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ISBN-13: 978-84-611-2176-2
UROLOGA (3 edicin)
ISBN-13: 978-84-612-6333-2
DEPSITO LEGAL
M-40450-2006
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR)
www.academiamir.com
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de los derechos de autor.
U r o l o g a
A U T O R E S
UROLOGA
Direccin editorial
BORJA RUIZ MATEOS
JAIME CAMPOS PAVN
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO
AIDA SUAREZ BARRIENTOS
SCAR CANO VALDERRAMA
Autores principales
FRANCISCO JAVIER GONZLEZ GARCA
ROBERTO MOLINA ESCUDERO
MARIO DOMNGUEZ ESTEBAN
MARA MOLINA VILLAR
Relacin de autores
AIDA SUREZ BARRIENTOS
ALBERTO TOUZA FERNNDEZ
ALFONSO JURADO ROMN
ALICIA JULVE SAN MARTN
ALONSO BAU GONZLEZ
LVARO GONZLEZ ROCAFORT
ANA DELGADO LAGUNA
ANA GMEZ ZAMORA
ANA MARA VALVERDE VILLAR
BORJA RUIZ MATEOS
BORJA VARGAS ROJO
CARMEN VERA BELLA
CLARA MARCUELLO FONCILLAS
CRISTIAN IBORRA CUEVAS
CRISTINA IGUALADA BLZQUEZ
CRISTINA VIRGINIA TORRES DAZ
DAVID BERNAL BELLO
DAVID BUENO SNCHEZ
EDUARDO FORCADA MELERO
ELISEO VA GALVN
ENRIQUE JOS BALBACID DOMINGO
ESTELA LORENZO HERNANDO
FERNANDO CARCELLER LECHN
FERNANDO MORA MNGUEZ
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL
GONZALO BARTOLOM GARCA
GUILLERMO SCHOENDORFF RODRGUEZ
INMACULADA GARCA CANO
JAIME CAMPOS PAVN
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO
JORGE ADEVA ALFONSO
JORGE ASO VIZN
JOS MANUEL GONZLEZ LEITE
JOS MANUEL MARTNEZ DIEZ
JUAN JOS GONZLEZ FERRER
JUAN MIGUEL ANTN SANTOS
JUAN PEDRO ABAD MONTES
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(20)
(21)
(22)
(23)
] AUTORES [
] ORIENTACIN MIR [
U r o l o g a
N D I C E
TEMA 1
1.1.
1.2.
1.3.
TEMA 2
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
TEMA 3
3.1.
3.2.
3.3.
TEMA 4
4.1.
4.2.
TEMA 5
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.
5.8.
TEMA 6
TEMA 7
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
TEMA 8
8.1.
8.2.
TEMA 9
9.1.
9.2.
9.3.
TEMA 10
10.1.
10.2.
TEMA 11
11.1.
11.2.
11.3.
11.4.
11.5.
11.6.
TEMA 12
12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
12.5.
TEMA 13
13.1.
13.2.
13.3.
13.4.
13.5.
ANATOMA .................................................................................................9
EMBRIOLOGA ...........................................................................................................9
ESTRUCTURA Y RELACIONES ANATMICAS ..............................................................9
PRUEBAS DE IMAGEN EN EL ESTUDIO DE LA VA URINARIA .......................................10
INCONTINENCIA URINARIA........................................................................13
INCONTINENCIA POR DISFUNCIN VESICAL (INCONTINENCIA DE URGENCIA) ...........13
INCONTINENCIA URINARIA POR DISFUNCIN URETRAL
(INCONTINENCIA DE ESFUERZO) ................................................................................14
VEJIGA NEURGENA .................................................................................................15
INFECCIONES URINARIAS...........................................................................17
CLASIFICACIN .........................................................................................................17
INFECCIN COMPLICADA O POTENCIALMENTE COMPLICADA .................................17
INFECCIN AISLADA, NO RESUELTA Y RECURRENTE..................................................17
ETIOLOGA Y PATOGENIA ..........................................................................................18
DIAGNSTICO ...........................................................................................................18
SNDROMES CLNICOS Y SU TRATAMIENTO...............................................................19
INFECCIONES EN SITUACIONES ESPECIALES...............................................................21
TUBERCULOSIS GENITO-URINARIA .............................................................................22
TUMORES RENALES....................................................................................27
ADENOCARCINOMA RENAL (CARCINOMA DE CLULAS CLARAS
O HIPERNEFROMA) ....................................................................................................27
TUMORES RENALES DE COMPORTAMIENTO BENIGNO ..............................................28
TRASPLANTE RENAL...................................................................................40
EVALUACIN PREVIA AL TRASPLANTE RENAL Y CONTRAINDICACIONES ...................40
CARACTERIZACIN TISULAR, PRUEBAS CRUZADAS Y MONITORIZACIN
INMUNOLGICA........................................................................................................41
MODALIDADES DEL TRASPLANTE RENAL ...................................................................41
PRESERVACIN DEL RGANO Y TCNICA QUIRRGICA............................................41
COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL ..............................................................41
U r o l o g a
TEMA 1
ANATOMA
ENFOQUE MIR
densidad que los protege amortiguando eventuales traumatismos. Su localizacin hace que se encuentren en contacto con
mltiples estructuras.
No suelen preguntar sobre el tema; sirve para orientar los posteriores captulos. Leedlo rpido y fijaos en las tablas y figuras.
1.1.- Embriologa
En el desarrollo embrionario, el rin, pasa por tres etapas que
se solapan parcialmente: pronefros, mesonefros y metanefros
(MIR), cuyo desarrollo ocurre en secuencia craneocaudal. As,
hacia la novena semana de desarrollo el metanefros al unirse al
primordio ureteral (derivado de la porcin distal del mesonefros) da lugar al rin y a la va excretora definitivos , que deber migrar desde su situacin plvica original a la lumbar
retroperitoneal definitiva, a la vez que rota un cuarto de vuelta
hacia medial para situar su zona convexa lateralmente.
A nivel genital, desde una etapa indiferenciada (tubrculo genital) se produce diferenciacin hacia uno de los dos sexos mediante desarrollo o atrofia de diferentes estructuras,
dependiendo de determinados factores genticos y humorales.
En el varn las gnadas descienden hacia la cavidad escrotal que
surge a partir del pliegue genital. El conducto mesonfrico de
Wolff evoluciona hasta formar la va excretora genital: epiddimo, deferente, vesculas seminales y conductos eyaculadores.
El conducto de Mller se atrofia y al nacimiento forma el utrculo
prosttico (verumontarum) y los hidtides testiculares.
En la mujer las gnadas permanecen en situacin intraabdominal y el conducto de Mller se desarrolla para crear las trompas
de Falopio, el tero y los dos tercios proximales de la vagina. El
conducto de Wolff permanece como vestigio residual, discurriendo paralelo a trompas y tero, como el conducto de Gartner, el oforon y el paraoforon.
ESTRUCTURA
EMBRIONARIA
MASCULINA
FEMENINA
Conducto mesonfrico
Epiddimo
Deferentes
Ves. seminales
Conducto epoforo
Conducto de Gartner
El sistema excretor se origina a partir de las papilas renales, formadas por los conductos colectores, que desembocan en los clices menores en nmero de 10 aproximadamente y que
confluyen en los clices mayores (3), que a su vez vierten a la
pelvis renal.
Hidtide teste
Utrculo prosttico
Trompas Falopio
tero
Parte de vagina
Tubrculo de Mller
Verumontarum
Himen
Seno urogenital
Utrculo prosttico
Parte de vagina
Vejiga y uretra
Tubrculo genital
Pene
Cltoris
Pliegues uretrales
Uretra peneana
Labios menores
Protuberancias genitales
Escroto
Labios mayores
Gubernaculum
Gubernaculum testis
Lig.redondo y ovrico
Cordones germinales
Tubos seminferos
Tubos de Plger
Tabla 1. Origen embrionario de las estructuras que conforman el aparato genito-urinario tanto en la mujer como en el varn y su homologa.
] ANATOMA [
Manual A Mir
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Figura 3. La figura muestra la disposicin del sistema genitourinario en el retroperitoneo y la pelvis en una preparacin cadavrica. En rojo se ha coloreado la
vascularizacin arterial y en azul la circulacin de retorno venoso. Debe observarse el recorrido de los urteres a cada lado y como estos en su descenso cruzan
por encima de los vasos iliacos.
Figura 4. Corte anatmico tangencial que muestra la pelvis en el varn. La superficie anterior de la vejiga contacta con la snfisis del pubis. Por fuera de ella
se encuentran los msculos rectos del abdomen. En la cara superior y en las paredes laterales descansa el peritoneo. Inferior a la vejiga se encuentra situada la
prstata, y posterior a sta se encuentra el recto.
RECUERDA
Que a lo largo de su recorrido se evidencian tres zonas de
dimetro ms reducido (lugares donde pueden quedar
enclavados los clculos): la unin pielo-ureteral, el cruce a
nivel de los vasos iliacos y la unin urtero-vesical en su
trayecto transmural.
La orina, formada en las unidades funcionales renales, se recoge
en los colectores corticales y gracias al peristaltismo intrnseco
del urter se almacena en la vejiga. La vejiga es una vscera
hueca de unos 350 c.c. de capacidad media, cuya seccin se
encuentra conformada por tres capas:
- Mucosa: que contiene el urotelio (epitelio de revestimiento
pseudoestratificado continuo desde las papilas caliciales hasta
la uretra peneana excluyendo la fosa navicular) y la membrana
basal.
- Submucosa: constituida por tejido conjuntivo y msculo liso
(muscular de la mucosa).
- Muscular propia (detrusor): constituido a su vez por tres
capas musculares concntricas de diferente configuracin espacial y una fina capa adventicial de tejido conjuntivo ntimamente relacionada con la grasa perivesical (pericisto).
El peritoneo descansa sobre la cpula vesical y parcialmente
sobre sus facetas laterales.
10 ] ANATOMA [
RECUERDA
Que los traumatismos abdominales de gran envergadura
(trfico, precipitacin) sobre la vejiga llena pueden producir
un estallido vesical, que generalmente compromete la cpula
comunicando el interior de la vejiga con el espacio
intraperitoneal. Dicha comunicacin requerir reparacin
quirrgica de urgencia. Asmismo, las perforaciones vesicales
accidentales durante la ciruga de reseccin transuretral que
comprometan las caras revestidas por peritoneo pueden
producir la citada comunicacin y precisarn el mismo
tratamiento, mientras que perforaciones accidentales en
facetas vesicales no revestidas por peritoneo solo precisarn
reposo vesical mediante colocacin de catter vesical y
tratamiento antibitico profilctico.
U r o l o g a
fcil de realizar y permite una valoracin detallada de los riones. Distingue entre masas slidas (tumores) y lquidas (quistes). Permite valorar la estructura del parnquima renal y
sugerir la existencia de esclerosis, depsitos de cristales, calcificaciones, etc. La valoracin del tamao y ecoestructura renal
permiten en la mayora de los casos diferenciar de forma definitiva la insuficiencia renal aguda y crnica. Tambin posibilita el diagnstico de la uropata obstructiva, determinar su
causa, su cronicidad y su pronstico.
- Rx simple de abdomen. Traduce tamao, alteraciones groseras del contorno y calcificaciones.
- Urografa intravenosa. La UIV aporta informacin morfolgica renal y tambin funcional (y por ello, es til en los casos
de insuficiencia renal aguda). Hoy en da es una tcnica de segundo orden, tras la Rx simple de abdomen y la ecografa,
dados sus riesgos potenciales (nefrotoxicidad del contraste y
riesgo de reacciones alrgicas). Permite valorar la morfologa
renal de toda la va urinaria incluyendo clices, pelvis, urter y
vejiga (antes y despus de la miccin). Es de gran utilidad en
la valoracin de masas renales, malformaciones, defectos de
replecin en la va urinaria (tumores de urotelio, clculos, compresiones extrnsecas, etc.) y en la uropata obstructiva, en la
que puede definir con bastante precisin el nivel de obstruccin. Sin embargo, tcnicas ms inocuas (ecografa) o ms precisas (TC) han limitado considerablemente su uso en los
ltimos aos.
- Pielografa ascendente y percutanea. Consiste en la opacificacin del sistema excretor renal con la introduccin de
contraste de forma retrgrada (por cistoscopia y cateterizacin
del urter: pielografa ascendente) o antergrada (por puncin
con aguja de la va urinaria superior). Est indicada en casos de
obstruccin o sospecha de tumor urotelial cuando no sea posible hacer una UIV (o cuando exista una va previamente colocada, como una nefrostoma).
- TC. Permite una valoracin muy detallada de la anatoma
renal y de las estructuras adyacentes. Adems, la administracin de contraste intravenoso hace posible diferenciar la corteza de la mdula e identificar los vasos renales. Es la tcnica
de eleccin en el estudio de masas renales y suprarrenales, as
como de la patologa retroperitoneal en general. Permite diferenciar la grasa de otras estructuras por lo que es virtualmente
diagnstica del angiomiolipoma renal. Tambin es obligada en
la valoracin de los traumatismos renales siempre que la ecografa y/o la UIV no sean normales. La TC sin contraste slo es
til en el diagnstico de certeza de la litiasis, necesitando el
contraste para la visualizacin de otras causas de UPO, como
los tumores. Es importante recordar que los medios de contraste estn contraindicados en los pacientes con IRC debido
a su nefrotoxicidad.
- TC helicoidal. Esta tcnica tiene la ventaja de que realiza un
gran nmero de cortes tomogrficos en un corto espacio de
tiempo, lo que evita el problema de los movimientos respiratorios. Adems, permite realizar reconstrucciones tridimensionales de considerable calidad. Es de gran utilidad en el estudio
de masas renales de pequeo tamao, as como de los vasos
sanguneos (angiografa por TC) por lo que se considera la
tcnica de eleccin cuando se sospecha enfermedad vascular
renal.
- Angiografa renal. Consiste en la opacificacin de las arterias renales por inyeccin directa de contraste dentro del vaso
(puncin arterial) y secundariamente de las venas renales (fase
venosa). Con ello se obtiene una valoracin precisa del nmero
de arterias y de su distribucin, as como de la existencia de estenosis, obstruccin completa (trombosis) o dilatacin (aneurismas). Adems permite en muchos casos una actuacin
directa sobre la enfermedad vascular (radiologa vascular intervencionista) mediante la angioplastia con baln, colocacin
de stents, etc.
TEMA 2
FISIOLOGA
DE LA MICCIN
ENFOQUE MIR
2.2.- Inervacin
El tracto urinario inferior recibe inervacin aferente y eferente,
tanto del sistema nervioso autnomo como del sistema nervioso
somtico.
La inervacin parasimptica se origina entre los segmentos
S2-S4 y proyecta sus fibras hacia el plexo plvico. Las fibras postganglionares colinrgicas inervan tanto la vejiga como el esfnter.
Los nervios simpticos se originan entre T10 y L2. Las fibras
noradrenrgicas postganglionares procedentes del plexo hipogstrico o plvico inervan la musculatura lisa de la base vesical,
el esfnter interno y la uretra proximal.
La inervacin somtica motora se origina entre S2 y S3 y viaja
hacia el esfnter uretral externo a travs del nervio pudendo.
Existen aferentes tanto viscerales como somticos que proceden de la vejiga y de la uretra. Los aferentes somticos son
transportados por el nervio pudendo, mientras que los aferentes viscerales se proyectan a travs de los nervios simpticos y
parasimpticos a sus respectivas reas espinales. Durante la fase
de llenado, la sensacin de plenitud se percibe gracias a los receptores localizados en las capas musculares de la pared vesical,
los cuales vehiculan su informacin a travs de los aferentes
mielinizados sacros. La mucosa y submucosa vesical tambin se
encuentran inervadas por aferentes sacros no mielinizados que
habitualmente se encuentran en silencio, pero que pueden activarse durante la inflamacin. Por otro lado los aferentes viscerales toraco-lumbares pueden transmitir dolor y malestar.
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Vejiga urinaria
Corteza cerebral
(lbulo frontal)
Urter
Bulboprotuberancia
Inervacin
parasimptica
Influencia
inhibidora cortical
Centro sacro
(S2-S3-S4)
Inervacin
simptica
Uretra
Inervacin somtica
(nervio pudendo)
Parasimptica
(relajacin
del msculo
detrusor)
Llenado
Miccin
Simptica
(contraccin
del trgono +
vesical)
Somtica
(contraccin
del esfnter
externo)
Parasimptica
(contraccin
del msculo
detrusor)
Inhibicin
Estimulacin
Simptica
(relajacin
del trgono
vesical)
Somtica
(relajacin
del esfnter
externo)
Figura 1. La actividad de la vejiga es regulada por el sistema nervioso central y perifrico. La miccin depende esencialmente de un reflejo espinal modulado por el sistema
nervioso central, que coordina las funciones de la vejiga y la uretra. El control inhibitorio ejercido por la corteza cerebral (lbulo frontal) posee como funcin evitar este
arco reflejo, cuando ste no debe llevarse a cabo.
la relajacin del esfnter externo. La disrupcin del control pontino, como ocurre en las lesiones medulares altas, conduce a
una contraccin detrusoriana sin relajacin del esfnter (disinergia vsico-esfinteriana).
a nivel del esfnter de carcter voluntario incrementa la resistencia al flujo de orina, inhibiendo en determinados momentos la
sensacin de urgencia.
2.5.- La miccin
2.4.- La funcin del almacenamiento
El esfnter externo juega un importante papel en el almacenamiento de la orina. Los aferentes procedentes de los nervios plvicos y pudendos activan tanto el centro sacro de la miccin
como el centro pontino. Este hecho permite la coordinacin de
la contraccin del esfnter mientras se suprime el impulso parasimptico sobre el detrusor. Adems un aumento de la tensin
12 ] FISIOLOGA DE LA MICCIN [
La miccin se encuentra completamente bajo control voluntario. La respuesta contrctil del detrusor puede ser inhibida, permitiendo a la vejiga albergar volmenes grandes, o bien, dicha
contraccin puede ser activada a pesar de que la vejiga no se encuentre llena.
La contraccin del detrusor generalmente va precedida de la relajacin de la musculatura del suelo plvico, incluyendo el esfn-
U r o l o g a
ter voluntario que rodea a la uretra. Este hecho reduce sensiblemente la eficacia del cierre uretral y permite el descenso de
la base vesical, minimizando la resistencia uretral de salida.
Posteriormente, el trgono se contrae ejerciendo tensin sobre
las uniones ureterovesicales y provocando la oclusin ureteral a
nivel de su extremo distal. De este modo se impide el reflujo vesico-ureteral durante el perodo de alta presin vesical necesario
para la miccin. Este mismo movimiento permite abrirse a la
porcin posterior del cuello creando un canal de salida.
En ese momento, comienza la contraccin del detrusor y la presin intravesical comienza a ascender. Debido a que la capa
muscular longitudinal del detrusor se inserta distalmente en la
uretra, se produce una apertura del meato vesical interno y su
contraccin junto a la del trgono, facilita el vaciado vesical. La
presin hidrosttica incrementada (30-40 cm H2O) ejercida por
el detrusor se dirige hacia la uretra. La contrapresin uretral
cede recprocamente y tiene lugar la miccin.
El detrusor mantiene su contraccin hasta que la vejiga se encuentra completamente vaca.
Cuando la vejiga se encuentra vaca, el detrusor se relaja, permitindose a la vez el cierre del cuello. El tono normal tanto de
la uretra como de la musculatura del suelo plvico se recupera
y finalmente el trgono se relaja adoptando su tono de reposo.
El flujo de orina tambin puede ser interrumpido por la contraccin voluntaria del esfnter externo. El detrusor entonces se relaja mediante una accin refleja recproca, y el cuello vesical se
cierra.
TEMA 3
INCONTINENCIA
URINARIA
ENFOQUE MIR
Manual A Mir
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Lesin de la
neurona central
Causas:
- Accidente cerebrovascular
- Esclerosis mltiple
- Enfermedad de Alzheimer
Lesin de la
neurona superior
Causas:
- Lesiones medulares
traumticas
- Lesiones medulares
congnitas
- Esclerosis mltiple
- Neoplasias
Contraccin
involuntaria
del msculo
detrusor
Incontinencia
de orina
urgencia motora
Hiperactividad
del msculo
detrusor
Disinergia
vsicoesfinteriana
Residuo
posmiccional
Lesin de la
neurona inferior
Causas:
- Lesiones medulares
traumticas
- Lesiones medulares
congnitas
- Traumatismos quirrgicos
- Neoplasias
- Compresin extrnseca
(hernia de disco)
Capacidad
vesicular
aumentada
Incontinencia
de orina por
rebosamiento
Esfnter
desenervado
Figura 1. Las alteraciones a diferentes niveles nerviosos del control miccional conducen a diferentes tipos de incontinencia urinaria por disfuncin vesical.
estrecho.
Aunque no tcnicamente antimuscarnicos, algunos antidepresivos tricclicos (imipramina, nortriptilina, amitriptilina)
producen una mejora de los sntomas debido a sus efectos colaterales anticolinrgicos. La combinacin de las modificaciones
del comportamiento, junto a un programa intensivo de rehabilitacin del suelo plvico en asociacin a estos frmacos, es
capaz de controlar la mayora de los casos de incontinencia de
urgencia.
El manejo quirrgico de esta entidad persigue dos objetivos
fundamentales: alterar la inervacin vesical o aumentar fsicamente su capacidad, salvo cuando coexiste con incontinencia
de esfuerzo, donde la suspensin cervico-uretral puede prevenir la entrada de orina en la uretra proximal cediendo as la incontinencia de urgencia.
La denervacin de la base vesical mediante inyeccin de
agentes qumicos como el fenol o la seccin quirrgica
subtrigonal -ambos practicados por va vaginal-, pueden ser
de utilidad en aquellos pacientes que responden al bloqueo de
14 ] INCONTINENCIA URINARIA [
U r o l o g a
aumento de la presin abdominal, recibiendo el nombre de incontinencia urinaria de esfuerzo.
Como resultado de su ubicacin, los incrementos transitorios
en la presin abdominal, se transmiten directamente a la vejiga,
requirindose una uretra en perfecto estado para contrarrestar
estas fuerzas y mantener as la continencia. La funcin uretral
normal implica un cuello vesical cerrado (esfnter uretral interno), as como el mantenimiento de su posicin normal en la
zona retropbica con los incrementos de presin intraabdominal. El fallo en cualquiera de estos mecanismos conducir a la
aparicin de incontinencia de esfuerzo.
El tipo ms comn de incontinencia urinaria de esfuerzo es el
denominado incontinencia genuina de esfuerzo, y se relaciona con una prdida de la posicin retropbica normal del
cuello vesical y la uretra proximal durante los incrementos de la
presin abdominal.
La deficiencia esfintrea intrnseca, es una variante menos
comn de incontinencia urinaria de esfuerzo cuya etiologa
alude a una disfuncin parcial o completa del esfnter interno.
Las causas habituales de la prdida de soporte uretral son la debilidad y el acortamiento congnito de la vagina, la multiparidad y la menopausia. Entre las causas iatrognicas se incluyen
la histerectoma simple o radical as como otros tipos de ciruga plvica extensa.
Otra parte importante de la funcin uretral es su capacidad para
proporcionar un sello mucoso a nivel del cuello vesical y la uretra
proximal. El dficit estrognico con la consiguiente disminucin
del trofismo y otras entidades que producen tejido fibroso cicatricial a ese nivel, como la ciruga previa o la radioterapia, tambin son causa de incontinencia. El mantenimiento del tono de
cierre uretral adecuado est proporcionado por el esfnter uretral interno, el cual se encuentra inervado por el sistema nervioso simptico a travs del nervio hipogstrico (T10-L2).
Cualquier defecto en estos dos ltimos mecanismos (plasticidad de la mucosa, integridad del esfnter interno) pueden conducir al desarrollo de incontinencia, a pesar de la existencia de
un soporte uretral adecuado, dando lugar a la denominada incontinencia de esfuerzo por disfuncin esfintrea intrnseca. El
tratamiento conservador de la incontinencia urinaria de esfuerzo
incluye la modificacin de la conducta y el tratamiento farmacolgico.
Cuando la incontinencia urinaria de esfuerzo es el resultado de
la hipermotilidad de la uretra proximal y del cuello vesical o de
la prdida de los mecanismos de soporte uretral posteriores,
pueden emplearse tcnicas para fortalecer la musculatura del
suelo plvico (ejercicios de Kegel). Consisten en la contraccin
y relajacin voluntaria de los msculos elevadores del ano. Los
conos vaginales son de formas idnticas y pesos progresivamente incrementados. Requieren una contraccin sostenida
para retenerlos en su interior. La estimulacin elctrica ha sido
empleada fundamentalmente para modificar la sensacin vesical, mejorar el almacenamiento y aumentar el tono de la musculatura plvica.
El tratamiento farmacolgico de la incontinencia urinaria de
esfuerzo se basa en la presencia de receptores alfa 1 adrenrgicos en la uretra proximal y el cuello vesical en altas concentraciones. La administracin oral de agonistas alfa produce
contraccin del msculo liso del cuello vesical y favorece la continencia. Los agentes ms comnmente utilizados en el tratamiento han sido la efedrina y la fenilpropanolamina. Los efectos
adversos de estos agentes incluan hipertensin, ansiedad, insomnio, cefalea, temblor, debilidad, palpitaciones, arritmias y
dificultad respiratoria, que podan tener efectos graves sobre el
metabolismo o la perfusin cardaca.
Tambin se han empleado los estrgenos. Los mecanismos intrnsecos de su actuacin no son bien conocidos (cambios relacionados con la inervacin autonmica, modulacin de
receptores, metabolismo del msculo liso). Se ha observado
que la modulacin alfa adrengica favorece la accin de los simpaticomimticos y que los estrgenos en combinacin con estos
ltimos mejoran o aumentan las garantas de xito permitiendo
una disminucin de la dosis. Los efectos colaterales de la administracin estrognica se relacionan con el potencial de estimulacin neoplsico de tumores hormonosensibles (mama y tero),
que han conseguido minimizarse cambiando su administracin
sistmica por los preparados tpicos (parches y cremas vaginales).
Los antidepresivos tricclicos, ms concretamente la imipramina, constituyen el tercer grupo farmacolgico utilizado en el
tratamiento de la incontinencia de esfuerzo. Su efecto se consigue mediante la inhibicin de la recaptacin de noradrenalina
en la sinapsis simptica, mimetizando el efecto de los simpaticomimticos. La ventaja sobre los agonistas alfa puros es su
efecto anticolinrgico, el cual permite suprimir la actividad vesical no inhibida en aquellos pacientes que padecen incontinencia mixta.
El tratamiento quirrgico clsico de la incontinencia de esfuerzo debida a hipermotilidad uretral ha sido la suspensin del
cuello vesical. Se han descrito gran nmero de tcnicas entre
las que se incluyen la colporrafia anterior, las suspensiones retropbicas, laparoscpica o con agujas y la colocacin de slings
suburetrales.
El objetivo de todas las tcnicas es el mismo: recolocar el cuello vesical y la uretra proximal en su posicin retropbica normal. El mantenimiento de dicha posicin permite la transmisin
de la presin intraabdominal de forma adecuada sobre el cuello
vesical y la uretra proximal, previniendo la incontinencia urinaria
de esfuerzo.
El tratamiento de la deficiencia esfintrea intrnseca como causa
de incontinencia urinaria de esfuerzo emplea procedimientos
que permiten coaptar la mucosa uretral a nivel del cuello vesical
y la uretra proximal. Los procedimientos quirrgicos empleados
son el sling suburetral, la inyeccin intrauretral y la colocacin de
esfnter artificial.
Manual A Mir
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de ITU. Las vejigas espsticas por lesiones medulares altas (torcicas y cervicales) pueden vaciarse de forma espontnea, produciendo una incontinencia (de esfuerzo); la eficacia del
vaciamiento voluntario de la vejiga depende de la fuerza de la
pared de la misma, de la resistencia uretral y de la coordinacin
entre la contraccin vesical y la relajacin del esfnter.
Los estudios de UIV, ecografa, cistografa y uretrografa seriados
permiten valorar la lesin y evidenciar los clculos urinarios. La
cistouretroscopia determina el grado de obstruccin del esfnter
vesical. La cistometrografa seriada en la fase de recuperacin de
una vejiga hipotnica permite calcular un ndice de la capacidad
funcional del detrusor, dato que sirve para valorar las posibilidades de rehabilitacin. Tambin resulta til la valoracin urodinmica de las velocidades de flujo miccional, la electromiografa del
esfnter y los estudios de los perfiles de la presin uretral.
El tratamiento de la vejiga neurgena depender de la causa
que la haya provocado y del tipo de alteracin que provoque
en la vejiga. Si el problema es la retencin de orina (la vejiga no
se vaca), ser necesario el sondaje intermitente, que consiste
en cateterizaciones peridicas diarias para el vaciado de la vejiga
(MIR 08, 104). Si el problema es que los msculos de la vejiga
se contraen con mucha fuerza y ms veces de lo necesario se
necesitarn medicamentos que reduzcan su actividad.
4.2.-Disfuncin erctil
TEMA 4
ALTERACIONES
DE LA FUNCIN
ERCTIL
ENFOQUE MIR
La disfuncin erctil es la incapacidad para conseguir una ereccin suficiente, en tiempo y rigidez, para la penetracin durante el coito, y por tanto para el mantenimiento de relaciones
sexuales satisfactorias de un mnimo de 3 meses de evolucin.
El 52% de los varones entre 40-70 aos presenta algn grado
de disfuncin erctil.
El 90% de los casos son de etiologa orgnica y slo el 10%
de causa psicgena. Para diferenciarlos pueden ser tiles los criterios establecidos en la tabla 1.
PSICGENA
ORGNICA
Inicio brusco
Inicio progresivo
No erecciones nocturnas
Disfuncin situacional
Disfuncin permanente
Otras patologas
(DM, HTA, fumador...)
4.1.- Priapismo
El priapismo se define como la presencia de una ereccin prolongada (superior a 6 horas) en ausencia de estmulo sexual y que no cede despus de la eyaculacin.
Pueden diferenciarse dos grandes grupos:
- De bajo flujo (isqumica o veno-oclusiva) por imposibilidad
de drenaje de los cuerpos cavernosos, causada por parlisis o
relajacin permanente (farmacolgica) del msculo liso erctil
o coagulacin intracavernosa (hematolgica).
- De alto flujo o arterial, secundaria a hiperaflujo sanguneo
arterial condicionado por una fstula arteriocavernosa (en el
contexto de un traumatismo o la infiltracin por un tumor).
Se puede observar en pacientes con historia de disfuncin erctil
(inyeccin intracavernosa), traumatismo perineal, anemia de clulas falciformes (causa ms frecuente en nios) y otros trastornos hematolgicos (leucemia y talasemia) y algunos trastornos
psiquitricos (empleo de psicotrpicos como la Trazodona, drogadicciones).
La clnica consiste en una ereccin forzada, dolorosa y completa
Las causas de disfuncin erctil orgnica son mltiples, contndose entre las ms frecuentes las de causa vascular (70%),
farmacolgicas (10%), iatrognicas (10%), neurolgicas (5%),
endocrinolgicas (3%) y traumticas (2%).
Las de etiologa vascular (curso larvado) incluyen la diabetes
(MIR 08, 106), la hipertensin, la hipercolesterolemia, la cardiopata isqumica, el tabaquismo y las enfermedades vasculares
perifricas. El lis-tado de frmacos que producen disfuncin
erctil (inicio sbito coincidente con la toma de la medicacin)
es interminable, pero los ms citados son la digoxina, los antiandrgenos, el alcohol y otras drogas, los beta-bloqueantes y
otros antihipertensivos y los psicotrpicos.
Adems cualquier tipo de ciruga o traumatismo sobre la regin
plvica puede condicionar una disfuncin erctil, sin olvidar la
patologa propia del pene, como la enfermedad de Peyronie (incurvacin patolgica del pene). Los desequilibrios hormonales
con descenso de la testosterona (hipogonadismo o hiperprolactinemia) tambin estn implicados en su etiologa (MIR 05, 108).
U r o l o g a
El tratamiento de la disfuncin erctil psicgena consiste
en terapia conductual y apoyo psicolgico para disminuir la ansiedad sexual, aunque la medicacin oral puede tambin ayudar, reforzando la actitud de cara al coito y suprimiendo el
miedo al fracaso.
El tratamiento de la disfuncin erctil orgnica debe ser escalonado, evitando o corrigiendo en primer lugar las causas favorecedoras o desencadenantes. Pueden administrarse
medicaciones orales en un segundo escaln, como los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo)
teniendo en cuenta sus contraindicaciones (formalmente contraindicados en pacientes con cardiopata isqumica que estn
tomando nitritos y obviamente en los que est limitado el ejercicio fsico moderado) (MIR 07, 106; MIR 06, 95). Si stos no
fueran efectivos, debe recurrirse a procedimientos ms invasivos, como los dispositivos de vaco, la inyeccin intracavernosa
de PGE2 o, en ltima instancia, a la prtesis de pene.
RECUERDA
Que el uso de inhibidores de la 5-fosfodiesterasa
est contraindicado en:
- Asociacin a nitratos o donadores de xido Ntrico,
- Asociacin a inhibidores de la proteasa en el VIH (Ritonavir),
- Insuficiencia heptica moderada-severa o
- Retinitis pigmentaria o retinopatas.
TEMA 5
INFECCIONES
URINARIAS
ENFOQUE MIR
5.1.- Clasificacin
Por su localizacin pueden diferenciarse dos grandes grupos:
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5.5.- Diagnstico
El diagnstico de infeccin urinaria implica el entendimiento
adecuado de la recogida de la muestra, la correcta interpretacin del sedimento urinario y los resultados de los cultivos de
orina, as como el conocimiento de las pruebas de localizacin
de la misma.
Existen tres mtodos diferentes para recogida de muestras de
18 ] INFECCIONES URINARIAS [
orina, que en orden decreciente de posibilidad de contaminacin son: aspiracin suprapbica (muy til en recin nacidos y
parapljicos), cateterizacin uretral (que slo debe realizarse en
mujeres) y muestra del chorro medio de miccin espontnea
(el ms frecuentemente empleado), previo lavado genital con
povidona yodada, separacin de los labios mayores en la mujer
y retraccin del prepucio en el hombre.
Una vez recogida la muestra, debe practicarse anlisis sistemtico de la misma mediante el empleo de tiras reactivas, las
cuales aportan informacin acerca del pH, presencia de protenas, urobilingeno y glucosa y evidencia indirecta sobre la presencia de bacterias (nitritos) y leucocitos (esterasa leucocitaria);
y observacin microscpica del sedimento centrifugado para
la visualizacin de bacterias (bacteriuria), eritrocitos (hematuria - 3 o ms hemates por campo) y leucocitos (leucocituria y
piuria -10 o ms leucocitos por campo). La piuria estril puede
ser indicativa de nefrolitiasis, tuberculosis o tumor. La piuria, por
tanto, no es sinnimo de infeccin.
1. Nefropata tbulo-intersticial aguda y crnica
2. Nefropata por analgsicos
3. TBC genito-urinaria
4. Cistitis intersticial
5. Prostatitis crnica
6. Uretritis, reumatismos
El cultivo de orina junto al antibiograma establecen el diagnstico definitivo (MIR). La realizacin de los mismos est indicado en todos los casos de infeccin del tracto urinario, excepto
en los casos de cistitis no complicada donde se considera suficiente para el diagnstico la presencia de esterasa leucocitaria
o nitritos en una tira reactiva (tira positiva) para iniciar un tratamiento emprico de pauta corta (3 das). El recuento de bacterias
agrupadas en unidades formadoras de colonias (UFC) en el cultivo de orina genera un concepto estadstico, en el que se ha
determinado una distribucin bimodal despus del anlisis de
gran cantidad de los mismos. Dicha distribucin establece que
la mayora de los cultivos con recuentos inferiores a 103 UFC/mL
procedan de pacientes no infectados y que la mayora de los
cultivos con recuentos en el rango superior a 105 UFC/mL procedan de casos de infeccin urinaria, por ese motivo se considera bacteriuria significativa a toda muestra cuyo recuento es
superior a 105 UFC/mL (MIR 98, 206). Por tanto, la presencia
de bacteriuria significativa, indica la existencia de una alta probabilidad de infeccin. Para confirmar este diagnstico debe repetirse este resultado (misma cantidad de UFC de la misma
bacteria) en un segundo cultivo extrado a las 24 h del primero.
Asmismo, recuentos inferiores a 105 UFC/mL no excluyen la posibilidad de infeccin urinaria. De este modo, se han descrito
una serie de variaciones en los recuentos para considerar infeccin en:
- Cistitis simple o recurrente, as como mujeres sintomticas:
102 UFC/mL.
- Pielonefritis no complicada: 104 UFC/mL.
- ITU complicada en mujeres: 104 UFC/mL.
RECUERDA
Que en las muestras recogidas mediante puncin
suprapbica cualquier recuento es significativo.
La bacteriuria es asintomtica cuando siendo significativa, el
paciente no presenta sntomas. Slo se trata en embarazadas,
inmunodeprimidos severos, portadores de prtesis o vlvulas,
o bien si existen microorganismos urealticos (MIR).
U r o l o g a
Figura 1. Crecimiento de grmenes uropatgenos en placa de cultivos cromognicos: A. Escherichia coli B. Klebsiella pneumoniae.
Se caracteriza por la aparicin brusca de disuria, urgencia miccional, polaquiuria, tenesmo, malestar hipogstrico y a veces
hematuria macroscpica (hasta en el 30% de los casos). La hematuria en este supuesto particular no confiere peor pronstico.
En los casos de cistitis aguda no complicada en la mujer joven
no sera imprescindible tomar muestras microbiolgicas, y tras
la determinacin de tira reactiva positiva, puede comenzarse
tratamiento antibitico emprico de pauta corta (3-7 das de cotrimoxazol, fluorquinolonas, nitrofurantona o amoxiclavulnico)
o incluso en forma de dosis nica (fosfomicina). Si la clnica desaparece no es necesario realizar urocultivo postratamiento. Tampoco se requieren estudios de imagen o funcionales para
estudio de la va urinaria.
Por otro lado, en los casos de cistitis aguda complicada, en los
momentos previo y posterior al tratamiento es precisa la recogida de muestras para cultivo. En este caso el tratamiento debe
prolongase al menos durante 7-14 das.
Pielonefritis aguda
SIEMPRE TRATAR
DUDOSO TRATAR
NO TRATAR
1. Embarazadas
2. Trasplante renal
inmediato
3. Prtesis-vlvulas
4. Nios menores de
5 aos
5. Previo a ciruga
urolgica
6. Inmunodeprimidos
1. DM.
2. Trasplante renal no
inmediato
Resto de circunstancias
Consiste en la infeccin aguda del parnquima renal. Clnicamente cursa con clnica sistmica (fiebre, malestar general, escalofro), dolor lumbar unilateral con puo percusin unilateral
positiva y ocasionalmente sndrome miccional. En la analtica
aparece leucocitosis con desviacin izquierda, hematuria, piuria
y en ocasiones cilindros leucocitarios. En este caso tambin es
precisa la recogida de muestras para hemocultivos. La ecografa
es muy recomendable para descartar obstruccin o litiasis (MIR
01F, 134). En cuanto al manejo podemos distinguir:
- Pielonefritis aguda con criterios de ITU no complicada,
sin gran afectacin del estado general: observacin durante 6-12 horas en urgencias y alta domiciliaria. Tratamiento
emprico hasta antibiograma consistente en ceftriaxona, quinolonas o aminoglucsido (gentamicina) asociado a ampicilina
durante 10-14 das. Es conveniente realizar un control analtico
en las 48-72 horas posteriores en consultas externas para ver
su evolucin.
- Pielonefritis aguda no complicada con grave afectacin
del estado general o pielonefritis aguda complicada: ingreso hospitalario. Tratamiento antibitico emprico intravenoso con cefotaxima (para cubrir enterococo) ms
aminoglucsido (gentamicina) o monoterapia con betalactmico de amplio espectro (imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam) hasta tener antibiograma, aunque las pautas
anteriores no estn contraindicadas. La duracin del tratamiento debe ser 10-21 das.
Si no aparece mejora en 72 horas en una pielonefritis aguda,
ecografa o TC son obligadas. Tambin debe revisarse en este
momento el tratamiento y ajustarlo segn el antibiograma, si
se posee, o cambiar el mismo ante la sospecha de resistencia.
La pielonefritis aguda por Pseudomona aeruginosa se asocia a
obstruccin de la va urinaria por estenosis, presencia de litiasis, manipulaciones o presencia de sonda urinaria. En todos
los casos se trata de una pielonefritis complicada. Para su tratamiento deben emplearse preferentemente antibiticos con
actividad especfica anti-pseudomona como la piperacilina-tazobactam o la ceftacidima (MIR 04, 84).
Recuerda que toda obstruccin en el tracto urinario que condicione infeccin precisa drenaje.
Pielonefritis crnica
La pielonefritis crnica es la consecuencia en el adulto del deterioro renal consecutivo a infecciones recurrentes sobre el parn] INFECCIONES URINARIAS [ 19
Manual A Mir
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quima renal (pielonefritis agudas de repeticin) durante la infancia. Es tpico de mujeres y su causa ms frecuente es el reflujo
vsico-ureteral. Los hallazgos en las pruebas de imagen son muy
caractersticos, con cicatrices corticales y adelgazamiento de la
cortical en la urografa, la consiguiente atrofia y disminucin de
tamao en la ecografa y la prdida relativa de su actividad en
la gammagrafa. Si la afectacin es bilateral puede condicionar
insuficiencia renal crnica.
La pielonefritis focal implica la condensacin inflamatorio-infecciosa en un lugar circunscrito del rin. Puede diagnosticarse
mediante pruebas de imagen, habitualmente ecografa, y puede
ser el estadio previo a un absceso intraparenquimatoso renal.
Su tratamiento exige el diagnstico del grmen causante y pautas de tratamiento antibitico largas.
Figura 5. La TC es una herramienta ideal para la valoracin de los casos con infeccin urinaria complicada: A. Pionefrosis litisica en el rin izquierdo B. Nefrona lobar o pielonefritis focal aguda bacteriana C. Absceso renal en paciente
portadora de catter doble J derecho D. Absceso peri y pararrenal con afectacin
del psoas.
Prostatitis aguda
La causa ms frecuente sigue siendo E. coli (MIR). Cursa con
dolor perineal o lumbar bajo bilateral, fiebre, disuria y, ocasionalmente, dolor en la eyaculacin. El tacto rectal es obligatorio,
existiendo una prstata congestiva, tumefacta, caliente y dolorosa. El masaje prosttico o la instrumentacin uretral estn contraindicados. En el sedimento aparece piuria y el cultivo puede
ser estril. Si existe grave afectacin del estado general es preciso el ingreso hospitalario. El tratamiento debe realizarse bajo
las mismas premisas que cualquier infeccin parenquimatosa
genitourinaria y prolongarse durante 4-6 semanas.
Figura 4. A. Estigmas morfolgicos de la pielonefritis crnica a nivel macroscpico con reas de cicatriz cortical B. Y a nivel microscpico con reas de desestructuracin, atrofia y tiroidizacin del parnquima renal.
20 ] INFECCIONES URINARIAS [
Figura 6. Absceso prosttico en varn afecto de prostatitis aguda con fiebre intensa y mala evolucin clnica, puesto en evidencia mediante ecografa.
U r o l o g a
Prostatitis crnica bacteriana
Cursa de manera menos florida, con molestias perineales o genitales, polaquiuria, tenesmo, disuria y episodios de ITU recurrentes (mismo germen). En el lquido obtenido tras masaje
prosttico (test de Stamey) aparecen ms de 10 leucocitos por
campo y macrfagos con cuerpos ovales grasos. En la ecografa
simple pueden observarse calcificaciones intraprostticas diseminadas. El tratamiento debe realizarse segn el resultado del antibiograma y mantener el tratamiento durante 4-16 semanas.
Si los cultivos son negativos y el curso ms larvado, se habla de
prostatitis crnica abacteriana, debiendo realizar tratamiento
emprico con doxiciclina o eritromicina, pues en muchas ocasiones el germen responsable puede ser U. urealiticum o M. hominis.
La prostatodinia es un cuadro similar, pero en el que se objetivan menos de 10 leucocitos en el lquido obtenido tras masaje
prosttico. Su causa es desconocida y el tratamiento, poco eficaz, consiste en alfabloqueantes, fitoterapia y/o relajantes musculares.
Epiddimo-orquitis bacteriana
Consiste en la inflamacin del epiddimo y del testculo por un
agente infeccioso. En menores de 35 aos se considera una enfermedad de transmisin sexual, siendo la causa ms frecuente
Chlamydia y N. gonorrhoeae. El diagnstico es fundamentalmente clnico y ecogrfico. El diagnstico diferencial debe realizarse con otras causas de escroto agudo, fundamentalmente
con la torsin testicular, que constituye una emergencia quirrgica. El tratamiento se realiza con ofloxacino o ceftriaxona en
dosis nica, asociado a 10 das de doxiciclina oral, junto a tra-
La prevalencia de bacteriuria asintomatica en las mujeres embarazadas es del 4-7%, siendo la misma que la estimada para
las mujeres no gestantes. La incidencia de pielonefritis es del
2% en estas pacientes, tercera causa de complicacin del embarazo despus de la anemia y la hipertensin, lo que supone un
aumento en la incidencia con respecto a las mujeres no gestantes, debido a las condiciones fisiolgicas del tracto urinario durante este perodo (disminucin del flujo sanguneo renal,
disminucin del volumen vesical, alcalosis urinaria, glucosuria,
cierto grado de reflujo vsico-ureteral, as como estasis urinario
por compromiso del espacio intraabdominal) (MIR 06, 107).
Los grmenes causantes son los mismos que fuera del embarazo. El diagnstico de bacteriuria significativa durante las primeras semanas del embarazo (recomendado el cribado durante
el primer trimestre) condiciona un 20-40% de las pielonefritis
agudas dejadas a su evolucin. La bacteriuria es ms frecuente
en multparas y durante el tercer trimestre.
La infeccin urinaria aumenta el riesgo de parto pretrmino, as
como el de recin nacidos con bajo peso.
Si se detecta Streptococcus agalactiae en orina, est indicada la
profilaxis antibitica intraparto con ampicilina para evitar la posibilidad de sepsis neonatal precoz.
El diagnstico se realiza en base al mismo esquema que para
cualquier otra infeccin urinaria, teniendo en cuenta que si es
preciso realizar pruebas de imagen, la ecografa es la prueba de
eleccin.
El tratamiento emprico en los casos de cistitis y pielonefritis
aguda debe iniciarse inmediatamente, los antibiticos que pueden ser empleados con seguridad son las penicilinas de amplio
espectro (amoxicilina-clavulnico y las cefalosporinas de segunda y tercera generacin), la nitrofurantona (3-7 das en la
bacteriuria asintomtica) y la fosfomicina (1-2 das) (MIR 04,
78).
Tras 2-3 semanas despus del tratamiento se aconseja realizar
urocultivo (alta tasa de recurrencia) para comprobar las condiciones de esterilidad de la orina. Se deber realizar cultivo de
orina postparto en las gestantes con infeccin urinaria recurrente o bacteriuria persisitente.
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hospitalario. El riesgo de desarrollo de complicaciones (pielonefritis complicadas y abscesos), incluyendo las formas enfisematosas de la infeccin, es muy superior. Los motivos que
sustentan estas dos afirmaciones son la cantidad de anomalas
funcionales del tracto urinario, as como cierto grado de inmunosupresin secundario al dficit de funcin leucocitario que
presentan estos pacientes.
Figura 9. A. Pielonefritis enfisematosa con acmulo de gas en el espacio perinefrtico o B. En el interior del parnquima renal.
22 ] INFECCIONES URINARIAS [
U r o l o g a
los casos de infeccin activa. En la urografa pueden detectarse
alteraciones morfofuncionales hasta en el 90% de los pacientes.
Aparece comunicacin de cavidades con el sistema colector, estenosis de la va, disminucin del tamao vesical y finalmente,
un rin anulado funcionalmente (no capta contraste) y calcificado (mastic).
El tratamiento es similar al de la forma pulmonar de la tuberculosis en pauta y dosificacin. En ocasiones, cuando la deformacin anatomofuncional es importante, pueden ser necesarias
tcnicas de reconstruccin quirrgica de la va urinaria o nefrectoma si se diagnostica un rin mastic.
Figura 10. Dos formas distinas de anulacin funcional renal por tuberculosis: A
y B. Cavitacin y necrosis caseosa C y D. Hidronefrosis por retraccin de la via
urinaria.
TEMA 7
LITIASIS
URINARIA
ENFOQUE MIR
TEMA 6
CISTITIS
INTERSTICIAL
Hay que saber sobre todo las causas de la litiasis clcica e infecciosa y el tratamiento general y especfico de cada tipo de litiasis. Importante, las contraindicaciones de la litotricia. Al final
del tema tienes una tabla resumen muy completa: en ella se recoge lo esencial para responder a mltiples preguntas.
7.1.- Epidemiologa
La litiasis urinaria es un problema muy frecuente tanto en las
consultas de Urologa como en las consultas de medicina general. Ocupa el primer lugar en frecuentacin por causa urolgica
en el rea de urgencias. Del 5 al 12% de la poblacin, en los pases desarrollados, presenta al menos un episodio de clico nefrtico a lo largo de su vida. En Espaa, la incidencia es del 4.2%
en la poblacin general, siendo ligeramente ms frecuente en el
varn, excepto en el caso de la litiasis infectiva, que es ms frecuente en la mujer, y los clculos de cistina, en los que no aparecen diferencias por sexo. La edad media de aparicin del
primer episodio es la tercera dcada de la vida, existiendo recidiva en el 40% de los casos. El 60% de los clculos est formado por oxalato clcico.
7.2.- Patogenia
Existen varios mecanismos que pueden llevar a la precipitacin
espontnea de cristales:
] CISTITIS INTERSTICIAL / LITIASIS URINARIA [ 23
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Litiasis rica
Representa el 10-15% de todos los casos. Existen dos grandes
grupos de causas segn el mecanismo de produccin:
- Hiperuricosuria:
Gota primaria: excesiva ingesta de purinas (causa ms frecuente).
Destruccin tisular: sndromes mieloproliferativos (por
elevacin de la tasa de recambio celular), quimioterapia (destruccin celular y tisular) en el tratamiento tumores.
Frmacos uricosricos: alopurinol.
- Disminucin del pH urinario (pH<5): diarrea crnica, prdida intestinal de HCO3 y el escaso volumen de diuresis.
-
7.3.- Etiologa
Litiasis infecciosa
Litiasis clcica
Representa el 80% de los casos. Es, con mucho, la ms frecuente. Existen dos tipos de clculos de base clcica: los de oxalato clcico (los ms frecuentes) y los de fosfato clcico
(monohidrato y dihidrato). Entre las causas que pueden precipitar el desarrollo de estos clculos se encuentran:
- Litiasis clcica idioptica (causa ms frecuente):
Hipercalciuria idioptica (causa ms frecuente). Produce
del 50 al 60% de todas las litiasis clcicas. Se define por la excrecin >4 mg/kg/da de Ca2+, en ausencia de hipercalcemia
y otras causas de hipercalciuria. Es un trastorno complejo,
caracterizado por un aumento de la absorcin intestinal y/o
de la reabsorcin tubular de Ca2+ y por alteraciones en la resorcin-formacin sea (estos pacientes suelen presentar osteopenia).
Hipocitraturia idioptica.
Hiperuricosuria. Sobre cristales de cido rico pueden
aadirse cristales de oxalato clcico.
- Litiasis clcica secundaria:
Hiperparatirodismo 1, causa mas frecuente de hipercalciuria conocida (MIR 00F, 146).
Acidosis sistmicas: producen hipocitraturia.
- Acidosis tubular renal distal (MIR 99, 138).
- Diarreas.
Sarcoidosis. Produce hipercalcemia absortiva (MIR).
Situaciones de hiperoxaluria: hiperoxaluria primaria, sndromes de malabsorcin (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa),
resecciones intestinales amplias (MIR 06, 104; MIR 01, 117).
Frmacos productores de hipocitraturia:
- Acetazolamida.
- Tiazidas.
Otros frmacos: sulfamidas, indinavir, vitamina D, quelantes del fsforo, etc.
Litiasis de cistina
Figura 1. Litiasis renal de fosfato clcico asociada a hidronefrosis y pielonefritis
xantogranulomatosa.
24 ] LITIASIS URINARIA [
Corresponde al 1% de los casos de litiasis. Se produce por cistinuria, trastorno autosmico recesivo caracterizado por alteracin de los aminocidos dibsicos cistina, ornitina, lisina,
arginina (COLA). Al igual que la litiasis infecciosa, puede producir clculos coraliformes.
U r o l o g a
7.4.- Evaluacin del paciente con litiasis urinaria
Persigue cuatro objetivos principales:
- Estimacin de la actividad litisica.
Se registran el nmero total de episodios expulsivos, tanto
espontneos como por litroticia o ciruga.
- Estimacin de sus repercusiones.
Se contabiliza el nmero total de intervenciones urolgicas
para su tratamiento, infecciones intercurrentes y el grado de
funcin renal.
- Tratamiento del dolor: analgsicos. Conviene evitar espasmolticos, especialmente en casos de distensin abdominal o
leo paraltico.
- Disminucin del edema local: AINEs. Si estn contraindicados
pueden emplearse una o dos dosis de prednisolona, o incluso
la infiltracin del dermatoma dolorido con anestsicos locales.
En los casos complicados (ver tabla 6), deber indicarse ingreso
hospitalario, vigilancia estrecha y tratamiento antibitico y drenaje con catter doble J o nefrostoma percutnea (MIR 98F, 7).
RECUERDA
Que cuando aparece insuficiencia renal secundaria a litiasis
en un paciente joven, debe sospecharse hiperoxaliuria
primaria. Si aparece en una mujer en la edad media de la
vida, hay que descartar un hiperparatiroidismo primario.
- Diagnstico etiolgico.
Antecedentes familiares, edad de debut: orienta a enfermedad hereditaria la presencia de antecedentes familiares o una
edad de inicio <30 aos.
Tipo de dieta: ingesta escasa de lquidos, abuso de alimentos ricos en purinas, protenas, calcio
Composicin de los clculos: mediante anlisis morfo-constitucional del clculo o el anlisis de la cristaluria. La presencia
de cristales hexagonales de cistina es patognomnico de
cistinuria.
Estudio metablico, que se encuentra indicado en:
- Debut en edad temprana.
- Litiasis bilateral o en rin nico o malformado.
- Litiasis recidivante.
- Litiasis coraliforme.
- Litiasis de composicin poco frecuente.
- Nefrocalcinosis.
- Deteccin de anomalas anatmicas. Consisten en ecografa (tiene una sensibilidad para la deteccin de litiasis vesical
del 95% (MIR 00, 189)), radiografa de abdomen y urografa
intravenosa. Actualmente la prueba de eleccin para el diagnstico de litiasis es la TC sin contraste, que permite tanto la
identificacin, como la localizacin y la estimacin de su composicin gracias a la medida de la densidad del clculo en unidades Houndsfield. Los clculos de cido rico, xantina y los
producidos por cristalizacin intraluminal de sulfamidas (MIR
07, 101; MIR 05, 104) son los nicos tpicamente radiotransparentes. Otros, ms raros, tambin radiotransparentes son
los de indinavir.
RECUERDA
Las litiasis radiotransparentes son SIUX:
Sulfamidas,
Indinavir,
Urico y
Xantinas
7.5.- Tratamiento
La crisis renoureteral aguda o clico nefritico se presenta clnicamente con dolor lumboabdominal de carcter clico e irradiacin tpica a travs del terico trayecto ureteral hacia
genitales ipsilaterales. Puede acompaarse de cortejo vegetativo
(naseas y vmitos) o sndrome miccional (disuria, polaquiuria y
tenesmo), as como de la emisin de orinas oscuras (hematuria).
Salvo en los casos complicados (infeccin urinaria concomitante
generalmente) el tratamiento es conservador, con:
- Abundante ingesta hdrica, en los perodos intercrticos.
] LITIASIS URINARIA [ 25
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RELATIVAS
1. Infeccin activa
2. Embarazo
3. Obstruccin distal al clculo
LITIASIS CLCICA
LITIASIS RICA
LITIASIS INFECCIOSA
(FOSFATO AMNICOMAGNSICO O ESTRUVITA)
LITIASIS DE CISTINA
FRECUENCIA
80%
10-15%
5-10%
1%
SEXO
Varn
Varn
Mujer
Sin diferencias
ETIOLOGA
1. Idioptica:
1. Hiperuricosuria:
Bacterias ureasa +:
1.1. Hipercalciuria idioptica
1.1. Gota 1: (causa ms
1. Proteus
frecuente) excesiva in(causa ms frecuente)
2. Pseudomona
gesta de purinas
3. Klebsella
1.2. Hipocitraturia idioptica
1.2. Destruccin tisular:
4. Serratia
1.3. Hiperuricosuria
sndromes mieloprolifera- 5. Enterobacter
2. Secundaria:
tivos, quimioterapia de
...
2.1. HiperPTH
tumores
2.2. Acidosis sistmicas: ATR
1.3. Frmacos uricosricos
distal
2. pH urinario <5: diarrea
2.3. Sarcoidosis
crnica
2.4. Hiperoxaluria 1 y 2
3. Hiperuricemia 2
2.5. Frmacos productores de
hipocitraturia: acetazolamida, tiazidas
2.6. Otros frmacos
Cistinuria
PH
Alcalino
cido
Alcalino
cido
RADIOLOGA
Radiopacos
Radiotransparente
Radiopacos
Radiolcidos
(parcialmente radiopacos)
CORALIFORMES
Raros
Raros
Frecuentes
Frecuentes
COMPOSICIN
cido rico
Fosfato amnico-magnsico
o estruvita
Cistina
MORFOLOGA
CARACTERSTICA
Oxalato Ca:
Alargados o radiados en empalizada o bipiramidales
Carbonato Ca:
Grandes cristales en abanico
Aglomerado de
cristales desorganizados,
rojo ladrillo
Formas prismticas
polimorfas
Cristales en atad
Cristales hexagonales,
en prismas o lminas
Son patognomnicos
TRATAMIENTO
Citratos
Hipercalciuria idioptica:
Tiazidas
Hiperoxaliuria 1:
Piridoxina
Hiperoxaliuria 2:
Colestiramina, Ca
Alcalinizar la orina
Alopurinol si hay hiperuricemia
Dieta hipoproteica
cido propinico y
acetohidroxmico
(inhiben ureasa)
Antibiticos
Alcalinizar orina
Si no responde:
D-penicilamina,
2- mercaptopropionilglicina
26 ] LITIASIS URINARIA [
U r o l o g a
Recomendaciones dietticas: evitar los alimentos ricos en
oxalato (verduras), ricos en purinas (carne, marisco) y alimentos que aumentan la calcemia (sal, lcteos, frutos secos).
- Tratamiento farmacolgico:
Hipercalciuria idioptica: tiazidas (MIR 04, 44; MIR 00F,
146; MIR 99, 135).
Hipocitraturia: citrato potsico oral.
Hiperuricosuria: Alopurinol si existe hiperuricemia, alcalinizacin de orina (MIR 04, 44; MIR 03, 176).
Hiperoxaluria:
- Hiperoxaluria primaria: piridoxina.
- Hiperoxaluria secundaria: calcio oral que disminuye la absorcin de oxalato, magnesio, citrato potsico.
Litiasis infecciosa: cido propinico y acetohidroxmico (inhiben ureasa) (MIR); antibiticos.
Cistinuria: alcalinizar con citrato o bicarbonato potsicos.
Slo si no responde: D-penicilamina, 2-mercaptopropionilglicina.
TEMA 8
TUMORES
RENALES
ENFOQUE MIR
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un aspecto regular, anecoico y con refuerzo posterior y no requiere, a no ser que presente complicaciones, mas que un seguimiento ecogrfico (MIR 00F, 144)), aunque a veces est
dificultado por la presencia de hemorragias intraqusticas. En
estos casos, la TC resulta til para la confirmacin de una
masa que capta contraste, en cuyo caso deber plantearse
una estrategia de exresis. A diferencia de otros tumores, no
es una prctica habitual la realizacin de biopsias antes de
su extirpacin, debido a las dificultades en la interpretacin de
las mismas y a la especificidad de las pruebas de imagen.
Antes del desarrollo de las pruebas de imagen de que disponemos en la actualidad, el diagnstico se realizaba en fases
avanzadas de la enfermedad, cuando el tumor haba alcanzado
la va excretora y produca hematuria, sobrepasaba la cpsula
renal produciendo dolor en el flanco u obstruccin al flujo de
orina, con la presencia correspondiente de dolor clico o la evidencia a la exploracin de una gran masa palpable en el flanco.
La presencia de estos tres signos (trada de Lenk) puede considerarse seal de enfermedad avanzada. Otras formas de presentacin
ms
inhabituales
son
los
sndromes
paraneoplsicos (disfuncin heptica sin metstasis comprobadas o sndrome de Stauffer en el 25%, que empeora
el pronstico (MIR 07, 102; MIR 07, 103; MIR 06, 96), o la produccin hormonal -ACTH, HCG, prolactina, glucagn- con distintos sndromes clnicos), caractersticos de la diseminacin de
la enfermedad, o el varicocele de rpida presentacin por obstruccin de la vena gonadal izquierda, que drena en la vena
renal del mismo lado.
El estadiaje tumoral se realiza mediante el sistema de clasificacin TNM y debe incluir TC, radiografa simple de trax, as
como radiografas seas selectivas o gammagrafa sea en casos
de dolor, puesto que la mayor parte de las metstasis se presentan a nivel ganglionar, pulmonar, heptico y seo.
La RNM puede ser de utilidad en aquellos casos en los que
se sospeche presencia de trombo en la vena cava (MIR 05,
105).
El tratamiento de las masas confinadas al rin o la grasa circundante, es decir, las lesiones no metastsicas, es la nefrectomia radical con intencin curativa (MIR 02, 109). Este
procedimiento implica la exresis del rin afecto as como de
la glndula suprarrenal ipsilateral y el tejido graso perirrenal incluido en el interior de la fascia de Gerota mediante abordaje
transperitoneal. Cuando existe trombo en cava, puede ser necesario realizar la nefrectoma con control de la vena cava y la
aurcula derecha asistida mediante circulacin extracorprea. La
suprarrenalectoma ipsilateral no es imprescindible si el tumor
asienta en el polo inferior renal. Tampoco es necesario realizar linfadenectoma retroperitoneal sistemticamente, debido a la anrquica afectacin ganglionar en esta neoplasia.
Actualmente cada vez ms, no slo en los tumores renales sobre
rin nico, en la enfermedad bilateral o en el riesgo de insuficiencia renal por enfermedades sistmicas como la diabetes o la
hipertensin, se practica con ms frecuencia ciruga conservadora renal (nephron sparing surgery) mediante tumorectoma o nefrectoma parcial, con resultados similares a la ciruga
radical en manos experimentadas.
La supervivencia de las lesiones confinadas al rgano (T1-2
N0M0) se acerca al 80-90%. Estas cifras caen drsticamente
para las lesiones que sobrepasan la cpsula renal (T3) y empeoran hasta el 20%, si se trata de afectacin ganglionar (N+) o a
menos del 10% si se objetivan metstasis pulmonares u seas.
Los pacientes con enfermedades metastsicas pueden beneficiarse de estrategias paliativas como la nefrectoma (si existe hematuria o dolor), la embolizacin renal, la exresis de metstasis
nicas, la radioterapia de lesiones seas, el empleo de bifosfonatos o la realizacin de cirugas sobre el hueso.
La inmunoterapia con IL-2 e IFN alfa es hoy una realidad que
consigue el 30% de respuestas en enfermedades metastsicas
28 ] TUMORES RENALES [
RECUERDA
Que no se debe confundir el sndrome de Wnderlich
(hemorragia retroperitoneal en el contexto de una masa
renal) con el sndrome de Waterhouse-Friederichsen
(hemorragia adrenal y, por tanto, retroperitoneal, masiva en
el contexto de una sepsis por meningococo).
Oncocitoma
Tumor bien circunscrito y encapsulado. Considerado clsicamente como de comportamiento global ms benigno que el
resto de los carcinomas, aunque se han descrito algunos casos
de metstasis a distancia (carcinoma oncoctico). El 60% son
asintomticos. Pueden ser bilaterales o mltiples y, en algunos
casos, asociados a adenocarcinoma renal. Clsicamente presentan la imagen en rueda de carro en la arteriografa, por su
patrn de vascularizacin caracterstico. Capta contraste
con la misma intensidad que el parnquima sano en la TC. En
la mayora de los casos es difcil la diferenciacin con el adenocarcinoma, por lo que se suele practicar ciruga radical.
U r o l o g a
Figura 4. Oncocitoma renal A. Tumor de color entre magenta y marrn con focos
hemorrgicos sin necrosis B. Formado por clulas dispuestas en islotes celulares
rodeados por un tejido conjuntivo laxo edematoso C. Al microscopio electrnico
el citoplasma de estas clulas muestra abundantes mitocondrias.
Uretra
Fibroestroma anterior
Zona transicional
Zona central
Zona perifrica
TEMA 9
PATOLOGA
NO INFECCIOSA
DE LA PRSTATA
ENFOQUE MIR
9.1.- Introduccin
La hiperplasia benigna de la prstata (HBP) y el adenocarcinoma prosttico son los dos procesos no infecciosos que con
mayor frecuencia afectan a la prstata humana. Se considera la
HBP como la causa ms frecuente de obstruccin del tracto
urinario inferior en el varn (MIR) y la causa ms frecuente
de hematuria microscpica. La clnica explicada no est asociada
al tamao de la glndula.
La prstata es un rgano complejo constituido por tres componentes: epitelial (acinar), estromal y muscular. Comienza su crecimiento hacia la duodcima semana de desarrollo embrionario
bajo la influencia de las hormonas masculinas. Se piensa que la
totalidad de la glndula est formada a partir del seno urogenital, pero, los conductos eyaculadores, el verumontanum y
parte de los acinos puede tener su origen en los conductos de
Wolf. Anatmicamente, tiene forma de tronco de cono invertido. Su ubicacin es distal al cuello vesical, proximal al dia-
Historia natural
El crecimiento de la HBP es un proceso lento y progresivo, que
en su evolucin pasa por distintas etapas. En un primer momento se produce una obstruccin a nivel de la uretra prosttica
y, secundariamente, una hipertrofia compensadora del detrusor.
En este momento, la clnica puede ser mnima o no existir. Posteriormente, el detrusor va claudicando, apareciendo la clnica
obstructiva (dificultad para iniciar la miccin, chorro dbil e in] PATOLOGA NO INFECCIOSA DE LA PRSTATA [ 29
Manual A Mir
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Diagnstico
La primera exploracin a realizar es el tacto rectal, que informar aproximadamente del tamao prosttico y servir para valorar la posibilidad de una neoplasia asociada. Es muy sensible
pero poco especfico.
Para valorar los sntomas obstructivos puede ser de utilidad la
flujometra miccional, considerndose patolgica cuando el
flujo mximo es inferior a 10 mL/seg. Se suele solicitar ecografa urolgica va abdominal para comprobar la situacin renal,
determinar la presencia de litiasis, residuo postmiccional (parmetro ms importante; es patolgico cuando supera los 100
mL) u otras patologas concomitantes y valorar el tamao prosttico para orientar la decisin teraputica. El PSA slo es til
para orientar acerca de la coexistencia de un carcinoma prosttico asociado, ya que no sirve para establecer el diagnstico de
HBP. El estudio urodinmico (estudio flujo-presin) puede predecir el resultado de la ciruga, ya que si el detrusor es hipoactivo
generar clnica similar a la obstructiva y, si es hiperactivo, los
sntomas persistirn a pesar de la intervencin.
Tratamiento
Muchos de los pacientes con obstruccin infravesical secundaria a HBP pueden presentar una mnima progresin de la sintomatologa a lo largo del tiempo. Adems, la tolerancia individual
a dichos sntomas es variable. Por tanto, la abstencin teraputica es una opcin vlida en ausencia de complicaciones en
pacientes con escasa sintomatologa.
La fitoterapia, incluye diversos productos de origen vegetal
ricos en fitosteroles y sitosteroles, cuyo mecanismo de accin es
controvertido, y a los que se ha atribuido un efecto antiestrognico, antiinflamatorio con disminucin de la globulina transportadora de testosterona, inhibicin de la sntesis de
prostaglandinas, as como de factores de crecimiento que pudieran estar implicados en el desarrollo de los sntomas de la enfermedad. Estn indicados en los casos de sintomatologa leve a
moderada, de carcter preferentemente irritativo.
Ante la presencia de sntomas moderados o severos, pero en
ausencia de complicaciones, puede emplearse como opcin teraputica el tratamiento mdico. Dentro de este grupo se incluyen:
- Los inhibidores alfa-adrenrgicos (alfa-bloqueantes)
(MIR 97, 136), que disminuyen el tono muscular liso a nivel
del cuello vesical y la uretra prosttica, facilitando y aumentando el flujo de salida de orina, cuyo efecto es rpido despus
de la instauracin (24 horas) y entre los que se encuentran la
terazosina, doxazosina, alfuzosina y tamsulosina. Los efectos
adversos ms frecuentes de este grupo farmacolgico se
deben a su mecanismo de accin (efecto parasimpaticomimtico) e incluyen dolor de cabeza, somnolencia e hipotensin
ortosttica.
- Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasteride, dutasteride) (MIR 05, 225), los cuales disminuyen el volumen prosttico inhibiendo la conversin perifrica de la testosterona en
dihidrotestosterona. Su inicio de accin, una vez establecido el
tratamiento, es lento (meses). Disminuyen las cifras de PSA a
la mitad, lo cual debe tenerse en cuenta para el diagnstico de
carcinoma prosttico asociado. Puede producir alteraciones de
la esfera sexual, disminuyendo la libido y ser til en los casos
de hematuria de origen prosttico. ltimamente, se recomienda asociar un alfa-bloqueante con un inhibidor de
5-alfa reductasa, en lo que ha dado en denominarse terapia combinada.
Ante la ineficacia del tratamiento mdico, en los casos con presencia de sntomas moderados o severos refractarios al tratamiento mdico, o cuando el paciente desea una solucin
definitiva a su proceso, pueden emplearse estrategias de tratamiento quirrgico.
U r o l o g a
Retencin urinaria aguda o crnica con necesidad de
cateterismo vesical permanente
Presencia de divertculos o litiasis vesicales
Infecciones del tracto urinario de repeticin
Insuficiencia renal crnica
Hematuria recurrente
Residuo postmiccional superior a 100 mL
Como opciones dentro del tratamiento quirrgico, se encuentran la reseccin transuretral (RTU) de prstata (tamao hasta
50-60 gramos) o la adenomectoma o prostatectoma simple
a cielo abierto (prstatas de tamao superior). En ninguna de las
anteriores se extirpa la prstata perifrica, por lo que la intervencin no protege del posible desarrollo de un carcinoma prosttico asentado sobre la glndula conservada. En un 10% de las
piezas obtenidas, aparecern focos de adenocarcinoma como
hallazgo incidental (carcinomas de la zona central y transicional).
No es infrecuente que el proceso benigno pueda recidivar, ms
frecuentemente despus de la RTU, a expensas de adenmeros
no extirpados, volviendo a generar de nuevo un cuadro clnico
similar.
Figura 4. Especimen prosttico procedente de adenomectoma compuesto por tejido fibroestromal que prolifera a ambos lados de la luz uretral.
Figura 5. A. La neoplasia intraepitelial prosttica es la lesin precursora del cncer de prstata B. El cncer de prstata es un adenocarcinoma, generalmente de
los acinos prostticos, que forma grupos celulares que infiltran la lmina basal
y proliferan reemplazando el estroma prosttico.
] PATOLOGA NO INFECCIOSA DE LA PRSTATA [ 31
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T. Tamao tumoral
T1 - Tumor no palpable
T2 - Confinado a la prstata
1a - RT U <5%
T2a - Afecta a la
de un lbulo o menos
M. Metstasis
T1b - R TU>5%
T2b - Afecta a ms
de la de un lbulo
T4 - Invade tejido
subyacente
T3a - Unilateral
T3b - Bilateral
N1 - Un slo ganglio
2 cm
N. Ganglio afectos
N2 - Uno o varios
ganglios >2 y 5 cm
N3 - Ganglios de
tamao >5 cm
U r o l o g a
si estas son positivas, se prescindir de la prostatectoma. Los
resultados obtenidos mediante esta tcnica son excelentes si la
enfermedad esta verdaderamente confinada al rgano (MIR 03,
188). Las dos complicaciones ms frecuentes de la misma son la
incontinencia (10-25%) y la disfuncin erctil iatrognica (5095%). La pieza quirrgica debe incluir ambas vesculas seminales.
El abordaje perineal conlleva menor riesgo de transfusin y
puede estar indicada en los pacientes de edad ms avanzada.
Las ltimas tendencias abogan por el abordaje laparoscpico,
que permite una mejor y ms pronta reincorporacin a la vida
diaria, y el empleo de la robtica (teleciruga). El seguimiento
despus de la prostatectoma radical se realiza mediante control
posterior con PSA y tacto rectal peridicos. Ante un aumento
superior a 0,5 ng/mL o tres ascensos consecutivos en tres determinaciones consecutivas, debe sospecharse recidiva bioqumica
de la enfermedad, que traducir progresin local de la enfermedad y/o metstasis sistmicas (MIR 06,106) .
millas permanentes de I125. Puede ser la mejor eleccin en el anciano y el paciente joven que desee presevar la potencia.
Est contraindicada en volmenes prostticos elevados o en pacientes con elevada sintomatologa del tracto urinario inferior
por la posibilidad de poder necesitar una reseccin transuretral
en un futuro.
Contraindicacin / rechazo de ciruga
Buena calidad de vida
Tumores rgano-confinados (N0,M0)
Gleason 6
PSA 10 ng/ml
Volumen prosttico 50 cc
Bajo IPSS (baja sintomatologa prosttica)
Figura 7. Tratamiento quirrgico radical del cncer de prstata A. Linfadenectoma plvica de la cadena obturatriz B. Prostatectoma radical retropbica con
diseccin retrgrada del apex al cuello vesical C. Especimen quirrgico visto
desde la cara posterior.
La radioterapia externa es otra modalidad de tratamiento vlida en el tratamiento de la enfermedad localizada. Los efectos
adversos de la misma pueden verse meses o aos despus de la
misma e incluyen, entre otros, sntomas uretrales, vesicales y
rectales. En el caso de los tumores localmente avanzados
no diseminados, est indicada la radioterapia asociada a
hormonoterapia (terapia sandwich) (MIR 05, 136).
Una nueva modalidad de practicar la radioterapia es la denominada braquiterapia. En la actualidad se emplea el abordaje
transperineal guiado ecogrficamente para la colocacin de se-
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TEMA 10
PATOLOGA
TUMORAL DE LA
VA URINARIA
ENFOQUE MIR
Figura 10. Metstasis seas por cncer de prstata en columna lumbar y pelvis
detectadas mediante estudio gammagrfico.
Es importante conocer el diagnstico diferencial de estos tumores con otras patologas, haciendo hincapi en la clnica y el tratamiento segn localizacin y estadio. Conviene recordar
algunos datos epidemiolgicos.
U r o l o g a
mores, porque las lesiones slidas suelen ser de mayor estadio y grado que las papilares. De hecho, el estadio y
grado histolgico, definido por los diferentes grados de
invasin parietal y por la presencia o no de metstasis a
distancia, son las principales variables pronsticas en ste
tipo de neoplasias (MIR 05, 259).
La mayora de los pacientes debutan con hematuria macroscpica indolora, aunque en algunos casos, la enfermedad se
descubre en el estudio propiciado por una hematuria microscpica. Otras veces la sintomatologa es de irritacin del tracto
urinario inferior (urgencia, disuria y dolor suprapbico) simulando la presencia de una cistitis de otra etiologa (MIR 01F,
144; MIR 97, 142). De hecho, la causa ms frecuente de hematuria monosintomtica en el hombre es el tumor urotelial vesical (MIR 07, 103).
La ecografa plvica y la cistoscopia son los estudios de primera eleccin, aunque tambin est indicada la realizacin de
urografa intravenosa y citologa urinaria (MIR).
La citologa es ms sensible en los pacientes con carcinoma in situ o con carcinoma de alto grado (MIR 08, 102).
Al contrario, puede resultar falsamente negativa en ms del
30% de los casos de carcinoma papilar. La presencia de hidronefrosis y/o de masa vesical palpable evidenciada a la palpacin
bimanual son indicadores de la existencia de infiltracin tumoral
en profundidad.
caso de no existir dicha infiltracin, el tumor se considera superficial, por lo que la reseccin transuretral practicada puede
representar no slo la forma de obtener una biopsia, sino tambin el tratamiento quirrgico definitivo de la lesin. En el caso
de que afecte la muscular propia o ms en profundidad, se tratar de enfermedad infiltrante, con alta probabilidad de no
haber sido extirpada en su totalidad durante la reseccin (MIR
01F, 143). La palpacin bimanual es tambin til para evaluar la presencia de enfermedad residual en la vejiga tras
la reseccin, caracterstica que define tambin la enfermedad
infiltrante.
La reseccin transuretral para tratar tumores superficiales habitualmente se contina con instilaciones peridicas de quimioterapia endovesical (mitomicina), sobre todo si los tumores
son de alto grado, recurrentes o multifocales. Dichas instilaciones reducen las recurrencias hasta en el 40%, pero no parecen tener efecto sobre la progresin tumoral o el riesgo
de muerte. Tambin se ha empleado inmunoterapia endovesical con BCG para el carcinoma in situ y para el T1G3 o
para las lesiones grandes y multirrecurrentes. Con frecuencia produce fiebre y clnica miccional irritativa, pero su beneficio teraputico ha sido ampliamente demostrado, debido a que reduce
tanto la tasa de recurrencia como la tasa de progresin. En raras
ocasiones, los tumores superficiales no pueden controlarse mediante la realizacin de RTU y precisan cistectoma (MIR 01, 118).
Figura 2. A. La ecografa urolgica detecta lesiones vesicales de crecimiento exoftico, pero tumores vesicales planos pueden pasar inadvertidos B. La urografa
muestra defectos de replecin a nivel de la pared vesical y sirve adems para evaluar el tracto urinario superior C. La visin endoscpica con RTU permite el diagnstico de confirmacin y la evaluacin histopatolgica de la lesin.
Aproximadamente en el 30% de los casos la enfermedad debuta infiltrando la capa muscular propia o sobrepasando
sta. En estos casos el riesgo de enfermedad ganglionar y/o
metastsica es muy alto, por lo que aproximadamente la
mitad de los pacientes fallece, independientemente de los esfuerzos teraputicos, en el plazo de dos aos. Una vez confirmada la infiltracin muscular, el estudio de extensin con TC
abdomino-plvico resulta imprescindible para decidir la mejor
actitud terapetica.
En ausencia de enfermedad extravesical la linfadenectoma
plvica (obturatriz e ilaca) seguida de cistectoma radical
(cistoprostatovesiculectoma en el varn), e incluso uretrectoma, en los casos con biopsia uretral positiva para carcinoma urotelial a la altura del pex prosttico, constituye el
tratamiento estndar en esta enfermedad. La cistectoma radical
debe ir seguida de una ciruga reconstructiva que reestablezca
la continuidad del tracto urinario. A tal fin, existen tcnicas de
derivacin como la ureteroileostoma, la ureterosigmoidostoma o la ureterostoma, o estrategias de sustitucin
vesical, como la construccin de reservorios ileoclicos cateterizables o de neovejigas ortotpicas.
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La cistectoma parcial ha perdido hoy la mayora de sus indicaciones y queda prcticamente reservada para los casos seleccionados con tumores infiltrantes solitarios localizados en
la porcin ms distensible (cpula vesical) o para tumores originados en un divertculo vesical.
El carcinoma urotelial de vejiga es un tumor quimiosensible.
De ah que diversas pautas de quimioterapia que incluyen cisplatino se han empleado como quimioterapia de induccin (neoadyuvante) previo a la cistectoma, o como quimioterapia
adyuvante a la misma.
Otra modalidad terapetica para casos seleccionados son las estrategias de preservacin vesical, que incluyen reseccin
transuretral de la vejiga en profundidad asociada a quimioterapia (pautas de cisplatino) y radioterapia externa,
permitiendo en estos casos ciertas mejoras en la calidad de vida
de estos pacientes.
U r o l o g a
TEMA 11
PATOLOGA
TUMORAL DEL
TESTCULO
tatiza. Otra forma de seminoma es el anaplsico, con mayor ndice mittico pero pronstico similar.
ENFOQUE MIR
Aparece una pregunta en algunas convocatorias. Fundamental
conocer la forma de presentacin de los tumores de testculo,
los factores de riesgo asociados as como los marcadores usados
en su diagnstico. En cuanto al tratamiento conocer por encima
las opciones segn el estadio.
El cncer de testculo supone la neoplasia urolgica ms frecuente en varones entre 20-35 aos, aunque globalmente
es poco frecuente, representando el 1-1,5% de todas las neoplasias del hombre.
Es ms frecuente en la raza blanca. En un 2-3% de los casos
pueden aparecer bilateralmente, sincrnica o metacrnicamente. La inmensa mayora de las neoplasias testiculares corresponden a tumores de clulas germinales alcanzando
porcentajes superiores al 90%, otros tipos son tumores estromales, linfomas, metstasis y otros.
Etiolgicamente no se dispone de datos definitivos, sin embargo, se ha observado que los pacientes con historia de criptorquidia tienen entre 4 y 5 veces ms riesgo de desarrollar un
cncer de testculo, y que el 10% de los pacientes con tumores
de clulas germinales tienen antecedentes de criptorquidia. El
riesgo es mayor en la localizacin abdominal que en la inguinal.
La ciruga de la criptorquidia facilita el seguimiento por palpacin directa a nivel de la bolsa escrotal pero no se ha visto que
disminuya la incidencia tumoral. Una vez superada la pubertad,
si se diagnostica un teste criptorqudico, ste debe extirparse, ya
que existe riesgo de degeneracin maligna y no presenta capacidad de produccin espermatoctica (MIR 00, 186).
Otros factores relacionados son orquitis urliana, la presencia
de hernia inguinal en la infancia, el sarampin y la exposicin materna a estrgenos durante el embarazo. Los
traumatismos, que tambin se han sugerido como causa etiolgica, pueden ser el motivo de consulta y por el que se realiza
la exploracin que diagnostica el tumor, ms que un agente
causal.
El carcinoma in situ, neoplasia germinal intratubular, est considerado como el precursor de todos los tumores de clulas
germinales, excepto el seminoma espermatoctico. Su tratamiento est actualmente en controversia, habindose sugerido tratarlo directamente como un tumor mediante
orquiectoma o con quimio o radioterapia, o vigilarlo estrechamente.
Figura 1. Seminoma.
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SEMINOMA
CLSICO
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PORCENTAJE
EDAD
CARACTERSTICAS
40%
30-40 a
Uniforme
>50 a
Rara variante
Buena evolucin
Rara metstasis
SEMINOMA
ESPERMATOCTICO
Similar clsico
ndice mittico
mayor
Similar pco
SEMINOMA
ANAPLSICO
CARCINOMA
EMBRIONARIO
20-25%
25-35 a
Hemorragia
Necrosis
Clulas
indiferenciadas
TERATOMA
5-10%
25-35 a
Tejido maduro
Aspecto criboso
TUMOR DEL
SENO ENDODRMICO
1-2%
Infancia
Variable
CORIOCARCINOMA
1%
20-30 a
Hemorragia
Necrosis frecuente
Pequeo tamao
Mal pronstico
MIXTOS
25-30%
15-35 a
Caractersticas
combinadas
Figura 2. Tumor testicular mixto de clulas germinales con predominio del componente no seminomatoso A. Aspecto macroscpico B y C. Aspecto microscpico .
11.3.- Gonadoblastoma
El gonadoblastoma es un tumor mixto en el que se combinan
clulas germinales y estromales. Aparece en estados intersexuales o gnadas disgenticas.
11.5.- Diagnstico
Despus de la clnica, fundamental para la orientacin del diagnstico, y tras la exploracin fsica del paciente, si existe cualquier duda, como primera prueba de imagen est indicada la
realizacin de una ecografa escrotal que diferenciar masas
intratesticulares de otras dependientes de tejidos perifricos,
permitiendo distinguir adems la naturaleza qustica o slida de
las lesiones, as como obtener caractersticas particulares de algunos tipos tumorales.
En ocasiones la coexistencia de lquido intraescrotal (hidrocele)
dificulta la exploracin testicular por lo que la ecografa es tambin obligada.
Los marcadores tumorales empleados en el diagnstico son:
la alfa fetoprotena (AFP), la gonadotrofina corinica humana, subunidad beta (beta-HCG) y la lactato deshidrogenasa (LDH) (MIR 08, 100). La determinacin de dichos
marcadores es de vital importancia en la evaluacin y manejo de
los pacientes con tumores de clulas germinales. Se emplean en
el diagnstico, estadiaje, pronstico y control de la respuesta al tratamiento. Es obligatorio obtener niveles de AFP,
beta HCG y LDH en aquellos pacientes en los que se sospeche
la presencia de un tumor testicular antes del iniciar cualquier actitud teraputica, para conocer su evolucin durante y despus
del tratamiento. El tiempo de vida media es diferente para cada
marcador y debe ser tenido en cuenta a la hora de calcular el
tiempo en el que los niveles deben volver a la normalidad tras
la ciruga. En general se admite que el no descenso de los marcadores a niveles normales tras la orquiectoma y la radio o quimioterapia es indicador de persistencia tumoral.
Globalmente el 70 % de los tumores testiculares produce algn
tipo de marcador:
- La AFP no aparece en el seminoma puro (MIR 05, 107; MIR
03,186) ni en el coriocarcinoma puro y s en tumores no seminomatosos. Es una protena no especfica ya que tambin aparece en patologa heptica tanto benigna como maligna, en
algunas neoplasias biliares y pancreticas y en la ataxia-telangiectasia.
- La beta-HCG se produce en clulas de sincitiotrofoblasto,
por ello aparece elevada en el coriocarcinoma, en el carcinoma
embrionario y en tambin en algunos seminomas (MIR 07,
104; MIR 01F, 142).
- La LDH es inespecfica y tan slo tiene utilidad junto con
otros datos clnicos en cuanto al manejo teraputico. NO es
til para el diagnstico.
U r o l o g a
MARCADOR
Alfa-fetoprotena
Beta-HCG
Lctico
deshidrogenasa
(LDH)
VIDA MEDIA
CARACTERSTICAS
5-7 das
Tumores
no seminomatosos
Nunca en seminoma
ni coriocarcinoma puro
18-36 horas
Seminomatosos y
no seminomatosos
Inespecfica
Indica enfermedad
avanzada
RX TRAX
TAC ABDMINO
PLVICO
TAC TORCICO
TAC/RMN
CEREBRAL
Con las pruebas de imagen se obtiene el estadiaje clnico. Existen varias clasificaciones, pero desde un punto de vista prctico,
en conferencias de consenso a nivel europeo se ha adoptado la
clasificacin del Royal Marsden Hospital.
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ratoma maduro y el 15% a tumor viable. El tratamiento consistente en la linfadenectomia retroperitoneal de rescate est indicado siempre en los tumores no seminomatosos, y en
seminomas cuando el tamao de las masas sea superior a los 3
cm, en caso contrario solo requieren seguimiento ecogrfico.
Seminoma
Estadio I
Estadio II-IV
Seguimiento
El resto de masas deben ser eliminadas quirrgicamente siempre que sea posible. En caso de extirpacin incompleta o persistencia de marcadores elevados, se administrar quimioterapia
de segunda lnea de rescate.
Posteriormente se requiere un seguimiento estricto de los pacientes mediante examen fsico y pruebas peridicas que incluyen marcadores tumorales, ecografa del teste residual, TC
abdomino-plvico y radiografa de trax de control que progresivamente se van espaciando en el tiempo.
TEMA 12
Si dificultad seguimiento
Masa residual
TRASPLANTE
RENAL
ENFOQUE MIR
Radioterapia
>3 cm
<3 cm
Si criterios de riesgo
Exresis
Seguimiento
QT 2 ciclos
Si imposibilidad
de intervencin
Radioterapia
No seminoma
Estadio I
Seguimiento
Si dificultad
seguimiento
Estadio II-IV e IM
Buen pronstico
Pronstico
intermedio
Mal pronstico
El fracaso renal crnico o el fracaso agudo establecido irreversible implica una prdida permanente de la funcin renal que
conduce a la situacin de insuficiencia renal terminal. Las
enfermedades que con mayor frecuencia conducen a dicho estado en la raza blanca son, en el adulto, la diabetes mellitus
(31%) y las glomerulonefritis crnicas (28%) y, en el nio,
la uropata obstructiva seguida del reflujo vsico-ureteral.
En la raza negra, la nefrosclerosis hipertensiva, y en los pacientes asiticos e hispanos la glomerulonefritis crnica superan
en prevalencia a la diabetes mellitus.
Con las recientes mejoras en el campo de la tcnica quirrgica
y la terapia inmunosupresora, el trasplante renal ha emergido y
se perfila como el mtodo preferido en el tratamiento de los estados de insuficiencia renal terminal. El trasplante renal ofrece
una mejora en las condiciones de calidad de vida de los pacientes con enfermedades renales en situacin terminal, a la vez que
aumenta su rehabilitacin fsica y psicolgica, sin el enorme
coste que genera la dilisis en estos pacientes.
Las tasas de supervivencia general de los implantes son a 1, 5 y
10 aos del 85, 65 y 50%, respectivamente. A pesar de las mencionadas mejoras sobre la calidad de vida de los pacientes, el
trasplante no aumenta la supervivencia de los mismos ms
de lo que lo hace la dilisis.
QT alternante
Radioterapia
Si criterios
de riesgo
Si M+
1 ciclo ms
Si M+
1-2 ciclos ms
Si M+
1-2 ciclos ms
QT 2 ciclos
40 ] TRASPLANTE RENAL [
U r o l o g a
- Infeccin activa y/o VIH +.
- Neoplasia no controlada o en progresin.
- Neoplasia recientemente tratatada que precise de una temporada recomendada de supervivencia libre de enfermedad.
- Cardiopata isqumica latente, enfermedad pulmonar severa
de mal control o alteraciones vasculares perifricas de mala
evolucin y que impliquen un riesgo severo para el paciente.
- Prdida de un injerto por glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
- Abuso de alcohol o drogas.
- Trastorno psiquitrico severo y/o sospecha de incumplimiento
teraputico posterior.
Otras condiciones, o la combinacin de varias, pueden considerarse contraindicaciones relativas al trasplante. Entre estas
ltimas se encuentran la edad avanzada o inferior al ao de
vida, un ndice de masa corporal inferior a 30 Kg/m2 o la colocacin de un injerto en un paciente previamente transplantado
en el que el injerto previo se perdi en un perodo de tiempo
breve.
como el verapamilo puede mejorar la dinmica de perfusin del injerto. Previo al implante, es preciso lavar los vasos renales con una solucin de heparina diluida para evitar la
formacin de cogulos en su interior. El lugar preferido para la
colocacin del injerto es la fosa ilaca derecha, debido a que
los vasos iliacos (lugar de anastomosis vascular) se encuentran
ms superficiales a este nivel que sus homlogos en el lado izquierdo. El injerto debe acomodarse en la fosa ilaca a la vez
que el peritoneo se retrae medialmente, por lo tanto, la colocacin del injerto es completamente extraperitoneal. La colocacin de un catter doble J como tutor de la anastomosis
ureteral es opcional y queda a eleccin del cirujano.
] TRASPLANTE RENAL [ 41
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TEMA 13
TRAUMATISMO
GENITOURINARIO
Mecanismo de produccin
1. Cerrado:
- Choque directo: lesiones por aplastamiento, impacto directo sobre fosa renal.
- Desaceleracin brusca: elongamiento del pedculo vascular,
laceracin de la ntima vascular, rotura del polo inferior por
choque con la cresta ilaca.
2. Penetrante: lesiones por arma blanca o de fuego; presentan
lesiones asociadas de otros rganos en el 80% de los casos.
Clnica y diagnstico
La hematuria es la manifestacin principal estando presente en
el 80% de los pacientes, asocindose con frecuencia a contractura parietal lumbar, masa dolorosa en flanco e inclusive shock
hipovolmico. El grado de hematuria no se correlaciona con la
severidad del traumatismo (la avulsin del pedculo renal no
tiene porqu producir hematuria).
La prueba diagnostica de mayor rentabilidad es la TC con contraste, aunque otras tcnicas como la urografa intravenosa, o
la ecografa tambin son de utilidad.
Tratamiento
1. Conservador: reposo absoluto, monitorizacin de constantes vitales, analgsicos, antibiticos, y sondaje vesical. Indicado
en traumatismos cerrados grado I, II y III.
2. Ciruga: nefrectoma parcial/total con control vascular precoz: Indicado en traumatismos cerrados grado IV, V; pacientes
con inestabilidad hemodinmica, y traumatismos penetrantes.
Complicaciones
1. Precoces: hemorragia y fstula urinaria.
2. Tardas: hipertensin arterial.
Clnica y diagnstico
En el 90% de los casos hay lesiones asociadas, la hematuria aparece en un 50%, pudiendo asociarse a dolor lumbar, masa en
42 ] TRAUMATISMO GENITOURINARIO [
Tratamiento
1. Lesiones incompletas: colocacin de catter ureteral o doble
J y antibioterapia. Si evidencia de urinoma expansivo o de gran
volumen se recomienda su evacuacin mediante drenaje percutneo.
2. Lesiones completas: puede hacerse ciruga precoz o diferida
tras colocar catter de nefrostoma percutnea para derivacin
urinaria. La colocacin de un drenaje para evacuacin de urinoma est indicada en los urinomas de gran volumen o expansivos. La evidencia de fiebre exige el tratamiento quirrgico
inmediato junto a cobertura antibitica.
Tratamiento
1. Conservador: sonda vesical, antibioterapia, analgsicos y reposo. Indicado en roturas vesicales extraperitoneales por traumatismos cerrados.
2. Ciruga: indicada en traumatismos penetrantes y roturas vesicales intraperitoneales.
Clnica y diagnstico
Aparte de las manifestaciones tpicas de cada lesin, es frecuente la uretrorragia (sangre en el meato); el diagnostico se realiza por uretrografa retrograda.
Tratamiento
En roturas de uretra anterior sondaje diferido bajo visin y seccin de estenosis o dilatacin con fluoroscopia de la misma
(MIR 08, 101). En las lesiones de uretra posterior incompletas
intento de repermeabilizacin espontneo durante una semana
con cistostoma suprapbica y antibioticoterapia. Si no se produce recanalizacin, intento de sondaje bajo visin y seccin de
estenosis o dilatacin con fluoroscopia. Si esta ltima medida
es ineficaz, uretroplastia anastomtica en las estenosis menores
de 1 cm. y uretroplastia con parche de tejido en las de longitud
superior.
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NOTAS
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