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Data...................
1. Geral
Nome:....................................................................................................
.................................................
Endereo:...............................................................................................
................................................ Telefone:
(dia)...........................................
(noite)................................................................................
Idade:.............................
Ocupao:..............................................................................................
.......
Recomendado (a) por
quem?....................................................................................................
..........
Com quem est vivendo agora? (indique as
pessoas)......................................................................
..........................................................................................................
..................................................
Voc mora em casa, hotel, quarto, apartamento,
etc.?....................................................................
..........................................................................................................
..................................................................
c) Na escala abaixo, por favor estime a severidade de seu (s)
problema (s):
levemente incmodo
moderadamente severo
muito severo
extremamente severo
totalmente incapacitante
d) Com quem se consultou previamente sobre seu (s) atual (is)
problema (s)?...................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
e) Est tomando algum remdio? Caso sim, qual (is), quanto e
com que resultados?
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................
3. Dados pessoais
a) Data de nascimento:...........................
Local:...........................................................................
b) Condio da me durante a gravidez (at onde
sabe):.........................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
c) Sublinhe os seguintes itens que se aplicam sua infncia:
Terrores noturnos; molhar a cama; sonambulismo; chupar
polegar; roer unhas; gagueira; medos; criana feliz; criana
infeliz.
Outros:..............................................................................................
...............................................
d) Saudvel durante a
infncia?............................................................................................
........
Indique
doenas:............................................................................................
.................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
e) Saudvel durante a
adolescncia?....................................................................................
........
Indique
doenas:............................................................................................
.................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
f) Qual seu peso?...................................... Sua
altura?...............................................................
g) Alguma operao? (por favor, indique-as e d a idade na
poca)......................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
h) Algum
acidente?...........................................................................................
.............................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
i) Indique seus cinco medos principais:
1.
2.
3.
4.
5.
j) Sublinhe os itens abaixo que se aplicam a voc:
Cefalias;
tontura;
desmaios;
palpitaes;
perturbaes
estomacais; sem apetite; perturbaes intestinais; fadiga;
ansiedade; raiva; toma sedativos; insnia; pesadelos; pnico;
alcoolismo; tenso; conflito; tremores; depresso; idias suicidas,
toma drogas; no relaxa; problemas sexuais; alergias; no gosta
de frias e fins de semana; muito ambicioso (a); tmido (a) com as
pessoas; no faz amigos; sentimentos de inferioridade; no toma
decises; no consegue emprego; problemas de memria; ms
condies em casa; problemas financeiros; solido; incapaz de ter
momentos agradveis; suor excessivo; toma aspirina e
analgsicos; dificuldades de concentrao.
Outros: por favor, indique problemas adicionais aqui:
que
o)
Habilidades
escolares
foras
e
fraquezas:...........................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
p) Voc j foi ameaado (a) ou severamente intimidado
(a)?..................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
q)
Faz
amigos
com
facilidade?.........................................................................................
............
Conservaos?.....................................................................................................
..............................
4. Dados ocupacionais
a)
Que
tipo
de
trabalho
est
fazendo
agora?..............................................................................
..........................................................................................................
.................................................
b)
Tipos
de
emprego
j
ocupados
no
passado?.........................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................
c) Seu emprego atual o (a) satisfaz? (se no, por que est
insatisfeito (a)?)...........................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
d)
Quanto
voc
ganha?...............................................................................................
...................
Quanto
gasta?................................................................................................
.................................
e)
Ambies:..........................................................................................
.........................................
..........................................................................................................
.................................................
Passadas:...........................................................................................
..........................................................................................................
................................................................................................
Presentes:.........................................................................................
..........................................................................................................
.................................................................................................
5. Informao sexual
a) Atitudes familiares quanto a sexo (por exemplo, houve
educao
sexual
ou
discusso
em
casa?)................................................................................................
..........................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
b) Quando e como obteve seu primeiro conhecimento de
sexo?..........................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
c) Quando primeiro tomou conscincia de seus impulsos
sexuais?.......................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
d) J experimentou ansiedade ou culpa por causa de sexo ou
masturbao?
Caso
sim,
por
favor
explique:............................................................................................
.............................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
e) Qualquer detalhe relevante sobre sua primeira ou posterior
experincias sexuais:.........
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................
f) Sua vida sexual atual satisfatria? (Caso no, por favor
explique)...............................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
g) D informaes sobre qualquer relao heterossexual (e/ou
homossexual):..................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
h)
inibido
(a)
sexualmente
de
algum
modo?..........................................................................
..........................................................................................................
.................................................
6. Histria menstrual
Idade
do
primeiro
perodo?............................................................................................
..............
Estava informada ou veio como uma surpresa?
Voc
regular?........................
Durao:......................................................................................
Voc
tem
dor?.........................
Data
do
ltimo
perodo:..........................................................
Seus
perodos
afetam
seu
humor?..............................................................................................
.
7. Histria conjugal
Quanto tempo conheceu seu cnjuge antes de comprometerse?.........................................
H
quanto
tempo
est
casado
(a)?...............................................................................................
Idade
do
marido/esposa...................................................................................
............................
Ocupao
do
marido
ou
esposa...............................................................................................
....
a)
Personalidade
do
marido
ou
esposa
(com
suas
palavras)....................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
b)
Em
que
reas
h
compatibilidade?...............................................................................
...........
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
c)
Em
que
reas
h
incompatibilidade?............................................................................
...........
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
d) Como se d com seus parentes? (isto inclui irmos e
cunhados)......................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
e)
Quantos
filhos?................................................................................................
..........................
Por
favor,
indique
seu
sexo
e
idade:............................................................................................
..........................................................................................................
.................................................
f)
Algum
filho
apresenta
um
problema
especial?......................................................................
..........................................................................................................
.................................................
g)
Algum
detalhe
importante
sobre
problemas
ou
abortos?...................................................
..........................................................................................................
.................................................
h) Comentrios sobre seu (s) casamento (s) anterior (es) e
detalhes breves:........................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
8. Dados familiares
a)
Pai:....................................................................................................
............................................
Vivo
ou
falecido?............................................................................................
................................
Se
falecido,
sua
idade
quando
morreu........................................................................................
Causa
da
morte?...............................................................................................
..............................
Se
vivo,
idade
atual..................................................................................................
.......................
Ocupao:.........................................................................................
...............................................
Sade:...............................................................................................
................................................
b)
Me...................................................................................................
...........................................
Viva
ou
falecida?............................................................................................
................................
Se
falecida,
sua
idade
na
poca
do
falecimento?........................................................................
Causa
da
morte?...............................................................................................
..............................
Se
viva,
idade
atual..................................................................................................
.......................
Ocupao:.........................................................................................
...............................................
Sade:...............................................................................................
................................................
c)
Irmos:..............................................................................................
...........................................
Nmero
de
irmos:....................................................
Idade:........................................................
Nmero
de
irms:.......................................................
Idade:.......................................................
d)
Relacionamento
com
irmos
e
irms:....................................................................................
1)
Passado:............................................................................................
...........................................
..........................................................................................................
.................................................
2)
Atual:.................................................................................................
..........................................
..........................................................................................................
.................................................
e) D uma descrio da personalidade de seu pai, e da atitude
dele
em
relao
a
voc
(passada
e
atual):................................................................................................
.............................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
f) D uma descrio da personalidade de sua me e da atitude
dela
em
relao
a
voc
(passada
e
atual):................................................................................................
.............................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
g) De que modo voc era punido (a) pelos seus pais, quando
criana?.................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
b)
Toda
minha
vida....................................................................................................
....................
c)
Quando
eu
era
criana..............................................................................................
................
d)
Uma
das
coisas
que
me
orgulho
...........................................................................................
e)
Uma
das
coisas
que
no
consigo
esquecer
..........................................................................
..........................................................................................................
.................................................
f) Uma das coisas de que me sinto culpado (a)
......................................................................
..........................................................................................................
.................................................
g) Um dos modos pelos quais as pessoas me machucam
.....................................................
..........................................................................................................
.................................................
h) Se eu no tivesse que me preocupar com minha
imagem...................................................
..........................................................................................................
.................................................
i)
Mame
sempre
foi......................................................................................................
................
j)
O
que
eu
precisava
de
mame
foi..........................................................................
no
tive
k)
Papai
sempre
foi......................................................................................................
..................
l)
O
que
eu
queria
de
meu
pai
e
foi..............................................................................
no
tive
n)
Uma
das
coisas
que
me
d
...........................................................................................
raiva
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................
b)
por
seu
(sua)
esposo
(a)......................................................................................................
......
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................
c)
por
seu
(sua)
melhor
amigo
(a)................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................
d)
por
algum
que
no
gosta
de
voc..........................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................
Obrigado!