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Artculo original
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N. Aylln Garrido,
M. lvarez Gonzlez
y M. Gonzlez Garca
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Aylln Garrido N et al. Factores ambientales estresantes percibidos por los pacientes de una Unidad de Cuidados Intensivos
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MATERIAL Y MTODO
INTRODUCCIN
La atmsfera de sobrecarga y deprivacin sensorial1, el ruido2,3 y la deprivacin del sueo como consecuencia ms inmediata son, entre otros, factores
favorecedores de estrs y ansiedad para el paciente
crtico4,5.
El estrs generado por los factores ambientales
est adems considerado como uno de los factores
implicados en la aparicin de delirio en la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI)6-9.
Entendiendo el estrs como el conjunto de reacciones fsicas y psicolgicas que se desencadenan en
el organismo cuando ste se enfrenta a agentes nocivos, cualquiera que sea su naturaleza, son muchos los
factores que pueden influir en su aparicin.
El delirio o sndrome confusional agudo es una alteracin transitoria y reversible del estado mental, de
inicio brusco y caracterizado por sntomas que van
desde la desorientacin y confusin a alucinaciones o
Se trata de un estudio descriptivo en el que, durante 12 meses (desde el 1 de marzo de 2004 hasta el 1
de marzo de 2005), se entrevist a 91 pacientes, de los
112 incluidos en el estudio, que haban estado ingresados en la UCI polivalente de 8 camas del Hospital de
Txagorritxu. De los 21 pacientes restantes tres se negaron a contestar el cuestionario y 18 no lo pudieron
realizar por fallecimiento o porque su situacin fsica
o psquica a los tres das del alta de UCI no lo permita
(estado comatoso o desorientacin temporoespacial).
La muestra de pacientes fue seleccionada por orden
consecutivo de ingreso cumpliendo los siguientes criterios de exclusin: edad 18 aos, estancia en UCI
inferior a tres das, padecer trastorno psquico previo,
traumatismo craneoenceflico, infeccin del sistema
nervioso central, accidente cerebrovascular, causa de
ingreso de origen coronario, consumo previo de sustancias psicoactivas o ser trasladado de otra UCI (porque pueden interferir recuerdos de factores ambientales estresantes procedentes de la UCI de origen).
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RESULTADOS
Procesamiento y anlisis de datos
Cada uno de los 43 tems del cuestionario se puntu mediante una escala Likert de 1 a 4 (nada, poco,
bastante, muy estresante).
Inicialmente se realiz un estudio de frecuencias
para cada uno de los tems incluidos. Se estableci
una variable dicotmica en la que se diferenciaba entre pacientes que consideraban o no estresante el
tem correspondiente, agrupando los valores 1 y 2
como no estresante y 3 y 4 como estresante. En cada
tem los valores se expresan como nmero (n.o) y
porcentaje (%) de pacientes que lo consideraban bastante o muy estresante. Se calcularon, as mismo, las
puntuaciones medias de las distintas preguntas de la
escala de Ballard, y se ordenaron de mayor a menor
rango en funcin de su puntuacin media y del nmero y porcentaje de pacientes que respondieron
que consideraban el tem como estresante.
Para expresar la fuerza de la asociacin entre el
diagnstico de delirio en UCI y la percepcin del
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Tabla 1.
Sexo
DM
HTA
Enfermedad coronaria
EPOC
Tabaco
Edad
62
63-72
73 o ms
Varn
S
S
S
S
S
Aos
Tabla 3.
Nmero
(n = 91)
Porcentaje
(%)
57
14
39
15
19
9
62,6
15,4
42,9
16,5
20,9
9,9
33
29
29
36,3
31,9
31,9
Tabla 2.
Sedacin
Opiceos
Relajantes musculares
Analgesia epidural
Ventilacin mecnica
Delirium
Das de ingreso
2
3-6
7 o ms
APACHE
10
11-17
18 o ms
S
S
S
S
S
S
Das
Nmero
(n = 91)
Porcentaje
47
55
4
9
36
33
51,60%
60,40%
4,40%
9,90%
39,60%
36,30%
38
28
25
41,80%
30,80%
27,50%
31
31
29
34,10%
34,10%
31,90%
No
S
HTA
No
S
Enfermedad No
coronaria S
EPOC
No
S
Tabaco
No
S
Sedacin
No
S
Opiceos
No
S
Relajantes
No
musculares S
Analgesia
No
epidural
S
Ventilacin
No
mecnica S
Delirium
No
S
77
14
52
39
76
15
72
19
82
9
44
47
36
55
87
4
82
9
55
36
58
33
65,97
70,07
69,13
63,23
65,99
69,73
67,92
61,63
65,96
72,44
66,7
66,51
67,92
65,75
66,72
64
67,43
59,11
64,64
69,61
66,33
67,09
15,37
24,29
17,54
15,69
16,87
17,49
18,15
10,07
16,76
18,45
16,31
17,67
16,85
17,09
17,12
13,98
17,23
12,23
15,82
18,34
17,12
16,86
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
Kruskal-Wallis
Valor de p
Edad
Estancia
Puntuacin
en UCI consideradas. El nivel de estrs parece disminuir con la edad y aumentar con el tiempo de ingreso,
pero las diferencias observadas tampoco son estadsticamente significativas (tabla 3). Tampoco se aprecian
diferencias entre el grupo de pacientes que desarroll
delirium y el que no lo sufri.
Tomando el total de la muestra, sin establecer diferencias entre los pacientes que padecieron delirio
en UCI y los que no (tabla 4), los 10 factores consi-derados como ms estresantes fueron: tener
sed (62,6%), dificultad/imposibilidad para dormir
APACHE
62
63-72
73 o ms
2
3-6
7 o ms
10
11-17
18 o ms
33
29
29
38
28
25
31
31
29
69,61
66,55
63,24
63,39
65,86
72,32
63,45
70,35
65,97
17,3
17,81
15,51
15,12
16,4
19,22
14,95
17,52
18,07
ns
ns
ns
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Tabla 4.
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Pregunta
q33: Tener sed
q7: Dificultad/imposibilidad para dormir
q2: Tubos en nariz/boca
q16: No saber qu hora es
q1: Tener limitada la movilidad por la presencia de tubos
q6: Que el horario de visitas sea limitado
q5: Que no le acompae ningn familiar cercano
q12: Tener pesadillas
q4: No poder hablar
q20: O2 con mascarilla
q15: No saber qu da es
q34: Tener dolor
q14: No saber dnde est
q23: Or las distintas alarmas
q13: Or muchos ruidos
q40: Prdida de autocontrol
q28: Toma frecuente de TA
q21: Tener mucho calor o fro
q43: No disponer de bao
q11: Sentirse en una fbrica/zona de guerra
q27: Or ruidos desconocidos (burbujeo, oxgeno, etc.)
q9: Tener las luces encendidas frecuentemente
q8: Que le despierten las enfermeras
q18: Que le realicen pruebas y manipulaciones molestas y dolorosas
q10: Que la cama sea incmoda
q31: Or hablar demasiado alto a mdicos y enfermeras
q24: Or el telfono
q19: Tener que realizar ejercicios frecuentes
q39: No recibir informacin de su tratamiento y evolucin
q17: No saber si es de da o de noche
q25: Notar mucha actividad de enfermera en el entorno
q22: Tener mquinas a su alrededor
q41: No disponer de timbre para llamar a la enfermera
q3: Tener las manos atadas en algn momento
q36: Ver actuar a las enfermeras con mucha prisa
q26: Cambios posturales frecuentes
q35: No entender algunas explicaciones de las enfermeras
q42: Falta de intimidad
q38: Que no se presente la enfermera que le cuida
q32: Presencia de olores extraos
q37: Sentir que la enfermera vigila ms las mquinas que al paciente
q30: Or y ver tratamientos y cuidados de otros pacientes
q29: Ver sueros y otras bolsas colgadas del techo
Puntuacin
Nmero
2,637
2,242
2,055
1,989
1,923
1,923
1,912
1,868
1,846
1,824
1,813
1,791
1,725
1,703
1,692
1,593
1,571
1,560
1,538
1,527
1,473
1,473
1,462
1,462
1,418
1,374
1,352
1,341
1,330
1,308
1,308
1,297
1,275
1,264
1,242
1,220
1,220
1,220
1,209
1,198
1,176
1,176
1,077
55
39
32
31
26
24
24
29
28
24
23
21
23
18
20
18
12
11
17
19
12
12
10
12
13
8
4
8
11
7
7
7
9
7
5
5
3
6
6
4
4
3
1
60,44
42,86
35,16
34,07
28,57
26,37
26,37
31,87
30,77
26,37
25,27
23,08
25,27
19,78
21,98
19,78
13,19
12,09
18,68
20,88
13,19
13,19
10,99
13,19
14,29
8,89
4,44
8,79
12,09
7,69
7,69
7,69
9,89
7,69
5,49
5,49
3,30
6,59
6,59
4,40
4,40
3,30
1,10
Puntuacin: puntuacin media de cada tem en la escala de Ballard. Nmero de pacientes sobre el total que consideran el tem estresante (3 o 4 en escala Likert);
%: porcentaje de pacientes sobre el total que consideran el tem estresante (3 o 4 en escala Likert); TA: tensin arterial.
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DISCUSIN
En este estudio se han identificado los principales
factores percibidos como estresantes por los pacientes tras su experiencia en la UCI y, adems, como novedad, hemos observado diferencias en cuanto a sus
percepciones entre los pacientes que sufrieron delirio en UCI y los que no fueron diagnosticados de ello.
Es interesante destacar que son los aspectos fsicos
los que ms preocupan a los pacientes (la sed, el sueo, los tubos en nariz o boca), quienes, en general, no
reconocen como generadores de estrs el ruido u
otros factores ambientales. A pesar de que en investigaciones previas se han descrito problemas psicolgicos14-16 en pacientes crticos, al recoger las experiencias y vivencias de los pacientes17-20, stos sealan el
dolor, la sed, el no poder hablar20-22, la deprivacin o
fragmentacin del sueo23-27 entre los principales fac-
tores generadores de ansiedad. El grado de estrs o ansiedad es, en cualquier caso, difcil de cuantificar28,29.
En un estudio similar a ste4, utilizando la misma
Escala de estresores ambientales, obtuvieron resultados semejantes, identificando como factores ambientales ms estresantes: presencia de tubos en nariz y
boca, dificultad para dormir, ruidos y tener sed.
Por otro lado, las narraciones de los pacientes sobre experiencias vividas durante su ingreso en UCI,
que se recogen en la entrevista abierta, tienen que
ver con alucinaciones o pesadillas, causndoles, en
ocasiones, gran estrs. Algunas de ellas eran amenazas a su seguridad fsica y otras, aun siendo inofensivas, los situaban en escenarios que nada tenan que
ver con su situacin en la realidad.
Con el conocimiento de estos datos en la prctica
diaria se deben tomar medidas para minimizar algunas de estas situaciones causantes de ansiedad para el
enfermo crtico. Especialmente, y junto con un tratamiento mdico dirigido a ello, se puede mejorar la calidad del sueo, ya que es ste uno de los principales
factores estresantes. Adems de medicacin adecuada
sera conveniente disminuir los ruidos por la noche y
reorganizar los cuidados de enfermera.
As mismo, el aislamiento de familiares y la desorientacin temporoespacial son otros de los aspectos
considerados como estresantes por nuestros pacientes y, por tanto, en los que debemos incidir. La ampliacin del horario de visitas es un aspecto fundamental para minimizar la ansiedad de sentirse aislado
de los familiares en una UCI.
Entre las limitaciones del estudio encontramos, por
un lado, que la utilizacin de benzodiazepinas, por su
accin amnsica antergrada, contribuy negativamente en algunas ocasiones en la recogida de datos,
puesto que el paciente no recordaba nada de su paso
por la UCI. Por otro lado, el consumo habitual de sustancias psicoactivas previo al ingreso es, en numerosas ocasiones difcil de valorar y cuantificar, ya que en
la historia clnica no en todos los casos se recoge. Ello
hizo que, ante la sospecha, se desestimaran bastantes
pacientes como sujetos a estudio y que, posiblemente,
se incluyeran otros en los que no se recogi en su historia esta tendencia.
Recomendamos el estudio de los factores estresantes de cada UCI en particular, ya que stos depen-
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Tabla 5.
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Delirium
N.o
No
(n = 58)
S
(n = 33)
69,20%
62,50%
28,60%
50,00%
66,70%
66,70%
61,50%
50,00%
58,30%
46,20%
35,00%
51,70%
70,00%
39,10%
43,50%
54,80%
57,10%
75,00%
50,00%
58,30%
72,70%
57,10%
83,30%
50,00%
71,40%
40,00%
58,30%
58,30%
100,00%
66,70%
75,00%
75,00%
61,40%
61,90%
33,30%
80,00%
75,00%
66,70%
81,80%
61,10%
44,40%
66,70%
58,80%
30,80%
37,50%
71,40%
50,00%
33,30%
33,30%
38,50%
50,00%
41,70%
53,80%
65,00%
48,30%
30,00%
60,90%
56,50%
45,20%
42,90%
25,00%
50,00%
41,70%
27,30%
42,90%
16,70%
50,00%
28,60%
60,00%
41,70%
41,70%
0,00%
33,30%
25,00%
25,00%
38,60%
38,10%
66,70%
20,00%
25,00%
33,30%
18,20%
38,90%
55,60%
33,30%
41,20%
Odds
26
32
7
28
24
24
39
10
12
13
20
29
20
23
23
31
7
12
8
24
11
7
18
4
7
5
12
12
1
3
8
4
57
21
3
5
4
6
11
18
9
6
17
IC 95%
0,711
1,086
5
2,316
0,84
0,84
1,181
1,893
1,301
2,333
4,51
2,112
0,698
4,012
3,12
1,777
1,35
0,544
1,862
1,366
0,625
1,35
0,287
1,774
0,684
2,8
1,301
1,301
0,633
0,875
0,548
0,573
1,112
1,108
3,677
0,422
0,573
0,871
0,351
1,15
2,411
0,871
1,292
Lmite
inferior
Lmite
superior
0,269
0,445
0,912
0,927
0,314
0,314
0,499
0,505
0,378
0,711
1,578
0,853
0,24
1,489
1,176
0,728
0,283
0,137
0,434
0,526
0,154
0,283
0,076
0,238
0,125
0,443
0,378
0,378
0,541
0,076
0,104
0,057
0,469
0,405
0,321
0,045
0,057
0,151
0,071
0,398
0,599
0,151
0,44
1,878
2,65
27,408
5,785
2,244
2,244
2,795
7,096
4,481
7,652
12,889
5,23
2,035
10,806
8,276
4,337
6,438
2,171
7,998
3,553
2,54
6,438
1,078
13,225
3,738
17,689
4,481
4,481
0,741
10,033
2,888
5,742
2,639
3,033
42,19
3,941
5,742
5,032
1,734
3,326
9,696
5,032
3,795
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CONCLUSIONES
De los resultados obtenidos se puede concluir que
tener sed, la dificultad o la imposibilidad para dormir
y la presencia de tubos en la nariz o la boca son los
tres factores identificados como principales generadores de estrs por los pacientes.
Los tems relacionados con la administracin de
tratamientos, o directamente con el cuidado recibido
del personal sanitario, obtuvieron las puntuaciones
ms bajas.
Por otro lado, en cuanto a la comparacin entre el
grupo de pacientes que sufrieron delirio en UCI y los
que no, cabe destacar que los primeros recuerdan
como situaciones angustiosas la desorientacin temporoespacial y haber vivido situaciones amenazantes
no reales. Por el contrario, el grupo de pacientes
que no fueron etiquetados de padecer delirio hacen
referencia a necesidades fsicas.
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AGRADECIMIENTOS
Agradecemos al Departamento de Sanidad del Gobierno su financiacin y a Kepa Latorre y Felipe Aizpuru, de la Unidad de Investigacin del Hospital Txagorritxu, su colaboracin en el anlisis de datos.
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