FECHA

_____/______/________

HISTORIAL CLINICO NIOS

Nombre________________________________________________________________________
Fecha de
nacimiento______________________Edad___________Sexo____________________
Lugar de
nacimiento______________________________________________________________
Direccin Actual_________________________________________________________________
Municipio___________________________Telfono____________________________________
Escolaridad__________________________Grado________________Turno________________
_
Direccin/ Telfono de la
escuela_____________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA.__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Ha visitado a algn otro especialista con relacin a este tema __________
De ser as especifique _____________________________________________________
Miembros de la familia nuclear:
Nombre

Edad

Escolaridad

Edo. Civil

Ocupacin

Edo. Civil

Ocupacin

Otros parientes o personas que vivan en la misma casa:

Parentesco

Nombre

Edad

Escolaridad

Marque las caractersticas que describan a s hijo(a):

Alegra ( ) Tristeza( ) Decisin( ) Expresin( ) Hermetismo( ) Hogareo(a ) ( ) Curiosidad( )
Indiferencia( ) Carioso(a) ( ) Sociabilidad( ) Retraimiento( ) Timidez( ) Ociosidad ( ) Sinceridad ( )
Agresividad ( ) Impulsividad( ) Poco expresivo ( )
Comentarios:

Sigue correctamente las instrucciones?_____

ESCUELAS A LAS QUE HA ASISTIDO
ESCUELA

PARTICULAR U
OFICIAL

GRADO (S)

EDAD

Si han existido cambios de escuela especificar el motivo ;__________________________________________

Como interacta con compaeros y profesores?_________________________________________________
________________________________________________________________________________________

EVENTOS OCURRIDOS
Favor de sealar cual de estos eventos ha ocurrido y en que edad del nio(a) se han presentado.
Nacimiento de un hermano :_________________________________________________________________
Duerme con los padres :____________________________________________________________________
Duerme con los hermanos : _________________________________________________________________
Accidentes pleitos frecuencia de los padres: ____________________________________________________
Cambios de casa :_________________________________________________________________________
Cambios de ciudad :_______________________________________________________________________
Inconsistencia en la familia :_________________________________________________________________
Separacin de los padres o divorcio :__________________________________________________________

Abandono de alguno o ambos de los padres :___________________________________________________

Ponga una marca en los puntos mencionaos que puede describir a su hijo(a).
Problemas en la alimentacin ( ) Problemas con el dormir ( ) quejas fsicas( ) Problemas de relacin con
otros nios ( ) Problemas de llevarse bien con los adultos ( ) Temores y preocupaciones( ) Problemas
sexuales ( ) Soar despierto frecuentemente ( ) Rabietas ( ) nervios ( ) chuparse el dedo ( ) Intranquilo (
) Sobre activ( ) Peleas ( ) Impedimento fsico ( ) Pesadillas ( ) Terrores nocturnos( ) Uso de drogas ( )
robo ( ) Mentiras( ) Llora excesivamente ( ) Destructivo ( ) Pobre coordinacin motora( ) Le disgusta la
escuela( ) Calificaciones bajas ( ) Se orina en la cama( ) Se defeca( ) Se golpea en la cabeza( ) Se jala
el cabello ( ) Fija la vista ( ) Problemas de lenguaje ( ) Extrovertido( ) Tmido ( ) Problemas para hacer
la tarea ( ) Se come las uas ( ) Tics Nerviosos ( ) Muy apegado a los padres( )
Otros: __________________________________________________________________________________

ANTESCEDENTES FAMILIARES

Si ha padecido alguien de su familia alguna de las siguientes enfermedades especifiqu quin (es).
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Alergias
Asma
Problemas de audicin
Drogadiccin
Enfermedades mentales
Diabetes
Epilepsia De que tipo?
Problemas de lenguaje
Alcoholismo
Retardo mental De que tipo?
Otras:

Si algn familiar ha tenido algunos de los siguiente problemas de aprendizaje , especifique quin .
Lectura

Escritura

Aritmtica

Lenguaje

Coordinacin Motriz

Atencin

Hiperactividad

Memoria

HISTORIA DEL DESARROLLO

Escriba la edad que tenia el nio(a) , meses, aos. Consulte el lbum.
Miraba a sus padres:
Diriga la mirada hacia los objetos:
Sostuvo la cabeza:
Se volteo:
Sonri a sus padres:
Se sent:
Se paro en la cuna :
Gateo

Por cuanto tiempo?

Camino con ayuda:

Coma solo:
Escucha bien:
Atiende cuando se le habla?
Orienta un odo hacia el que habla?
Escucha si se le habla desde otro cuarto?
Estiraba los brazos para que lo levantarn?

A que edad comenz a balbucear?

Cul?

Dijo de cuatro a diez palabras?

Uso frases?
Problemas de lenguaje?
Le gustaba que lo atendern?
Dio no , no a todo?
Interesado mas en las cosas que en as personas?
Comi solo?
Control de esfnteres
Diurno

Nocturno

Vesical

Anal

Existi algn retroceso?

Actualmente
Se viste solo?
Se bao solo?
Se meca?
Se pegaba en la cabeza?
Bien coordinado

Torpe

Hbil con las manos?

Zurdo

Diestro

Atrevido y mal comportamiento

Impulsivo
Destruye las cosas mas que los dems?
Miedos
Durmi toda la noche
Duerme solo
Necesita luz para dormir
Su sueo es continuo

Especifique

Edad

Con quien comparte la habitacin?

Actualmente a que hora se acuesta?
A que hora e levanta?
Le cuenta sus sueos?

HISTORIA MDICA
El nio ha padece o a padecido alguna enfermedad crnica o de gran importancia para su desarrollo?

Especifique (tiempo, medicacin Dx actual)

ANTESCEDENTES PRENATALES
Nmero de embarazos de la madre;
Nmero de este embarazo:
Cuntos han llegado a termino?
Nmero de abortos:
Antes o despus del nio(a)
Causa(s)
Durante el embarazo de este nio(a) Estuvo Ud. .bajo lo cuidados mdicos? SI

NO

Especifique :
El embarazo fue planeado?_________Se encontraba la madre bajo algn tratamiento anticonceptivo?
_____________________________________________________
Se detect el embarazo inmediatamente? _________________Mes__________________
Numero de embarazos ________________ Nmero de parto_____________________
Se presentaron problemas o enfermedades durante el embarazo?
(Especifique)

A cuantas semanas de embarazo naci el nio?

Peso y talla al nacer
Si no llego a termino cal fue el motivo?
Durante el parto tuvo complicaciones?

De que tipo?

Tipo de parto: Psicoprofilctico : Cesrea ( ) inducido( ) Razn

Fueron utilizados durante el parto frceps u otros instrumentos?
Cuales?
Qu tipo de anestesia tuvo durante el parto? (general , bloqueo , ninguna)
El parto fue de una manera poco usual
es gemelo? SI

NO

Quin naci primero?

Se presento sufrimiento fetal durante el parto?
Hubo problemas de asfixia al nacer?
Presento el nio algn problema especial?

Motivo:
Cual?

FACTORES POSNATALES
Respiro y lloro rpido al nacer?
Cul fue el apgar calificacin del nio(a)?
Permaneci en incubadora?
Cunto tiempo?
Se llevo el nio(a) del hospital a su casa
Fue amamantado? SI
Edad del destete:

NO Razones:
Reaccin del bebe :

Tuvo problemas de alimentacin? SI NO especifique:

ESCALA DE COMPORTAMIENTO:
Descripcin general del nio en cuanto a comportamiento y hbitos
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
SEXUALIDAD
Hace preguntas?
Especifiqu :
Quin las responde?

Con quien se identifica ms?

DISCIPLINA
Qu mtodos emplean mas frecuentemente para educar a su hijo(a)?

Cmo responde el (la) menor ante los mtodos disciplinarios?

En que ocasiones se le premia?

Cumple con lo que se le ofrece?

Por qu?

Quin impone las consecuencias con mayor frecuencia?

Describalas:

La disciplina ha sido : Estricta( ) Indulgente( )

Inconsistente( )

INTEGRACIN ESCOLAR

A que edad ingreso por primer vez a la escuela?

A que grado?

Qu reaccin tuvo al ingresar a la escuela?

Describa la relacin ante la maestra y el nio(a) durante el primer ao de escuela:

Ha dejado de cursar algn grado?

Qu grado y por qu?

En general como ha sido su aprovechamiento escolar:

Al nio le gusta la escuela?

Por qu?

El nio dentro de la escuela se adapta a otros nios?

Especifique:
Cumple satisfactoriamente con las tareas escolares?
Especifique:
Suele platicar en casa lo que suele ocurrir en la escuela?
A quien?

ESTADO DE SALUD E HIGIENE

Actualmente toma algn medicamento? :

Cul?
Para que?
Tiene su esquema de vacunacin completo? SI NO

SI

NO

Causas?
Existe alguna dificultad en su alimentacin?
Especifique:
En que consiste su alimentacin actual?
Con frecuencia va al bao?
Recibe ayuda?
De quin?
Le gusta baarse?
Se cansa frecuentemente?
Cmo es su apariencia?
Muestra apata?
Irritabilidad?

A que?

ASPECTO EMOCIONAL

De beb , como se relacionaba con los adultos desconocidos?

En sus primeros aos de vida se caracterizaba por
Otros:
Se relaciona mejor con : adultos ( ) Nios mayores( ) Nios de su edad( ) Nios mas pequeos que el ( )
Otros:
Prefiere jugar con nios de: su mismo sexo( ) del sexo opuesto( ) slo( )
Generalmente juega por
periodos cortos :

Tiempo aprox. :

periodos largos

Tiempo aprox

Qu actividades comparte con los dems miembros de la familia?

Termina las actividades que inicia?

Cul cree que se la razn?

Qu juegos o actividades le interesan?

Es su hijo(a)quien propone el juego o espera que otros lo hagan?

Comentarios:
Arremete frecuentemente verbal o fsicamente otros nios?
Es agredido(a) por otros nios?
Comentarios:

Firma del padre o tutor(a)