UNIVERSIDAD ESTATAL DEL SUR DE MANAB

UNIDAD ACADEMICA CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA:
ENFERMERA
TEMA:
SHOCK HIPOVOLMICO EN OBSTETRICIA

PROFESIONAL EN FORMACIN:
MERO TIGUA JOS STALIN

ASIGNATURA:
ENFERMERA MATERNO INFANTIL

DOCENTE:
LCD. ENELSITA SANCHEZ BRAVO

SEMESTRE:
SEPTIMO *A* VESPERTINO

SHOCK HIPOVOLMICO EN OBSTETRICIA

Estado de colapso circulatorio caracterizado por la incapacidad del organismo para
mantener la perfusin celular adecuada, con la consecuente reduccin del aporte de

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CARRERA DE ENFERMERA

oxgeno y nutrientes a los tejidos, trayendo como consecuencia daos a rganos blancos
y la muerte.
El shock hipovolmico es una patologa potencialmente mortal,
requiere el accionar
coordinado de un equipo
multidisciplinario, tomando como base un protocolo diagnstico
y teraputico adaptado para cada institucin.

Factores de riesgo y causas del shock hipovolemico en obstetricia

Las prdidas normales durante el parto son 500 ml aproximadamente y se elevan a 1000
ml con la cesrea. Se consideran hemorragias obsttricas graves a aquellas cuyo
volumen, en el periodo peripato, supera 1.000 mililitros. Para facilitar la orientacin
diagnstica inicial, resulta conveniente clasificar las hemorragias de acuerdo con el
perodo obsttrico considerado:
Sangrados de la primera mitad del embarazo:
Amenaza de aborto
Aborto completo
Aborto incompleto
Aborto en curso o inevitable
Aborto septico
Embarazo molar
Embarazo ectopico
Lesiones uterinas
Lesiones cervicales
Lesiones vaginales
Lesiones vulvares
Sangrado de la segunda mitad del embarazo:
Salida de tapon mucoso inicio de labor de parto
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Rotura uterina
Vasa previa
Sangrado de la tercera etapa o labor de parto:
Atonia hipotonia uterina
desgarros del canal del parto: cuello, vagina y perine
retencion de placenta
retencion de fragmentos placentarios
inversion uterina
rotura uterina
hemorragia posparto tardia.

CAMBIOS DURANTE EL PERIODO DE GESTACIN

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Mecanismo de adaptacion durante el embarazo:

Una gestante normal tiene un volumen sanguineo de 6 7
litros al final del embarazo, lo que corresponde al 10% de su
peso y a 1- 2 litros mas que un adulto normal
Aumento de produccion de factores de coagulacion
En general las hemorragias de 500 1000 ml son toleradas.
Cambios intraquirurgicos:
La respuesta fisiolgica a la hemorragia podr resultar modificada por efecto de las
drogas anestsicas, los relajantes musculares y por condiciones intraoperatoria
como la hipotermia y la hemodilucin. Las drogas utilizadas durante la anestesia
poseen acciones cardiovasculares que pueden afectar el transporte, el consumo de
oxgeno y la respuesta fisiolgica a la anemia aguda.

FISIOPATOLOGA DEL SHOCK

La lesin primaria inicial es la perdida de volumen eficaz circulante. Es un proceso que
una vez desencadenado genera una secuencia de fenmenos cada uno de los cuales
desfavorablemente afecta al siguiente. El deterioro del flujo sanguneo a rganos y
tejidos vitales causa suministro insuficiente o distribucin inadecuada de oxgeno,
responsable de las graves alteraciones que genera este estado de insuficiencia micro
circulante.

Hemorragia
externa o
Interna

Disminucion
del Riego
tisular

Hipoxia

Acidosis
Metabolica

Ciclo
Anaerobico

Lesion Celular

Liberacion de
libosomas

Coagulacion
Intravascular
Diseminada

Muerte del
Paciente

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SIGNOS Y SNTOMAS
Sistema nervioso central
Ansiedad
Confusin mental
Delirio
Inquietud
Reduccin del nivel de conciencia
Sistema respiratorio
Respiracin corta
Disnea
Hiperventilacin
Sistema cardiovascular
Palpitaciones
Taquipnea
Hipotensin
Piel
Fra y plida
Sistema Gastrointestinal
Sed intensa y apetito por sal
Aparato urinario
Reduccin del dbito urinario
Oliguria o anuria

CLASIFICACIN DEL SHOCK HIPOVOLMICO SEGN LA

PERDIDA DE SANGRE
GRADO I

GRADO II

GRADO III

GRADO IV

Prdida (ml)

Hasta 750

750 - 1500

1500 - 2000

> 2000

Prdida (%)

Hasta 15%

15 30%

30 40%

> 40%

FC

< 100

> 100

> 120

> 140

PA

Normal

normal

Baja 70/80

Baja 50/70

Pulso

Normal o alta

baja

Baja

Baja

F resp

14 20

20 - 30

30 - 40

> 35

Diuresis(ml/h)

> 30

20 - 30

5 15

Insignificante

Estado mental

Ansiedad

mayor

confusin

Letargia

Restitucin

Cristaloides

cristaloides

Crist + HD

Crist + HD

FASES DEL SHOCK HIPOVOLMICO

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SHOCK COMPENSADO (Grado I)

Los mecanismos de compensacin resultan suficientes para asegurar el flujo de los
rganos vitales
Activacin del sistema simptico, del S-R-A-A, liberacin de vasopresina y
otras hormonas.
Accin de las catecolaminas ocasiona una vasoconstriccin venosa y arterial.
Aumento de la FC, del inotropismo cardiaco, de la PAM y del GC.
DESCOMPENSADO (Grado II Y III)
Con medidas teraputicas adecuadas podr lograrse que la enferma sobreviva:
Cuando los mecanismos de compensacin se ven sobrepasados.
Disminucin del flujo a rganos vitales e hipotensin.
Clnicamente con deterioro del estado neurolgico, pulsos perifricos dbiles o
ausentes, arritmias y cambios isqumicos en el EKG.
IRREVERSIBLE (Grado IV)
A pesar del tratamiento la enferma morir:
Si el shock no se corrige las posibilidades de sobrevivencia se reducen
drsticamente.
La resucitacin es difcil.

Alteraciones orgnicas
Gastrointestinal
Disminucin de la motilidad intestinal (Ileo paraltico).
Ulceracin de la mucosa.
Mala absorcin de nutrientes.
Hgado
Disminucin de la capacidad de metabolizar cido lctico.
Hiperbilirrubinenia.
Necrosis centrolobulillar.
Aumento de las transaminasas hepticas.
Deterioro de la capacidad de aclaramiento de las clulas de Kupffer.
Rin
Disminucin de la filtracin glomerular
Oliguria
Respiratorio
Taquipnea inicia
Disminucin de la ventilacin alveolar
Deterioro de la oxigenacin
Retencin de CO2
SDRA
Corazn

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SNC

Vasodilatacin coronaria
Aumento de Riesgo de necrosis subendocrdica
Liberacin de depresores miocrdicos
Nerviosismo
Agitacin y cefalea

DIAGNOSTICO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO SEGN

HISTORIA CLINICA PERINATAL
Anamnesis
Antecedente o presencia de:
Sangrado en la primera mitad del embarazo:
aborto,
embarazo ectpico o molar.
Sangrado en la segunda mitad del embarazo: tapon mucoso, placenta
previa, desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta (DPPNI), rotura uterina.
Sangrado despus del parto: atona uterina, retencin de placenta o fragmentos,
rotura uterina.
Infeccin sobreaadida: aborto no seguro o sptico, corioamanionitis, pielonefritis.

Examen Fsico
Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms);
Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg)
Adems se incluyen:
Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal.
Sudoracin o piel fra y hmeda;
Respiracin rpida de 30 o ms por minuto;
Ansiedad, confusin o inconsciencia;
Oliguria de menos de 30 ml por hora.

Exmenes de Laboratorio
Biometra Hemtica.
Hemoglobina Hematocrito.
TP TTP Plaquetas.
Tipificacin, Rh, pruebas cruzadas.
Prueba de coagulacin junto a la cama.

ASPECTOS ESENCIALES EN LA VALORACIN DEL PACIENTE

EN SHOCK HIPOVOLEMICO
Reconocimiento rpido del mismo.
Correccin de la agresin inicial
Atencin de las consecuencias secundarias del estado de shock

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Conservacin de la funciones de rganos vitales

Identificacin y correccin de factores agravantes
La supervivencia de los pacientes en shock hipovolmico depende de la rapidez
con que se diagnostique y se acte.

TRATAMIENTO
El principal objetivo en el tratamiento del shock hemorrgico ser detener el sangrado, y
posteriormente reponer el volumen sanguneo perdido. Las medidas a adoptar se
ajustarn a cada caso y de acuerdo con la experiencia y el juicio del mdico obstetra. En
trminos generales consideramos:

Tratamiento Farmacolgico:
Oxitocina, Carbetocina, Misoprostol, Metilergonovina.

Evacuacin Uterina:
Legrado de la Cavidad

Compresin Mecnica:
Taponaje de la Cavidad, Compresin Manual Uterina

Tratamiento Quirrgico:
Suturas Compresivas, Ligaduras Vasculares

Ablacin del rgano Reproductor:

Histerectoma

CUIDADOS DE ENFERMERIA
La mayor parte de las enfermas ingresan proveniente de la sala de partos o del quirfano
luego de efectuar el tratamiento transitorio o definitivo para cohibir la hemorragia. Se
continuar el tratamiento hasta donde se hubiera completado y el apoyo
cardiopulmonar, que incluye:
Proveer oxgeno con el procedimiento realizado hasta ese momento
Mantener todas las vas de acceso venoso permeables, continuar con aporte de
soluciones cristaloides a razn de 200 ml/h, durante las primeras horas
Preservar las mantas trmicas para conservacin de la temperatura
Efectuar los controles abajo referidos
Oxmetro de pulso
Catter arterial para control de tensin y toma de muestras para laboratorio
Completar la transfusin de hemoderivados en curso.
Extraer muestra de sangre arterial para estudios de rutina que incluye la
determinacin de pO2a y estado cido base, lactacidemia y coagulograma.

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Efectuar ecografa Doppler de miembros inferiores, si es normal colocar botas

con manguitos de compresin neumtica secuencial, en su defecto medias o
vendas elsticas en miembros inferiores
Mantener los controles de: Signos vitales: tensin arterial, pulso, estado de
conciencia cada 15 minutos como mnimo
Control del sangrado vaginal y por drenajes cada 15 minutos como mnimo y
durante 4 horas
Controlar la persistencia de la contraccin uterina y la altura del fondo cada 15
minutos y durante 2 horas como mnimo
Medir la diuresis horaria durante 6 horas como mnimo, luego cada 2 horas.

Asegurar el control definitivo de la hemorragia

Se realizara a travs de inspeccin de las perdidas genitales y el control de los drenajes
abdominales si los hubiere. Ante la sospecha de hemorragias ocultas intrabdominales o
pelvianas recurrimos en primera instancia a la ecografa Bed Side. Si persistieran dudas,
se completarn los estudios por imgenes con una tomografa abdomino-pelviana.
La regeneracin de los glbulos rojos perdidos comienza de inmediato luego de una
hemorragia, pero dado que requiere de la hematopoyesis medular es un proceso lento
que no sobrepasa de 15 a 20 ml por da.

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5
UNIDADNIVEL
ACADMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
MANEJO
ADICIO NA
CARRERA DE ENFERMERA
.
16. Contine la infusin de lquidos IV regulando la velocidad de
E
infusin a 1 L en 6 horas y mantenga el oxgeno a razn de 68 L
por minuto.
v
it17.
6
.
18.
F
7
.
N
8

Monitoree estrechamente el estado de la mujer mientras es

trasladada o se esperan los exmenes.
Verifique las pruebas de laboratorio, incluyendo hematcrito, grupo
sanguneo y Rh, pruebas cruzadas de sangre, segn la
necesidad. Solicite electrolitos, creatinina y gasometra si no mejora
la condicin.

.19. Proceda a averiguar el probable origen de la hemorragia con los

familiares o acompaantes para actuar acorde con la etiologa de
S
X
X
X
9
la causa del shock.
.
1
20. En toda mujer Rh NEG ATIVA con Coombs indirecto
22. NEG
Solicite
al banco de administrar
sangre los hemoderivados
necesarios para el
0
ATIVO
inmunizacin
con
X
X
X
PROcaso.
TO CO
LO se debe
X
X
X
Rho (anti D).
.1DE gammaglobulina
MANEJO
Enlas
todo
casopara
de hemorragia
obsttrica
con(eleve
compromiso
8. Eleve
piernas
aumentar el retorno
venoso
el borde
NIV
21.
INDICACIO
NES
PARA
TRANSFUSI
N:
hemodinmico
y
riesgo
de
muerte,
se
deben
transfundir.
1
DEL
SHO
CK
inferior
de
la
cama).
X
XX
X XX
P
X
X
Hemoglobina
< 7g/dl esSindicacin
deBULO
transfundir
COLEM
NCENTRADO
DE GL
S RO JO S.
HIPO VO
EL
hemocomponentes.
A1
MANEJO
ESPECFICO
Cada
concentrado
globular
eleva
1.2
gr/dl
la
hemoglobina
o
3%
NIVEL
XPaciente
X M con
I XI I anemia crnica en situacin clnica estable, se
el
hematocrito.
2
O
considera
laDEBE
transfusin
condos)
valores
o
1. Inicie
unaSE
infusin
IV (es
ideal
por de
vahemoglobina
perifrica
una cnula
o
NO
USAR
SANGRE
TO TAL. coniguales
I5I g/dl (calibre 14 o 16 o la de mayor calibre
. aguja
1.
Nomenores
pierda
laacalibre
de alto
X
X
X
PacientesXXX
con
crnica,
con compromiso
cardiorrespiratorio
23.disponible).
MANEJO
DEanemia
LA CO
AGULACI
N INTRAVASCULAR
E
calma,
piense d
o situacin de hipoxia tisular, se considera transfusin con valores
DISEMINADA.
v
e
lgica
2.manera
Recoja
sangre
exmenes
hemoglobina, tipificacin,
pruebas
14.Si
elde
estado
hemoglobina
entre
5 y 7 de
g/dl.
Si
se
sospecha
intravascular
diseminada,
no demore elX X
2.
No
deje
a la paracoagulacin
X
a cruzadas y prueba de coagulacin junto a la cama (vase abajo)
tratamiento
mientras
espera
los
resultados
de
los
estudios
de
X
X
X
paciente desatenXXX
de
la mujer m antes de la infusin de lquidos.
l inmediatamente
coagulacin.
dida. Explique
a XXX

ejora:
los
y IV
a 1laLcausa
Administre
de solucin
salina
normal o Lactato
Ringer en 1520
3.
Hgase
car
24.famiiares
Identifique
e inicie
el tratamiento
etiolgico.
X X
X
e
XXX
minutos.
LOS
CRISTALOIDES
SON
LA
PRIMERA
ELECCION
PARA
go deRegule
la situaci
X
X
X
la v LA VOLEMIA.
25.COMPENSAR
Administre
uterotnico para promover la contraccin (si aplica).
X X
X
n, evite confusio
elocidad
4.
Pida
ayud
15.Disponga
elde
4. Administre
al XXX
menos 2 L de lquidos en la primera hora.
X
X
X
XXX
a. Movilice urge
ngreso a la unid
5. Monitoree lo
XXX
s signos vitales
pulso,
presin ar
PROTOCOLO
6. Coloque a
a embarazada d XXX
e lado izquierdo
para reducir al

DE MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLMICO EN

OBSTETRICIA

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26.
27.

28.

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Reanimacin hemodinmica
con cristaloides
igual al shock
CARRERA
DE ENFERMERA
hipovolmico.

Uso de sangre y hemocomponentes:

CGR para incrementar el transporte de oxigeno.
Plasma fresco congelado 15 ml/kg, para corregir las alteraciones en
la coagulacin y reducir el TP y TTP prolongado un 50%, o el INR
superior 1.5 administrar plasma fresco congelado. Administre hasta
que el TP est 2-3 segundos menos que el de la base.
PO R CADA 5 UNIDADES DE CO NCENTRADO DE
GLO BULO S RO JO S SE ADMINISTRA UNA UNIDAD DE
PLASMA FRESCO CO NGELADO
Crioprecipitados 10 unidades cuando el fibrinogeno sea menor a
100mg por valor de laboratorio o por prueba de coagulacin junto
a la cama. Cada unidad de crioprecipitados aumenta 10 mg de
fibringeno. Administre un plasma fresco congelado por cada 2 3
unidades de crioprecipitado.
X
Concentrados plaquetarios 1-3 unidades/10 Kg de peso; si las
plaquetas estn menos de 50.000. Cada unidad incrementa e l
recuento en por lo menos 5000 plaquetas.
Mantenga el recuento plaquetario en ms de 50.000 por ml.
Vigilancia intensiva de signos vitales y diuresis.

BIBLIOGRAFA
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol_37n11/shock.htm
http://issuu.com/dr.ppach/docs/exposicion__de_shock_hipovol__mico_

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http://es.slideshare.net/abrenim/choque-hipovolemico-15092737
http://www.fasgo.org.ar/archivos/trabajos/Shock_Hemorragico.pdf
Componente Normativo Materno, Ministerio de Salud Pblica, SNS, CONASA
Agosto del 2008