Sndrome nefrtico

Concepto
Clsicamente el sndrome nefrtico ha sido considerado como un cuadro clnicohumoral caracterizado por edemas, proteinuria, hipoproteinemia e hiperlipemia,
consecutivo a mltiples enfermedades y de patogenia incierta, pero en la que
factores inmunolgicos que actan aumentando la permeabilidad de la MBG para
las protenas plasmticas, tienen un papel imortante.
En general, el sndrome nefrtico debe plantearse siempre que exista una
proteinuria mayor de 3 g en orina de 24 h y una seroalbmina inferior a 25 g/L, aun
en ausencia de los otros componentes clsicos del cuadro.
Historia
A principios del siglo pasado, Friedrich Mller denomin nefrosis a los trastornos
renales caracterizados por gran edema y proteinuria masiva, que l estim de
naturaleza degenerativa en oposicin a la nefritis o procesos inflamatorios que
haba descrito Bright. Munk crey confirmar la naturaleza degenerativa de estos
trastornos por el hallazgo de lipoides birrefringentes en la orina y los denomin
nefrosis lipoidea.
Volhard y Fahr atribuyeron el proceso a una degeneracin tubular, y desde
entonces se consider que el rin poda ser afectado por procesos nefrticos
glomerulares (hematuria e hipertensin arterial) y por procesos nefrticos
tubulares (edema y proteinuria), totalmente distintos unos de otros. La observacin
clnica demostr bien pronto que muchos pacientes tenan de forma simultnea
sntomas nefrticos y nefrticos, por lo que se pens que padecan dos
enfermedades. De esta poca data la terminologa de glomerulonefritis con
componente nefrtico.
Bell fue uno de los primeros en demostrar que el sustrato de todos estos cuadros
nefrticos y nefrticos era una lesin glomerular y no tubular, y que la proteinuria
se deba de manera exclusiva a un aumento de la permeabilidad de la MBG para
las protenas plasmticas; segn el capilar glomerular estuviera indemne o
afectado, se producira un cuadro nefrtico puro o mixto (con manifestaciones
nefrticas), respectivamente. Propuso, adems, la sustitucin del trmino nefrosis
lipoidea por el de sndrome nefrtico, ms apropiado. Sus estudios, junto con los
de Allen, demostraron que las lesiones tubulares eran en realidad secundarias.
Etiologa
Las causas de este sndrome son mltiples, como se mencionar a continuacin,

aunque las ms frecuentes son las glomerulopatas primarias y algunas

secundarias, como la de la diabetes mellitus (DM) y el lupus eritematoso
diseminado (LED):
A. Glomerulopatas primarias.
1. Glomerulopata por dao mnimo.
2. Glomerulosclerosis segmentaria y focal.
3. Glomerulopata membranosa.
4. Glomerulonefritis crecntica o rpidamente progresiva.
5. Glomerulonefritis membranoproliferativa tipos I y III.
6. Glomerulonefritis proliferativa mesangial.

Nefropata por IgA.

Nefropata por IgM.

B. Glomerulopatas secundarias.
1. Enfermedades metablicas.

Diabetes mellitus.

Mixedema.

2. Enfermedades sistmicas.

Lupus eritematoso diseminado.

Amiloidosis.

Crioglobulinemias.

Prpura de Schnlein-Henoch.

Poliarteritis nudosa.

Artritis reumatoidea.

3. Enfermedades infecciosas.
3. a) Bacterianas.

Glomerulonefritis posestreptoccica.

Sfilis.

Endocarditis.

b) Virales.

Hepatitis B

Hepatitis C

Citomegalovirus

Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

. c) Parasitarias.

Malaria

Esquistosomiasis

4. Enfermedades tumorales.

Carcinoma de pulmn y colon.

Mielomas.

Linfomas.

5. Frmacos, toxinas, alergia.

Sales de oro.

Captopril.

Vacunas.

Antinflamatorios no esteroideos.

Picadura de insectos.

6. Enfermedades heredofamiliares.

Sndrome de Alport.

Sndrome nefrtico congnito.

Enfermedad de Fabry.

Drepanocitemia.

7. Factores mecnicos.

Pericarditis constrictiva.

Trombosis de la vena cava inferior.

Insuficiencia cardaca congestiva.

8. Otros.

Glomerulopata del reflujo vesicoureteral.

Disfuncin crnica del injerto renal.

Glomerulopata del trasplante.

Fisiopatologa
La pared del capilar glomerular constituye la barrera que impide el paso masivo de
protenas desde su luz al espacio urinario, y es sin lugar a duda el aumento de la
permeabilidad de dicho capilar glomerular a las macromolculas, el elemento
primario que desencadena las manifestaciones clnicas del sndrome nefrtico. El
origen del dao al capilar glomerular guarda relacin con la causa del sndrome
nefrtico; as, por ejemplo, en los casos de glomerulopata lpica se debe a los
depsitos de complejos inmunes, mientras que en la glomerulopata diabtica est
en relacin con alteraciones estructurales de ellos. El sndrome nefrtico por dao
mnimo parece vinculado con alteraciones en la inmunidad celular.
Independientemente de la causa, se producir una prdida exagerada de
protenas plasmticas por la orina, que ocasionar una hipoproteinemia
(Fig. 8.2). En relacin con la magnitud del dao del capilar glomerular, la
proteinuria ser slo de albmina (dao mnimo), o se perdern tambin
globulinas (otras glomerulopatas). De todas formas, la albmina es la protena de
menor peso y la que con ms facilidad se pierde.

Fig. 8.2. Mecanismo clsico del edema en el sndrome nefrtico.

La hipoalbuminemia conduce a una disminucin de la presin onctica, que
produce un desequilibrio de las fuerzas de Starling, de la cual depende la
homoestasis del agua en los capilares y el intersticio. As, en el extremo arteriolar
la presin hidrosttica dentro del capilar excede a la presin onctica y conduce al
paso de lquido al espacio intersticial, y en el extremo venoso, la presin onctica,
que es directamente proporcional a la cantidad de protenas plasmticas y se
ejerce en sentido inverso, tiende a retener agua dentro del capilar; con el
desarrollo de la hipoalbuminemia este proceso se altera, lo que facilita que el agua
pase al intersticio y traiga como consecuencia el edema, si la cantidad de lquido
filtrado excede al flujo mximo linftico que reabsorbe lquidos hacia el lecho
vascular y si el total de protenas sricas ha disminuido hasta 40 g/L o menos.

Al pasar agua y sodio al intersticio por el desbalance de las fuerzas de Starling, se

produce una hipovolemia, que a su vez activa el eje renina-angiotensinaaldosterona y aumenta la retencin de agua y de sodio por los tbulos renales en
respuesta fisiolgica a la prdida de volumen plasmtico.
De continuar la proteinuria y, por tanto, la hipoproteinemia, se perpeta este
mecanismo fisiopatognico. sta es la llamada teora clsica del edema en el
sndrome nefrtico (underfill edema). Sin embargo, ste no es el nico mecanismo
del edema en el sndrome nefrtico, puesto que existen pacientes en los cuales el
volumen plasmtico es normal o est incrementado, con el eje reninaangiotensina-aldosterona frecuentemente normal o suprimido en los casos con
expansin de volumen. A consecuencia de ello se ha elaborado la teora del
overfilling o retencin primaria de sodio, para explicar la formacin del edema en el
sndrome nefrtico, que por lo general envuelve dos eventos paralelos (Fig 8.3).

Fig 8.3. Mecanismo de la retencin renal primaria de sodio en la formacin del

edema en el sndrome nefrtico.
La primera expresa que la reduccin de la presin onctica conduce a un aumento

en la prdida de lquido a travs de los capilares sistmicos hacia el espacio

intersticial, alteracin que es compensada completamente o en su mayor parte por
un incremento del retorno linftico desde la periferia y por la disminucin de la
presin onctica en el intersticio. La segunda plantea que a consecuencia de la
enfermedad que lo origina, en el rin nefrtico hay una disminucin de su
capacidad para excretar la carga de agua y sodio debido a factores renales
intrnsecos (reduccin del filtrado glomerular, aumento de la reabsorcin tubular).
Esta retencin de agua y de sodio, que adems no se relaciona con las
necesidades del volumen plasmtico, produce una expansin de ste, que
aumenta la presin hidrosttica a nivel del lecho capilar sistmico en el momento
en que los mecanismos que emplea el organismo para contrarrestrar la formacin
del edema (incremento del flujo linftico y disminucin de la presin onctica
intersticial), han alcanzado un grado mximo; de ah que el edema sea el
resultado de la combinacin de dos procesos que se desarrollan al mismo tiempo:
la retencin primaria de agua y sodio, unida a la proteinuria que disminuye la
presin onctica en el plasma y en el intersticio, lo que supera las defensas del
organismo contra la aparicin del edema al privar al sistema linftico de su
capacidad para responder al incremento de la presin hidrosttica.
El organismo siempre trata de normalizar la hipoalbuminemia y con ello la presin
onctica, y comienza entonces a sintetizar protenas de mayor peso en el hgado.
Entre estas protenas se encuentran el fibringeno, factores procoagulantes, las
alfa-2 y betaglobulinas, donde estn las lipoprotenas, hecho demostrado por la
situacin clnica de que en los sndromes nefrticos aparece un aumento de estos
elementos, y cuando la enfermedad remite, los niveles sricos vuelven a la
normalidad.
Las betaglobulinas transportan grasa de los depsitos de lpidos al hgado, va
energtica utilizada por esta glndula para la formacin de protenas; al mismo
tiempo, la betaoxidacin de las grasas provoca un aumento de los lpidos en la
sangre. Se ha sealado, adems, una inhibicin de la liplisis con
hipoalbuminemia severa.
Por ltimo, la tendencia a la hipercoagulacin, comnmente observada en el
sndrome nefrtico, guarda relacin con las principales manifestaciones
clinicohumorales de ste; as, la hipoalbuminemia como tal aumenta la agregacin
plaquetaria, y el esfuerzo del organismo por elevar la presin onctica disminuida
lleva a un incremento de la sntesis heptica de fibringeno y factores
procoagulantes, lo que unido a la prdida urinaria de inhibidores de la coagulacin,
tales como la antitrombina III, las protenas C y S, la presencia de hipovolemia y la
hemoconcentracin con que en muchas ocasiones cursa la nefrosis, explican la

incidencia de fenmenos tromboemblicos encontrados en ella.

Cuadro clinicohumoral
El cuadro clnico del sndrome nefrtico, con independencia de su causa, se limita
a sntomas generales (astenia, anorexia, nuseas ocasionales, diarreas, y falta de
aire), sntomas urinarios (oliguria) y edema, que tiene todas las caractersticas del
edema renal: blanco, blando, fro, indoloro y de fcil godet con predileccin por los
tejidos laxos, como el escroto, los prpados y las regiones declives. Con
frecuencia el edema es generalizado, invade las serosas y constituye un anasarca;
otras veces es muy escaso, prcticamente limitado a un abotagamiento facial que
ocasiona la facies de mueco chino o a discretos edemas maleolares, aunque en
diferentes etapas del sndrome puede no existir; esto obedece a diversos factores
que alteran el desarrollo de los trastornos clnicos y humorales que se ven por lo
general, aparte de la proteinuria, en el sndrome nefrtico, lo que explica que en
pacientes con proteinurias intensas no se observan manifestaciones clnicas,
mientras que otros con proteinurias ms bajas en la orina presentan un sndrome
nefrtico florido. El edema se instala con frecuencia en forma progresiva en 7 o 10
das, aunque puede aparecer en el curso de una noche.
En el examen de orina se encuentra una proteinuria mayor de 3 g/L en 24 h. Esta
proteinuria est constituida fundamentalmente por albmina, que tiene bajo peso
molecular, pero a veces se hallan cantidades apreciables de betalipoprotenas,
alfa 2- globulinas, complemento y gammaglobulinas, que segn algunos autores
constituye un signo de mal pronstico porque indica una mayor lesin del capilar
glomerular.
Otro hallazgo importante en el examen de orina lo constituyen los cilindros grasos,
clulas epiteliales que contienen gotas de grasa, y los lipoides birrefringentes
(cruces de Malta), que traducen la lipiduria de esta afeccin. Puede haber o no
hematuria microscpica y leucocituria, y generalmente la orina tiene una densidad
elevada y es pobre en sodio; a veces se observan glucosuria y aminoaciduria, que
indican lesin del tbulo proximal.
Como consecuencia de la proteinuria en la electroforesis de las protenas hay
hipoalbuminemia, con una cifra de albmina siempre inferior a 30 g/L, y que en
ocasiones desciende hasta 0,5 g/L; se presenta aumento de la fraccin alfa-2 y de
las betaglobulinas, as como un comportamiento variable de las gammaglobulinas,
segn la glomerulopata que origin el sndrome nefrtico, como se ver en el
estudio particular de stas. Hay inversin del ndice serinaglobulina.

Los lpidos plasmticos, tales como el colesterol y sus steres, los fosfolpidos y
las lipoprotenas de baja y muy baja densidad, estn aumentados en grado
variable segn la causa. A veces se observa una disminucin del yodo unido a las
protenas (PBI) causada por el descenso de la globulina transportadora de la
tiroxina.
La eritrosedimentacin con frecuencia est muy acelerada y no es raro encontrarla
por encima de 100 mm en relacin con el aumento de la globulina alfa-2, la
betaglobulina y el fibringeno.
Diagnstico
Se basa en demostrar una proteinuria masiva mayor de 3 g en orina de 24 h y una
hipoalbuminemia intensa, inferior a 25 g/L. Los exmenes complementarios
anteriormente mencionados, unidos a investigaciones ms especiales, como:
dosificacin de complemento e inmunocomplejos y la biopsia renal percutnea,
que sern indicados segn cada caso en particular, permitirn conocer el
diagnstico etiolgico del sndrome.
Evolucin y pronstico
El sndrome nefrtico puede evolucionar como un episodio que desaparece con
tratamiento especfico, rara vez espontneamente, o caracterizarse por remisiones
y recurrencias, o adoptar una forma persistente, donde se acompaa de prdida
progresiva de la funcin renal en dependencia de la enfermedad subyacente. Su
pronstico est influido por una serie de factores cuya presencia indica que su
evolucin no es favorable. Estos son:
1. Hipertensin arterial.
2. Hematuria significativa y prolongada.
3. Anemia.
4. Elevacin de los azoados.
5. Colesterol srico bajo.
6. Proteinuria no selectiva.
7. Sndrome nefrtico que aparece en pacientes viejos.
8. Complemento srico disminuido.

9. Duracin del sndrome nefrtico por ms de 6 meses.

10. Corticorresistencia y recadas frecuentes.
Complicaciones
Se enunciarn slo las complicaciones del sndrome nefrtico propiamente dicho:
1. Complicaciones infecciosas, favorecidas por la prdida urinaria de
inmunoglobulinas con reduccin de la inmunidad celular (neumonas,
septicemia, abscesos subcutneos, peritonitis).
2. Malnutricin proteica grave.
3. Disfuncin tubular por incremento de la reabsorcin tubular de las
protenas.
4. Complicaciones tromboemblicas que resultan de la hipovolemia y
hemoconcentracin, de la prdida urinaria de algunos inhibidores de la
coagulacin sangunea, especficamente antitrombina III, y del aumento de
la sntesis heptica de fibringeno (trombosis de la vena renal, reconocida
hoy en da como consecuencia del sndrome nefrtico y no como causa);
trombosis del seno sagital y de la arteria pulmonar.
5. Prdida de protenas transportadoras de hormonas, vitaminas y minerales
(prdida de transferrina plasmtica y de la protena transportadora de
colecalciferol, con tendencia a la hipocalcemia y resistencia a la accin
calcmica de la paratormona).
6. Complicaciones dolorosas abdominales del sndrome nefrtico, accidente
clsico pero excepcional hoy en da y de naturaleza e individualidad
inciertas.
7. Alteraciones en el metabolismo de las drogas debido a disminucin en la
unin a las protenas.
8. Resistencia diurtica.