FORMULARIO 3

Oficina Tcnica de la Autoridad

Nacional

Solicitud de
Licencia Individual o Revalidacin

Presentar este formulario de solicitud a la OTAN, conjuntamente con los otros requisitos del TUPA.

Revalidacin de licencia

n. de licencia:
Llenar solo las secciones 1 y 6 del formulario, y firmar.
(Si actualiza datos llene tambin las secciones correspondientes)

Licencia nueva
Llenar las secciones 1 a 5 del formulario y firmarlo.

1.

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE:

Apellidos:

.......

Nombres:

DNI Nro.:

Direccin de correo electrnico:

..

Direccin:

Distrito:

Provincia: ..

Telfono fijo:
2.

..

. Regin:..

. Telfono mvil:

.
.. ..............................................

TIPO DE LICENCIA A SOLICITAR

(Indicar el tipo de licencia individual y luego la prctica para la cual solicita la licencia)
Tipo de licencia:

Prctica:
Teleterapia

Braquiterapia

Manipulacin y produccin de radioistopos:

Gestin de desechos radiactivos:
Radiografa industrial:

Fabricacin de fuentes de radiacin:

Irradiador autoblindado

Medidores porttiles:

Irradiador panormico

Perfilaje de pozos:

Minera de uranio (laboratorio o planta experimental):

Operador

Medicina nuclear:

Rayos X dental:

Diagnstico mdico con rayos X:

Diagnstico veterinario con rayos X:

Indicar: Densitometra sea:

Radiografa general:
Rayos X especial:
(Mamografa, cardiologa, litoricia,
intervencionismo, TAC)

Manipulacin de fuentes en:

Investigacin y enseanza con fuentes Radiactivas (actividad mayor a 185 MBq)
Trazadores radiactivos
Anlisis por activacin neutrnica
Vigilancia y control de objetos con aceleradores y/o material radiactivo
Teleterapia
Oficial de
proteccin
radiolgica

Braquiterapia

Produccin de radioistopos:

Medicina nuclear:

Fabricacin de fuentes de radiacin:

Gestin de desechos radiactivos:

Radiografa industrial:

Diagnstico mdico con rayos X:

Irradiador autoblindado

Medidores porttiles:

Irradiador panormico

Perfilaje de pozos:

Minera de uranio (laboratrio o planta experimental):

Servicios

Instalacin, mantenimiento y reparacin de fuentes de radiacin ionizante:

(especificar las fuentes)
Equipos de rayos X mdico
Medidores nucleares
Equipos con fuentes abierta s
Fuentes intensas
(irradiadores, cobaltoterapia,
aceleradores, plantas de
produccin y otras)
Control de calidad de equipos de rayos X mdico y dental
Control de calidad en medicina nuclear
Control operativo

Calibracin de equipos y haces de radiacin

(especificar tipo de fuentes con que tratar):

Fsico mdico

Teleterapia

Braquiterapia

Dosimetrista

Teleterapia

Braquiterapia

Diagnstico mdico con rayos X

..
Medicina nuclear

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FORMULARIO 3
Oficina Tcnica de la Autoridad
Nacional

Solicitud de
Licencia Individual o Revalidacin

3. INDICAR LOS TIPOS DE FUENTES CON QUE TRABAJAR Y LAS FUNCIONES QUE DESARROLLAR:
.................................................................................................

4. FORMACIN BASICA:

Profesional

Tcnico

Ttulo/Bachiller/ Certificado/Diploma
obtenido

Otro

Entidad

Duracin de estudios

.
..

..
Lugar

5. EXPERIENCIA:
El suscrito declara que tiene experiencia/entrenamiento de............ aos.......... meses
licencia, en los siguientes lugares:

Nro.

Empresa, entidad o
consultorio

Fecha
(Desde/hasta)

. horas en la prctica para la cual solicita la

Persona de referencia
Nombre completo

Telfono

Utilizaba
dosmetro?

SI

NO

SI

NO

SI

NO

La(s) tarea(s) especfica(s) desarrollada(s) en su experiencia o entrenamiento son:

(a)

00000000000000000000000000000000000000000000000000000000

(b) 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000
(c)

00000000000000000000000000000000000000000000000000000000

(d) 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000

6. INFORMACION SOBRE LAS LABORES REALIZADAS EN LOS DOS ULTIMOS AOS:

Nro.

Funciones realizadas

Empresa, entidad o
consultorio

Datos de la empresa, entidad o consultorio

Desde / hasta
Direccin

Telfono

1
2
3

Firma del solicitante.........................................................................................

Nombre y apellidos:
Lugar y fecha:

..

..
..

Los datos proporcionados en esta solicitud y los Anexos adjuntos tienen carcter de declaracin jurada y estn
sujetos a la aplicacin del Artculo 32 de la Ley 27444.

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