CLNICA ODONTOPEDIATRICA

UNIVERSIDAD NACIONAL
ALTIPLANO
FACULTAD DE CIENCIAS
ESCUELA PROFESIONAL
ODONTOLOGA

DEL

RIESGO SISTEMICO
RIESGO ESTOMATOLOGICO

DE LA SALUD
DE

CONDUCTA

_____________________________________
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
FECHA

H.C.
1. ANAMNESIS

1.1. FILIACION
Nombre
_____________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

Como lo llaman en casa________________________Edad____a___m Sexo____

Fecha de Nacimiento __________________________Lugar___________________
Procedencia _______________Tiempo de residencia en Puno______________________
Domicilio____________________________________Telefono____________________
Grado De Instruccin 0 2 3 4 5
12345
Inicial
Primaria
En Caso Necesario Comunicar a ________________________Parentesco_____________
Nombre del Padre_______________________________________ Telfono ___________
Nombre de la Madre_____________________________________ Telfono ___________

1.2. ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de la consulta________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Historia de la Enfermedad____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Alumno:
Fecha: _________________
DOCENTE:__________________

Vo Bo DEL

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_________________________________________________________________________
1.3. CUESTIONARIO DE SALUD
Conteste las preguntas encerrando en un crculo la respuesta SI o NO. Llene los espacios en blanco.
1. Ha visitado anteriormente al dentista?
SI NO
Cundo fue la ltima vez?______________________

12. Toma algn medicamento? SI NO

Cul?_______________________

2.. Considera que tiene temor al dentista?

SI NO

13. Ha tenido hemorragia excesiva despus

de una extraccin dental?
SI NO

3.- Se cepilla los dientes todos los das?

SI NO
Cuntas veces?______________________________
S
4. Ha recibido charlas sobre salud bucal?
SI NO

14. Cuando sufre cortes o heridas, tardan en

cicatrizar?
SI NO
15. Sufre de diabetes?

SI NO

5. Ha recibido algn tratamiento preventivo

para la caries?

16. Algn familiar sufre de diabetes?

Quin?_______________

SI NO

SI NO

6. Tiene algn diente sensible al fro, calor, dulce? SI NO

17. Ha tenido convulsiones o desmayos?

7. Le sangran sus encas al usar el cepillo dental?

18. Ha recibido tratamiento con radiaciones? SI NO

8. Tiene dificultad para masticar?

9. Tiene algn habito con la boca?

SI

NO

SI NO
SI NO

10. Tiene alguna alergia?

SI NO
A qu?______________________________________
11. Ha tenido reacciones anormales cuando le
Han aplicado anestesia dental?

19. Es asmtico?
20. Ha tenido hepatitis?

SI NO

SI NO
SI NO

21. Actualmente est en tratamiento mdico? SI NO

SI NO

SOLO PARA LA MADRE DEL PACIENTE

22. Tuvo bajo peso al nacer?

SI NO

23. Tomo medicamentos durante el embarazo? SI NO

1.4 EVALUACIN DEL CUESTIONARIO

Alumno:
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2. EXAMEN CLINICO GENERAL

2.1 ECTOSCOPIA
Apreciacin General
Normal
( )
Facies
No caracterstica ( )
Grado de Colaboracin
Receptivo
( )
2.2 PESO Y TALLA
Peso
Kg.
2.3 PIEL Y ANEXOS
Temperatura
Normal ( )
Lesiones
Ausentes ( )
Anexos
Normales ( )
2.4 FUNCIONES VITALES
Temperatura
C
Frecuencia Respiratoria
/min.

Alterada
( )
Caracterstica ( )
No Receptivo ( )
Talla

Aumentada ( )
Presentes ( )
Alterados ( )

Disminuida ( )

Pulso
Presin Arterial

/min.
mm Hg

AMPLIACIN:

3. EXAMEN CLNICO ESTOMATOLGICO

3.1. EXAMEN EXTRAORAL
Forma del crneo
Forma de la cara
Simetra Facial
Perfil A-P
Perfil vertical
Deglucin
Respiracin
Otros hbitos
A.T.M.
Ganglios

Braquicfalo
Braquifacial
Normal
Recto
Normodivergente
Normal
Nasal
Ausentes
Normal
No palpables

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Mesocfalo
Mesofacial
Alterada
Convexo
Hiperdivergente
Alterada
Bucal
Presentes
Alterada
Palpables

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Dolicocfalo
Dolicofacial

( )
( )

Cncavo
Hipodivergente

( )
( )

Mixta

( )

3.2 EXAMEN INTRAORAL

TEJIDOS BLANDOS
Labios
Vestbulo
Frenillos
Paladar duro
Paladar Blando
Orofaringe
Lengua
Piso de la Boca
Periodonto
*Enca Marginal
*Enca Papilar
*Enca Adherida
*Movilidad Dentaria
Pulpa
*Exposicin Pulpar
*Dolor a la Percusin

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*Sensibilidad al Fri
*Sensibilidad al Calor
Observaciones:
TEJIDOS DUROS
Denticin
Secuencia de la erupcin
Anomalas Dentarias
Arcos Dentarios
Superior
Inferior

Forma

Tipo

OCLUSION
Relaciones Intermaxilares
OJ

RM

RC

RC

RM

OB

INDICE DE HIGIENE ORAL

Deficiente ( )

Malo ( )

Regular ( )

Buena ( )

Excelente ( )

AMPLIACIN

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ODONTOGRAMA

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4. RESUMEN DEL EXAMEN CLINICO

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5. DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS

6. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNSTICO DEFINITIVO

7. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
7.1 DEL ESTADO GENERAL
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7.2 DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLOGICAS

Tejidos blandos:
Tejidos Duros:
Oclusin:
Conducta:
Riesgo Estomatolgico:
8. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

9. PLAN DE TRATAMIENTO
9.1 FASE SISTMICA:
9.2 FASE ESTOMATOLOGICA
FASE DE HIGIENE:

FASE PREVENTIVA

FASE CORRECTIVA

FASE DE MANTENIMIENTO

10. PROGRAMACIN
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