Manual Do Pe Diabetico

MINISTRIO DA SADE
Braslia DF
2016
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2016 Ministrio da Sade.

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Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Manual do p diabtico : estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno
Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2016.
62 p. : il.
ISBN 978-85-334-2361-9
1. Diabetes mellitus. 2. P diabtico. 3. Agravos sade. I. Ttulo.
CDU 616-379-008.64
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2016/0077
Ttulo para indexao:
Diabetic foot manual: strategies for the care of the person with chronic disease
LISTA DE FIGURAS
Figura 2.1 D uma mo ao seu paciente com Diabetes.................................................................. 18
Figura 3.1 Escala WONG-BAKER de Faces de Dor.......................................................................... 25
Figura 3.2 Escala numrica de dor...................................................................................................... 25
Figura 3.3 Deformidades anatmicas no P Diabtico...................................................................... 26
Figura 3.4 Tcnica para corte de unhas dos ps................................................................................ 28
Figura 3.5 Tcnica de aplicao do teste com monofilamento de Semmes-Weinstem................... 29
Figura 3.6 Locais para avaliao do teste com monofilamento de Semmes-Weinstem.................. 30
Figura 3.7 Local para avaliao do teste com diapaso de 128 Hz.................................................. 32
Figura 3.8 Avaliao do Reflexo Aquileu............................................................................................. 33
Figura 3.9 Tcnica palpatria para identificao de artrias.............................................................. 34
Figura 4.1 Limpeza da Ferida.............................................................................................................. 53
Figura 1 Anatomia ssea do p vista dorsal.................................................................................... 60
Figura 2 Anatomia neurovascular e msculo-tendnea do p vista dorsal..................................... 60
Figura 3 Anatomia vascular do p vista dorsal ( esquerda) e medial ( direita)........................... 61
Figura 3 Anatomia ssea do p radiografia simples incidncia em perfil.................................... 61
LISTA DE QUADROS
Quadro 1.1 Classificao fisiopatolgica do P Diabtico, segundo sinais e sintomas................... 12
Quadro 2.1 Periodicidade recomendada para avaliao dos ps da pessoa com DM,
segundo a classificao de risco do P Diabtico................................................................................. 19
Quadro 2.2 Organizao ideal do sistema do manejo e conduta, conforme a estratificao do risco.... 21
Quadro 3.1 Classificao de risco do P Diabtico............................................................................ 23
Quadro 3.2 Mtodo de avaliao da sensibilidade ttil utilizando o
teste com monofilamento de 10 gramas de Semmes-Weinstem......................................................... 29
Quadro 3.3 Mtodo de avaliao da sensibilidade vibratria utilizando o diapaso de 128 Hz....... 31
Quadro 3.4 Mtodo de avaliao do reflexo tendneo Aquileu.......................................................... 32
Quadro 3.5 Classificao de Ferida Diabtica da Universidade do Texas........................................ 36
Quadro 3.6 Classificao da gravidade das infeces no P Diabtico e conduta.......................... 37
Quadro 4.1 Cuidados recomendados para o P Diabtico, segundo a Classificao de Risco...... 42
Quadro 4.2 Orientaes para o autocuidado no P Diabtico prevenindo as feridas................... 43
Quadro 4.3 Frmacos usados no manejo da dor neuroptica........................................................... 45
Quadro 4.4 O tratamento tpico das lceras crnicas, segundo o tipo de tecido e exsudato da ferida...... 47
Quadro 4.5 Recomendaes para o procedimento de troca de curativo.......................................... 51
Algoritmo 4.1 Limpeza da ferida.......................................................................................................... 53
Quadro 4.6 Classificao da gravidade das infeces no P Diabtico e conduta.......................... 55
SUMRIO
APRESENTAO.................................................................................................................................................9
1 POR QUE AVALIAR OS PS DA PESSOA COM DIABETES?......................................................11
1.1 Por que importante avaliar o P Diabtico ?............................................................................................. 11
1.2 Mas, afinal, o que o P Diabtico?..................................................................................................................12
REFERNCIAS......................................................................................................................................................................13
2 COMO A EQUIPE DE ATENO BSICA PODE SE ORGANIZAR
PARA AVALIAO DOS PS DAS PESSOAS COM DM? ............................................................. 15
2.1 Acesso: organizao da equipe para oferta da avaliao dos ps das pessoas com DM.......15
2.2 Integralidade: o cuidado que vai alm dos ps da pessoa com DM............................................17
2.3 Longitudinalidade: o cuidado horizontal da pessoa com DM..........................................................19
2.4 Coordenao do Cuidado: ordenando o fluxo na Rede de Ateno Sade.................... 20
2.5 Organizao da Rede de Ateno Sade no cuidado dos ps de pessoas com DM........ 20
REFERNCIAS.....................................................................................................................................................................22
3 COMO AVALIAR OS PS DA PESSOA COM DM? ....................................................................... 23
3.1 Classificao de risco do P Diabtico..........................................................................................................23
3.2 Anamnese...................................................................................................................................................................... 24
3.3 Exame fsico................................................................................................................................................................. 26
3.3.1 Avaliao Clnica Geral........................................................................................................................................ 26
3.3.2 Avaliao Neurolgica........................................................................................................................................28
3.3.3 Avaliao Vascular................................................................................................................................................33
3.3.4 Avaliao de feridas.............................................................................................................................................35
3.4 Exames complementares.................................................................................................................................... 38
REFERNCIAS.................................................................................................................................................................... 39
4 COMO TRATAR AS ALTERAES IDENTIFICADAS NA
AVALIAO DOS PS DA PESSOA COM DM? ................................................................................. 41
4.1 A neuropatia diabtica e as orientaes gerais para os cuidados dirios.............................. 42
4.2 As alteraes cutneas mais frequentes.................................................................................................... 43
4.3 As deformidades.......................................................................................................................................................44
4.4 A dor neuroptica.................................................................................................................................................... 45
4.5 A lcera e os cuidados de curativo............................................................................................................... 46
4.5.1 Terapias tpicas...................................................................................................................................................... 46
4.5.2 A troca de curativo..............................................................................................................................................50
4.5.3 A limpeza da ferida...............................................................................................................................................52
4.5.4 O debridamento.................................................................................................................................................... 54
4.6 O tratamento da infeco................................................................................................................................... 54

4.6.1 Infeces fngicas..................................................................................................................................................55
4.6.2 Infeces bacterianas..........................................................................................................................................55
REFERNCIAS.....................................................................................................................................................................57
ANEXOS................................................................................................................................................................. 58
Anexo A Orientao para o autocuidado no P Diabtico prevenindo as feridas................... 58
Anexo B Anatomia do p.........................................................................................................................................60
MANUAL DO P DIABTICO
APRESENTAO
O P Diabtico est entre as complicaes mais frequentes do Diabetes Mellitus (DM) e suas
consequncias podem ser dramticas para a vida do indivduo, desde feridas crnicas e infeces
at amputaes de membros inferiores. O exame peridico dos ps propicia a identificao precoce
e o tratamento oportuno das alteraes encontradas, possibilitando assim a preveno de um
nmero expressivo de complicaes do P Diabtico. (BRASIL, 2013).
Chama a ateno que ocorrncias geralmente evitveis constem, ainda hoje, entre as mais
frequentes complicaes de sade causadas pelo DM, mesmo num contexto de expanso da oferta
de servios de sade e de maior nfase no cuidado ao usurio com doenas crnicas, a partir de
estratgias como a Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas e do Programa
de Melhoria do Acesso e Qualidade na Ateno Bsica (Pmaq-AB), por exemplo.
Dados da Pesquisa Nacional de Sade apontam que 47% dos usurios diabticos referem
ter recebido assistncia mdica, nos ltimos 12 meses, em Unidades Bsicas de Sade (UBS),
e 29% em consultrios particulares ou clnicas privadas. Isso significa que o acesso de usurios
diabticos aos servios de sade, sejam eles pblicos ou privados, no necessariamente garante
uma ateno de qualidade, no sendo isso suficiente para a preveno de complicaes do DM.
A pesquisa aponta, ainda, que 5% dos usurios com diagnstico de DM h menos de dez anos e
5,8% dos usurios com diagnstico de DM h mais de dez anos apresentam feridas nos ps. A
amputao de membros ocorre em 0,7% e 2,4% desses usurios, respectivamente, um percentual
bastante significativo, considerando a amputao uma complicao irreversvel com implicaes
fsicas, mentais e sociais extremas (BRASIL, 2014a).
preciso, portanto, investir em ferramentas para a qualificao do cuidado pessoa com
diabetes, modificando as formas de abordagem aos usurios e considerando as melhores evidncias
como guias para a prtica clnica cotidiana. Nesse contexto, justifica-se a produo deste material.
Neste Manual, sero abordados: a relevncia do cuidado com os ps para a pessoa com
DM, as aes preventivas e educativas que devem ser associadas ao exame peridico, a rotina
recomendada para avaliao dos ps e os tratamentos recomendados para as principais alteraes
do exame.
Alm deste Manual, o Ministrio da Sade lanou, em 2013, os Cadernos da Ateno
Bsica (CAB) n 35 e n 36, que abordam as aes e o processo de trabalho na APS para o
cuidado das pessoas com doenas crnicas em geral e com DM, e os cursos on-line de livre acesso
sobre Autocuidado: como apoiar a pessoa com diabetes, disponveis no link <https://cursos.
atencaobasica.org.br/cursos>, com enfoques distintos para nvel superior, nvel mdio (tcnico) e
agentes comunitrios de sade.
Esperamos que as informaes contidas aqui e nos outros materiais contribuam para
qualificar o cuidado da pessoa com DM e para ampliar a resolutividade da ateno primria sade
(APS) no Brasil. Boa Leitura!
1 POR QUE AVALIAR OS PS DA PESSOA COM DIABETES?

1.1 Por que importante avaliar o P Diabtico ?
O Diabetes Mellitus (DM) um problema de sade comum na populao brasileira e sua
prevalncia que, no ano de 2013, em duas pesquisas nacionais, alcanou as marcas de 6,2%
(Pesquisa Nacional de Sade 2013) e 6,9% (VIGITEL 2013) vem aumentando nos ltimos anos
(BRASIL, 2013; 2014a; 2014b). Entre as complicaes crnicas do DM, a ulcerao e a amputao
de extremidades complicaes estas do P Diabtico so algumas das mais graves e de maior
impacto socioeconmico, sendo, infelizmente, ainda frequentes na nossa populao (BRASIL,
2013; SCHIMID et al., 2003; GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE P DIABTICO,
2001). Alguns nmeros sobre DM e P Diabtico:
Pessoas com DM apresentam uma incidncia anual de lceras nos ps de 2% e um risco
de 25% em desenvolv-las ao longo da vida.
Aproximadamente 20% das internaes de indivduos com DM so decorrentes de leses
nos membros inferiores.
Complicaes do P Diabtico so responsveis por 40% a 70% do total de amputaes
no traumticas de membros inferiores na populao geral.
85% das amputaes de membros inferiores em pessoas com DM so precedidas de
ulceraes, sendo os seus principais fatores de risco a neuropatia perifrica, as deformidades
no p e os traumatismos.
Grande parcela dos casos de amputaes de membros inferiores em pessoas com DM

evitvel. Portanto, assumem importncia central (BRASIL, 2013; GRUPO DE TRABALHO
INTERNACIONAL SOBRE P DIABTICO, 2001):
A abordagem educativa das pessoas com DM, para a preveno da ocorrncia de
ulceraes nos ps, a partir do cuidado dirio e adequado dos membros inferiores (nvel
de evidncia B) (ADA, 2013).
O exame peridico dos ps das pessoas com DM, que pode identificar precocemente
as alteraes, permitindo o tratamento oportuno e evitando o desenvolvimento de
complicaes (nvel de evidncia B) (ADA, 2013)1.
H evidncias consistentes de que programas organizados de avaliao e acompanhamento

de pessoas com DM para leses de P Diabtico reduzem as taxas de amputaes quando
comparados ao cuidado convencional (MCCABE et al., 1998). Dadas a frequncia e a gravidade
Segundo ADA (2013), o nvel de evidncia pode ser classificado de A (melhor e mais robusta evidncia) a E (mais fraca evidncia). O nvel B de evidncia
refere-se evidncia a partir de estudos de coorte bem conduzidos (evidncias de um estudo prospectivo de coorte bem conduzido ou evidncias de uma
meta-anlise bem conduzida de estudos de coorte) ou evidncia a partir de um estudo caso-controle bem conduzidos.
11
MINISTRIO DA SADE
desta complicao na populao com DM, torna-se, portanto, mandatrio que as equipes de sade
da Ateno Bsica se organizem para prover este cuidado sua comunidade.
1.2 Mas, afinal, o que o P Diabtico?

Denomina-se P Diabtico a presena de infeco, ulcerao e/ou destruio de tecidos
profundos associados a anormalidades neurolgicas e a vrios graus de doena vascular perifrica
em pessoas com DM (GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE P DIABTICO, 2001).
As alteraes de ordem neurolgica e vascular em extremidades, provocadas pelo quadro
de DM, produzem distores na anatomia e fisiologia normais dos ps. A alterao do trofismo
muscular e da anatomia ssea dos ps provoca o surgimento dos pontos de presso, enquanto o
ressecamento cutneo prejudica a elasticidade protetora da pele e o prejuzo da circulao local
torna a cicatrizao mais lenta e ineficaz. Em conjunto, essas alteraes aumentam o risco de
lceras nos ps, podendo evoluir para complicaes mais graves, como infeces e amputaes
(BRASIL, 2013; GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE P DIABTICO, 2001).
O P Diabtico pode ser classificado, segundo sua etiopatogenia, em:
Neuroptico.
Vascular (tambm chamado isqumico).
Misto (neurovascular ou neuroisqumico).
O p neuroptico caracterizado pela perda progressiva da sensibilidade. Os sintomas mais

frequentes so os formigamentos e a sensao de queimao (que tipicamente melhoram com o
exerccio). A diminuio da sensibilidade pode apresentar-se como leses traumticas indolores ou
a partir de relatos, como perder o sapato sem se notar. J o p isqumico caracteriza-se tipicamente
por histria de claudicao intermitente e/ou dor elevao do membro. Ao exame fsico, pode-se
observar rubor postural do p e palidez elevao do membro inferior. palpao, o p apresentase frio, podendo haver ausncia dos pulsos tibial posterior e pedioso dorsal (GRUPO DE TRABALHO
INTERNACIONAL SOBRE P DIABTICO, 2001; PARISI, 2003).
No Quadro 1.1, a classificao fisiopatolgica do P Diabtico apresentada, acompanhada
dos seus sinais e sintomas tpicos.
Quadro 1.1 Classificao fisiopatolgica do P Diabtico, segundo sinais e sintomas

Sinal/Sintoma
P Neuroptico
Temperatura do p
Quente ou morno
Colorao do p
Colorao normal
Aspecto da pele do p
Pele seca e fissurada
Deformidade do p
Sensibilidade
Dedo em garra, dedo em martelo, p

de Charcot ou outro
P Isqumico
Frio
Plido com elevao ou ciantico
com declive
Pele fina e brilhante
Deformidades ausentes
Diminuda, abolida ou alterada
Sensao dolorosa, aliviada quando
(parestesia)
as pernas esto pendentes

continua
12
concluso
Sinal/Sintoma
P Neuroptico
Pulsos pediais
Pulsos amplos e simtricos

Presentes, especialmente na planta
Calosidades
dos ps
Edema
Presente
P Isqumico
Pulsos diminudos ou ausentes
Ausentes
Ausente
1 e 5 metacarpos e calcneo
Localizao
mais
lcera (se houver)
comum
da
(posterior); redondas, com anel
Latero-digital; sem anel querotsico;
querotsico periulcerativo; no
dolorosas
dolorosas
Fonte: Dealey, 2006; International Diabetes Federation, 2006.
REFERNCIAS
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of medical care in diabetes2013. Diabetes
care, v. 36, n. Suppl 1, p. S11, 2013.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica: diabetes mellitus. Ministrio da
Sade, 2013.
______. Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica. Pesquisa Nacional de Sade 2013: percepo do estado de sade, estilos de vida e
doenas crnicas. Braslia: Rio de Janeiro, 2014a.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Vigitel Brasil 2013: vigilncia de
fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico. Braslia: Ministrio da
Sade, 2014b.
DEALEY, C. Cuidando de feridas. 3 ed. So Paulo: Atheneu, 2006, pp. 158-62.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. Pesquisa Nacional de Sade
2013: percepo do estado de sade, estilos de vida e doenas crnicas. Rio de Janeiro: Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatstica, 2014.
INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. The Diabetes Atlas. 3rd ed. Brussels: International
Diabetes Federation, 2006. Disponvel em: <http://www.diabetesatlas.org/content/global-burden>.
Acesso em: 29 fev. 2016.
MCCABE, C. J.; STEVENSON, R. C.; DOLAN, A. M. Evaluation of a Diabetic Foot Screening and
Protection Programme. Diabetic Medicine, London, v. 15, p. 80-84, 1998.
PARISI, M. C. R. lceras no p diabtico. In: JORGE, S.A.; DANTAS, S.R.P.E. Abordagem
multiprofissional do tratamento de feridas. So Paulo, Atheneu, 2003. p. 279-286.
SCHMID, Helena; NEUMANN, Cristina; BRUGNARA, Laura. O diabetes melito e a desnervao
dos membros inferiores: a viso do diabetlogo. J. Vasc. BR., Salvador, v. 2, n. 1, p. 37-48, 2003.
13
2 COMO A EQUIPE DE ATENO BSICA PODE SE ORGANIZAR

PARA AVALIAO DOS PS DAS PESSOAS COM DM?
A Ateno Bsica (AB) o local ideal para o acompanhamento integral da pessoa com DM:
ela o nvel de ateno mais prximo na populao e responsvel pelo cuidado longitudinal,
integral e coordenado de sua populao de referncia. A AB capaz de resolver mais de 80%
dos problemas de sade da populao, devendo, por isso, ser a porta de entrada preferencial do
indivduo no sistema de sade (STARFIELD, 1994). Para que se alcance essa alta resolutividade,
a AB deve incorporar em sua rotina, entre vrias outras aes, o cuidado com os ps das pessoas
com DM (BRASIL, 2013).
de responsabilidade da equipe de AB, com o apoio dos seus gestores, avaliar a sua demanda
para o exame do P Diabtico, a partir do reconhecimento da sua populao com diagnstico de DM.
Para ter certeza que o nmero de pacientes com diabetes cadastrado est prximo do esperado,
pode-se comparar o nmero de pessoas com diabetes da sua equipe (a prevalncia) com a
prevalncia no seu municpio ou estado (a prevalncia esperada pode ser buscada por meio do
VIGITEL ou da PNS2). A partir deste dado, possvel a equipe estabelecer uma organizao para
lidar com este agravo. Para isso, preciso que ela leve em conta seus recursos atuais para oferta do
cuidado e que mapeie os demais pontos de cuidado que compem a Rede de Ateno Sade, que
podero ser acionados a depender das necessidades da populao atendida.
Neste captulo, sero apresentadas algumas ideias e alternativas para apoiar a organizao
local das equipes dentro de suas Unidades Bsicas de Sade.
2.1 Acesso: organizao da equipe para oferta da avaliao dos ps das pessoas
com DM
fundamental organizar o acesso das pessoas com DM para que a avaliao dos ps dessas
pessoas seja regular e abrangente para o indivduo e, ao mesmo tempo, eficiente para a equipe,
em termos do tempo e dos recursos despendidos. Aps o adequado levantamento da necessidade
de avaliaes na populao de referncia, til a equipe manter uma planilha atualizada com a
data e o resultado do ltimo exame dos indivduos com DM na comunidade. Essa planilha permite
equipe monitorar a data prevista de retorno das pessoas, facilitando a busca ativa quando ela se
fizer necessria (DUNCAN et al., 2013).
Atualmente, as equipes da AB dispem de algumas funcionalidades do e-SUS que facilitam
a busca ativa e o acompanhamento do usurio com DM, permitindo destaque para a avaliao do
P Diabtico como um importante elemento no cuidado, a saber:
Ficha de cadastro individual identifica usurios que se autorreferem diabticos.
Ficha de atendimento individual identifica o DM como problema/condio avaliada no
atendimento ao usurio.
Ficha de visita domiciliar identifica quando a motivao para a visita o acompanhamento
da pessoa com DM.
2
As pesquisas nacionais de prevalncia de Diabetes Mellitus na populao adulta brasileira mais recentes so o VIGITEL 2013 e a Pesquisa Nacional de
Sade 2013, disponveis respectivamente nos links: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/vigitel_brasil_2013.pdf> e <ftp://ftp.ibge.gov.br/PNS/2013/
pns2013.pdf>.
15
MINISTRIO DA SADE
Ficha de atividade coletiva identificao de pessoas com doenas crnicas no pblicoalvo e de autocuidado de pessoas com Doenas Crnicas nas prticas/temas para sade.
Ficha de atendimento individual odontolgico identificao como paciente com
necessidades especiais.
Relatrio operacional de risco cardiovascular permite a identificao de todos os
usurios com DM que esto sob os cuidados da equipe, conforme integrao de dados
do cadastro individual.
Ficha de procedimentos identifica especificamente a realizao do exame do p diabtico.
No Pronturio Eletrnico do Cidado (PEC), possvel detalhar a avaliao do p do usurio

diabtico conforme o mtodo orientado por problemas, SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliao e
Plano), garantindo um registro seguro e qualificado.
A busca ativa pode ser feita pela equipe multiprofissional durante as visitas domiciliares, ou
na Unidade Bsica de Sade, quando o usurio a procura por outros motivos, aproveitando-se a
ocasio, se possvel, para ajustar os exames peridicos necessrios, otimizando o tempo de todos.
essencial que a equipe multiprofissional amplie seu olhar sobre a pessoa com DM,
buscando identificar elementos da vida cotidiana que possam configurar riscos e desencadear as
complicaes. Os elementos precursores dessas complicaes, quando analisados, apontam as
aes de educao e assistncia em sade que devem ser realizadas para a preveno oportuna.
Os casos complicados de DM em geral no so tratados adequadamente devido ao mau controle
metablico, falta de informaes, no adeso ao tratamento clnico recomendado e s dificuldades
econmicas. Tambm esto relacionados integridade cutnea, higiene precria, insensibilidade
nos ps detectada por traumas com o uso de calados inadequados e outros objetos, ao corte das
unhas, presena de onimicoses e onicriptoses, aos acidentes com pedicuros ou domiciliares para
a retirada de calos plantares, ou pelo tratamento incorreto de leses neuroisqumicas e sinais
sbitos de isquemia perifrica. So, portanto, problemas, em sua maioria, passveis de solues
com a aplicao de tecnologias de baixa densidade tecnolgica, a custos reduzidos, que podem
ser desenvolvidas por todos os profissionais da equipe, inclusive pelo agente comunitrio de sade
(ACS), que realiza visitas com maior periodicidade e consegue captar mais fielmente o contexto de
vida do usurio (GAMBA et al., 2004).
A avaliao regular dos ps da pessoa com DM deve ser realizada por profissionais de
nvel superior (o mdico de famlia ou, preferencialmente, o enfermeiro), segundo a periodicidade
recomendada (BRASIL, 2013).
Entretanto, em situaes nas quais a demanda da equipe inviabiliza a avaliao por
esses profissionais de toda a populao com DM no perodo adequado, a equipe deve avaliar a
possibilidade de capacitao dos profissionais tcnicos de enfermagem (a partir dos momentos de
educao permanente da equipe) para a seleo de usurios que apresentam alteraes do p
diabtico, encaminhando os casos alterados ou suspeitos para os profissionais de nvel superior.
O principal foco do profissional tcnico seria diferenciar as pessoas que tm alguma leso das que
no apresentam nenhuma leso e precisam apenas de orientao sobre como cuidar dos ps.
Essas orientaes podem ser feitas pelo prprio tcnico de enfermagem ou pelos profissionais de
16
nvel superior; podem, ainda, ser feitas em grupos ou de forma individual, e, se possvel, devem ser
utilizados materiais impressos e on-line para apoiar o autocuidado do paciente (ver Anexo A).
O ACS tambm pode contribuir para identificar os sinais de alterao, quando capacitado para
tal. Nas visitas domiciliares e no convvio das atividades extramuros, pode observar e/ou questionar
sobre esse cuidado. Dessa forma, o ACS capaz de sinalizar a necessidade de orientao e/ou
ateno, e discutir o caso com os outros profissionais, tornando-se um importante integrante da
equipe para evitar as complicaes crnicas do p diabtico (BRASIL, 2009).
Oferecer diferentes oportunidades para a avaliao dos ps da pessoa com DM amplia o
acesso e, ao mesmo tempo, mantm o foco nas necessidades das pessoas atendidas pela equipe
(DUNCAN et al., 2013). So alternativas para a organizao da equipe para oferta do exame do P
Diabtico (DUNCAN et al., 2013; BRASIL, 2013; DAVIS et al., 2008):
1) Avaliao em consulta de cuidado continuado: realizada na consulta para o acompanhamento
da pessoa com DM. A avaliao dos ps deve, obrigatoriamente, ser lembrada como item
essencial do controle de sade da pessoa com DM.
2) Avaliao oportunstica: realizada em uma consulta cuja demanda principal foi diferente do
controle de sade rotineiro da pessoa com DM. Por ser uma avaliao de execuo rpida
e simples, pode ser realizada inclusive na parte final de consultas de demanda espontnea,
quando se constata a pendncia da avaliao nos relatrios de acompanhamento.
3) Avaliao em consultas coletivas (grupos ou mutires): a consulta coletiva ou os grupos de
educao em sade constituem uma forma extremamente eficiente de ampliar o acesso,
especialmente para pessoas de baixo risco, que so frequentemente negligenciadas ou
tomam tempo excessivo na agenda com uso ineficiente do tempo. As consultas coletivas
devem ser previamente agendadas, podendo ser oferecidas uma a duas vezes por ano (ou
com maior frequncia, dependendo do nmero de pacientes em cada grupo). Os encontros
podem consistir de um momento de educao para o cuidado com o p, seguido de uma
avaliao padronizada de cada pessoa. Idealmente, cada grupo deve consistir de 10 a 25
pacientes. Mais detalhes sobre recomendaes para a consulta coletiva esto disponveis
no Caderno de Ateno Bsica n 35 Estratgias para o cuidado da pessoa com doena
crnica, no tpico 6.5.5 Educao para o autocuidado em grupos (pginas 138 a 147),
Captulo 6, sobre abordagens para a mudana de comportamento e autocuidado apoiado
no cuidado pessoa com doena crnica (BRASIL, 2014).
2.2 Integralidade: o cuidado que vai alm dos ps da pessoa com DM

importante destacar que o cuidado integral da pessoa com DM deve ir bem alm dos
cuidados com os ps. Segundo o Caderno de Ateno Bsica n 36 Estratgias para o cuidado
da pessoa com doena crnica: Diabetes Mellitus (disponvel no link <http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_diabetes_mellitus_cab36.pdf>), o acompanhamento
ideal da pessoa com DM deve incluir, quando a avaliao individual prvia sem alteraes/
complicaes (BRASIL, 2013):
Avaliao anual da funo renal com, no mnimo, creatinina srica e clculo da taxa de
filtrao glomerular, para rastreamento da nefropatia diabtica.
17
MINISTRIO DA SADE
Avaliao anual do fundo de olho, para rastreamento da retinopatia diabtica.

Avaliao semestral do controle glicmico com glico-hemoglobina.
Evidncias cientficas mostram que os cuidados que mais produzem impacto positivo na sade
da pessoa com DM so frequentemente negligenciados (como, por exemplo, a abordagem para
cessao do tabagismo e avaliao dos ps); enquanto que a excessiva preocupao de pacientes
e profissionais com o controle glicmico no beneficia o indivduo tanto quanto os profissionais
imaginam (ERLICH et al., 2014). Com o intuito de transmitir, de maneira simples e clara, a importncia
da abordagem integral da pessoa com DM, foi criado o desenho de uma mo (apresentada na Figura
2.1), cujas intervenes so apresentadas do dedo polegar ao dedo mnimo em ordem decrescente
de relevncia para os resultados na sade do indivduo (ERLICH et al., 2014).
Figura 2.1 D uma mo ao seu paciente com Diabetes
Fonte: Adaptado de Erlich et al., 2014.

Nota:
As referncias das informaes contidas nessa figura so:
Hughes JR. A quantitative estimate of the clinical significance of treatingtobacco dependence. Am J Prev Med. 2010;39(3):285-286.
UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS
38 [published correction appears in BMJ. 1999;318 (7175):29]. BMJ. 1998;317(7160):703-713.
UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes
(UKPDS 34) [published correction appears in Lancet. 1998;352(9139):1558]. Lancet. 1998;352(9131):854-865.
Srinivasan B, Taub N, Khunti K, Davies M. Diabetes: glycaemic control in type 2. Clin Evid (Online). 2008. http://www.clinicalevidence.bmj.com/x/pdf/clinicalevidence/en-gb/systematic-review-archive/2008-03-0609.
pdf(subscription required). Accessed September 11, 2013.
McCabe CJ, Stevenson RC, Dolan AM. Evaluation of a Diabetic Foot Screening and Protection Programme. Diabet. Med. 1998; 15: 8084.
Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, et al. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus.
Cochrane Database Syst Rev. 2011;(6):CD008143.
Huang ES, Meigs JB, Singer DE. The effect of interventions to prevent cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Med.
2001;111(8):633-642.
UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of
complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) [published correction appears in Lancet. 1999;354(9178):602]. Lancet. 1998;352(9131):837-853.
18
Vale ressaltar que a medida de maior impacto para a sade da pessoa com DM a cessao
do tabagismo. Orientaes sobre o tratamento de cessao do tabagismo na Ateno Bsica podem
ser encontradas no Caderno de Ateno Bsica n 40 O Cuidado da Pessoa Tabagista, disponvel
no link <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_40.pdf>.
O cuidado integral do indivduo pressupe considerar e responder adequadamente as
necessidades da pessoa, que frequentemente so distintas das necessidades da sua condio
clnica ou da equipe de sade. Importantes ferramentas para o cuidado de pessoas com doenas
crnicas, como o Mtodo Clnico Centrado na Pessoa e a Entrevista Motivacional, so apresentadas
no Caderno de Ateno Bsica n 35 Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica
(BRASIL, 2014).
2.3 Longitudinalidade: o cuidado horizontal da pessoa com DM

A avaliao dos ps da pessoa com DM assim como o cuidado integral do indivduo deve
ser peridico. O objetivo dessa avaliao peridica, conforme j exposto, a deteco precoce
de alteraes que confiram um risco aumentado para o desenvolvimento de lceras e outras
complicaes do P Diabtico, levando, assim, ao cuidado/tratamento oportuno das alteraes.
Para tanto, torna-se til trabalhar com estratificao de risco do P Diabtico para a definio
de periodicidades diferenciadas, permitindo assim o uso mais eficiente e efetivo de tempo e recursos
da equipe. Pessoas sem alteraes no exame do P Diabtico devem ser reavaliadas em um
ano (BRASIL, 2013). Em caso de alteraes, a avaliao deve ser mais frequente, segundo a
estratificao de risco, conforme apresentado no Quadro 2.1 (BOULTON et al., 2008). A classificao
de risco do P Diabtico recomendada ser mais bem detalhada no prximo captulo.
Quadro 2.1 Periodicidade recomendada para avaliao dos ps da pessoa com

DM, segundo a classificao de risco do P Diabtico
Categoria de risco
Periodicidade de acompanhamento recomendada
Anual, preferencialmente com mdico ou enfermeiro da AB.
A cada 3 a 6 meses, com mdico ou enfermeiro da AB.
2
3
A cada 2 a 3 meses, com mdico e/ou enfermeiro da AB.

Avaliar necessidade de encaminhamento para outro ponto de ateno.
A cada 1 a 2 meses, com mdico e/ou enfermeiro da AB, ou equipe especializada.
Fonte: Boulton et al., 2008; Brasil, 2013.
Uma vez constatada qualquer alterao que coloque a pessoa em categoria de risco distinta
da definida em avaliao prvia, consequentemente, a periodicidade para reavaliao deve ser
redefinida. Pessoas com lceras instaladas podem precisar de acompanhamento semanal ou at
mesmo dirio. Nesse caso, o atendimento deve ser feito preferencialmente em horrio em que no
haja excesso de demanda de atendimentos por outros motivos, para no tumultuar a agenda e no
deixar o paciente esperando por muito tempo, garantindo o atendimento de qualidade. Importante
considerar os momentos de visita domiciliar e encontros com o ACS como mais uma oportunidade
de observar e acompanhar os usurios que atingem classificao acima de 1.
19
MINISTRIO DA SADE
2.4 Coordenao do Cuidado: ordenando o fluxo na Rede de Ateno Sade

A Coordenao do Cuidado, enquanto atribuio da AB, implica a responsabilidade desta de
acompanhar e gerir o cuidado do indivduo dentro de todo o Sistema de Sade, incluindo os demais
nveis de ateno. Cabe, portanto, AB ordenar os fluxos e as linhas de cuidado, guiando o usurio
no seu percurso entre os distintos servios de sade quando necessrios, promovendo a adequada
articulao entre todos eles e, ao mesmo tempo, prevenindo o risco de excesso de intervenes,
concomitantemente ao cuidado prestado.
Para isso, indispensvel uma boa comunicao entre os nveis, que pode variar desde
a troca de relatrios e pareceres entre os profissionais, sejam fsicos ou eletrnicos, at a
comunicao direta com ligaes telefnicas para discusso de caso. A proatividade da equipe
de Ateno Bsica to importante quanto o esforo dos gestores locais em potencializar essas
relaes na prtica cotidiana.
2.5 Organizao da Rede de Ateno Sade no cuidado dos ps de pessoas

com DM
A organizao da rede de servios para o cuidado dos ps de pessoas com DM deve levar
em conta a realidade local quanto prevalncia de DM na populao atendida, capacidade tcnica
dos profissionais da rede e disponibilidade de equipamentos para o exame fsico e para realizao
de procedimentos, com fluxos partindo idealmente sempre da AB.
Programas organizados de acompanhamento sistemtico das pessoas com leses de P
Diabtico, com estratificao de risco e intervenes conforme o risco, mostraram-se efetivos na
reduo de amputaes quando comparados ao cuidado convencional (MCCABE et al., 1998).
Nesses programas, havia o encaminhamento precoce para profissionais ou equipes multidisciplinares
especializados em P Diabtico de todas as pessoas com fatores de risco para amputao (perda
de sensibilidade protetora no exame com o monofilamento, deformidades, ausncia de pulsos
ou histria prvia de lcera ou amputao), sendo, portanto, uma recomendao recorrente em
diretrizes internacionais para as quais a Rede de Ateno Sade deve estar preparada (SINGH et
al., 2005 ; KRISHNAN et al., 2008).
Os gestores podem guiar-se pelo Quadro 2.2, que resume as responsabilidades para cada
nvel do sistema de sade na organizao ideal da Rede de Sade local, no que se refere avaliao
e ao manejo das diferentes situaes relacionadas ao P Diabtico. Deve-se considerar, porm,
que essa organizao pode (e deve) ser adaptada nos diversos cenrios conforme a realidade local
da Rede de Ateno Sade.
20
Quadro 2.2 Organizao ideal do sistema do manejo e conduta, conforme a

estratificao do risco
Avaliao peridica do P Diabtico.
Estratificao do risco.
Orientao para o autocuidado com o p.
Cuidado preferencialmente realizado na AB
Manejo de condies menores associadas a risco

de complicaes, como micoses interdigitais,
calosidades, unha encravada, infeces leves e
moderadas, manejo da dor, entre outros.
Cuidado idealmente realizado na AB pela equipe

multiprofissional, podendo ser compartilhado com outros
nveis de ateno
Avaliao peridica do p de maior risco devido

a deformidades e/ou diminuio da sensibilidade
plantar.
Cuidado preferencialmente realizado na AB por

equipe multiprofissional capacitada, mas podendo ser
compartilhado com outros nveis de ateno
Manejo de lceras no complicadas (Estgio A,

Grau 0 a 2).
Cuidado obrigatoriamente compartilhado entre equipe

multiprofissional com o angiologista/cirurgio vascular
lcera isqumica ou neuroisqumica (mista)

(Estgio C).4
lcera sem resposta ao tratamento aps quatro
semanas.
lcera com necrose ou gangrena.

multiprofissional e o terapeuta ocupacional
multiprofissional e o ortopedista
Deformidades no p com indicao de calado

especial.
Deformidades sseas no p com possvel
indicao cirrgica.
Artropatia de Charcot.
lcera profunda com suspeita de comprometimento
sseo ou de articulao (Grau 3).
Febre ou condies sistmicas desfavorveis.
Encaminhamento com urgncia para internao hospitalar
Celulite (> 2 cm ao redor da lcera).

Isquemia crtica.
Quando a pessoa no tem condies de realizar
tratamento domiciliar adequado.
Fonte: Adaptao de Brasil, 2013.
Vide a Classificao da Ferida Diabtica da Universidade do Texas no Captulo 3 Como avaliar o p da pessoa com DM? , seo Avaliao da Ferida.
21
MINISTRIO DA SADE
REFERNCIAS
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica: diabetes mellitus. Braslia, 2013.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica. Braslia, 2014.
______. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica.
Guia prtico do agente comunitrio de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
DUNCAN, M. S.; GOLDRAICH, M. A.; CHUEIRI, P. S. Cuidados Longitudinais e Integrais a
Pessoas Com Condies Crnicas. In: DUNCAN, B.B. et al. Medicina Ambulatorial, Condutas
de Ateno Primria Baseadas em Evidncias. 4. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2013. p. 892-904.
ERLICH, D.R.; SLAWSON, D. C.; SHAUGHNESSY, A. F. Lending a Hand to Patients with Type 2
Diabetes: A Simple Way to Communicate Treatment Goals. Am. Fam. Physician., Kansas City, v.
89, n. 4, p. 257-258, 2014.
GAMBA, M. A. et al. Amputaes de extremidades inferiores por diabetes mellitus: estudo casocontrole. Rev Sade Pblica, So Paulo, v. 38, n. 3, p. 399-404, 2004.
KRISHNAN, S. et al. Reduction in diabetic amputations over 11 years in a defined U.K. population.
Diabetes Care, New York, v. 31, p. 99-101, 2008.
SINGH, N.; ARMSTRONG, D. G.; LIPSKY, B. A. Preventing foot ulcers in patients with diabetes.
JAMA, Chicago, v. 293, p. 217228, 2005.
STARFIELD, Barbara. Is primary care essential? The Lancet, London, v. 344, n. 8930, p. 11291133, 1994.
22
3 COMO AVALIAR OS PS DA PESSOA COM DM?
H evidncias consistentes de que programas organizados de avaliao e acompanhamento

de pessoas com DM para leses de P Diabtico reduzem as taxas de amputaes, quando
comparados ao cuidado convencional (MCCABE et al., 1998). Dadas a frequncia e a gravidade
desta complicao na populao com DM, torna-se, portanto, mandatrio que a equipe de sade da
Ateno Bsica se organize para prover este cuidado sua comunidade.
3.1 Classificao de risco do P Diabtico

So fatores de risco para desenvolvimento de lceras e amputaes (as duas principais
complicaes do P Diabtico), quase todos identificveis durante a anamnese e o exame fsico do
indivduo (BOULTON et al., 2008):
Histria de ulcerao ou amputao prvia.
Neuropatia perifrica.
Deformidade dos ps.
Doena vascular perifrica.
Baixa acuidade visual.
Nefropatia diabtica (especialmente nos pacientes em dilise).
Controle glicmico insatisfatrio.
Tabagismo.
No Quadro 3.1, apresentada a classificao de risco do P Diabtico recomendada pelo

Caderno de Ateno Bsica n 36 Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica:
Diabetes Mellitus (BOULTON et al., 2008; BRASIL, 2013). Quanto maior o grau classificado, maior
o risco do indivduo em desenvolver uma lcera e/ou requerer uma amputao ao longo do tempo.
Essa classificao deve ser usada para nortear a conduta de cuidado e de acompanhamento do
profissional aps a avaliao inicial (BRASIL, 2013).
Quadro 3.1 Classificao de risco do P Diabtico

Categoria de risco
Situao Clnica
Grau 0
Neuropatia ausente.
Grau 1
Neuropatia presente com ou sem deformidades (dedos em garra, dedos em martelo,

proeminncias em antep, Charcot).
Grau 2
Doena arterial perifrica com ou sem neuropatia presente.
Grau 3
Histria de lcera e/ou amputao.
23
MINISTRIO DA SADE
3.2 Anamnese
Uma boa avaliao dos ps da pessoa com diabetes comea por uma anamnese adequada.
Por meio da anamnese, identificam-se fatores de risco para o desenvolvimento do P Diabtico e
levanta-se a suspeita da presena e da gravidade de complicaes, como neuropatia e vasculopatia.
Deve-se, portanto, buscar no pronturio ou indagar sistematicamente os fatores de risco a
seguir (BOULTON et al., 2008):
Tempo de doena do Diabetes Mellitus e controle glicmico
O tempo de doena do DM relaciona-se diretamente com o risco de desenvolvimento de
complicaes como neuropatia e vasculopatia, assim como a falha em alcanar as metas para o
controle glicmico.
Histria de complicaes micro e macrovasculares
Complicaes macro (infarto agudo do miocrdio, acidente vascular enceflico e doena
arterial perifrica) e microvasculares (retinopatia e nefropatia diabtica) indicam doena mais
avanada e apontam para um maior risco de desenvolvimento de complicaes do p diabtico.
Histria de lceras, de amputaes ou by-pass em membros
Episdios prvios de ulcerao, de necessidade de by-pass em membros e/ou de
amputaes indicam igualmente doena mais avanada. A histria pregressa positiva para uma
dessas condies classifica o P Diabtico em grau 3 (alto risco) (1999, Grupo de Trabalho
Internacional sobre P Diabtico).
Histria de tabagismo
O tabagismo, alm de importante fator de risco cardiovascular, aumenta tambm o risco de
ulcerao e dificulta o processo de cicatrizao de feridas.
TABAGISMO
O tabagismo a maior causa de morte evitvel no mundo e sua cessao no paciente diabtico a medida
isolada de maior impacto para reduo do risco de complicaes. A cessao do tabagismo na pessoa com diabetes
deve, portanto, ser considerada como uma prioridade.
O tratamento para Cessao do Tabagismo est sendo ampliado para a Ateno Bsica em todo o Brasil,
com capacitao dos profissionais de sade e distribuio dos medicamentos (Cloridrato de Bupropiona e Terapia de
Reposio de Nicotina). Saiba mais em:
Caderno de Ateno Bsica n 40 O Cuidado da Pessoa Tabagista e
Comunidade de Prticas Cursos EAD (disponvel no link: https://cursos.atencaobasica.org.br/)
24
Dor ou desconforto em membros inferiores

Durante a anamnese, deve-se indagar sobre dor e/ou desconforto nos membros inferiores,
buscando identificar a causa do problema. Sintomas de dor ou desconforto, do tipo queimao,
formigamento ou picada, comeando nos dedos e ascendendo proximalmente (padro em bota
ou em luva), com piora no perodo noturno e aliviados ao movimento, indicam para o diagnstico de
neuropatia. A neuropatia pode se manifestar ainda da forma negativa, como dormncia e perda de
sensibilidade (hipoestesia). J sintomas de dor do tipo cimbra ou peso ao caminhar, que aliviada
ao repouso, levanta a suspeita de dor isqumica por doena vascular perifrica.
Um componente importante da avaliao caracterizar a intensidade da dor, para
direcionamento das opes de tratamento farmacolgico e monitoramento da resposta teraputica.
Para tanto, pode-se utilizar escalas visuais analgicas (como a Escala de Faces, apresentada na
Figura 3.1) ou escalas numricas (como a Escala Numrica de 0 a 10, apresentada na Figura 3.2).
Figura 3.1 Escala WONG-BAKER de Faces de Dor
Fonte: Adaptado de Wong & Baker, 1988.
Figura 3.2 Escala numrica de dor
Fonte: Autores.
Cuidados de higiene e proteo dos ps

Parte significativa das complicaes do P Diabtico evitvel. essencial, portanto,
certificar-se do conhecimento e da prtica pelo indivduo dos cuidados dirios recomendados, que
esto sumarizados no prximo captulo.
25
MINISTRIO DA SADE
Qualidade da acuidade visual

A baixa acuidade visual dificulta a autoinspeo dos ps e pode predispor o indivduo a
traumas nos ps, principalmente quando acompanhada da insensibilidade provocada pela
neuropatia diabtica.
3.3 Exame fsico

O exame fsico deve ser sistematizado, buscando pelos fatores de risco e pelas
complicaes do P Diabtico. O exame clnico, associado anamnese, capaz de confirmar
a presena e a gravidade da neuropatia perifrica (neuropatia diabtica) e da doena arterial
perifrica, os dois mais importantes fatores de risco para ulcerao dos ps (OCHOA-VIGO;
PACE, 2005; MCCULLOCH, 2012).
3.3.1 Avaliao Clnica Geral
O exame clnico dos ps deve ser abrangente, capaz de identificar as diversas alteraes
que elevam o risco de desenvolvimento de lceras. Dessa maneira, durante o exame fsico, deve-se
sempre avaliar (BOULTON et al., 2008):
Anatomia do p
A neuropatia diabtica predispe s deformidades nos ps, com aumento das proeminncias
dos metatarsos, dedos em garra (Figura 3.3 A), dedos em martelo, joanetes (Figura 3.3 B) e
perda do arco plantar, tambm chamada de Artropatia de Charcot (Figura 3.3 C).
Figura 3.3 Deformidades anatmicas no P Diabtico
Fonte: Boulton et al., 2008.
26
Hidratao
O profissional deve avaliar a hidratao dos ps. Na presena de neuropatia diabtica, os
ps frequentemente encontram-se com a pele ressecada (xerodermia), o que predispe s fissuras
e s ulceraes.
Colorao, temperatura, distribuio dos pelos
Anormalidades da colorao da pele (pele plida, avermelhada, azulada ou arroxeada), pele
fria e rarefao de pelos so sinais de insuficincia arterial e devem ser complementados com o
exame da palpao dos pulsos.
Integridade de unhas e pele
Atrofia de pele e/ou unhas (pele e/ou unhas quebradias) pode ser um sinal de
insuficincia arterial, devendo ser correlacionada com os demais sinais e sintomas
caractersticos do quadro.
Leses esfoliativas, midas nos espaos interdigitais habitualmente (mas no
obrigatoriamente) pruriginosas podem ser encontradas, indicativas de dermatofitose
(tinea pedis ou micose superficial). Podem tambm ocorrer em outras localizaes dos
ps. So, frequentemente, porta de entrada para infeco bacteriana, devendo sempre
ser buscadas e tratadas.
Distrofias ungueais (alteraes do aspecto, da forma, da cor e/ou da espessura da
unha, com ou sem perda da integridade) devem levantar suspeita de onicomicose,
idealmente devendo ser confirmada por raspado ungueal, sempre que disponvel. So
mais frequentes em pessoas com diabetes. Deve-se fazer diagnstico diferencial com
espessamento ungueal.
O corte das unhas deve ser avaliado quanto a sua tcnica. Elas devem ser cortadas sempre
retas (Figura 3.4). O corte inadequado pode predispor um quadro de unha encravada.
Calosidades (espessamento epidrmico causado por traumatismos locais recorrentes)
so mais comuns em reas de alta presso na regio plantar. So frequentemente
predispostos por uso de calado inadequado.
27
MINISTRIO DA SADE
Figura 3.4 Tcnica para corte de unhas dos ps
Fonte: Adaptado de Bupa, 2015.
3.3.2 Avaliao Neurolgica

Compreende a avalio da sensibilidade (ttil, dolorosa-trmica e vibratria), a avaliao
de reflexos tendneos e a avaliao da funo motora.
Tem como objetivo principal a identificao da perda da sensibilidade protetora dos ps,
para classificao de risco e preveno de complicaes.
Os testes que se mostraram mais teis para a pesquisa de neuropatia perifrica no
contexto do P Diabtico foram as avaliaes de sensibilidade ttil com monofilamento
e vibratria (MCCULLOCH, 2012).
A ausncia total ou parcial do reflexo Aquileu tambm constitui um importante
sinal preditivo de processos ulcerativos nos ps e deve ser periodicamente avaliado
(OCHOA-VIGO; PACE, 2005).
I. Avaliao da sensibilidade ttil com monofilamento de Semmes-Weinstem
realizado com monofilamento de 10 gramas (5,07 U) de Semmes-Weinstem.
o mtodo de escolha recomendado como exame de rastreamento de neuropatia
diabtica: tem boa relao custo benefcio, alta reprodutibilidade confirmada por estudos
prospectivos e elevada especificidade (OCHOA-VIGO; PACE, 2005).
A tcnica para avaliao da sensibilidade protetora utilizando o monofilamento de 10 gramas
apresentada no Quadro 3.2.
28
Quadro 3.2 Mtodo de avaliao da sensibilidade ttil utilizando o teste com

monofilamento de 10 gramas de Semmes-Weinstem
1 Esclarecer o paciente sobre o teste. Solicitar ao mesmo que diga sim cada vez que perceber o contato com o
monofilamento.
2 Aplicar o monofilamento adequado (10 gramas) perpendicular superfcie da pele, sem que a pessoa examinada
veja o momento do toque (Figura 4.2).
3 Pressionar com fora suficiente apenas para encurvar o monofilamento, sem que ele deslize sobre a pele.
4 O tempo total entre o toque para encurvar o monofilamento e sua remoo no deve exceder 2 segundos.
5 Perguntar, aleatoriamente, se o paciente sentiu ou no a presso/toque (SIM ou NO) e onde est sendo tocado
(P Direito ou Esquerdo).
6 Sero pesquisados quatro pontos (pontos vermelho-escuro na Figura 4.3), em ambos os ps.
7 Aplicar duas vezes no mesmo local, alternando com pelo menos uma vez simulada (no tocar), contabilizando no
mnimo trs perguntas por aplicao.
8 A percepo da sensibilidade protetora est presente se duas respostas forem corretas das trs aplicaes.
9 A percepo da sensibilidade protetora est ausente se duas respostas forem incorretas das trs aplicaes.
Fonte: Ochoa-Vigo & Pace, 2005; Apelqvist et al., 2008.
Figura 3.5 Tcnica de aplicao do teste com monofilamento de Semmes-Weinstem
Fonte: Apelqvist et al., 2008.
29
MINISTRIO DA SADE
Figura 3.6 Locais para avaliao do teste com monofilamento de Semmes-Weinstem
Fonte: Boulton et al., 2008.
Informaes complementares:
O monofilamento no de uso individual ou descartvel.
Recomenda-se que seja realizada a limpeza do produto com uma soluo de sabo lquido
e gua morna aps cada uso.
No h necessidade de o produto passar por processo de esterilizao em autoclave
(BRASIL, 2013). O uso repetitivo do monofilamento pode ocasionar a perda de sua
calibrao (OCHOA-VIGO; PACE, 2005).
recomendado que o monofilamento fique em repouso por 24 horas a cada dez pacientes
examinados, para que mantenha a tenso de 10 g.
A vida til do produto, em geral, de 18 meses (BRASIL, 2013).
II. Avaliao da sensibilidade vibratria com diapaso de 128 Hz
avaliada com o uso de um diapaso de 128 Hz.
O local de escolha para o teste a parte ssea no lado dorsal da falange distal do hlux,
em ambos os ps, mas alternativamente o malolo lateral pode ser utilizado (BOULTON et
al., 2008).
30
O teste positivo (alterado) se o paciente responde de forma incorreta (pessoa perde a

sensao da vibrao enquanto o examinador ainda percebe o diapaso vibrando), em pelo
menos duas de trs aplicaes, e negativo (normal) com duas das trs respostas corretas.
Caso alterado, recomenda-se a repetio do teste em local mais proximal (malolo ou
tuberosidade tibial) (BRASIL, 2013).
A tcnica para avaliao da sensibilidade protetora utilizando o diapaso de 128 Hz

apresentada no Quadro 3.3.
Quadro 3.3 Mtodo de avaliao da sensibilidade vibratria utilizando o

diapaso de 128 Hz
1 Esclarecer o paciente sobre o teste. Solicit-lo que informe quando comear e quando deixar de sentir a vibrao.
2 Segurar o cabo do diapaso com uma mo e aplicar sobre a palma da outra mo um golpe suficiente para produzir
a vibrao das hastes superiores.
3 Aplicar a ponta do cabo do diapaso perpendicularmente e com presso constante sobre a falange distal do hlux
(Figura 4.4). A pessoa examinada no deve ser capaz de ver se ou onde o examinador aplica o diapaso.
4 Manter o cabo do diapaso at que a pessoa informe no sentir mais a vibrao.
5 Repetir a aplicao mais duas vezes, em ambos os ps, mas alternando-as com pelo menos uma aplicao
simulada em que o diapaso no esteja vibrando.
6 O teste considerado anormal quando a pessoa perde a sensao da vibrao enquanto o examinador ainda
percebe o diapaso vibrando.
7 A percepo da sensibilidade protetora est presente se duas respostas forem corretas das trs aplicaes.
8 A percepo da sensibilidade protetora est ausente se duas respostas forem incorretas das trs aplicaes.
Fonte: Adaptado de Boulton et al., 2008; Brasil, 2013.
31
MINISTRIO DA SADE
Figura 3.7 Local para avaliao do teste com diapaso de 128 Hz
Fonte: Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico, 2001.
III. Avaliao do reflexo tendneo Aquileu

obtido por meio da percusso com o martelo de reflexos ou com a digitopercusso do
tendo de Aquiles.
O teste considerado alterado quando a flexo plantar reflexa do p est ausente
ou diminuda.
A tcnica para avaliao do reflexo tendneo Aquileu apresentada no Quadro 3.4.
Quadro 3.4 Mtodo de avaliao do reflexo tendneo Aquileu

1 Esclarecer o paciente sobre o teste. O paciente deve estar sentado, com o p pendente,
ou ajoelhado sobre uma cadeira.
2 O p da pessoa examinada deve ser mantido relaxado, passivamente em discreta dorsoflexo.
3 Aplicar um golpe suave com martelo de reflexos ou com digitopercusso sobre o tendo Aquileu, conforme
mostrado na Figura 4.5.
4 A resposta esperada a flexo plantar reflexa do p, consequente percusso do tendo.
5 O teste est alterado quando o reflexo est ausente ou diminudo.
Fonte: Adaptado de Boulton et al., 2008; Brasil, 2013.
32
Figura 3.8 Avaliao do Reflexo Aquileu
Fonte: Hoppenfeld, 1980.
3.3.3 Avaliao Vascular

O exame fsico do componente vascular deve contemplar, no mnimo, a palpao
dos pulsos pediosos e tibiais posteriores (ADA, 2013).
Os achados da palpao vascular devem ser correlacionados com os achados gerais na
avaliao de pele (colorao, temperatura, distribuio dos pelos) e unhas (trofismo), cuja
tcnica mostrada na Figura 4.6.
Caso o exame clnico levante a suspeita de vasculopatia (por exemplo, pulsos diminudos
ou no palpveis) e no consiga se palpar os pulsos, deve-se encaminhar o paciente para
avaliao vascular complementar.
33
MINISTRIO DA SADE
Figura 3.9 Tcnica palpatria para identificao de artrias
A Palpao do pulso
pedios dorsal
B Palpao do pulso
tibial posterior
Fonte: Makadisse, 2004.
Isquemia crtica de membro

A isquemia crtica de membro uma urgncia mdica, com elevado risco de perda da
viabilidade do membro. Os seis sinais clssicos de isquemia aguda de membro so dor, paralisia,
parestesia, ausncia de pulso, paralisia por frio e palidez. Deve-se suspeitar de isquemia crtica
de membro com os seguintes sintomas (PARASKEVAS, 2015):
Dor na perna em repouso.
Gangrena.
Feridas/lceras que no cicatrizam no p.
Atrofia muscular.
Rubor dependente.
Palidez quando a perna elevada.
Perda de pelos sobre o dorso do p.
Unhas do hlux espessadas.
Pele brilhante/descamativa.
34
Avaliao de sinais de insuficincia venosa

A insuficincia venosa no faz parte do espectro das alteraes associadas ao p
diabtico; porm, uma comorbidade frequente em pessoas com diabetes e tambm predispe
a ulceraes. Manifesta-se com edema, hiperpigmentao da pele, dermatolipoesclerose (fibrose e
atrofia do tecido subcutneo e da pele), eczema ou lcera venosa (PEREIRA et al., 2013). O edema
pode comprometer a cicatrizao das lceras, sendo necessrio trat-lo com terapia compressiva,
geralmente meias elsticas de mdia compresso (LIPSKY et al., 2012).
3.3.4 Avaliao de feridas
As lceras podem ser classificadas em lceras agudas (secundrias abraso
drmica) ou crnicas (consequncia do aumento da presso sobre pontos especficos),
arteriais (resultante de um quadro de insuficincia arterial perifrica) ou venosas (causadas
por insuficincia venosa perifrica).
Sempre que presente, a ferida deve ser avaliada quanto (ao):
Localizao anatmica.
Tamanho: rea (cm)/dimetro (cm)/profundidade (cm), observando se h exposio de
estruturas profundas, como estruturas sseas e tendes.
Tipo/quantidade de tecido: granulao, epitelizao, desvitalizado ou invivel: esfacelo
e necrose.
Exsudato: quantidade, aspecto, odor.
Bordas/margens: aderida, perfundida, macerada, descolada, fibrtica, hiperquerattica,
outros.
Pele perilesional: edema, colorao, temperatura, endurecimento, flutuao, crepitao,
descamao, outros.
Infeco: presena de sinais sugestivos de infeco concomitante.
Pode ser necessria uma explorao adicional da ferida, realizada de forma cuidadosa com
uma sonda estril de ponta romba, o que pode revelar a exposio de estruturas profundas a
princpio no visualizadas. Esta explorao pode ser realizada na Ateno Bsica nos locais onde
h infraestrutura adequada e profissional capacitado para isso.
Classificao de feridas
A classificao de uma ferida no P Diabtico til para orientar o tratamento, fornecer
uma base de comparao da evoluo e definir o risco de complicaes, em especial a amputao
de membro.
Diversos sistemas de classificao de feridas em P Diabtico foram desenvolvidos para
predio de desfechos, mas os estudos que avaliaram a validade e a reprodutibilidade dessas
classificaes so, de uma maneira geral, escassos e de baixa qualidade (MONTEIROSOARES et
35
MINISTRIO DA SADE
al., 2014; NICE, 2015). Diante da dificuldade em se comprovar a superioridade de uma classificao
sobre outra, a escolha desta deve levar em conta fatores como simplicidade, aplicabilidade e
utilizao difundida na populao (LIPSKY et al., 2012; NICE, 2015).
As diretrizes para prtica clnica da Associao Canadense de Diabetes de 2013, bem
como as diretrizes britnicas para Problemas do P Diabtico do National Institute for Health and
Care Excellence (Nice), de 2015, recomendam a utilizao do Sistema de Classificao de Ferida
Diabtica da Universidade do Texas (University of Texas Diabetic Wound Classification System),
apresentado no Quadro 3.5 (BOWERING; EMBIL, 2013; NICE, 2015).
Quadro 3.5 Classificao de Ferida Diabtica da Universidade do Texas

Estgio
A
(ausncia de
infeco ou
isquemia)
Grau
0
II
III
Leso pr ou
ps-ulcerativa
completamente
epitelializada
Ferida superficial
no envolvendo
tendo, cpsula
ou osso.
Ferida com
exposio
de tendo ou
cpsula
Ferida com
exposio
de osso ou
articulao
Infeco
Infeco
Infeco
Infeco
Isquemia
Isquemia
Isquemia
Isquemia
Infeco e
isquemia
Infeco e
isquemia
Infeco e
isquemia
Infeco e
isquemia
Fonte: Adaptado de ARMSTRONG et al., 1998.
As diretrizes para Problemas do P Diabtico do Nice recomendam ainda a no utilizao

do Sistema de Classificao de Wagner, amplamente utilizado no passado, por ser considerado
um sistema demasiado simples e menos til clinicamente para gradao da severidade de lceras,
quando comparado s demais ferramentas disponveis hoje (NICE, 2015).
Avaliao da presena de infeco
O diabetes predispe a infeces no p, em funo da maior frequncia de lcera nos
membros inferiores, bem como da diminuio da resposta neutroflica e da insuficincia
vascular.
A maioria das infeces no p diabtico ocorre em reas de ulcerao; porm, possvel
ocorrer celulite ou mesmo fascite necrotizante na ausncia de lcera.
Deve-se suspeitar de infeco na presena de exsudato purulento ou sinais de
inflamao (rubor, dor, calor ou endurao/edema).
Outras caractersticas sugestivas de infeco so odor ftido, presena de necrose e no
cicatrizao das leses apesar do tratamento adequado.
Deve-se atentar para o fato de que a neuropatia pode fazer com que os sintomas
dolorosos estejam ausentes, assim como a vasculopatia pode fazer com que no haja
eritema (LIPSKY et al., 2012).
36
O Quadro 3.6 resume a classificao das infeces no P Diabtico.
Quadro 3.6 Classificao da gravidade das infeces no P Diabtico e conduta

Grau de infeco
Sem infeco
Manifestaes clnicas
Sem sinais de inflamao.
lcera sem exsudato purulento.
Presena de exsudato purulento e/ou dois ou mais sinais de inflamao.
Infeco leve
Quando h celulite ou eritema, eles no ultrapassam 2 cm do bordo da lcera.

A infeco limitada pele ou aos tecidos subcutneos superficiais.
No h outras complicaes locais ou acometimento sistmico.
Presena de exsudato purulento e/ou duas ou mais manifestaes de
inflamao (ver acima) em paciente sem complicaes sistmicas e
metabolicamente estveis.
Alm disso, deve apresentar pelo menos um dos seguintes:
Celulite ultrapassando 2 cm do bordo da lcera.
Infeco moderada
Presena de linfangite.
Acometimento abaixo da fscia superficial.
Abscesso de tecidos profundos.
Gangrena.
Envolvimento de msculo, tendo, articulao ou osso.
Infeco grave
Exsudato purulento e/ou sinais de inflamao em paciente com toxicidade

sistmica ou instabilidade metablica (febre, calafrios, taquicardia, hipotenso,
confuso mental, vmitos, leucocitose, hiperglicemia grave, azotemia).
Fonte: Adaptado de Lipsky et al., 2012.
Informaes complementares
Na presena de infeco, deve-se considerar a necessidade de obter cultura para orientar
o incio ou a troca do antibitico quando no h resposta satisfatria. Isso mais relevante
quando h fatores de risco para resistncia bacteriana ou no caso de infeces moderadas
a graves.
Cultura de secreo coletada por swab superficial no adequada, pois mesmo leses
no infectadas frequentemente se encontram colonizadas.
Antes de coletar a amostra para cultura, deve-se limpar a leso com gaze estril e soro
fisiolgico (vide prximo captulo).
Os mtodos adequados para coleta so: raspagem da base da lcera com um bisturi ou
uma cureta ou bipsia da leso ou do osso. A aspirao de pus ou fluido do tecido por meio
de agulha fina, utilizando tcnica assptica, uma alternativa adequada. Os exames a
serem solicitados so gram e culturas aerbia e anaerbia. (LIPSKY et al., 2012).
37
MINISTRIO DA SADE
3.4 Exames complementares

Exames complementares podem ser necessrios, a depender das alteraes identificadas
na avaliao do P Diabtico.
A avaliao do P Diabtico sem alteraes anamnese e exame fsico dispensa a
realizao de exames adicionais.
A radiografia simples pode identificar deformidades estruturais do p e detectar quadros
de osteomielite. Entretanto, sua sensibilidade baixa para isso, uma vez que alteraes
radiolgicas costumam aparecer tardiamente na evoluo da doena, e um resultado
negativo no suficiente para excluir o diagnstico (MCCULLOCH, 2012).
Exames de gram e cultura podem ser necessrios em casos suspeitos de lcera infectada.
Exames complementares para avaliao neurolgica ou vascular, geralmente, so restritos
aos demais nveis de ateno.
A periodicidade para avaliao do P Diabtico dever ser anual quando avaliao
anterior dos ps no demonstrar alteraes. Em caso de alterao, a reavaliao deve
ser mais frequente.
A avaliao do P Diabtico deve conter, no mnimo:
o Anamnese cuidadosa, pesquisando por fatores de risco e complicaes.
o Exame fsico, contendo:
Pesquisa de lceras, deformidades e outras alteraes.
Avaliao neurolgica: teste de sensibilidade ttil com monofilamento e/ou
teste de sensibilidade vibratria.
Avaliao vascular: palpao de pulsos pediosos e tibiais posteriores.
Em caso de suspeita de doena vascular perifrica, o paciente deve ser encaminhado
para avaliao vascular complementar.
38
REFERNCIAS
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MINISTRIO DA SADE
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40
4 COMO TRATAR AS ALTERAES IDENTIFICADAS NA

AVALIAO DOS PS DA PESSOA COM DM?
A partir das alteraes identificadas na avaliao do P Diabtico, descrita anteriormente,

define-se a melhor conduta de aconselhamento, tratamento e acompanhamento. Entretanto,
deve-se considerar que algumas condutas devem ser adaptadas s diferentes realidades,
levando-se em considerao os protocolos locais e os insumos disponveis nos servios
de sade da Rede de Ateno Sade, especialmente na Ateno Bsica (AB).
A abordagem e o tratamento do P Diabtico, como nas demais condies crnicas de sade,
devem ser centrados no indivduo, partindo de uma perspectiva ampliada que englobe o contexto
em que vive o paciente (social, econmico, cultural, temporal, familiar), passando pelas dificuldades
enfrentadas no dia a dia (atividades de vida diria, trabalho, lazer) e, finalmente, alcanando os
aspectos inerentes patologia e aos seus desdobramentos. O plano teraputico deve ser, sempre
que possvel, compartilhado, incentivando a responsabilizao do indivduo com seu autocuidado
e promovendo sua autonomia, bem como considerando o suporte social necessrio e disponvel
(BRASIL, 2014).
Ferramentas para o cuidado da pessoa com doena crnica

O Mtodo Clnico Centrado na Pessoa, a Abordagem Cognitivo-Comportamental, a Entrevista Motivacional,
a Abordagem Familiar e outras importantes ferramentas na prtica diria dos profissionais para o cuidado na
Ateno Bsica da pessoa com condies crnicas de sade so apresentados com maior detalhe no Caderno de
Ateno Bsica n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica. O material est disponvel no link
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_35.pdf>.
Recolhidos os dados da avaliao e estabelecidos o contexto deste indivduo e o impacto

da doena e do adoecimento na sua rotina de vida, o profissional deve focar sua ateno nas
alteraes do P Diabtico e nos fatores de risco que podem ser modificados, de forma a evitar as
ulceraes, as infeces e as consequentes amputaes. Cabe ao profissional de sade proceder
Classificao de Risco individual para cada avaliao, de acordo com os achados clnicos, e oferecer
o cuidado apropriado para a situao, conforme o Quadro 4.1. Para que as metas teraputicas
sejam alcanadas, muitas vezes necessrio o envolvimento da equipe multiprofissional, com
grande importncia para a atuao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (equipes Nasf).
41
MINISTRIO DA SADE
Quadro 4.1 Cuidados recomendados para o P Diabtico, segundo a

Classificao de Risco
Categoria de risco
Definio
Sem PSP (Perda
de Sensibilidade
Protetora dos ps).
Sem DAP (Doena
Arterial Perifrica).
PSP com ou sem

deformidade
DAP com ou sem

PSP
Recomendao
Orientaes sobre
calados apropriados.
Estmulo ao autocuidado.
Considerar o uso de
calados adaptados.
Considerar correo cirrgica, caso
no haja adaptao.
Considerar o uso de
calados adaptados.
Considerar necessidade de
encaminhamento ao
cirurgio vascular.
Considerar o uso de
calados adaptados.
Histria de lcera ou
amputao
Considerar correo cirrgica,

caso no haja adaptao.
Se houver DAP, avaliar a
necessidade de encaminhamento ao
cirurgio vascular.
Acompanhamento
Anual, com enfermeiro
ou mdico da
Ateno Bsica.
A cada 3 a 6 meses, com

enfermeiro ou mdico da
Ateno Bsica.
A cada 2 a 3 meses com
mdico e/ou enfermeiro
da Ateno Bsica.
Avaliar encaminhamento
ao cirurgio vascular.
A cada 1 a 2 meses*, com

mdico e/ou enfermeiro
da Ateno Bsica ou
mdico especialista.

* A periodicidade da reavaliao deve ser flexvel, adaptada individualmente, levando em conta aspectos relacionados capacidade para o autocuidado,
como a adeso, o empoderamento e a educao em sade. Dessa maneira, indivduos que apresentem alteraes ou fatores de risco (como histria de
lcera), mas bem orientados, aderentes e empoderados podem ser acompanhados de maneira segura e responsvel com retornos menos frequentes que
o recomendado.
4.1 A neuropatia diabtica e as orientaes gerais para os cuidados dirios

Estima-se que a neuropatia diabtica, com a consequente perda da sensibilidade
protetora dos ps, esteja presente em mais de 80% dos casos de lceras no P Diabtico
(MCCULLOCH, 2012).
Um nmero significativo delas pode ser prevenido com tcnicas simples de autocuidado
com os ps, descritas abaixo (APELQVIST, J.; et al., 2007).
Uma estratgia potencialmente efetiva a impresso destas recomendaes em um folheto,
na forma de um contrato, para entrega pessoa aps sua avaliao (ou a um familiar,
em caso de incapacidade para a leitura), orientando, inclusive, sobre a periodicidade
recomendada para reavaliao (MCCULLOCH, 2012), conforme modelos apresentados no Anexo
A, que podem ser utilizados para esse fim.
42
Quadro 4.2 Orientaes para o autocuidado no P Diabtico prevenindo as feridas

Realize a inspeo diria dos ps (seja por voc mesmo ou com a ajuda de um familiar ou um cuidador
orientado), incluindo as reas entre os dedos.
Realize a higiene regular dos ps, seguida da secagem cuidadosa deles, principalmente entre os dedos.
Cuidado com a temperatura da gua! Ela deve estar sempre inferior a 37C, para evitar o risco de queimadura.
Evite andar descalo, seja em ambientes fechados ou ao ar livre.
Sempre use meias claras ao utilizar calados fechados.
Use, sempre que possvel, meias com costura de dentro para fora ou, de preferncia, sem costura.
Procure trocar de meias diariamente.
Nunca use meias apertadas e evite usar meias altas acima do joelho.
Inspecione e palpe diariamente a parte interna dos calados, procura de objetos que possam machucar
seus ps.
Use calados confortveis e de tamanho apropriado, evitando o uso de sapatos apertados ou com
reentrncias e costuras irregulares.
Use cremes ou leos hidratantes para pele seca, porm, evite us-los entre os dedos.
Corte as unhas em linha reta.
No utilize agentes qumicos ou emplastros para remover calos.
Calos e calosidades devem ser avaliados e tratados pela sua equipe de sade.
Faa a reavaliao dos seus ps com a sua equipe de sade uma vez ao ano (ou mais vezes,
se for solicitado).
Procure imediatamente sua Unidade de Sade se uma bolha, corte, arranho ou ferida aparecer.
Em caso de dvidas, procure sempre a sua equipe de sade!
Fonte: Adaptado de Duncan et al., 2013.
4.2 As alteraes cutneas mais frequentes

Algumas condies de pele so frequentemente encontradas durante a avaliao do P
Diabtico, predispondo ao surgimento de feridas e outras complicaes. Seguem as principais
delas (exceto feridas e infeces, que sero discutidas mais adiante), acompanhadas das condutas
mais apropriadas em cada caso.
Xerodermia (pele seca)
Alterao: a xerodermia (pele seca) provocada frequentemente pela neuropatia diabtica
e, por comprometer a elasticidade natural da pele, predispe os ps s fissuras e s ulceraes.
Conduta: o paciente com pele seca nos ps deve ser orientado quanto ao uso de hidratante
comum aps o banho, sempre cuidando para poupar os espaos interdigitais, a fim de evitar o
aparecimento de micoses.
43
MINISTRIO DA SADE
Calosidades
Alterao: as calosidades so mais comuns em reas de alta presso na regio plantar,
decorrentes de deformidades nos ps.
Conduta: deve-se avaliar adequao de calado, a necessidade de rteses para mudana
de pontos de presso e a reduo do nvel de atividade para os ps. Em caso de falha teraputica
com as medidas conservadoras, avaliar a necessidade de debridamento (especialmente nos casos
de leses extensas ou sintomticas). O objetivo do debridamento remover tecidos desvitalizados
ou impregnados com substncias estranhas cuja remoo impossvel apenas com a limpeza
da ferida. Alm disso, diminui a carga bacteriana, facilitando os mecanismos de defesa local do
hospedeiro, e acerta as bordas da ferida, preparando-a para a sntese (BRASIL, 2011).
Alteraes ungueais
Alterao: o corte inadequado das unhas pode propiciar a ocorrncia da unha encravada,
com consequente trauma local e risco de infeco.
Conduta: as unhas devem ser cortadas sempre retas e o profissional de sade deve orientar
o indivduo ou seu cuidador quanto tcnica correta (Figura 3.4 Captulo 3). Diante de um quadro
de unha encravada, deve-se encaminhar o indivduo para consulta com o mdico da equipe, para
avaliao da necessidade de cantoplastia.
Pequenas cirurgias e outros procedimentos

Diversas condies de sade frequentes na populao requerem pequenas cirurgias ou outros procedimentos de
menor complexidade para sua resoluo. Portanto, para um cuidado resolutivo e integral, a Ateno Bsica deve estar
preparada para esses atendimentos, entre os quais destacam-se a cantoplastia, pequenas suturas e cuidados de
feridas, entre outros. Leia mais sobre o assunto no Caderno de Ateno Primria n 30 Procedimentos, disponvel no
link <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad30.pdf> .
4.3 As deformidades
As alteraes trficas e vasomotoras decorrentes da neuropatia autonmica predispem
s deformidades nos ps, com aumento das proeminncias dos metatarsos, dedos em garra,
dedos em martelo, joanetes e perda do arco plantar.
As deformidades devem ser levadas em conta na hora de escolher o calado, que deve se
adaptar ao p, evitando presso em reas de apoio ou extremidades sseas.
Nesses casos, os cuidados com os ps, associados prescrio e escolha de recursos de reduo
da sobrecarga, aos calados teraputicos e protetores, s palmilhas e rteses, constituem os
pilares fundamentais para a preveno das amputaes.
Caso haja dificuldade para acomodao do p em calados, considerar discusso e/
ou encaminhamento para Terapia Ocupacional (profissional do Nasf ou de servio
especializado), para confeco de rtese ou para avaliao ortopdica.
44
4.4 A dor neuroptica

O manejo da dor neuroptica de membros inferiores geralmente se inicia com analgsicos
no opioides, preferencialmente o paracetamol ou anti-inflamatrios (por exemplo,
ibuprofeno ou diclofenaco) (BRASIL, 2010).
Havendo falha teraputica e/ou dor intensa, pode-se usar antidepressivos tricclicos
(amitriptilina ou nortriptilina) ou anticonvulsivantes (carbamazepina ou cido
valproico). Durante o ajuste da dose destes, uma alternativa, em pacientes com funo
renal normal e sem risco cardiovascular muito elevado, reforar a analgesia com antiinflamatrios, porm, evitando uso prolongado, pelos efeitos colaterais que podem ocorrer
(BRASIL, 2010).
Entre as opes farmacolgicas disponveis na RENAME 2014 (BRASIL, 2015), as
evidncias mais consistentes so para os antidepressivos tricclicos, com NNT de 4 para
alvio moderado da dor (WONG, 2007). Devem ser iniciados em doses baixas (25 mg),
com aumento gradual at resposta teraputica ou efeitos adversos limitantes. A resposta
costuma aparecer aps 1 a 2 semanas do incio do medicamento, mas ela aumenta
at seis semanas aps se atingir a dose-alvo (MAX, 1992).
Deve-se estar atento para os efeitos adversos dos antidepressivos tricclicos, dos quais
se destacam: sedao, ganho de peso e boca seca. Estes medicamentos devem ser
evitados em pacientes com distrbios da conduo atrioventricular e usados com cautela
em pacientes com neuropatia autonmica.
H evidncias limitadas, porm, boa experincia de uso, com carbamazepina e cido
valproico. A carbamazepina tem como desvantagem o elevado potencial para interaes
medicamentosas, enquanto a desvantagem do cido valproico a elevada teratogenicidade.
O Quadro 4.3 apresenta um resumo dos frmacos usados no manejo da dor neuroptica
com as suas respectivas apresentaes e posologias.
Quadro 4.3 Frmacos usados no manejo da dor neuroptica

Frmaco
Apresentao
Posologia
Analgsicos no opioides
Paracetamol
Ibuprofeno
Comprimidos 500 mg
Comprimidos 300 mg
Comprimidos 600 mg
Tomar at 500 a 1.000 mg, de 6/6 horas.

Tomar 300 a 600 mg, de 8/8 horas, em caso de dor, sem alvio
satisfatrio com paracetamol. Evitar uso prolongado.
Antidepressivos tricclicos
Amitriptilina
Comprimidos 25 mg
Iniciar com 25 mg antes de deitar, com aumento gradual, at

200 mg (se tolervel) em 1 tomada diria.
Nortriptilina
Cpsulas 25 mg
Idem amitriptilina.
continua
45
MINISTRIO DA SADE
concluso
Frmaco
Apresentao
Posologia
Anticonvulsivantes
Carbamazepina
cido valproico
Gabapentina
Comprimidos 200 mg
Comprimidos 250 mg
Comprimidos 500 mg
Cpsula de 300 mg
Cpsula de 400 mg
Iniciar com 200 mg noite, aumentando para 200 mg 2x/dia,

com aumento gradual em 2 a 3 tomadas dirias, at 1.600 mg
ao dia.
Iniciar com 250 mg noite, aumentando para 250 mg 2x/dia, com
aumento gradual at 1.200 mg/dia, divididos em 2 a 3 tomadas.
Iniciar com 300 mg em 3 tomadas dirias (900 mg/dia),
ajustando a dose at resposta teraputica satisfatria ou dose
mxima de 3.600 mg/dia.
Fonte: Brasil, 2015.
4.5 A lcera e os cuidados de curativo

O objetivo primrio da avaliao peridica dos ps das pessoas com DM a preveno da
lcera. Apesar disso, a evoluo para o desenvolvimento de lceras nos ps comum: estima-se
que o risco para ulcerao dos ps ao longo da vida de um indivduo com DM pode chegar a 25%
(MCCULLOCH, 2012). Nesses casos, portanto, o objetivo passa a ser a cicatrizao da ferida (com
preveno de amputao) e preveno de recorrncia.
4.5.1 Terapias tpicas
A terapia tpica tem por objetivo criar um microambiente local adequado no leito da lcera.
O principal objetivo do tratamento manter a lcera limpa, mida e coberta, favorecendo o
processo de cicatrizao.
O enfermeiro ou o mdico devero avaliar a ferida tomando-se o cuidado de identificar as
estruturas:
Tecidos viveis: granulao e epitelizao.
Tecidos inviveis: necrose seca e mida.
importante lembrar-se de que a troca do curativo secundrio deve ser realizada
diariamente, e paciente e/ou cuidador devem estar orientados sobre isso.
O uso de gaze umedecida com soluo salina (soro fisiolgico SF a 0,9%), bem como
outros tipos de curativos que cobrem e proporcionam um ambiente mido para ferida, til
ao tratamento.
As indicaes das coberturas devem ser escolhidas mediante o predomnio do tipo de tecido e a
prioridade que o tratamento exija, no momento da avaliao da ferida. O Quadro 4.4 tem como
finalidade servir de instrumento norteador para o processo do tratamento de lceras crnicas
do P Diabtico, o que poder ser adaptado em protocolos locais. Mais informaes sobre
coberturas e curativos encontram-se no Caderno de Ateno Primria n 30 Procedimentos,
disponvel no link <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad30.pdf>.
46
Granulao
Epitelizao
Tipo de tecido
Sanguinolento
Seroso
Serossanguinolento
Nenhum
Tipo de
exsudato
Moderado
++
a
Abundante
++++
Moderado
++
a
Abundante
++++
Nenhum
a
Pouco
+
Nenhum
Quantidade
de exsudato
Aplicar gaze umedecida

por 24 h com SF a 0,9%,
sendo a troca diria.
Proteger a rea da
exposio ao sol; aplicar
creme hidratante sem
lcool.
Conduta
Recurso mnimo
Alginato de clcio e sdio, troca de 2 a 3 dias.
continua
Alginato de clcio e sdio, troca at saturao ou em, no mximo, 7 dias.
Hidrocoloide com borda ou recortvel por at 7 dias.
Hidrocoloide: camada fina por at 7 dias.

cidos Graxos Essncias (AGE) de 1 a 2 vezes por dia.
Conduta
Opo de coberturas
Quadro 4.4 O tratamento tpico das lceras crnicas, segundo o tipo de tecido e exsudato da ferida
47
48
Necrose
mida/Esfacelo
Granulao com
Colonizao Crtica
ou Infeco
Tipo de tecido
continuao
Seropurulento
Purulento
Piossanguinolento
Seroso
Sanguinolento
Serossanguinolento
Seropurulento
Purulento
Piosanguinolento
Tipo de
exsudato
Abundante
++++
Grande
+++
Moderado
++
Moderado
++
a
Abundante
++++
Pouco
+
Moderado
++
a
Abundante
++++
Quantidade
de exsudato

com soro fisiolgico a
0,9%
a cada 12 horas com
antibitico
por, no mximo, 21 dias.

com soro fisiolgico a
0,9% a cada 12 horas.
Pomada com antibitico

por, no mximo, 21 dias
e reavaliar.
Conduta
Recurso mnimo
Curativo com sulfadiazina de prata, troca conforme saturao.
continua
Alginato de clcio e sdio, troca at saturao ou em, no mximo, 7 dias.
Curativo com sulfadiazina de prata, troca conforme saturao.
Conduta
Opo de coberturas
MINISTRIO DA SADE
Tipo de tecido
Fonte: Adaptado de So Paulo, 2009.
Necrose
Seca/Escara
concluso
Tipo de
exsudato
Nenhuma
Quantidade
de exsudato
Encaminhar para um
servio ambulatorial ou
para desbridamento
cirrgico.
Conduta
Recurso mnimo
Conduta
Opo de coberturas
49
MINISTRIO DA SADE
4.5.2 A troca de curativo

Os curativos so uma forma de tratamento das feridas cutneas e consistem na limpeza
e na aplicao de material sobre uma ferida para sua proteo, absoro e drenagem,
com o intuito de melhorar as condies do leito da ferida e auxiliar em sua resoluo. A
escolha do curativo depende de fatores intrnsecos e extrnsecos. O tratamento das feridas
cutneas dinmico e depende, a cada momento, da evoluo das fases de cicatrizao
(SMANIOTTO, et al.; 2012).
H uma grande variedade de curativos e um s tipo no preenche os requisitos para ser
aplicado em todos os tipos de feridas cutneas. Para atuar como um curativo ideal, a
cobertura deve:
Remover o excesso do exsudato.
Manter umidade entre a ferida e o curativo.
Permitir trocas gasosas.
Proteger contra infeco.
Fornecer isolamento trmico.
Ser isento de partculas e substncias txicas contaminadas.
Permitir a remoo sem causar traumas locais.
A troca de curativo visa proporcionar limpeza das leses, de modo que possa facilitar a
avaliao da ferida com vistas diminuio de riscos de infeco, proporcionando, assim,
um melhor processo de cicatrizao. Seguem algumas consideraes importantes para
realizao e troca de curativos:
Quando o paciente apresentar mais de uma leso, a realizao dos curativos deve
seguir a mesma orientao para o potencial de contaminao: do menos contaminado,
para o mais contaminado.
Antes de iniciar a limpeza da lcera, remover a cobertura anterior, de forma no
traumtica.
Se a cobertura primria for de gaze, irrigar abundantemente com soro fisiolgico para
que as gazes se soltem sem remover o cogulo, o que poderia ocasionar sangramento.
A seguir, no Quadro 4.5, resumido o procedimento de realizao de troca de curativo,
desde os profissionais e os materiais necessrios at a descrio passo a passo das etapas
recomendadas.
50
Quadro 4.5 Recomendaes para o procedimento de troca de curativo

Execuo:
Enfermeiros, mdicos, tcnicos e auxiliares de Enfermagem.
Materiais:
1. Pacote de curativo estril.
2. Luvas de procedimento ou estril (exposio de tecidos nobres), depende da tcnica a ser utilizada.
3. Gazes estreis e no estreis, chumaos de gaze estril.
4. Soro fisiolgico a 0,9% (SF a 0,9%), morno, de 125 ml ou 250 ml (aquecido em caixa de luz ou forno de
micro-ondas exclusivo para essa finalidade).
5. Fixadores do tipo esparadrapo ou micropore, fita adesiva ou similar.
6. Seringa de 20 ml.
7. Agulha 40 x 12.
8. Coberturas padronizadas.
Acrescentar, caso seja necessrio:

1. Uma lmina de bisturi n 23 com cabo, tesoura estril reta pequena.
2. Uma bacia ou cuba estril.
3. Faixa crepe de tamanhos previamente avaliados (10 cm, 15 cm, 20 cm).
Descrio do procedimento:
1. Lavar as mos sempre (utilizar a tcnica recomendada).
2. Reunir o material, observando validade e integridade, e lev-lo prximo ao paciente.
3. Explicar ao paciente o procedimento que ser realizado.
4. Garantir a privacidade do paciente.
5. Colocar o paciente em posio adequada, expondo apenas a rea a ser tratada.
6. Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica.
7. Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estril.
8. Abrir a embalagem do SF a 0,9% (morno) e coloc-la sobre o campo estril.
9. Calar as luvas.
10. Realizar a desinfeco da borda superior do frasco de soro fisiolgico com lcool a 70% e perfurar a parte
superior do frasco com agulha 40 x 12.
11. Remover o curativo anterior, utilizando soluo fisiolgica se houver aderncia.
12. Observar o nvel de saturao da cobertura e a manuteno de suas caractersticas especficas, bem como o
aspecto, o volume e o odor do exsudato, caso haja.
13. Desprezar as luvas.
14. Calar novas luvas.
15. Realizar a limpeza adequada da ferida, irrigando o leito com soro fisiolgico em jato a uma distncia de 20 cm.
A limpeza da pele adjacente ferida deve ser feita com gaze umedecida com soro fisiolgico. Em caso de
sujidade, associar sabonete lquido, desde que a pele esteja ntegra.
16. Examinar a rea da ferida cuidadosamente observando: pele e adjacncias (colorao, hematomas, salincias),
aparncia das bordas, caractersticas do exsudato, presena de tecido necrosado, de granulao, sinais de
infeco (hiperemia, edema, calor, dor).
17. Aplicar a cobertura primria apropriada para o tipo de tecido da leso (vide Quadro de tratamento tpico).
continua
51
MINISTRIO DA SADE
concluso
18. Ocluir a ferida com gaze estril, chumao ou compressa (cobertura secundria) e fixar com esparadrapo,
micropore ou atadura de crepe, quando necessrio. Atentar para a desidratao da pele no contato com
as coberturas.
19. Retirar as luvas.
20. Lavar as mos.
21. Registrar o procedimento no pronturio do cliente e anotar na ficha de enfermagem.
22. Passar as orientaes gerais ao paciente e agendar retorno, caso seja necessrio.
22. Dar orientaes ao paciente e a seus acompanhantes/cuidadores quanto aos cuidados com o curativo, e
recomendar que procurem a unidade caso ocorra alguma intercorrncia na ferida (sangramento, exsudao
serosa excessiva ou purulenta transpassando a cobertura secundria, dor e odor acentuado).
23. Agendar retorno, caso seja necessrio.
Observaes:
1. Cobertura primria a que permanece em contato direto com a ferida.
2. Cobertura secundria a cobertura seca colocada sobre a cobertura primria com a finalidade de proteger
contra traumas e penetrao de corpo estranho.
3. A troca do curativo ser prescrita de acordo com a avaliao da ferida e o tipo de cobertura utilizada.
4. Proceder desinfeco da bandeja ou da mesa auxiliar aps a execuo de cada curativo, com lcool a 70%.
5. Aps cada curativo, encaminhar o material usado ao expurgo da unidade.
6. A lixeira dever estar prximo do local onde realiza o procedimento para o descarte da sujidade, de forma que
voc no necessite manipul-la durante ele.
7. Caso a sala no tenha condies fsicas de acomodar os insumos descritos, dever ser providenciado o
melhor ambiente disponvel, de forma a se adequar ao ideal. Esse procedimento tambm pode ser realizado
no domiclio.
Fonte: Autores.
4.5.3 A limpeza da ferida

Entende-se por limpeza da ferida o processo de remoo de qualquer corpo estranho, agente
tpico residual, fragmento de curativo anterior, exsudato da leso, resduo metablico ou
sujidade que possa interferir na evoluo natural da reparao dos tecidos lesionados e na
integridade das regies circundantes.
A cada troca de curativo primrio, deve ser realizada a limpeza criteriosa da ferida. A
reparao tissular fica prejudicada se no for realizada esta etapa de modo adequado.
preconizado pela Agency for Health Care, Policy and Research (rgo oficial do governo dos
Estados Unidos) em feridas granuladas o uso de irrigao suave, de maneira a no danificar
tecidos neoformados, conforme mostrado na Figura 4.1. Em feridas com tecidos inviveis
(esfacelo ou necrose seca), deve-se realizar o debridamento (vide Seo Debridamento,
a seguir).
52
Figura 4.1 Limpeza da Ferida
Fonte: So Paulo, 2009.
Em feridas profundas ou cavitrias, a avaliao criteriosa da presena de exposio de

tecidos nobres (osso, tendo, nervo, peristeo, peritnio, e outros) fator de escolha da
tcnica a ser utilizada (vide Algoritmo 4.1 Limpeza da ferida). A limpeza, nesses casos,
torna-se eficaz quando se utiliza um cateter conectado a uma seringa, preferencialmente
de 20 ml, o qual deve ser introduzido cuidadosamente no espao e irrigado.
Algoritmo 4.1 Limpeza da ferida
Portador de ferida em UBS
Com exposio de tecidos

nobres
Tcnica Estril
Sem exposio de tecidos

nobres
Tcnica Limpa
Importante:
No friccionar leito da ferida na presena de tecidos viveis.
Umedecer curativo a ser removido, com SF a 0,9%, caso esteja aderido.
Orientar o paciente para no umedecer o curativo nem a ferida durante
o banho.
Fonte: So Paulo, 2009.
53
MINISTRIO DA SADE
Informaes complementares:
A soluo preconizada a fisiolgica a 0,9%, preferencialmente morna (aproximadamente
35C), salvo nas leses sangrentas e oncolgicas.
A irrigao pode ser realizada por meio da perfurao do frasco da soluo fisiolgica,
aps assepsia, com agulha de 25 x 8 ou 40 x 12, ou ainda pela utilizao de seringa de 20
ml conectada a agulha de 25 x 8 ou 40 x 12. O frasco ou a seringa devem ser posicionados
a 20 cm da leso (MARTINS; MENEGHIN, 2012).
A pele perilesional deve ser limpa, preferencialmente com sabo neutro, removendo-o
exaustivamente, evitando traumas e processos dermatolgicos tpicos.
Na tcnica estril, utilizam-se luvas estreis e, se necessrio, pinas para a execuo do
procedimento. J na tcnica limpa, se faz uso da luva de procedimento.
Em qualquer das tcnicas, ao utilizar gazes, ataduras e coberturas, manter tcnica assptica
quando manipul-los, evitando a introduo de novos patgenos no leito da ferida.
4.5.4 O debridamento
Debridamento (ou desbridamento) a tcnica de remoo dos tecidos inviveis por meio
de mecanismo autoltico, enzimtico, mecnico ou cirrgico. O tecido necrtico possui excessiva
carga bacteriana e clulas mortas que inibem a cicatrizao. O debridamento, quando indicado,
necessrio para manter o leito propcio para a cicatrizao. Cabe ao enfermeiro e/ou ao mdico
escolher o melhor mtodo.
O mtodo mecnico sempre mais rpido, no entanto, a escolha deve depender do estado
da ferida e da capacidade do profissional, respeitando a lei normativa de restrio4. O excessivo
debridamento pode resultar em uma reinstalao do processo inflamatrio com uma consequente
diminuio de citocinas inflamatrias, piora na ferida e complicaes graves.
4.6 O tratamento da infeco

As infeces do P Diabtico dividem-se em bacterianas e fngicas (micoses). Para os
quadros de onicomicose, nos quais recomendada a confirmao diagnstica por raspado ungueal,
o diagnstico das infees eminentemente clnico.
Mediante o disposto no artigo 11, inciso I, alnea m da Lei n 7.498/1986, regulamentada pelo Decreto n 94.406/1987; pelo Parecer Coren-SP CAT
n 013/2009 e a recomendao da Resoluo Cofen n 358/2009, o enfermeiro possui competncia legal para assumir e realizar o procedimento de
debridamento (pele e subcutneo), sendo cuidado de Enfermagem de maior complexidade tcnica que exige conhecimentos de base cientfica e capacidade
de tomar decises imediatas. Quanto ao mtodo cirrgico, somente o mdico tem competncia tcnica e legal para a sua execuo.
54
4.6.1 Infeces fngicas

Tinea pedis (micose dos ps)
Alterao: so mais comuns nos espaos interdigitais (p de atleta), mas podem ocorrer
em outras localizaes dos ps. So, frequentemente, portas de entrada para infeco bacteriana,
devendo sempre ser buscadas e tratadas.
Conduta: o tratamento tpico geralmente suficiente, com miconazol 2% ou cetoconazol
2%, creme, aplicado 2x/dia, por dez dias, aps completa resoluo do quadro, a fim de evitar
recorrncia (BRASIL, 2010). A recorrncia do quadro, entretanto, algo frequente, o que deve
indicar perodos mais longos de tratamento. Uma alternativa aceitvel o uso de fluconazol
150 mg, 1 cpsula, 1x/semana, durante 1 a 4 semanas.
Onicomicose (micose das unhas)
Alterao: as onicomicose so mais frequentes em pessoas com diabetes. Uma vez que
seu tratamento prolongado e passvel de efeitos colaterais relevantes, recomenda-se, sempre que
possvel, a confirmao diagnstica com exame complementar (habitualmente, exame citolgico de
raspado ungueal).
Conduta: o tratamento deve ser, na ausncia de contraindicaes5, sistmico. Para
onicomicose das unhas das mos, recomenda-se itraconazol 100 mg, 2 cpsulas, 2x/dia, por uma
semana (primeira semana), com repetio do tratamento aps trs semanas completas (quinta
semana). Para onicomicose das unhas dos ps, recomenda-se itraconazol 100 mg, 2 cpsulas,
1x/dia, por 12 semanas consecutivas. Uma alternativa possvel o uso de itraconazol 100 mg, 4
cpsulas, 1x/dia, por uma semana em cada ms, durante trs meses.
4.6.2 Infeces bacterianas
O tratamento recomendado para infeces bacterianas no P Diabtico depende da
gravidade da infeco. O Quadro 4.6 apresenta de forma resumida o manejo indicado, segundo a
classificao da infeco no P Diabtico.
Quadro 4.6 Classificao da gravidade das infeces no P Diabtico e conduta

Grau de
infeco
Sem
infeco
Manifestaes clnicas
Sem sinais de inflamao.
lcera sem exsudato purulento.
Manejo
No prescrever antibitico.
Prosseguir tratamento da lcera, se
presente, e monitorar sinais de infeco.
continua
O itraconazol no deve ser usado em pacientes com enzimas hepticas elevadas, doenas hepticas agudas ou histria de toxicidade heptica por outros
medicamentos, a no ser que os potenciais benefcios excedam os riscos. Monitorar as concentraes de enzimas hepticas sricas em qualquer paciente
com injria heptica preexistente e naqueles que j apresentaram toxicidade heptica por outros medicamentos. Considerar o monitoramento das enzimas
hepticas sricas em todos os pacientes que receberem itraconazol. Descontinuar a medicao caso a concentrao das enzimas hepticas sricas
excedam duas vezes o limite superior de normalidade.
55
MINISTRIO DA SADE
concluso
Grau de
infeco
Manifestaes clnicas
Manejo
Infeco
leve
Presena de exsudato purulento e/ou dois

ou mais sinais de inflamao*.
Quando h celulite ou eritema, eles no
ultrapassam 2 cm do bordo da lcera.
A infeco limitada pele ou aos tecidos
subcutneos superficiais.
No h outras complicaes locais ou
acometimento sistmico.
Em geral, no necessrio coletar cultura,

exceto se o paciente tiver fatores de risco
para resistncia bacteriana, como uso
recente de antibiticos.
Tratamento ambulatorial com antibiticos
orais ou intramusculares.
Caso no haja resposta, ajustar tratamento
conforme resultado da cultura.
Infeco
moderada
Presena de exsudato purulento e/ou duas

ou mais manifestaes de inflamao* em
paciente sem complicaes sistmicas e
metabolicamente estvel.
Alm disso, deve apresentar pelo menos um
dos seguintes:
Celulite ultrapassando 2 cm do bordo
da lcera.
Presena de linfangite.
Acometimento abaixo da fscia
superficial.
Abscesso de tecidos profundos.
Gangrena.
Envolvimento de msculo, tendo,
articulao ou osso.
Na maioria dos casos, encaminhar para

avaliao por especialista em regime
de urgncia, com o objetivo de avaliar a
necessidade de internao para antibitico
parenteral.
Em casos selecionados, com infeco
moderada, porm no muito extensa, pode
ser adequado tratamento ambulatorial,
como o descrito para a infeco leve.
Internar para antibitico parenteral.
Infeco
grave
Exsudato purulento e/ou sinais de

inflamao* em paciente com toxicidade
sistmica ou instabilidade metablica (febre,
calafrios, taquicardia, hipotenso, confuso
mental, vmitos, leucocitose, hiperglicemia
grave, azotemia).
Fonte: Adaptado de Lipsky et al., 2012.

* Deve-se suspeitar de infeco na presena de exsudato purulento ou sinais de inflamao: rubor, dor, calor ou endurao/edema.
Para infeces leves, recomenda-se a utilizao de antibiticos orais com cobertura

contra organismos Gram positivos, como, por exemplo, Cefalexina 500 mg, 1 comprimido
(ou cpsula), por via oral, de 6/6 horas, durante 7 a 14 dias (BRASIL, 2010). O uso de
Amoxicilina + Clavulanato 500 + 125 mg, 1 comprimido, por via oral, de 8/8 horas,
durante 7 a 14 dias; ou Clindamicina 300 mg, 1 cpsula, via oral, de 8/8 horas, por 7 a 14
dias so alternativas possveis, esta ltima indicada quando MRSA >10% (avaliar o perfil
de resistncia local) (BRASIL, 2010).
Para infeces moderadas, quando se decidir pelo tratamento na Ateno Bsica, a
antibioticoterapia oral deve cobrir germes Gram positivos e Gram negativos, incluindo germes
anaerbios, devendo-se optar por associaes de fluorquinolonas (Ciprofloxacina ou
Levofloxacina) + Clindamicina, ou tratamento injetvel com Ceftriaxona. A durao do
tratamento, nesses casos, deve ser de 14 a 21 dias.
56
REFERNCIAS
APELQVIST, J. et al. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic
foot. Based upon the International Consensus on the Diabetic Foot (2007). Prepared by
the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab. Res. Rev., v. 24, p.
S181-S187, 2008. Suppl. 1.
BOULTON, A. J. M. et al. Comprehensive foot examination and risk assessment. A report of
the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with
endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care, New York,
v. 31, n. 8, 2008. Disponvel em: <care.diabetesjournals.org/content/31/8/1679.full.pdf>. Acesso
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BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Formulrio teraputico
nacional 2010: Rename 2010. 2. ed. Braslia, 2010.
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica: diabetes mellitus. Braslia, 2013.
Procedimentos. Braslia, 2011. (Caderno de Ateno Bsica, n. 30).
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica. Braslia, 2014. (Caderno de
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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Relao Nacional de
Medicamentos Essenciais: Rename 2014. 9. ed. Braslia, 2015.
DUNCAN, M. S.; GOLDRAICH, M. A.; CHUEIRI, P. S. Cuidados longitudinais e integrais a pessoas
com condies crnicas. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno
primria baseadas em evidncias. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
MARTINS, E. A. P.; P, MENEGHIN. Avaliao de trs tcnicas de limpeza do stio cirrgico
infectado utilizando soro fisiolgico. Cienc. Cuid. Saude, v. 11, p. 204-210, 2012. Suplemento.
MCCULLOCH, D. K. Evaluation of the diabetic foot. In: NATHAN, D. M.; MULDER, J. E. (Ed).
UpToDate. Waltham, MA, Nov. 29 2012. Literature review current through.
SO PAULO (Cidade). Secretaria Municipal de Sade. Programa de preveno e tratamento de
lceras crnicas e do p diabtico. Protocolo de preveno e tratamento de lceras crnicas e
do p diabtico. So Paulo, 2009.
SMANIOTTO, P. H. de S. et al. Sistematizao de curativos para o tratamento clnico das feridas.
Rev. Bras. Cir. Plst., v. 27, n. 4,Oct./Dec. 2012.
57
MINISTRIO DA SADE
ANEXOS
Anexo A Orientao para o autocuidado no P Diabtico prevenindo as feridas
Uma estratgia potencialmente efetiva para a preveno de complicaes do P Diabtico
a impresso de recomendaes em um folheto, na forma de um contrato, para entrega pessoa
aps sua avaliao (ou a um familiar, em caso de incapacidade para a leitura). Nele, pode ser
orientado inclusive sobre a periodicidade recomendada para reavaliao (MCCULLOCH, 2012).
A seguir, so apresentados dois modelos como sugesto para uso, mas as equipes devem ser
estimuladas a construir seu prprio folheto, contendo as informaes mais pertinentes para a
comunidade atendida.
Nome: _________________________________________________________________
Data: ___ / ___ / _______
Retornar para reavaliao em: ___ / _______
Orientao para o autocuidado no P Diabtico prevenindo as feridas

Realize a inspeo diria dos ps (seja por voc mesmo ou com a ajuda de um familiar ou um cuidador
orientado), incluindo as reas entre os dedos.
Realize a higiene regular dos ps, seguida da secagem cuidadosa deles, principalmente entre os dedos.
Cuidado com a temperatura da gua! Ela deve estar sempre inferior a 37C, para evitar o risco de queimadura.
Evite andar descalo, seja em ambientes fechados ou ao ar livre.
Sempre use meias ao utilizar calados fechados.
Use, sempre que possvel, meias com costura de dentro para fora ou, de preferncia, sem costura.
Procure trocar de meias diariamente.
Nunca use meias apertadas e evite usar meias altas acima do joelho.
Inspecione e palpe diariamente a parte interna dos calados, procura de objetos que possam machucar
seus ps.
Use calados confortveis e de tamanho apropriado, evitando o uso de sapatos apertados ou com reentrncias
e costuras irregulares.
Use cremes ou leos hidratantes para pele seca, porm, evite us-los entre os dedos.
Corte as unhas em linha reta.
No utilize agentes qumicos ou emplastros para remover calos.
Calos e calosidades devem ser avaliados e tratados pela sua equipe de sade.
Faa a reavaliao dos seus ps com a sua equipe de sade uma vez ao ano (ou mais vezes, se for solicitado).
Procure imediatamente sua Unidade de Sade se uma bolha, um corte, um arranho ou uma ferida aparecer.
Em caso de dvidas, procure sempre a sua equipe de sade!
Fonte: Adaptado de DUNCAN et al., 2013.
58
Nome: _________________________________________________________________
Data: ___ / ___ / _______
Retornar para reavaliao em: ___ / _______
Orientao para o autocuidado no P Diabtico prevenindo as feridas
CUIDE BEM DOS SEUS PS,

SEGUINDO ESTES CONSELHOS:
Verifique os seus ps todos os dias para cortes,
rachaduras, inchaos, bolhas, feridas, infeces ou
achados incomuns.
Use um espelho para ver a planta de seus ps, se
voc no puder levant-los.
Verifique a cor de suas pernas e ps. Caso haja
inchao, calor ou vermelhido, ou se voc tiver dor,
procure sua equipe de sade.
Limpe cortes ou arranhes com sabonete neutro
e gua, e cubra com um curativo seco para a pele
sensvel.
Corte suas unhas em linha reta.
Lave e seque bem os ps todos os dias,
especialmente entre os dedos.
Aplique uma loo hidratante para a pele todos os
dias nos seus calcanhares e na planta dos ps. Limpe
qualquer excesso de loo.
Troque suas meias todos os dias.
Use sempre um sapato confortvel e do tamanho

adequado para os seus ps.
Use sapatos com saltos baixos (menos de 5 cm
de altura).
Compre os seus sapatos no fim da tarde (j que os
ps costumam inchar ligeiramente ao longo do dia).
Evite o frio e o calor extremo (incluindo a exposio
ao sol).
Exercite-se regularmente.
Procure sua equipe de sade, se voc precisar de
aconselhamento ou tratamento.
CUIDADO! ISTO PODE SER

PERIGOSO PARA OS SEUS PS:
No corte seus prprios calos ou calosidades.
No trate sozinho de suas unhas encravadas ou
lascadas com o uso de navalhas ou tesouras. Procure
sua equipe de sade!
No se automedique com medicamentos para tratar
calos e verrugas. Eles so perigosos para as pessoas
com diabetes.
No aplique calor nos seus ps com garrafas de gua
quente ou cobertores eltricos. Voc pode queimar
seus ps sem perceber.
No deixe os seus ps midos.
No tome banhos muito quentes.
No deixe loo hidratante entre os dedos dos ps.
No ande descalo dentro ou fora de casa.
No use meias, meias-calas, ligas ou elsticos apertados
nas pernas e nos ps.
No escolha palmilhas por conta prpria elas podem
te causar bolhas se no forem do formato exato para
seus ps.
No se sente por longos perodos de tempo.
No fume.
Fonte: Traduzido e adaptado de Casella A. Feeling well diabetes and foot care, a patients checklist. Knowing Diabetes. Diabetes Hamilton, 2002.
59
MINISTRIO DA SADE
Anexo B Anatomia do p
Figura 1 Anatomia ssea do p vista dorsal
Fonte: Netter, 2000.
Figura 2 Anatomia neurovascular e msculo-tendnea do p vista dorsal
Fonte: Netter, 2000.
60
Figura 3 Anatomia vascular do p vista dorsal ( esquerda) e medial ( direita)
Legenda:
a) artria tibial anterior; b) artria tibial posterior; c) artria fibular; d) ramo posterior da artria fibular; e) ramo da artria tibial posterior; h) artria dorsal
do p; g) artria trsica lateral; f) artria arqueada.
Fonte: Aun & Puech-Leo, 2005.
Figura 3 Anatomia ssea do p radiografia simples incidncia em perfil
Legenda:
1) trclea do tlus; 2) colo do tlus; 3) cabea do tlus; 4) sustentculo do tlus; 5) calcneo; 6) navicular; 7) cuboide; 8) cuneiformes; 9) base do
metartarso; 10) corpo do metatarso; 11) cabea do metatarso; 12) osso sesamoide; 13) falange proximal; 14) falange distal; seta seio do tarso.
Fonte: Nobeschi, 2010.
61
MINISTRIO DA SADE
REFERNCIAS
AUN, Ricardo; PUECH-LEO, Pedro. Bases clnicas e tcnicas da cirurgia vascular. Segmento
Farma, 2005.
NETTER F. H.. Atlas de Anatomia Humana. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
NOBESCHI, L. Anatomia ssea do p. CIMAS, 2010. Disponvel em: <http://www.imagingonline.
com.br/biblioteca/Leandro_Nobeschi/ESQUELETO_DO_PE01.pdf>. Acesso em: 25 ago. 2015.
62
ISBN 978-85-334-2361-9
9 788533 423619

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MINISTRIO DA SADE

2016 Ministrio da Sade.

Departamento de Ateno Especializada e Temtica

IImpresso no Brasil / Printed in Brazil

4.6 O tratamento da infeco................................................................................................................................... 54

1 POR QUE AVALIAR OS PS DA PESSOA COM DIABETES?

Grande parcela dos casos de amputaes de membros inferiores em pessoas com DM

H evidncias consistentes de que programas organizados de avaliao e acompanhamento

1.2 Mas, afinal, o que o P Diabtico?

O p neuroptico caracterizado pela perda progressiva da sensibilidade. Os sintomas mais

Quadro 1.1 Classificao fisiopatolgica do P Diabtico, segundo sinais e sintomas

Pele seca e fissurada

Dedo em garra, dedo em martelo, p

Diminuda, abolida ou alterada

Sensao dolorosa, aliviada quando

as pernas esto pendentes

Pulsos amplos e simtricos

lcera (se houver)

(posterior); redondas, com anel

Latero-digital; sem anel querotsico;

2 COMO A EQUIPE DE ATENO BSICA PODE SE ORGANIZAR

No Pronturio Eletrnico do Cidado (PEC), possvel detalhar a avaliao do p do usurio

2.2 Integralidade: o cuidado que vai alm dos ps da pessoa com DM

Avaliao anual do fundo de olho, para rastreamento da retinopatia diabtica.

Figura 2.1 D uma mo ao seu paciente com Diabetes

Fonte: Adaptado de Erlich et al., 2014.

2.3 Longitudinalidade: o cuidado horizontal da pessoa com DM

Quadro 2.1 Periodicidade recomendada para avaliao dos ps da pessoa com

Periodicidade de acompanhamento recomendada

Anual, preferencialmente com mdico ou enfermeiro da AB.

A cada 3 a 6 meses, com mdico ou enfermeiro da AB.

A cada 2 a 3 meses, com mdico e/ou enfermeiro da AB.

Fonte: Boulton et al., 2008; Brasil, 2013.

2.4 Coordenao do Cuidado: ordenando o fluxo na Rede de Ateno Sade

2.5 Organizao da Rede de Ateno Sade no cuidado dos ps de pessoas

Quadro 2.2 Organizao ideal do sistema do manejo e conduta, conforme a

Manejo de condies menores associadas a risco

Cuidado idealmente realizado na AB pela equipe

Avaliao peridica do p de maior risco devido

Cuidado preferencialmente realizado na AB por

Manejo de lceras no complicadas (Estgio A,

Cuidado obrigatoriamente compartilhado entre equipe

lcera isqumica ou neuroisqumica (mista)

Cuidado obrigatoriamente compartilhado entre equipe

Deformidades no p com indicao de calado

Encaminhamento com urgncia para internao hospitalar

Celulite (> 2 cm ao redor da lcera).

Fonte: Adaptao de Brasil, 2013.

3 COMO AVALIAR OS PS DA PESSOA COM DM?

H evidncias consistentes de que programas organizados de avaliao e acompanhamento

3.1 Classificao de risco do P Diabtico

No Quadro 3.1, apresentada a classificao de risco do P Diabtico recomendada pelo

Quadro 3.1 Classificao de risco do P Diabtico

Neuropatia presente com ou sem deformidades (dedos em garra, dedos em martelo,

Doena arterial perifrica com ou sem neuropatia presente.

Histria de lcera e/ou amputao.

Fonte: Boulton et al., 2008; Brasil, 2013.

Dor ou desconforto em membros inferiores

Figura 3.1 Escala WONG-BAKER de Faces de Dor

Fonte: Adaptado de Wong & Baker, 1988.

Figura 3.2 Escala numrica de dor

Cuidados de higiene e proteo dos ps

Qualidade da acuidade visual