SUS CONDICIONES

PARTICULARES

NDICE

Sus condiciones particulares

Periodo de validez de su pliza...................................................................................3
Datos Personales..........................................................................................................3
Forma de Pago - Banco................................................................................................3
Informacin acerca del seguro que ha elegido..........................................................3
El importe de su prima................................................................................................. 4
Orden de domiciliacin de adeudo directo SEPA......................................................5
Proteccin de datos personales..................................................................................6
FRANQUICIAS DENTALES............................................................................................8

82234528-0

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ndice

stas
son
las
Condiciones
particulares de su pliza
Sanitas Ms Salud
Informacin de su pliza n 82234528

Periodo de validez de su pliza

Desde las 00.00 horas del 01/06/2016 hasta las 24.00 horas del 31/05/2017 prorrogable
tcitamente por anualidades sucesivas.

Datos Personales
Quin es el Tomador del Seguro?
ARMANDO JOSE PARDO GOMEZ

Quines estn asegurados en su Pliza?

AIDEE GRACIELA GOMEZ DE PARDO - MUJER - Nacido el 17/06/1941 - DNI: 054584154

Domicilio de la Pliza a efectos de notificaciones

C/ LA BAEZA, 17, PISO 6 PTA 2 - 28029, MADRID (MADRID)
DNI del Tomador: 02759749W
Mediador: GIANINO JOSE PALLOZZI AGUILAR
Tipo de mediador: AGENTE DE SEGUROS EXCLUSIVO

Forma de Pago - Banco

IBAN: ES06 0049 3754 6025 9410 9938
BIC: BSCHESMMXXX

Informacin acerca del seguro que ha elegido

Qu producto ha contratado?
Sanitas Ms Salud / Sanitas Dental 21

Cundo dio de alta a los asegurados y cul es su prima?

AIDEE GRACIELA GOMEZ DE PARDO - Fecha de Alta: 01/06/2016
Prima Neta: 1.738,80 , Extraprima: 139,08

82234528-0

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Condiciones Particulares

El importe de su prima
xx

PRIMAS
AIDEE GRACIELA GOMEZ DE PARDO

1.738,80

Prima neta anual:

1.738,80
139,08

Descuento/Extraprima:
Descuento/Rec. Forma de Pago:

0,00

Sobreprima:

0,00
2,82

Impuestos repercutibles (CCS):

1.880,70

Prima total anual:

159,31

Importe primer recibo (1):

156,49

Importe resto recibos (2):

MENSUAL

Periocidad:

(1) Correspondiente a prima neta (incluyendo Extraprima y Sobreprima) segn forma de pago ms todos los impuestos repercutibles.
(2) Correspondiente a prima neta (incluyendo Extraprima y Sobreprima) segn forma de pago.

La prima se abonar a la fecha de efecto de la pliza de cada vencimiento mensual,

trimestral o semestral en funcin del fraccionamiento de la misma que hayan pactado las
partes.

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Condiciones Particulares

Orden de domiciliacin
directo SEPA

de

adeudo

Referencia de la orden de domiciliacin:

800014612468

Mediante mi aceptacin de las condiciones particulares de la pliza, de las cuales esta orden de
domiciliacin de adeudo forma parte, autorizo a Sanitas S.A. de Seguros a enviar rdenes a mi
entidad bancaria para adeudar los importes que puedan proceder en concepto de prima, copagos
o cualquier otra cantidad cuyo pago corresponda al tomador en virtud de la pliza, en la cuenta
corriente de mi titularidad especificada en las condiciones particulares, e igualmente autorizo a la
entidad bancaria para efectuar los adeudos en dicha cuenta siguiendo las instrucciones de
Sanitas S.A. de Seguros.

Identificador del acreedor: ES28000A28037042

Nombre y Apellidos del Tomador:

ARMANDO JOSE PARDO GOMEZ

Direccin completa del Tomador:

C/ LA BAEZA, 17, PISO 6 PTA 2

Cdigo postal, provincia y pas:

28029 MADRID ESPAA

Pas de origen de la cuenta: ESPAA

IBAN: ES06 0049 3754 6025 9410 9938

BIC: BSCHESMMXXX

Tipo de pago: Recurrente

En Madrid, 02 de junio de 2016

Referencia: 82234528 / 0

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Condiciones Particulares

Proteccin de datos personales

Los datos recabados a travs del presente documento son confidenciales y estn protegidos. El
Tomador se compromete a que toda la informacin que facilite al Asegurador, tanto en la solicitud
de seguro como durante toda la vigencia de la presente pliza, es cierta y no ha omitido dato
alguno sobre el estado de salud de cada uno de los Asegurados.
Asimismo, el Asegurador informa al Tomador del seguro y a los Asegurados y estos consienten,
en que todos los datos personales y de salud relativos al Tomador y Asegurados sean
incorporados a ficheros titularidad del Asegurador para garantizar el pleno desenvolvimiento del
contrato, el cumplimiento de las obligaciones establecidas en la normativa aplicable, servir a las
actividades propias de esta compaa, incluidas la delimitacin del riesgo asociado,
reclamaciones o gestin del re/coaseguro, ofrecimiento de programas asistenciales integrales, el
conocimiento de los motivos rechazo de esta solicitud o de baja de la pliza, programas de
retencin y prevencin del fraude.
Asimismo, el Tomador/Asegurado facultan al Asegurador para que pueda requerir sus datos
personales y de salud a los profesionales o centros sanitarios, hospitales y entidades con las que
se mantenga relacin de reaseguro, coaseguro o colaboracin y viceversa, y por tanto autoriza a
stos a que se faciliten recprocamente dichos datos para la gestin del rea/coa/seguro,
ofrecimiento de los programas integrales asistenciales, el mejor conocimiento y valoracin de los
riesgos a cubrir, para prevencin del fraude, determinacin de la asistencia sanitaria, abono a los
prestadores sanitarios o reintegro al Asegurado de los gastos de asistencia sanitaria y para la
atencin de las reclamaciones presentadas por los propios Asegurados.
Con el objeto de prevenir el fraude, para programas de retencin y seleccin de riesgos, los
Asegurados consienten expresamente en que sus datos sean conservados aunque el contrato no
llegara a celebrarse o se haya extinguido la relacin contractual.
Si el Tomador/Asegurado no consintiera la inclusin de sus datos en estos ficheros y su posterior
tratamiento segn lo descrito anteriormente, el contrato de seguro no podr llevarse a efecto.
El Tomador y el Asegurado consienten el envo durante la relacin contractual por cualquier
medio, incluidas comunicaciones comerciales electrnicas, de publicidad u otras ofertas de
SANITAS y de terceros con los que establezcan vnculos de colaboracin relacionadas con
productos y servicios financieros, de seguro, servicios socio-sanitarios y/o de salud o bienestar,
autorizando a SANITAS a tratar sus datos para enviarles la informacin que ms se adapte a sus
necesidades especficas.
Asimismo, el Tomador y el Asegurado autorizan expresamente la cesin de sus datos personales
a las empresas del Grupo de SANITAS que constan identificadas en www.sanitas.es y la cesin a
cualquier otra entidad con la que establezcan vnculos de colaboracin, para la efectividad de las
relaciones contractuales con el Tomador/Asegurado, por motivo de coaseguro o reaseguro del
riesgo, as como para el envo de informacin comercial relacionada con productos y servicios
financieros, seguros, servicios socio-sanitarios y/o de salud o bienestar.
El Tomador se hace responsable de comunicar a todos los Asegurados incluidos en la pliza la
inclusin de sus datos en los ficheros anteriormente mencionados y el tratamiento que de los
mismos pretende realizar el Asegurador para que puedan ejercitar ante la misma los derechos
que estimen convenientes. El Tomador manifiesta que cuenta con el consentimiento de los
Asegurados tanto para que por el Tomador se den sus datos personales a SANITAS como para
que SANITAS facilite al Tomador la informacin identificativa sobre los servicios mdicos de los
Asegurados cubiertos por la pliza, salvo que por parte del Tomador se libere por escrito a

82234528-0

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Condiciones Particulares

SANITAS de su deber legal de informarle o sea solicitado por cualquiera de los Asegurados.
El ejercicio de los derechos de oposicin, acceso, rectificacin y cancelacin de estos datos
conforme se establece en la normativa aplicable, pueden ser ejercitados en la sede de la entidad,
calle Ribera del Loira 52, 28042 Madrid, Dpto. de Asesora Jurdica o a travs de Mi Sanitas a
https://www.sanitas.es/misanitas/online/clientes/contacto/index.html. Si el Tomador y/o los
Asegurados no desean recibir informacin comercial del Asegurador, o en su caso, de otras
entidades con las que el Asegurador establezca vnculos de colaboracin, o bien no desean que
se cedan datos a otras compaas salvo para la efectividad de las relaciones contractuales, podr
hacerlo por los mismos medios.
En caso de no recibir comunicacin escrita en el plazo de 45 das a contar desde la fecha en la
que el Tomador tuvo conocimiento de lo establecido en los prrafos anteriores, implicar su
conformidad con el envo de publicidad y cesin de datos a otras compaas en los trminos
indicados.
En caso de reduccin acordada por las partes en el nmero de asegurados, SANITAS podr
revisar la prima, al haberse calculado la misma tomando en consideracin, entre otros
factores actuariales, dicho nmero de asegurados.
El Tomador y/o Asegurado acepta expresamente cada una de las clusulas contenidas en
las presentes condiciones particulares y en las condiciones generales que recibe junto con
este documento y que declara conocer. Especialmente declara aceptar las clusulas
limitativas contenidas en dichas condiciones generales y en su caso en las presentes
condiciones particulares, las cuales constan debidamente destacadas de conformidad con
lo establecido en el 3 de la Ley de Contrato de Seguro.
De acuerdo con el Art. 107 del Reglamento de Ordenacin y Supervisin de los Seguros
Privados, el Tomador y/o Asegurado declaran haber recibido en esta misma fecha y con
anterioridad a la celebracin del contrato, toda la informacin que consta en el artculo 104
del citado Reglamento (es decir, legislacin aplicable al contrato de seguro, instancias de
reclamacin y procedimiento a seguir), y que consta asimismo en la presente pliza de
seguro.
Hecho por duplicado en Madrid a 02 de junio de 2016
Por el Asegurado/Tomador del Seguro

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Por SANITAS

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Condiciones Particulares

FRANQUICIAS
DENTALES

Sanitas Dental 21
Servicios 2016

Franquicias 2016/

ODONTOLOGA PREVENTIVA
Consulta odontologa general: exploracin y diagnstico
Fluorizaciones tpicas
Limpieza de boca
Tratamiento para la sensibilidad dental
Sellador de fisuras
Consulta en caso de urgencia

inc
8,00
inc
17,50
17,50
inc

CIRUGA ORAL
- EXTRACCIONES
Extraccin pieza simple
Extraccin pieza dental (no cordal) incluida ms quistes dentarios *
Extraccin cordal (muela del juicio) no incluido *
Extraccin cordal (muela del juicio) incluido ms quistes dentarios *
Extraccin restos radiculares
Extraccin por odontoseccin
Revisin postoperatoria (incluye retirar suturas)
- CIRUGA MENOR
Frenectoma (frenillo lingual o labial)
Extirpacin pequeos quistes mucosos
Extirpacin o extraccin quiste dentario
Drenaje absceso gingival
Apicectoma

inc
inc
inc
inc
inc
inc
inc
55,90
55,50
73,50
26,50
82,90

- CIRUGA PREPROTSICA
Vestibuloplastia (por cuadrante)
Regularizacin reborde alveolar (por cuadrante)
Extirpacin de torus (por cuadrante)
- CIRUGA ORTODNCICA
Fenestracin ortodncica (por diente)

129,50
129,50
129,50
95,90

ODONTOLOGA CONSERVADORA
Empaste
Reconstruccin
Recubrimiento pulpar directo
Recubrimiento pulpar indirecto
Empaste provisional

41,50
52,90
16,90
10,90
17,50

ENDODONCIA
Consulta tratamiento sintomatolgico (apertura, instrumentacin
y drenaje)
Material retroobturador (MTA)
Endodoncia unirradicular
Endodoncia birradicular
Endodoncia polirradicular
Poste de fibra de vidrio o carbono
Reendodoncia unirradicular
Reendodoncia birradicular
Reendodoncia polirradicular

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9 - 14

19,00
97,90
90,90
125,50
171,50
57,50
110,50
144,90
190,90

Condiciones Particulares

Sanitas Dental 21
Servicios 2016

Franquicias 2016/

ODONTOLOGA ESTTICA
- BLANQUEAMIENTOS
Blanqueamiento dental con frulas en domicilio (por tratamiento)
Blanqueamiento dental por fotoactivacin (por tratamiento)
Blanqueamiento dental por fotoactivacin (por pieza y sesin)
Blanqueamiento dental mixto fotoactivacin ms frula (por tratamiento)

253,00
322,00
61,50
402,50

- RECONSTRUCCIN FRENTE ESTTICO

Carilla de porcelana
Carilla inyectada
Carilla de zirconio
Carilla de composite
Reconstruccin carillas de composite (por pieza)
Reparacin intraoral de porcelana (por pieza)

246,00
270,90
307,90
126,50
59,50
76,50

ODONTOPEDIATRA (menores de 15 aos)

Consulta
Educacin bucodental
Radiografa intraoral
Fluorizaciones tpicas
Sellador de fisuras
Limpieza de boca
Extraccin diente temporal
Empaste en diente temporal
Pulpotoma sin reconstruccin
Pulpectoma sin reconstruccin
Corona preformada metlica
Apicoformacin (tratamiento completo)
Mantenedor de espacio fijo
Mantenedor de espacio removible
Retirar puente/corona/mantenedor de espacio (por pieza)
Gua o tope de oclusin (por pieza)
Pantalla oral
Reimplantacin de pieza dental

inc
inc
inc
8,00
17,50
inc
inc
41,50
51,90
86,50
61,50
74,50
86,50
103,50
13,50
46,00
51,90
47,90

PRTESIS
Montaje y estudio en articulador semiajustable
Anlisis oclusal
Tallado selectivo
Encerado diagnstico (por pieza)

82234528-0

10 - 14

49,50
inc
17,50
28,90

Condiciones Particulares

Sanitas Dental 21
Servicios 2016

Franquicias 2016/

- PRTESIS FIJA
Retirar puente/corona/mantenedor de espacio (por pieza)
Incrustacin
Corona de resina provisional
Corona o unidad de puente sobre diente
Corona o unidad de puente esttica sobre diente
Suplemento material precioso
Mun colado unirradicular
Mun colado multirradicular
Apoyo Maryland (unidad)
Attaches
Recementado

13,50
147,90
28,90
283,50
393,90
SPC
92,50
111,00
74,50
147,90
11,50

- PRTESIS REMOVIBLE
Removible acrlico (de 1 a 3 piezas)
Removible acrlico (de 4 a 6 piezas)
Removible acrlico (ms de 6 piezas)
Suplemento resina hipoalrgica (por arcada)
Compostura
Compostura (rebase) (por aparato)
Compostura (aadido de retenedor)
Refuerzo metlico
Compostura (aadir pieza a removible acrlico)
Completa provisional (una arcada, superior o inferior)
Completa definitiva con refuerzo metlico
Esqueltico (por pieza)
Esqueltico (estructura base)
Removible flexible (de 1 a 3 piezas) (Flexite, Valplast, otros)
Removible flexible (de 4 a 6 piezas) (Flexite, Valplast, otros)
Removible flexible (ms de 6 piezas) (Flexite, Valplast, otros)
Hombro o cuello cermico (por pieza)

209,50
286,50
332,50
44,90
40,50
69,00
47,50
33,50
46,00
322,00
454,50
56,50
215,90
456,50
483,00
522,00
34,50

PERIODONCIA
Valoracin periodontal (periodontograma) (por arcada)
Serie radiogrfica periodontal
Raspado y alisado radicular (por pieza)(curetaje)
Raspado y alisado radicular (por cuadrante)(curetaje)
Ferulizacin periodontal (por pieza)
Gingivectoma (por cuadrante)
Ciruga a colgajo (por diente)
Regeneracin con biomateriales (por unidad 0,5gr.)
Membrana (unidad)
Alargamiento coronario
Colgajo reposicin apical (por cuadrante)
Injerto libre de enca
Injerto conectivo de enca
Mantenimiento periodontal

82234528-0

11 - 14

20,00
inc
10,50
56,00
44,90
28,50
33,50
201,50
246,00
149,50
227,90
149,50
339,50
34,50

Condiciones Particulares

Sanitas Dental 21
Servicios 2016

Franquicias 2016/

ORTODONCIA
Consulta inicial de ortodoncia
Estudio y diagnstico para planificacin personalizada del tratamiento
Estudio radiolgico para ortodoncia

inc
74,50
inc

TRATAMIENTO CON APARATOLOGA FIJA

- CON BRACKETS METLICOS
Tratamiento una arcada
Tratamiento ambas arcadas

2.025,50
2.254,00

- CON BRACKETS CERMICOS

Tratamiento una arcada
Tratamiento ambas arcadas

2.744,50
2.990,50

- CON BRACKETS DE ZAFIRO

Tratamiento una arcada
Tratamiento ambas arcadas

2.932,50
3.427,00

- CON TCNICA DE BRACKETS AUTOLIGABLES

Tratamiento una arcada
Tratamiento ambas arcadas

2.806,00
3.113,90

CON TCNICA DE BRACKETS AUTOLIGABLES ESTTICOS

- AUTOLIGABLES PARCIALMENTE CERMICOS
Tratamiento una arcada
Tratamiento ambas arcadas

3.036,00
3.343,90

- AUTOLIGABLES TOTALMENTE CERMICOS

Tratamiento una arcada
Tratamiento ambas arcadas

4.025.00
4.482,00

TRATAMIENTO CON APARATOLOGA REMOVIBLE

- CON TCNICA INVISIBLE
Tratamiento ambas arcadas menos de 12 meses
Tratamiento ambas arcadas a partir de 12 meses

3.691,50
4.922,00

TRATAMIENTO CON APARATOLOGA FIJA O REMOVIBLE

- TRATAMIENTO INTERCEPTIVO
Tratamiento hasta 12 meses
Tratamiento hasta 18 meses

82234528-0

1.322,50
1.907,50

12 - 14

Condiciones Particulares

Sanitas Dental 21
Servicios 2016

Franquicias 2016/

TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS
Consulta en periodo de latencia
Renovacin aparato por rotura o prdida
Reparacin de aparato por rotura
Microtornillo ortodncico (por unidad)
1 reposicin brackets metlicos
2 reposicin de brackets metlicos (unidad)
1 reposicin brackets cermicos
2 reposicin de brackets cermicos (unidad)
1 reposicin brackets zafiro
2 reposicin de brackets zafiro (unidad)
1 reposicin brackets autoligables
2 reposicin de brackets autoligables (unidad)
1 reposicin brackets autoligables estticos
2 reposicin de brackets autoligables estticos (unidad)
Aparato de retencin con frula (finalizacin de tratamiento) (por arcada)
Aparato de retencin con barra lingual (finalizacin de tratamiento) (por
arcada)
Protector bucal para ortodoncia (para tratamientos realizados en la misma
clnica)

25,00
143,90
40,50
172,50
inc
2,50
inc
5,90
inc
11,50
inc
9,50
inc
13,90
147,90
113,90
inc

IMPLANTOLOGA
Estudio implantolgico
Mantenimiento implantolgico para tratamientos en garanta Milenium

64,00
inc

- CIRUGA IMPLANTOLGICA
Implante osteointegrado (unidad)
Elevacin de seno maxilar cerrada
Elevacin de seno maxilar abierta
Regeneracin con biomateriales (por unidad 0,5gr.)
Regeneracin con biomateriales (hueso en bloque)
Membrana (unidad)
Frula radiolgica (una arcada)

691,50
74,50
215,90
201,50
557,90
246,00
55,50

- CIRUGA GUIADA
Estudio ciruga implantolgica guiada
Suplemento implante ciruga guiada (unidad)
Frula radiolgica ciruga guiada
Frula quirrgica ciruga guiada

345,00
172,50
575,00
977,50

82234528-0

13 - 14

Condiciones Particulares

Sanitas Dental 21
Servicios 2016

Franquicias 2016/

PRTESIS SOBRE IMPLANTES

Corona sobre implante
Corona esttica sobre implante
Corona provisional sobre implante
Corona provisional para carga inmediata
Mun de titanio (por pieza)
Mun de zirconio sobre implante (por pieza)
Sobredentadura sobre implantes (por aparato)
Prtesis hbrida (por arcada)
Terminacin metlica: supra o mesoesctructura (unidad)
Suplemento material precioso
Aditamento protsico (piezas definitivas)
Aditamento protsico para carga inmediata
Locator (unidad)
Barra Microfresada (sobre 5 menos implantes)
Barra Microfresada (sobre 6 ms implantes)
Barra tipo Ackerman (por implante)
Attache sobre implante (incluye caballitos)

343,90
401,50
155,50
230,00
247,50
362,50
492,50
2.065,50
111,00
SPC
247,50
247,50
552,00
2.587,50
2.932,50
143,90
215,90

RADIOLOGA
Radiografa periapical /aleta /oclusal
Radiografa lateral crneo
Ortopantomografia (panormica)
Cefalometra
Fotografas o diapositivas
Tomografa axial computerizada (TAC dental).
Estudio radiolgico para ortodoncia

inc
inc
inc
inc
inc
inc
inc

PATOLOGA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR

Montaje y estudio en articulador semiajustable
Anlisis oclusal
Tallado selectivo
Frula de neuromiorrelajacin (tipo Michigan - compleja) (incluye primer
ajuste)
Frula de estabilizacin (simple) (incluye primer ajuste)
Ajuste de frula

49,50
inc
17,50
264,50
172,50
37,50

inc: servicios incluidos en la cobertura del seguro, sin abono de franquicia / SPC: segn precio y cotizacin.
(1) En todos los tratamientos de Ortodoncia, el precio sealado se refiere a paciente y trabajo terminado. Dicho precio no incluye posteriores
revisiones.
*En extracciones:
El diente incluido es un diente que una vez completado su desarrollo no logra salir completamente en boca, encontrndose en el interior del
hueso total o parcialmente, cubierto o no por enca. El diente no incluido es un diente que una vez completado su desarrollo se encuentra en
boca en una posicin normal o anmala.

82234528-0

14 - 14

Condiciones Particulares