SECCIN V:

FARMACOLOGA DE LAS INFECCIONES

CAPITULO 29:
-QUIMIOTERAPIA DE LAS INFECCIONES. CONCEPTOS
CLASIFICACIN GENERAL DE ANTIBITICOS.

GENERALES.

Malgor-Valsecia

QUIMIOTERAPIA DE LAS INFECCIONES

Las enfermedades infecciosas, constituyen
uno de los problemas teraputicos ms importantes de la medicina. Se estima que
gracias al advenimiento de la era antibitica
y quimioterpica, la expectat iva de vida
de las poblaciones se increment significativamente en los ltimos 30-40 aos. Sin
embargo, tanto los antibiticos como los
quimioterpicos antibacterianos, son posiblemente los agentes farmacolgicos de
peor utilizacin en la teraputica farmacolgica. Es por eso que el mdico debe conocer con cierto detalle, los aspectos fundamentales de la farmacologa de estos age
n- tes, tan tiles en la teraputica, y que a
su vez son tambin importantes factores en
la aparicin de esa novel patologa conocida
como pat ologa farmacolgica

ANTIBITICOS: Son sustancias qumicas

producidas por varias especies de microorganismos vivos (actinomicetes, hongos,
bacterias, etc), capaces de provocar la
muerte o lisis de otros microorganismos vivos. Es lo que se conoce con el nombre de
antibiosis en Biologa. Conocida la estructura qumica, de muchos antibiticos y los
sitios activos dentro de la molcula de los
mismos, el qumico- orgnico farmac
olgi- co, ha sido capaz de establecer
mod ific a- ciones qumicas en la
estructura original, para introducir cam
bios en las acciones farmacolgicas de
estos agentes, de tal manera de ampliar
su espectro farmacol - gico
antibacteriano, o hacerlo ms selecti- vo,
o disminuir efectos colaterales adversos.

BACTERIOSTTICOS: Son agentes antibacterianos, que impiden el desarrollo y la

multiplicacin de los microorganismos, pero
que no los destruyen. Requieren el complemento del sistema inmunolgico defensivo del husped, para dominar definitivamente la infeccin. Son ejemplos de bacteriostticos las sulfonamidas. las tetraciclinas, el cloramfenicol, entre otros.

CONDICIONES
BSICAS
DE
TERAPUTICA ANTIBACTERIANA

LA

A fin de establecer el uso racional y cientfico de los agentes antibacterianos, es absolutamente indispensable en la actualidad
cumplir con los siguientes aspectos ter aputicos y farmacolgicos:

BACTERICIDAS: Son antibiticos o quimioterpicos capaces de provocar la lisis bacteriana o destruccin de los microorganismos . Son bactericidas por ejemplo: las
penicilinas, las cefalosporinas, los antibiticos polipeptdicos, aminoglucsidos (dosis
altas).

1- Diagnstico clnico de certeza: Antes

de establecer una teraputica farmacol
gi- ca antibacteriana, el mdico debe
confirmar de un anlisis concienzudo de
signos y s n- tomas, la presencia de una
infec cin bacte- riana. En tal sentido, y a
modo de ejemplo, se
estima
que
aproximadamente el 80 % de las anginas,
son virs icas y no requieren tratamiento
con antibiticos. Lo mismo po- dra decirse
de algunas infecciones respir a- torias
superiores, bronquitis, estados gripa- les,
etc.

QUIMIOTERAPICOS: Son agentes qumicos antibacterianos, producidos en forma

sinttica o semisinttica, en el labor
atorio bioqumico farmacolgico.

2- Identificacin bacteriolgica: El uso

racional de un agente antibitico o quimioterpico, debe basarse en condiciones
ideales en la identifi cacin previa a la administra cin del frmaco, del agente bacteriano, que provoca la infeccin a tratar. Es razonable admitir que en muchos casos ello
no podr llevarse a cabo por razones pr cticas, y de poca trascende ncia de la infec
- cin en cuestin. Sin embargo an en
es- tos casos, y de acuer do a la impresin
cl- nica y experiencia del mdico
tratante, el mismo debe aproximar un
diagnstico de identificacin bacteriolgica,
antes de admi- nistrar los agentes antibacte
rianos. Cuando sea necesario primero
debera determinarse la presencia de
grmenes Gram positivos, o Gram
negativos, determinacin relativamen- te
fcil de llevar a cabo, y en muchos casos
continuar con determinaciones posteriores
para identificar exactamente el germen causante de la infec cin, y fijar la teraputica
ms adecuada. La identificacin bacteriana
es indispensable, para establecer el
tratamiento de infecciones tales como: endocarditis bacteriana, menin gitis, meningoencefalitis, pielonefrit is, infecciones intraabdominales, sepsis, etc.
3- Test de sensibilidad y antibiograma:
Estos tests permiten determinar con relativa exactitud, la sensibilidad in vitro de un
germen cultivado en medios apropiados,
frente a determinados antibiticos. El antibiograma, se realiza utilizando los siguientes mtodos bsicos:
Antibiograma por difusin en discos o
placas: El germen proveniente del material
spti co extrado del paciente, se cultiva
en medios
semislidos
o
slidos,
contenidos en placas o discos que poseen
pequeos agujeros o depresiones, que
contienen dife- rentes antibiticos.
El germen se multiplica, y desarrolla en el
medio de cultivo. Alrededor de cada depresin o agujero, y dependiendo de la sensib
i- lidad del germen hacia el antibit ico, se
de- sarrolla un halo de inhibi cin que
demuestra la sensibilidad del germen y la
posibilidad de la utilizacin de dicho ant
ibitico en el tratamiento del paciente.
Test de sensibilidad por dilucin o tu
r- bidimetra: Es un mtodo mucho ms
exacto y sensible que el anterior, ya que es
capaz de cuantificar el grado de inhibicin
del crecimiento bacteriano producido por
diferentes concentraciones del antibitico.

Consiste en cultivos, utilizando medios

l- quidos que permiten el desarrollo
bacteria- no, en tubos de ensayo, donde se
colocan concentraciones crecientes del
antibitico en estudio. El grado de turbi
dez, indica el mayor o menor desarrollo
bacteriano, y el primer tubo de ensayo
transparente y sin turbidez, indica
la
concentracin inhibito- ria mnima (CIM),
del antibitico en estudio, importante, ya
que indica con claridad la sensibilidad del
germen al antibiti co.
4- Farmacologa de los agentes antibacterianos: Por ltimo, dentro de las cond iciones bsicas de la teraputica antibact
e- riana el mdico tiene la obligacin de
con o- cer los siguientes aspectos fu
ndamenta les de la farmacologa de los dis
tintos grupos de antibiticos y
quimioterpicos : origen y qumica;
espectro antibac teriano; mec a- nismos
de la accin antiba cteriana; mec a- nismos
de resistencia bact eriana; clasi- ficacin
de los grupos de age ntes antibacterianos, y determinacin de los prototipos;
principales parmetros farmacocinticos;
efectos adversos e ind icaciones o usos
teraputicos de los agentes antibacterianos.

CLASIFICACIN GENERAL DE
AGENTES ANTIBACTERIANOS.
ANTIMICOTICOS. ANTIVIROSICOS

I- ANTIBITICOS BETA LACTAMICOS

Penicilinas
Cefalosporinas
Monobactams
Carbapenems
II- ANTIBITICOS AMINOGLUCOSIDOS
Prototipo: Gentamicina
III- ANTIBITICOS AZUCARES COMPLEJOS
Prototipo: Clindamicina
IV- ANTIBITICOS POLIPEPTIDICOS
Prototipo: Polimixina
V- RIFAMICINAS
Prototipo: Rifampicina
V I- TETRACICLINAS
Prototipo: Clortetraciclina
VII- CLORAMFENICOL Y DERIVADOS
Prototipo: Cloramfenicol
VIII- MACROLIDOS

Prototipo: Eritromicina
IXANTIBITICOS
MISCELANEOS
Espectinomicina, Virginiamicina, Vancomicina,
Ca- preomicina, Cicloserina, Fosfomicina,
Novobiocina.
XQUIMIOTERAPICOS
ANTIBACTERIANOS
Sulfonamidas
Sulfonamidas + Trimetoprim
Nitrofuranos
Derivados
de
la
Naftiridina
y
Quinolonas.
XIANTIMICOTICOS
Y
ANTIFUNGICOS
Anfotericina B, Imidazoles (Ketoconazol,
fluconazol, itraconazol), Griseofulvina , Fluocitosina,
Nistatina.
XII- ANTIVIROSICOS
Aciclovir, Amantadina, Vidarabina, Idoxuridina,
Inter- fern, Azidotimidina.

ANTIBITICOS
Son sustancias qumicas elaboradas por
numerosas especies de microorganismos
(hongos, bacterias y actinomicetos), que
actuando sobre otros microorganismos son
capaces de suprimir su crecimiento y multiplicacin
a( ccin bacteriosttica) o
even- tualmente provocar su destruccin
(accin bactericida).
Aunque bsicamente los antibiticos son
producidos por microorganismos, el conocimiento pleno de su estructura qumica y
el avance de la farmacologa molecular y de
los procedimien tos de sntesis qumica,
han posibilitado que en la actualidad algunos antibiticos puedan ser completamente
sintetizados en el laboratorio, como el cloramfenicol, por ejemplo.
Otros muchos antibiticos tienen un origen
semisinttico, es decir que son producto de
una modificacin qumica en la estructura
del antibitico original producido por el microorganismo correspondiente. Estas mod
i- ficaciones semisintticas otorgan al
antibi- tico nuevas propiedades, tales
como un mayor espectro antibact eriano o
un espec- tro selectivo o mejor tolerancia y
biodisponi - bilidad, cido resistencia para
su admini s- tracin oral y otros cambios
farmacocinti- cos que pueden ser de
utilidad en terapu- tica. A modo de
ejemplo puede considerar- se al

estafilococo aureus, que es

resistente a la Penic ilina G y
que sin embargo es sensible al
betalactmico semisinttico meticilina o dicloxacilina , derivados
de la pe-

nicilina G. As mismo algunos microorg a- nismos

Gram negativos (Gram -) como la E. coli o el H.
influenzae son sensibles al agente semisinttico
ampicilina aunque ori- ginariamente son resistentes
a la accin de la penicilina G de la que deriva la
ampicili- na. Tambin el agregado de un grupo ef
- noximetil a la estructura de la penicilina G le
confiere cido resistencia y es as que la
fenoximetilpenicilina o penicilina V es una
penicilina que puede administrarse por va oral,
que no puede llevarse a cabo con la original
penicilina G.
De esa manera el fenmeno biolgico de la antibiosis
se ha enriquecido notablemente con el advenimiento
de numerosos com- puestos
sintticos
y
semisintticos de in- vestigacin y produccin
permanentes, que con los antibiticos naturales
const ituyen la base del arsenal teraputico ac tual
de las infecciones.
Los antibiticos pueden ser estudiados desde
varios puntos de vista:
1- De acuerdo a su origen: Los antibiti- cos
pueden clasificarse en:
Micticos: Producidos por hongos telricos como
las penicilinas y cefalosporinas. Bacterianos:
Como las polimixinas, tirot ri- cina, colistina.
Actinomicetos: Como la estreptomicina. Sintticos
o semisintticos: Como la car- benicilina,
mezlocilina, ampicilina.
2- De acuerdo a su mecanismo de ac- cin:
Los antibiticos tambin pueden es- tudiarse de
acuerdo a su mecanismo de accin, ya que el
conocimiento de dichos mecanismos puede ser de
gran importancia en la correcta seleccin del
antibitico o para establecer una combinacin
racional de los mismos. El conocimiento de los mecanismos de accin posibilita la com pren- sin
del desarrollo y el mecanismo de re- sistencia
bacteriana u otros factores i mpor- tantes en la
teraputica antiinfecciosa.
A. Antibiticos que inhiben o interfi eren con la
sntesis de
la pared bact eriana: Estos
antibiticos inhiben la sntesis de la pared
bacteriana interrumpiendo en distin- tas etapas el
proceso de trans peptidacin y de unin de los
pptidoglicanos que const i- tuyen la pared bacteri
ana.
Penicilinas

Cicloserina

Cefalosporinas Vancomicina
Novobiocina
Bacitracina
Miconazol (Antifngico)
Ketoconazol
Itraconazol

Fluconazol

B. Antibiticos que afectan la membr ana celular: Estos agentes son, en gen eral,
detergentes catinicos que modifican marc adamente la permeabilidad de la membrana celular bacteriana.
Polimixinas
Colistina
Tirotricina
Anfotericina B (Antifngico)
Nistatina

Estos agentes provocan una grave alter acin de la membrana celular, modificando la
permeabilidad y permitiendo el escape de
aminocidos intracelulares, purinas, pirimidinas y otras molculas fundament ales
pa- ra la vida celular. Estos antibiticos
reac- cionan con los estero les de la pared
cel u- lar, como grupos fosfatos de los
fosfolpidos de la membrana, con lo que
desorganizan y alteran
a
las
lipoprotenas,
des encade- nando los
efectos mencionados.
C Antibitico s que interfieren con la s
n- tesis proteica o de los cidos
nucleicos: Los antibiticos pueden inhibir
la sntesis protica bacteriana,
generalmente en forma reversible de las
siguientes maneras:
a. Por inhibicin selectiva de la sntesis o
replicacin del DNA bacteriano: as actan
el cido nalidxico y sus anlogos, la griseofulvina, el metronidazol y otros.
b. Inhibicin del RNA polimerasa, por ilgadura especfica afectando el metabolismo
de los cidos nucleicos e impidiendo la s
n- tesis de todas las formas del RNA
bact e- riano. As actan bsicamente las
Rifampi- cinas.
c. Interferencia con la funcin de los ribosomas bacterianos: estas estructuras ba cterianas actan como una lnea de montaje
en la sntesis protica, por lo que la afect acin de su funcin provoca una supresin
de la sntesis proteica Los antibiticos que
interfieren con los ribosomas bacterianos
actan de las siguientes maneras diferentes:
Inhibicin de la subunidad ribosomal 30S:
as actan los aminoglucsidos, las tetrac
i- clinas y la espectinomicina.

Inhibicin de la subunidad ribosomal 50S:

as actan el cloramfenicol y derivados, los
macrlidos, los azcares complejos, la espiramicina y la virginiamicina entre otros.
Fijacin a enzimas virales esenciales para
la sntesis del DNA, impidiendo la replic
a- cin viral: as actan el aciclovir, la
vidara- bina.
d. Inhibicin de la sntesis del cido flico
bacteriano. Los agentes que actan por e ste mecanismo no son antibiticos sino
quimioterpicos y son considerados aqu
solamente para unificar los conceptos
acerca de mecanismos de accin. Estos
agentes compiten con el PABA interfiriendo
con la sntesis del cido flico e inhibiendo
secuencialmente la enzima dihidroflico reductasa. As actan las sulfonamidas, la
trimetoprima, la tetroxoprima, la pirimet amina y las sulfonas. Los
tetrahidrofolatos que se forman finalmente a
partir del cido flico actan como enzimas
necesarias pa- ra la transfe rencia de
unidades de un tomo de C, metilos, fo
rmilos, en la sntesis de purinas,
pirimidinas,
componentes esenc iales del
DNA y RNA bacterianos.
3- De acuerdo con su actividad o e spectro antibacteriano:
A. Antibiticos primariamente efectivos contra cocos y bacilos Gram positivos:
Penicilinas
Cefalosporinas
Lincomicina, Clindamicina
Vancomicina
Bacitracina
B. Antibiticos primariamente efectivos contra bacilos Gram negativos:
Aminoglucsidos
Polimixinas
C. Antibiticos efectivos contra cocos y bacilos Gram + y Gram - :
Penicilinas de espectro amplia do
Cefalosporinas de ltima generacin
Tetraciclinas
Cloramfenicol
Macrlidos
Rifampicina
Sulfas + TMP
D. Antibiticos de espectro selectivo o dirigido:
Carbenicilina
Mezlocilina
Piperacilina
Tobramicina
Espectinomicina Ticarcilina