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RESUMEN
SUMMARY
713
INTRODUCCIN
El hemograma es uno de los exmenes solicitado al laboratorio
con mayor frecuencia. Interpretado adecuadamente puede
orientar la solicitud de exmenes complementarios agilizando
el diagnstico de diversas patologas.
Si el mdico no especialista se familiariza con los recuentos
celulares normales de la sangre, obtendr datos prcticos para
la evaluacin de su paciente.
En las ltimas dcadas los laboratorios han incorporado autoanalizadores hematolgicos que basan su funcionamiento en
mtodos de alta precisin, entregando recuentos de gran
fiabilidad (1, 2).
Hombres
Mujeres
Hemates 106/ml
5,21 (4,52-5,90)
4,60 (4,10-5,10)
Hemoglobina g/dl
15,7 (14,0-17,5)
13,8 (12,3-15,3)
46 (42-50)
40 (36-45)
Hematocrito (%)
Leucocitos 103/ml
7,8 (4,4-11,3)
Volumen
corpuscular medio
fl/hematies
88,0 (80,0-96,1)
Concentracin
de hemoglobina
corpuscular media
g/dl
34,4 (33,4-35,5)
Plaquetas 103/ml
311 (172-450)
HEMOGRAMA
Las clulas sanguneas producidas en la mdula sea pasan a la
circulacin perifrica para cumplir su funcin.
La sangre perifrica constituye el objeto del hemograma,
anlisis que rene las mediciones, en valores absolutos y
porcentuales y agrega el aspecto morfolgico de las tres
poblaciones celulares, leucocitos, eritrocitos y plaquetas.
La mayor parte de las alteraciones que encontramos en el
hemograma no corresponden a enfermedades que tengan
origen en la mdula sea, siendo consecuencia de modificaciones patolgicas de diferente naturaleza.
Valores normales o rangos de referencia
Existen mltiples publicaciones con valores de referencia para
cada una de las poblaciones celulares del hemograma. Los
rangos de referencia deben ser establecidos por cada laboratorio de acuerdo a su propia poblacin normal, considerando
sexo y edad. Tabla 1 (4, 5).
ndices eritrocitarios:
Los ndices eritrocitarios establecidos por Wintrobe en los aos
30 indican con precisin cunto mide un eritrocito promedio,
en volumen, peso y concentracin de hemoglobina (6, 7).
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ANEMIA
Se define por la concentracin de hemoglobina, que debe ser
menor a la establecida como normal para la edad y sexo del
paciente. El hematocrito es un parmetro calculado por los
Ferritina
Ferritina
disminuida
Ferritina
normal
Ferropenia
etiologa?
carencial, sangrado
crnico
Electroforesis de
hemoglobinas
Normal
Aumento de
HbA2 y HbF
Mielograma
Tincin hemosiderina
Talasemia
Sideroblastos
Sideroblastos
Anemia de
enfermedades
crnicas
Anemia
sideroblstica
Modicada de Vives Corrons J, Aguilar J., Manual de tcnicas de laboratorio en Hematologa , 4 Edicin, Barcelona, Editorial Masson, 2014: p.785.
715
716
RETICULOCITOS
El recuento de reticulocitos mide la produccin de glbulos
rojos. Los reticulocitos corresponden a los glbulos rojos
jvenes con RNA residual. El RNA tiene afinidad por los colorantes bsicos de la tincin May Grunwald Giemsa, utilizada
para la evaluacin del frotis al microscopio, es esta afinidad la
que da a los reticulocitos el caracterstico color gris azulado
que se denomina policromatofilia. El recuento no automatizado de reticulocitos se realiza en un frotis teido con tincin
de Azul Cresil brillante.
El recuento automtico de reticulocitos basado en citometra
de flujo con colorantes especficos que se enlazan al RNA, es
entregado por los autoanalizadores como recuento absoluto
y porcentaje y ha sido incorporado en muchos laboratorios
por su menor variabilidad inter observador y por disminuir el
tiempo de informe del hemograma.
El recuento de reticulocitos aumentado o disminuido, permite
clasificar a las anemias en regenerativas y arregenerativas
(recuento absoluto menor a 50.000/mm3), constituyendo otra
herramienta de gran utilidad para orientar el diagnstico de
anemia. Se observa recuento disminuido o ausencia de reticulocitos en anemias por falla medular (aplasia, infiltracin),
y recuento de reticulocitos elevados asociado a las anemias
secundarias a destruccin perifrica (hemlisis). (Figura 2).
ERITROCITOS
Poliglobulia, policitemia
Aumento del recuento de eritrocitos sobre el valor normal.
Antes de considerar una patologa hematolgica, es relevante
para el mdico no especialista, reconocer algunas causas
de pseudopoliglobulias o policitemias relativas tales como:
hemoconcentracin (deshidratacin severa, quemaduras),
hipoxemia crnica (secundaria a enfermedad respiratoria,
patologa cardiovascular o tabaquismo) y especialmente el
Anemia
Recuento absoluto de
reticulocitos
Bajo o Normal
Alto
Prdida excesiva
de eritrocitos
Produccin
disminuida o ineficaz
de eritrocitos
Hemorragia
aguda
VCM
BAJO
(microctica)
NORMAL
(normoctica)
ALTO
(macroctica)
Deficiencia de hierro
Anemia aplstica
Deficiencia de vitamina
B12 o folato
Anemia de la
inflamacin crnica
Anemia de la
inflamacin crnica
Mielodisplasia
Anemia sideroblstica
Mieloptisis
Anemia de la enfermedad
heptica crnica
Hemlisis
Modicada de Vives Corrons J, Aguilar J., Manual de tcnicas de laboratorio en Hematologa, 4 Edicin, Barcelona, Editorial Masson, 2014 :386-387.
efecto de altura (procedencia de pases altiplnicos, desempeo en faenas mineras, entre otros).
La poliglobulia absoluta propia de la Policitemia Vera, se acompaa de otras alteraciones en el hemograma caractersticas
de un sndrome mieloproliferativo, tales como leucocitosis
y trombocitosis. Al examen fsico del paciente es frecuente
encontrar esplenomegalia. Estos pacientes requieren estudio
especializado.
Alteraciones morfolgicas de los eritrocitos
En la observacin del frotis de sangre al microscopio se reco-
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Nomenclatura
Consenso
Acantocitos
Codocitos
Queratocitos
Dacriocitos
Drepanocitos
Eliptocitos
718
Equivalente
Cuadros
Hematolgicos
Espinoso, en espuela
espiculado
Anemia hemoltica
microangioptica,
hepatopatas alcohlicas,
acantocitosis hereditarias,
abetalipoproteinemia
Hepatopata obstructiva, Hb
SS, CS, talasemia
Clulas en casco
Clulas en lgrimas
Mielofibrosis, eritropoyesis
ineficaz, talasemia, anemia
megaloblstica
Falciformes,
sickle cell
Eliciptosis hereditaria,
ferropenia, talasemia
Imagen
Nomenclatura
Consenso
Equivalente
Ovalocitos
Cuadros
Hematolgicos
Anemia megaloblstica
Esquistocitos
Equinocito
Esquizocitos
Anemia hemoltica
microangioptica,
hemlisis de
fragmentacin
Crenocitos
Insuficiencia
renal, dficit de
piruvatoquinasa,
artefacto
Esferocitos
Esferocitosis hereditaria,
anemia hemoltica
TCD+, hemlisis de
fragmentacin
Estomatocitos
Estomatocitosis
hereditaria, hepatopata
obstructiva, alcoholismo,
cirrosis, artificio
Megalocitos
Imagen
Macroovalocitosis
Anemia megaloblstica
Modicada de Referencia N 12
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LEUCOCITOS
Constituyen una poblacin celular heterognea, sus caractersticas morfolgicas y funcionales permiten su diferenciacin
y es en base a estas caractersticas que los autoanalizadores
de ltima generacin son capaces de realizar recuentos de
algunas poblaciones leucocitarias semejantes a los obtenidos
por la lectura del frotis al microscopio.
Neutrofilia
Aumento en el recuento absoluto de neutrfilos (neutrfilos
>8.000/ml), se observa con mayor frecuencia en procesos
infecciosos bacterianos, puede acompaarse de aumento en
la sangre perifrica de formas menos maduras de leucocitos,
como baciliformes y mielocitos, hallazgo ms conocido como
desviacin a izquierda, si la cifra de leucocitos es ms elevada
y se observan clulas inmaduras en el frotis se denomina reaccin leucemoide.
De la misma forma, considerando el valor absoluto de la poblacin linfocitaria es posible diferenciar linfocitosis relativa de
linfocitosis absoluta. Con frecuencia vemos en el laboratorio
que no se identifica en forma oportuna una condicin de
neutropenia o que solicitan exmenes complementarios para
estudio de linfocitosis, al interpretar como linfocitosis absoluta
una linfocitosis que es relativa.
Otra forma vlida de hacer la interpretacin correcta es utilizar
el porcentaje de una determinada poblacin leucocitaria, con
la cifra total de leucocitos. Ej.: 60% de linfocitos con 20.000
leucocitos totales.
Los autoanalizadores de ltima generacin han incorporado
nueva metodologa para diferenciar las principales poblaciones leucocitarias, sin embargo la observacin del frotis
sanguneo al microscopio sigue siendo indispensable para
evaluar aspectos morfolgicos especficos de los leucocitos
que no son detectados por los equipos automatizados y que
son relevantes para algunos diagnsticos, tales como: aspecto
de la cromatina nuclear, presencia de nuclolos, inclusiones
citoplasmticas, hemoparsitos, cambios displsticos, etc.
Los autoanalizadores tambin presentan limitaciones para
diferenciar la presencia en la sangre perifrica de clulas
propias de patologas hematolgicas como: blastos, clulas
inmaduras, prolinfocitos, linfocitos atpicos, clulas velludas,
clulas plasmticas, clulas de Sezary y otras, que deben ser
reportadas de inmediato por el laboratorio al mdico tratante.
Tabla 3.
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Clula
Patologa
Blastos
Leucemias agudas
Sndromes mielodisplsticos
Clulas velludas
Tricoleucemia
Linfocitos
atpicos
Leucemia prolinfoctica
Linfocitos
atpicos
Linfoma leucemizado
Clulas
plasmticas
Leucemia de clulas
plasmticas
Clulas de Szary
Imagen
Linfoma cutneo
de clulas T
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PLAQUETAS
La automatizacin de los recuentos hematolgicos ha permitido incorporar el recuento plaquetario en forma habitual al
informe del hemograma. El pequeo volumen de las plaquetas
y su capacidad de agregacin y adhesin represent por aos
una limitante para su recuento en cmara, de modo que
la forma ms frecuente utilizada para informar el recuento
plaquetario consista en una apreciacin directa al frotis, lo
que requera excelencia en la tcnica de extensin y tincin
del frotis y gran experiencia del observador.
Con el perfeccionamiento de los sistemas automticos de
recuento, que incluyen impedancia y lectura ptica mediante
lser (incluyendo algunos equipos la posibilidad de agregar
mtodo inmunolgico para reconocer marcador CD61), se
obtienen recuentos plaquetarios rpidos y confiables. Los
ndices plaquetarios desarrollados son cada vez ms utilizados
por los especialistas.
Trombocitopenia
Es la disminucin del recuento plaquetario bajo el rango de
referencia establecido por el laboratorio (recuento plaquetario
<100 x109/l).
Puede ser originada por diversos mecanismos:
-Inmunolgico: por presencia de anticuerpos, como es el
caso del Prpura Trombocitopnico Inmune, lupus eritematoso sistmico, sndrome de Evans, sndrome antifosfolpido y
trombopenia isoinmune neonatal, entre otras patologas.
-Trombopoyesis ineficaz: se observa en la anemia perniciosa, mieloptisis, mielodisplasias, hemoglobinuria paroxstica
nocturna, radiacin, drogas antineoplsicas, entre otros.
gulante EDTA, mediante activacin de anticuerpos antifosfolpidos. Este efecto se reconoce fcilmente por la observacin
de las plaquetas agregadas al frotis y el laboratorio sugiere en
estos casos anlisis de una nueva muestra obtenida con otro
anticoagulante como citrato o ACD.
Trombocitosis
Corresponde a recuento de plaquetas mayor al rango de referencia
establecido por el laboratorio (recuento plaquetario >400 x 10 9/l),
se puede observar en diferentes patologas como: cuadros inflamatorios crnicos, recuperacin de procesos infecciosos, hemorragia aguda, dficit de fierro, post esplenectoma, entre otros.
Trombocitosis con alza progresiva y sostenida en el recuento
plaquetario se asocia a sndromes mieloproliferativos crnicos:
leucemia mieloide crnica, policitemia vera, mielofibrosis y
especialmente a trombocitosis esencial.
NUEVOS NDICES
Los contadores hematolgicos de ltima generacin han desarrollado ndices que el laboratorio de hematologa ha incorporado en su rutina, si bien la mayor parte de los laboratorios
no los incluye en el informe final del hemograma, conocerlos
puede ser de utilidad para una mejor interpretacin del resultado (15, 16).
RDW (Red Blood Cell Distribution Widht): Se expresa en porcentaje, representa el coeficiente de variacin de tamao de
los eritrocitos, amplitud de la distribucin eritrocitaria (ADE)
que es reflejo de la anisocitosis o diferencia de tamao de los
glbulos rojos. Figura 3.
FIGURA 3. AMPLITUD DE DISTRIBUCIN DE HEMATES
722
En el hemograma normal siempre existe un grado de anisocitosis, los glbulos rojos ms jvenes tienen un volumen mayor
que los glbulos rojos ms maduros, es as como el RDW
permite observar de manera grfica cuando coexisten en una
muestra dos poblaciones eritrocitarias de diferentes tamaos
(por ejemplo: en el caso de un paciente con anemia microctica
hipocrmica que ha recibido transfusin reciente, o el caso de
paciente con anemia hemoltica con presencia de microesferocitos y reticulocitos elevados). As tambin se pueden
observar modificaciones en la RDW en el contexto evolutivo
de una anemia en tratamiento.
PDW: Es el equivalente del RDW para las plaquetas (amplitud
de distribucin plaquetaria ADP). Figura 4.
FIGURA 4. HISTOGRAMA DE VOLUMEN DE PLAQUETAS
723
-Isotrenitona: pancitopenia.
-Tratamientos quimioterpicos: la quimioterapia es un antecedente habitualmente reportado al laboratorio por el mdico o
el paciente. Sin embargo, el uso de factores estimulantes de la
mdula sea asociado a la quimioterapia, que provoca leucocitosis intensa y reacciones de tipo leucemoide, no es informado
al laboratorio, generando alarmas de revisin, reprocesamiento de la muestra y solicitud de nueva muestra.
COMENTARIO FINAL
No est de ms recordar que para garantizar la utilidad clnica
del hemograma, los laboratorios clnicos deben velar por la
calidad analtica de los resultados, mientras los mdicos deben
poner su esfuerzo en la mejor interpretacin posible a la luz
del contexto clnico de cada paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
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13.
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18.
19.
20.
21.
22.
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