Queratitis por Pseudomonas aeruginosa asociada

al uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona de ltima generacin: Reporte de un

caso

Queratitis microbiana (QM) es una seria complicacin que esta asociada al mal uso de lentes de
contacto (LC) ya que puede presentarse con cualquier LC.
La estimacin de la incidencia de QM en pacientes que utilizaban lentes de hidrogel de silicona
era de 0,53 casos anuales por cada 10.000 pacientes.
Los estudios se realizaron in vitro, con materiales como Tefilcon,Bufilcon y Perfilcon.
Aunque se requieren nuevos estudios con materiales de ultima generacion como Lotrafilcon A y B.
Determinaron que las proteinas lagrimales como la albumina, gammaglobulinas y lisozimas no son
eliminadas completamente con la solucion de mantenimiento, causando que se adhieran a la
superficie del lente, facilitando la adherencia de Pseudomonas sp, mas aun si el lente se
encuentra rayado.
La virulencia de Pseudomonas sp se asocia a productos bacterianos como proteasas alcalinas,
proteasa IV, exotoxina A, exo-enzima B y a una proteasa pequea llamada PASP (P.aeruginosa
small protease) que contribuye a las erosiones epiteliales en la queratitis. Tambien se reportaron
factores de virulencia proveniente de un grupo de bacterias sealizadoras conocidas como N-acilhomoserina lactonas (AHLs).
El uso extendido del lente produce falta de lagrima por la deshidratacion del lente y facilita la
adherencia de la P. aeruginosa , ya que, la lagrima porta lisozimas, lactoferrinas, B- lisinas e
inmunoglobulinas y al no estar presente es mas facil la adherencia de la bacteria.
Los polimeros de hidrogel puede mantener la cornea libre de la hipoxia inducida por el uso de los
LC en condiciones de uso diario y continuo.
Los requerimientos mnimos de oxgeno para un uso extendido seguro de los LC sea de 125
barrers (89 barrers para evitar hipoxia a nivel epitelial y 125 barrers para evitar hipoxia en todas las
capas corneales).
Para evitar el incremento de adhesin de P. aeruginosa a las clulas epiteliales de la crnea, un
lente de contacto debe tener un Dk/t mayor a 125, independiente del tipo de lente y de la forma en
como el paciente use el lente, como uso diario o continuo. Si los pacientes duermen con LC se
aumenta el riesgo de padecer esta patologia. La mayora de las infecciones en usuarios de uso
extendido, tanto con hidrogeles como con hidrogeles de silicona, se describen causadas por
Pseudomonas sp., especialmente la especie aeruginosa.
En la QM los infiltrados estromales son densos, acompaados de edema grave, gran excavacion
epitelial central y descarga mucopurulenta adherida a la lesion, tambien puede haber un infiltrado
en forma de anillo debido a la libreacion de endotoxina y necrosis estromal debido a la liberacion
de exotoxinas, endotoxinas y enzimas proteoliticas.
Los pacientes que presentan signos y sintomas consientes con una QM requieren manejo medico
inmediato. Si presenta ulceras de < 2mm en el estroma anterior, obtienen buena respuesta a la
monoterapia con fluoroquinolonas. Si presenta ulceras > 2mm, mas graves y que se encuentren
en el eje visual, deben tratarse con fluoroquinolonas topicas combinadas con antimicrobianos
reforzados.

Se realizan cultivos en las ulceras mayores a 2mm o que comprometan mas de 1/3 del espesor
corneal o el eje visual. El cultivo debe incluir ademas de la secrecion, el estuche del lente y la
solucion.

Diagnostico
La QM se caracteriza de otras patologias infiltrativas asociadas al uso de LC es que aumenta la
gravedad de los signos y sintomas despues de descontinuar el uso de los LC, infiltrados
irregulares con bordes elevados, lesiones satelites, secrecion mucopurulenta adherida a la lesion,
edema palpebral, hiperemia bulbar y limbar difusa grave, reaccion endotelial y marcada reaccion
de la camara anterior (posible hipopion, destellos y celulas)
Caso clinico
Paciente de 56 aos, sin antecedentes de enfermedades sistemicas u oculares, us por primera
vez LC lotrafilcon B en periodo de 3 meses, sin inconvenientes. Dormia con los LC semanalmente
y los retiraba el fin de semana para limpieza. No habia presentado molestias oculares y le faltaba
una semana para el cambio al nuevo par de lentes. Un dia antes de la consulta presento intenso
dolor, fotofobia y bledarospasmo.
Cuando ingres, presentaba una ulcera corneal grave en OI y al abrir el estuche del lente, se
encontro a simple vista un punto negro, el cual correspondia a un micelio con hifas aseptadas y
detritos, observado en microscopio optico (40X) con coloracion directa de azul de lactofenol. La
superficie del lente demostro estar rayada y en mal estado. En el control oftalmologico se constato
de hiperemia conjuntival asociada a una lesion central corneal de bordes regulares de 6 mm e
hipopion. Abundante secrecion purulenta en el saco conjuntival.
En el analisis microbiologico, el estuche, el LC y la solucion fueron sembrados en agar Saboreaud
a 22C e incubados por 8 dias, agar manitol para stafilococcos sp durante 24 hrs. a 37C y agar
cetrimida para intentar aislamiento de pseudomonas sp. Luego de 4 dias de incubacion se obtuvo
crecimiento de Aspergillus sp en el agar Saboreaud a partir del estuche del lente y la solucion.
Crecimiento fue negativo para stafilococcus y postivo en agar cetrimida para P. aeriginosa, siendo
esta ultima sensible a ciprofloxacina, tobramicina, gentamicina, moxifloxacina en el ambiograma
por difusion.
La paciente fue controlada hasta observar ausencia del hipopion. Posteriormente, en ausencia de
pseudomonas sp, se aprecio a la paciente asintomatica, con pupila reactiva, que el cierre central
era lento. Se indico diclofenaco, fluometalona y atropina al 1%. Al dia 18 la paciente ya no
presentaba fotofobia, pero se observo un leucoma residual central . Al 3er mes de tratamiento, se
remitio para una queratoplastia, la que se realizo a los 6 meses de evolucion.
Los LC que eliminan la hipoxia y reducen la adhesion bacteriana conllevan a un epitelio mas
saludable. Los LC de hidrogel de silicona no eliminan la posibilidad de una QM pero es muy
probable que reduzcan mayormente su incidencia. Un regimen de lubricacion mas riguroso en los

usuarios de los LC prevendrian estas infecciones graves causadas por las pseudomonas sp que
ponen en riesgo la integridad visual.
Si no se realiza una correcta higiene y se utiliza por mas tiempo de lo permitido, se puede inducir
una hipoxia y deshhidratacion corneal. Debe de evaluarse a la vez la frecuencia de uso de
lubricante ocular, evaporacion lagrimal y alteracion en la pelicula lipidica prelente (PLPL).
La pseudomona no se adhiere a la cornea sana debido a las capas protectoras naturales de la
superficie corneal, concretamente la mucina de la pelicula lagrimal y el glicocalix de la superficie
epitelial (la cual contiene tambien mucina y fibronectina), estas estructuras inhiben la adherencia
de la pseudomonas a la superficie intacta y sana de la cornea.
El portar LC elimina estas capas protectoras y permiten la adhesion de la bacteria al epitelio
corneal.
Se recomienda que el paciente tenga lubricado constantemente el LC diariamente, ya que la
resequedad ocular aumenta la adherencia de los patogenos a la superficie corneal, que se tenga
una buena higiene semanal y usar ademas de la solucion multiproposito un limpiador que retire los
detritos y proteinas.