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Editores
Dra. Dhelma Pelln
Dr. Sergio Martnez
Dra. Judith Toro Merlo
Dr. Pablo Snchez
Dr. Wilmar Briceo
Con el aval de
Sociedad Venezolana de Ciruga
Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela
Sociedad Venezolana de Coloproctologa
Sociedad Venezolana de Sexologa Mdica
Sociedad Venezolana de Menopausia y Osteoporosis
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Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Editorial ATEPROCA C.A., Caracas, Telef. (212) 793.5103, Fax: (212) 781.1737
e-mail: ateproca@gmail.com www.ateproca.com
Caracas, Venezuela
10.000 ejemplares, octubre 2013
II
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
PRESENTACIN
El conocimiento relacionado con el piso plvico ha experimentado en los ltimos aos lo que podra calificarse como la mayor
revolucin en el mbito de salud de la mujer: este cambio ha sido tanto en el conocimiento y concepto de su anatoma y funcin
como el de su patologa: incontinencia urinaria, vejiga hiperactiva, incontinencia fecal, prolapso de rganos plvicos, disfuncin
sexual y dolor plvico relacionado con esta patologa.
Los conceptos actuales no se asemejan casi en nada a los mantenidos como axiomas hace 20 aos. Por ello y porque su patologa
afecta a una extensa poblacin femenina, es de especial inters el poner al da los conocimientos que sobre el tema nos ofrece la
reciente investigacin clnica y popularizar para los profesionales los nuevos conceptos, tcnicas de diagnstico y de tratamiento.
Esta puesta al da comprende de manera muy importante la correcta utilizacin de las tcnicas clsicas debidamente validadas.
El tratamiento de las disfunciones del piso plvico est en continuo desarrollo, con una evolucin ascendente dentro de la
ginecologa. El tratamiento conservador, va ganando terreno y solidez como primera opcin teraputica en la patologa del piso
plvico.
El tratamiento quirrgico, clsico o con prtesis, se va unificando en cuanto a las indicaciones y pensamos que ahora, es el
momento de consensuar sin apasionamientos su posicin.
Conocemos sobradamente la existencia de las complicaciones de ambos procedimientos quirrgicos, y ahora debemos avanzar
en el conocimiento y difusin de cmo solucionarlas en la prctica clnica.
De forma muy importante, momentos en que los conocimientos y experiencias personales se intercambian entre los compaeros
que de otro modo se renen difcilmente en nuestra agitada vida diaria.
Tenemos el placer de presentarles esta obra, esperando que sea de gran utilidad para todos
Los Editores
III
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
PREFACIO
Que las disfunciones del piso plvico femenino representan una entidad de alta complejidad no es
tema de debate ni en Venezuela, ni ningn pas en el mundo. No existe un mdico practicante que
puede llamarse experto en todas las disfunciones de esta entidad anatmica y funcional. El tratamiento
exitoso de mujeres que padecen de problemas sintomticos uroginecologicos requiere la atencin de
un equipo de mdicos especializados en el tratamiento de los problemas que pueden padecer los varios
rganos incluidos entre el pubis y el sacro. Varios puntos merecen nfasis:
1. Integracin horizontal a nivel anatmico y funcional. Este concepto desafa el concepto tradicional
de especializacin a nivel vertical (compartimiento anterior urologa, compartimiento medio
ginecologa, compartimiento posterior coloproctologa), el cual no permite un enfoque de suficiente
amplitud para poder dar el cuidado comprensivo requerido por estas pacientes. Estas disfunciones requieren una atencin multicompartamental para poder ser efectivamente tratadas.
2. Las disfunciones son tanto anatmicas como funcionales. Siendo la mayora de nosotros cirujanos, estamos acostumbrados a
conceptualizar la va quirrgica como la ms eficaz para cualquier problema mdico. En el piso plvico, existe una interaccin
menos linear entre alteraciones anatmicas y presencia de sntomas o resolucin de tales. Correccin en quirfano del
prolapso vaginal, soporte uretral o defecto esfinteriano puede o no resolver la sensacin de bulto, incontinencia de orina o fecal.
Farmacoterapia, fisioterapia y alteraciones de comportamiento son imprescindibles para poder alcanzar un xito teraputico
para la mayora de estas disfunciones.
3. Consideracin de la funcin sexual. La falta de instrumentos suficientemente robustos para evaluar objetivamente la disfuncin
sexual femenina nos ha puesto en una posicin relativamente dbil en esta rea de gran importancia personal. Tanto la entidad
sintomtica, como su tratamiento, puede resultar en consecuencias sexuales que merecen atencin especializada.
IV
PREFACIO
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
4. Uso de protocolos clnicos. Es el futuro. Las debilidades del arte mdico dan lugar a la importancia del uso de protocolos
estandarizados basados en evidencia objetivamente comprobada para llegar a resultados clnicos uniformes y costos
predecibles. Solamente as se puede llegar a una medicina del piso plvico que sea til de nivel ms avanzado.
Es un honor poder compartir unos conceptos actuales sobre el cuidado de las pacientes que tanto queremos, con mis colegas
venezolanos. Les felicito en la elaboracin de este documento que representa una elevacin de la medicina venezolana a un nivel
de alta sofisticacin. Ms importantemente, les llevar a poder proporcionar cuidado muy eficaz para las mujeres con disfunciones
del piso plvico.
Un saludo afectuoso, y los deseos de xito con estos nuevos protocolos,
G. Willy Davila, MD
Chairman, Department of Gynecology Head, Section of Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery Cleveland Clinic
Florida. Weston, Florida, USA
President, International Urogynecological Association (IUGA)
Sociedad Venezolana
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PRLOGO
Desde hace tres aos, la Dra. Dhelma Pelln y un grupo de especialistas venezolanos comenzaron
a trabajar en la realizacin de una publicacin con temas de uroginecologa. Esta obra la vemos hoy
cristalizada y se intitula: Protocolos de atencin en uroginecologa y piso plvico la cual con mucho
gusto prologamos.
Hacerlo, es un verdadero compromiso, pues consideramos que se trata de una publicacin de amplia
proyeccin en los aspectos de asistencia y docencia en esta nvel especialidad.
Uno de los derechos ms importantes que tienen las mujeres es el derecho a la atencin y proteccin
de la salud y el derecho a los beneficios del progreso cientfico, que se expresan al ser atendidas por un
profesional suficientemente capacitado para resolver el problema por el cual consultan y que el resultado
de la intervencin mdica les permita disfrutar de una salud sexual y reproductiva plena.
Al revisar el contenido de la obra nos percatamos de que en realidad cumple con los objetivos trazados pues la uroginecologa,
una especialidad relativamente joven, considera que el estudio de los rganos plvicos femeninos no deben ser vistos por segmentos
asignados a diferentes especialistas: urlogos, gineclogos y cirujanos colorrectales, sino que deben ser enfocados de una manera
topogrfica e integral, por un profesional entrenado especficamente en el tratamiento de los problemas inherentes a la vejiga, los
genitales y al recto en su conjunto.
La uroginecologa comienza su desarrollo en la dcada de los 70s a partir de la creacin de diferentes asociaciones entre las cuales
se encuentran: la Asociacin Internacional de Urologa Ginecolgica (IUGA, por sus siglas en ingls), la Sociedad Internacional de
Continencia (ICS, por sus siglas en ingls) y la Asociacin Americana de Urologa Ginecolgica (AUGS, por sus siglas en ingls),
todas dedicadas al avance de los conocimientos en esa especialidad en todo el mundo mediante la educacin y la promocin de
la investigacin bsica y clnica sobre los trastornos del piso plvico femenino. Estas asociaciones nacieron gracias a la iniciativa
de un grupo de urlogos y gineclogos quienes trabajaron y colaboraron en conjunto para hacer posible su creacin.
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
VI
PRLOGO
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Desde entonces se reconoce la necesidad de formar recursos humanos especficamente capacitados en esta rea. El primer curso
de uroginecologa se funda en 1978 en la Universidad de California en Irving y luego siguieron en diversos centros de enseanza
en Londres, Mxico y otros pases a nivel mundial.
Venezuela no escapa a este auge y el primer curso, con el nombre de Urologa Femenina, se fund en 1971 en el Servicio de
Urologa del Hospital Universitario de Caracas (HUC) bajo la coordinacin del Dr. Hugo Dvila, y una de las egresadas fue la Dra.
Leslie Snchez quien fund la Consulta de Uroginecologa en el Hosptal Jose Ignacio Baldo (HJIB). En el ao 2005, los Drs. Hugo
Dvila, Luis Nieves y Carlos Sardias deciden retomar el curso de la especialidad en el HUC bajo el nombre de Uroginecologa.
En el ao 2009 bajo la coordinacin de la Dra. Dhelma Pellin y los Drs. Pablo Lpez Herrera, Ricardo Blanch y Jorge Bittar se
logra la creacin de un curso de caracter universitario de la Universidad Central de Venezuela (UCV), con sede en HUC y HJIB
bajo el nombre de Disfuncin y Ciruga Reconstructiva del Piso Plvico dirigido a gineclogos, obstetras, urlogos y cirujanos
generales y cuenta con el reconocimiento internacional de la IUGA.
La Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela (SOGV), en 2008 cre la Seccin de Uroginecologa y Piso Plvico
coordinada inicialmente por la Dra. Judith Toro Merlo, y sucesivamente por los Drs. Ricardo Blanch y Francisco Loreto. En la
misma, la Dra. Pelln ha tenido una extraordinaria participacin. A travs de la SOGV se logr la afiliacin de los miembros de
esa Seccin a la IUGA por intermedio de los Drs. Willy Dvila y Enrique Ubertazzi.
Los protocolos cuentan con el aval de las siguientes Sociedades Cientficas: Sociedad Venezolana de Ciruga, Sociedad de
Obstetricia y Ginecologa de Venezuela, Sociedad Venezolana de Sexologa Mdica, Sociedad Venezolana de Coloproctologa y
Sociedad Venezolana de Menopausia y Osteoporosis.
Adems de la Dra. Pelln, la acompaan como editores los Drs. Sergio Martnez, Judith Toro Merlo, Pablo Snchez y Wilmar
Briceo. Cuenta con 78 autores entre ginecologos, gineco-obstetras, cirujanos, coloproctlogos, urlogos, sexlogos, urogineclogos
y nutricionistas.
La obra se presenta en un disco compacto que contiene 29 protocolos. Cinco de ellos estn dedicados a la incontinencia urinaria
VII
PRLOGO
Sociedad Venezolana
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e incluyen, entre otros temas, las diversas modalidades de tratamiento mediante cinchas suburetrales con abordaje transobturatiz,
suprapbico, cinchas mini sling, as como la relacin de la incontinencia urinaria con la vejiga hiperactiva y con las disfunciones
vesico-uretrales.
Tres protocolos estn dedicados al prolapso genital, y abarcan los compartimientos anterior, posterior y apical.
Un protocolo se ocupa de las fstulas, otro del tratamiento intravesical de la vejiga hiperactiva, otro de la urodinamia y otro de
la histerectoma laparoscpica.
Otros temas como las intervenciones obliterantes en el prolapso vaginal, los defectos del piso plvico y laparoscopia y la terapia
hormonal en uroginecologa y piso plvico se incluyeron en protocolos individuales.
Las infecciones urinarias recurrentes y las infecciones vaginales tienen protocolos ad hoc, al igual que el tratamiento nutricional
en ciruga uroginecolgica.
Los ltimos protocolos cubren temas como las disfunciones sexuales femeninas en uroginecologa, el deseo sexual hipoactivo,
vaginismo y dispareunia, la rehabilitacin del piso plvico y la rehabilitacin anorrectal, el sndrome de defecacin obstruida, las
lesiones anorrectales por causas obsttricas, los efectos de la radioterapia en piso plvico, la biotica y consentimiento informado,
la incontinencia fecal, el empleo de pesarios en incontinencia urinaria y prolapso de rganos plvicos y la esttica ginecolgica.
Felicitamos muy cordialmente a la Dra. Pelln, a los editores que la acompaan, as como a los autores que hicieron posible la
creacin de esta obra que ser de mucha utilidad para los especialistas en el rea as como los estudiantes de posgrado.
VIII
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OBJETIVO
El objetivo es el desarrollo e implementacin de un sistema de gestin del conocimiento, basado en una plataforma tecnolgica que
permita estandarizar, mantener y difundir la informacin relevante en el campo de la Ciruga General y Ginecologa y Obstetricia,
en Venezuela con el fin de dotar a los profesionales de una herramienta validada y avalada por la Sociedad Venezolana de Ciruga
(SVC) y la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela (SOGV), de mejora continua para sus fines.
Estas Sociedades, como corresponde y segn especifican sus actuales Estatutos, tiene entre otros los siguientes fines: estimular
el progreso cientfico, el promover reformas que contribuyan a mejorar la calidad de la atencin de la salud, defender los intereses
profesionales de sus asociados y emitir opinin o dictamen sobre aspectos deontolgicos, cientficos, profesionales o legales que
afecten a la Especialidad o a los especialistas.
Esto nos ha motivado a generar numerosas iniciativas y proyectos en el mbito de la gestin del conocimiento mdico entre las
que destacan, por su cercana al presente proyecto, la publicacin de los Protocolos Asistenciales y de Procedimientos.
La publicacin de los protocolos ha permitido poner a disposicin de los especialistas ms de protocolos, que abarcan todas
las reas de inters de la especialidad.
Los protocolos han sido adoptados, o utilizados como punto de referencia, por muchos hospitales y profesionales
IX
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CONTENIDO Y ALCANCE
Los protocolos, pretenden contribuir al buen que hacer profesional de todos especialmente los ms alejados de los grandes
hospitales y clnicas universitarias. Presenta mtodos y tcnicas de atencin clnica aceptadas y utilizadas por especialistas en
cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rgida ni excluyente, sino que deben servir de gua para la atencin
individualizada a las pacientes.
No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos, consensos y guas de actuacin clnica ya existentes
en departamentos y servicios hospitalarios.
Teniendo en cuenta todas estas premisas y las necesidades de renovacin/actualizacin de la base de conocimiento en protocolos,
se ha diseado un estndar o estructura comn para dichos protocolos que deber ir acompaado de recomendaciones fundamentadas
en Medicina Basada en la Evidencia o bien en el Consenso del Grupo de Trabajo correspondiente.
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INDICE
PRESENTACIN
Los editores
III
PREFACIO
G. Willy Davila, MD IV
PRLOGO
OBJETIVO
IX
CONTENIDO Y ALCANCE
PROTOCOLO N 1
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Drs. Nelson Mujica, Belkys Zambrano, Lnder Daz
PROTOCOLO N 2
OPERACIN CON CINCHAS SUBURETRALES DE ABORDAJE TRANSOBTURATRIZ
PARA EL TRATAMIENTO DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Dras. Aracelis Verenzuela, Mireya Gonzlez, Judith Toro Merlo
PROTOCOLO N 3
OPERACIN CON CINCHAS SUBURETRALES DE ABORDAJE SUPRAPBICO PARA
EL TRATAMIENTO DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Drs. Carlos A Franco, Angel Milln, Joseph Abitbol, Carmen R Silva
XI
12
18
PROTOCOLOS
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
PROTOCOLO N 4
OPERACIN CON CINCHAS MINI SLING PARA EL TRATAMIENTO DE
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Drs. Vctor Manuel Ayala Hung, Susan Contreras, Marbella Chapelln, Karol Ramos
PROTOCOLO N 5
FSTULAS
26
30
PROTOCOLO N 6
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA Y VEJIGA HIPERACTIVA
Drs. Vicente Alvaro Bosque Goyeneche, Juan Alberto Rivero Carrano, Gabriela Valentina Lpez Garca,
Alicyoy Constanza Angulo Fermn
PROTOCOLO N 7
VEJIGA HIPERACTIVA. TERAPIA INTRAVESICAL
Drs. Eddy Beatriz Vitto, Vanda Lpez, Joel Landaeta
PROTOCOLO N 8
OTROS TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA Y DISFUNCIONES
VESICO-URETRALES EN LA MUJER
Drs. Magdiel Doranis Gonzlez Cordero, Domenico Ignacio Lapadula Kolosovas
PROTOCOLO N 9
URODINAMIA
PROTOCOLO N 10
PROLAPSO GENITAL. COMPARTIMENTO ANTERIOR
Drs. Alvaro Padilla Gilly, Alicia M Torrealba, Luisa Cota
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
XII
38
44
51
60
66
PROTOCOLOS
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
PROTOCOLO N 11
PROLAPSO GENITAL.
RECTOCELE
74
PROTOCOLO N 12
PROLAPSO GENITAL COMPARTIMIENTO APICAL.
VAGINAL
PROLAPSO DE CPULA
PROTOCOLO N 13
HISTERECTOMA LAPAROSCPICA
Drs. Hugo Navas, Juan Carlos Pons, Jose G Mejas, Naydeli Garca
PROTOCOLO N 14
INTERVENCIONES OBLITERANTES EN EL PROLAPSO VAGINAL
Drs. Pablo Lpez Herrera, Mara Anglica Dolcet Artahona, Anglica Mara Madail, Jose Antonio Lanz
PROTOCOLO N 15
DEFECTOS DEL PISO PLVICO Y LAPAROSCOPIA
Drs. Pedro Martnez Poyer, Carla Santiago
PROTOCOLO N 16
TERAPIA HORMONAL EN UROGINECOLOGA Y PISO PLVICO
Dra. Rita Pizzi La Veglia
XIII
81
89
96
102
109
PROTOCOLOS
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
PROTOCOLO N 17
INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES
Drs. Mara Eugenia Landaeta, Pablo Galndez
115
PROTOCOLO N 18
INFECCIONES VAGINALES
Drs. Hectsys Bravo Freytez de Calabrese, Edoardo Fanzutto Daz, Luisa Elena Obregn Ynez, Enrique Jos Alvrez-Freites 123
PROTOCOLO N 19
TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN CIRUGA UROGINECOLGICA
Dras. Carmen Santaella, Francis Hernndez, Mara Alejandra Prado, Natascha Tapia
PROTOCOLO N 20
DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS EN UROGINECOLOGA. DESEO SEXUAL
HIPOACTIVO, VAGINISMO Y DISPAREUNIA
Drs. Luis Fernando Tabares-Moya, Gerardo Gimnez-Ramrez, Fernando Torres
PROTOCOLO N21
REHABILITACIN DEL PISO PLVICO
Dra. Aimee Zambrano
139
148
PROTOCOLO N 22
REHABILITACIN ANORRECTAL
Dr. Csar Louis
132
155
XIV
PROTOCOLOS
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
PROTOCOLO N 23
SNDROME DE DEFECACIN OBSTRUIDA
Drs. Rodolfo Panitti Di Francesco, Luis Felipe Siso Caldern, Sergio Martnez
PROTOCOLO N 24
LESIONES ANORRECTALES POR CAUSAS OBSTTRICAS
Drs. Leonardo Bustamante Prez, Leonardo A. Bustamante Lpez, Gustavo Valbuena Vera
PROTOCOLO N 25
EFECTOS DE LA RADIOTERAPIA EN PISO PLVICO
Dras. Deborah Adriana Salgado Campos, Macabril Marjubeth
PROTOCOLO N 26
BIOTICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
Drs. Pastor J Galicia-Prez, Ricardo Blanch
PROTOCOLO N 27
INCONTINENCIA FECAL
172
177
182
191
PROTOCOLO N 28
EMPLEO DE PESARIOS EN INCONTINENCIA URINARIA Y PROLAPSO
DE RGANOS PLVICOS
Drs. Mara Esther Surez, Edickson Castellano, Jorge Bittar, Dhelma Pelln
PROTOCOLO N 29
ESTTICA GINECOLGICA
161
200
206
XV
SOCIEDADES
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
EQUIPO DE TRABAJO
XVI
SOCIEDADES
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
SOCIEDAD VENEZOLANA DE
COLOPROCTOLOGA
JUNTA DIRECTIVA NACIONAL 2011-2013
Presidente: Dr. Rafael Alfonzo Sotillo
Vice-Presidente: Dr. Isay Moscovitz
Secretario: Dr. Jos Vicente Leccia
Tesorero. Dr. Luis Mejas Gonzlez
Director: Dr. Gerardo Prez Duque
Director: Dr. Peter Pappe
XVII
AUTORES
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
ABITBOL, JOSEPH
Especialista en Urologa. Centro Mdico Docente La Trinidad, email:
jabitbol01@yahoo.es
ALVREZ-FREITES, ENRIQUE JOS
Mdico Cirujano, UCLA. Magister Scientiarum Microbiologa e Inmunologa,
State University of NY. Especialista Obstetricia y Ginecologa y Profesor
colaborador del Postgrado,UCLA. Coordinador Unidad Endocrinologa
Femenina HCUAMP, Barquisimeto. Presidente Seccional Centroccidental
SOGV. Barquisimeto, Lara. E-mail: alvireze@hotmail.com
BRAVO, PATRICIA
Cirujano GeneralColoproctlogo. Coordinadora Docente de la Unidad de
Coloproctologa del HUC. Coordinadora de la Consulta de Colopoctologa
de la Unidad de Uroginecologa y Piso Plvico del HJIB. Universidad Central
de Venezuela email: dracontento@gmail.com unidaddecoloproctologa@
yahoo.es
BRUZUAL, ANDREA
Especialista en Obstetricia y Ginecologa Curso de ampliacin Disfuncin
y Ciruga reconstructiva del piso plvico Hospital General Dr Jose Ignacio
Baldo Universidad Central de Venezuela.
BITTAR, JORGE
Cirujano General. Jefe Departamenro Quirrgico Hospital General Dr
Jose Ignacio Baldo. Director Curso de Ampliacion Disfincion y Ciruga
reconstructiva del piso plvico universidad Central de Venezuela. E-mail:
jfbittar@yahoo.com
BLANCH, RICARDO
Especialista en Ciruga y Ginecologa. Profesor Asociado de Ginecologa,
Facultad de Medicina, UCV. Jefe del Departamento de Ginecologa y
Obstetricia del HUC, UCV.
XVIII
AUTORES
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
CHAPELLN, MARBELLA
Especialista en Obstetricia y Ginecologa Curso de ampliacin Disfuncin
y Ciruga reconstructiva del piso plvico Hospital General Dr Jose Ignacio
Baldo Universidad Central de Venezuela.
GAITAN R, RITA
Especialista en Ciruga general egresada del Hospital Miguel Prez Carreo
Mastologa Oncolgica, Instituto de Oncologa Luis Razetti de Caracas.
Adjunto al Dpto. de Ciruga General, Hospital Militar Cnel. Elbano Paredes
Vivas. Maracay Edo. Aragua. E-mail: ritagaitan@cantv.net
CONTRERAS, SUSAN
Especialista Obstetricia y Ginecologa, Curso de Ampliacion Disfuncin y
Ciruga reconstructiva del piso plvico Hospital Militar Dr Carlos Arvelo.
COTA, LUISA
Especialista en Ginecologa y Esterilidad matrimonial. Docente del post grado
de ginecologa del Hospital Central San Cristbal. San Cristbal, Tachira.
E-mail: luisacotua@hotmail.com
GALICIA, PASTOR
Mdico Cirujano Especialista en Obstetricia y Ginecologa UCLA. Consulta
de Obstetricia y Ginecologa IMCAS Salud Chacao. Miembro Titular
SOGV y Miembro de la Junta Directiva de FUNDASOG. Asesor Mdico
Laboratorios LETIFEM, S.A. e-mail: pastorgalicia@gmail.com
DIAZ, ABRAHAN
Coordinador Fundador Postgrado Obstetricia y Ginecologa. HMNT. UDO.
Maturn. Docente Postgrado Obstetricia y Ginecologa. UDO. Ex Jefe Dpto
Obstetricia y Ginecologa. HMNT. Maturn. E-mail: abrahandiaz575@
hotmail.com
GALNDEZ, PABLO
Gineclogo-Obstetra. Unidad Quirrgica del Oeste. Caracas.
GARCA, ALFREDO
Especialista en Ginecologa y Obstetricia, Disfuncin y Ciruga Reconstructiva
de Piso Plvico, Hospital Universitario de Caracas, UCV.
DAZ, LINDER
Mdico Cirujano UCLA. Especialista en Obstetricia y Ginecologa ULA. Nivel
3 de SESEGO en Ecografa Ginecobsttrica: Instituto Dexeus (BarcelonaEspaa) y Hospital Virgen de las Nieves (Granada-Espaa).Fellowship en
Ecografa Gineco-oncolgica: Clnica Universidad de Navarra (PamplonaEspaa).
GARCA, NAYDELI
Cirujano General. Instructor por contrato Universidad Central de Venezuela.
Servicio de Ciruga 2 Hospital Universitario de Caracas. Hospital de Clnicas
Caracas. Miembro de la Sociedad Venezolana de Ciruga.
GAVIRIA P, JORGE E
Mdico Cirujano Universidad de Los Andes, Especialista en Ginecologa,
Cosmetogineclogo, Docente Servicio de Ginecologa Hospital Universitario
de Caracas. E-mail: drgaviria@gmail.com
AUTORES
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
GIMNEZ-RAMREZ, GERARDO
Mdico Sexlogo Hospital Clnico Universitario. Servicio de Urologa.
Docente en Sexologa Mdica. E-mail: gjgimenezr@gmail.com.
GONZLEZ, JOSE LEONARDO
Especialista en Ciruga General, Especialista en Urologa Hospital
Universitario de Caracas, UCV. Endourologa y Ciruga Minimamente
Invasiva, Hospital Universitario de Caracas, UCV. Fellowship en Urologa
Oncologica, Universidad de Columbia, Mount Sinai Mdical Center, Miami
Florida. Fellowship en Endourologa, Laparoscpica y Robotica. Muljhibai
Patel Urological Hospital, Kidney Hospital, Nadiad India.
LPEZ, VANDA
Especialista en Urologa. Curso de Urodinamia Hospital Universitario de
Caracas Servicio de Urologa, Disfunciones miccional y Ciruga Reconstructiva
Pelviana. Coordinadora de la Unidad de Urodinamica y Androloga del Hospital
Universitario de Caracas. Directora del Curso de Ampliacin en Urodinamica
y Androloga por la Universidad Central de Venezuela.
GONZLEZ, MIREYA
Especialista Obstetricia y Ginecologa. Coordinador Docente de Postgrado
Obstetricia y Ginecologa, Maternidad Concepcin Palacios. Universidad
Central de Venezuela. E-mail: mireyagonzalez@gmail.com
HERNNDEZ, FRANCIS
Licencia en Nutricin y Diettica egresada de la UCV. Nutricionista del
Departamento de Nutricin y Diettica del Hospital Universitario de Caracas.
E-mail: aslen15@hotmail.com
KOPECKY F, DIEGO D
Especialista en Obstetricia y Ginecologa egresado de la Maternidad
Concepcin Palacios,Urogineclogo egresado del Hospital Dr. Jos Ignacio
Bald. Universidad Central de Venezuela.,Centro Profesional Plaza, Maracay
Edo. Aragua. E-mail: diegokopecky@hotmail.com
LANDAETA, JOEL
Mdico cirujano Universidad de Oriente. Especialista en urologa. Fellow
endourologa Policlnica Metropolitana, Caracas.
AUTORES
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
LUIS, RODRIGO
Especialista en Ciruga General egresado del Hospital Rsquez. Urlogo
egresado del Hospital Dr. Miguel Prez Carreo. Centro Mdico Cagua,
Maternidad La Floresta e Instituto Policlnico de Turmero. Maracay, Aragua.
E-mail: drrluis@hotmail.com
MILLN, ANGEL
Especialista en Ciruga general y Ginecologa y Obstetricia. Adjunto postgrado de Ginecologa y Obstetricia Maternidad Concepcin Palacios y Mdico
Centro Mdico Docente La Trinidad. email : drangelmillan@gmail.com
MACABRIL, MARJUBETH
Especialista en Obstetricia y Ginecologa Curso de ampliacin Disfuncin
y Ciruga reconstructiva del piso plvico Hospital General Dr Jose Ignacio
Baldo Universidad Central de Venezuela.
MUJICA, NELSON
Mdico Cirujano UCLA., Especialista en Urologa IDU-UC., Piso Plvico
IDU. E-mail: endourlogo@gmail.com
MARTNEZ, SERGIO
Cirujano General, Especialista en Coloproctologa Docente Curso de
ampliacin Disfuncin y Ciruga Reconstructiva del piso plvico Secretario
Comit Piso elvico Sociedad Venezolana de Ciruga universidade Central de
Venezuela, Unidad de Coloproctologa Centro Mdico Docente la Trinidad.
MEDEROS, KAREN
Especialista en Ginecologa y Obstetricia, Hospital Universitario de Caracas,
XXI
AUTORES
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
SANTAELLA, CARMEN
Especialista en Nutricin Clnica en Endocrinologa y Metabolismo. Profesor
Instructor PostGrado en Nutricin Clnica, UCV. Coordinador Docente del
Departamento de Nutricin del Hospital Universitario de Caracas. E-mail:
charisantaella@hotmail.com
SANTIAGO, CARLA
Gineclogo Obstetra, Endoscopista ginecolgico, Hospital de Clnicas Caracas
Docente del curso de Ampliacin de Uroginecologa del Hospital Jos Ignacio
Bald. Universidad Central de Venezuela
SARDIA, CARLOS
Cirujano General Coloproctlogo. Profesor Titular de la UCV. Coordinador
General de la Unidad de Coloproctologa del HUC. Coordinador del Laboratorio
de Fisiologa Anorrectal del HUC. E-mail: unidaddecoloproctologa@yahoo.
es
XXII
AUTORES
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
SILVA, CARMEN
Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Centro Mdico Docente La Trinidad.
E-mail : svcr4885@hotmail.com
SISO CALDERN, LUIS FELIPE
Especialista en Ciruga General. Coloproctlogo. Unidad Gastro Quirrgica
Sucre. Cuman.
TORRES, FERNANDO
Mdico Cirujano Especialista en sexologa Hospital Universitario de Caracas
Servicio de Ginecologa.
VERENZUELA, ARACELIS
Especialista Ginecologa y Obstetricia. Curso de Ampliacion y Ciruga
reconstructiva del piso plvico. Maternidad Concepcion Palacios. Caracas.
E-mail: acvr14@gmail.com
TAPIA, NATASCHA
Especialista en Nutricin Clnica, Postgrado Nutricin Clnica UCV.
Nutricionista Clnico Departamento de Nutricin del Hospital Universitario
de Caracas. Colaborador docente Postgrado de Nutricin Clnica, UCV.
E-mail: natyale84@hotmail.com
TORREALBA, ALICIA M.
Magister Scienciarum en Ginecologa y Obstetricia UCV
Fundadora del post Grado de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Central
San Cristbal. San Cristbal, Tachira. E-mail: margatorrealba@gmail.com
ZAMBRANO, BELKYS
Mdico Cirujano ULA. Especialista en Obstetricia y Ginecologa ULA. Nivel
3 de SESEGO en Ecografa Ginecobsttrica: Instituto Dexeus (BarcelonaEspaa) y Hospital Virgen de las Nieves (Granada-Espaa).
XXIII
PROTOCOLO N 1
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Drs. Nelson Mujica, Belkys Zambrano, Lnder Daz
Actividades a realizar
Anamnesis
Es el primer abordaje de la paciente en la consulta y abarca un
buen porcentaje de el diagnstico, debe revisar los antecedentes
familiares, personales, obsttricos y ginecolgicos, se debe
1
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TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA
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Exploracin fsica
Se debe hacer una evaluacin completa donde se realiza
una evaluacin general del estado fsico de la paciente como
talla, peso, clculo del IMC y signos de patologas asociadas
como enfermedad vascular perifrica estado del trofismo de
masa musculares, etc. La exploracin neurolgica nos ayuda a
evaluar el estado neurolgico de los nervios en especial las races
nerviosas sacras para lo cual valoramos la sensibilidad anal, el
reflejo anal y bulbocavernoso, adems de evaluar la capacidad
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
Estudio urodinmico
El estudio urodinmico es una prueba que permite conocer
en detalle las diferentes fases del proceso de la miccin,
que nos permite conocer los detalles de la fase de llenado y
vaciado vesical, y distinguir si existen patologas asociadas a la
incontinencia urinaria de esfuerzo como contracciones vesicales
2
PROTOCOLO N 1
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Tratamiento conservador
Intervenciones en el estilo de vida
La informacin sobre la influencia de los cambios de estilos
de vida sobre la incontinencia urinaria (IU) es poca, solo
existen algunos estudios adecuados en este tema, tomamos en
cuenta las medidas sobre las cuales existe cierta informacin
adecuada.
Cafena
No existe ERC, algunos estudios proponen que disminuir el
consumo de cafena puede disminuir los sntomas asociados
a IUE, -GR B- (2).
Ingesta de lquidos
Disminuir la ingesta de lquidos solo debe ser recomendado en
mujeres con ingesta anormalmente alta ya que puede aumentar
las infecciones urinarias, la constipacin o deshidratacin.
-GR C- (2).
Ejercicio fsico
Existe buena informacin de estudios prospectivos que
sugieren que ejercicios de moderadad intensidad disminuyen
la incidencia de IU en mujeres de mediana o avanzada edad
-NE 2-,-GR A-, posiblemente relacionado con el control de
peso de las pacientes, se necesita evidencia que demuestre si
el levantar peso o ejercicios de alto impacto estn relacionados
3
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Reeducacin vesical
Tiene como objetivo corregir hbitos de miccin frecuente,
controlar la urgencia vesical, incrementar la capacidad vesical,
reducir los episodios de incontinencia y restablecer la confianza
del paciente sobre la funcin vesical. No existe evidencia
que demuestre que esquema de entrenamiento vesical es mas
efectivo, sin embargo existe evidencia que es efectivo como
primera lnea de tratamiento en mujeres con IU(GR A),puede ser
tan efectivo como las drogas antimuscarinicas para el tratamiento
de IU(GR B), y algunas pacientes pueden preferirlo ya que evitan
los efectos adversos de la drogas antimuscarinicas-GR B- (2,3).
Terapias fsicas
La integridad y el tono de la musculatura de piso plvico
juegan un papel fundamental en la continencia. El uso de
entrenamiento fsico de piso plvico o rehabilitacin de piso
plvico es una herramienta que debe ser usada en la prevencin
y el tratamiento conservador de la IU (GR A), la informacin
disponible ha demostrado que este es mejor que no ofrecer
tratamiento, placebo o sedentarismo en mujeres con IU
(NE 1). No existe informacin suficiente que determine la
intensidad ni nmero de sesiones diarias adecuadas ni cul es
el comportamiento a largo plazo. Se recomiendan programas
supervisados por profesionales de salud ya que reportan mejores
resultados que los programas autosupervisados -GR A-(2,3).
Electroestimulacin
La electroestimulacin puede ser ofrecida como terapia
mnimamente invasiva para el tratamiento de IU. Sin embargo
existe poca informacin acerca de este tipo de tratamiento y los
estudios existentes comparan esta terapia solo con grupos que no
reciben ningn tratamiento. Seis meses de electroestimulacion,
50 Hz dos veces al da en casa puede ser mejor que no dar
ningn tratamiento-GR C- (2,16).
Estimulacin magntica
La estimulacin magntica solo debe ser ofrecida como
parte de trabajos de investigacin ya que no hay informacin
acerca de los beneficios que pueda ofrecer este tratamiento.
(SIN GRADO DE RECOMENDACIN)(2,3).
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
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Tratamiento mdico
El tratamiento farmacolgico de los sntomas de IU han
pretendido aumentar la presin de cierre uretral mediante el
aumento del tono del msculo liso y estriado uretral, sin embargo
el pobre resultado sobre los sntomas y los efectos colaterales
han limitado mucho su aplicacin clnica. A continuacin los
mdicamentos usados en el tratamiento de la IU su nivel de
evidencia y grado de recomendacin para el tratamiento de
IUE(17).
DROGA
NIVEL DE
EVIDENCIA
GRADO DE
RECOMENDACIN
Duloxetine 1 B
Imipramine 3 D
Clenbuterol 3 C
Methoxamine 2 D
Estrogen
2 C
Ephedrine
3 D
Norephedrine 3 D
(phenylpropanolamine)
Midodrine
2 D
Tratamiento quirrgico
Incontinencia urinaria de esfuerzo
El tratamiento quirrgico de la incontinencia urinaria es
uno de los procedimientos quirrgicos con mayor diversidad
y nmero de tcnicas quirrgicas con diferentes teoras y vas
de abordaje. Ha evolucionado pasando por uso de diferentes
materiales, por esto es nuestro deber nombrar aqu las tcnicas
quirrgicas con mayor grado de recomendacin basados en
estudios de NE 1 y 2.
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
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TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA
URINARIA DE ESFUERZO.
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RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La incontinencia urinaria de esfuerzo es causa de consulta
frecuente en uroginecologa y afecta un porcentaje cercano al
30 % de la poblacin femenina segn la ICS, que la define como
la prdida involuntaria de orina objetivamente demostrable
que origina un problema social o de higiene.
Poblacin diana: Mujeres que acuden a la consulta de
uroginecologa con sntomas de incontinencia urinaria de
esfuerzo o mixta con o sin prolapso de rgano plvico.
Actividades a realizar.
Diagnstico de pacientes con sntomas de incontinencia
urinaria de esfuerzo.
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
PROTOCOLO N 1
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA
URINARIA DE ESFUERZO.
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de Sexologa Mdica
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PROTOCOLO N 1
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA
URINARIA DE ESFUERZO.
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PROTOCOLO N 1
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA
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o Muy bueno
o Bueno
o
En absoluto
o Regular
o Malo
o Un poco
o Muy malo
Moderadamente
Mucho
3. Nos gustara saber cules son sus problemas urinarios y hasta qu punto le afecta. De la lista siguiente elija SOLO AQUELLOS PROBLEMAS que usted tenga en la actualidad. DEJE DE CONTESTAR
los que no corresponden a su caso.
Un poco
Moderadamente
Mucho
FRECUENCIA: Ir al bao muy a menudo
NOCTURIA: levantarse por la noche para orinar
URGENCIA: Un fuerte deseo de orinar difcil de controlar
INCONTENENCIA POR URGENCIA: Escape de orina asociado a un fuerte deseo de orinar
ENURESIS: Mojar la cama durante la noche
INCONTINENCIA EN EL ACTO SEXUAL: Escape de orina durante el acto sexual (coito)
INFECCIONES FRECUENTES: En las vas urinarias
DOLOR EN LA VEJIGA
DIFICULTAD AL ORINAR
OTRO PROBLEMA URINARIO (ESPECIFIQUE)
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4- A continuacin aparecen algunas actividades que pueden verse afectadas por problemas urinarios.Hasta qu punto le afectan sus problemas urinarios? Nos gustara que contestara a todas las preguntas. Simplemente
marque con una cruz el crculo correspondiente en cada caso
LIMITACIONES EN ACTIVIDADES DIARIAS
Tareas diarias (limpiar, compra...)
Trabajo fuera de casa
LIMITACIONES FSICAS Y SOCIALES
Paseos, deporte, gimnasia...
Capacidad de viajar
Vida social
Visitar amigos
RELACIONES PERSONALES
Relaciones de pareja
Vida sexual
Vida familiar
EMOCIONES
Le hace sentir deprimida?
Le hace sentirse angustiada o nerviosa?
Le hace sentirse mal consigo misma?
SUEO Y ENERGA
Afecta su sueo?
Le hace sentirse agotada o cansada?
5- Con que frecuencia hace o siente alguna de estas cosas?
Utiliza compresas?
Tiene cuidad con el lquido que bebe?
Se cambia de ropa cuando est mojada?
Est preocupada por si huele?
Est incmoda con los dems?
No, en absoluto
Un poco
Moderadamente
Mucho
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A veces
Nunca
A menudo
Siempre
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TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA
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Mujer
Varn
DA _______
DA _______
No se me escapa nada
Muy poca cantidad
Una cantidad moderada
Mucha cantidad
o 0
o 2
o 4
o 6
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada
mucho
3 +4+5= oo
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PROTOCOLO N 1
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA
URINARIA DE ESFUERZO.
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EVALUACIN DE LA FUNCIN DE LOS MSCULOS DEL SUELO PELVIANO UTILIZANDO EL ESQUEMA PERFECT (LAYCOK 2002)
POWER (STRENGTH)
FUERZA Una vez se ha comprobado que la mujer sabe como contraer lo MSP, se punta la fuerza de la contraccin
utilizando la escala de Oxfortd modificada (Tabla II):
ENDURANCE
RESISTENCIA
Se mide el el tiempo que la mujer puede mantener la concentracin Mxima, sin perder fuerza.
REPETITIONS
REPETICIONES
Se mide el nmero de repeticiones que puede hacer considerando periodos de descanso entre concentracin
de 4 segundos o ms.
FAST
RPIDAS Despus de un descanso de al menos 1 minuto se mide el nmero de concentraciones rpidas que la mujer
puede hacer seguidas.
EVERY CONTRACTION
TIMED
E
C
T
CADA Es la forma de completar la palabra y expresa que se evala cada contraccin antes de empezar el tratamiento
CONTRACCIN lo que permite planificar un programa de ejercicios individualizado
MEDIDA .
Ejemplo: P E R F
2658
TABLA II
EVALUACIN DE LA CAPACIDAD CONTRCTIL DE MSCULOS DEL SUELO PELVIANO UTILIZANDO LA ESCALA DE OXFORD
MODIFICADA (LAYCOK 2002)
Valoracin de la capacidad contrctil por tacto vaginal
0 ausencia
1 no se percibe
2 contraccin
3 contraccin
4 contraccin
5 contraccin
total de concentracin
contraccin, si
dbil de acortamiento
buena,
buena,
fuerte
cierta tensin
muscular
no permite
permite ligera
permite fuerte
oposicin
oposicin
posicin
11
PROTOCOLO N 2
OPERACIN CON CINCHAS SUBURETRALES DE ABORDAJE
TRANSOBTURATRIZ PARA EL TRATAMIENTO DE INCONTINENCIA URINARIA
DE ESFUERZO
Dras. Aracelis Verenzuela, Mireya Gonzlez, Judith Toro Merlo
INTRODUCCIN
La incontinencia urinaria es una condicin comn que afecta
a la mayora de las mujeres; el uso del sling uretral y materiales
sintticos para el tratamiento quirrgico de incontinencia urinaria
de esfuerzo ha sufrido numerosas modificaciones desde 1949,
cuando Aldridge insert agujas en la fascia de los rectos como
soporte del cuello vesical(1).
Los cabestrillos mediouretrales sin tensin, tambin conocidos
como cabestrillos mediuretral mnimamente cruento; TVT y
cabestrillos transobturador (TOT) fue introducido por Ulmten
en 1996 y ha ganado gran popularidad en la ltima dcada con
el apoyo a largo plazo de datos prospectivos(2).
Delorme en 2001, describe el procedimiento TOT el
cual involucra la insercin libre de tensin de una cincha
polipropileno a travs de un tnel en un plano horizontal por
debajo de la uretra media entre los dos foramen obturador en
una orientacin fuera dentro (outside in)(1).
PROTOCOLO N 2
OPERACIN CON CINCHAS SUBURETRALES DE ABORDAJE
TRANSOBTURATRIZ PARA EL TRATAMIENTO DE
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
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INDICACIONES:
1. Incontinencia urinaria de esfuerzo con hipermotilidad uretral.
2. Incontinencia urinaria de esfuerzo con deficiencia esfinteriana.
3. Incontinencia urinaria de esfuerzo con hipermotilidad uretral
con componente de deficiencia esfinteriana.
4. Incontinencia mixta con predominio de esfuerzo.
5. Incontinencia urinaria de esfuerzo recurrente.
TCNICA
1. Bajo anestesia epidural o sedacin endovenosa, con la
paciente en posicin de litotoma y previa colocacin de
sonda de Foley N 16.
2. Se realiza con bistur una incisin vaginal vertical de 1,5 a
2 cm a una distancia de 1 cm por debajo del meato uretral.
La incisin comprende el espesor de pared vaginal. Luego
se hace liberacin de 1,5 cm de tejido paravaginal a ambos
lados, con tijera de Metzembaum, para acomodar el dedo
ndice hacia la rama sea ascendente isquiopbica de ambos
lados (Figura 2.1).
3. Para la introduccin de la aguja al orificio genitofemoral
13
PROTOCOLO N 2
OPERACIN CON CINCHAS SUBURETRALES DE ABORDAJE
TRANSOBTURATRIZ PARA EL TRATAMIENTO DE
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
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de Sexologa Mdica
Figura 2.4.
Figura 2.2.
Figura 2.3.
Figura 2.5.
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PROTOCOLO N 2
OPERACIN CON CINCHAS SUBURETRALES DE ABORDAJE
TRANSOBTURATRIZ PARA EL TRATAMIENTO DE
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
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Figura 2.6.
VENTAJAS
Los datos de vigilancia de la evolucin a los 12 meses
muestran tasas similares de curacin objetiva para TOT.
El TOT parece conllevar menos dificultades miccionales que
la TVT.
El TOT parece tener menor tasa de infeccin, perforacin
vesical y erosin, pero tambin una de 3 % de hematoma
del obturador.
El TOT no lleva lesiones intestinales o de nervios distales
No se requiere cistoscopia para TOT
Menor tiempo quirrgico entre 15 y 27 min
Fcil de aprender y ensear(5-7).
15
PROTOCOLO N 2
OPERACIN CON CINCHAS SUBURETRALES DE ABORDAJE
TRANSOBTURATRIZ PARA EL TRATAMIENTO DE
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
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COMPLICACIONES
Perforacin vesical o de la uretra
Erosin vaginal
Disfuncin miccional posoperatorio
Infeccin
Hematoma plvico
BIBLIOGRAFIA
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in the treatment of stress urinary incontinente in women. Prog Urol.
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2. Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory
surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand
RECOMENDACIONES
Para la correcta aplicacin de la tcnica se describen algunas
recomendaciones:
1. Cerrar las incisiones cutneas solo si presentan sangrado, lo
cual es poco usual. Cerrar la incisin vaginal, dejar sonda
de Foley durante menos de 24 horas.
2. Los volmenes residuales posmiccionales se revisan por
sondeo intermitente o ultrasonografa vesical, y se da de alta
a la paciente cuando la funcin vesical es adecuada.
3. Algunos autores recomiendan pedir una determinacin de
hemoglobina en el posoperatorio, porque se trata de un
procedimiento ciego con riesgo de hemorragia.
4. Se instruye a las pacientes para que eviten cargar objetos
pesados (ms de 5 kg), y el ejercicio extenuante y que
mantenga reposo plvico y sexual durante 4 a 6 semanas
despus de la operacin. Puede realizar actividades leves
dos semanas despus.
5. Es apropiado el uso de analgsicos orales durante una semana
6. Depende del mdico el uso de antibiticos durante cinco a
siete das posoperatorios.
7. Solicitar urocultivo previo a la intervencin y a los 15 das
posoperatorios(8).
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
PROTOCOLO N 2
OPERACIN CON CINCHAS SUBURETRALES DE ABORDAJE
TRANSOBTURATRIZ PARA EL TRATAMIENTO DE
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
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PROTOCOLO N 3
OPERACIN CON CINCHAS SUBURETRALES DE ABORDAJE SUPRAPBICO
PARA EL TRATAMIENTO DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Drs. Carlos A Franco, Angel Milln, Joseph Abitbol, Carmen R Silva
PROTOCOLO N 3
OPERACIN CON CINCHAS SUBURETRALES DE
ABORDAJE SUPRAPBICO PARA EL TRATAMIENTO
DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
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Indicaciones de su uso
La tcnica de suspensin suburetral se realiza en todas las
mujeres incontinentes con lesin del esfnter uretral o con
incompetencia del cuello vesical, o ambas, con el objetivo de
sustentar la uretra proximal con el uso de la cinta de TVT. Se
ha demostrado(12) que el mecanismo de continencia logrado con
las tcnicas de cabestrillo se debe al aumento de la resistencia
a la salida de flujo urinario, proporcionando soporte a la uretra
proximal que se comprime al aumentar la presin intrabdominal.
El cabestrillo suburetral estabiliza la unin uretrovesical y
ofrece una plataforma para los efectos de compresin durante
los incrementos de la presin abdominal, que pueden requerirse
en las pacientes con funcin esfinteriana deficiente.
Es eficaz en la correccin de la incontinencia de orina de
esfuerzo (IOE)(2-6), incontinencia de orina mixta (IOM)(6-9), y en
los casos con deficiencia intrnseca de esfnter (DIE)(10-11). Se
ha utilizado mayormente en pacientes con presiones de cierre
uretral menores de 40 cm de H2O, incontinencias tipo III y
pacientes con cirugas previas para incontinencias de orina. Se
puede asociar a otros procedimientos quirrgicos ginecolgicos,
durante el mismo acto operatorio(12-22).
Estudios imprescindibles antes de la intervencin
quirrgica
Historia uroginecolgica: Un diario miccional de 3 das y
el examen fsico del rea vaginal y pruebas de provocacin son
necesarios e imprescindibles a la hora de abordar el problema de
incontinencia y para el diagnstico de padecimientos asociados
como el prolapso o sobre cualquier lesin que prele su tratamiento
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
19
PROTOCOLO N 3
OPERACIN CON CINCHAS SUBURETRALES DE
ABORDAJE SUPRAPBICO PARA EL TRATAMIENTO
DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
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Tcnica quirrgica
Se utiliza la tcnica original publicada por Ulmsten y descrita
en su trabajo de seguimiento publicado en 1999(2).
1. Previa sedacin endovenosa se coloca la paciente en posicin
de litotoma piernas elevadas 110 grados y bien separadas.
Se cateteriza la vejiga a travs de la uretra, mediante sonda
de Foley N 18, para lograr su evacuacin.
2. Se puede usar anestesia local, mediante inyeccin de la piel
suprapbica, la fascia del msculo recto y el espacio de
Retzius cerca del hueso a ambos lados de la lnea media o
tambin peridural.
3. Se coloca una valva ginecolgica en la pared vaginal posterior
que permita visualizar la pared anterior de la misma. Se
identifica visualmente el cuello vesical mediante traccin
de la sonda de Foley. Se vuelve a utilizar anestesia local
inyectando dentro de la mucosa vaginal y tejido submucoso
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
20
PROTOCOLO N 3
OPERACIN CON CINCHAS SUBURETRALES DE
ABORDAJE SUPRAPBICO PARA EL TRATAMIENTO
DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
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Complicaciones
El TVT es considerado un procedimiento bastante seguro,
con baja frecuencia de complicaciones importantes de vejiga,
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
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PROTOCOLO N 3
OPERACIN CON CINCHAS SUBURETRALES DE
ABORDAJE SUPRAPBICO PARA EL TRATAMIENTO
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PROTOCOLO N 3
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ABORDAJE SUPRAPBICO PARA EL TRATAMIENTO
DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
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PROTOCOLO N 3
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DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
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PROTOCOLO N 3
OPERACIN CON CINCHAS SUBURETRALES DE
ABORDAJE SUPRAPBICO PARA EL TRATAMIENTO
DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Sociedad Venezolana
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25
PROTOCOLO N 4
OPERACIN CON CINCHAS MINI SLING PARA EL TRATAMIENTO DE
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Drs. Vctor Manuel Ayala Hung, Susan Contreras, Marbella Chapelln, Karol Ramos
1. Generalidades
Los mini-sling son cinchas mediouretrales, que se colocan
a travs de una pequea incisin vaginal, evitando el paso
retropbico o transobturador de trcares.
La colocacin de un mini-sling es un procedimiento
mnimamente invasivo, novedoso para manejo de la
incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) que emplea una sola
incisin de 2 cm a nivel del tercio medio suburetral para su
insercin y auto-anclaje en el msculo obturador interno y
membrana obturatriz(1), siguiendo el principio de uso de slings
para IUE basado en la teora integral de la continencia de Petros.
Debido a la diseccin de trayectoria corta en el tejido, es de
esperar menos tasas de complicaciones con este procedimiento
como: perforacin vesical, lesiones vasculares, fascitis perineal
y reduccin del dolor post-operatorio en la regin de los
msculos aductores.
PROTOCOLO N 4
OPERACIN CON CINCHAS MINI SLING PARA EL TRATAMIENTO DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
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5. Resumen y recomendaciones
3. Actividades a realizar
Las recomendaciones de la International Continence Society
en cuanto a la eleccin de tratamiento para incontinencia urinaria,
propone el algoritmo que reproducimos en la Figura 4.1(6) :
4. Tratamiento
Los mini-slings son un grupo heterogneo de cinchas
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
27
PROTOCOLO N 4
OPERACIN CON CINCHAS MINI SLING PARA EL TRATAMIENTO DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
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Estudio urodinmico
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Ciruga anti-incontinencia
Colposuspensin retropbica
Slings
Mini-slings
Agentes bulking
PROTOCOLO N 4
OPERACIN CON CINCHAS MINI SLING PARA EL TRATAMIENTO DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
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de Sexologa Mdica
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PROTOCOLO N 5
FSTULAS
Drs. Alfredo Garca Gonzlez, Karen Mederos, Jos Leonardo Gonzlez.
FSTULAS VESICOVAGINALES
Es la comunicacin Anormal entre el epitelio de la vejiga
y el epitelio vaginal, asociada en la mayora de los casos a
intervenciones ginecolgicas o trauma obsttrico. Otras causas
Evaluacin clnica
La clave para el diagnstico es la sospecha. La manifestacin
clnica inicial posterior a una ciruga uroginecolgica o plvica
suele ser la prdida o fuga de orina de forma continua a travs
30
PROTOCOLO N 5
FSTULAS
PROTOCOLO N 5
FSTULAS
Manejo
El objetivo del tratamiento de las fstulas vesicovaginales,
es el cese rpido de la prdida de orina con el retorno de la
funcin urinaria y genital de la mujer.
El impacto fsico y psicolgico de la prdida de orina constante
provocada por la fstula vesicovaginal es en muchas ocasiones
agobiante, debido a la humedad continua, el olor desagradable
y las infecciones vaginales y vesicales con el malestar asociado.
Existen dos grandes modalidades de tratamiento para el
manejo de las fstulas vesicovaginales: 1. Tratamiento mdico
y/o conservador. 2. Tratamiento quirrgico.
El tratamiento mdico y/o conservador consiste en la
colocacin de una sonda uretrovesical de calibre adecuado (1820 Fr) durante 3 a 4 semanas continuas, con la administracin
de un anticolinrgico por el mismo tiempo. Esta modalidad
en pacientes bien seleccionadas (trayectos fistulosos pequeos
< 3-5 mm, evolucin <2 semanas) pudiese brindar un cierre
espontneo de la fstula. Las pacientes con fstulas epitelizadas
pequeas se pueden beneficiar de un tratamiento mnimamente
invasivo caracterizado por la reseccin endoscpica de la capa
epitelial del trayecto fistuloso. El cateterismo tambin se puede
combinar con la electrocoagulacin mnimamente invasiva del
trayecto fistuloso.
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
32
PROTOCOLO N 5
FSTULAS
No complicada
(pequea y/o postquirrgica
<3-5 mm de dimetro
Compleja
(grande, postradiacin)
>5 mm de dimetro
Fstula
vesicovaginal
persistente
Evaluar para la
Reparacin tarda
Reparacin
Reparacin
abierta inmediata
xito
Abdominal
Vaginal
33
Transvesical
PROTOCOLO N 5
FSTULAS
PROTOCOLO N 5
FSTULAS
Evaluacin clnica
Las pacientes con fstulas rectovaginales pueden consultar
por salida de materia fecal, gases o descarga mucopurulenta y
ftida por vagina. Tambin pueden ser motivos de consulta el
dolor perineal o inclusive dispareunia. El interrogatorio debe
comenzar con la identificacin de antecedentes obsttricos
y quirrgicos de importancia en relacin al momento de
aparicin de la fstula. Las manifestaciones clnicas de las
fstulas rectovaginales dependen del tamao y localizacin de
las mismas pudiendo ser asintomticas o con paso ocasional
de gases o materia fecal cuando se trata de fstulas pequeas,
o con paso continuo de materia fecal a vagina cuando se trata
de fstulas grandes. La consistencia de las heces tambin juega
un papel importante en este sentido.
El examen fsico puede revelar la presencia de flujo ftido,
materia fecal o pus en la vagina. La abertura de la fstula puede
evidenciarse en la evaluacin con espculo. Con el tacto vaginal
pueden identificarse reas de induracin o hipersensibilidad
en cpula o pared vaginal posterior. Cuando el examen fsico
no revela la ubicacin de la fstula puede colocarse un tapn
de gasas en la vagina e instilar azul de metileno en el recto.
De igual forma, la exploracin bajo anestesia puede ser til
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Existen pocas estadsticas que sustenten la incidencia de
fstulas en los pases en desarrollo. Sin embargo, dado su impacto
en la calidad de vida de las pacientes, constituyen un tema de
especial atencin en uroginecologa. El manejo preventivo
35
PROTOCOLO N 5
FSTULAS
BIBLIOGRAFIA
2011. Consultadoenhttp://www.endfistula.org/webdav/site/endfistula/
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PROTOCOLO N 5
FSTULAS
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25. Zimmern Ph, Norton P, Haab F, Chapple Ch. Vaginal Surgery for
37
PROTOCOLO N 6
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA Y VEJIGA HIPERACTIVA
Drs. Vicente Alvaro Bosque Goyeneche, Juan Alberto Rivero Carrano, Gabriela Valentina Lpez Garca,
Alicyoy Constanza Angulo Fermn
PROTOCOLO N 6
INCONTINENCIA URINARIA
DE URGENCIA Y VEJIGA HIPERACTIVA
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Fisiopatologa
Los sntomas de vejiga hiperactiva se deben a contracciones
involuntarias del detrusor durante la fase de llenado vesical.
Estas contracciones involuntarias reciben el nombre de detrusor
hiperactivo, las cuales estn mediadas por la acetilcolina que
estimula los receptores muscarnicos ubicados en la vejiga.
Sin embargo el SVH no es sinnimo de detrusor hiperactivo,
debido a que el sndrome de vejiga hiperactiva es un diagnstico
clnico y el detrusor hiperactivo es un diagnstico urodinmico.
Se ha estimado que el 64 % de las pacientes con SVH tienen
un detrusor hiperactivo comprobado por urodinamia y que
el 83 % de la los detrusores hiperactivos tienen sntomas de
vejiga hiperactiva(6). Entre las causas de vejiga hiperactiva se
encuentran:
1. Idioptica: Hay algunas teoras que tratan de dilucidar la
patognesis de la hiperactividad vesical, sin embargo varios
autores coinciden en que la caracterstica en comn de un
detrusor hiperactivo es la denervacin parcial del detrusor,
lo que altera las propiedades del msculo liso y resulta en
un detrusor hipersensible a la acetilcolina. Tambin produce
cambios en la propagacin de la actividad elctrica de las
clulas musculares hacindolas ms irritables(7,8). Otros
autores han postulado que el problema se origina en la uretra
y que estas contracciones se pueden disparar cuando estamos
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
PROTOCOLO N 6
INCONTINENCIA URINARIA
DE URGENCIA Y VEJIGA HIPERACTIVA
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de Sexologa Mdica
Diagnstico
1. La recoleccin de un diario miccional es muy til en el
diagnstico del sndrome de vejiga hiperactiva, ya que
documenta la frecuencia, la nocturia, y los episodios de
incontinencia precedidos de urgencia. Puede aportar datos
sobre episodios de incontinencia asociados a esfuerzo fsico,
ingesta de lquidos, uso de toallas, y volumen de micciones. La
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
Cistometria de presin/volumen
40
PROTOCOLO N 6
INCONTINENCIA URINARIA
DE URGENCIA Y VEJIGA HIPERACTIVA
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
PROTOCOLO N 6
INCONTINENCIA URINARIA
DE URGENCIA Y VEJIGA HIPERACTIVA
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Propiverine
Nivel de evidencia I
Grado de recomendacin A
Anti-muscarnico+
bloqueador de canales
de calcio
Drogas antimuscarnicas
Tolterodine IR, LA
Bloqueador no selectivo
de los Rcp. muscarnicos
Nivel de evidencia I
Grado de recomendacin A
Trospium
Bloqueador no selectivo
de los Rcp. muscarnicos
Nivel de evidencia I
Grado de recomendacin A
Solifenacina
Bloqueador selectivo de M3 Nivel de evidencia I
Grado de recomendacin A
Darifenacina
Bloqueador selectivo de M3 Nivel de evidencia I
Grado de recomendacin A
Fesoterodina
Bloqueador no selectivo
de los Rcp. muscarnicos
Nivel de evidencia I
Grado de recomendacin A
Antidepresivo tricclico
Inhibidor de la recaptacin
de serotonina +
Antimuscarnico
Nivel de evidencia 3
Grado de recomendacin C
Desmopresina
Antidiurtico
Nivel de evidencia I
Anlogo sinttico de la
Grado de recomendacin A
vasopresina
Tamsulosin
Antagonista 1 adrenrgico Nivel de evidencia 3
Grado de recomendacin C
Estrgenos locales
42
PROTOCOLO N 6
INCONTINENCIA URINARIA
DE URGENCIA Y VEJIGA HIPERACTIVA
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
REFERENCIAS
4(3):4-8.
13. Jarvis GT. Bladder Drill. In Freeman R, Malverm J, Eds. The unstable
Bladder, Bristol: Wright, 1989:55-60.
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6.
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2009;20:1401-1402.
8. Brading AF. A myogenic basis for the overactive bladder. Urology 1997;
50:57-67.
43
PROTOCOLO N 7
VEJIGA HIPERACTIVA. TERAPIA INTRAVESICAL
Drs. Eddy Beatriz Vitto, Vanda Lpez, Joel Landaeta
PROTOCOLO N 7
VEJIGA HIPERACTIVA. TERAPIA INTRAVESICAL
Drs. Eddy Beatriz Vitto, Vanda Lpez, Joel Landaeta
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de Sexologa Mdica
5. Citologa urinaria.
Tabla 7.1.
Condiciones comorbidas
Diabetes mellitus.
Enfermedad psiquitrica.
Constipacin.
Tabla 7.2
Estrategias del paciente con VHA
1. Limita sus actividades hacia sitios donde existan baos confiables y
expeditos, "mapeo de baos".
7. Viste usualmente ropas oscuras para ocultar las 'mojadas' por los episodios
de incontinencia urinaria.
45
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Tabla 7.4
Infeccin urinaria
Infecciones ginecolgicas
Medicamentos
Analgsicos narcticos
congestionantes simpaticomimticos)
Anticonvulsivos (fenitona)
Inhibidores de la enzima de conversin
defecatorios)
O
Obesidad
Movilidad restringida
Trastornos psicoemocionales
Impactacin fecal
Embarazos
Edad avanzada
de la angiotensina (IECA)
Antihistamnicos
Prostaglandinas (misoprostol) y
Antiparkinsonianos
Sedantes e hipnticos
Antipsicticos y neurolpticos
(bromocriptina, clonazepam)
Relajantes msculo-esquelticos
(baclofeno)
Bloqueadores alfa-adrenrgicos
(prazosin, terazosin,doxazosin,
alfuzosin, tamsulozin)
reserpina, guanetidina)
Bloqueadores beta-adrenrgicos
Vincristina
estrognica)
Antidepresivos (litio)
propulsivos (metoclopramida )
M Menopausia
C
Diurticos
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SINTOMATOLOGA
(Frecuencia, urgencia con o sin incontinencia y nocturia)
EVALUACIN INICIAL
HISTORIA CLNICA + EXAMEN FSICO
CUESTIONARIO DE SNTOMAS Y CALIDAD DE VIDA
DIARIO MICCIONAL X 3 DAS
UROANLISIS / UROCULTIVO + CITOLOGA URINARIA X 3 DAS
OBSERVACIN
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VHA
OTRA CONDICIN
TRATAMIENTO ESPECFICO
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VEJIGA HIPERACTIVA. TERAPIA INTRAVESICAL
Drs. Eddy Beatriz Vitto, Vanda Lpez, Joel Landaeta
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de Sexologa Mdica
effects of botulinum toxin A in the lower urinary tract. June 2008 vol
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5 n 6.
15. Michael B C, Michelle L. Botulinum toxin: what use it, how to do it,
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16. Pinto R, Lopes T, Frias B, Silva A, Silva JA, Silva CM, Cruz C, Cruz
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360-5. Mar 6.
50
PROTOCOLO N 8
OTROS TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA Y DISFUNCIONES
VESICO-URETRALES EN LA MUJER
Drs. Magdiel Doranis Gonzlez Cordero, Domenico Ignacio Lapadula Kolosovas
PROTOCOLO N 8
OTROS TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA
Y DISFUNCIONES VESICO-URETRALES EN LA MUJER
Drs. Magdiel Doranis Gonzlez Cordero,
Domenico Ignacio Lapadula Kolosovas
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de Sexologa Mdica
2. Definicin de la poblacin
Toda mujer con sntomas de IU deber ser evaluada para
descartar otros tipos de IU cuando el diagnstico de IUE o IUU
no se ha establecido.
Valoracin de la clnica
3. Actividades a realizar
Malformaciones Congnitas: Los defectos congnitos se
suelen diagnosticar en la infancia y rara vez llegan al gineclogo.
Entre ellos estn:
Extrofia vesical
Persistencia del seno urogenital
Urter ectpico
Goteo postmiccional: cuando se trata de un sntoma aislado
requiere descartar patologas focales vsico-uretrales como
divertculos, mediante cistouretroscopia. Ms frecuente
es que se asocie a otros sntomas urinarios, como la vejiga
hiperactiva (pudiendo estar relacionado con la aparicin de
una onda postmiccional de contraccin del detrusor) o con
cuadros obstructivos, con residuo postmiccional.
Dignstico
Fstula simple
Prdida urinaria
constante y/o
incontinencia
Fistula mayor de 4 cm
Relajacin uretral
Urteres intravaginales
Fstula rectovaginal
Acceso vaginal pobre
Reparacin de fstula secundaria
Fstula compleja
Si a la relajacin uretral ms
incontinencia urinaria de esfuerzo
le aadimos un cabrestillo autlogo
Tratamiento
Referir a un especialista
en fstula/centro de fstula
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Malformaciones congnitas
Tumores
Prstata y vejiga
Ginecolgico, e.g. leiomiomas
Ej. estreimiento crnico intestinal
Ej. divertculo o quistes uretral
Restricciones
Restriccin uretral
Estenosis del cuello de la vejiga
Clculo
Vejiga o uretra
Prolapso urogenital
Causas neurolgicas
Funcional
E.j. mielopata
Detrusor hipocontrctil:
Causas no neurolgicas
Sndrome de Fowler
Disfuncional voiding
Respuesta postquirrgica
Medicacin
Fuente: Elneil S. Urinary retention in women and sacral neuromodulation. Int Urogynecol J. 2010;21 (Suppl 2):S475S483.
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Retencin completa
CONSIDERAR PARA
NEUROMODULACIN SACRA
Dar a todos los pacientes los folletos de la
informacin y aconsejarlos acerca de:
Si es anormal
Evaluacin percutnea
del nervio (PNE), en
pacientes seleccionados
Tratamiento
apropiado
+
SNM
Efectuado
Anormal
PPU el > valor previsto 50% para
la edad
SV> 1,8 cm3
Equvoca
electromiografa
del esfnter
Normal
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Lesin espinal
Lesin cerebral supraportina
suprasacral
(ej: enfermedad de
trauma, esclerosis
Parkinson, esclerosis
mltiple
mltiple
HISTORIA
Historia adicional
Diario urinario y puntaje de sntomas
EVALUACIN CLNICA Evalucin del nivel de funcin calidad de vida y guiar el tratamiento
Examen fsico, evaluacin de la sensacin en dermatomas lumbrosacros, tono
anal y contraccin del efntir anal, reflejo anal y bulbocavernoso
Anlisis de orina ms cultivo (si est infectado tratamiento apropiado)
Imgenes del tracto urinario: creatinina srica: si es anormal, manejo especializado
Volumen de residuo postmiccional (VRP) por examen abdominal, opcional ultrasonido
INCONTINENCIA URINARIA
DE ESFUERZO CON
ESFNTER
DIAGNSTICO
INSIGNIFICANTE VRP
DEPENDIENDO DE LA COOPERACIN
Y MOVILIDAD
AUTOCATETERIZACIN
INTERMITENTE CON
O SIN
ANTIMUSCARNICOS
FRACASO
TRATAMIENTO
MODIFICACIONES
CONDUCTUALES
ANTIMUSCARNICOS
APLICACIONES EXTERNAS
Fuente. Furtado D, Hachul H, Andersen ML, Castro RA, Giro MB, Tufik S.. Nocturia disturbed sleep: a review. Int Urogynecol J. 2012;23:255-267.
55
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Nocturia
Diario
miccional
Poliuria
nocturna
Poliuria
Evaluacin:
historia
examen fsico,
laboratorio
Capacidad
vesical
nocturna baja
Evaluacin:
urodinmica
Piluria
endoscpica
Signos yy sntomas
sintomas de:
Signos
de:
diabetes insuficiencia
enal
diabetes,
insuficienciarrenal,
insuficiencia venos,
insuficiencia
venosa,apnea,
apnea,
del sueo,
sueoobstruccin
del
obstruccin
Tratamiento
Disfuncin
vesical
Poliuria nocturna,
poliuria
Conservador
Restriccin
hdrica
en la noche:
hora de
diurticos
Farmacolgico
Conservador
Quirrgico
Restriccin
hdrica en la
noche: biofeedback
toxina botulnica,
ejercicio de m
piso plvico
Farmacolgico
56
Terapia con
hormona
antidiurtica
agentes
antimuscarnicos
Quirrgico
Correccin del
prolapso
plvico
neuromodulacin
sacra, cistosplastia
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EVALUACIN DE
HISTORIA/SNTOMAS
EVALUACIN CLNICA
DELIRIO, INFECCIN
FARMACUTICA,
FISIOLGICAS,
MOVILIDAD REDUCIDA
INCONTINENCIA
DE URGENCIA
DIAGNSTICO
CLNICO
MANEJO INICIAL
T
PVR
SIGNIFICANTE
TRATAR CONSTIPACIN,
REVISAR LOS MEDICAMENTOS,
CONSIDERAR EL DRENAJE SI
PVR 200-500 cc
EN LA REVALORACIN
IU ASOCIADA CON
DOLOR, HEMATURIA,
SNTOMAS RECURRENTES,
MASAS PLVICAS,
IRRADIACIN PLVICA,
SOSPECHA DE FSTULA,
PROLAPSO MS ALL
DEL HIMEN
INCONTENENCIA
URINARIA DE
ESFUERZO
CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA
EJERCICIOS DE LA MUSCULATURA DEL PISO PLVICO
MEJORA INSUFICIENTE.
REVALORACIN DEL TRATAMIENTO Y
ADICIONAR
Y
COMORBILIDADES ASOCIADAS MS IMPEDIMENTO FUNCIONAL
REVALORACIN Y MANEJO
ACTUAL
Fuente: 4th International Consultation on Incontinence: Evaluation and Treatment of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and Faecal Incontinence. 2009
57
PROTOCOLO N 8
OTROS TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA
Y DISFUNCIONES VESICO-URETRALES EN LA MUJER
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
4. Resumen y recomendaciones
El tratamiento para la fstula vesicovaginal es quirrgico
(Grado A). Las fstulas complejas se deben referir un centro
experto en fstula (Grado B).
En principio, la mayora de las fstulas complejas se
pueden tratar por va vaginal, pero la va abdominal se puede
necesitar en algunos casos (ej. procedimientos reconstructivos
concomitantes). El entrenamiento avanzado y las habilidades
quirrgicas son requisitos previos para tratar este tipo de fstula.
Si la uretra y/o mecanismo de cierre uretral est implicado, un
procedimiento con cabestrillo, usando un cabestrillo autlogo,
se debe realizar al mismo tiempo que la correccin de la fstula.
No hay lugar para cabestrillo de materiales sintticos en este
ajuste (Grade B).
Neuromodulacin crnica al nervio S3 con sus indicaciones:
retencin urinaria funcional no neurognica, o retencin urinaria
crnica y disfuncin secundaria para esfnter uretral (sndrome
de Fowler): NE I, GR: A.
De hecho, SNM se ha demostrado para ser la nica terapia
eficaz en mujeres con estas condiciones
El caso activo que se encuentra y protege para UI debera ser
hecho en todas las personas mayores frgiles (GR: A). La historia
debe incluir condiciones de comorbilidad y medicaciones que
podran causar o empeorar UI. El examen fsico debe incluir
el examen rectal para evaluar la impactacin fecal (GR: C),
la evaluacin funcional (la movilidad, la destreza manual, la
capacidad de ir al bao) (GR: A), la prueba de seleccin para
la depresin (GR: B). Se recomienda el anlisis de orina para
todos los pacientes, principalmente buscar hematuria (GR: C);
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
58
PROTOCOLO N 8
OTROS TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA
Y DISFUNCIONES VESICO-URETRALES EN LA MUJER
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
5. Bibliografa
1. 4th International Consultation on Incontinence: Evaluation and Treatment
of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and Faecal Incontinence.
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2. Furtado D, Hachul H, Andersen ML, Castro RA, Giro MB, Tufik S.
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Urogynecol J. 2010 21 (Suppl 2):S475S483.
59
PROTOCOLO N 9
URODINAMIA
Drs. Diego Kopecky, Rita Gaitn, Rodrigo Luis, Andrea Bruzual
PROTOCOLO N 9
URODINAMIA
Flujometra
Anlisis de una miccin normal a travs de: flujo mximo
(Qmx), flujo medio (Qave), tiempo de miccin y volumen.
En condiciones normales el flujo mximo se establece a los
3-5 segundos y la miccin dura menos de 30 segundos. La
prueba debe realizarse varias veces porque el flujo depende del
volumen. Es relativamente constante en valores de 200 a 500
cc. Por encima de esa cifra la eficiencia del detrusor disminuye.
Existen varios normogramas con los valores normales de la
relacin flujo/volumen, siendo el ms conocido y utilizado el
de Siroky.
Nomograma de Sokory
Qura
(mL/s)
Pico de flujo
+1
25
mean 0
20
-1
15
-2
10
-3
0
Media
-1
-2
-3
5
0
100
200
300
400
500
100
Flujo medio
30
200
300
400
500
Volumen (mL)
PROTOCOLO N 9
URODINAMIA
Ta s a d e F l u j o
(mL/s)
Ta s a
Mxima de
Flujo
Q max
Ti e m p o
Flujo en el tiempo
Tiempo de mximo flujo
62
PROTOCOLO N 9
URODINAMIA
Fase de vaciado
Funcin uretral
Normal u obstructiva
63
PROTOCOLO N 9
URODINAMIA
Recomendaciones
Orientar el correcto uso de estos estudios por ser invasivos,
complejos y de alto costo.
Identificar los estudios que realmente cumplan con los
requerimientos mnimos para ser considerados adecuados
para la correcta referencia de las pacientes (estudios
multicanal, bien calibrados, con apego a los estndares
internacionalmente aceptados)
Identificar correctamente a aquellas pacientes que
clnicamente tienen indicacin de realizar los estudios.
Documentar formalmente los hallazgos clnicos y de estos
estudios en las historias para el adecuado seguimiento de las
pacientes.
Conclusiones
Se puede resumir que los estudios urodinmicos son
imprescindibles en las mujeres que consultan por incontinencia:
En el caso de una incontinencia de esfuerzo pura (solo 5%
-10 % de las pacientes refieren la IUE como sntoma nico)
la urodinamia confirma la IUE y debe excluir la presencia
de contracciones no inhibidas del detrusor.
En pacientes con urgencia-incontinencia es imprescindible
una cistometra para evidenciar la presencia de detrusor
hiperactivo y sus caractersticas.
En pacientes con incontinencia urinaria mixta es fundamental
para conocer el componente de incontinencia de esfuerzo y
de detrusor hiperactivo.
Se configura como necesario en pacientes que presentan
elevado residuo postmiccional.
Indicado para determinar la etiologa de la incontinencia
urinaria en aquellos pacientes en los que no funciona el
tratamiento conservador.
Referencias
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64
PROTOCOLO N 9
URODINAMIA
65
PROTOCOLO N 10
PROLAPSO GENITAL. COMPARTIMENTO ANTERIOR
Drs. Alvaro Padilla Gilly, Alicia M Torrealba, Luisa Cota
PROTOCOLO N 10
PROLAPSO GENITAL. COMPARTIMENTO ANTERIOR
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Actividades a realizar
1. Evaluacin de la paciente mediante la elaboracin de la
historia clnica.
2. Sintomatologa atribuible al prolapso uterino:
Sntomas vaginales: sensacin o protrusin de masa,
Presin, Peso.
Sntomas urinarios: incontinencia, frecuencia y urgencia,
tenesmo vesical.
Reduccin manual del prolapso o cambios de posicin
necesarios para el vaciamiento vesical.
Sntomas sexuales: dispareunia, perdida de la sensacin
3. Valoracin clnica de los defectos del soporte plvico del
compartimiento anterior y correlaciones anatmicas.
67
PROTOCOLO N 10
PROLAPSO GENITAL. COMPARTIMENTO ANTERIOR
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Figura. 3. El soporte del1/3 medio de la vagina esta dado por la fascia endopelvica.
El soporte de la vagina es otorgado por la fascia pubocervical.
Defecto paravaginal
Se presenta por una falta de fijacin de la fascia pubocervical
de sus puntos de insercin en los arcos tendneos, que se
encuentran en el borde inferior de la snfisis pbica y la
espina isquitica; se puede presentar de manera uni o bilateral;
resultando generalmente en un cistocele con descenso lateral
de vagina(15), y generalmente se acompaa de uretrocistocele,
se puede evidenciar por medio de ecografa, cistografa y
resonancia magntica(16).
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PROTOCOLO N 10
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PROTOCOLO N 10
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Defecto central
En este tipo de defecto pubocervical pierde su insercin
proximal en la lnea media alrededor del crvix, producindose
un cistocele sin uretrocele, con ngulo uretrovesical conservado.
La pared vaginal pierde la rugosidad normal en este tipo de
defecto, caracterstica que le da el nombre de defecto por
distensin(27).
Defecto transverso
Se presenta por la desinsercin del anillo pericervical,
producindose un defecto voluminoso con permanencia del
cuello vesical en posicin adecuada. Generalmente se producen
problemas de vaciamiento, pero no incontinencia urinaria, en
ocasiones puede acompaarse de defecto lateral.
B C
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PROTOCOLO N 10
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Complicaciones
El manejo con mallas en la ciruga de reparacin del piso
plvico, parece ser un alternativa en la prevencin en la
recurrencia o recada del compartimiento anterior comparada
con el manejo tradicional. La morbilidad de ambas tcnicas es
comparable entre la cuales encontramos: hematomas y sangrado,
infecciones, dolor; dispareunia, dolor plvico crnico y en la
raz del muslo, exteriorizacin de mallas, sntomas irritativos y
obstructivos del tracto urinario inferior, urgencia e imperiosidad
miccional, fascitis necrotizante, injuria vesical, fistula vesicovaginal, lesin de vasos epigstricos, de nervio obturador(28), y
recidiva del prolapso: Sand y col. asignaron al azar pacientes
para ciruga primaria para la reparacin estndar de cistocele
con o sin malla; al ao de seguimiento, 43 % de las pacientes
sin malla y 25 % de las pacientes con malla tuvieron cistoceles
pequeos (P=0,02), grado de comprobacin cientfica 1(29,30).
NOMBRE
Gynecare Prolift
MEDITEC
Nasca (Promedon)
EQUISA (AMS)
Perigee
Resumen y recomendaciones
En el estudio de los defectos del compartimiento anterior
es muy importante, la evaluacin clnica multidisciplinaria;
estandarizacin (POP-Q test) para el diagnostico de los defectos
del piso plvico y la escogencia adecuada de la tcnica quirrgica,
con el fin de disminuir las complicaciones y mejorar la calidad
de vida de la mujer.
Adems de la ciruga tradicional del compartimiento anterior,
han aparecido nuevas tcnicas quirrgicas con material protsico
(mallas), con el propsito de disminuir el porcentaje de recidivas
y aumentar la tasa de xito, a su vez exige un entrenamiento
supervisado con conocimiento amplio de la anatoma del
71
PROTOCOLO N 10
PROLAPSO GENITAL. COMPARTIMENTO ANTERIOR
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
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ENTEROCELE. RECTOCELE
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Examen fsico
El examen fsico comienza en posicin ginecolgica para
evaluar tanto la pared posterior como la coexistencia de otros
prolapsos. Evaluamos en reposo y luego solicitamos maniobra
de Valsalva, con lo cual se aprecia el abombamiento o protrusin
de la pared posterior. Este prolapso ser ms inferior si se
trata de un anorrectocele (a la altura de la unin anorrectal y
canal anal superior), o puede incluir la parte superior llegando
en algunos casos al punto C (POPQ), sospechando entonces
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Manometra anorrectal
Consiste en la evaluacin objetiva y cuantitativa de la
funcin esfinteriana y la capacidad de reservorio rectal(7).
Mide la presin anorrectal de reposo, de contraccin, la zona
de alta presin del esfnter, sensacin rectal, reflejo rectoanal
inhibitorio, distensibilidad del recto y capacidad de mantener la
contraccin voluntaria. Idealmente se le debe realizar a todas
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Figura 11.2. Defecografa donde se aprecia enterocele (flechas cortas) y sigmoidocele (flechas largas)
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Tratamiento
Solo se debe tratar a la paciente que refiere sntomas. De lo
contrario la ciruga traer la aparicin de sntomas que no estaban
presentes previamente al alterar el delicado e ntimo equilibrio
que hay entre los compartimientos. Siempre es recomendable
iniciar con el manejo conservador pues si el prolapso no es
muy grande puede mejorar la defecacion con estas medidas
Tratamiento no quirrgico.
Cambios en la dieta: se recomienda el consumo de 20 a 30
g de fibra al da, as como moderar el consumo de harinas
y almidn que tienden a compactar las heces, aumentar el
consumo de verduras crudas y fruta entera (no licuada) con
la finalidad de disminuir la consistencia del bolo fecal y
darle volumen para facilitar la evacuacin. Es importante
un consumo de agua entre 1500 y 2000 cc por da (6 a 8
vasos), pero cuando hay coexistencia de incontinencia urinaria
ser segn la tolerancia de la paciente. Asimismo, se puede
agregar suplementos de fibra en la dieta a base de psyllium
(plantago ovata).
Intervenciones en el estilo de vida: al igual que para las
pacientes con alteraciones de otros compartimientos se debe
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Tratamiento quirrgico
Rectocele
Existen cuatro tcnicas que se aplican para el tratamiento:
1. Colporrafia posterior
2. Cura de rectocele por va trans-anal
3. Colocacin de malla.
4. Cura por va abdominal
5. Cura mediante engrapado quirrgico transanal (STARR)
La decisin en lo que se refiere a la reparacin quirrgica del
rectocele necesita considerarse cuidadosamente por la dificultad
en establecer que el rectocele es la causa de las quejas de la
paciente, y esta decisin tiene razones adicionales:
a. Veintitres a 70 % de las pacientes no seleccionadas con
rectocele al examen fsico, tienen sntomas de dificultad
para la evacuacin.
b. Un rectocele pequeo es comn en personas sanas.
c. Los resultados de la reparacin del rectocele tienen variados
resultados entre los diversos grupos de pacientes y tcnicas
empleadas para su correccin.
Dado lo anterior se han establecido tres criterios de seleccin
para cualquiera de las cuatro tcnicas anteriormente mencionadas
y que son los siguientes:
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Enterocele
El tratamiento quirrgico del enterocele del tipo apical est
indicado en todos los casos de molestias vaginales acentuadas,
con sensacin de prolapso vaginal o peso, o en aquellas pacientes
con diagnstico preciso de dificultad para la evacuacin a travs
del examen fsico y la defecografa.
La correccin quirrgica del enterocele del tipo apical necesita
restaurar el defecto a travs de reintegrar el eje vaginal y la
reconstruccin de la fascia endoplvica y sus compartimientos.
Esta reintegracin y reconstruccin puede ser realizada por va
vaginal, abdominal abierta o laparoscpica, o por la combinacin
de ellas.
Los principales objetivos de la tcnica vaginal es la
suspensin de la vagina a los ligamentos sacroespinosos con
la reduccin del contenido del saco peritoneal y extirpando el
peritoneo redundante, as como la reparacin del defecto de la
fascia endoplvica, completndose con una colporrafia. Las
principales complicaciones son: a) hemorragia; b) dolor en
las regiones glteas, c) lesin del nervio citico, d) lesin del
recto y e) estenosis vagina (Nivel de Evidencia II.3 Nivel de
recomendacin B).
El abordaje abdominal para la suspensin de la cpula
vaginal incluye la fijacin la colposacropexia, donde pueden
ser usadas mallas. Las principales complicaciones son: a)
hemorragia; b) dolor en las regin sacra, c) lesin del recto y
d) complicaciones con la malla como la obstruccin del recto
(Evidencia II.1 Recomendacin B).
Conclusiones y recomendaciones
Los prolapsos del compartimiento posterior se presentan
con frecuencia en la mujer al igual que el resto de los POP. Lo
ms importante es atender estos trastornos en la medida en que
sean sintomticos y con la finalidad de mejorar la calidad de
vida de la paciente. Se debe siempre buscar el diagnstico de
todas las patologas que puedan estar subyacentes. Finalmente
trabajar en equipo permite un mejor abordaje de la paciente,
un diagnstico completo, preparar el tratamiento por etapas y
as lograr los mejores resultados y disminuir las recidivas o la
aparicin de nuevos problemas.
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80
PROTOCOLO N 12
PROLAPSO GENITAL COMPARTIMIENTO APICAL.
PROLAPSO DE CPULA VAGINAL
Dr. Abrahan Daz Daz
Definicin
El prolapso apical es el descenso del tero, cuello
(histerectoma sub-total) o de cpula vaginal. Muchos prolapsos
de cpula vaginal se acompaan de enterocele apical donde
las fascias pubocervical y rectovaginal se han separado. El
peritoneo se estira y entra en contacto directo con la mucosa
vaginal creando una verdadera hernia. El epitelio vaginal se
estira desapareciendo los pliegues transversos. Con frecuencia
tambin se asocia con formacin de cistoceles y rectoceles
altos. Se pueden diferenciar por resonancia nuclear magntica
(RNM). Los defectos apicales incluyen al histerocele, prolapso
de cpula vaginal y al enterocele apical. Se estima que el
14 % de mujeres en edad peri y postmenopausia pueden tener
prolapso uterino. De estas quienes han sido histerectomizadas,
aproximadamente el 38 % tendrn algn tipo de prolapso. Se
estima que el 10 % de este grupo etario tendrn prolapso apical
Tener una adecuada suspensin del compartimiento apical o
nivel I, es crtico para el soporte del resto del canal vaginal,
segn los postulados de DeLancey.
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PROLAPSO GENITAL COMPARTIMIENTO APICAL.
PROLAPSO DE CPULA VAGINAL.
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Sntomas y signos
Bulto genital.
Dispareunia.
Sensacin de peso pelviano.
Dolor en posicin de pie.
Frecuencia aumentada urinaria, urgencia urinaria o
defecatoria.
Incontinencia urinaria de esfuerzo.
Sntomas de obstruccin urinaria o defecatoria con evacuacin
incompleta y pujos.
Necesidad de reduccin manual del prolapso para evacuar.
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PROLAPSO GENITAL COMPARTIMIENTO APICAL.
PROLAPSO DE CPULA VAGINAL.
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A. Ciruga vaginal
Se trata de una ciruga reconstructiva en la cual se pueden
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PROLAPSO GENITAL COMPARTIMIENTO APICAL.
PROLAPSO DE CPULA VAGINAL.
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Suspensin iliococcgea
La tcnica fue descrita por Sxs and Karram, y comprende la
fijacin de la cpula vaginal prolapsada a la fascia ileococcgea,
justo debajo de la espina citica. Se hace bilateral y tiene
menor tensin que la fijacin sacroespinosa. Es ms fcil que
la suspensin sacroespinosa. En cuanto a complicaciones tales
como sangrado, dolor o presencia cistocele postoperatorio,
no se encontr diferencias con la fijacin sacroespinosa. Hay
menos riesgos de lesin al paquete neurovascular pudendo,
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Procedimientos obliterativos
La colpocleisis fue descrita por Neugebauer en 1867 y luego
por LeFort en 1877.
La colpocleisis se refiere a la obliteracin del lumen vaginal
por la escisin de la mucosa vaginal y posterior sutura de las
paredes vaginal anterior y posterior.
La colpocleisis muestra baja morbilidad y est indicado
para pacientes con defecto apical avanzado que no desean vida
sexual, mujeres en edad muy avanzada con patologas mdicas
asociadas y alto riesgo quirrgico, a quienes no aplican por
sus condiciones para ciruga reconstructiva plvica extensa.
Se reportan tasas de xitos entre el 90 %-100 % y tasas de
complicacin alrededor del 2 % atribuida generalmente a edad
avanzada. Debe considerarse la posibilidad de practicar una
urodinamia para descartar incontinencia urinaria oculta. Si se
detecta incontinencia urinaria de esfuerzo se recomienda un
sling suburetral durante la colpocleisis.
Debe evitarse el compromiso de la mucosa vaginal suburetral
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PROTOCOLO N 12
PROLAPSO GENITAL COMPARTIMIENTO APICAL.
PROLAPSO DE CPULA VAGINAL.
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PROTOCOLO N 13
HISTERECTOMA LAPAROSCPICA
Drs. Hugo Navas, Juan Carlos Pons, Jose G Mejas, Naydeli Garca
Introduccin
La histerectoma tiene una amplia gama de indicaciones
en patologa ginecolgica tanto benigna como maligna; el
desarrollo y popularizacin de nuevas posibilidades quirrgicas
de mnima invasin, en las que se ha demostrado que pueden
brindar a los pacientes con la misma seguridad y eficiencia de la
histerectoma abdominal convencional, una mejora significativa
en la recuperacin, en trminos de dolor, morbilidad y tiempo
de hospitalizacin, por esta razn la histerectoma vaginal
ha venido ganando terreno frente a la ciruga convencional
abdominal y se viene practicando cada vez ms en el mundo
entero, aunque el 75 % de los operaciones se hacen an por
va abdominal, se ha establecido casi como un dogma que
es condicin necesaria el histerocele para decidir la ciruga
por va vaginal; con el desarrollo de la ciruga endoscpica,
algunas de las limitantes de la histerectoma por va vaginal
pudieron ser superadas, especialmente en los casos de pacientes
sin histerocele, nulparas, con cirugas previas abdominales
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HISTERECTOMA LAPAROSCPICA
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Figura 13.1. HVAL. El trazo verde indica los pasos laparoscpicos (se manejan
anexos, redondos, parte superior del ligamento ancho), el prpura la va vaginal
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Figura 13.3. HLA. Trazo verde muestra manejo de uterinas por laparoscopia, manejo
posterior por vagina sealado con prpura.
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Indicaciones
En general para patologa benigna, son las mismas
indicaciones de la histerectoma abdominal abierta, exceptuando
las obsttricas, que por lo general se realizan asociadas a cesreas
de emergencia. En el caso de la patologa neoplsica que
representa el 10 % del total de las indicaciones de histerectomas.
a. LIE de alto grado, Ca in situ de cuello uterino: cuando
no es posible la reseccin satisfactoria por cauterizacin,
criociruga, conizacin de la lesin, pacientes con paridad
completa, edad avanzada.
b. Ca de cuello uterino: los estados IB o IIA se pueden realizar
histerectomas extendidas ms linfadenectoma(12, 13,15,18).
c. Patologa endometrial: Ca de endometrio, hiperplasia
compleja con atipias (HCA), la HCA se considera una lesin
pre maligna y como tal debe ser tratada con histerectoma(6,12).
d. Ca de ovario, trompa de Falopio: como parte del protocolo
de ovario(12,19,20).
e. Enfermedad trofoblstica: si no responde al tratamiento
quimioterpico o si la paciente tiene paridad completa,
sangrado uterino importante(12).
f. Otras enfermedades malignas de vejiga, colon, msculos,
etc., que interesen el tero por contigidad(12,13).
Recomendaciones generales
La sistematizacin del conocimiento basado en el anlisis de
diferentes tcnicas y la experiencia, permite la estandarizacin
del procedimiento de histerectoma laparoscpica total para su
aplicacin general durante el proceso de aprendizaje(21).
Recomendaciones de tipo tcnico
1. Preparacin mecnica del intestino que favorece una pelvis
libre de asas intestinales distendidas adems que disminuye
la concentracin bacteriana del intestino sin seleccionar
grmenes o generar resistencia a los antibiticos..
2. La posicin de litotoma modificada hasta treinta grados que
permite la mejor evaluacin de la pelvis y permite por parte
de la persona que utiliza el manipulador uterino una mejor
exposicin de las estructuras anatmicas para el cirujano
que realiza la ciruga.
3. La utilizacin de pticas de 30 grados para tener una mejor
visualizacin de la cavidad pelviana con respecto a las de 0
grados.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones de la histerectoma laparoscpica
son cada vez menos, debido al entrenamiento de cirujanos y
gineclogos que pueden realizar con un nivel de seguridad
elevado las histerectomas asociadas a enfermedades cada vez
ms complejas como las patologas oncolgicas, endometriosis
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Conclusiones
La histerectoma laparoscpica es una tcnica que pese a que
se practica en cerca del 10 % de las pacientes a nivel mundial, y
segn el Consenso de la Asociacin Americana de Laparoscopia
Ginecolgica (AAGL) es una tcnica segura, reproducible y
que sus limitantes son los costos operativos y la limitacion en
la formacion de los cirujanos en tcnicas endoscopicas(25,26,28,31).
Es una tcnica que mejora la calidad de vida, el tiempo de
recuperacin y tiempo de hospitalizacin de las pacientes con
respecto a la histerectoma abdominal(8,28,29,30).
Es una tcnica que pese a las limitaciones actuales tiene
un lugar importante en el arsenal teraputico de los cirujanos
mnimos invasivos actuales y futuros.
Con la evidencia disponible al momento de la presente
revisin, la recomendacin con nivel de evidencia y grado de
recomendacin IA, es que la histerectoma laparoscpica es
de eleccin para una histerectoma en vez de la histerectoma
abdominal, esto no es cierto para el caso de la histerectoma
vaginal.
REFERENCIAS
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Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
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PROTOCOLO N 13
HISTERECTOMA LAPAROSCPICA
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PROTOCOLO N 14
INTERVENCIONES OBLITERANTES EN EL PROLAPSO VAGINAL
Drs. Pablo Lpez Herrera, Mara Anglica Dolcet Artahona, Anglica Mara Madail, Jose Antonio Lanz
Introduccin
Los procedimientos reconstructivos son una excelente
opcin para aquellas pacientes que desean conservar la funcin
coital. Sin embargo existen pacientes que cursan con prolapsos
genitales severos que comprometen su salud y su calidad de
vida y quienes no desean preservar la funcin sexual. Para estas
pacientes las tcnicas quirrgicas obliterativas podran ser una
excelente alternativa. Este tipo de cirugas englobadas bajo
el trmino de origen griego colpocleisis el cual se traduce
etimolgicamente como (colpos = vagina, cleisis = cerrar)
vagina cerrada.
Histricamente, antes de la introduccin de estas
intervenciones quirrgicas, el prolapso uterino se haba tratado
sin xito con diversas tcnicas, entre ellas, los pesarios,
ejercicios, instilacin de sustancias causticas etc. A continuacin
las formas iniciales de tratamiento quirrgico consistieron en
estrechamiento introital y amputacin del rea prolapasada(1).
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PROTOCOLO N 14
INTERVENCIONES OBLITERANTES
EN EL PROLAPSO VAGINAL.
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Definicin
Se definen como cirugas obliterativas a los procedimientos
quirrgicos para el prolapso de rganos plvicos en los que
se realiza el cierre u obliteracin de la vagina ya sea de
manera parcial o total, con colpectoma acompaado o no de
histerectoma(3). Partiendo de ello se describen las siguientes
tcnicas:
Colpocleisis parcial de Le Fort, colpectoma y colpocleisis
total, colpohisterectoma de Rouhier, histerectoma seguida de
colpectoma (tcnica de Percy y Perl) y operacin de Neugebauer
Le Fort (modificacin de Goodall y Power)(4).
Indicaciones
Este tipo de procedimientos se reservan para aquellas
pacientes de edad avanzada entre los 75 y 85 aos de edad,
con prolapsos de rganos plvicos, estadios III - IV que no
Observacin
Cambios en el estilo de vida
Entrenamiento de los msculos del piso plvico
Pasarios
Ciruga reconstrutiva
Ciruga obliterativa
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PROTOCOLO N 14
INTERVENCIONES OBLITERANTES
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Tcnicas
a. Colpocleisis parcial de Le Fort
El procedimiento comienza traccionando el cuello uterino
para evertir la vagina, se coloca una sonda Foley en la vejiga
para identificar el cuello vesical.
Se utiliza un marcador para delimitar las reas donde se va
a denudar el epitelio en las caras anterior y posterior. El rea
debe extenderse 2 cm proximal a la punta del cuello uterino
hasta 4 o 5 cm por debajo del meato uretral externo. Tambin
se debe dibujar una imagen en espejo sobre la cara posterior
del cuello uterino.
Se extirpan las reas antes sealadas mediante diseccin
cortante. La hemostasia debe ser rigurosa.
Se aproximan los bordes de las paredes vaginales anterior
y posterior con puntos separados de material de reabsorcin
tarda. El nudo debe esconderse en tneles cubiertos por
epitelio creados en ambos lados. El tero y el vrtice de la
vagina se reintroducen en forma gradual. Despus de invertir
2. Rafia en bolsa
de tabaco.
3. Cierre vaginal
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PROTOCOLO N 14
INTERVENCIONES OBLITERANTES
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c. Colpohisterectoma de Rouhier
Esta tcnica fue descrita por el francs Georges Rouhier
y publicada en 1958. Este procedimiento est indicado en
pacientes que no tienen actividad sexual y en los que no se
desea preservar el tero.
Inicialmente con un marcador o azul de metileno se dibuja un
cuadriltero en la mucosa vaginal anterior que inicia a 3 cm del
meato uretral externo y se extiende hasta el repliegue vesicouterino; de la misma forma se repite el cuadriltero en pared
vaginal posterior extendindose hasta 2 cm del introito vaginal
y se realiza la diseccin de la mucosa vaginal enmarcada. La
hidrodiseccin previa con solucin salina de epitelio vaginal
podra facilitar la exposicin e identificacin del plano para la
reseccin adecuada del mismo. A continuacin se proceder
a la histerectoma vaginal mediante pinzamiento, seccin y
ligadura de ligamento uterosacros, cardinales, anchos, redondos
y uteroovaricos o infundibuloplvicos segn se desee o no la
conservacin de los anexos. Una vez concluida la histerectoma se
realiza la aproximacin de las fascias pubovesical y rectovaginal
de proximal a distal con puntos separados de material de sutura
reabsorbible preferiblemente crmico 0-0. Una vez cerrado
este espacio para evitar el enterocele posterior, se procede a
afrontar el borde vaginal anterior con el posterior mediante
sutura continua con material reabsorbible. Se puede finalizar
con la realizacin de colpoperineoplastia para disminucin del
hiato genital y reforzamiento del cuerpo perineal para evitar las
recidivas, las cuales se estiman solo en 2 % para esta tcnica(7).
5. Histerectomia
vaginal
6. Aproximacion
rectovesical
PROTOCOLO N 14
INTERVENCIONES OBLITERANTES
EN EL PROLAPSO VAGINAL.
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de Sexologa Mdica
100
PROTOCOLO N 14
INTERVENCIONES OBLITERANTES
EN EL PROLAPSO VAGINAL.
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Conclusin
Las cirugas obliterativas son una opcin quirrgica
adecuada en aquellas pacientes de edad avanzada con alta
morbilidad preoperatoria y en quienes no tienen funcin vaginal
coital. Existen variaciones desde la colpocleisis parcial/total,
colpectoma parcial/total, colpohisterectoma total. El manejo
de la incontinencia urinaria en estas pacientes constituye un
desafo y algunos autores recomiendan la utilizacin de slings
suburetrales.
Las tasas de xito oscilan entre 91 %- 100 %, y se postula
que: Los procedimientos obliterativos mejoran la calidad de vida
de las pacientes por resolucin de los sntomas relacionados al
prolapso genital con la consecuente satisfaccin de las pacientes
seleccionadas. (NE: 4, GR: D)
REFERENCIas
101
PROTOCOLO N 15
DEFECTOS DEL PISO PLVICO Y LAPAROSCOPIA
Drs. Pedro Martnez Poyer, Carla Santiago
PROTOCOLO N 15
DEFECTOS DEL PISO PLVICO Y LAPAROSCOPIA.
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PROTOCOLO N 15
DEFECTOS DEL PISO PLVICO Y LAPAROSCOPIA.
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Procedimientos
La ciruga laparoscpica para rganos plvicos se puede
dividir en anterior, posterior y compartimiento apical, segn
se amerite. Sin embargo en ocasiones, son necesarios diversos
procedimientos por los mltiples defectos que se pueden
presentar en una sola paciente.
Compartimiento anterior
El defecto anterior ms comn, cistocele o prolapso
anterior de la vagina, es debido a un defecto transverso entre
la fascia pubocervical y el soporte vaginal apical (ligamentos
terosacros), la prdida de la unin vaginal lateral a la pared
plvica es llamada defecto paravaginal, y usualmente conlleva
a un cistouretrocele y a una hipermovilidad uretral.
Reparacin paravaginal: la correccin paravaginal del
cistocele o prolapso anterior se realiza al acceder al espacio
de Retzius o espacio retropbico, con la colocacin de puntos
separados de sutura permanente entre el arco tendinoso de
la fascia endoplvica y el defecto de la fascia pubocervical,
comenzando en la espina isquitica hasta llegar al hueso pbico.
Se debe tener precaucin para evadir el paquete vasculo-nervioso
obturador.
La reparacin del defecto paravaginal tambin coloca a
la pared vaginal anterior en su posicin correcta a nivel del
arco tendinoso de la fascia plvica, esto ayuda a minimizar la
sobrecorreccin del cuello de la vejiga con la sutura de Burch,
y solo permite al cuello vesical ser elevado aproximadamente
1 o 2 cms sobre el nivel de base de la vejiga.
Si se realiza un Burch laparoscpico para correccin de
104
PROTOCOLO N 15
DEFECTOS DEL PISO PLVICO Y LAPAROSCOPIA.
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PROTOCOLO N 15
DEFECTOS DEL PISO PLVICO Y LAPAROSCOPIA.
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Compartimiento posterior
Enterocele: se refiere a la herniacin del intestino y el
peritoneo parietal en el fondo de saco de Douglas. Esto ocurre
frecuentemente en la cpula, posterior a la histerectoma donde
hubo falla en el reforzamiento de la fascia endoplvica anterior
y posterior, o dehiscencia de la misma, posterior a la reparacin.
Los pasos bsicos para la reparacin laparoscpica del
enterocele son la diseccin de la vejiga y el intestino de la
pared vaginal y fascia endoplvica, reaproximando la fascia
anterior y posterior y realizando una sutura de reforzamiento
en los ngulos de la vagina con plicatura a los ligamentos
tero-sacros. En la tcnica tradicional de la colposacropexia
no se requiere la reparacin adicional del enterocele(15). NE II;
Recomendacin B.
Rectocele: al existir un acceso fcil va vaginal para la
reparacin del defecto de la pared vaginal posterior, no es
necesaria la laparoscopia en estos casos.
Colposacropexia robtica: Como fue mencionado previamente, con el advenimiento de la ciruga robtica para los
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
106
PROTOCOLO N 15
DEFECTOS DEL PISO PLVICO Y LAPAROSCOPIA.
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BIBLIOGRAFA
Cuidados postoperatorios
Los pacientes sometidos a ciruga laparoscpica del suelo
plvico son ingresados por el servicio de ciruga ambulatoria
y egresados antes de cumplir 24 horas en nuestra institucin.
Se les realiza una prescripcin de analgsicos va oral y el uso
de catrticos suaves hasta la normalizacin del hbito intestinal.
Se le sugiere al paciente evitar la realizacin de esfuerzos
fsicos durante 8 semanas, el retorno a las actividades cotidianas
a las 6 semanas, y manejar es permitido a las 2 semanas mientras
no amerite el uso de analgsicos.
Resumen y recomendaciones
La ciruga laparoscpica en la reconstruccin del suelo plvico
debe reproducir los mismos pasos de la ciruga reconstructiva
abierta. El abordaje laparoscpico ofrece mejor visualizacin
de la pelvis, en comparacin con los abordajes abdominal y
vaginal. Otros beneficios de la laparoscopia incluyen una
importante reduccin del dolor postoperatorio, de la permanencia
intrahospitalaria y el rpido retorno a las actividades cotidianas.
Es necesario una adecuada evaluacin individual de cada
paciente para realizar un ptimo procedimiento quirrgico,
esto es particularmente importante cuando consideramos la
posibilidad de minimizar la incontinencia urinaria de esfuerzo
de Novo, posterior a la ciruga. Adems el cirujano debe
considerar el riesgo individual de la ciruga laparoscpica,
incluyendo cirugas plvicas previas, adherencias, y otras
patologas mdicas asociadas.
PROTOCOLO N 15
DEFECTOS DEL PISO PLVICO Y LAPAROSCOPIA.
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de Sexologa Mdica
y uteropexia de Burch.
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Colposuspensin
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108
PROTOCOLO N 16
TERAPIA HORMONAL EN UROGINECOLOGA Y PISO PLVICO
Dra. Rita Pizzi La Veglia
PROTOCOLO N 16
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Prurito
Sensacin de ardor
Dolor
Prdida de elasticidad
Adelgazamiento del tejido vaginal y alteracin de la
queratinizacin
Defectos en la mucosa incluyendo petequias, microfisuras,
ulceracin e inflamacin
Acortamiento, fibrosis, obliteracin de la cpula vaginal y/o
estrechamiento del introito vaginal
Alisamiento de los fondos de saco, aplanamiento de los
pliegues/rugosidades vaginales
Susceptibilidad a traumas mecnicos
Impacto adverso en la curacin de heridas traumticas y
postoperatorias
ndice de maduracin vaginal anormal: porcentaje disminuido
de capas celulares superficiales, porcentaje aumentado de
clulas parabasales
Contenido de glicgeno disminuido en clulas epiteliales
vaginales
Expulsin de la flora facultativa de la vagina que mantiene
contenidos a los micoorganismos patgenos
Aumento del pH vaginal por sobre 5,0
Leucorrea y/o secrecin anormal
Infiltracin de la submucosa por linfocitos y clulas
plasmticas
Vejiga y uretra
Aumento del residuo vesical post-miccional
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
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PROTOCOLO N 16
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de Sexologa Mdica
PROTOCOLO N 16
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PROTOCOLO N 16
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de Sexologa Mdica
PROTOCOLO N 16
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de Sexologa Mdica
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al.
114
PROTOCOLO N 17
INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES
PROTOCOLO N 17
INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES.
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Paraclnico:
Examen de orina
Presencia de >10 leucocitos/mm3 por campo microscpico
de inmersin.
Coloracin de Gram de orina no centrifugada: presencia
de 1 o ms bacterias por campo de inmersin (95 % de
posibilidades de obtener un urocultivo positivo con > 105
UFC/mL).
Presencia de cilindros leucocitarios, reaccin de nitritos
positiva, esterasa leucocitaria (sensibilidad 75-96 % y
especificidad 94-98 % en crecimientos >105 UFC/mL) y
hematuria microscpica contribuyen al diagnstico de ITU.
Urocultivo
Muestra del chorro medio (idealmente la primera orina de la
maana), con transporte rpido al laboratorio, de ser mayor
a 30 minutos preferiblemente refrigerada y procesamiento
en el mismo en los primeros 60 minutos luego de su llegada.
No necesariamente requerido para el tratamiento emprico
en mujeres con cistitis no complicada.
Aislamiento de 105 UFC/mL de E. coli u otro uropatogeno
Considerar el aislamiento de 2 bacterias como patgenos
si se encuentra un crecimiento de 103 UFC/mL y ambos
son uropatgenos conocidos, si solo uno lo es, considerarlo
patgeno nico a tratar.
Crecimiento 3 patgenos debe considerarse contaminacin
y es necesario repetir la muestra extremando las normas de
higiene.
Muestra por puncin vesical: crecimiento 102 UFC/mL.
Documentar la presencia de betalactamasas de espectro
Diagnstico(12):
Clnico:
Sntomas asociados a ITU o con criterios microbiolgicos
que definen ITU.
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
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PROTOCOLO N 17
INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES.
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Interpretacin
103-5 Presentes
ITU
105
Ausentes
103 - 104
Ausentes
Repetir estudio
10 10
Ausentes
Posible contaminacin
10 102
Presentes/Ausentes
suprapbica)
117
Tratamiento mdico
La eleccin del tratamiento antibitico emprico de las ITU
debe tener en cuenta: la edad de la paciente, el conocimiento
de los microorganismos ms habituales y el patrn local de
resistencia a antibiticos (sobre todo de E. coli). Adems, debe
tenerse en cuenta que el tratamiento sea barato, bien tolerado,
de espectro reducido y de la duracin ms corta posible, para
facilitar el cumplimiento y reducir la aparicin de resistencia.
Escherichia coli es el agente etiolgico responsable de ms
del 90 % de ITU en el medio extrahospitalario, y constituye
el objetivo principal de los tratamientos empricos(13). Los
patrones de resistencia a este microorganismo varan segn la
zona geogrfica y su conocimiento es por tanto necesario para
el tratamiento emprico de las ITU.
Penicilinas, cefalosporinas y quinolonas han demostrado
su eficacia en pautas orales de corta duracin y son bien
tolerados(14,15). En la mayora de ensayos clnicos los regmenes
de 3 das tienen una eficacia comparable al tratamiento de 7
das, con la ventaja de un menor costo y porcentaje de efectos
secundarios. Por este motivo, las pautas tradicionales de 7 das
de duracin deberan reservarse para casos de ITU complicada
o situaciones especiales. Tambin se han realizado ensayos
clnicos con monodosis de quinolonas y betalactmicos, pero
estas son generalmente menos eficaces que las pautas de 3 o
ms das con los mismos antibiticos.
Las quinolonas, administradas en pautas de 3 das de duracin,
han sido objeto de numerosos ensayos clnicos en los cuales
han demostrado tasas muy elevadas de erradicacin de cepas de
E. coli y otras enterobacterias(16). (Evidencia A). No obstante,
PROTOCOLO N 17
INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES.
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Bacteriuria asintomtica(12)
No est indicado realizar examen de orina ni tratamiento en
mujeres pre-menopusicas.
Las gestantes deben ser evaluadas por bacteriuria con
urocultivo al menos una vez durante el embarazo, si son
positivos deben ser tratadas por 3 - 7 das con nitrofurantona
o cefalosporinas orales.
Las pacientes diabticas no requieren exmenes de orina, ni
tratamiento, excepto en casos severos.
Las pacientes seniles no requieren valoraciones peridicas
de orina.
En los pacientes parapljicos no se recomienda estudio
rutinario de orina, ni tratamiento.
En pacientes cateterizados con bacteriuria o funguria no se
indican estudios ni tratamiento.
Debe tratarse siempre que se realicen procedimientos
urolgicos invasores diagnsticos y/o teraputicos,
incluyendo las resecciones transuretrales prostticas.
Pacientes inmunocomprometidos: no se recomienda realizar
examen de orina peridico, ni tratar en trasplantados renales
118
PROTOCOLO N 17
INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES.
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o de otros rganos.
Aislamiento de Enterococcus sp. debe ser tratado con
ampicilina o ampicilina/sulbactam.
Proteus sp. siempre debe ser tratado ajustado a patrones del
antibiograma.
Tratamiento quirrgico
A diferencia de las ITU no complicadas, en muchos casos
el tratamiento antibitico no es suficiente para la curacin del
episodio y son precisas terapias invasivas, incluso ciruga,
para erradicar la infeccin. Por este motivo, es importante el
abordaje diagnstico (laboratorio, tcnicas de imagen, etc.) y
teraputico necesarios para la resolucin del cuadro de ITU,
aparte de los antibiticos.
Prevencin
Las medidas generales para prevenir la recurrencia incluyen:
limitar el uso de espermicidas y de tampn vaginal, aumentar la
ingestin de lquidos, y practicar la miccin poscoito temprana.
Adicionalmente, en la prevencin de la recurrencia se han
planteado las siguientes opciones de tratamiento: profilaxis
antimicrobiana continua a dosis baja, autoprescrita o poscoito.
Terapia de reemplazo estrognico en la mujer posmenopusica.
Ingestin de productos de arndano rojo (cranberry).
Para la profilaxis antimicrobiana continua el rgimen
antibitico ms eficaz en las mujeres tratadas durante seis o
ms meses es la nitrofurantona, comparada con trimetoprimsulfametoxazol y quinolonas. La falla de la profilaxis y
la aparicin de resistencia bacteriana se observan con ms
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
119
PROTOCOLO N 17
INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES.
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Resumen y recomendaciones
1. En la infeccin primaria, o no complicada de las vas
urinarias, no es indispensable solicitar urocultivo (Grado
de recomendacin B)
2. En caso de recurrencia o reinfeccin debe solicitarse un
urocultivo antes de indicar el tratamiento especfico para la
sensibilidad bacteriana (Grado de recomendacin B).
3. Los estudios de imagen deben reservarse para las pacientes
sin respuesta adecuada y que no reaccionan rpidamente
al tratamiento con antibiticos, y que sufran reinfecciones
frecuentes asociadas con factores de riesgo (Grado de
recomendacin B).
4. La investigacin urolgica o radiolgica solo est justificada
en las mujeres con infeccin recurrente de las vas urinarias
y factores de riesgo. La placa simple de abdomen, el
ultrasonido, la urografa excretora y la cistoscopia son los
principales exmenes para evaluar el aparato urinario (Grado
de recomendacin B).
5. En las mujeres con sntomas urinarios recurrentes y
urocultivos negativos es necesario investigar, con cultivos y
pruebas especiales, qu grmenes causan la uretritis (Grado
de recomendacin C).
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
120
PROTOCOLO N 17
INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES.
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
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INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES.
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No:CD001209.
PROTOCOLO N 18
INFECCIONES VAGINALES
Drs. Hectsys Bravo Freytez de Calabrese, Edoardo Fanzutto Daz, Luisa Elena Obregn Ynez, Enrique Jos Alvrez-Freites
Poblacin diana
Protocolo dirigido a la poblacin femenina independientemente de la edad que acuda a la consulta mdica por sntomas
y signos de infeccin vaginal, asociada o no a defectos del
piso plvico.
PROTOCOLO N 18
INFECCIONES VAGINALES.
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Lactobacillus
Streptococcus
Bacteroides
Prevotella
Infecciones vaginales
Vaginitis. Se define como un conjunto de circunstancias
124
PROTOCOLO N 18
INFECCIONES VAGINALES.
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Vaginitis no infecciosa
En este grupo estn comprendidas tres grandes etiologas:
Alrgicas. Causada por la exposicin o contacto con
cremas, tampones, productos de higiene ntima o materiales
anticonceptivos. Su sntoma principal es el dolor quemante,
prurito, ardor, eritema e inflamacin del rea afectada, siempre
en relacin con la exposicin al alergeno, la descarga vaginal
es mnima(9).
Atrfica. Causada por hipoestrogenismo, lo cual provoca
adelgazamiento y resequedad de la mucosa vaginal que
conlleva a disuria, dispareunia, sinusorragia leve, flujo
vaginal escaso, ardor y prurito vaginal. Al examen fsico,
se aprecia una vagina seca, plida y con paredes lisas. Esta
se presenta sobre todo en la menopausia, pero tambin se
puede encontrar despus del parto o durante la lactancia,
as como en mujeres que fueron sometidas a ooforectoma
bilateral o que reciben tratamiento hormonal para cncer
de mama, endometriosis, miomatosis o infertilidad. La
radioterapia en el rea plvica o la quimioterapia, as como
el estrs, la depresin o el ejercicio fsico extremo tambin
pueden desencadenar esta patologa(12).
Inflamatoria descamativa. Es una vaginitis inflamatoria
estril, cuyo origen sigue siendo controvertido, aunque
algunos autores lo atribuyen a un desequilibrio de la flora
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
Vaginitis infecciosas
Es el grupo ms comn y se manifiestan principalmente
en la mujer adulta, siendo poco comn observarlas en nias o
prepberes. Segn el patgeno responsable de la infeccin,
pueden ser clasificadas en tres grupos: las causadas por levaduras
o candidiasis vulvovaginal, las vaginosis bacterianas y las
tricomoniasis(9,11).
Vaginosis bacteriana (Vb)
Es la vaginitis ms frecuente en la mujer en edad reproductiva.
La vaginosis es un sndrome clnico resultado de la sustitucin de
la flora vaginal normal de lactobacilos productores de perxido
de hidrgeno por altas concentraciones de bacterias anaerbicas
(Prevotella sp. y Mobiluncus sp.), Ureaplasma urealyticum,
Gardnerella vaginalis y Micoplasma hominis, condicionando
un cambio complejo en el ecosistema vaginal. Esta condicin
se considera la causa ms frecuente de descarga vaginal y mal
olor. Ms del 50 % pueden ser asintomticas, siendo el sntoma
fundamental la presencia de olor a aminas (olor a pescado),
que se exacerba despus del coito y con la menstruacin. Al
examen fsico frecuentemente no hay inflamacin, con un
flujo escaso o moderado, blanco homogneo o grisceo poco
125
PROTOCOLO N 18
INFECCIONES VAGINALES.
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Tricomoniasis (Tv)
Es causada por el protozoario Trichomonas vaginalis, los
sntomas no son especficos, puede presentarse: dolor vaginal,
prurito vulvar, dispareunia y disuria. Al examen fsico se
encuentra una mucosa vaginal hipermica, edematosa, con
petequias cervicales o crvix en fresa. El flujo es ftido,
entre amarillo y verdoso, abundante, fluido y espumoso. Es
considerada una enfermedad de trasmisin sexual, con una alta
tasa de transmisin, el tiempo de incubacin es de 2 a 8 das
y el parsito puede permanecer viable en fmites hasta por 6
horas(9,11,15).
Candidiasis (Cvv)
Es causada en el 80 % por la Candida albicans, seguido de la
C. glabatra, la C. krusei y la C. tropicalis(10). No se considera
una vaginitis de transmisin sexual, se atribuye su presencia
principalmente a un desbalance de la flora vaginal habitual.
Los lactobacilos vaginales, normalmente inhiben la adhesin
de las esporas micticas a la superficie epitelial, por lo que su
disminucin incrementa el riesgo a padecer de esta patologa.
Los sntomas de esta patologa son: prurito, disuria, dispareunia.
Al examen fsico se aprecia eritema, escoriaciones, pequeas
ppulas llamadas lesiones satlites y leucorrea escasa o moderada
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
126
PROTOCOLO N 18
INFECCIONES VAGINALES.
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PROTOCOLO N 18
INFECCIONES VAGINALES.
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Resumen y recomendaciones
La microbiota de ocupacin es fundamental en la preservacin
de la salud vaginal. Se reconoce el rol notable de los lactobacilos
en el mantenimiento del pH vaginal entre 3,8 y 4,2 a travs de la
fermentacin del glucgeno para la produccin de cido lctico
por una parte, y por la otra a travs de la elaboracin de perxido
de hidrgeno, bacteriocinas y agentes tensioactivos que en su
conjunto sirven como agentes antimicrobianos. Al existir una
alteracin en los mecanismos de defensa naturales o al verse
alterado el ecosistema vaginal por causas multifactoriales como
antispticos, antibiticos, material protsico, ciruga, entre otras,
ocurre la infeccin por microorganismos indeseables. Siempre
ser importante recomendar: (Recomendaciones C)
Relaciones sexuales con pareja estable.
No utilizar duchas vaginales, geles y agentes antispticos
locales.
No utilizar ropa ajustada al cuerpo, ni ropa interior de nylon
o poliester.
Practicar una tcnica adecuada de higiene vulvo-vaginal.
Corregir anomalas antomo-funcionales asociadas.
Comenzar tratamiento en presencia de signos y sntomas
de infeccin vaginal mientras se espera por la confirmacin
diagnstica
El uso de estrgenos intravaginales durante la posmenopausia
puede prevenir infecciones recurrentes(8).
129
PROTOCOLO N 18
INFECCIONES VAGINALES.
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
REFERENCIAS
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Sociedad Venezolana
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31. Cires Pujol M, Freijoso E, Silva L. Gua para la prctica clnica de las
131
PROTOCOLO N 19
TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN CIRUGA UROGINECOLGICA
Dras. Carmen Santaella, Francis Hernndez, Mara Alejandra Prado, Natascha Tapia
Introduccin
La Organizacin Mundial de la Salud cita la desnutricin
como la mayor amenaza para la salud pblica mundial(1), lo
cual es avalado por el Estudio ELAN (Estudio Latinoamericano
de Nutricin), realizado en 12 pases latinoamericanos; entre
ellos Venezuela, en el que se demostr que aproximadamente
50,2 % de la poblacin hospitalizada presenta algn tipo de
desnutricin(2). Esta, juega un papel importante en el incremento
de la morbimortalidad, afectando de forma muy especial a un
grupo especfico, como es el de los pacientes hospitalizados,
donde la incapacidad del consumo de alimentos y la enfermedad
son habituales, denominndose as desnutricin hospitalaria.
De hecho, se reconoce que la misma juega un papel importante
en pacientes quirrgicos y con cncer(3).
Los pacientes quirrgicos, son especialmente propensos
a presentar alteraciones debido a la patologa que motiva
su ingreso, el perodo de ayuno condicionado por la tcnica
132
PROTOCOLO N 19
TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN CIRUGA
UROGINECOLGICA .
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Evaluacin nutricional
El proceso de valoracin nutricional implica dos fases:
deteccin y valoracin; su principal propsito es detectar riesgos
nutricionales y aplicar tcnicas de valoracin especficas para
determinar un plan de accin(7).
La evaluacin nutricional tiene los siguientes componentes:
Historia clnica-nutricional: compuesta principalmente por
antecedentes personales y familiares, hbitos psicobiolgicos,
uso de mdicamentos y la evaluacin de los hbitos
alimentarios, a travs de la realizacin del control de
ingesta, el cual es un registro cuantitativo de los alimentos
y suplementos nutricionales consumidos por el paciente en
el da anterior al monitoreo de la ingesta.
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
133
PROTOCOLO N 19
TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN CIRUGA
UROGINECOLGICA .
Dras. Carmen Santaella, Francis Hernndez,
Mara Alejandra Prado, Natascha Tapia
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HISTORIA
1.Peso:
Consideraciones sobre mi peso actual y sobre la evolucin
de mi peso en las ltimas semanas:
En la actualidad peso alrededor de
kilos
Mido aproximadamente
cm
Hace un mes pesaba alrededor de
kilos
Hace seis meses pesaba alrededor de
kilos
Durante las dos ltimas semanas mi peso:
o ha disminuido (1) o no ha cambiado(0) o ha aumentado (0)
(Ver Tabla 1 en la hoja de instrucciones)
Tratamiento nutricional
Dependiendo del tipo de ciruga o si el paciente presenta
algn tipo de cncer que afecte el rea uro ginecolgica y
de las condiciones clnicas y nutricionales del mismo, una
adecuada intervencin nutricional debe ser prescrita, como dieta,
suplementacin oral, nutricin enteral o nutricin parenteral,
tan pronto como sea posible(9).
Como regla general para el clculo de caloras por peso
corporal se puede usar el peso actual (PA) en pacientes no
obesos, y as determinar el requerimiento calrico total, como
sigue: en pacientes que deambulan: de 30 a 35 cal/kg PA/
da. Y en pacientes encamados: 20 a 25 cal/kg PA/da. Las
recomendaciones de protenas en pacientes que van a ser
sometidos a ciruga mayor son: como mnimo de 1g/kg peso
ideal, e incrementar hasta alcanzar la meta de 1,2 a 2 g/kg de
peso idea(10).
Soporte nutricional
Las guas ESPEN (de sus siglas en Ingls European
Society Parenteral Enteral Nutrition) para Nutricin Enteral
recomiendan:
Iniciar la terapia nutricional si la desnutricin ya existe o si
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
7. Evaluacin fsica
A+B+C+D
Recomendaciones nutricionales: la valoracin cuantitativa del estado nutricional del paciente sirve para definir en casos se recomienda intervencin nutricional
incluyendo: educacin nutricional del paciente y familiares, manejo de sntomas, intervencin farmacolgica e intervencin nutricional apropiada. Una apropiada
intervencin nutricional requiere un apropiado manejo de los sntomas del paciente.
0-1 No requiere intervencin nutricional en este momento. Volver a valorar durante el tratamiento.
2-3 Paciente y familiares requieren eduacacin nutricional por parte de especialista en nutricin u otro clnico, con intervencin farmacolgica segn los sntomas
recuadro 3) y la analitica del paciente.
4-8 Requiere intervencin de un especialista en nutricin junto con su mdico/onclogo segn los sntomas indicados en recuadro 3.
9 Indica una necesidad crtica de mejorar el manejo de los sntomas del paciente y/o intervencin nutricional/farmacolgica.
FD Ottery, 2000
134
PROTOCOLO N 19
TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN CIRUGA
UROGINECOLGICA .
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
PROTOCOLO N 19
TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN CIRUGA
UROGINECOLGICA .
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Perodo preoperatorio
El ayuno desde la noche anterior a la ciruga ha sido indicado
para evitar broncoaspiracin posterior a la misma, sin embargo
no existe evidencia que apoye dicha prctica(13). De hecho, el
ayuno preoperatorio incrementa el estrs metablico. Es por
esto que reduciendo el perodo de ayuno preoperatorio se puede
mejorar la insulino resistencia propia del estrs metablico
postciruga, as como disminuir las prdidas proteicas y mejorar
la funcin muscular(13).
Se recomienda actualmente ingerir lquidos claros hasta 2
horas antes de la induccin de la anestesia y un ayuno de
alimentos slidos de 6 horas sin riesgo de complicaciones(13).
Adicionalmente se recomienda administrar una bebida rica
en carbohidratos 2 horas antes de la induccin de la anestesia
lo que atena la insulinorresistencia post-ciruga.
Perodo postoperatorio
La alimentacin postoperatoria temprana puede disminuir
la respuesta metablica al estrs posterior a la ciruga. La
evaluacin de la funcin gastrointestinal y la tolerancia del
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
136
PROTOCOLO N 19
TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN CIRUGA
UROGINECOLGICA .
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Conclusiones
Debido al porcentaje de desnutricin que se registra en
pacientes hospitalizados, por lo cual, la evaluacin nutricional
se debe realizar desde la admisin del paciente facilitando
as la deteccin de la desnutricin y/o riesgo a la misma para
evitar complicaciones postoperatorias.
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
137
PROTOCOLO N 19
TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN CIRUGA
UROGINECOLGICA .
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
REFERENCIAS
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Med 2012;5:126-13.
138
Can J
PROTOCOLO N 20
DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS EN UROGINECOLOGA. DESEO
SEXUAL HIPOACTIVO, VAGINISMO Y DISPAREUNIA
Drs. Luis Fernando Tabares-Moya, Gerardo Gimnez-Ramrez, Fernando Torres
PROTOCOLO N 20
DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS EN
UROGINECOLOGA. DESEO SEXUAL HIPOACTIVO,
VAGINISMO Y DISPAREUNIA.
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Valoracin cuali-cuantitativa
Terapia sexolgica
Asesoramiento sexolgico
Tratamiento quirrgico
30 das
Asesoramiento sexolgico
EFS operativo
EFS no operativo
Terapia sexolgica
140
Asesoramiento clnico de la
relacin de pareja
PROTOCOLO N 20
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UROGINECOLOGA. DESEO SEXUAL HIPOACTIVO,
VAGINISMO Y DISPAREUNIA.
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de Sexologa Mdica
Si
No
Historia clnica
Evaluacin fsica
Cuestionarios especficos: PISQ-12 / BOSCARGI / IFSF
Identificacin de problemas
Informacin sexual
Manejo de la ansiedad
Asesoramiento sexolgico
Tonificacin de piso plvico (Ejercicios de Kegel)
Terapia estrognica (pacientes menopusicas)
Si
No
Si
No
Evaluacin fsica
Evaluar presencia de ansiedad
Manejo de la ansiedad
Reinicio del ejercicio de la funcin sexual(EFS)
Principios bsicos del EFS
Recomendaciones (lubricantes, auxiliares sexuales)
Consulta especializada
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
141
PROTOCOLO N 20
DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS EN
UROGINECOLOGA. DESEO SEXUAL HIPOACTIVO,
VAGINISMO Y DISPAREUNIA.
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de Sexologa Mdica
4. Asesoramiento sexolgico(4)
1. Higiene general.
2. Evitar la ingesta de lquidos previo al EFS.
3. Vaciamiento de vejiga y/o recto antes del coito.
4. Uso de lubricantes en gel.
5. Posiciones sexuales adecuadas:
- Poca o ninguna presin de su pareja sobre el abdomen.
- Poca o ninguna fuerza de gravedad sobre la orina de la
vejiga.
- Retorno del rgano prolapsado a su posicin intraplvica
parcial o total.
6- Posiciones sexuales:
- Masculina superior con elevacin plvica
- Lateral con abordaje vaginal posterior
- En 4 puntos
7. Movimientos coitales suaves.
8. Acondicionamiento de la musculatura del piso plvico.
9. Informar a la paciente y a su pareja acerca de la patologa
uroginecolgica y su repercusin sobre su sexualidad.
5. Descripcin de disfunciones sexuales femeninas
5.1. Vaginismo
Definicin
Contraccin o espasmo involuntario de los msculos
pubococcgeos, cierra el tercio externo o entrada de la vagina,
impidiendo la insercin del pene, dedos, espculos u otros
142
PROTOCOLO N 20
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UROGINECOLOGA. DESEO SEXUAL HIPOACTIVO,
VAGINISMO Y DISPAREUNIA.
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de Sexologa Mdica
al tacto.
Solo puede identificarse con toda certidumbre tras un
cuidadoso examen plvico incluso en aquellas situaciones
en que la historia previa parece sugerir con toda claridad de
tal vaginismo.
VAGINISMO
Adquirida
De toda la vida
Situacional
Generalizada
Historia
- Nunca orgasmo
Etiologa
-Falta de informacin
-Formacin / informacin
inadecuada
-Experiencias traumticas
-Trastornos psiquitricos
-Enfermedad orgnica
Tratamiento
-Psicoeducacin sexual
-Terapia sexual*
-Psicoterapia
Tto psiquitrico
-Especfico de la causa
orgnica
Generalizada
Historia
Contraccin involuntaria de
la musculatura vaginal con
imposibilidad parcial o total
para la penetracin solo en
algunas circunstancias
Etiologa
-Conflitos individuales
-Conflitos de pareja
Tratamiento
Contraccin involuntaria de
la musculatura vaginal con
imposibilidad parcial o total
Para la penetracin en todas
las situaciones
Etiologa
-Psicgena o psiquitrica
-Dispareunia orgnica
Historia
143
Adquirida
Situacional
Historia
Dolor en algunas
siuaciones o con
determinado
compaero/a sexual
Etiologa
-Conflictos de pareja
-Dificultades sexuales
-Conflictos intrapsquicos
-Causa orgnica (raro)
Tratamiento
-Terapia de pareja
-Terapia sexual
-Psicoterapia
-Especfico de la
causa orgnica
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DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS EN
UROGINECOLOGA. DESEO SEXUAL HIPOACTIVO,
VAGINISMO Y DISPAREUNIA.
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de Sexologa Mdica
5.2. Dispareunia
Definicin
Dolor genital persistente o recurrente durante o despus de
la relacin coital que hace que el coito resulte desagradable y
a veces imposible y no se debe a un vaginismo ni a la falta de
lubricacin. Dolor real que afecta la relacin de pareja. La queja
fundamental de las pacientes lo refiere como un dolor profundo
en la zona genital, "me duele aqu adentro", sealndose la
regin hipogstrica. Desplazamiento o prolapso del tero como
antecedentes en la mujer entre otros(6).
Manifestaciones clnicas(6):
Se describe como un dolor seco.
Dispareunia
Secundaria
Primaria
Situacional/
Selectiva
Etiologa
Predominantemente psicolgica
Predominantemente orgnica
Hombres:
Malformaciones
Enfermedad del tacto GU.
Parafimosis, fimosis, peyronie,
enfermedades de los testculos
enfermedades cutneas: herpes,
dermatitis,
tumores
traumatismos
ETS
Mujeres:
Malformaciones
Vulvovaginitis, vulvovaginitis atrfica
ETS
Tumores
Endometriosis
Enfermedades de la vejiga o uretritis
Traumatismos y secuelas quirrgicas
Alteraciones trficas
Distoplas
Lubricacin deficiente
Diabetes mellitus
144
Trastornos de pareja
Temor de embarazo
Temor al coito
Ansiedad anticipatoria
Transtornos psiquitricos
PROTOCOLO N 20
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VAGINISMO Y DISPAREUNIA.
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de Sexologa Mdica
Antecedentes comunes:
Educacin ortodoxa
Principios educativos muy rgidos.
Manifestaciones clnicas(7):
Disminucin de fantasas sexuales, y/o motivacin para
ejercer la funcin sexual.
Poca incitacin a la bsqueda as como rechazo o evitacin
al ser buscado.
Genera conflicto en la persona y/o en la pareja.
Afecto por pareja est intacto
Persistente y recurrente.
Diagnstico:
Historia clnica
Tiene o no pensamientos fantasas sexuales: espontneos o
provocados.
Necesidad de ejercer la funcin sexual (EFS).
Frecuencia ideal para EFS.
Evaluar estmulos sexuales efectivos anteriores y actuales.
Pensamientos: antes durante y despus del coito.
Desmotivacin o evitacin hacia las relaciones sexuales.
Cambios de imagen corporal.
Relacin de pareja: privacidad, intimidad.
Mdicamentos.
Evaluacin diagnstica.
Perfil hormonal: estradiol, testosterona, PRL.
Cuestionarios evaluacin del deseo sexual.
145
PROTOCOLO N 20
DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS EN
UROGINECOLOGA. DESEO SEXUAL HIPOACTIVO,
VAGINISMO Y DISPAREUNIA.
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de Sexologa Mdica
8. Recomendaciones(8)
En incontinencia de orina durante la actividad sexual:
Fortalecimiento de la musculatura del piso plvico (ejercicios
de Kegel). (3)
Limitar la ingesta de lquido.
Vaciar la vejiga antes del acto sexual.
Uso de estrgenos tpicos en pacientes menopusicas.
En prolapso genital:
Fortalecimiento de la musculatura del piso plvico (ejercicios
de Kegel).
Hbitos higinicos.
Mtodos sustitutivos del coito.
Uso de estrgenos tpicos en pacientes menopusicas.
Posiciones coitales adecuadas (4)
Poca o ninguna presin de su pareja sobre el abdomen.
Poca o ninguna fuerza de gravedad sobre la orina de la vejiga.
Retorno del rgano prolapsado a su posicin intraplvica
parcial o total.
Manejo de pensamientos anticipatorios de ansiedad al
Ejercicio de la Funcin Sexual. (2)
Aplicacin del Cuestionario Funcin Sexual y Prolapso
Vaginal/Incontinencia de Orina (PISQ-12) y de otros
instrumentos validados para evaluar la sexualidad femenina,
tal como el ndice de Funcin Sexual Femenina (IFSF). (9)
7. Conclusiones(8)
Los trastornos del suelo plvico son comunes y pueden tener
un impacto significativo en la calidad de vida del paciente.
La salud sexual es un componente esencial del bienestar
general.
El uso de cuestionarios especficos muestra que la funcin
sexual puede estar adversamente afectada por la disfuncin
de piso plvico.
Los mejores reportes no puede sustituir a la entrevista
mdico-paciente y la recoleccin cuidadosa de la historia
sexual. Los cuestionarios siempre deben ser interpretados
e integrados con la historia de la mujer.
La inclusin y colaboracin de la pareja en el manejo
da la paciente con DPP es de importancia capital. Una
informacin precisa y clara de la patologa, sus implicaciones
y repercusiones, dirigida a la pareja, minimiza el impacto
en la vida sexual.
Referencias
1. Jolley JV. Reported prevalence of urinary incontinence in women in a
general practice. Br Med J (Clin Res Ed). 1988;;296:1300-2.
146
PROTOCOLO N 20
DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS EN
UROGINECOLOGA. DESEO SEXUAL HIPOACTIVO,
VAGINISMO Y DISPAREUNIA.
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
(2007).
Asesoramiento Clnico.
Caracas: Centro de
Uroginecolgicos.
p.65-70.
20 Suppl.
1.
(2009). Vol.
147
PROTOCOLO N21
REHABILITACIN DEL PISO PLVICO
PROTOCOLO N 21
REHABILITACIN DEL PISO PLVICO.
Dra. Aimee Zambrano
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Biofeedback
Fue un gineclogo quien en 1948 publica un trabajo de
ejercicios de la musculatura del piso plvico para aumentar
su fortaleza y restaurar su funcionalidad, su nombre era
Andrew Kegel. Para ello us en la dcada de los 40, el primer
perinemetro vaginal para realizar el biofeedback en pacientes
aquejadas de incontinencia urinaria de esfuerzo, y de hecho logr
ya en ese entonces un 90 % de mejora clnica en la reduccin
de los episodios de incontinencia urinaria.
El biofeedback se considera una tcnica de entrenamiento
conductual, que facilita la adquisicin de control sobre
las respuestas fisiolgicas de las cuales nosotros, estamos
usualmente inconscientes y que ayudan a contraer y relajar
determinados grupos musculares (piso plvico, abdomen) y que
ayudan a que se contraiga el grupo muscular adecuado y que
adems podremos cuantificar tanto visual como auditivamente
dicha actividad muscular (Burgio).
Burgio demostr en 1986 que las mujeres con incontinencia
urinaria de esfuerzo (IOE), tratadas solamente con ejercicios
de refortalecimiento muscular del piso plvico, mostraban un
55 % de cura, en cambio cuando se utilizaba el biofeedback
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
149
PROTOCOLO N 21
REHABILITACIN DEL PISO PLVICO.
Dra. Aimee Zambrano
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Electroestimulacin
La estimulacin elctrica de los msculos del piso plvico,
o directamente sobre los nervios que inervan dichos msculos,
est utilizndose con xito desde hace ms de 30 aos en el
mundo de la urologa, sobre todo para pacientes afectados de
incontinencia urinaria.
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
150
PROTOCOLO N 21
REHABILITACIN DEL PISO PLVICO.
Dra. Aimee Zambrano
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de Sexologa Mdica
Protocolos
Generalmente se utilizan los siguientes protocolos: para
pacientes con IUE se utilizan 50 Hz en dos a tres sesiones diarias,
de 15 minutos cada sesin, para pacientes con hiperactividad
vesical se utilizan 12,5 Hz en 2 a 3 sesiones diarias, de 15
minutos cada sesin, para pacientes con IUE ms hiperactividad
vesical se dan 50 Hz dos veces al da.
Todos estos esquemas por un tiempo de 1 mes y se deber
151
PROTOCOLO N 21
REHABILITACIN DEL PISO PLVICO.
Dra. Aimee Zambrano
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de Sexologa Mdica
aclarar al paciente que ser til seguir de por vida este tipo de
sesiones de 1 a 2 veces por semana.
En la prctica diaria el paciente es referido para terapia
de piso plvico, es evaluado y se inician sesiones diarias
de electroestimulacin de 10 min de duracin, seguidas de
biofeedback, de otros 15 min de ejercicios con perineometros
vaginales o anales si el paciente es masculino.
PROTOCOLO N 21
REHABILITACIN DEL PISO PLVICO.
Dra. Aimee Zambrano
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de Sexologa Mdica
153
PROTOCOLO N 21
REHABILITACIN DEL PISO PLVICO.
Dra. Aimee Zambrano
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de Sexologa Mdica
Resumen
La causa por la cual no se ha implantado el mtodo de
la electroestimulacin muscular de manera masiva, pudiera
deberse, en primer lugar al desconocimiento de sus grandes
efectos beneficiosos, tanto por parte de la poblacin, como
tambin por parte de los mdicos involucrados en este tipo de
atencin, en segundo lugar, al discomfort de tipo mecnico
ocasionado en el paciente, la enseanza del mtodo al principio
demanda tiempo, tanto para el paciente, como para el terapistas,
este sea gineclogo o cualquier otro especialista que tenga
relacin con la patologa, a la hipermotilidad intestinal, que
pudiera causar, vista en ocasiones con la estimulacin elctrica
por va anal, a la irritacin de las mucosas vaginales o rectales,
producida por los electrodos, la cual es reversible, a los problemas
con la adaptacin anatmica de los electrodos vaginales, por
presentar uretra corta o estrecha por antecedentes quirrgicos,
que hace que el posible deslizamiento del electrodo vaginal,
vuelva al procedimiento mucho ms complicado y doloroso
porque en el introito vaginal, hay mayor densidad de receptores
para el dolor que en el fondo vaginal, aspecto este que se ha
resuelto con la aparicin de electrodos vaginales especiales y
electrodos rectales de configuracin ms larga y delgada.
La credibilidad del mtodo, est en aumento, bien sea por
el nmero creciente de estudios.
La mejora es ms notoria en pacientes jvenes y cuyos
sntomas sean menos severos, as como en aquellas pacientes con
mayor grado de entusiasmo y con instructores ms preparados.
Bibliografa
1. Burgio KL, Robinson JC, Engel BT. The role of biofeedback in Kegel
exercise training for stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol.
1986;156:58-64.
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RJ, Siroky MB, editors. Clinical Neuro-Urology. Boston:Little Brown
and company; 1991.p.
154
PROTOCOLO N 22
REHABILITACIN ANORRECTAL
Dr. Csar Louis
Definicin
La rehabilitacin anorrectal es una tcnica conductual, en
donde la informacin del proceso fisiolgico de la defecacin
(contracciones y relajaciones de los msculos pubo-rectal y
esfnter anal externo y sensibilidad rectal) son convertidos
en una seal visual, auditiva o tctil, derivadas de parmetros
cuantificables usando instrumentos (manometra anoretal, electromiografa) que logran monitorizar la actividad
neuromuscular anorrectal, permitiendo que el paciente aprenda
a controlar o modificar su disfuncin. Para ello se le instruye
al paciente que intente alguna accin en particular y por
retroalimentacin de acuerdo al xito o al fallo de cada intento, el
paciente mejorara su rendimiento, adquiriendo nuevas destrezas
y conocimiento de las funciones de su cuerpo.
PROTOCOLO N 22
REHABILITACIN ANORRECTAL.
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
b.
c.
d.
e.
*Durante los ltimos 3 meses, con el inicio de los sntomas por lo menos 6 meses
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
156
PROTOCOLO N 22
REHABILITACIN ANORRECTAL.
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
157
PROTOCOLO N 22
REHABILITACIN ANORRECTAL.
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Eficacia de la rehabilitacin
Ensayos controlados al azar en adultos comparando
rehabilitacin anorrectal con laxantes(12), con drogas relajantes de
msculo estriado(13), con rehabilitacin fingida(10), con placebo(13)
han demostrado superioridad con la rehabilitacin anorrectal.
Entrenamiento neuromuscular
No hay protocolos estandarizados para entrenamiento
neuromuscular. El proceso ha sido definido como un grupo
de procedimientos teraputicos que utilizan instrumentacin
electrnica para medir, procesar y proveer retroalimentacin a
los individuos y a sus terapistas, dando informacin fisiolgica
significativa con propiedades educacionales y reforzamiento
Conclusin
La defecacin asinrgica es un subtipo de estreimiento
crnico en la cual los msculos del piso plvico fallan en relajarse
o se contraen paradjicamente con la maniobra defecatoria o hay
una incapacidad de producir un esfuerzo propulsivo, resultando
en una evacuacin rectal incompleta. La rehabilitacin
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
158
PROTOCOLO N 22
REHABILITACIN ANORRECTAL.
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Conclusin
Los objetivos de la rehabilitacin anorrectal en la incontinencia
fecal son mejorar el umbral de sensacin rectal y la coordinacin
de la contraccin del piso plvico con la distensin rectal. El
candidato ideal debe estar altamente motivado, capaz de entender
el procedieminto, capaz de contraer la musculatura del piso
plvico en algn grado, y tener intacta la sensacin rectal. La
rehabilitacin anorrectal o el entrenamiento neuromuscular ha
emergido como la terapia viable no invasiva en el algoritmo
del manejo de la incontinencia fecal.
Los resultados a corto y largo plazo de rehabilitacin
anorrectal en pacientes con incontinencia fecal son variados. No
hay mtodos estandarizados, lo que crea una mezcla heterognea
de resultados clnicos(15,16), conclusiones y recomendaciones.
El tema comn en estos reportes es que la rehabilitacin
anorrectal es bien tolerada, no invasiva y puede proporcionar
mejora clnica a una proporcin de pacientes motivados, sobre
todo en aquellos en que ha fallado la terapia conservadora con
modificaciones de la dieta, agentes formadores de bolo fecal
y antidiarreicos.
REFERENCIAS
159
PROTOCOLO N 22
REHABILITACIN ANORRECTAL.
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
patient with outlet dysfunction, not patients with isolated slow transit
constipation. Gastroenterology. 2005;129:86-97.
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14. Beaten CG, Kuijpers HC. Incontinence. In: Wolf BG, Fleshman JW,
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Col Rectum.2005;48(12):2281-8
160
PROTOCOLO N 23
SNDROME DE DEFECACIN OBSTRUIDA
Drs. Rodolfo Panitti Di Francesco, Luis Felipe Siso Caldern, Sergio Martnez
PROTOCOLO N 23
SNDROME DE DEFECACIN OBSTRUIDA.
Mecanismos
Causas comunes
Mecnica
Funcional
Anismo
Mega recto
162
PROTOCOLO N 23
SNDROME DE DEFECACIN OBSTRUIDA.
Figura 23.1.
Enteroceles y sigmoidoceles
La porcin de la cavidad plvica conocida como cul de sac o
saco de Douglas puede eventualmente extenderse caudalmente
entre el recto y la vagina en varios grados y alcanzar el
perin. En tal sentido, intestino delgado (enterocele), epipln
(peritoneocele) o un asa elongada de sigmoides (sigmoidocele)
pueden extenderse profundo en el fondo de saco rectovaginal(10).
Los enteroceles pueden ser primarios relacionados a:
multiparidad, longevidad, obesidad, constipacin, incremento
de la presin intraabdominal; o secundarios a procedimientos
163
PROTOCOLO N 23
SNDROME DE DEFECACIN OBSTRUIDA.
Figura 23.2
164
PROTOCOLO N 23
SNDROME DE DEFECACIN OBSTRUIDA.
165
PROTOCOLO N 23
SNDROME DE DEFECACIN OBSTRUIDA.
posterior a colporrafia(11).
Abordaje transperineal: Incisin transversa entre el ano y
el introito vaginal, disecando el espacio rectovaginal entre el
esfnter anal externo y pared posterior de la vagina, llegando
hasta el lmite superior del rectocele aproximando los bordes
o se usa una malla que se fija a la fascia o al msculo. La
Incidencia de dispareuria y constipacin Postoperatoria puede
ser hasta de un 88 %(11) (Figura 23.3).
Figura 23.3
Muchos cirujanos dedicados a la reconstruccin plvica, han
reportado el reforzamiento del prolapso con prtesis sintticas y
biolgicas tanto en el abordaje transperineal como transvaginal.
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
166
PROTOCOLO N 23
SNDROME DE DEFECACIN OBSTRUIDA.
Figura 23.4
siguiendo los mismos parmetros que con la tcnica de
STARR (Figura 23.5). Sus complicaciones son similares
aunque se dispone de menos informacin. Dado lo reciente
de la tcnica, sus publicaciones son ms limitadas y se
refieren a series personales. A pesar de eso pareciera ser una
tcnica segura con similares resultados al STARR (8 % de
efectividad y 9 % de complicaciones)(13).
167
PROTOCOLO N 23
SNDROME DE DEFECACIN OBSTRUIDA.
Figura 23.5
TRREMS (Procedure Transanal Repair of Rectocele and Full
Rectal Mucosectomy with One Circular Stapler): Regadas y
col. en el ao 2005 describen la tcnica original: a) referencia
de la base y el vrtice del rectocele, realizando una sutura
en guardia griega que incluye mucosa, submucosa y las
capas musculares de la unin anorrectal; b) reseccin de
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
Figura 23.6
168
PROTOCOLO N 23
SNDROME DE DEFECACIN OBSTRUIDA.
Figura 23.6
incluyo 14 cirujanos de 11 diferentes pases e instituciones
(9 brasileas, 1 de Portugal y otra de Venezuela). Setenta y
cinco pacientes femeninas edad promedio 49,6 aos (rango
30-70) con sntomas de SDO dado por rectocele asociado
a prolapso de mucosa o intususcepcin fueron sometidas a
TRREMS usando una engrapadora EEA 34 mm (45) o 31 mm
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
169
PROTOCOLO N 23
SNDROME DE DEFECACIN OBSTRUIDA.
REFERENCIAS
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spasm). Dis Colon Rectum 1964:7 87-98.
3. Talley NJ.
Resumen
El SDO incluye mltiples entidades y segn sea el caso
requiere un adecuado enfoque diagnstico, para un adecuado
tratamiento. El buen manejo de las novedosas tcnicas de imagen
son de especial ayuda para incluso definir la tcnica quirrgica
ms idnea a la hora de tomar una decisin teraputica.
170
PROTOCOLO N 23
SNDROME DE DEFECACIN OBSTRUIDA.
2002.p.137-49
16. Ternent CA, Bastawrous AL, Morin NA, Ellis CN, Hyman NH, Buie WD;
Standards Practice Task Force of The American Society of Colon and
171
PROTOCOLO N 24
LESIONES ANORRECTALES POR CAUSAS OBSTTRICAS
Drs. Leonardo Bustamante Prez, Leonardo A. Bustamante Lpez, Gustavo Valbuena Vera
PROTOCOLO N 24
LESIONES ANORRECTALES POR CAUSAS OBSTTRICAS.
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Actividades a realizar
Para el diagnstico de este tipo de lesiones, es sumamente
importante la anamnesis, exploracin fsica y los exmenes
complementarios. El interrogatorio a la paciente debe incluir
los antecedentes del tipo de parto y las posibles distocias en
cada uno de ellos, episiotoma, antecedente de desgarro perineal,
uso de frceps y peso excesivo del nio en el nacimiento.
La coincidencia entre incontinencia fecal y urinaria es muy
frecuente, por eso debemos interrogar acerca de ambas. El
comienzo y la duracin de la incontinencia, los factores que la
han desencadenado y las causas a las que el paciente atribuye
su padecimiento son datos que debemos recoger.
Adems debe hacerse particular nfasis en el grado de
incontinencia fecal, la frecuencia de ella y la afectacin de
las actividades del quehacer diario de la paciente son datos
importantsimos a recabar. Para ello es recomendable la
utilizacin de instrumentos de medicin siendo quizs la ms
utilizada, la Escala de Incontinencia Fecal de Cleveland Clinic
Florida.
Exploracin fsica
En cuanto al examen fsico, resalta el tacto rectal, en donde
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
173
PROTOCOLO N 24
LESIONES ANORRECTALES POR CAUSAS OBSTTRICAS.
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
anal interno.
2. Canal anal medio, en el cual las fibras estriadas se han
convertido en el esfnter anal externo, que forma un crculo
en todo este canal y la musculatura lisa, que tambin es
circular, que corresponde al esfnter anal interno.
3. Canal anal inferior. En este canal solo observamos la parte
subcutnea del esfnter anal externo, ya que el esfnter anal
interno ha desaparecido en el canal anal medio.
La musculatura estriada se caracteriza por una densidad
ecognica mixta. La musculatura lisa se presenta como un
crculo hipoecognico total, es decir, sin ninguna sombra
ecogrfica. Los desgarros del esfnter anal externo se observan
como imagen hipoecognica y homognea correspondiente a la
cicatriz producida por el desgarro del tejido muscular estriado.
Un esfnter anal interno interrumpido es percibido por la prdida
de continuidad del anillo hipoecognico y por el engrosamiento
de la parte restante.
Exploraciones complementarias
El diagnstico paraclnico, se lleva a cabo a travs de varias
herramientas, entre las cuales se encuentran la ecografa
endoanal, la manometra anorrectal y la electromiografa. La
defecografa ya sea en su realizacin convencional o mediante
ultrasonido 3D, tcnica recientemente introducida, es otra
prueba que pudiera ser utilizada segn la paciente evaluada,
para el estudio para de la incontinencia fecal. La correlacin
entre las diversas pruebas es muy buena. Sobre todo los
hallazgos manomtricos se correlacionan significativamente con
los defectos esfinterianos anales visualizados en la ecografa
endoanal. Lo mismo sucede entre la ecografa endoanal y la
electromiografa.
Ecografa endoanal
La ecografa endoanal es la exploracin de preferencia en
el estudio de la incontinencia fecal para identificar lesiones
musculares esfinterianas. Se realiza con el paciente en posicin
de decbito lateral izquierdo con las piernas encogidas sobre
la pared abdominal. El transductor ecogrfico que se utiliza
es una sonda transanal que permite la visualizacin en 360
del anorrecto con frecuencias de 5, 7 y 10 MHz. La distancia
focal vara desde 5 hasta 45 mm. El transductor est cubierto
por un capuchn de plstico traslucido.
El canal anal tiene 3 niveles, que de la zona proximal a la
distal son:
1. Canal anal superior que presenta las fibras estriadas del
msculo puborrectal y las fibras musculares lisas que forman
la transicin entre la musculatura lisa rectal y el esfnter
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
Electromiografa
Es el estudio del funcionamiento de los msculos y los
nervios de la zona pelviana tanto en la vertiente motora como
en la sensitiva. Estos exmenes electrofisiolgicos son los
siguientes:
1. Exmenes que valoran el sistema motor (electromiografa,
potenciales de unidad motores [PUM] y latencia terminal
motora del nervio pudendo [LTMNP]). Este ltimo es el
ms usado actualmente para determinar la funcin del nervio
pudendo
2. Mtodos que evalan los reflejos (anal y bulbocavernoso):
174
PROTOCOLO N 24
LESIONES ANORRECTALES POR CAUSAS OBSTTRICAS.
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de Sexologa Mdica
Manometra
Es una tcnica de estudio de las presiones producidas por
el recto y los esfnteres anales. Es un mtodo objetivo para
valorar las presiones de ambos esfnteres, la distensibilidad
rectal, la sensacin anorrectal y la integridad del reflejo rectoanal
inhibitorio (RAIR).
La manometra rectoanal es muy usada en el estudio
de la incontinencia fecal. Tambin se realiza antes de los
procedimientos que podran daar la continencia como casos
de anastomosis colnicas bajas, reservorios ileoanales o
intervenciones sobre fstulas perianales.
Tratamiento quirrgico
Tratamiento mdico
Al mencionar el tratamiento mdico, lo primero que debemos
corregir es cualquier enfermedad gastrointestinal que pueda
llevar a la incontinencia fecal. Los pacientes con autntica
incontinencia fecal pueden beneficiarse tanto de los consejos
dietticos como de los agentes constipantes.
La necesidad de tomar o no suplementos de fibra en la
dieta depende del tipo de las deposiciones. En general, con
deposiciones sueltas o lquidas, la fibra es beneficiosa combinada
con menor agua de lo habitual de manera de aumentar la
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
Esfinteroplastia y puboplastia
Los mtodos de reparacin esfinteriana son fundamentalmente
la sutura directa de los esfnteres daados, la superposicin
esfinteriana y la reparacin pelviana, y anexar la puboplastia
para reforzar el aparato esfinteriano daado.
La reparacin esfinteriana est indicada cuando existe una
solucin de continuidad muscular generalmente debida a
traumatismo obsttrico, accidental o quirrgico.
175
PROTOCOLO N 24
LESIONES ANORRECTALES POR CAUSAS OBSTTRICAS.
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
BIBLIOGRAFA
Sintomatologa:
Antecedentes de importancia:
life instrument for patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum.
Impresin esttica
2000;43:9-16.
Impresin dinmica:
Tacto rectal:
Anoscopia:
4. Madoff RD, Parker SC, Varma MG, Lowry AC. Faecal incontinence
Manometra:
Defecografia:
Tratamiento mdico:
Tratamiento quirrgico:
Gastroenterology. 2009;137:512-7.
7. Wald A. Clinical practice. Fecal incontinence in adults. N Engl J Med.
2007;356:1648-55.
8. Azpiroz Vidaur F. Practical guide of anal incontinence. Rev Esp Enferm
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9. Wald A. Fecal incontinence.
2005;8:31924.
176
PROTOCOLO N 25
EFECTOS DE LA RADIOTERAPIA EN PISO PLVICO
PROTOCOLO N 25
EFECTOS DE LA RADIOTERAPIA EN PISO PLVICO.
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PROTOCOLO N 25
EFECTOS DE LA RADIOTERAPIA EN PISO PLVICO.
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EFECTOS DE LA RADIOTERAPIA EN PISO PLVICO.
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Resumen y recomendaciones
Muchos de los cambios producidos por las radiaciones
ionizantes en la pelvis femenina son irreversibles. Por lo
tanto, no existe un tratamiento curativo para la mayora de
estas complicaciones. Es importante entonces establecer la
teraputica adecuada para mejorar la sintomatologa derivada
del tratamiento radiante.
La ulceracin superficial de la vagina responde al uso de
estrgenos tpicos o intravaginales. El manejo de la vaginitis
actnica incluye duchas vaginales diarias o tres veces a la semana
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
180
PROTOCOLO N 25
EFECTOS DE LA RADIOTERAPIA EN PISO PLVICO.
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
5. Clifford K, Prez C, Brady L. Radiation Oncology. (2002). 12: 103110. 45: 489-510.
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73.
7. Gunderson L, Tepper J. Clinical Radiation Oncology. Elsevier Saunders.
(2012) 1: 3-19.
8, Herrera A, Granados M, Gonzlez M. A, Granados M, Gonzlez M.
BIBLIOGRAFA
181
PROTOCOLO N 26
BIOTICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
Drs. Pastor J Galicia-Prez, Ricardo Blanch
Resumen
La tica mdica permanece como matriz rectora y a la vez
parte principal de la biotica; su creciente inters va de la mano
con los ms recientes desarrollos en el campo de la medicina,
los cuales han sido portentosos en el rea de la ginecologa,
en especial en lo referente al estudio del piso plvico, pero
surge una interrogante: es suficiente la cantidad y calidad de
la informacin, que en trminos de tica, llega hasta mdicos y
pacientes?, de all que se perfilen sin duda alguna dos elementos
que, aun discurriendo paralelos, se encuentran sumamente
interconectados: los derechos del paciente y los deberes del
mdico. En las siguientes lneas se tratarn aspectos relacionados
con la relacin mdico-paciente, en especial, la importancia
del consentimiento informado; de igual manera, se valorar la
formacin de los profesionales de la salud en los postgrados
y sub-especialidades ligadas a la uroginecologa, as como la
relacin entre mdicos e industria farmacutica, todo ello visto
PROTOCOLO N 26
BIOTICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO.
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de Sexologa Mdica
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BIOTICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO.
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conforme a la ley.
Actuar en forma acorde con las circunstancias y los
conocimientos cientficos que posean en los casos de pacientes
en estado de inconsciencia y de urgencias mdicas que puedan
constituir evidente peligro para la vida de estos (8).
Consentimiento informado
Tal y como fue mencionado lneas arriba, la formulacin
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
185
PROTOCOLO N 26
BIOTICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO.
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PROTOCOLO N 26
BIOTICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO.
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de Sexologa Mdica
Conclusiones
Aunque la tica de la medicina y la tica de los negocios
presentan naturales divergencias, ambas son legtimas
y potencialmente capaces de generar una plataforma de
colaboracin con una sana dosis de altruismo por parte de ambas
partes, que redunde en beneficios dirigidos a la formacin del
cuerpo mdico y a un mejor cuidado de los pacientes(18).
Con frecuencia se culpa exclusivamente a la industria
farmacutica por los incentivos perversos con los que trabaja,
pero el comportamiento de los mdicos constituye gran parte
del problema, siendo los primeros llamados a resolver esta
crisis; as pues, la responsabilidad moral ltima, siempre ser
de los mdicos(18).
Planteadas todas estas consideraciones y analizada esta
problemtica, el mdico debe reflexionar, tomar conciencia y
conocer la relacin tica que debe existir entre l y la industria
y no prestarse para ser utilizado como tonto til. En palabras
de Blanco Guevara (2009), el mdico no debe engolosinarse
con ofrecimientos o lisonjas para satisfacer su ego mdico,
pues posteriormente surgirn insatisfacciones y frustraciones
indeseables que lo llevan a adoptar posturas de revancha al
no cumplirse las expectativas esperadas. As pues, el mdico
no debe casarse con determinado producto, siendo que ello
violenta cdigos de conducta, moral y tica, en tanto con su
ejercicio profesional est en la obligacin de respetar la voluntad
del paciente cuando se requiera un determinado tratamiento (6).
Aquel que se sienta amenazado o chantajeado debe adoptar
una conducta valiente, no ceder a la intimidacin y nunca
entregarse a los brazos de la industria por halagos. De igual
187
PROTOCOLO N 26
BIOTICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO.
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de Sexologa Mdica
Recomendaciones
Consagrar la vigencia del concepto de manejo multidisciplinario
en la patologa plvica femenina y la disfuncin miccional.
Insistir en la capacitacin y entrenamiento especfico de
aquellos especialistas (urlogos, gineclogos, cirujanos
generales) que deseen incursionar en el manejo quirrgico de
patologas de piso plvico femenino y disfuncin miccional,
lo cual deber ser siempre avalado por la sociedad cientfica
respectiva (recertificacin).
Elaborar y protocolizar los consentimientos informados para
los diferentes procedimientos teraputicos.
Es importante resaltar que la tica y la evidencia clnica
van muy interconectadas, en tal sentido, el especialista
involucrado (urlogo, gineclogo o cirujano general), debe
ser cauteloso y ser vigilante de las innovaciones en materiales,
insumos y equipos en general aportados por la industria
biomdica; conociendo a fondo las ltimas comunicaciones
serias y sus resultados en los ltimos aos, a fin de poder
informar al paciente el porcentaje de xitos y fracasos, en
aras de tomar la mejor decisin en beneficio del paciente.
Mantenerse vigilantes y proceder de acuerdo a lo establecido
en el ordenamiento jurdico presente: Constitucin de la
Repblica Bolivariana de Venezuela, Ley Orgnica de
Salud, Cdigo Civil, Cdigo Penal, Ley del Ejercicio de
188
PROTOCOLO N 26
BIOTICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
REFERENCIAS
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Constitucin de la Repblica
en: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2012.06.5443
189
PROTOCOLO N 26
BIOTICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Pgina:
CONSENTIMIENTO INFORMADO
1 de 2
Pgina: 2 de 2
C.I.:
El presente documento es para ofrecer al paciente y/o su familia, informacin acerca del procedimiento y/o tratamiento
recomendado, alternativas teraputicas (si las hubiese), as como sus riesgos y posibles complicaciones de manera que
pueda tomar decisin informada acerca de la realizacin del procedimiento o tratamiento propuesto por su mdico
He provisto traduccin al paciente o persona autorizada arriba indicada, sobre la informacin contenida en este documento y lo explicado
por el profesional calificado responsable del paciente, y certifico que puedo leer y hanbar el idioma.................................. de manera fluida,
por lo que confirmo que la traduccin provista fue precisa y que la persona arriba indicada comprendi y tuvo la oportunidad de hacer
preguntas relacionadas al mismo, las cuales fueron respondidas. Asimismo comprendo que los asuntos aqu tratados son confidenciales y
acuerdo mantener la confidencialidad de cualquier informacin relativa al paciente arriba indicado
Si ocurriera algo durante el procedimiento que pudiese poner su vida en peligro inminente, se har lo necesario para corregirlo
VI. POSIBLES ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
Direccin:
190
Firma:
PROTOCOLO N 27
INCONTINENCIA FECAL
Drs. Dina Luzia Gil C, Carlos Torres G, Sergio Martnez
PROTOCOLO N 27
INCONTINENCIA FECAL.
DENERVACIN MUSCULAR
Obsttrico (30 %-40 %), La ms frecuente sigue a partos laboriosos, fetos grandes,
uso de frceps, episiotomas y corresponde a la lesin combinada de ambos esfnteres
e incluso lesin muscular y nerviosa
Neuropata pudenda:
-Sndrome del perin descendido
-Multiparidad de partos complejos
-Esfuerzo defecatorio excesivo
-Prolapso de mltiples rganos.
Miscelneas:
-Edad avanzada
-Prolapso rectal
Infiltracin tumoral
Inflamatorias
Fuente:De Miguel Velasco y J.V. Roig Vila. Incontinencia anal. Capitulo 57 Ciruga AEC (3)
192
PROTOCOLO N 27
INCONTINENCIA FECAL.
Tabla 27.2
CLASIFICACIN DE WEXNER: PUNTUACION DE SEVERIDAD
DE LA INCONTINENCIA
TIPO DE
FRECUENCIA
INCONTINENCIA
Nunca
Rara
A veces Habitual- Siempre
vez
mente
Diagnstico
Para el diagnstico de (IF) amerita un exhaustivo examen
clnico de la paciente. Los motivos ms frecuentes de consulta
son urgencia para evacuar, prurito (el cual es causado por el
ensuciamiento o escurrimiento fecal). Se debe investigar los
antecedentes obsttricos, quirrgicos, traumticos del paciente,
as como, enfermedades coexistentes como la diabetes mellitus,
irradiacin plvica, historia de incontinencia urinaria. Hay
que diferenciar, en la anamnesis, la incontinencia de urgencia
(prdida de heces a pesar de querer parar la defecacin) y que
revela una lesin del esfnter externo, ensuciamiento (prdida
de heces sin conciencia) debido a una lesin del esfnter
interno. El escurrimiento despus de la defecacin y refleja
vaciamiento rectal incompleto debido a problemas estructurales,
anales o rectales (como son las hemorroides o prolapso rectal).
Es importante preguntar sobre el ritmo de las evacuaciones,
las caractersticas de las heces el tiempo de aparicin de los
sntomas, determinar si los episodios de incontinencia son a
gases, heces lquidas o slidas. Jorge y Wexner de la Cleveland
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
Slidos
Lquidos
Gas
Uso de apsitos
Alteracin del estilo
de vida social
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
0: continencia perfecta
Siempre: ms de 1 por da
193
PROTOCOLO N 27
INCONTINENCIA FECAL.
Examen fsico
Se debe inspeccionar la piel perianal diferenciar entre
el ensuciamiento perineal por falta de higiene o prolapso
hemorroidal, observar cambios debidos a incontinencia crnica
como maceracin, eritema, moniliasis, presencia de cicatrices o
deformidades, descenso exagerado del piso con la maniobra del
pujo. Apertura anal a la traccin suave. Al tacto rectal hay que
evaluar el tono en reposo, en contraccin y con la tos (signos
indirectos de neuropata pudenda), el grosor simtrico de la
masa muscular, la deteccin de masa muscular. La respuesta
del esfnter a la contraccin y relajacin voluntaria durante el
tacto rectal. Tacto bidigital: (vaginal y anal) grosor del tabique
recto vaginal.
Investigaciones del laboratorio anorrectal e imgenes
Estudio electrofisiolgico
Es el estudio del funcionamiento de los msculos y los nervios
de la zona pelviana tanto en la capacidad motora como en la
sensitiva. Aquellos examenes que valoran el sistema motor
(electromiografa, potenciales de unidad motores [PUM] y
latencia terminal motora del nervio pudendo [LTMNP]) son los
ms empleados. La latencia terminal motora del nervio pudendo
se realiza con un electrodo descartable (electrodo de Saint
Marks) que se coloca en el dedo ndice y se introduce a travs
del recto apoyndose en la espina citica estimulando el nervio
pudendo, este estudio permite distinguir si la incontinencia es
debida a lesin del nervio pudendo. La latencia terminal est
alterada en el 60 % de los pacientes con incontinencia, sobre todo
en descenso perineal patolgico. Es un resultado controvertido,
Manometra anorrectal
Proporciona informacin til con respecto a la funcin anorrectal. Es un mtodo objetivo para valorar las presiones de
ambos esfnteres en contraccin o en reposo, la distensibilidad
rectal, la sensacin anorrectal y la integridad del reflejo rectoanal
inhibitorio (RAIR). Su utilidad es permitir medir el impacto
de la injuria sobre la funcin esfinteriana y tambin se emplea
para evaluar la respuesta al tratamiento con biofeedback. Pehl y
col. (5), demostraron en sus estudios una excelente sensibilidad,
especificidad moderada, y una precisin convincente que
justifica su uso en la rutina clnica.
Ecografa endoanal
Es un mtodo no invasivo, con especificidad y sensibilidad
194
PROTOCOLO N 27
INCONTINENCIA FECAL.
Tratamiento
Tratamiento conservador
1. Modificaciones dietticas: Uso de fibra que tiene como
objetivo aumentar la consistencia de las heces muy blandas
o diarreas.
2. Agentes constipadores: Loperamida, fosfato de codena,
atropina. El ms empleado es la loperamida la cual reduce
el peso de las heces, la motilidad del intestino delgado y
aumenta levemente el tono del esfnter anal interno, adems
que tiene menos efectos colaterales.
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
195
PROTOCOLO N 27
INCONTINENCIA FECAL.
Tratamiento quirrgico
Su objetivo es la mejora de la calidad de vida del paciente.
Debe ser individualizado segn la patologa y el nivel del
paciente. Halverson y Hull (9) afirman que en el 80 % de los
pacientes con lesin obsttrica, est indicada la reparacin
anterior del esfnter anal externo (esfinteroplastia). Si la
incontinencia es producida por un traumatismo, se indica la
reparacin quirrgica. Cuando la incontinencia est asociada
con prolapso rectal, debe primero repararse quirrgicamente el
prolapso. Ms del 50 % de los pacientes incontinentes mejoran
despus de reparar el prolapso.
Reparacin esfinteriana
Se realiza en pacientes donde existe dao esfinteriano y el
remanente muscular conserve la capacidad de contraccin.
Esfinterorrafa o aposicin cabo a cabo: se realiza una
incisin curva sobre la zona del defecto, alejada del margen anal,
disecando en profundidad hasta identificar los cabos separados
por tejido cicatrizal y afrontndolos con puntos de sutura.
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
196
PROTOCOLO N 27
INCONTINENCIA FECAL.
PROTOCOLO N 27
INCONTINENCIA FECAL.
Neurogastroenterol Motil.
2002;14:553559.
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13. Wexner SD, Jin HY, Weiss EG, Nogueras JJ, Li VK. Factors associated
with failure of the artificial bowel sphincter: a study of over 50 cases
EN INVESTIGACIN
Biofeedback
Graciloplastia dinmica
Esfinteroplastia
Esfnter anal artificial
Implante de biomateriales o
bioesferas
Radiofrecuencia
Antecedentes:
Partos vaginales: ______________, Aplicacin de frceps:_________________
Peso fetal mayor: _____________, Otras complicaciones____________________
Cirugas anales: ___________________________________________________
Fecha de aparicin de los sntomas:___________________________________
Sntomas: _______________________________________________________
Puntuacin segn escala de Wexner: __________________________________
Examen fsico: ___________________________________________________
BIBLIOGRAFA ADICIONAL
Inspeccin perin
Briel JW, Zimmerman DD, Stoker J, Rociu E, Lamris JS, Mooi WJ.
Tacto rectal:
Manometra anal:
Ecografa endoanal:
Efron JE. The SECCA procedure: a new therapy for treatment of fecal
Defecoresonancia:
Ruiz D, Pinto RA, Efron JE, Wexner SD. Does the radiofrequency procedure
Tratamiento mdico:
Tratamiento quirrgico:
199
PROTOCOLO N 28
EMPLEO DE PESARIOS EN INCONTINENCIA URINARIA Y PROLAPSO
DE RGANOS PLVICOS
Drs. Mara Esther Surez, Edickson Castellano, Jorge Bittar, Dhelma Pelln
Diario miccional.
Valoracin de la percepcin e impacto de la incontinencia
sobre la calidad de vida de la paciente mediante el uso de
cuestionarios tales como el ICIQ-SF.
Examen fsico con examen neuro-urolgico bsico
(sensibilidad y reflejos perineales).
Prueba de esfuerzo (con vejiga moderadamente llena se le
indica a la paciente que tosa, para tratar de poner en evidencia
la incontinencia urinaria de esfuerzo).
Otras pruebas diagnsticas: anlisis de orina y estudio del
residuo post-miccional.
1. Definicin de pesario
Dispositivo que insertado en la vagina, otorga soporte a los
rganos plvicos reposicionndolos y aliviando los sntomas
de prolapso genital, incontinencia urinaria o ambas(1).
1. Pesarios para incontinencia urinaria
a) Definicin de la poblacin:
Son tiles en pacientes que pueden estar planificando
embarazarse o no son capaces de cumplir con las restricciones
postoperatorias debido a sus responsabilidades laborales
o maternales; o que presentan situaciones comrbidas que
aumentan sus riesgos perioperatorios(1,2).
b) Actividades a realizar(3)
Historia clnica, con especial referencia a las medidas que
utiliza la paciente como control de su incontinencia.
200
PROTOCOLO N 28
EMPLEO DE PESARIOS EN INCONTINENCIA URINARIA
Y PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS.
Drs. Mara Esther Surez, Edickson Castellano, Jorge Bittar, Dhelma Pelln
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
c) Tratamiento
El uso de pesarios para incontinencia urinaria forma parte
del tratamiento conservador sugerido por la International
Continence Society (ICS). La ventaja fundamental de este
tipo de tratamientos es que generalmente son de bajo costo,
carecen de efectos secundarios importantes y no interfieren
con los resultados de tratamientos posteriores(4).
Para la incontinencia urinaria de esfuerzo se utiliza el anillo
para incontinencia, este pesario restablece la continencia al
estabilizar la base de la vejiga permitiendo la transmisin
de la presin apropiada a la uretra y un aumento activo de la
resistencia de la uretra mediante unaumento significativo en la
funcin del largo de la uretra y presin de cierre.
Tomado de: Donnelly M, et al. Vaginal pessaries for the management of stressand
mixed urinary incontinence. Int Urogynecol J. 2004;15:3027
Tomado de: Donnelly M, et al. Vaginal pessaries for the management of stressand
mixed urinary incontinence. Int Urogynecol J. 2004;15:3027
201
PROTOCOLO N 28
EMPLEO DE PESARIOS EN INCONTINENCIA URINARIA
Y PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS.
Drs. Mara Esther Surez, Edickson Castellano, Jorge Bittar, Dhelma Pelln
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
d) Resumen y recomendaciones
El uso de pesarios para tratamiento de incontinencia urinaria
de esfuerzo cobra importancia cuando la paciente no desea una
ciruga o cuando se le considera no apta para la misma. El
Cochrane Incontinence Group reporta 6 estudios, de los cuales
se extraen las siguientes recomendaciones(6):
Los pesarios para tratamiento de incontinencia urinaria de
esfuerzo deben ofrecerse a las mujeres como una opcin de
bajo costo y poco riesgo (NE 2, GR B).
Llevar a cabo estudios controlados que permitan comparar
los pesarios para incontinencia urinaria con otras formas de
tratamiento (NE: IV, GR: E).
Evaluacin clnica
Diagnstico
b) Actividades a realizar
Ver Figura 28.3
Manejo
c) Tratamiento
Los pesarios son una opcin para el manejo de POP ya que
proveen soporte a la relajacin de las estructuras plvicas dentro
de la vagina. Existen varios tipos y tamaos de pesarios, los
modernos incluyen (9):
Historia
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PROTOCOLO N 28
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de Sexologa Mdica
Pesarios de soporte
Pesario de anillo
Prolapso uterovaginal I-II.
(Figura 28.4)*
Pesario Gehrung
Cistoceles y rectoceles,
con/sin prolapso uterino
Pesario de Hodge
Cistoceles en mujeres con
ngulo subpbico estrecho
Pesario de dona
Prolapso uterovaginal III
Pesario de Hellhorn
Prolapso uterovaginal III +
defecto de soporte perineal
*Tomado de: Shah S, Sultan A, Thakar R.The history and evolution of pessaries for
pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J.2006;17: 1705
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PROTOCOLO N 28
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de Sexologa Mdica
d) Resumen y Recomendaciones
Los pesarios son comnmente usados en la prctica actual
para tratamiento de POP sintomtico, sin embargo no hay
evidencia que soporte la recomendacin de su uso. Aunque
los pesarios son baratos y las complicaciones son raras no
hay consenso en algunos aspectos como: indicaciones de los
diferentes tipos de pesarios, intervalos de reemplazo, cuidados
de seguimiento y tratamiento de las complicaciones. Asimismo
hay muy poca investigacin sobre los beneficios teraputicos
del uso de pesarios a largo plazo. Por lo que se determinan las
siguientes recomendaciones(14):
Tanto el pesario de Gellhorn como el anillo con soporte
mejoran los sntomas asociados a POP y disminuyen su
impacto en la calidad de vida (GR: B)
3. Referencias
1. Culligan P. Manejo no quirrgico del prolapso de rganos plvicos. The
2. Donnelly M, Powell-Morgan S, Olsen A, Nygaard I. Vaginal pessaries for
the management of stressand mixed urinary incontinence. Int Urogynecol
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for Incontinence Study at Kaiser Research Group. Urinary incontinence
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197: 596-9.
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5. Friedman S, Sandhu K, Wang C, Mikhail M, Banks E. Factors influencing
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PROTOCOLO N 28
EMPLEO DE PESARIOS EN INCONTINENCIA URINARIA
Y PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS.
Drs. Mara Esther Surez, Edickson Castellano, Jorge Bittar, Dhelma Pelln
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
21:673-8.
2007;196:405-8.
13. Fernando RJ, Thakar R, Sultan AH. Are vaginal pessaries as effective
Rev. 2011;(7):CD001756.
2009
15. Hanson LA, Schulz JA, Flood CG, Cooley B, Tam F. Vaginal pessaries in
J. 2006;17:1-9.
10. Martin C, Hong L, Siddighi S. What is hiding behind the pessary? Int
Urogynecol J. 2013;24:873-5.
77.
205
PROTOCOLO N 29
ESTTICA GINECOLGICA
Drs. Jorge E. Gaviria P., Ivonelia Moncada Rodrguez
Definicin e historia
La cosmetoginecologa, es la rama hbrida, de la ginecologa
con la medicina esttica, comprometida con la produccin de
conocimiento cientfico y la bsqueda de alternativas teraputicas
y quirrgicas dirigidas a la bsqueda de la restauracin de los
aspectos fisiolgicos comprometidos por diversas noxas, la
apariencia deseada de los genitales femeninos y la mejora de
la funcin sexual: por ende, en el incremento en la calidad de
vida de la mujer.
Esta rea del conocimiento, impulsada por los nuevos
descubrimientos de la medicina y la tecnologa, que ha venido
creciendo desde hace ms de una dcada se ha visto favorecida
con la introduccin de la tecnologa lser en las cirugas
convencionales para prolapsos e incontinencia, tecnologa esta
que ha representado ventajas ostensibles al reducir el tiempo
quirrgico, el sangrado y las complicaciones. Han surgido
tambin las tcnicas de rejuvenecimiento vaginal lser, y de
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PROTOCOLO N 29
ESTTICA GINECOLGICA.
Actividades a realizar
Atencin mdica a las siguientes noxas:
Patologas de los folculos, tales como foliculitis, foliculosis
y furunculosis, cuyo tratamiento ms adecuado sera la
eliminacin definitiva del vello, o en todo caso la erradicacin
de las bacterias que colonizan el folculo piloso.
Hiperpigmentacin vulvar: Patologa muy comn, que afecta
a gran de la poblacin femenina, con predominio en pacientes
con fototipos III hacia arriba de la escala de Fitzpatrick. En
estos casos se combinan procedimientos que disminuyan la
produccin de melanina y mediante la eliminacin de las
capas superficiales del epitelio.
Variaciones anatmicas de los labios menores (ninfas),
pueden ocurrir desde el nacimiento. Se pueden presentar
asimetras o hipertrofias de los mismos o de sus porciones
hacia el capuchn o la base del cltoris.
Disminucin del cojinete de grasa de los labios mayores, por
dietas, traumatismos, o hipoestrogenismo, que los muestra
como unas bolsas colgantes vacas (cauchos espichados).
Tambin el exceso de grasa de esa zona y del monte de Venus
representa una molestia para muchas mujeres.
Problemas de disminucin de la sensacin sexual como
consecuencia del paso de la edad o de los partos por
distencin de los tejidos de la vagina, por introitos amplios
o por resequedad vaginal con la menopausia.
Poblacin diana
Esta disciplina ofrece su diagnstico, orientacin, consejo
y tratamiento a:
Toda mujer que haya alcanzado su edad reproductiva, la cual
marca la etapa de produccin del estrgeno, factor importante
para el desarrollo del mecanismo de defensa vaginal, basado
en la acidez vaginal; en esta etapa la funcin sexual es
percibida como un elemento de gran trascendencia para la
vida de la mujer por lo cual su atencin es muy necesaria.
Las nias o adolecentes que presentan patologas asociadas
a hiperadrogenismo por inmadurez del eje hipotlamo
hipfisis ovario, o por variaciones anatmicas antiestticas
o no funcionales.
A pacientes que en edad medias refieren variaciones en su
funcin sexual posterior a partos, o modificaciones en la
pigmentacin genital por abuso de sustancias y mtodos
depilatorios, sin contar el descuido de la piel de los genitales
que acarrean consecuencias pigmentarias por procesos
inflamatorios.
A pacientes de la tercera edad que acuden por problemas
fisiolgicos de la continencia y del sostn del piso plvico
que acarrean molestias o dispareunia, solucionables por
mtodos clsicos.
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
Tratamientos
En enfermedades de los vellos tales como foliculitis,
foliculosis y furunculosis se usa fotodepilacin lser, dada en
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PROTOCOLO N 29
ESTTICA GINECOLGICA.
PROTOCOLO N 29
ESTTICA GINECOLGICA.
BIBLIOGRAFIA
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novel noninvasive laser treatment for vaginal relaxation syndrome. J
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PROTOCOLO N 29
ESTTICA GINECOLGICA.
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210