Depresin y la Diabetes

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Introduccin
La depresin no solo afecta el cerebro y la conducta, afecta el cuerpo entero. La depresin
se ha relacionado con otros problemas de salud, entre ellos, la diabetes. Lidiar con ms de
un problema de salud a la vez puede ser difcil, de modo que es importante contar con el
tratamiento adecuado.

Qu es la depresin?
El trastorno depresivo mayor, o la depresin, es una enfermedad mental grave. La
depresin interfiere con las actividades diarias, la rutina y reduce la calidad de vida.
Alrededor de 6,7 por ciento de los adultos estadounidenses de 18 aos o ms padecen
depresin.1

Signos y Sntomas de la Depresin

Tristeza continua, sentimientos de vaco o ansiedad

Desesperanza

Sentimientos de culpa, impotencia o inutilidad

Sentimientos de irritabilidad o intranquilidad

Prdida de inters en actividades o pasatiempos que alguna vez se disfrutaban,

incluyendo el sexo

Sentimiento de cansancio permanente

Dificultad para concentrarse, recordar detalles o tomar decisiones

Dificultad para dormirse o permanecer dormido, un trastorno denominado

insomnio, o dormir todo el tiempo

Comer en exceso o prdida del apetito

Pensamientos de muerte y suicidio, o intentos de suicidio

Dolores permanentes, dolores de cabeza, calambres o problemas digestivos que no

cesan con el tratamiento
Si desea obtener ms informacin, consulte el folleto del NIMH sobre la Depresin

Qu es la diabetes?
La diabetes es una enfermedad que afecta la manera en que el cuerpo utiliza los alimentos
digeridos como fuente de energa. La mayora de los alimentos que consumimos se
descomponen y se convierten en un tipo de azcar llamado glucosa. La glucosa es una
fuente importante de energa para el cuerpo y la principal fuente de energa para el cerebro.

El cuerpo tambin produce una hormona llamada insulina. La insulina ayuda a las clulas
en todo el cuerpo a absorber la glucosa y utilizarla como fuente de energa. La diabetes
reduce o destruye la capacidad del cuerpo para producir o utilizar la insulina de manera
apropiada. Sin insulina, la glucosa se acumula en la sangre y las clulas del cuerpo carecen
de energa.

Qu relacin existe entre la depresin y la diabetes?

Los estudios muestran que puede existir cierta relacin entre la depresin y la diabetes. No
obstante, los cientficos an no pueden confirmar si la depresin aumenta el riesgo de
diabetes o la diabetes aumenta el riesgo de la depresin. Investigaciones recientes indican
que ambos casos son posibles.
Adems de posiblemente aumentar el riesgo de depresin, la diabetes puede empeorar los
sntomas de la depresin. El estrs que causa el hecho de tener que controlar la diabetes
todos los das y los efectos que esta enfermedad tiene sobre el cerebro, pueden contribuir a
la depresin.2,3 En Estados Unidos, las personas con diabetes tienen el doble de
probabilidades que una persona promedio de padecer depresin.4
Al mismo tiempo, algunos sntomas de la depresin pueden deteriorar la salud fsica y
mental en general, no slo aumentando el riesgo de diabetes sino empeorando los sntomas
de la diabetes. Por ejemplo, la ingesta excesiva de comida puede causar sobrepeso, el
principal factor de riesgo para la diabetes. La fatiga o el sentimiento de inutilidad pueden
llevar a la persona a ignorar las dietas especiales o los planes de medicamentos necesarios
para controlar la diabetes, lo que empeora los sntomas. Los estudios demostraron que las
personas con diabetes y depresin presentan sntomas de la diabetes ms graves que las
personas que slo sufren de diabetes.4

Cmo se trata la depresin en personas con diabetes?

La depresin debe ser diagnosticada y tratada por un proveedor del cuidado de la salud.
Tratar la depresin puede ayudarlo a sobrellevar la diabetes y mejorar su estado de salud en
general. Los cientficos afirman que en las personas con diabetes y depresin, tratar la
depresin puede levantarles el nimo, lo que a su vez mejora el control de glucosa en
sangre.5 La recuperacin de la depresin lleva tiempo, pero los tratamientos son eficaces.
Actualmente, los tratamientos ms comunes para tratar la depresin incluyen:

Terapia cognitiva-conductual (TCC), un tipo de psicoterapia, o terapia de dilogo,

que ayuda a las personas a cambiar los estilos de pensamiento y y conductas negativas que
pueden contribuir con su depresin.

Inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina (ISRS), un tipo de medicamento

antidepresivo que contiene citalopram (Celexa), sertralina (Zoloft) y fluoxetina (Prozac).

Inhibidor de la recaptacin de serotonina y norepinefrina (IRSN), un tipo de

medicamento antidepresivo similar al ISRS que contiene venlafaxina (Effexor) y duloxetina
(Cymbalta).
Algunos antidepresivos pueden causar un aumento de peso como efecto secundario, de
modo que no sera el mejor tratamiento para la depresin si sufre de diabetes. Estos
incluyen:

Tricclicos

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

Paroxetina (Paxil), un ISRS6

Mirtazapina (Remeron)
Aunque la mayora de los tratamientos para la depresin que se encuentran actualmente
disponibles son seguros y bien tolerados, hable con su proveedor del cuidado de la salud
sobre los efectos secundarios, las posibles interacciones farmacolgicas y otras opciones de
tratamiento. Si desea obtener informacin ms reciente sobre medicamentos, visite el
sitio web de la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados
Unidos . No todos responden al tratamiento de la misma manera. Puede llevar varias
semanas para que los medicamentos surtan efecto, y quizs deban combinarse con terapia
de dilogo continua o se necesite cambiarlos o ajustarlos para minimizar los efectos
secundarios y lograr mejores resultados.
Si desea obtener ms informacin sobre los tratamientos para la depresin visite el
sitio web del NIMH. Si usted piensa que est deprimido o conoce a alguien que lo est, no
pierda la esperanza. Busque ayuda para la depresin.

Para ms informacin sobre la Depresin

Informacin y organizaciones sobre la depresin estn disponibles
mediante MedlinePlus un servicio de la Biblioteca Nacional de Medicina.
Para mayor informacin sobre cmo participar en ensayos clnicos de la depresin llame al
1-866-615-6464* o al 1-866-415-8051* si usted tiene dificultades auditivas, o visite los
siguientes sitios web:

Reclutamiento de Pacientes para Estudios Conducidos por el NIMH, NIH (en

ingls)

Ensayos Clnicos (en ingls)

ClinicalTrials.gov (en ingls)

La informacin del Instituto Nacional de la Salud Mental (NIMH por sus siglas en ingls)
est disponible en varios formatos. Usted puede navegar en el Internet, descargar
documentos en PDF, y ordenar folletos impresos por correo. Si quiere obtener
publicaciones del NIMH, usted puede ordenar estas por Internet. Si no tiene acceso al
Internet, por favor llame al Centro de Informacin de Recursos del NIMH a los nmeros
que aparecen a continuacin.
National Institute of Mental Health
Office of Science Policy, Planning and Communications
Science Writing, Press, and Dissemination Branch
6001 Executive Boulevard
Room 8184, MSC 9663
Bethesda, MD 20892-9663
Telfono: 301-443-4513 o 1-866-615-NIMH (6464)*
Telfono de texto/teletipo: 301-443-8431 o 1-866-415-8051*
FAX: 301-443-4279
Correo electrnico: nimhinfo@nih.gov
Sitio Web: http://www.nimh.nih.gov
* Las llamadas a los nmeros telefnicos que empiezan con 1-866 son gratuitas para
quienes viven en los Estados Unidos.

Para ms informacin sobre la Diabetes

Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales
National Diabetes Information Clearinghouse
1 Information Way
Bethesda, MD 20892-3560
Telfono: 1-800-860-8747
Telfono de texto/teletipo: 1-866-569-1162
FAX: 703-738-4929
Correo electrnico: ndic@info.niddk.nih.gov
Sitio web: http://www.diabetes.niddk.nih.gov/spanish/index_sp.aspx

Referencias
1. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Merikangas KR, Walters EE. Prevalence, severity, and
comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey
Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005 Jun; 62(6):61727.
2. Golden SH, Lazo M, Carnethon M, Bertoni AG, Schreiner PJ, Roux AV, Lee HB,
Lyketsos C. Examining a bidirectional association between depressive symptoms and
diabetes. JAMA. 2008 Jun 18; 299(23):27519.

3. Kumar A, Gupta R, Thomas A, Ajilore O, Hellemann G. Focal subcortical biophysical

abnormalities in patients diagnosed with type 2 diabetes and depression. Arch Gen
Psychiatry. 2009 Mar; 66(3):32430.
4. Egede LE, Zheng D, Simpson K. Comorbid depression is associated with increased
health care use and expenditures in individuals with diabetes. Diabetes Care. 2002 Mar;
25(3):46470.
5. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. The prevalence of comorbid
depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2001 Jun; 24(6):1069
78.
6. Antidepressants and weight gain: What causes it? July 23,
2008.http://www.mayoclinic.com/health/antidepressants-and-weight-gain/AN01396 .
Accessed on August 25, 2008.

La conexin entre la diabetes y

la depresin
El tratamiento de los dos al mismo tiempo puede mejorar la salud
fsica y mental?
Por Andrew CurryNovember 2015 En Espaol
107

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Stacey Kaltman, PhD

Fotos de Welton Doby III

Stacey Kaltman, PhD

Ocupacin
Psicloga clnica, Universidad de Georgetown
Enfoque
Medicina conductual psicosocial
Fondos de la Asociacin Americana de la Diabetes para la
investigacin
Fondos para innovacin
La diabetes y la depresin estn ntimamente relacionadas. Una enfermedad como la
diabetes, que dura toda la vida, afecta la salud mental. Si les pregunta a los pacientes,
dirn que vivir con una enfermedad crnica es muy difcil, dijo Stacey Kaltman, PhD,
psicloga clnica de la Universidad de Georgetown en Estados Unidos.
La depresin, a su vez, dificulta encontrar la motivacin para cuidarse la diabetes: es
difcil hacer ejercicio, comer sano y completar otras tareas bsicas cuando solo levantarse
de la cama es un esfuerzo. Cuando las personas con diabetes tienen depresin, sus
resultados son mucho peores, dijo Kaltman. Corren el riesgo de tener malos resultados.
Sin embargo, cuando Kaltman empez a conversar con los trabajadores de atencin
mdica en las clnicas de la zona de Washington, D.C., se dio cuenta de que algunas de
las maneras en que los proveedores de atencin mdica abordaban la depresin y la
diabetes estaban equivocadas. Incluso si ambas ocurren juntas, las trataban
separadamente. La gente sola pensar que si solucionas una, tal vez la otra mejorar,
dijo. Pero no est de acuerdo. Si una persona tiene mltiples problemas, no tiene sentido
ofrecer atencin mdica separada.
Con la ayuda de fondos de la Asociacin Americana de la Diabetes, Kaltman decidi
establecer un programa de tratamiento conductual o intervencin orientado a tratar la
diabetes y la depresin al mismo tiempo. Esto suena ms fcil de lo que es, dijo Kaltman:
Muchos cambios en el estilo de vida que se recomiendan para la diabetes tambin
pueden mejorar el estado anmico. El ejercicio es lo obvio, porque es bueno para la
depresin y la diabetes, dijo. Las personas que salen y son activas en el mundo se
sienten mejor con ellas mismas y controlan mejor la diabetes.

Para su primer grupo de pacientes, se enfoc en la comunidad inmigrante de origen

centroamericano que viva cerca de Washington. Los latinos corren mayor riesgo de
diabetes y disparidad en el acceso a la atencin mdica. Cuando se trata de depresin,
tienen muy poco acceso a cuidados de salud mental.
Kaltman se centr en los pacientes que no estaban mejorando, utiliz tcnicas
comprobadas en el tratamiento de la depresin y busc maneras de adaptar un programa
de intervencin que respondiera a las necesidades de las personas con diabetes.
Us varias tcnicas, entre ellas entrevistas motivadoras en sesiones de terapia de 45
minutos, en las que Kaltman y su equipo alentaron a los pacientes con los que trabajaron
a que se propusieran metas posibles para cambios de estilo de vida saludables. Por
ejemplo, preguntaron a los participantes sobre las actividades que disfrutaban y los retos
que enfrentan en el cuidado de su diabetes. En lugar de una leccin, tratamos de que
fuera una conversacin en la que tombamos nota de lo que ya saba el paciente y
establecamos metas centradas en el paciente, dijo.
Cuanto ms escucharon, ms Kaltman y su equipo se dieron cuenta de que los factores
culturales desempeaban un rol especial en la diabetes y la depresin. Por ejemplo, la
epidemia de diabetes entre los latinos se atribuye en parte a una mala alimentacin.
Pero alentar a la gente a escoger ensaladas de la noche a la maana tampoco es realista.
Despus de hablar con los pacientes, Kaltman se dio cuenta de que si bien la cocina
centroamericana es rica en carbohidratos, grasa y frituras, tambin era un refugio para
inmigrantes que se viven en Estados Unidos solos. La comida es una conexin realmente
importante con el hogar, no solo una preferencia, dijo. Por eso es mejor promover
sustituciones graduales que sus pacientes estn disupuestos a probar, como comer
tortillas de trigo integral en lugar de tortillas de harina blanca.
En el estudio piloto, 18 pacientes recibieron seis sesiones de terapia en el curso de varios
meses. A los pacientes realmente les gust la intervencin, dijo Kaltman. Sintieron que
alguien los estaba escuchando y se preocupaba por ellos, e hicieron cambios.
Tras el tratamiento, los pacientes recibieron dos sesiones de mantenimiento a intervalos
de un mes. Los observaron tambin por tres meses para ver si lograban mejorar sus

medidas de salud y seguan progresando tras el fin de la asesora. En promedio, baj el

A1C de los participantes, una medida del promedio de glucosa en la sangre, y los
sntomas de depresin desaparecieron. (Uno de los pocos cambios en el estilo de vida
que las personas no hicieron fue hacer ms ejercicio).
El siguiente paso de Kaltman es un experimento que compara a la gente que recibe
psicoterapia con gente que no ve la enorme diferencia que logra la psicoterapia. Mientras
tanto, se siente optimista de que su estrategia puede ayudar a la gente a hacer cambios
duraderos. Nos centramos en hacerlo sostenible, dijo. El problema con la diabetes es
que los cambios tienen que durar toda una vida.
Intervenciones cognitivo-conductuales para la depresin en personas mayores.
La eficacia de la terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de la
depresin en personas mayores
CBT interventions for late-life depression. The efficacy of cognitivebehavioral therapy for the treatment of depression in older adults
N Solano a, D Gallagher-Thompson b
a

Centro de la Persona Mayor y la Familia. VA Sistema de Atencin a la Salud de

Palo Alto. California.
b
Centro de la Persona Mayor y la Familia. VA Sistema de Atencin a la Salud de
Palo Alto. California. MIRECC (Centro de Investigacin sobre Enfermedades
Mentales, Educacin y Clnica). Departamento de Psiquiatra y Ciencias
Conductuales. Escuela de Medicina de la Universidad de Stanford. EE. UU.

Resumen
Numerosos estudios han documentado la eficacia de la terapia cognitivo
conductual (TCC) para el tratamiento de la depresin en la vejez. Sin embargo,
dada la heterogeneidad existente entre las personas mayores, las tcnicas
teraputicas deben ser modificadas para tratar los problemas, necesidades y
expectativas especficas de las personas mayores. En este trabajo se comienza
realizando una presentacin de los conceptos bsicos de la terapia cognitivoconductual y una descripcin de las ventajas de utilizar este enfoque con
adultos mayores. Seguidamente se revisan recientes estudios de meta-anlisis
y de resultado en los que se documenta la utilidad de la TCC para la depresin
en la vejez. Finalmente, se plantea cmo puede ser modificada la TCC para
tratar las necesidades especficas de los adultos mayores y se proporcionan
sugerencias para futuras lneas de trabajo.

Abstract
Numerous studies have documented the effectiveness of cognitive-behavioral
therapy (CBT) for the treatment of late-life depression. However, given the
diversity that exists among older adults, therapeutic techniques must be
modified to address the specific problems, needs, and expectations of elders. In
this paper, we begin with an overview of the basic concepts of cognitivebehavioral therapy and describe the benefits of using this approach with older
adults. Next, we review recent meta-analytic and outcome studies
documenting the utility of CBT for late-life depression. Lastly, we outline how
CBT can be modified to meet the unique needs of older adults and provide
suggestions for future directions.

Palabras Clave
Depresin. Terapia conductual. Eficacia.

Keywords
Depression. Behavior therapy. Efficacy.

Artculo
QU ES LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL?
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es una aproximacin orientada hacia metas,
limitada en el tiempo y estructurada, cuya eficacia para el tratamiento de la depresin en la
edad adulta ha sido contrastada (1, 2). La TCC integra la teora de Beck, que destaca el
papel de las cogniciones en el origen y mantenimiento de la depresin, y la teora de
Lewinsohn, que enfatiza el papel de la disminucin del reforzamiento positivo contingente
en el desarrollo y mantenimiento de los estados de nimo depresivos (3-5). De acuerdo con
Beck, la depresin puede ser el resultado del mantenimiento sostenido de pensamientos,
actitudes y creencias negativos sobre uno mismo, el entorno y el futuro. Este modelo afirma
que el desafo sistemtico de las cogniciones negativas propiciar que la percepcin de la
persona sea menos negativa y, por lo tanto, que los sntomas depresivos disminuyan. A su
vez, Lewinsohn afirma que la depresin surge cuando el contexto en el que vive una
persona conlleva una tasa baja de refuerzos positivos contingentes con sus respuestas. De
este modo, la depresin surge, y se mantiene, cuando existe un nivel mnimo de
reforzamiento positivo en la vida de una persona. Aumentando el nivel de participacin de
la persona en actividades agradables, la depresin dejar de ser reforzada y los sntomas
disminuirn.

En la prctica, la aproximacin cognitivo-conductual se traduce en una combinacin de

estas dos teoras, basada en la lgica de que tanto las cogniciones como las conductas
interactan con los estados de nimo para fomentar y mantener la depresin en la vejez. El
componente cognitivo de la TCC se traduce en tcnicas bien establecidas y diseadas para
identificar, desafiar y modificar los pensamientos y actitudes negativos implicados en las
descripciones que las personas hacen de s mismas, de su entorno y del futuro. El
componente conductual de la TCC instruye al paciente en diferentes estrategias
conductuales de actuacin diseadas para aumentar la cantidad de refuerzos positivos que
el paciente es capaz de obtener de su entorno. Una tcnica fundamental es la de aprender a
identificar e incrementar el estado de nimo aumentando la cantidad de actividades en la
vida cotidiana de las personas. Dependiendo de las metas de cada paciente, pueden
integrarse en el tratamiento tcnicas adicionales como el entrenamiento en asertividad,
aprender a relajarse en situaciones estresantes y habilidades de solucin de problemas. Esta
aproximacin tambin incorpora estrategias para la prevencin de recadas y
mantenimiento de las mejoras para ayudar a los pacientes cuando finalice o se interrumpa el
tratamiento.
TCC CON PERSONAS MAYORES
Existen diversas razones por las que la TCC es particularmente til cuando se trabaja con
personas mayores. La TCC enfatiza la relacin entre el terapeuta y el paciente como un
componente central para el xito teraputico. En la TCC, los terapeutas desarrollan una
alianza teraputica de colaboracin con sus pacientes, en la que el logro de los objetivos es
considerado como un trabajo de equipo. El nfasis en la colaboracin entre terapeutas y
clientes puede ser especialmente atractivo para las personas mayores, ya que su sabidura y
experiencias vitales constituyen una parte integral de la terapia.
Adems, la limitacin en el tiempo de la TCC es til con aquellas personas mayores que
tienen condiciones mdicas comrbidas que obstaculizan su participacin en una terapia a
largo plazo. Una ventaja adicional de la TCC es que se centra en el aqu y ahora ms que
en las experiencias de la infancia como fuente para el cambio. Es tambin una
aproximacin acogedora para el usuario en el sentido de que integra una variedad de
material escrito y se ensea a los pacientes a registrar por escrito su progreso teraputico.
Finalmente, la TCC enfatiza el carcter de aprendizaje de la terapia que resulta atractivo
para las personas mayores que a menudo encuentran difcil admitir que estn
experimentando malestar psicolgico.
Mientras que existen muchas similaridades en la aplicacin de la TCC con adultos mayores
y con adultos jvenes, son necesarias algunas modificaciones de estas tcnicas para
responder a los retos especficos a los que se enfrentan los mayores. Estas sugerencias estn
basadas en el protocolo clnico desarrollado e implementado con xito a lo largo de la

pasada dcada con cientos de pacientes externos en el Centro de la Persona Mayor y la

Familia (OAFC) del Sistema de Atencin a la Salud de Palo Alto (VA) y la Escuela de
Medicina de la Universidad de Stanford. Una descripcin amplia del protocolo est
disponible en los manuales actuales para terapeutas y clientes del OAFC, a los que se puede
acceder bajo peticin (6, 7). Otras descripciones del protocolo han sido reseadas en Coon
et al (8) y Thompson (9), donde se incluyen ejemplos de casos y materiales ilustrativos.
Antes de empezar un protocolo de TCC, es esencial determinar el estatus cognitivo del
paciente. Existen diferentes medidas para este propsito que han sido revisadas y discutidas
en Lichtenburg (10) y Riley (11). Esta informacin es esencial para desarrollar un plan de
tratamiento apropiado, ya que el trabajo en las sesiones y las tareas para casa requieren la
capacidad de comprender, recordar y producir el material. Sin embargo, las limitaciones
cognitivas no deben disuadir a un terapeuta de utilizar la TCC, ya que el protocolo puede
ser modificado para trabajar de forma eficaz con personas mayores que padezcan
limitaciones de memoria. Es importante sealar que, independientemente de si el paciente
experimenta o no limitaciones significativas de memoria, se recomienda que los pacientes
utilicen un cuaderno de notas para registrar informacin importante discutida a lo largo de
las sesiones. Por otro lado, el ritmo de la terapia debe ser ms lento para los adultos
mayores, con repeticiones ms frecuentes y presentacin ms frecuente de material en
diferentes formatos (por ejemplo, visuales y auditivos). El ajuste del ritmo de la terapia
debera de ser determinado de manera colaborativa entre el paciente y el terapeuta.
Tambin es importante determinar las expectativas del paciente sobre el tratamiento.
Muchos adultos mayores tienen concepciones errneas acerca del tratamiento y no tienen
claro qu esperar a lo largo de las sesiones. La discusin abierta acerca de la extensin de la
terapia y sus implicaciones debera tener lugar, si fuera posible, durante la primera sesin.
El control del tratamiento es una parte integral de la TCC, si bien es ms difcil con adultos
mayores que con adultos jvenes. Especficamente, los instrumentos que han sido
diseados para personas mayores son a menudo baremados en base a una muestra de
personas mayores sanas y, por tanto, no son aplicables a personas con limitaciones
cognitivas o sensoriales. De este modo, las herramientas de evaluacin utilizadas
tradicionalmente en la TCC requieren modificaciones para poder ser utilizadas de forma
fiable con adultos mayores. Se recomienda que los terapeutas colaboren con sus pacientes
para modificar estos instrumentos con el fin de asegurar la relevancia clnica de estas
medidas de evaluacin para personas concretas.
APOYO EMPIRICO PARA LA TCC Y LA DEPRESION EN LA VEJEZ
Estudios de meta-anlisis

Extensas y recientes revisiones y meta-anlisis de la literatura proporcionan apoyo emprico

a la eficacia y utilidad de la TCC como enfoque de intervencin para la depresin en la
edad adulta (1, 2, 12-15). Gatz et al (1) llevaron a cabo una extensa revisin de una
variedad de tratamientos psicolgicos para personas mayores y concluyeron que la TCC es
un tratamiento efectivo para personas mayores deprimidas residentes en la comunidad, sin
deterioro cognitivo, con mnima psicopatologa comrbida y sin ideas suicidas. Aunque
estos resultados son prometedores, sugiere que la eficacia de la TCC est limitada a una
pequea proporcin de las personas mayores. En una revisin ms reciente, Teri y McCurry
(15) proporcionan apoyo para la utilizacin de la TCC en el tratamiento de la depresin con
personas mayores frgiles (con problemas de salud) y personas mayores con deterioro
cognitivo, adems de con personas mayores sanas. Estudios adicionales han documentado
que la eficacia de la psicoterapia para la depresin en personas mayores parece ser
comparable, de forma aproximada, con la eficacia de la psicoterapia para poblaciones ms
jvenes. Especficamente, Scogin y McElreath (2) llevaron a cabo un meta-anlisis con 17
estudios de tratamientos psicosociales para la depresin en la vejez. El tamao medio del
efecto para el tratamiento en comparacin con la no aplicacin de tratamiento o placebo fue
de 0,78, lo cual es comparable con el tamao del efecto para la psicoterapia con la
poblacin general (0,73) (16) y las medicaciones antidepresivas para adultos mayores (d=
0,57; 17). Estos resultados son importantes, ya que proporcionan evidencia de que la TCC
para la depresin en la vejez es tanto o ms efectiva que la no aplicacin de tratamiento en
grupos control o las medicaciones aisladas.
Estudios de resultado
Revisiones de estudios psicoteraputicos de resultado han documentado la utilidad de la
TCC para el tratamiento de la depresin en la vejez. En un estudio temprano, Gallagher y
Thompson (18) compararon terapias cognitivas, terapias conductuales y terapias breves
orientadas al insight con adultos diagnosticados como clnicamente deprimidos y
mayores de 55 aos. Los tres grupos mostraron una reduccin de los sntomas, si bien los
grupos cognitivo y conductual eran los nicos que mantenan los logros teraputicos
durante el seguimiento. Del laboratorio Thompson y Gallagher-Thompson han surgido
estudios adicionales controlados que apoyan la eficacia de la TCC para depresiones entre
moderadas y severas en personas mayores. Thompson, Gallagher-Thompson y
Breckenridge (19) asignaron aleatoriamente a 91 pacientes externos mayores con un
trastorno depresivo mayor a las condiciones de terapia cognitiva, conductual, terapia
psicodinmica breve o condicin de control lista de espera. Los pacientes recibieron
entre 16 y 20 sesiones de terapia individual, en funcin de la necesidad. Las evaluaciones
post-tratamiento indicaron que las tres modalidades de tratamiento fueron igualmente
efectivas en la disminucin de los sntomas depresivos, mientras que el grupo de control de
lista de espera no mejor. Sin embargo, tras un seguimiento de dos aos, los logros
teraputicos se mantenan en mayor medida en las personas que haban sido tratadas con

terapia cognitiva o conductual. Estas personas atribuan su xito a largo plazo a la

aplicacin continuada de las habilidades aprendidas en el tratamiento. En conjunto, estos
estudios sugieren que no existen diferencias a corto plazo entre las modalidades
teraputicas; sin embargo, las personas que reciben TCC, mantienen los logros teraputicos
durante un perodo de tiempo superior.
Se ha encontrado que la presencia de un trastorno de personalidad influye sobre la eficacia
de la TCC. Thompson, Gallagher-Thompson y Cziir (20) llevaron a cabo un reanlisis de
los datos con los participantes clasificados con un trastorno de personalidad o una patologa
del Eje II. Las personas con trastornos de personalidad recurrentes respondan
significativamente peor al tratamiento, tanto en la evaluacin de resultados tras la terapia
como tras un ao de seguimiento. De manera inversa, aquellos que no tenan trastornos de
personalidad concurrentes respondan significativamente mejor y tenan menos recadas
con el tiempo. Estos resultados refuerzan la importancia de llevar a cabo una evaluacin
exhaustiva a la hora de determinar si la TCC es la modalidad teraputica ms adecuada.
Pocos estudios han comparado la eficacia de los medicamentos antidepresivos y la TCC
para la depresin en la vejez. Uno de los pocos ensayos clnicos aleatorizados en los que se
compara los efectos de la TCC frente a los de la medicacin antidepresiva ha sido el
realizado por Thompson, Coon, Gallagher-Thompson, Summer y Koin (21). Estos
investigadores examinaron la eficacia de la TCC aplicada de forma aislada frente al
tratamiento con el antidepresivo desipramina y ambas condiciones combinadas, para el
tratamiento de la depresin moderada en 102 pacientes externos mayores de 60 aos.
Thompson et al encontraron que a travs de la TCC aislada y la terapia combinada se
obtenan niveles de mejora similares con el paso del tiempo, resultados generalmente
superiores a la condicin de medicacin aislada. Estos resultados son alentadores para las
personas mayores en particular, dado que las condiciones mdicas comrbidas, la
posibilidad de efectos secundarios adversos y el estigma que supone la medicacin a
menudo inhiben el consumo de medicaciones antidepresivas por parte de estas personas.
Adems de la eficacia demostrada de la TCC en pacientes individuales, se ha encontrado
que la TCC tambin resulta efectiva con un enfoque grupal. De hecho, el formato de terapia
grupal ms frecuentemente utilizado con personas mayores es el grupo TCC. Thompson et
al (22) sealan diferentes ventajas de utilizar una aproximacin grupal de TCC para
personas mayores frente a la terapia individual. Por ejemplo, un grupo cohesivo puede ser
una fuente de apoyo para personas mayores que estn aisladas socialmente. Adems, los
grupos pueden ayudar a sus miembros a ganar conocimiento y aprender estrategias para
manejar sus problemas, estimulando las interacciones entre los participantes en el grupo.
Un pequeo cuerpo de estudios empricos ha sealado que las intervenciones en grupo son
tiles para el tratamiento de la depresin entre las personas mayores. Beutler et al (23)
asignaron aleatoriamente una muestra de 56 adultos mayores con un trastorno depresivo

mayor a una de cuatro condiciones. Encontraron que tras un perodo de 20 semanas, los
pacientes del grupo de terapia cognitiva mostraron una mejora consistente en el estado de
nimo y en el sueo en comparacin con los no participantes en el grupo. Son necesarias
investigaciones adicionales en las que se investigue la eficacia de la terapia individual en
comparacin con la TCC en grupo para determinar la eficacia costes-beneficios de estas
intervenciones.
En suma, la literatura emprica apoya la TCC como una intervencin eficaz para la
depresin en la vejez. Aunque se ha realizado un progreso significativo en el desarrollo y
uso de la TCC con adultos mayores deprimidos, son necesarias investigaciones en las que
se utilicen muestras de personas mayores con un rango de edad ms amplio. Existe un
campo creciente de estudios de segunda generacin sobre la utilidad de la utilizacin de la
TCC para personas mayores frgiles (con problemas de salud) o con deterioro cognitivo.
TCC Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA EDAD
Aunque investigaciones previas han documentado la eficacia de la TCC para la depresin
en la vejez, la mayora de los estudios se han centrado en personas mayores sanas
residentes en la comunidad que acudan a consulta de salud. Los adultos mayores a menudo
se enfrentan a numerosos retos tales como la enfermedad crnica, el deterioro cognitivo o
el cuidado familiar, que influyen sobre su bienestar psicolgico, incrementando la
complejidad del tratamiento. Un pequeo cuerpo de evidencia ha demostrado que la TCC
puede ser modificada con xito para tratar estos desafos concretos de la vejez.
La TCC y las enfermedades crnicas
En 1995, el 58% de las personas con 70 aos o mayores informaba de que padeca artritis,
el 45% tena hipertensin y el 21% tena enfermedades del corazn (24). Otras
enfermedades crnicas incluidas en la encuesta eran cncer (19%), diabetes (12%) e infarto
cerebral (9%). Un componente frecuente del tratamiento de las personas mayores con
enfermedades crnicas es el abordaje de la depresin comrbida. Los porcentajes de
depresin secundaria a enfermedades mdicas varan entre un 20 y un 80% de los casos y
estn asociados con un deterioro del estado funcional (25). A pesar de estas elevadas tasas
de prevalencia, los mdicos fracasan a menudo en la identificacin de la depresin entre sus
pacientes externos mayores (26). Incluso cuando los pacientes tienen problemas mdicos
importantes, los clnicos no deberan asumir que esta situacin implica inevitablemente una
disminucin de su calidad de vida. Animar a los adultos mayores con problemas mdicos a
adaptarse a sus limitaciones frente a la adopcin de un estilo de vida sedentario puede
prevenir el exceso de incapacidad. La comorbilidad entre problemas mdicos y
psicolgicos plantea varios desafos a los psiclogos. Por ejemplo, los adultos mayores con
enfermedades mdicas pueden atribuir su malestar psicolgico a su enfermedad mdica y,

por lo tanto, no buscar un tratamiento psicolgico. Adems, las condiciones mdicas

crnicas pueden tener como consecuencia limitaciones fsicas que haran difcil el concertar
y asistir a citas con los profesionales pertinentes.
A pesar de estos desafos, diferentes estudios han documentado la eficacia de la TCC para
pacientes con enfermedades crnicas. Por ejemplo, Arean y Miranda (27) encontraron que
una TCC a corto plazo era efectiva para aliviar sntomas de depresin en pacientes externos
con enfermedades mdicas. De manera similar, Lpez y Mermelstein (28) enfatizaron la
importancia del aumento de acontecimientos positivos y la reestructuracin cognitiva con
pacientes internos de una unidad geritrica e informaron de una disminucin significativa
de los sntomas depresivos. Rybarczyk et al (29) identificaron cinco cuestiones importantes
que deben ser tenidas en cuenta a la hora de aplicar la TCC con adultos mayores con
enfermedades crnicas, tales como limitar el exceso de incapacidad y tratar la percepcin
de ser una carga. La identificacin de las cuestiones centrales relacionadas con la
enfermedad crnica y la depresin puede facilitar la planificacin del tratamiento y
proporcionar un objetivo para la terapia. Cuando se trabaja con personas mayores con
enfermedades mdicas, es importante trabajar en estrecha colaboracin con las personas
que proporcionan cuidados de salud al paciente y con sus familiares.
La depresin tambin es un problema importante entre las personas mayores que padecen el
trastorno de Alzheimer o una demencia relacionada. A medida que disminuyen las
capacidades funcionales y cognitivas, las personas con demencia van siendo cada vez
menos capaces de implicarse en actividades que les proporcionen la sensacin de
significado y propsito. En una revisin de Teri y Wagner (30), la prevalencia de sndromes
depresivos entre personas con Alzheimer vari entre un 0 y un 86%, sealando la mayora
de los trabajos porcentajes entre un 17% y un 29%. Los autores destacan la importancia de
tratar los trastornos afectivos, ya que la disminucin de los sntomas puede tener un
impacto positivo sobre el estado funcional de las personas mayores con deterioro cognitivo.
Por ejemplo, Teri, Logsdon, Uomoto y McCurry (31) examinaron la eficacia de entrenar a
cuidadores en la tarea de registrar la participacin de las personas cuidadas en actividades
placenteras y, a continuacin, anotar las variaciones en su estado de nimo. Los resultados
demostraron que el incremento de las actividades placenteras reduca los sntomas
depresivos tanto en pacientes con demencia como en sus cuidadores, y la retirada de estas
actividades placenteras estaba asociada con una reaparicin de los sntomas. Aunque la
TCC puede ser modificada para los adultos mayores con deterioro cognitivo, pocos
estudios han documentado la eficacia de la TCC para esta poblacin concreta. Esta es un
rea importante de investigacin que demandar atencin en el futuro a medida que
aumente al nmero de adultos mayores diagnosticados con demencia.
TCC y los cuidadores

Adems de las personas con demencia que experimentan depresin, las familias que
proporcionan cuidados a familiares con demencia tienen un mayor riesgo de experimentar
carga y depresin (32). El creciente nmero de familias que cuidan de un familiar con
demencia ha estimulado el desarrollo de programas basados en la TCC y de servicios que
ayuden a los cuidadores a reducir el malestar asociado con el cuidado. Un ejemplo de estos
programas son los grupos psicoeducativos que utilizan el modelo del aprendizaje social
para estimular el desarrollo de habilidades psicolgicas especficas que faciliten el
afrontamiento adaptativo. En un estudio reciente de Gallagher-Thompson et al (33), los
cuidadores fueron asignados a una condicin de TCC psicoeducativa, a una clase de
solucin de problemas o a una condicin de lista de espera. Ambos tipos de clases eran
altamente interactivas, y fueron aplicadas en formato de taller de trabajo ms que en
formato de lectura. Los primeros 30 minutos consistieron en una revisin de las tareas para
casa de cada participante recomendadas en las sesiones anteriores, seguida de una minilectura o presentacin de informacin sobre la habilidad especfica que era el foco de la
sesin. Los cuidadores asignados a la condicin de TCC mejoraron significativamente ms
que los participantes en la clase de solucin de problemas o los integrantes del grupo de
lista de espera. Este formato psicoeducativo tambin ha sido aplicado con grupos de
cuidadores de diversas etnias y se obtuvieron resultados similares (34). Se remite a los
lectores interesados al trabajo de Gallagher-Thompson et al (33, 34) para sugerencias sobre
cmo disear programas de TCC para poblaciones diversas de cuidadores.
La evidencia sugiere que el tiempo que se lleve cuidando ha de ser tenido en cuenta a la
hora de determinar la modalidad de tratamiento ms apropiada para los cuidadores.
Gallagher-Thompson y Steffen (35) encontraron que la duracin del cuidado afecta a la
eficacia de las intervenciones. Las personas que haban estado cuidando ms de 3,5 aos
mostraron mayores beneficios posteriores al tratamiento tras la TCC, mientras que las que
han adquirido recientemente el rol de cuidadores obtuvieron mayores beneficios de la
terapia breve psicodinmica. En suma, estos estudios apoyan la eficacia de las
intervenciones basadas en la TCC para reducir el distrs del cuidador e incrementar las
estrategias para afrontar la desafiante tarea de cuidar de una persona con demencia.
DIRECCIONES FUTURAS
Aunque la investigacin emprica reciente ha documentado la eficacia de la TCC para la
depresin en la vejez, son necesarias futuras investigaciones de resultado con muestras de
adultos mayores con un mayor rango de edad. Los investigadores necesitan identificar
cmo puede ser modificada la TCC para subgrupos de personas mayores deprimidas con
limitaciones cognitivas y sensoriales y enfermedades crnicas y agudas. Adems, se sabe
muy poco sobre cmo modificar de forma eficaz la TCC para adultos mayores de diferentes
contextos raciales, tnicos y culturales. Por otro lado, son necesarias investigaciones para
determinar la eficacia de las intervenciones de pareja, grupo y familia con personas

mayores basadas en la TCC, as como identificar la duracin ptima de la terapia. Dada la

multitud de escenarios en los que los adultos mayores residen, resulta tambin crucial
disear intervenciones que puedan ser aplicadas en diferentes contextos, incluyendo
situaciones de cuidado domiciliario, residencias y centros de atencin primaria.
Por otra parte, algunos adultos mayores pueden tener una larga historia de sntomas
depresivos, con varios perodos de remisin y de recadas. Disear TCC para mayores con
depresin crnica, distimia o depresin resistente al tratamiento es importante de cara a
determinar cmo puede ser modificada la TCC para tratar los sntomas crnicos. Puesto que
la vejez tambin est asociada con mltiples prdidas, el diseo de TCC para tratar
cuestiones relacionadas con la pena y la prdida es tambin un rea de gran necesidad.
En suma, aunque se ha llevado a cabo una substancial cantidad de investigacin sobre la
TCC y la depresin en la vejez, an queda mucho por conocer. Animamos a los
investigadores a estudiar cmo adaptar y mejorar las intervenciones TCC para tratar los
desafos especficos a los que las personas mayores se enfrentan en su vida cotidiana.
Debemos ampliar nuestra visin de los escenarios de tratamiento y de las personas que
creemos que se beneficiarn de la terapia. Alentamos el desarrollo de nuevos estudios que
incluyan muestras heterogneas de personas mayores deprimidas para investigar cmo
disear las intervenciones e identificar los mecanismos de cambio entre y dentro de los
grupos.

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La revista se adhiere a los principios y procedimientos dictados por el Committee on

Publication Ethics (COPE) www.publicationethics.org

Resumen
En este artculo se presenta un resumen breve sobre lo que es la diabetes, los tipos de
diabetes y su tratamiento, y el rol de la psicologa en el cuidado de la misma. Se revisar la
literatura existente sobre la relacin entre sufrir diabetes y la presencia de desrdenes
psicolgicos, tales como la depresin, la ansiedad y los trastornos de la conducta
alimentaria.
Adems, se discutirn asuntos importantes que se deben considerar en el diagnstico y
tratamiento de desrdenes psicolgicos en las personas adultas con diabetes, as como
tambin recomendaciones clnicas e investigativas para el campo de la psicologa de la
salud en torno a esta enfermedad.
Palabras clave: diabetes, desrdenes psicolgicos, depresin, ansiedad, trastornos de la
conducta alimentaria.

Introduccin
En las pasadas dos dcadas, la comunidad cientfica-mdica ha presentado mayor inters e
investigacin en relacin con la conexin entre la mente y el cuerpo, tanto en la salud fsica
como la psicolgica, y en cmo estas interactan en el bienestar general de la persona.
A raz de este movimiento hacia la integracin de la mente y el cuerpo en la salud, se est
reconociendo que el cuidado de la salud debe ser interdisciplinario e incluir profesionales de
la salud mental. Los/as psiclogos/as estn comenzando a jugar un rol integral en ayudar a
las personas a modificar su conducta, para as prevenir y reducir el riesgo de
enfermedades, particularmente las crnicas como la diabetes.

La diabetes mellitus es un problema serio de salud, cuya prevalencia es alta y parece estar
en continuo aumento. Se estima que en el 2000 la prevalencia mundial de diabetes fue del
2,8% y se proyecta que para el 2030 esa cifra se va a duplicar (Wild et al., 2004). Estas
estadsticas muy probablemente subestiman su prevalencia, ya que aproximadamente el
50% de las personas que tienen diabetes no lo saben (International Diabetes Federation,
2005).
En Estados Unidos la prevalencia de diabetes es del 7,0%, siendo el tercer pas con mayor
prevalencia, luego de India y China (Wild et al., 2004). Otros estudios reflejan que los/as
latinos/as sufren ms de diabetes que la poblacin general de Norteamrica (Harris, 1991;
McBean, Li, Gilbertson & Collins, 2004), y en la poblacin mexicano-americana y
puertorriquea, esta enfermedad es hasta 2 a 3 veces ms comn (Flegal et al., 1991).
Para el ao 2000, en Latinoamrica y el Caribe se estim que sobre 19 millones de
personas la padecen (Organizacin Panamericana de la Salud, 2001).
La diabetes se ha convertido en un problema serio de salud pblica que va en aumento
tanto en la poblacin de edad avanzada como en nios/as y adolescentes. Como en toda
enfermedad fsica, el estado psicolgico de la persona frecuentemente influye en el
desarrollo, manejo y transcurso de la enfermedad.
Esto es cierto ms an para la diabetes, ya que esta requiere que el/la paciente realice
mltiples tareas de autocuidado diariamente, las cuales dependen del conocimiento y la
motivacin del/la paciente por realizarlas. En cambio, no realizarlas puede llevar al/la
paciente a sufrir complicaciones mdicas, lo cual puede ocasionar sentimientos de culpa y
temor.
Ciertamente, padecer de una enfermedad crnica como lo es la diabetes puede aumentar el
estrs psicolgico que experimentan las personas que la padecen, y a su vez aumenta el
riesgo de sufrir algn trastorno mental como la depresin.
En este artculo se presentar un resumen breve sobre lo que es la diabetes, los tipos de
diabetes y su tratamiento, y el rol de la psicologa en el cuidado de la misma. Se revisar la
literatura existente sobre la relacin entre padecer de diabetes y la presencia de
desrdenes psicolgicos, tales como la depresin, la ansiedad y los trastornos alimentarios.
Adems, se discutirn asuntos importantes que se deben considerar en el diagnstico y
tratamiento de desrdenes psicolgicos en las personas con diabetes. La diabetes en la
niez y la adolescencia y la psicologa de la misma es un tema de estudio abarcador y que
difiere en muchos aspectos de la experiencia en adultos, por lo cual este artculo se limitar
a presentar la diabetes en adultos.
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus es una condicin crnica en la cual el cuerpo no produce insulina o no
la utiliza apropiadamente resultando en hiperglucemia o exceso de glucosa en la sangre
(Organizacin Panamericana de la Salud, 2001). La insulina es una protena producida por
el pncreas que ayuda al cuerpo a utilizar o almacenar la glucosa de la comida.
Esta protena transforma el azcar, el almidn y otros compuestos orgnicos provenientes
de la comida en la energa necesaria para el funcionamiento del cuerpo. Si la glucosa no
puede entrar a las clulas y tejidos que la necesitan, se acumula en la sangre y produce
una serie de efectos negativos en el cuerpo. Aunque no hay una causa identificada para la
diabetes, ambos factores genticos y ambientales tales como los genes DR-3 y DR-4,

obesidad y falta de ejercicio, respectivamente, aparentan contribuir al desarrollo de la

misma.
Complicaciones. Las complicaciones que pueden surgir como consecuencia de padecer
diabetes pueden ser agudas y crnicas o a largo plazo (American Diabetes Association,
2002). Las complicaciones agudas son hiperglucemia, hipoglucemia y cetoacidosis
diabtica. La hipoglucemia ocurre cuando hay muy poca glucosa en la sangre lo cual puede
ocurrir por exceso de insulina, insuficiente comida o ejercicio excesivo.
Los sntomas fsicos incluyen: temblor, mareo, aumento en pulso, palpitaciones cardacas,
sudoracin y hasta convulsiones en casos severos. Algunos sntomas asociados a la
respuesta del cerebro a la falta de glucosa son: disturbios visuales, hambre excesiva, dolor
de cabeza, dolores estomacales, desorientacin, dificultad en la concentracin y letargo. Si
no se trata con rapidez, la hipoglucemia puede ocasionar un estado de inconsciencia.
La hiperglucemia es una complicacin comn, causada por falta de insulina y/o ingestin
excesiva de alimentos. Algunos sntomas de la hiperglucemia son letargo, sed, poliuria y
visin borrosa. La hiperglucemia crnica puede incurrir en cetoacidosis diabtica, la
complicacin aguda ms seria.
La cetoacidosis diabtica es una deficiencia relativa o absoluta de insulina junto a una
elevacin en hormonas de estrs que, en cambio, aumentan los niveles de glucosa en la
sangre. Algunos sntomas de cetoacidosis son poliuria, polidipsia, prdida de peso, nusea,
vmitos, fatiga, letargo, debilidad, deshidratacin e hiperventilacin.
La cetoacidosis requiere hospitalizacin y tratamiento intensivo de supervisin mdica
continua. El paciente puede estar despierto, sooliento o alcanzar un estado comatoso. La
complicacin ms seria del tratamiento es el edema cerebral y otros insultos al sistema
nervioso central.
Las complicaciones a largo plazo o crnicas aumentan en severidad dependiendo del nivel
de control de glucosa que la persona ha mantenido a travs de su enfermedad. A largo
plazo las ms comunes son la retinopata (problemas visuales), la nefropata (dao o fallo
renal), neuropata y enfermedades cardiovasculares. De igual modo, las amputaciones, las
enfermedades dentales, las complicaciones en el embarazo y la disfuncin sexual son
relacionadas al diagnstico de diabetes.
Tipos de diabetes. Actualmente, la diabetes se clasifica en tres categoras: tipo 1, tipo 2 y
diabetes gestacional (International Diabetes Federation, 2005). La diabetes mellitus tipo I
(DMT1), conocida tambin como diabetes mellitus insulinodependiente o diabetes juvenil,
se debe al dao a las clulas betas en el pncreas, lo cual ocasiona una deficiencia absoluta
de insulina. Este tipo de diabetes por lo general se diagnostica antes de los 40 aos de
edad y aproximadamente entre el 5 y 10% de los casos de diabetes son de este tipo.
Por otro lado, la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) y la diabetes gestacional se deben
primordialmente a una deficiencia relativa de insulina causada por una resistencia a la
misma, lo cual ocasiona una secrecin inadecuada de esta para compensar por esta
resistencia. La DMT2 por lo general se diagnostica en la adultez, aunque se est
comenzando a presentar con mayor frecuencia en nios y adolescentes (Organizacin
Panamericana de la Salud, 2001).
Algunos factores asociados a la DMT2 son: edad avanzada, obesidad, estilo de vida
sedentario e historial familiar de diabetes. La diabetes gestacional se diagnostica durante el
embarazo y por lo general se resuelve luego del alumbramiento. Sin embargo, las mujeres

con diabetes gestacional tienen una mayor probabilidad de padecer de DMT2 ms adelante
en sus vidas.
Tratamiento. Actualmente no hay una cura para la diabetes, pero s existen tratamientos
para controlar los niveles de glucosa en la sangre. El tratamiento diario para los tres tipos
de diabetes consiste en medicamentos, un plan de alimentacin y de ejercicio o actividad
fsica y automonitoreo de glucosa en la sangre (American Diabetes Association, 2002). En
la DMT1, la persona requiere de inyecciones diarias de insulina o de una bomba de infusin
de insulina.
Las personas con DMT2 por lo general toman medicamentos orales, aunque en algunas
ocasiones pueden controlar la glucosa en la sangre mediante ajustes en la dieta y el
ejercicio. Hay algunos pacientes de DMT2 que pueden llegar a requerir de inyecciones de
insulina. En adicin, los/as pacientes de diabetes deben realizarse exmenes de laboratorio
varias veces al ao y asistir a varias visitas anuales con diferentes profesionales de la salud
como el endocrinlogo, nutricionista, educador en diabetes.
Impacto psicolgico de la diabetes
El diagnstico inicial de diabetes puede tener un impacto significativo emocional en la
persona que lo recibe, y su reaccin muchas veces se va a ver afectada por mltiples
variables como su personalidad, cmo se presenta la informacin, el historial familiar de
diabetes y mitos o informacin contradictoria que tiene la persona acerca de la diabetes
(Edelwich & Brodsky, 1998). Las reacciones iniciales tambin tienden a diferir segn el tipo
de diabetes.
Las personas con DMT1 por lo general son diagnosticadas por una crisis mdica (ej.
cetoacidosis), lo cual tiene un impacto significativo en trminos de la percepcin de su
salud y la urgencia con que se tiene que comenzar el tratamiento. La DMT2 por lo general
se diagnstica en visitas al mdico rutinarias, o por quejas somticas (ej. cansancio, visin
borrosa), y la percepcin del paciente sobre la seriedad del diagnstico puede ser menor
por la menor severidad de los sntomas y el tratamiento menos invasivo (ej. inyecciones de
insulina vs. medicamentos).
Por ende, la forma en que los/as profesionales de la salud comunican el diagnstico de
diabetes va a ser bien importante, tanto para facilitar la aceptacin del paciente como para
minimizar el riesgo de que el paciente active mecanismos de defensa como la negacin o la
minimizacin de la seriedad del diagnstico.
Se ha comprobado y ya es de conocimiento popular que el estrs interfiere con el
aprendizaje. Por dicha razn, es importante ayudar al/la paciente a manejar
adecuadamente el impacto emocional del diagnstico, con el fin de poder comenzar con la
educacin en diabetes que va a requerir el/la paciente para manejar su condicin.
Se estima que ms del 95% del cuidado de la diabetes es responsabilidad del paciente, ya
que constantemente a lo largo de un da el/la paciente debe realizar tareas de autocuidado
y/o tomar decisiones relevantes con respecto a la enfermedad. Este nivel de intensidad de
tratamiento ha llevado a muchos/as investigadores/as a cuestionarse cul es el impacto
psicolgico de la diabetes en la persona que la padece y cmo se afecta la calidad de vida.
Algunos de los factores que podran tener un impacto psicolgico y afectar la calidad de
vida del paciente de diabetes son: la complejidad e intensidad de las tareas de
autocuidado, la interferencia de las mismas en la vida cotidiana, el miedo a las
complicaciones y los sntomas de hiperglucemia (ej. cansancio, letargo, sed) e hipoglucemia

(ej. mareo, taquicardia, irritabilidad, temblor), que pueden afectar el funcionamiento

psicosocial y ocupacional (Rubin, 2000).
Las investigaciones que comparan la calidad de vida reportada por adultos con diabetes y la
poblacin en general en su mayora demuestran que adultos con diabetes con frecuencia
reportan peor calidad de vida (Rubin, 2000). Por otro lado, se ha encontrado que una mejor
calidad de vida en adultos con diabetes est asociada con mayor apoyo social, autoeficacia,
actividad fsica y ausencia de complicaciones de salud y trastornos psiquitricos (Delamater,
2000).
La diabetes puede representar un estrs psicosocial que predispone a las personas con
diabetes a presentar desrdenes psicolgicos, como la depresin, o particularmente a largo
plazo, la quemazn en relacin a la diabetes. Ms adelante se discutirn los desrdenes
psicolgicos en los pacientes con diabetes.
La quemazn es un trmino que usa Polonsky (1999) en su libro para explicar algunas
caractersticas en comn que pueden presentar los/as pacientes de diabetes cuando se
sienten abrumadas o sobrecargadas por la diabetes y por la frustracin de la carga del
autocuidado, y que pueden comenzar a interferir con el cuidado y el control de la
enfermedad.
Algunas de las caractersticas ms comunes de quemazn en un paciente de diabetes son:
preocuparse de que no se est cuidando lo suficientemente bien, reconocer que el cuidado
es importante para su salud, pero no tener la motivacin para hacerlo, dejar algunos
aspectos del cuidado (ej. se monitorea menos, no asiste a citas regulares con el mdico,
descuida la dieta), sentirse con coraje y frustracin hacia la diabetes, sentir que la diabetes
est controlando su vida y decirse a s mismo/a que el manejo no es tan importante o que
no va a hacer diferencia en el futuro.
Por esto el apoyo psicolgico al/la paciente de diabetes a lo largo de su enfermedad es
importante para prevenir y/o minimizar el impacto que puede generar la quemazn en su
salud y bienestar.
La psicologa y la diabetes
En la ltima dcada se han realizado varias investigaciones que han comprobado que
mantener los niveles de glucosa en la sangre lo ms cercano a los niveles normales
previene y/o retrasa la aparicin de las complicaciones asociadas a la diabetes (Diabetes
Control and Complications Trial Research Group, 1993).
Estas investigaciones han reforzado la necesidad de que los pacientes de diabetes
mantengan los niveles de glucosa dentro de los parmetros recomendados mediante un
tratamiento ms intensivo. Este consiste en un mayor nmero de inyecciones diarias de
insulina (3-5 veces) como tambin de pruebas de glucosa en sangre (4-8 veces), junto con
un seguimiento mdico ms frecuente del paciente y su tratamiento (DCCT, 1993).
Por ende, las expectativas en cuanto a tareas de autocuidado y educacin en diabetes
aumentan para los/as pacientes, y a su vez, este tratamiento intensivo requiere que los/as
profesionales de la salud inviertan mayor tiempo y esfuerzo en educar y ofrecer
seguimiento al/la paciente.
De igual forma, el modelo de cuidado de la diabetes ha cambiado a ser uno ms enfocado
en el apoderamiento del paciente y menos basado en el modelo mdico tradicional donde el
doctor receta y el paciente cumple con el tratamiento (Anderson et al., 2000). Este cambio

en el modelo de tratamiento responde a hallazgos de investigaciones y de la experiencia

clnica de los/as profesionales de la salud que trabajan con personas con diabetes.
Este rgimen de tratamiento de control intensivo de la diabetes, que luego del DCCT se ha
convertido en el estndar de tratamiento, requiere mayores esfuerzos y cambios de
conducta de parte del paciente. Adems, tanto investigaciones como la experiencia clnica
han revelado que el tener conocimiento sobre la diabetes no es suficiente para producir
cambios de conducta en los/as pacientes y aumentar el cumplimiento con el tratamiento.
Existen otras variables mediadoras que influyen grandemente en el cumplimiento del
tratamiento de la persona con diabetes.
Variables asociadas al cuidado de la diabetes
Mltiples variables individuales se han identificado como asociadas al cumplimiento con el
tratamiento o automanejo de la diabetes (Gatchel & Oordt, 2003; Glasgow et al., 1999;
Gonder-Frederick, Cox & Ritterband, 2002; Williams, McGregor, Zeldman, Freedman &
Decci, 2004). Entre las ms citadas en la literatura estn el conocimiento y las destrezas
asociadas al manejo de la diabetes, la autoeficacia especfica a la diabetes, el locus de
control interno, las creencias acerca de la salud, el bienestar emocional, la motivacin, la
disposicin hacia el cambio y los estilos de afrontamiento al estrs (tanto fisiolgicos como
conductuales y cognitivos).
Por otro lado, algunas de las barreras principales que enfrentan los/as pacientes en el
cumplimiento del tratamiento son la falta de educacin y destrezas en el manejo de la
enfermedad, la complejidad e inconveniencia del tratamiento, que dificulta que se
mantenga por largos perodos de tiempo, la falta de refuerzos inmediatos visibles (ej.
prevencin de complicaciones a largo plazo), la falta de comunicacin efectiva con los
profesionales de la salud y los altos costos del cuidado (Gatchel & Oordt, 2003; GonderFrederick, Cox & Ritterband, 2002).
Existen variables sociales y ambientales que se han asociado al automanejo de la diabetes,
pero la literatura en esta rea es ms escasa (Gatchel & Oordt, 2003; Gonder-Frederick,
Cox & Ritterband, 2002). Aunque hay algunos estudios que sugieren que el apoyo familiar
tiene un impacto en la patologa, el rol de la familia en su automanejo no ha recibido
mucha atencin.
Esto sugiere la necesidad de investigacin en esta rea, particularmente debido al hecho de
que en muchas culturas, como la latinoamericana, la familia tanto nuclear como extendida
se involucra ms en la vida cotidiana del paciente que en culturas como la anglosajona.
A la luz de la multiplicidad de factores que influyen en el control de la diabetes y las
conductas de autocuidado que realizan las personas que la padecen, se empieza a
reconocer en el campo de la salud que los programas de educacin en esta enfermedad
deben ser reconceptualizados como programas de entrenamiento en el automanejo, donde
se entiende que el paciente es quien tiene el rol principal en el control de su diabetes y
donde los/as profesionales de la salud son consultores/as y colaboradores/as (Anderson et
al., 2000; Glasgow et al., 2001).
El propsito principal de los programas de entrenamiento en automanejo de la diabetes es
maximizar el conocimiento sobre las destrezas, la autoconciencia y el sentido de autonoma
y confianza en el/la paciente para que este/a pueda hacerse cargo de su salud.
Las metas para el cuidado de la diabetes las establece el/la paciente en consultora con
el/la profesional de la salud y estn basadas en las caractersticas, fortalezas y debilidades

individuales del/la primero/a. Estudios han revelado una asociacin positiva entre la
participacin del paciente en el diseo de su plan de tratamiento y las conductas de
autocuidado de la diabetes (Anderson et al., 2000; Glasgow et al., 1999).
El rol del/la psiclogo/a
Este reconocimiento del importante rol de las actitudes y la conducta del paciente en el
cuidado de la diabetes hace que se empiece a dar valor a las ciencias de la conducta y la
psicologa en el tratamiento de esta enfermedad. Ms all del/la psiclogo/a como
consultor/a externo/a al/la que se refieren los/as pacientes que estn teniendo dificultades
emocionales o conductuales o se sospecha un trastorno mental, este/a se comienza a
visualizar como un/a profesional de la salud importante en el equipo multidisciplinario que
atiende a personas con diabetes.
Aun cuando la comunidad cientfica y los/as profesionales de la salud han aceptado la
importancia de la psicologa en el tratamiento de esta patologa, todava la posicin del/la
psiclogo/a no ha sido integrada activamente como parte del equipo de tratamiento
primario del paciente con diabetes en muchas clnicas y hospitales.
Sin embargo, se recomienda que las intervenciones del/la psiclogo/a se realicen en el
mbito mdico, ya sea en la oficina o clnica donde ejerce el mdico especialista en
diabetes, por mltiples razones (Glasgow & Eakin, 2000). Entre ellas, la principal es que
los/as pacientes no son consistentes en el seguimiento a los referidos que reciben para
servicios psicolgicos, ya sea por el costo, la falta de conocimiento sobre la naturaleza de
los servicios, la inconveniencia de tener una cita adicional y el estigma asociado a visitar a
un profesional de la salud mental.
No obstante, los/as pacientes tienen visitas regulares con su mdico y otros/as
profesionales de la salud, por lo cual la oficina o la clnica es el lugar idneo para realizar
intervenciones conductuales, ya que el/la paciente est familiarizado/a con el lugar, all se
puede intervenir con un nmero mayor de pacientes con diabetes, el mdico ofrece
credibilidad y apoyo al referido al psiclogo/a y los/as pacientes estn en mayor disposicin
a escuchar y aprender. Glasgow y Eakin (2000) en su revisin de literatura sobre
intervenciones conductuales y de consejera basadas en la oficina del mdico sugieren que
estas intervenciones aparentan ser muy efectivas con la mayora de los/as pacientes de
diabetes.
Por otro lado, muchos/as mdicos/as an no reconocen la importancia y la efectividad de
las intervenciones psicosociales con esta poblacin, por lo cual se resisten a realizar
referidos y apoyar los esfuerzos en esta rea. En adicin, los profesionales de la salud
(dietistas, enfermeras, educadores) frecuentemente no se sienten cmodos realizando
consejera e intervenciones conductuales por la falta de entrenamiento en ese aspecto.
Por dicha razn, los/as psiclogos/as deben ser parte integral del equipo multidisciplinario
que trabaja con el/la paciente con diabetes para servir tanto de apoyo a los/as pacientes,
como a los/as profesionales que trabajan con ellos/as.
El/la psiclogo/a puede intervenir en evaluaciones iniciales y en el continuo cuidado de un/a
paciente prestando atencin a mltiples reas como: manejo y aceptacin del diagnstico;
manejo de las complicaciones; establecimiento de metas apropiadas y alcanzables; factores
culturales, educativos, econmicos y de estilo de vida; identificacin y manejo de conductas
de alto riesgo (uso de tabaco, alcohol, control de natalidad); manejo de dificultades en la
adherencia con el tratamiento; y en lo concerniente a desrdenes mentales y su
tratamiento (Gatchel & Oordt, 2003).

El/la psiclogo/a adems puede servir de consultor/a y adiestrador/a del personal clnico en
asuntos relacionados con la consejera, la modificacin de conducta y el tratamiento de los
desrdenes mentales. As como tambin puede ayudar a adecuar las intervenciones del
personal al modelo de apoderamiento del paciente, tomando en consideracin las variables
mencionadas como barreras o facilitadoras del automanejo de la diabetes.
Aun cuando el/la psiclogo/a no ha sido integrado como parte formal del equipo
multidisciplinario que atiende pacientes de diabetes en las clnicas especializadas, hay
varias formas en que el/la psiclogo/a puede ayudar en la integracin de la psicologa al
cuidado primario de esta poblacin (Feifer & Tansman, 1999). La primera es crear
visibilidad, hacer contacto con mdicos, clnicas, hospitales y asociaciones de diabetes
dndose a conocer y ofreciendo sus servicios como profesional adiestrado/a en el manejo
de la diabetes.
Es importante definir lo que es el trabajo en equipo con los/as mdicos/as y otros/as
profesionales en relacin con los referidos. Para esto, es importante decidir cmo se va a
dar el flujo de informacin en relacin con el paciente, de manera que garantice la
confidencialidad y, a su vez, ayude en el manejo del/la paciente. Un modelo de consultora
es til para tomar estas decisiones.
Otras sugerencias tiles para tomar en consideracin cuando se est trabajando en un
mbito mdico son ajustar las intervenciones para hacerlas ms compatibles con las
mdicas, hacindolas ms cortas e integradas al flujo de la clnica, y tomar en
consideracin el punto de vista y entrenamiento de los profesionales de la salud, que
muchas veces tiende a ser bien diferente al de los/as psiclogos/as (Glasgow & Eakin,
2000).
Por ltimo, los/as psiclogos/as deben proveer evidencia del beneficio de la psicologa en el
cuidado de la diabetes, lo cual se puede hacer a travs de investigaciones que documentan
los resultados de las intervenciones psicosociales.
Intervenciones psicosociales y educativas con pacientes de diabetes
En cuanto a la efectividad de las intervenciones psicolgicas con pacientes de diabetes,
muchas de las investigaciones son an estudios descriptivos y/o de eficacia con muestras
pequeas. No obstante, hay varios artculos recientes que incluyen revisiones de las
intervenciones psicosociales y conductuales en estos pacientes (Glasgow et al., 1999;
Gonder-Frederick, Cox & Ritterband, 2002; Norris, Engelgau & Narayan, 2001; Steed,
Cooke & Newman, 2003; Van der Ven, 2003).
La mayora de las intervenciones descritas tienen un impacto en mltiples variables como:
el automanejo, el apoderamiento, el control glucmico, la calidad de vida, la autoeficacia,
las destrezas de afrontamiento, el manejo del estrs, el bienestar emocional y los
desrdenes psicolgicos como la depresin. Las intervenciones psicolgicas dirigidas a
tratar desrdenes psicolgicos sern descritas posteriormente.
Hay varios estudios que evalan la efectividad de aadir un componente psicolgico de
entrenamiento en destrezas de afrontamiento a programas de educacin en diabetes. Bott
y sus colegas (2000) incluyeron mdulos psicosociales dirigidos al establecimiento de metas
y al desarrollo de destrezas de afrontamiento, y encontraron que los/as pacientes
reportaron mejoras en la autoeficacia y en su relacin con el mdico.
No encontraron mejoras en el control glucmico, pero los episodios de hipoglucemia severa
disminuyeron. Rubin y sus colegas (1993) usaron un enfoque cognitivo-conductual en el

entrenamiento de destrezas de afrontamiento y encontraron mejoras en el bienestar

emocional y en el control glucmico, as como tambin en la frecuencia del monitoreo de la
glucosa.
Otros programas tambin se han basado en enfoques cognitivo-conductuales. Henry y sus
colegas (1997) evaluaron un programa cognitivo-conductual de manejo de estrs y
encontraron efectos positivos en los autorreportes de estrs y ansiedad, pero no en el
control glucmico.
Van der Ven, Chatrou y Snoek (2000) describen una intervencin grupal cognitivoconductual desarrollada por su equipo de trabajo para mejorar las destrezas de
afrontamiento y el control glucmico, y los resultados preliminares sugieren que la
intervencin mejor el control glucmico y el estrs relacionado con la diabetes. La terapia
cognitivo-analtica tambin se ha utilizado para pacientes con pobre control glucmico y ha
demostrado mejoras en las relaciones interpersonales y el control glucmico (Foxbury,
Bosley, Ryle, Sonksen & Judd, 1997).
La evaluacin de intervenciones de educacin en automanejo con pacientes de diabetes
muchas veces se dificulta debido a que existe una gama grande de lo que constituye
educacin en diabetes, desde intervenciones didcticas hasta intervenciones de corte
psicoteraputico.
La tendencia en estudios de automanejo es hacia evaluar el impacto en variables biolgicas
como control glucmico, en lugar de variables psicolgicas (ej. calidad de vida), que han
comenzado a tomar mayor importancia como medidas importantes de los resultados de los
tratamientos para la diabetes.
Steed, Cooke y Newman (2003) hacen la distincin entre tres tipos de intervenciones:
intervenciones para aumentar el conocimiento, intervenciones de automanejo (que pueden
incluir tcnicas de desarrollo de destrezas, solucin de problemas, cambio de conductas y
actitudes, entre otras) e intervenciones psicolgicas dirigidas a reducir estados de nimo
negativos, principalmente la depresin y la ansiedad.
Estos autores realizaron una revisin de la literatura sobre el impacto de las intervenciones
de automanejo en variables psicosociales, incluyendo depresin, ansiedad, ajuste y calidad
de vida, que arroj 36 estudios. Encontraron que la depresin mejoraba luego de
intervenciones mayormente psicolgicas; mientras que la calidad de vida, luego de
intervenciones de automanejo.
Ninguna de las 36 intervenciones era parte de tratamientos de manejo intensivo con
insulina. Los autores enfatizan la importancia de evaluar mltiples variables tanto
psicolgicas (calidad de vida, bienestar, autoeficacia) como conductuales (frecuencia de
monitoreo de glucosa, ingesta de comida) y biolgicas (control glucmico, prdida de
peso), para poder determinar el efecto de las intervenciones y as poder disear unas ms
especializadas en atender las necesidades de esta poblacin.
Norris, Engelgau y Narayan (2001) realizaron una revisin sistemtica de la efectividad de
ensayos controlados de programas de entrenamiento en automanejo con pacientes de
diabetes tipo 2 y concluyeron que a corto plazo estas intervenciones producen mejoras en
conocimiento, destrezas y control glucmico. Sin embargo, el conocimiento no corresponde
a mejoras en el control glucmico ni a destrezas prcticas de automonitoreo de glucosa.
Por esto, sugieren que los cambios en actitudes y motivaciones personales son ms
efectivos para mejorar el control glucmico que el conocimiento, y que es importante

integrar la educacin con otras terapias para lograr dicha mejora. Otras conclusiones
significativas fueron que las intervenciones con refuerzos regulares son ms efectivas que
las intervenciones dadas en una sola ocasin o a corto plazo.
De igual forma, las intervenciones que fomentan la participacin y colaboracin activa del
paciente producen efectos ms favorables en el control glucmico y la prdida de peso que
las intervenciones didcticas. La preparacin en ciencias de la conducta de un/a psiclogo/a
lo hace un consultor idneo para integrar estas recomendaciones a las intervenciones que
se realizan con los pacientes de diabetes.
Psicopatologa y diabetes
La diabetes es considerada, dentro de las condiciones mdicas crnicas, una de las ms
demandantes en trminos fsicos, psicolgicos y emocionales. Inicialmente, las personas
diagnosticadas con diabetes pasan por un proceso de ajuste que puede generar reacciones
y sentimientos tales como: coraje, depresin, ansiedad, frustracin y prdida de valor por
la vida.
Estas reacciones y sentimientos pueden llevar a estas personas a asumir una actitud de
descuido para con su condicin, lo que genera una diabetes descontrolada, con altas y
bajas significativas de los niveles de glucosa (azcar) en la sangre, que tambin pueden
producir cambios en el estado de nimo, tales como irritabilidad, depresin, ansiedad y
euforia.
El estrs emocional y psicolgico que experimenta la persona con diabetes puede
convertirse en un crculo vicioso y en el peor obstculo para el manejo de su condicin; una
diabetes poco controlada puede producir respuestas psicolgicas negativas que pueden
exacerbar la enfermedad.
El padecer una condicin crnica como lo es la diabetes tiene efectos no solo fsicos, sino
psicolgicos y emocionales. Entre los efectos fsicos se han mencionado los sntomas y las
complicaciones que pueden causar cambios en los estados de nimo, como tambin
cambios en el estatus mental.
A estos efectos, se suman los psicolgicos y emocionales de padecer una enfermedad
crnica, la incertidumbre acerca de complicaciones futuras y el estrs que puede estar
asociado a seguir diariamente un rgimen de tratamiento intensivo. Estos efectos, tanto
fsicos como psicolgicos, ponen en riesgo a los/as pacientes con diabetes a sufrir
dificultades en el ajuste y hasta problemas psicolgicos con mayor frecuencia que las
personas que no la padecen (Gavard, Lustman & Clouse, 1993; Jacobson, 1996).
Estudios han demostrado que las personas con diabetes en los Estados Unidos tienen una
probabilidad de dos a tres veces mayor de presentar algn trastorno psicolgico serio que
las personas sin diabetes (Gonder-Frederick, Cox & Ritterband, 2002; Lustman & Gavard,
1997). Los diagnsticos mayormente relacionados con la diabetes son la depresin, la
ansiedad y los trastornos alimentarios.
Depresin
La depresin mayor, segn el DSM-IV-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders) y el ICD-10(International Classification of Diseases), es un trastorno afectivo
que se caracteriza por sntomas de nimo deprimido y prdida de inters o placer, que tiene
una duracin de dos semanas o ms.

Algunos sntomas fsicos de la depresin son cambios en el sueo y el apetito, fatiga o falta
de energa y cambios en el aspecto psicomotor, ya sea agitacin o lentitud. Otros sntomas
de depresin incluyen sentimientos de minusvala, impedimento en la capacidad de
concentrarse, indecisin y pensamientos recurrentes acerca de la muerte, as como
ideacin o intentos suicidas.
Estos sntomas causan impedimento marcado clnicamente significativo en reas
importantes de funcionamiento social y ocupacional (American Psychiatric Association,
2000; World Health Organization, 2003).
1. Relacin entre depresin y diabetes
La depresin aparenta ser uno de los desrdenes mentales que mayor comorbilidad
presenta con la diabetes. El estudio ms comprensivo sobre la asociacin entre la diabetes
y la depresin lo llevaron a cabo Anderson y sus colegas (2001). Estos/as investigadores/as
realizaron un estudio metaanaltico de 42 investigaciones sobre la comorbilidad entre la
diabetes y la depresin, y encontraron que los sujetos con diabetes tenan una probabilidad
dos veces mayor de padecer de depresin que los sujetos sin diabetes.
Alrededor de 1 en 4 pacientes con diabetes present un cuadro clnico de depresin lo
suficientemente severo para ameritar intervencin. En este estudio, los/as autores/as
reportan que la prevalencia de depresin en las mujeres con diabetes era significativamente
mayor que la de los hombres (28% vs. 18%). Mltiples estudios desde entonces reportan
cifras parecidas (Goldney et al., 2004; Nichols & Brown, 2003). En resumen, se estima que
aproximadamente el 20% de los hombres con diabetes y el 40% de las mujeres con
diabetes van a sufrir algn episodio de depresin en sus vidas (Lustman & Clouse, 2004a).
Existen varias hiptesis que se han propuesto en la literatura cientfica para explicar la
posible relacin entre la diabetes y la depresin (Egede & Zheng, 2003; Fisher, Chesla,
Mullan, Skaff & Kanter, 2001; Lustman & Clouse, 2004b; Talbot & Nouwen, 2000). Estas
van desde visualizar la diabetes como un estresor psicosocial que aumenta el riesgo de
presentar depresin hasta explicaciones fisiolgicas que asocian la diabetes con la
depresin.
Una teora para explicar la relacin entre ellas es que la depresin puede ser una respuesta
al estrs psicosocial causado por la diabetes y su manejo (ej. restricciones en la dieta,
carga econmica, fluctuaciones en el estado de nimo por los sntomas de la diabetes) (De
Groot et al., 2001). Por otro lado, cambios neuroqumicos (alteraciones en ciertos
neurotransmisores) y neurovasculares asociados con esta patologa sugieren que la
depresin en la diabetes puede ser causada por cambios estructurales en el cerebro
(Lustman, Griffith & Clouse, 1997).
Ansiedad
La ansiedad, segn el DSM-IV-R y el ICD-10, es un conjunto de sntomas caractersticos
que pueden manifestarse tanto en desrdenes especficos de ansiedad (ej. desorden de
ansiedad generalizada) como en otros desrdenes mentales (ej. desrdenes de estado de
nimo). Algunos sntomas de ansiedad son nerviosismo, fatiga, dificultad en la
concentracin, irritabilidad, tensin muscular, disturbios en el sueo, preocupacin excesiva
o incontrolable y sntomas somticos (ej. nusea, vmitos, dolor de cabeza).
Los sntomas de ansiedad, usualmente relacionados al estrs, han demostrado estar
significativamente asociados con una conceptuacin negativa de la diabetes. En particular,

una percepcin de un nmero mayor de sntomas presentes, un mayor nmero de

complicaciones y menor control sobre la diabetes (Paschalides et al., 2004).
1. Relacin entre ansiedad y diabetes
Estudios mdicos recientes han demostrado la influencia que tiene la ansiedad en los
niveles de glucosa en la sangre, activando el circuito fisiolgico caracterstico del estrs.
Este circuito fisiolgico de estrs exista en los seres humanos primitivos como un
mecanismo de supervivencia y fue diseado para situaciones de estrs a corto plazo.
Cuando percibimos una situacin de estrs, el hipotlamo, situado en nuestro cerebro,
segrega HLC (hormona liberadora de corticotropina). Esta hormona estimula la glndula
pituitaria para que libere ACTH (adrenocorticotropina), que a su vez hace que las glndulas
suprarrenales segreguen tres hormonas adicionales: adrenalina, noradrenalina y
glucocorticoide.
La adrenalina y la noradrenalina aumentan la presin sangunea y el ritmo cardaco,
desvan el riego sanguneo del sistema gastrointestinal a los msculos y aceleran el tiempo
de reaccin (Harrison et al., 1987). El cortisol libera glucosa de los depsitos fisiolgicos
para proporcionar al cuerpo combustible inmediato, lo que aumenta los niveles de glucosa
en la sangre.
La activacin a largo plazo de este circuito fisiolgico provoca enfermedades fsicas y
psicolgicas crnicas y dainas, como las dolencias cardacas, las lceras, la obesidad, las
adicciones, la depresin, los desrdenes especficos de ansiedad y la debilitacin del
sistema inmunolgico. Del mismo modo, exacerba enfermedades existentes en la persona,
como lo es primordialmente la diabetes, y la predispone al desarrollo de complicaciones
relacionadas con la condicin.
Estudios han evidenciado que un mejor manejo de la ansiedad ayuda a mantener unos
niveles ptimos de glucosa en la sangre y mejora al mismo tiempo la percepcin de las
personas acerca de su condicin de salud (Paschalides et al., 2004). Adems, el manejo
adecuado de la ansiedad permite que las personas aumenten el sentido de control, lo que
puede resultar en un mayor cuidado de su diabetes, ya sea normalizando sus niveles de
glucosa, aumentando su adherencia al tratamiento con insulina o medicamento y/o
incorporando paulatinamente la buena alimentacin y los ejercicios en sus estilos de vida.
Trastornos alimentarios
Los trastornos alimentarios, segn el DSM-IV-R y el ICD-10, estn caracterizados por
disturbios severos en la conducta de comer. La anorexia nerviosa y bulimia nerviosa son los
trastornos alimentarios principales dentro de esta categora, aunque recientemente se est
comenzando a reconocer en la literatura el trastorno por atracn como un trastorno
alimentario ms comn de lo que se pensaba, y se est considerando para ser incluido en
el DSM.
La anorexia nerviosa se caracteriza por rehusar mantener el peso mnimo normal del
cuerpo, un miedo intenso a aumentar de peso, una percepcin distorsionada de su cuerpo,
el utilizar mecanismos como las dietas bien restrictivas y el ejercicio excesivo para bajar de
peso, y la prdida de tres ciclos de menstruacin consecutivos.
Por otro lado, la bulimia nerviosa se caracteriza por episodios repetitivos de ingesta voraz
seguidos por conductas compensatorias inapropiadas tales como: vmito inducido, mal uso
de laxantes, diurticos y otros medicamentos, estados de ayuna o ejercicio excesivo.

El trastorno por atracn se caracteriza por dos o ms episodios semanales recurrentes de

ingesta voraz (ej. 2.000 caloras o ms) por un perodo de tres meses (Fairburn & Brownell,
2002). Estos episodios se caracterizan por: comer en un perodo de tiempo (ej. dos horas)
una cantidad de comida definitivamente mayor de lo que otras personas comeran en
circunstancias y tiempo similar, y por un sentido de falta de control sobre su ingesta
durante estos episodios (ej. sentir que no puede parar de comer o controlar cunto y cmo
se come).
Adems, estos episodios estn asociados con comer mucho ms rpido de lo normal, comer
hasta sentirse bien lleno/a, comer cantidades grandes de comida sin sentir hambre fsica,
comer solo/a por vergenza de la cantidad de comida que est ingiriendo y sentirse
disgustado/a consigo mismo/a, deprimido/a, o bien culpable luego de comer. Se piensa que
este trastorno puede ser ms comn de lo esperado en pacientes de DMT2 por la relacin
entre este tipo de diabetes y la obesidad.
1. Relacin entre los trastornos alimentarios y diabetes
La etiologa de los trastornos alimentarios es an desconocida, pero actualmente se piensa
que resultan de una interrelacin compleja entre factores biolgicos, psicolgicos, sociales y
culturales. Hay distintos estudios que han documentado que los trastornos alimentarios
estn asociados a esfuerzos de llevar a cabo dietas estrictas y/o mantener un bajo peso
irreal, y que el aparente aumento en la tasa de disturbios alimentarios puede ser
secundario al nfasis sociocultural sobre la delgadez (Marcus & Wing, 1990).
Fairburn y Steel (1980) reportaron por primera vez la coexistencia de la anorexia nerviosa
y la diabetes; mientras que para la misma dcada la asociacin entre bulimia nerviosa y
diabetes haba sido tambin reportada (Hillard et al., 1983). En la poblacin en general la
incidencia de anorexia nerviosa ha sido identificada entre el 0,7% y 4,2% de las mujeres.
En cambio, la bulimia nerviosa ha sido identificada en el 4,5% y casi el 20% de las
mujeres. Se ha encontrado que los trastornos alimentarios son de 1 a 2 veces ms
comunes en las personas con diabetes que en la poblacin en general (Marcus & Wing,
1990). Dentro de la poblacin de mujeres con DMT1, la incidencia es similar a la de la
poblacin en general y la misma contina en aumento (Hudson et al., 1985).
Dentro de las posibles explicaciones para la relacin entre trastornos alimentarios y
diabetes, se ha identificado que los/as pacientes con diagnstico de diabetes son
constantemente educados/as para mantenerse enfocados en su dieta de manera que
puedan controlar su niveles de glucosa en la sangre.
Esta expectativa genera tensin y ansiedad en los pacientes y puede resultar en
sentimientos de culpa y fracaso si no cumplen con lo esperado, lo que puede conducir a
estos pacientes a llevar a cabo dietas rigurosas y/o comportamientos compensatorios (ej.
manipulacin de la insulina para perder peso) con el fin de mantener los niveles de azcar y
un peso corporal adecuado (Steel et al., 1989).
Debido a que la etiologa de los trastornos alimentarios permanece an desconocida, no
podemos identificar con certeza que la poblacin con diabetes se encuentra en mayor
riesgo. No obstante, es importante resaltar que dichos trastornos, en conjunto con las
conductas asociadas a estos (ej. dietas estrictas, ingesta voraz y la manipulacin de
insulina), son comunes en la poblacin de mujeres con DMT1; y que tanto los sntomas
clnicos como subclnicos relacionados con los trastornos alimentarios pueden afectar el
control glucmico (Rubin, 2000).

Por lo tanto, es importante considerar la posibilidad de un trastorno alimentario en

cualquier caso en donde exista un pobre control metablico persistente. La evaluacin
sobre las actitudes y preocupaciones en torno al peso y la apariencia del cuerpo han
resultado de gran utilidad al momento de identificar trastornos alimentarios (Marcus &
Wing, 1990).
Consecuencias de los desrdenes psicolgicos en pacientes de diabetes
Los desrdenes psicolgicos, especialmente la depresin, ansiedad y trastornos
alimentarios, en pacientes de diabetes presentan un riesgo adicional para la salud fsica y
mental del paciente, ya que consistentemente se ha encontrado que estos afectan los
niveles de azcar en la sangre y aumentan el riesgo a sufrir de complicaciones relacionadas
con la enfermedad. Se cree que los cambios neuroqumicos que acompaan tales
desrdenes pueden tener un efecto directo en los niveles de azcar en la sangre.
Por otro lado, se conoce tambin que los sntomas fsicos, cognitivos y conductuales de los
desrdenes psicolgicos (ej. cansancio, letargo, cambios en el sueo y el apetito, tensin,
irritabilidad, sntomas somticos) pueden afectar la capacidad del paciente de llevar a cabo
el rgimen de autocuidado que requiere la diabetes, y por ende afectar los niveles de
glucosa en la sangre (McKellar, Humphreys & Piette, 2004).
En pacientes de DMT1 y DMT2, los sntomas psicolgicos se asocian con reportar ms
sntomas fsicos asociados a la diabetes, peor salud fsica y menor adherencia al rgimen
diettico y de ejercicio (Ciechanowski, Katon, Russo & Hirsh, 2003).
Los desrdenes psicolgicos en pacientes de diabetes no solo tienen un impacto negativo
en la salud, sino tambin en la calidad de vida y el funcionamiento diario. Por ejemplo, en
los pacientes tanto de DMT1 como de DMT2 la depresin aparenta ser ms recurrente y los
episodios duran ms tiempo (Kovacs, Obrosky, Goldston & Drash, 1997; Lustman, Griffith &
Clouse, 1997; Peyrot & Rubin, 1999).
En su estudio, Peyrot y Rubin (1999) encontraron que de los/as pacientes que inicialmente
reportaron sintomatologa depresiva, seis meses despus, el 73% an continuaba
reportando sntomas. En otro estudio sobre la discapacidad funcional en pacientes con
diabetes y depresin, el 77,8% de los/as pacientes que tenan diabetes y depresin
comrbida presentaron una discapacidad funcional en comparacin con pacientes sin
diabetes y sin depresin (24,5%), pacientes con diabetes (58,1%) y pacientes con
depresin (51,3%) (Egede, 2004).
Identificando los desrdenes psicolgicos en pacientes de diabetes
A pesar de la prevalencia mayor de algunos desrdenes psicolgicos en pacientes de
diabetes y de su efecto en el control de la misma, muchos casos frecuentemente no son
diagnosticados. Ms de un tercio de los/as pacientes de diabetes que presentan algn
desorden psicolgico no son diagnosticados y, por lo tanto, no reciben tratamiento para el
mismo (Katon et al., 2004; Lustman & Clouse, 2004b).
Esto presenta un riesgo significativamente mayor para las personas con diabetes, ya que
estas disponen de medios ms accesibles o adicionales para quitarse la vida (ej. sobredosis
u omisin de insulina). Sin embargo, la literatura sobre el suicidio en las personas con
diabetes es limitada. En un estudio sobre factores de riesgo suicida en adultos en Cuba, se
encontr que el 8,3% de la muestra de adultos con diabetes presentaba riesgo suicida
(Prez-Barrero, Ros-Guerra, Pablos-Anaya & Cels-Lpez, 1997).

El nico estudio adicional relacionado con este tema se realiz en los Estados Unidos con
una muestra de adolescentes (Goldston et al., 1997). El mismo encontr que la ideacin
suicida en los adolescentes fue mayor de lo esperado, sin embargo, la tasa de intentos de
suicidio era comparable con la tasa en la poblacin en general.
Existen diversas razones por lo que los desrdenes psicolgicos no son detectados en
muchos casos. En la literatura se sealan las siguientes como las ms comunes: falta de
tiempo en las visitas con el mdico, falta de adiestramiento en cernimientos
psicodiagnsticos en los/as mdicos y otros/as profesionales de salud, creencia de que los
sntomas psicolgicos son un estado normal para una persona con una condicin crnica
como lo es la diabetes y/o el/la paciente minimiza los sntomas por el estigma asociado a
sufrir de alguna condicin mental o psicolgica (Lustman & Clouse, 2004b; Lustman,
Griffith & Clouse, 1997).
Lustman y Clouse (2004b) recomiendan que los/as profesionales de la salud estn alerta a
seales de los desrdenes psicolgicos y a los factores de riesgo al momento de recopilar el
historial mdico. Por ejemplo, en este ltimo se debe recopilar informacin acerca de
episodios de depresin, ansiedad, trastornos alimentarios y abuso de sustancias, as como
tambin de tratamientos para los mismos.
Adems, el historial familiar de tratamiento psiquitrico puede ofrecer indicadores de riesgo
hereditario. En cuanto a la presentacin clnica, ellos recomiendan estar alerta a sntomas
que no tienen una explicacin mdica, a quejas somticas persistentes, disfuncin sexual y
a dolor crnico como queja principal, porque pueden ser indicadores ms sutiles de un
trastorno mental clnico en pacientes de diabetes.
Si estn presentes algunos sntomas psicolgicos predominantes y algunas de las seales
anteriormente mencionadas, los autores recomiendan que se administre un instrumento de
autorreporte para cernir sintomatologa depresiva o de ansiedad y luego, dependiendo de
los resultados, llevar a cabo una entrevista psiquitrica utilizando los criterios del DSM-IVTR (American Psychiatric Association, 2000).
Tratamiento para los desrdenes psicolgicos relacionados con la diabetes
Los tratamientos basados en evidencia emprica ms utilizados para tratar la depresin,
ansiedad y los trastornos alimentarios tanto en personas con y sin diabetes son los
medicamentos antidepresivos y las psicoterapias cognitivo-conductuales e interpersonales
(Nathan & Gorman, 1998). Es solo en los ltimos 10 aos que se ha comenzado a estudiar
cules son los tratamientos ms efectivos para aliviar los sntomas relacionados a estos
desrdenes psicolgicos en pacientes de diabetes.
Estudios recientes han demostrado que tanto los medicamentos antidepresivos (ej.
nortriptyline, fluoxetine) como la terapia cognitivo-conductual han sido eficaces en aliviar la
depresin, la ansiedad y los trastornos alimentarios en adultos con diabetes (Lustman et
al., 1997; 1998; Williams et al., 2004; Marcus & Wing, 1990).
La seleccin de tratamientos para los trastornos psicolgicos en pacientes de diabetes
muchas veces depende del tipo de profesional de la salud que lo/la atiende y/o de los
sntomas principales que presenta el/la paciente. Por lo general, los/as mdicos/as y
psiquiatras tienden a favorecer tratamiento con antidepresivos, mientras que los/as
consejeros/as, psiclogos/as y trabajadores sociales tienden a utilizar la consejera y la
psicoterapia.

De igual forma, si el/la paciente presenta mayormente sntomas somticos (insomnio,

nerviosismo) se tiende a favorecer el medicamento, mientras que si los sntomas que
predominan son cognitivos (autoestima baja, desesperanza, indecisin) y/o conductuales
(aislamiento), la psicoterapia es considerada la alternativa ms adecuada.
Sin embargo, adicional a estas consideraciones tambin es necesario evaluar el estado de
salud fsica del/la paciente con diabetes, ya que varios estudios han demostrado que
algunos medicamentos antidepresivos pueden tener efectos secundarios que afectan el
control glucmico y/o pueden interactuar de forma negativa con otros medicamentos que
el/la paciente pueda estar tomando para condiciones secundarias a la diabetes (ej.
hipertensin). Esto hace que la psicoterapia pueda ser el tratamiento de primer orden, pues
no es invasiva en el sentido en el que los medicamentos s lo son.
El manejo de los desrdenes psicolgicos en los/as pacientes de diabetes puede resultar en
mltiples beneficios, entre ellos: alivia la expresin de sntomas de depresin y ansiedad,
reestablece patrones regulares de sueo y de alimentacin, mejora el manejo de la
diabetes y el funcionamiento general, disminuye la preocupacin somtica, alivia el dolor,
optimiza el funcionamiento sexual, as como tambin la adherencia al tratamiento mdico y
el control glucmico (Lustman & Clouse, 2004b).
Resumen y recomendaciones
Desde 1923, cuando empez la produccin comercial de la insulina y se comenz a tratar la
diabetes con la administracin de esta sustancia, la diabetes se ha transformado de ser una
enfermedad fatal a una de naturaleza crnica. A partir de ese momento, los avances en la
prevencin y el tratamiento para la diabetes van en aumento cada ao, reduciendo la
morbilidad y mortalidad de dicha condicin.
La prolongacin de la vida de personas con diabetes conlleva que se preste mayor atencin
no solo a ajustar el tratamiento de la diabetes al estilo de vida del/la paciente para mejorar
su calidad de vida, sino tambin al impacto psicolgico de la condicin y a aquellas
conductas que facilitan o dificultan la adherencia al tratamiento. La psicologa clnica es un
campo que tiene mucho que aportar a la prevencin y al tratamiento de la diabetes.
La investigacin psicosocial y conductual en la diabetes ha comenzado a recibir ms
atencin en los ltimos aos. Se han realizado estudios de prevalencia de desrdenes
psicolgicos, de conductas y actitudes relacionadas con el cumplimiento del tratamiento, de
intervenciones psicosociales para mejorar el automanejo y la calidad de vida, y se han
validado instrumentos psicolgicos especficos para pacientes con diabetes.
Bradley (2003) realiz una compilacin excelente de varios de estos instrumentos en su
libro Handbook of psychology and diabetes . No obstante, an el/la psiclogo/a no es
considerado/a como parte integral del equipo de cuidado primario del/la paciente con
diabetes en muchos programas de tratamiento e investigacin de esta patologa.
Es evidente que las personas con diabetes corren un riesgo mayor de sufrir de desrdenes
psicolgicos como la depresin, la ansiedad y los trastornos alimentarios, y a su vez, estos
pueden tener efectos significativos en el manejo de su enfermedad y el desarrollo de
complicaciones en las personas que la padecen. Esto subraya la importancia de la
prevencin e identificacin temprana de los desrdenes psicolgicos en las personas con
diabetes, as como tambin del desarrollo de intervenciones teraputicas para su manejo.
El aspecto psicosocial debe ser parte integral de la evaluacin del paciente de diabetes, as
como lo es la nutricin, la educacin en diabetes y la fisiologa del ejercicio. Los/as

profesionales de salud que atienden a personas con diabetes deben estar adiestrados en la
deteccin de sntomas de un trastorno psicolgico y en los procesos de referido a
profesionales de salud mental.
Hay tratamientos como la psicoterapia y medicamentos antidepresivos que han demostrado
eficacia en tratar los desrdenes psicolgicos en pacientes de diabetes. Sin embargo, el uso
de los medicamentos en pacientes de diabetes debe ser evaluado cuidadosamente tomando
en consideracin los posibles efectos en el control glucmico y las interacciones con otros
medicamentos que puedan estar tomando.
Se debe continuar evaluando la efectividad y viabilidad de tratamientos alternos tanto
farmacolgicos como psicosociales para el manejo de la depresin en pacientes de
diabetes, particularmente para poblaciones tnicamente diversas. En adicin,
intervenciones que incluyen a la familia deben ser exploradas como alternativas de
intervencin, ya que en muchos grupos tnicos como los/as latinos/as, la familia nuclear y
extendida juega un papel significativo en la vida diaria de las personas y, por lo tanto, en el
cuidado diario de la diabetes del paciente.
La alta prevalencia de los desrdenes psicolgicos como la depresin en las personas con
diabetes, as como el efecto negativo de la misma en el control de la enfermedad, sugieren
la necesidad de que el campo de la psicologa de la salud extienda su enfoque de
intervencin hacia uno preventivo, no solo en la investigacin de factores de resiliencia,
sino tambin en el diseo de programas de prevencin de desrdenes psicolgicos en la
diabetes, ya que actualmente en la literatura no existen programas de prevencin para
estos pacientes.
Por otro lado, existe una variedad de intervenciones psicosociales que han demostrado
eficacia en mejorar la adherencia al tratamiento, el control glucmico, el funcionamiento
psicosocial y la calidad de vida (Delamater et al., 2001).
En el campo de la psicologa clnica y de la salud en relacin con la diabetes an queda
mucho por trabajar. Se debe continuar investigando cules son las barreras para que los/as
pacientes sigan su tratamiento y cules son los elementos en los programas de educacin
en diabetes que mejor promueven y fortalecen las conductas de autocuidado y, por ende, el
control glucmico.
Otra rea importante para continuar explorando es cmo integrar las intervenciones del/la
profesional de salud mental a las de la clnica u hospital de forma que sean de mayor
beneficio para el/la paciente y maximicen la efectividad de los tratamientos. Adems,
cules son los mtodos ms efectivos para llevar a cabo la consultora con los/as
profesionales de la salud que trabajan con personas con diabetes.
Por ltimo, a un nivel ms amplio o de mayor alcance, se debe continuar estudiando cmo
ayudar a las personas a modificar las conductas que representan un riesgo para el
desarrollo de la DMT2 y cmo lograr un mayor reconocimiento e integracin del rol la
psicologa en la salud y la medicina.

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RESUMEN
El objetivo del presente estudio fue examinar los resultados obtenidos por diferentes
investigaciones en el mbito de la psicologa de la salud, especficamente en el
tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Se realiz una evaluacin exhaustiva de las
investigaciones recientes en esta rea, determinndose que hoy en da los trastornos
psiquitricos y las alteraciones psicolgicas constituyen un problema de salud pblica
que se incrementa con el paso del tiempo y que afecta tanto a poblaciones clnicas
como a la poblacin en general. Adems, a pesar de la asociacin entre las
alteraciones psiquitricas y los rasgos de personalidad con el padecimiento de
complicaciones crnicas en pacientes con diabetes mellitus, y la evidente implicacin
de estos trastornos sobre la adhesin al tratamiento, la adaptacin de los pacientes a
nuevos estilos de vida son difciles. Los estudios en el mbito de la
psiconeuroendocrinologa son escasos y el tratamiento psicolgico ha sido muy
espordico; por lo que se plantea la evidente necesidad de ampliar este campo de
investigacin para as poder brindarle a los pacientes la atencin requerida desde el
punto de vista de la multidisciplinariedad.
Palabras Clave: Psicologa de la salud, Diabetes mellitus tipo 2.
ABSTRACT
The main objective of this study was to examine different results obtained from diverse
researches about type 2 diabetes mellitus treatment in the psychology health area. An
thorough evaluation of recent investigations in this area was developed, with results
that show that as today psychiatric disorders and psychological alterations have

become a public health problem that has increased with time and that affects
symptomatic populations as well as the over all general population. Even though
theres an association between psychiatric disorders and personality types with
chronic complications in patients with type 2 diabetes mellitus and the obvious
implication of these disorders in the effects of treatment, the adapting process in these
patients to new life styles is hard. There are few studies in the
psyconeuroendocrinology area and psychological treatment has been rare, which is
why theres an evident need to expand this research area so we can be able to offer
patients the care they need from a multidisciplinary point of view.
Key Words: Psychology health, Type 2 diabetic.
INTRODUCCIN
La diabetes mellitus es una condicin crnica que afecta a millones de personas a nivel
mundial. La diabetes no solo afecta la salud fsica del paciente que lo padece; ya que
por constituir una condicin que requiere cambios en el estilo de vida de las personas,
influye notablemente en el funcionamiento psicolgico y psicosocial de quienes la
padecen(1,2). Adems, el sistema nervioso y el endocrino no actan de forma
autnoma, sino que estn estrechamente relacionados; ambos constituyen un sistema
psiconeuroendocrino, capaz de integrar y coordinar las funciones metablicas del
organismo(3,4).
De hecho el impacto psicosocial es un fuerte predictor de mortalidad en diabetes en
pacientes con muchas variables clnicas y fisiolgicas(5). Afortunadamente cada vez
existe ms consciencia colectiva de que el abordaje "unidimensional" de la diabetes es
prcticamente ineficaz, como de hecho lo demuestran las dificultades evidenciadas por
los servicios de salud para mejorar las condiciones de sus pacientes, aunque dispongan
de uno de los mejores servicios sanitarios del mundo (gratuidad de la asistencia
mdica primaria y hospitalaria, casi gratuidad de material de autoanlisis y de insulina,
hipoglucemiantes orales a bajo coste para el paciente, etc.) A pesar de todos los
avances en el tratamiento de la diabetes, la educacin del paciente sobre su propia
enfermedad sigue siendo la herramienta fundamental para el control de la diabetes. La
gente que sufre de diabetes, a diferencia de aquellos con muchos otros problemas
mdicos, no puede simplemente tomarse unas pastillas o administrarse insulina por la
maana, y olvidarse de su condicin el resto del da. Cualquier diferencia en la dieta, el
ejercicio, el nivel de estrs emocional, u otros factores psicolgicos o personales
pueden afectar el nivel de glucosa en la sangre. Por lo tanto, cuanto mejor conozcan
los pacientes los efectos de estos factores, mejor ser el control que puedan ganar
sobre su condicin.
En los pacientes diabticos con cierta frecuencia se presenta depresin de diversa
gravedad, tanto en el perodo de duelo que acompaa al conocimiento del diagnstico,
como por los cambios de hbitos que implica el manejo de la enfermedad.
Posteriormente se encuentra cuando se manifiestan complicaciones propias de los
padecimientos de larga evolucin y, sobre todo, si ha cursado con control irregular de
cifras de glucemia(6,7,8,9).
La diabetes es una enfermedad compleja que se caracteriza fundamentalmente por
una insuficiencia absoluta o relativa de la secrecin de insulina y por una insensibilidad
o resistencia de los tejidos a los efectos de la insulina. La hiperglicemia es la
consecuencia directa de estas deficiencias de secrecin y de accin de la insulina.

Hay dos formas bsicas de diabetes: la diabetes mellitus insulino-dependiente (DMID o

de tipo 1) y la diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID o de tipo 2). El tipo 1
se desarrolla con mayor frecuencia en nios y adolescentes, y representa entre el 10 y
el 15% de todos los casos de diabetes. El tipo 2 se presenta principalmente en adultos
y es con mucho la forma ms habitual de diabetes, que representa entre el 85 y el
90% de todos los casos de diabetes. En este estudio consideraremos las
investigaciones relacionadas con diabetes mellitus tipo 2(10).
Actualmente, hay aproximadamente 143 millones de personas con diabetes en todo el
mundo.
Est previsto que esta cifra se eleve a 300 millones para el ao 2025, debido sobre
todo al aumento, envejecimiento y urbanizacin de la poblacin. En los pases en vas
de desarrollo, estas cifras representan un aumento del 170% de casos y en los pases
desarrollados un aumento del 42%(10).
Alteraciones psicolgicas
Los trastornos emocionales constituyen las alteraciones psquicas ms comunes en la
poblacin general. Segn Golberg(1) el 14-18% de la poblacin general padece
depresin y/o ansiedad clnicamente significativas, aunque slo el 7 al 9% acuden a
consultar a los mdicos de atencin primaria, que constituyen sin duda los primeros
interlocutores del paciente ansioso o deprimido. Desgraciadamente, slo son
identificados correctamente el 3 a 4% de los casos(11).
La experiencia clnica sugiere que muchos pacientes que acuden a recibir tratamiento
en los servicios de medicina general o en las consultas psiquitricas muestran una
mezcla de sntomas ansiosos y depresivos de diversa intensidad(12).
Adems, muchos estmulos psicosociales pueden generar estrs emocional, el cual a su
vez puede afectar a los sistemas hormonales, autnomo, inmunolgico y
endocrino(13). Hormonas como las catecolaminas, neurotransmisores cerebrales que
ayudan a regular la presin sangunea, la frecuencia cardiaca y los niveles de glucosa
en sangre son significativos en cuanto a la vinculacin entre los aspectos psicolgicos y
la salud. Las conductas, los hbitos y estilos de vida tambin pueden afectar tanto la
salud como la enfermedad. La participacin de hbitos como tabaquismo, alcohlicos, o
dieta inadecuada han sido asociados con algunas enfermedades. Esto gener la
inquietud de crear una nuevo campo de estudio; la psicologa de la salud y la medicina
conductual; que como cualquier campo de estudio de surgimiento reciente tiene
problemas para definir las funciones de sus participantes. La ambigedad de la funcin
y los conflictos de jerarqua principalmente con la profesin de medicina generan
dificultades definitorias. Sin embargo en el momento actual la psicologa de la salud
constituye un campo consolidado. Sus xitos tanto en el tratamiento como en la
prevencin son buen indicativo para el crecimiento continuo. Un grupo de profesionales
entrenados en esta rea aseguran esta posibilidad. Los esfuerzos de prevencin se
dirigirn no solo a los adultos sino que deben llegar a las escuelas y se dirigir ms
hacia la prevencin primaria que a la intervencin secundaria o terciaria.
Cada vez es ms frecuente encontrar en la literatura cientfica relaciones importantes
entre la enfermedad fsica y respuestas emocionales solapadas en ellas, por ejemplo el
cncer.

Tambin, en revisiones bibliogrficas recientes, se encuentran relaciones importantes

entre respuestas emocionales y parmetros biolgicos, como el colesterol, citoquinas,
etc(14). La bsqueda de marcadores biolgicos especficos en Psicologa y Psiquiatra
ha contribuido de modo notable al desarrollo de un nuevo campo interdisciplinario: la
psiconeuroinmunuloga; esta rea del conocimiento se inici de forma aislada en el ao
1919, desde entonces ha experimentado un gran desarrollo y ha sido un fuerte
estimulo en el desarrollo de estudios sobre los correlatos entre patologas mdicas y
psicolgicas(15).
Adems, los pacientes con enfermedades orgnicas segn la literatura, presentan una
mayor prevalencia de trastornos depresivos que la observada en la poblacin general.
Sin embargo, los trastornos depresivos en sus diferentes variedades ofrecen una serie
de sntomas afectivos, cognitivos y somticos que en la practica clnica en ocasiones es
difcil de diferenciar. Mas an, muchos pacientes sin un trastorno depresivo definido
presentan tanto sntomas depresivos como ansiosos. Recientes investigaciones indican
que la sintomatologa ms comn en pacientes con patologas mdicas y depresin
afecta las funciones ocupacionales y de relacin social, a diferencia de los trastornos
afectivos sin asociacin con enfermedades mdicas(16).
Psicologa y diabetes
En el inicio de la mayora de las enfermedades endocrinas pueden encontrarse
sntomas que hacen pensar en enfermedades psiquitricas; de igual forma, algunos
pacientes con enfermedades depresivas o anorexia nerviosa pueden presentar
determinadas anomalas que hacen pensar en una enfermedad endocrino-metablica.
Los trastornos psiquitricos en estas enfermedades se han relacionado con
anormalidades en el metabolismo de los neurotransmisores (noradrenalina, dopamina
y serotonina) en el cerebro y se considera que desempean un papel fundamental en
la sntesis y liberacin de las hormonas hipotalmicas e hipofisarias(17).
Se ha determinado que las caractersticas de la personalidad influyen en el control de
la glicemia en diabticos tipo 2(18). La tendencia de los pacientes a experimentar
menos emociones negativas y el enfocar las necesidades de los dems ante de las de
ellos mismos demostr ser un factor de riesgo para el inadecuado control de la
glicemia. Existen evidencias preliminares, que caractersticas comunes de personalidad
pueden explicar las variaciones en el control de la glicemia en pacientes con diabetes
tipo 2, bajo las mismas condiciones de tratamiento. Los peores controles de la glicemia
se han asociado con ansiedad, depresin, rabia, hostilidad, autoconciencia y
vulnerabilidad. As mismo, se ha observado una mayor propensin a experimentar
emociones negativas, gran tendencia a las preocupaciones, experiencias de enojo y
frustracin; culpa, tristeza, desesperacin y un inadecuado manejo del estrs. Sin
embargo, las fuertes tendencias a la frustracin y a experimentar emociones negativas
puede proveer el incremento de la motivacin de los pacientes con diabetes a cumplir
los regmenes de autocuidado(18).
Algunos estudios han determinado que expresiones clnicas y subclnicas de depresin
estn presentes en ms del 25% de los pacientes con diabetes tipo 1 y 2; lo cual tiene
efectos adversos en el funcionamiento y la calidad de vida de los pacientes. La
existencia de literatura no es consistente ni clara entre la depresin y un peor control
de la glicemia. Sin embargo los trminos mente-cuerpo o aspectos psicosomticos ha
sido muy difundido, por lo que muchos problemas mdicos han sido atribuidos a
causas psicolgicas pero esto no se ha sometido a investigaciones rigurosas. A pesar

de esto, algunas investigaciones han logrado confirmar la asociacin entre depresin y

mal control de la glicemia lo que sugiere que el tratamiento de la depresin puede ser
beneficioso en el control de la hiperglicemia, causa primaria en la aparicin de
complicaciones en pacientes con diabetes(6). Adems se ha demostrado la persistencia
de sntomas depresivos esta presente en un sustancial nmero de personas con
diabetes. La presencia de complicaciones y otros factores biolgicos pueden estar
asociados tanto con la persistencia como con el inicio de sintomatologa depresiva(19).
Algunas investigaciones han determinado que existe una relacin entre eventos
estresantes de la vida y el control de la glicemia en adultos diabticos. Es as como
eventos estresantes severos estn asociados con un peor control de la glicemia;
mientras que eventos positivos en la vida se asocian con un mejor control(15).
Adems se ha establecido que los modelos de autoregularizacin en el manejo de la
diabetes sugieren que el desarrollo de representaciones cognitivas sobre la diabetes
son predictores del incremento de especficos comportamientos saludables relevantes
en el manejo de esta enfermedad y en la calidad de vida de quien la padece(20). En
modelos estructurales de autorregulacin de la diabetes ciertos constructos,
especficamente los asociados al conocimientos y el pensar ser capaz de controlar la
diabetes fueron significativos predictores de conductas apropiadas asociadas al control
de la diabetes y percepciones positivas de la calidad de vida(21,22).
Se ha establecido que un gran nmero de investigaciones en el mbito psicosocial
coinciden en que los factores psicosociales juegan un papel fundamental en el manejo
de la diabetes en nios y adultos. De hecho la terapia psicosocial puede mejorar la
adhesin al tratamiento, el control de la glicemia, el funcionamiento psicosocial y la
calidad de vida de estos pacientes(15).
La atencin psiquitrica de la diabetes ha sido muy espordica y existen muy pocos
estudios sistemticos de sus complicaciones mentales y emocionales. En general las
alteraciones psiquitricas pueden dividirse en las derivadas de la adaptacin de la
enfermedad, a su curso crnico y a sus complicaciones, y a las secundarias a la
enfermedad. Los sntomas prodrmicos de la diabetes en una instauracin progresiva,
pueden ser tan inespecficos que orienten a la presencia de sintomatologa denominada
neurtica, o casi inexistentes en una instauracin brusca con delirium, cetoacidsis o
coma hiperosmolar. La presencia de un trastorno mental, con predominio de
alteraciones de tipo cognitivo en pacientes con diabetes, plantea la duda de si estas
alteraciones pueden atribuirse de forma directa al proceso de la diabetes o a sus
complicaciones. Algunos autores atribuyen a los episodios hipoglcemicos subclnicos
nocturnos a la aparicin matutina de letargia, fatiga, humor depresivo y dificultades en
la concentracin. Adems los episodios hipoglicmicos pueden manifestarse
clnicamente con un incremento del grado de ansiedad, crisis de angustia, perdida del
control y trastornos graves del comportamiento. El grado de implicacin del estrs
psicosocial ha sido otro aspecto ampliamente discutido en el mbito psiquatrico. Las
investigaciones iniciales estaban dirigidas al efecto de este sobre la etiologa de la
diabetes. Hoy se acepta su influencia en el curso de la enfermedad ya establecida. Esta
influencia es mediatizada por el control de la glicemia(23,24,25). En adolescentes y
adultos jvenes los factores vitales estresantes pueden desencadenar episodios de
rebelin con abandono del control personal. En el adulto adems se ha determinado
que la frecuencia de alteraciones sexuales pueden afectar las relaciones de pareja(9).
CONCLUSIONES

Todava hoy en el siglo 21 las investigaciones en el campo de la psicologa de la salud

no son tan extensas como en otros campos de conocimientos, aunque la relacin
mente-cuerpo ha sido polmicamente tratado desde hace varios siglos. Los trastornos
psicolgicos han estado siempre presentes en la historia del mundo y se consideran
hoy como causas de mortalidad en un elevado nmero de la poblacin. Algunas
investigaciones incluso consideran que la depresin ser el peor mal de este siglo.
Adems, cada da ms en el ambiente clnico se evidencia como las patologas mdicas
guardan una estrecha relacin con afecciones psicolgicas y el estilo de vida. La
efectividad del tratamiento mdico de las patologas crnicas esta medida por la
adhesin al tratamiento por parte del paciente. Dicha adhesin esta notablemente
influenciada por el funcionamiento cognitivo, emocional, conductual y social del
individuo; por lo que hay que considerar a los aspectos psicolgicos como factores
intervinientes en la salud en general. Estudios preliminares sugieren que existe una
estrecha relacin entre caractersticas de personalidad, manejo de conocimientos y
autocontrol en el manejo eficiente de la glicemia y la calidad de vida de los pacientes.
Adems, se ha establecido que un porcentaje significativo de los pacientes con
diabetes padecen de depresin y que estos sntomas persisten en un nmero
significativo de lo mismos. Aunado a lo anterior algunos investigadores han concluido
que la educacin es la herramienta fundamental en el control de la diabetes.
Consideramos entonces que estos resultados deben convertirse en el prembulo de
lneas de investigacin amplias en el campo de la evaluacin y tratamiento psicolgico
de pacientes con diabetes que promuevan la instauracin de la multidisciplinariedad en
el mbito de la salud venezolana.
AGRADECIMIENTO
Este trabajo ha sido posible gracias al financiamiento otorgado por el Consejo de
Desarrollo Humanstico (CONDES) de la Universidad del Zulia. Programa 0261-01.
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Tabla 4. Criterios diagnsticos de un episodio depresivo segn la CIE-10

A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.

B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico.

C. Sndrome somtico: comnmente se considera que los sntomas somticos tienen un significado clnico especial y en
clasificaciones se les denomina melanclicos o endogenomorfos

Prdida importante del inters o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras

Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una respuesta

Despertarse por la maana dos o ms horas antes de la hora habitual

Empeoramiento matutino del humor depresivo

Presencia de enlentecimiento motor o agitacin

Prdida marcada del apetito

Prdida de peso de al menos 5% en el ltimo mes

Notable disminucin del inters sexual

Criterios para el diagnstico de crisis de angustia (panic attack)

Nota: No se registran las crisis de angustia en un cdigo aislado. Codificar el diagnstico del
trastorno especfico en que aparecen las crisis de angustia (p. ej., F40.01 Trastorno de angustia
con agorafobia [300.21])
Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro (o ms) de los
siguientes sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros
10 min:
1. palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardaca
2.
sudoracin
3.
temblores
o
sacudidas
4.
sensacin
de
ahogo
o
falta
de
aliento
5.
sensacin
de
atragantarse
6.
opresin
o
malestar
torcico
7.
nuseas
o
molestias
abdominales
8.
inestabilidad,
mareo
o
desmayo
9. desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo)
10.
miedo
a
perder
el
control
o
volverse
loco
11.
miedo
a
morir
12.
parestesias
(sensacin
de
entumecimiento
u
hormigueo)
13. escalofros o sofocaciones