Conceitos de Erro

CONCEITOS DE ERRO

OBJETIVO

CONCEITOS DE ERRO

APONTAR AS FORMAS DE ABORDAGENS EM

RELAO AO ERRO HUMANO AO LONGO DAS
GERAES DO CRM.

Prof. Deusdedit Carlos Reis

CONCEITOS DE ERRO

O FATOR HUMANO

ROTEIRO
A ONIPRESENA DA FALHA HUMANA
A DIFERENA ENTRE ERRO E VIOLAO
O CRM COMO FERRAMENTA CONTRA O ERRO

QUE FATORES LEVAM O SER HUMANO A

PROVOCAR ACIDENTES?

O HOMEM, COM SUAS CARACTERSTICAS

PECULIARES, INTERAGINDO COM MQUINAS,
EQUIPAMENTOS, PROCEDIMENTOS E OUTRAS
PESSOAS, EM UM DETERMINADO AMBIENTE.

FISIOLGICO

PSICOLGICO
IMPRUDNCIA
NEGLIGNCIA
JULGAMENTO

Capacitao em CRM para Inspeo na Aviao Civil

Conceitos de Erro

ABORDAGEM HISTRICA

Segundo Maurino (1999)

Nenhum treinamento criado em um vcuo, ele
desenvolvido a partir do:
1. Entendimento de como

todo sistema funciona;

2. Quais so as suas falhas

potenciais;
3. Quais so as aes para

minimizar
as
possibilidades de erro

PRIMEIRA GERAO

O treinamento CRM comeou...

Como uma ferramenta de
preveno contra o que
parecia ser um grande
cockpit crisis ou uma
epidemia nas companhias
areas.
Tornou-se
um
macrosistema educacional que
treina para o normal, ao
contrrio da mxima que
caracterizava
os
treinamentos anteriores de
treinar para o anormal.

Foco no Cockpit (cabine de pilotos) e voltado para

questes administrativas (1981);
O paradigma dominante acreditava que a
segurana era o resultado da performance da
equipe, portanto, existiam indivduos com atitudes
certas e indivduos com atitudes erradas;
nfase na comunicao e liderana;
Teoria do Grid Gerencial;
O erro como conseqncia das deficincias no
estilo de gerenciamento do piloto;
Treinamento envolvendo dinmicas de grupo no
relacionados aviao.

Ento.... 10 de maro de 1989

SEGUNDA GERAO
Foco na Crew (tripulao) e voltado para
questes administrativas aplicadas na aviao;
A segunda gerao ainda era alicerada nas
atitudes individuais, liderana e comunicao,
mas j abordava conscincia situacional, tomada
de deciso, gerenciamento de estresse;

Dia: 10 de maro de 1989

Hora: 12:09 h
Aeronave: Focker F28-1000
Vo: 1363 da Air Ontario
Local: Aeroporto de Dryden, Ontario, Canad
Fatalidades:
21 passageiros e trs tripulantes.

O conceito de cadeia de eventos/corrente de

erros;
Psycho-babbles.

Capacitao em CRM para Inspeo na Aviao Civil

Conceitos de Erro

TERCEIRA GERAO

TERCEIRA GERAO

Foco
na cultura
organizacional que
se
refletia
na
operao do avio;

A importncia de se
desenvolver
modelos
mentais
compartilhados;

Glass
cockpit.
Ambiente complexo
e dinmico;

Treinamento voltado
para aspectos da
aviao;

nfase na dimenso
cognitiva e no mais
em
habilidades
pessoais
de
gerenciamento;

Todo
o
sistema
deveria
adotar
medidas pr-ativas e
no retroativas.

ANLISE RETROATIVA

ABORDAGEM REATIVA
ORGANIZAO

Processo
de
Gerenciamento
Organizacional

ABORDAGEM PR-ATIVA

A histria da aviao tem sido escrita a sangue!

ANLISE PR-ATIVA
LOCAL
INDIVDUO/
DE
ORGANIZAO TRABALHO
EQUIPE

Processo
de
Gerenciamento
Organizacional

Condies

Erros
e
Violaes

Sistemas
tecnolgicos

Superviso
e Controle
Treinamento,
Exerccios de
Emergncia

Difcil de ser aceito antes do acidente

INDIVDUO/
EQUIPE

Condies

Contextuais

Erros

A
C
I
D
E
N
T
E

Difcil de ser identificado antes do acidente

QUARTA GERAO
DEFESAS

Polticas,
Procedimentos,
Padres
Contextuais

LOCAL
DE
TRABALHO

Foco na prtica da Filosofia CRM atravs do

simulador - Line Oriented Flight Training (LOFT);
A
C
I
D
E
N
T
E

Equipamentos de
Proteo Pessoal
Identificvel pr-ativamente

Enquanto muitas das falhas somente sero reveladas retrospectivamente, o potencial de

um sistema para desenvolv-las deve ser avaliado pr-ativamente.

Capacitao em CRM para Inspeo na Aviao Civil

O FAA introduziu o AQP Advanced Quality

Program, levando todas as empresas a ter o
CRM/LOFT;
Valorizao da comunicao, dos modelos mentais
compartilhados e da cultura organizacional nos
padres de segurana das empresas;
empresas.
O erro passa a ser resultado de uma dinmica de
toda organizao e no mais do piloto;
O ERRO no causa, conseqncia, e no
reside em uma pessoa e sim em toda organizao.

Conceitos de Erro

QUINTA GERAO
Foco no gerenciamento
Management;

do

ERRO E CULTURA
Erro

Error

CRM como uma contra-medida contra o erro;

Joo Ubaldo Ribeiro

Cultura Nacional
Crnica Argentina e Marrocos

FOQA Flyght Operation Quality Assurence;

LOSA Line Operations Safety Audity (2004 carter
recomendvel / 2006 carter obrigatrio);

Cultura Organizacional

Cultura Profissional

Relao entre erro e cultura.

SEXTA
GERAO

AMEAAS AO CONTEXTO
Distraes Passageiro

CTA

Comissrios
Uma sexta gerao chamada Threat and Error
Management (TEM), segundo Helmreich (2003)
mantm a idia de gerenciamento do erro e
acrescenta um outro contedo que diz respeito
ao reconhecimento do risco ou da ameaa;
Segundo o autor, quando uma ameaa esperada
ou no esperada detectada, a tripulao pode
gerenciar o curso das aes a serem tomadas
para reduzir a possibilidade de erro e realizar um
vo seguro.

ERRO OU VIOLAO?

Capacitao em CRM para Inspeo na Aviao Civil

Relevo

Tempo

Alarmes

Manuteno

Presses
de tempo

Pessoal de
terra
Trfego areo
Aeroportos no
familiares
Automao

ERRO

Aproximao

Mau
funcionamento
do sistema

VIOLAO

Voc erra quando a sua

ao no ocorre de
acordo
com
a
sua
inteno,
ou
a
sua
inteno no apropriada.

Voc comete uma violao

quando
intencionalmente
no executa a ao prevista
no regulamento. A violao
intencional e pode se
transformar numa rotina.

O ERRO DE ORIGEM
INFORMACIONAL.

A VIOLAO DE
ORDEM MOTIVACIONAL.

Conceitos de Erro

Industrial Accident Prevention

PIRAMIDE DE HEINRICH
1931

Herbert William HEINRICH

Personalidade do
trabalhador
Prtica de atos inseguros
por parte do trabalhador
Existncia de condies
inseguras nos ambientes de
trabalho

Prof. Deusdedit - FUMEC

Prof. Deusdedit - FUMEC

PREMISSA BSICA:

1
ACDT

O ERRO INERENTE AO SER HUMANO!

TODO TRIPULANTE SER HUMANO!
PORTANTO, TODO TRIPULANTE ERRA!

29
INCIDENTES

No passvel de punio

ERRO

300

VIOLAO

passvel de punio

SITUAES DE PERIGO
Prof. Deusdedit - FUMEC

INDUTORES DE ERRO

COMO GERENCIAR O ERRO?

So elementos que aumentam as chances de ocorrer o erro:

O ERRO EST DIRETAMENTE RELACIONADO AO

SER HUMANO, CONSCIENTIZAR-SE DISTO NO
BASTA!

METEOROLOGIA;

FADIGA E ESTRESSE;
MUDANA DE ROTINA;
CARGA DE TRABALHO;
VO CURTO E LOTADO;

FALHAS DE COMUNICAO;

VONTADE DE CHEGAR EM CASA;

PRESSO PARA TIRAR O ATRASO;
PANES EM SISTEMAS DA AERONAVE...

Capacitao em CRM para Inspeo na Aviao Civil

NECESSRIO QUE ACEITEMOS A CONDIO DE

VULNERABILIDADE,
E
FAAMOS
USO
DE
MECANISMOS QUE POSSIBILITEM EVITAR O
ERRO.

1. Identificar os indutores de erro presentes

2. Detectar para evitar o erro

3. Corrigir o erro

Conceitos de Erro

SEGURANA DE VO COMEA DO ALTO

Os supervisores e gerentes de empresas
areas devem entender que as suas decises
tm profundo impacto na segurana de vo
de suas organizaes.

VIOLAO
Crime, delito ou transgresso!

CDIGO PENAL
Ttulo: Dos Crimes
Contra a Pessoa

CONSELHEIRO LAFAIETE
ERCOUPE 415C - 1997

Cap. III Da
periclitao da vida e
da sade
Perigo para a vida ou
sade de outrem:

POR QUE VIOLAR?

Art. 132 Expor a

vida ou a sade de
outrem a perigo direto
e iminente.

Capacitao em CRM para Inspeo na Aviao Civil

POR QUE O SER HUMANO VIOLA?

Tendncia natural em agir de forma que cause
menor esforo;
Quando existe um ambiente e/ou uma cultura que
propicia a impunidade;
Quando acredita que a sua maneira melhor;
Quando o excesso de regras limita a atuao da
pessoa em determinadas situaes.

Conceitos de Erro

FALHAS ATIVAS

FALHAS LATENTES

Ocorrem em vrios locais Principalmente

associadas
de trabalho
com
as
fraquezas
ou
ausncia de defesas
Apresentam um impacto Podem ficar inativas por
imediato e direto sobre a longos perodos, at serem
integridade do sistema
combinadas a falhas ativas
e "gatilhos" locais que
rompem as defesas do
sistema
Cometidos por aqueles que Derivam
de
decises
lidam diretamente com o tomadas
em
esferas
sistema
gerenciais e organizacionais

ATIVA
SEUS EFEITOS SO
SENTIDOS QUASE
IMEDIATAMENTE

SEUS EFEITOS PODEM

PERMANECER DORMENTES E
OCULTOS NO SISTEMA POR
UM BOM TEMPO

O PILOTO SEMPRE A LTIMA ESPERANA DE SE

EVITAR O ACIDENTE, QUANDO MUITOS J
ERRARAM E, POR ISSO, COMUMENTE, SOFRE O
NUS DA RESPONSABILIDADE!

CONJUNTO DE VALORES E
CRENAS COMPARTILHADOS
PELOS MEMBROS DO GRUPO
UMA FORA QUE TEM O
PODER DE MOLDAR A
PERCEPO E AS AES DAS
PESSOAS

A FALHA LATENTE MAIS FACILMENTE ADMINISTRADA

DO QUE OS ESTADOS MENTAIS IMPREVISVEIS E
EFMEROS QUE HABITAM A MENTE DO TRIPULANTE
ANTES DA FALHA OPERACIONAL

Capacitao em CRM para Inspeo na Aviao Civil

SUAS AES E ATITUDES

REFLETEM AS POSIES DO
GRUPO AO QUAL
PERTENCEM

Conceitos de Erro

O DESRESPEITO AOS PADRES DE OPERAO NO SE DESENVOLVE

DA NOITE PARA O DIA, E SIM, APS UMA PROLONGADA EXPOSIO A
UMA ATMOSFERA DE INDIFERENA!

FALHA DOS PADRES

OPERACIONAIS

FALHAS DE
LIDERANA

O ACIDENTE S UMA QUESTO DE TEMPO!

O grupo admite que se faa de outra
maneira;

OS PADRES NO SO CLAROS,
NO SO PRTICOS OU NO
EXISTEM

Os padres so conhecidos, mas no so

cobrados;

OS PADRES SO CONHECIDOS,
MAS NO SO COBRADOS

FALHAS DE
TREINAMENTO

FALHAS INDIVIDUAIS

Individualmente no vale a pena se esforar

para tentar mudar.

OS PADRES EXISTEM MAS NO

SO CONHECIDOS, OU A MANEIRA
DE APLIC-LOS NO
CONHECIDA
OS PADRES SO CONHECIDOS,
SUPERVISIONADOS, MAS NO
SO SEGUIDOS

POR QUE VRIOS CO-PILOTOS NUNCA REPORTARAM

ADMINISTRAO??
Muitas culturas ainda valorizam
mais o indivduo do que a
comunidade.
Reportar poderia vir a prejudiclo individualmente.
Este comportamento conivente
pode desenvolver uma atitude de
omisso e de complacncia na
organizao.

UMA EMPRESA ENVIOU UMA AERONAVE PARA BUSCAR UM PACIENTE

NO INTERIOR DE SO PAULO. NO CHEQUE ANTES DA DECOLAGEM
APRESENTOU PANE NO SISTEMA DE EMBANDEIRAMENTO
AUTOMTICO DE UM MOTOR. O CMT, SEGUINDO A MEL, DECIDIU NO
DECOLAR AT O CONSERTO DO DEFEITO.

As consequncias sobre o grupo

s sero sentidas aps a
ocorrncia do acidente.

NO REGRESSO FOI DEMITIDO E, EM FRENTE AOS DEMAIS PILOTOS, O

CHEFE DE OPERAES ENFATIZOU QUE AQUELE COMPORTAMENTO
ERA INADEQUADO NUMA EMPRESA QUE TRABALHA PARA QUE OS
OUTROS POSSAM VIVER.

AS AES DA ADMINISTRAO TM UMA

FORTE INFLUNCIA NO GRUPO!!!

CONCEITOS DE ERRO

ROTEIRO

MNBVC
XZLHDS
MNV

ABORDAGEM HISTRICA DO TREINAMENTO CRM

AS GERAES DO CRM
O TREINAMENTO CRM COMO FERRAMENTA CONTRA
O ERRO
A DZIA DE ERROS

Capacitao em CRM para Inspeo na Aviao Civil

Conceitos de Erro

TREINAMENTO EM GERENCIAMENTO DE
RECURSOS POR EQUIPES

CRM
Corporate Resource Management
Treinamento que inclui todas as equipes que compem
uma organizao envolvida na atividade area tripulantes tcnicos e de cabine, pessoal da
manuteno, despachantes operacionais de vo e de
terra, pessoal de rampa, pessoal de check-in/check-out,
alta direo, pessoal administrativo e outros segmentos.

1 Fase
Treinamento dos Conceitos Iniciais
abordar as tcnicas de CRM para influenciar o
desempenho das equipes;
definir os conceitos envolvidos, bem como relacion-los
com assuntos cotidianos;
no suficiente para alterar atitudes bsicas que o
pessoal envolvido com a atividade area vm
apresentando ao longo do tempo;
o primeiro passo necessrio para o desempenho
eficiente e eficaz das equipes.

2 Fase
Prtica de CRM
Pode ser realizada em:
- sala de aula;
- em simulador de vo -Line Oriented Flight Training
- em vos de linha. O facilitador acompanha os vos,
trabalhando as situaes transcorridas nos mesmos,
enfatizando os conceitos de CRM;

Componentes do Treinamento em CRM

As Fases
O Treinamento em CRM consiste de trs fases
1. Fase - Treinamento dos Conceitos Iniciais
2. Fase - Prtica de CRM
3. Fase - Reciclagem em CRM

1 Fase
Treinamento dos Conceitos Iniciais
RECOMENDAO:
Aplicar os Conceitos iniciais por equipe separadamente
(tripulantes tcnicos e de cabine, despachantes
operacionais de vo e de terra, pessoal de rampa, pessoal
de manuteno etc.) possibilita a exposio, debates e
vivncias de situaes especficas.

2 Fase
Prtica de CRM
RECOMENDAO:
O apoio de vdeo possibilita anlise a posteriori dos
comportamentos evidenciados durante o Treinamento; e
facilita o desenvolvimento de estratgias para lidar com
situaes de rotina e de emergncia.

Nota: Deve ser realizado dentro de um perodo no superior a trs

meses aps a 1. fase.

Capacitao em CRM para Inspeo na Aviao Civil

Conceitos de Erro

3 Fase
Reciclagem em CRM

A DZIA DE ERROS

- Visa reforar os conceitos de CRM e de Fatores Humanos com

o fim de tornar parte inseparvel da cultura da organizao;
- Deve ocorrer a cada dois (2) anos;
Nota: A mudana de anos de hbitos um fenmeno que requer
tempo, pacincia e persistncia que somente se consegue com um
programa de treinamento bem planejado e executado. Alm da
reciclagem faz-se necessrio que os conceitos de CRM sejam
incorporados s operaes dirias.

A DZIA DE ERROS

A DZIA DE ERROS
FALTA

FALTA DE COMUNICAO
- Falta de capacidade de entender e de se fazer entendido.

COMPLACNCIA

de expressar suas idias, opinies e necessidades.

ESTRESSE

- Falta de percepo de situaes que possam trazer algum risco.

DE ASSERTIVIDADE

Dificuldade

Estresse

FALTA DE CONHECIMENTO

FALTA

- Falta de treinamento ou experincia para realizar uma tarefa.

mental, fsico ou emocional.

DE VIGILNCIA

Incapacidade

FALTA DE TRABALHO DE EQUIPE

FALTA

- Incapacidade de trabalhar como uma equipe.

No

ter os equipamentos, manuais,

necessrias para realizar a tarefa.

FADIGA
- Cansao excessivo decorrente do trabalho, de outras atividades ou
problemas emocionais.

ferramentas

ou

informaes

NORMAS
Realizar

de ficar atento e alerto para observar todas as situaes.

DE RECURSOS

uma tarefa sem seguir as normas ou o manual.

PRESSO DO TEMPO
- Urgncia em concluir as tarefas deixando de lado alguns procedimentos
de segurana.
(Dupont)

DISTRAO

- Falta de ateno, confuso mental e distrbios emocionais.

(Dupont)

QUEM ANDA EM INTEGRIDADE ANDA SEGURO, MAS O QUE

PERVERTE OS SEUS CAMINHOS SER CONHECIDO.
Pr 10.9

Capacitao em CRM para Inspeo na Aviao Civil

10