la persona a
tratar tiene como hbito el consumo de drogas. Muchos tipos de terapia pueden
colaborar a sobrellevar de mejor modo la enfermedad. La terapia grupal puede ser clave
para hacer entender a la persona que puede interactuar con los dems sin necesidad de
violencia o desprecio. La terapia de comportamiento cognitivo y la terapia de
modificacin pueden contribuir a alterar los patrones problemticos de pensamiento que
el tratado posee y a estimular los comportamientos positivos en sociedad.
Dentro de la rbita psiquitrica, los medicamentos se usan para combatir sntomas
especficos, como la agresividad y la irritabilidad. Los frmacos conocidos como
antipsicticos han demostrado tener xito en el tratamiento del trastorno. Si bien se
presupone que el TPA es una enfermedad crnica, algunos sntomas -especialmente el
comportamiento criminal- pueden ir disminuyendo con lentitud con el paso del tiempo y
un tratamiento adecuado.
Trastorno lmite de la
personalidad
Clasificacin y recursos externos
CIE-10
(F60.3)
CIE-9
301.83
MedlinePlus
000935
MeSH
D001883
Sinnimos
TLP, BPD
Aviso mdico
Epidemiologa y estadsticas
Cabe la posibilidad, segn estas fuentes, de que estas cifras sean inferiores a las reales
debido a las reticencias que muestran los pacientes y al estigma social.
Diagnstico
Por todo lo anterior, la diagnosis puede ser un proceso largo y complejo, que a menudo
dura aos y se efecta tras diagnsticos anteriores errneos o incompletos. Para
establecerlo, el profesional se basa en las experiencias declaradas por el paciente, as
como los marcadores del trastorno observados por un psiquiatra, psiclogo clnico u
otro diagnosticador cualificado a travs de la evaluacin clnica. Este perfil puede ser
corroborado o no por pautas de conducta a largo plazo, informes de familiares, amigos o
compaeros de trabajo. El listado ms utilizado de criterios que se deben encontrar para
el diagnstico suele ser el DSM-IV.
[editar] Evaluacin inicial
Se han observado, entre otros, algunos de los siguientes signos en las funciones
orgnicas de los afectados por TLP:
La ltima versin del DSM-IV, un manual ampliamente utilizado como gua para
diagnosticar trastornos mentales, define el TLP como "...un patrn general de
inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad y
una notable impulsividad que comienzan al principio de la edad adulta y se da en
diversos contextos."[28] El TLP se clasifica dentro del "Eje II" como una afeccin
subyacente generalizada o de la personalidad, en lugar de en el "Eje I" que engloba
trastornos ms limitados. Para realizar un diagnstico de acuerdo al TLP se necesita al
menos cinco de los nueve criterios enumerados ms abajo siempre que al mismo tiempo
estn presentes durante un periodo considerable de tiempo. As pues, existen 256
combinaciones de sntomas que podran producir un diagnstico, de las cuales 136 han
sido descritas en la prctica en algn estudio.[29] Los criterios son:[2]
Criterios diagnsticos segn el DSM-IV:
Sntomas afectivos
1.- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado
de nimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o
ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos das).
2.- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (p. ej.,
muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas
recurrentes).
3.- Sentimientos crnicos de vaco o inutilidad.
Sntomas impulsivos
4.- Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o
comportamiento de automutilacin.
5.- Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas
caracterizado por extremos de idealizacin y devaluacin.
6.- Impulsividad en al menos dos reas que es potencialmente
daina para s mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias,
conduccin temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los
comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el
criterio 4.
Sntomas interpersonales
7.- Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado.
Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin
que se recogen en el criterio 4.
8.- Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo
acusada y persistentemente inestable.
Sntomas cognitivos
9.- Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o
sntomas disociativos graves.
[editar] Estudios para el futuro DSM-V
El trastorno lmite de la
personalidad suele ser co-ocurrente
con trastornos del estado de nimo.
Algunos rasgos del TLP pueden
incluso solaparse con esos mismos
trastornos, complicando una
evaluacin diagnstica diferencial.
[33] [34] [35]
Sntoma
Depresin
En TLP
En otros
trastornos
nimo
bajo
nimo
corto,
bajo
subclni
extenso y
co e
continuo
intermit
ente
Muy
En TAB
rpidos:
dura
Cambios de das u
semanas.
humor
horas.
Sin
reactivo desencade
s
nante
Disfuncin
cognitiva
Alucina
En
cin en esquizofr.
situac. Alucinaci
de
n continua
estrs.
y no
Se da
reconocid
cuenta.
a.
Ideacin
paranoide
Tendenc Esquizofre
ias no
nia:
delusiv delusiones
as
fijadas
Sensaci
ones de
irrealid
Despersonal
Infrecuent
ad
izacin
e
cuando
aparece
estrs
que otros mantienen la distincin entre trastornos, aunque hay que hacer notar que
suelen darse simultneamente.[39] [40]
[editar] Diferencia con el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
Las ausencias mentales que se observan en los TLPs suelen estar condicionadas por
disociaciones y existen de un modo fsico. En los TDAH la atencin est generalmente
reducida (baja capacidad de atencin y facilidad para despistarse). Si se ve la
hipersensibilidad y la impulsividad de los afectados de TDAH como rasgos de origen
gentico, entonces todas esas caractersticas son correspondientes a las de los del TLP.
Si esto fuera as, todas las personas con TDAH estaran destinadas a desarrollar TLP.
Diferencia con otros trastornos de personalidad
Comorbilidad
Trastorno narcisista.
Entre un 80 y un 100% de los pacientes con TLP pueden cursar con depresin
endgena, o bien con depresin mayor o "trastornos afectivos unipolares" para
diferenciarlas con los "trastornos afectivos bipolares". Estas cifras son inciertas porque
las depresiones endgenas pueden aparecer ocasionalmente en algn momento de la
vida y desaparecer tambin ocasionalmente. Por tanto, se necesita estudios a largo plazo
y no siempre se puede registrar el dato claramente.
El dato distintivo de otros "trastornos de la la afectividad" es la "inestabilidad afectiva"
que muestran las personas afectadas de TLP. Tambin se debe diferenciar de las
depresiones reactivas, que surgen como respuesta a grandes cambios ambientales (p.ej.
en situaciones problemticas de la vida). Tanto una forma como otra de depresin se
pueden dar incluso ambas conjuntamente con el TLP en diferentes grados.
Trastorno por dficit de atencin/Hiperactividad (TDAH)
Trabajos recientes indican que la mitad de los pacientes de TLP muestran antecedentes
de TDAH (Bohus, 2004). En tales casos la capacidad para la integracin social, en
particular en la vida profesional, encuentra dificultades extremas. En cualquier caso se
encuentran en muchos estudios similitudes entre las dos patologas.[43] Este conjunto de
caractersticas compartidas crea confusiones en algunos diagnsticos. Un artculo seala
una elevada prevalencia de este trastorno en la infancia de los afectados, indicndolo
adems como un factor comrbido que potencialmente agrava los sntomas.[44]
Otras
Los varones con TLP suelen tener con ms frecuencia problemas con
el abuso de substancias y comorbididad con el trastorno narcisista,
trastorno esquizotpico y trastorno antisocial.
Por otra parte, un estudio ms amplio y reciente (muestra: 25 hombres y 138 mujeres)
encuentra las siguientes diferencias:[47]
Se ha dicho que probablemente no existe un trastorno mental que haya suscitado tanta
literatura, aunque muy poca de ella se basa en investigacin emprica.[50]
Aversin: los estudios sugieren que los individuos con TLP tiende a
experimentar frecuentes y severos estados de tensin aversiva, de
larga duracin y a menudo desencadenados por rechazo perceptivo
solamente o bien por fallos en la percepcin.[51]
Un rasgo especial del TLP es que puede manifestarse con distintas tipologas. Adems,
los sntomas pueden cambiar a lo largo del tiempo, de modo que los sucesivos
diagnsticos slo mostraran una "instantnea" del trastorno. Sin embargo, para
Kernberg, la "organizacin lmite de la personalidad" es comn a todas ellas. Volkan y
Branch (1992) ven la personalidad borderline como una escala. En el punto ms bajo
estaran los pacientes menos severos, aquellos que casi siempre se comportan como
neurticos. Los pacientes en los escalones superiores (TLP severos) tienen un mayor
nmero de fases psicticas.
De acuerdo con lo establecido por diferentes expertos, apenas existe un paciente TLP
que no cumpla los criterios de al menos otro trastorno de la personalidad y en los casos
ms graves es posible incluso que hasta siete (Loranger et al.1994, Bronisch 2005). En
general hay un alto grado de comorbididad entre estos pacientes. Distintos artculos bien
conocidos critican que los criterios ICD y DSM para los trastornos de la personalidad
asignan a los pacientes a categoras poco tiles, puesto que stas forman un continuo. A
este tipo de investigadores pertenecen Kernberg, Fiedler, Dulz, Plakun, McGlashan,
Heinssen, Ronnigstam y algunos otros. Con respecto al TLP esto quiere decir que las
clasificaciones actuales del ICD y el DSM, como ya se ha dicho, existen solo en el papel
y no suelen aplicarse en la investigacin actual.
[editar] Niveles sintomticos
Birger Dulz, 2001 introdujo una clasificacin de los TLP en contacto con los factores
antes mencionados en subtipos, los as llamados "niveles sintomticos". Se orientan
hacia otros trastornos de la personalidad, distinguindose, no obstante, de la neurosis y
la psicosis. Segn Dulz, es raro que en las formas ms severas de TLP haya un nico
nivel sintomtico.
Esta clasificacin se ampli al incluirse el modelo de Stone (1994). Segn ste, los
TLPs divergan entre un factor ofensivo (llamado factor heteroagresivo) y un "factor
pasivo" (llamado factor autoagresivo). El factor ofensivo se atribuye primariamente a
abusos fsicos graves que sufrieron los afectados. El factor pasivo se atribuye al abuso
sexual primario.
El nivel sintomtico de temor (al que se refiere como el estadio ms maduro) representa
una forma ms leve. Aqu la estructura del Yo es por lo menos lo suficientemente
estable como para que el sntoma central se transforme en un miedo indefinido que se
manifiesta abiertamente. Con los casos ms severos, la estructura del Yo es ms
inestable y los grados de temor son mayores, lo que conduce a una exteriorizacin de
los sentimientos de temor ms intensa (referido como estructura escindida) y son
encubiertos o convertidos por otros sntomas.
Tabla 2. Niveles sintomticos
Nivel
sintomtic Rasgos generales
o
Nivel
sintomtic
o de
temor
(forma ms
leve del
TLP)
Nivel
sintomtic
o
fobiforme
Temores crnicos
imprecisos y difusos,
evitacin de ciertas
actividades, en
muchas reas de la
vida
La multiplicidad de
fobias provocan
limitacin social,
fobias respecto a
objetos externos y el
Autoagresivida Heteroagresivi
d
dad
Temor,
sensaciones de
impotencia
Apartamiento de
lo temido como
negacin del
contacto (actos
de agresividad
oculta)
Apartarse de lo
temido como
evitacin de
contacto (acto de
agresividad
propio cuerpo y
persona
oculta)
Emocin depresiva,
Nivel
sentimientos de
Vaco objetual,
sintomtic impotencia (a menudo
depresividad,
o
como consecuencia de
anhedonia
depresivo una ruptura de la
autoimagen)
trastornos
Nivel
psicosomticos y
sintomtic daos, conflictos y
o
miedo difuso
psicosom transferido al nivel
tico
fsico desde el
emocional
Impotencia
objetual, furia
Anorexia: cuando
Anorexia
se acta
nerviosa, bulimia agresivamente:
(agresin dirigida p.ej.contra los
contra el propio padres. Tambin
cuerpo)
acciones
heteroagresivas
conducta
autolesiva y/o
Vaco interior, prdida Suicida tras un
del autocontrol como pretendido
Nivel
un intento de reducir agravio,
sintomtic
los temores,
Antisocial;
o
instrumentalizacin
delincuencia
narcisista
del otro, arrogancia,
autoagresiva,
presuncin, exigencias drogas, juego,
sexualidad de
riesgo
Furia y ataque
contra los
agravios,
antisocial;
heteroagresivida
d
Reduccin de la
tensin por
compulsiones y por
pensamiento
Nivel
imperativo,
sintomtic preconcepciones
o obsesivo prematuras y difciles
de cambiar,
dificultades para
expresar sentimientos
acogedores
Compulsiones,
pensamiento
imperativo con
contenidos
autoagresivos
Pensamiento
compulsivo con
contenidos
heteroagresivos
Nivel
Sntomas disociativos
sintomtic severos hasta llegar a
o
trastorno de la
identidad disociativa,
bloqueos, amnesia,
conducta
manipulativa,
histeroide plurimorfismo,
(forma
sntomas extraos de
severa o
conversin parcial,
muy severa para expresar
de TLP)
dramatizaciones sobre
emociones intensas, y
adems para ajustar
sentimientos de vaco
(vaco afectivo)
personalidad
autoagresiva,
conversin,
sugestibilidad
Pseudoalucinacio
nes, respuestas
Sntomas psicticos,
disociativas, en
pseudoalucinaciones
Nivel
el caso extremo
pticas y acsticas, de
sintomtic
TDI p.ej. como
flashbacks
o
voces
(reexperimentacin),
psictico
insultantes, de
los temores difusos se
(forma muy
contenidos
transforman en
severa de
agresivos,
sntomas paranoides y
TLP)
sntomas
las autolesiones en
paranoides con
antipsicticos
reacciones
autoagresivas
personalidad
heteroagresivos,
dramatizacin
Pseudoalucinacio
nes, respuestas
disociativas, en
casos extremos
TDI, as como
otros contenidos
direccionales,
sntomas
paranoides con
reacciones
autoagresivas
Existe una amplia unanimidad sobre el hecho de que los fundamentos substanciales del
TLP ya estn establecidos en la infancia temprana. El psicoanlisis concede un papel
central a las relaciones experimentadas. Dependiendo del caso se asignan diferentes
significados a experiencias como traumas profundos.
El principal factor ambiental considerado en todos los estudios es siempre el trasfondo
familiar, aunque se ha visto que no existe conexin entre estas condiciones familiares y
las que se dan entre las capas socioeconmicas ms bajas (Joe Paris, 2001). Se daran
dos tipologas de familias en las que aparecen casos de TLP (Cierpka, Reich, 2001)
aunque existen combinaciones: de una parte, familias "catico-inestables" y, por otra,
"familias negligentes y practicantes del abuso emocional". Las familias caticoinestables se caracterizan por constantes crisis matrimoniales y disputas familiares,
escenarios impulsivos, alcohol o dependencias y utilizacin de los hijos como chivo
expiatorio. El otro tipo de familia tiene como rasgos caractersticos la frialdad con los
nios, desmoralizacin o invalidacin, negligencia, separacin temprana de los padres,
o fases largas de depresin por parte de los padres (Ruiz-Sancho y Gunderson, 2001).
Un punto adicional es que los investigadores asumen que en las familias en las que se
dan casos de BPD y otros trastornos de la personalidad, los sntomas se pueden trasmitir
por la conducta (Cierpka, Reich, 2001). Por tanto, la impulsividad de los padres con
TLP puede afectar negativamente a la descendencia, que sufre de ese modo un dao
similar al que tuvieron sus padres. No obstante, no se puede incluir a todos los padres
TLP en la misma categora, en lo que respecta a la conducta de de los hijos, y no existe
un conocimiento slido sobre los componentes genticos de la cuestin. Tambin se
sabe que hay muchos pacientes borderline que proceden de familias que actan de
forma responsable y ejemplar (Ruiz Sancho, Gunderson, 2001). Algunos de los factores
ambientales implicados son:
Para todas los siguientes factores se realizaron estudios por Gunderson, Kerr y Englund
(1980) Bradley (1979) Frank y Paris (1981) Soloff y Milward (1983) y Goldberg, Mann,
Wise y Segall, (1985).[76]
Adopcin.
Se ha dicho que una sociedad competitiva, que exige que el individuo espere aos para
cumplir sus deseos y expectativas y que genera situaciones complejas y potencialmente
estresantes, pone en situaciones txicas a individuos con una afectividad biolgicamente
diversa como es el caso de los TLPs.[77] Algunas caractersticas que propician un
ambiente de desarrollo txico seran:
Ambientes urbanos.
Es importante tener en cuenta que ninguno de estos factores puede explicar por s solo
el desarrollo de un TLP ni actuar como causa. Simplemente son factores que aumentan
el riesgo y la posibilidad de que el TLP aparezca.
[editar] Etiologa: factores biolgico-genticos
Hasta tiempos recientes se daba por hecho que la personalidad era una funcin del
ambiente. A ello contribuan artculos como el de Torgensen, (1994)[78] que afirmaba que
no hay trasmisin gentica del sndrome borderline descrito en el DSM-III, si bien
distingua dos posibles subtipos, el borderline "impulsivo" y el borderline "vaco",
admitiendo una ligera influencia gentica en el primero, mientras que el segundo podra
estar genticamente relacionado con la esquizofrenia.
Algunos autores se dieron cuenta de que la creencia de que la biologa desempeaba un
papel menor era una equivocacin. Las evidencias cientficas muestran que podra ser
un factor crucial.[77] En especial, se seala que, en la infancia, la biologa tiene mucho
mayor impacto en la conducta que el ambiente. Un nio con biologa borderline sera
hipersensible y podra interpretar palabras cariosas como hirientes. Ante la
impulsividad y los desajustes de conducta, padres sanos podran actuar con acciones
disciplinarias que seran interpretadas como abusos por este tipo de nios. Se han
propuesto actuaciones muy tempranas en nios con susceptibilidad gentica para
intentar corregir los desajustes neuroqumicos que subyacen a la desregulacin
emocional y que posteriormente se pueden fijar. La actuacin se debera realizar antes
de los 3 aos, puesto que posteriormente sera ineficaz, y sera preferible que los nios
tuvieran tan solo unos meses. Una vez que la persona es lo suficientemente mayor, la
intervencin no sera posible.[79]
Entre otros factores biolgicos se han sealado:
[editar] Problemas de tipo traumtico
[108]
Estos hallazgos seran consistentes con estudios que proponen un mecanismo semejante
a un ataque epilptico parcial como posible causa del TLP.[115]
Curso y pronstico
Curso
Las conductas suicidas no son algo exclusivo del TLP. Aparecen en otros trastornos
mentales e incluso de forma ms grave como en el trastorno bipolar, la depresin o la
esquizofrenia. Pero s son ms caractersticas del TLP respecto a otros TP en que no
suelen aparecer (sobre todo en los trastornos de la personalidad del grupo C). Se estima
que aproximadamente un 70% de los TLP han tenido conductas de tipo suicida o
parasuicida y entre un 8 y un 10 % consuman el suicidio.
A diferencia de pacientes depresivos el TLP suele tener ms actos de tipo parasuicida y
autolesiones y menos intentos graves de suicidio. Se "juega" ms con este tipo de
conductas de forma que suelen aparecer como llamadas de atencin o manipulaciones,
lo cual no significa que no hayan de ser tenidas en cuenta y ser abordadas lo antes
posible en la terapia.
Los pacientes TLP que llegan a consumar el suicidio de forma "no accidental" han
tenido ya numerosos antecedentes de intentos serios de suicidio y auto lesiones graves.
Factores que pueden precipitar la consumacin en pacientes con estos antecedentes son
el abuso de algn tipo de sustancia (sobre todo alcohol y cocana), el aislamiento social
y la falta de apoyo o cuidado familiar, el abandono de vnculos teraputicos o el no
cumplimiento de las prescripciones farmacolgicas. Por el contrario, los pacientes TLP
que mantienen unos vnculos sociales mnimos, cuentan con la estrecha contencin
familiar.
[editar] Tratamiento
En los aos 1990 se estableci un nuevo tratamiento psicosocial para el TLP, llamado
terapia dialctico-conductual (TDC), originalmente desarrollada como una intervencin
para pacientes con conductas suicidas.[130]
Esta terapia se deriva de las tcnicas cognitivo-conductuales (y se puede considerar una
forma de terapia cognitivo-conductual) pero se centra en el intercambio y la negociacin
entre el terapeuta y el cliente, entre lo racional y lo emocional y entre la aceptacin y el
cambio (de ah el nombre de dialctica). Los objetivos de la terapia son acordados,
aunque se priorizan los temas de autolesiones. El componente nuclear es el aprendizaje
de nuevas competencias, incluyendo la "conciencia plena" (meditacin atenta),
La terapia cognitivo-analtica fue desarrollada por Anthony Ryle. Esta terapia breve se
desarroll en el contexto del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido con el
objetivo de proporcionar un tratamiento eficaz y asequible que pueda ser proporcionado
de forma realista en recursos restringidos al mbito de un servicio estatal de salud.
Combina planteamientos cognitivos y psicoanalticos y ha sido adaptado para el uso con
individuos con TLP con resultados en ambos sentidos.[138]
[editar] Psicoanlisis
Desde la perspectiva del psicoanlisis el TLP suele ser llamado caso lmite, caso
fronterizo traducciones ambas de la palabra inglesa ms difundida: borderline y la
alemana Grenzfall.
El psicoanlisis suele definir al caso lmite como una estructura psictica que aparenta
ser una neurosis grave de carcter con rasgos perversos (como el sadismo) o de
personalidad psicpata. Desde el punto de vista terico los sntomas "neurticos" de los
TLP cumpliran una funcin defensiva ante el posible brote psictico.[139]
En 1942, Helene Deutsch describi un tipo de personalidad a la cual denomin en
ingls: as if ("como si"), que tiene caractersticas que luego se aplicaran en la casustica
a los borderlines : Los "como si" son aquellos casos en los cuales la relacin emocional
del individuo con el mundo exterior y con su propio ego se presenta pobre o ausente, se
encuentran en relacin estrecha con la despersonalizacin. Aparentan ser normales
exteriormente pero carecen de autenticidad en sus vidas emocionales. [140] .
Lacan [141] considera que en las personalidades borderlines existe una forclusin por la
cual el registro de lo real y de lo imaginario -como ocurre en toda psicosis- no est
correctamente interrelacionado con el registro de lo simblico, sin embargo en el caso
borderline, a diferencia de las otras psicosis, el individuo tiene un sinthome que
mantiene lbilmente la coherencia entre lo real, lo imaginario y lo simblico (en la
teora psicoanaltica lacaniana la normal relacin entre lo real, lo simblico y lo
imaginario se da de un modo semejante al de la topologa de un nudo borromeo, pero en
los casos borderlines no existe tal relacin sino que el sinthome cumple la funcin de un
cuarto lazo provisional que mantiene una frgil estructuracin entre lo simblico y los
otros dos registros) [142] .
El psicoanlisis tradicional se est usando menos que en el pasado [143] , tanto en general
como para tratar el TLP. Se ha ligado este tipo de intervencin a la exacerbacin de los
sntomas del TLP,[144] aunque tambin hay pruebas de la eficacia de ciertas tcnicas en el
contexto de una hospitalizacin parcial.[145]
Todo enfoque de orientacin psicodinmico centra su necesidad en el control
contratransferencial del analista. Dado el grado extremo transferencial de toda
personalidad borderline, con su polarizacin emocional intensamente positiva y/o
negativa hacia el psicoterapeuta, generar sin excepcin a como concurre en cualquier
otra persona de su entorno social, una reaccin contratransferencial que interferir y
anular inmediatamente todo intento de proceso psicoteraputico. De ah el
prerrequisito sine qua non de haber pasado por uno o varios anlisis previos que
conformen una buena estructuracin de la personalidad del analista, sin idealizaciones,
claro est. Por ello es imprescindible que todo intento de tratamiento deba ser entendido
desde una dualidad procesual interactiva de persona a persona, con lo cual se exigira la
inclusin del analista como variable imposible de valorar como alguien sujeto a estatus,
rutina o presuncin.
Resulta importante valorar las controversias suscitadas sobre la rigidez en los lmites
personales del analista, cmo deben tratarse los momentos de crisis y la eficacia de la
confrontacin tanto a nivel cuantitativo como cualitativo.
La terapia de pareja puede ser til para estabilizar las relaciones conyugales o de la
pareja y en la reduccin del conflicto y el estrs en este mbito que puedan empeorar los
sntomas del TLP. La terapia familar o la psicoeducacin familiar puede ayudar a educar
a los miembros de la familia en relacin al TLP, mejorando la comunicacin familiar y
la resolucin de problemas en su seno, proporcionando apoyo a los miembros de la
familia para abordar la enfermedad de su ser querido.
Hay dos patrones de implicacin familiar que puede ayudar a los clnicos a planear
intervenciones desde la familia: la sobreimplicacin y la negligencia. Los pacientes de
TLP que se encuentran en familias sobreimplicadas tienen que luchar a menudo con
temas de dependencia, negacin o por enfado de los padres.
Est aumentando el inters por el uso de la psicoeducacin y competencias en los
planteamientos que entrenan a familias con miembros que padecen TLP.[126]
Medicacin
Clozapina:
Olanzapina:
Quetiapina:
Risperidona:
Se han usado algunos medicamentos conjuntamente con otros tratamientos del TLP,
aunque la base de evidencia est limitada. Puesto que el TLP ha sido tradicionalmente
considerado como una afeccin primariamente psicosocial, la medicacin va destinada a
tratar los sntomas co-mrbidos, como la ansiedad y la depresin, ms que el propio
TLP.[169] Para los sntomas de desregulacin afectiva se utilizan los antidepresivos, as
como los estabilizadores del estado de nimo (anticonvulsivantes). Si la afeccin
comrbida afectiva consiste principalmente en ansiedad, se pueden prescribir
benzodiacepinas. Para desregulaciones y alteraciones de la conducta y de la percepcin
se emplean los neurolpticos. En algunos casos especialmente severos en los que existe
comorbilidad con trastornos del eje I, en especial depresin grave refractaria a la
farmacoterapia, se puede llegar a emplear la terapia electroconvulsiva.[123]
[editar] Antidepresivos
[editar] Antipsicticos
Existen retos importantes en el tratamiento del TLP, por ejemplo el referente a los
cuidados hospitalarios.[191] En la psicoterapia, un cliente podra ser inusualmente
sensible al rechazo y al abandono y podra reaccionar negativamente (p.ej.
autolesionndose o abandonando el tratamiento) si se sienten as. Adems, los clnicos
se deben distanciar emocionalmente de los pacientes para su autoproteccin o por el
estigma del diagnstico, conduciendo a una profeca autocumplida y a un ciclo de
estigmatizacin en el que tanto el paciente como el terapeuta pueden contribuir.[192]
Algunas psicoterapias, por ejemplo la TDC, han sido desarrolladas parcialmente para
evitar los problemas con la sensibilidad interpersonal y mantener una relacin
teraputica. La adherencia a los regmenes de medicacin tambin es problemtica,
debido en parte a los efectos secundarios, con tasas de abandono entre el 50% y el 80%
en los ensayos sobre medicamentos.[193] Los trastornos comrbidos, en particular los
relacionados con el abuso de substancias pueden complicar los intentos de conseguir la
remisin.[194]
Otras estrategias
Las psicoterapias y la medicacin forma parte del contexto completo de los servicios de
salud mental y las necesidades psicosociales relacionadas con el TLP. La base de la
evidencia est limitada para ambos y algunos individuos pueden abandonar o no obtener
ningn beneficio de ellas. Se ha argumentado que la categorizacin diagnstica puede
tener una utilidad limitada dirigiendo el trabajo teraputico en esta rea y en algunos
casos solo es con referencia a las relaciones pasadas y presentes come se puede entender
la conducta "borderline" como parcialmente adaptativa y de ah se ve cmo se puede
ayudar mejor a la gente.[195]
Se podran usar muchas otras estrategias, incluyendo tcnicas de la medicina alternativa,
ejercicio y puesta a punto fsica, incluyendo deportes de equipo, tcnicas de terapia
ocupacional, incluyendo artes creativas y dar estructura a la rutina de los das, en
particular a travs del empleo -ayudando con los sentimientos de competencia por
ejemplo la autoeficacia, teniendo un rol social y siendo valorados por los otros para
aumentar la autoestima.[196]
Los servicios psicolgicos basados en grupos animan a los clientes a socializarse y
participar en actividades tanto en solitario como en grupo. Esto puede ser en centros de
da. Las comunidades teraputicas son un ejemplo de esto, particularmente en Europa.
Las personas con trastorno de personalidad histrinica suelen expresar sus emociones de
manera exagerada. Suelen ser vanidosas y egocntricas, y se sienten incmodas cuando
no son el centro de atencin. A menudo son seductoras en apariencia y comportamiento,
ya que les preocupa mucho no serlo. Buscan continuamente a alguien que les
tranquilice, que apruebe lo que hacen, y pueden enfadarse cuando alguien no les atiende
o halaga. Suelen ser impulsivos y poco tolerantes a la frustracin.
Su estilo cognitivo es extremista, tienden a ver todo en trminos de blanco o negro. Su
discurso a menudo carece de detalles y es exagerado.
La mayor tasa de personas que sufren este trastorno son mujeres, lo cual hace pensar
que la naturaleza de este trastorno y algunas caractersticas que lo definen son
estereotipos de la mujer de la sociedad occidental.
Causas
Hay poca investigacin sobre las causas y tratamiento de este trastorno. Los antiguos
filsofos como Hipcrates pensaban que la mayor parte de las enfermedades
inexplicables que sufren las mujeres se debe al tero (histeria) que "erraba por el
cuerpo".
Existen hiptesis que relacionan este trastorno directamente con el trastorno de
personalidad antisocial, ya que las caractersticas de personalidad coinciden mucho. En
un estudio se vio que alrededor de 2/3 de la gente diagnosticada con trastorno
histrinico cumple tambin criterios de trastorno antisocial. Por lo que se piensa que
ambos trastornos tienen un origen comn, y su manifestacin depende del sexo (en
hombre derivaria en un trastorno antisocial y en mujeres en un trastorno histrinico).
Esto concordaba con la idea de que el trastorno se caracterice por una expresion
exagerada de los estereotipos del sexo, en el caso de los hombres con violencia, y en el
caso de las mujeres con dependencia.
Caractersticas
Los sujetos con este trastorno tienen la creencia de que el resto de las personas lo estn
juzgando o criticando constantemente, por su aspecto, sus acciones, etc. Esto hace que
estos sujetos "eviten" cualquier situacin en las que puedan ser criticados, volvindose
solitarios y reacios a relacionarse con otras personas. Realmente, desearan poder tener
estas relaciones, pero su complejo de inferioridad, que proyectan en los dems, se lo
impide.
Los individuos con este trastorno son desconfiados, pero esta desconfianza se debe ms
al miedo a encontrarse en un compromiso o a ser considerado inferior a los dems que
al miedo a que las dems personas les hagan dao. Cuando conocen a una persona,
evalan todos sus gestos y movimientos, interpretndolos casi siempre de forma
negativa; este comportamiento suspicaz y tenso puede provocar las burlas y risas de los
dems, lo que les confirma la idea que tienen sobre s mismos.
Los comportamientos de evitacin afectan negativamente en la actividad laboral, porque
estas personas suelen eludir los tipos de situaciones que pueden ser necesarias para
alcanzar las demandas bsicas de trabajo o para ascender.
El Trastorno de personalidad por evitacin est estrechamente relacionado con los
trastornos de ansiedad y en especial con la fobia social, por lo que podran ser
conceptualizaciaciones alternativas del mismo trastorno.
Personalidad con tendencia a la evitacin frente a trastorno de personalidad
por evitacin
Se debe destacar que tienen tendencia a la evitacin muchas ms personas de las que
tienen un trastorno de personalidad por evitacin. La diferencia radica en el grado de
gravedad en que est afectado el funcionamiento de un individuo en su vida diaria. La
evitacin se puede considerar un continuum que va de lo sano a lo patolgico. La
personalidad con tendencia a la evitacin est en el extremo sano, en tanto que el
trastorno de personalidad por evitacin est en el extremo patolgico.
Caractersticas de la personalidad con tendencia a la evitacin:
1. Se sienten cmodos con el hbito y la rutina.
2. Prefieren lo conocido a lo desconocido.
3. Relacin estrecha con la familia y/o unos pocos amigos ntimos;
tienden a ser caseros.
Rigidez y obstinacin.