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CDIGO
:_____________
CICLO
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TURNO
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AULA :_______
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1.1.
NECROSIS
Proceso patolgico que sigue a una injuria celular originando una respuesta
inflamatoria local y prdida de la integridad de la membrana celular con entrada
de sodio y agua que generan edematizacin y muerte por estallido celular.
Mecanismos de lesin o necrosis celular:
[1] Depleccin de ATP
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NECROSIS
Si
Interno (intracelular)
Edematizacin
Inflamacin
Origen
Se asocia a
Sntomas generales:
Aparato Digestivo:
9 Anorexia: falta de apetito.
9 Disfagia: dificultad para tragar.
Aparato Respiratorio:
9 Taquipnea: frecuencia respiratoria muy elevada.
9 Expectoracin: tos con mocos, puede ser blanquecina o amarillenta.
9 Sibilancias: silbidos producidos por una persona con asma al respirar.
9 Disnea: sensacin subjetiva de falta de aire. Puede ser de pequeos,
medianos o grandes esfuerzos.
Aparato excretor:
9 Disuria: escozor provocado por infeccin de orina.
9 Poliuria: aumento de la produccin (cantidad) de orina.
9 Polaquiuria: aumento de la frecuencia miccional.
9 Polidipsia: aumento de la sed.
9 Nicturia: ganas de ir al bao por la noche.
Piel:
9 Mculas (manchas), ppulas (lesin elevada sobre la piel) y habones
(vasodilatacin y edema de la epidermis)
9 Pstulas: ppulas con pus.
9 Eritema: enrojecimiento de la piel, sin abultamiento.
General:
9 Astenia: cansancio.
9 Disartria: dificultad para hablar.
9 Dismenorrea: dolor causado por la menstruacin.
9 Hipocapnia: disminucin del CO2
9 Hipercapnia: aumento del CO2
9 Hipoxemia: falta de oxgeno.
9 Isquemia: falta de irrigacin.
9 Angina de pecho [Angos pectoris]: falta de irrigacin (isquemia) en las
arterias coronarias.
9 Paresia: disminucin de la fuerza.
9 Afasia: falta del habla.
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BENIGNO
Localizado
Invade
No invade
Metstasis*
No metstasis
Crecimiento rpido
Crecimiento lento
Elevada mitosis
Poca mitosis
Clulas uniformes
4.2.
CONCEPTOS
OMA: sufijo aplicado a cada tipo de tumor, sea maligno o benigno (linfoma,
sarcoma, mioma, etc.).
CARCINOMA: tumor maligno de estirpe epitelial (Carcinoma Epidermoide:
clulas epiteliales; adenocarcinoma: clulas secretoras glandulares).
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ETIOPATOGENIAS (CAUSAS)
[1] Exgenas:
a) Radiaciones ionizantes: Rayos X, radiacin nuclear. Producen neoplasias
hematolgicas porque alteran el ADN.
b) Radiaciones ultravioleta: afectan a las zonas ms expuestas (la piel).
Produce neoplasias cutneas (sobre todo gente de campo).
c) Agentes qumicos: como el tabaco (asociado a cncer de pulmn y vejiga).
Trabajadores asbesto: mesotelioma (tumor maligno pleural).
d) Agentes biolgicos: virus de Epstein-Barr (Linfomas) [Se incrusta DNA vrico
en el celular], virus hepatitis C (hepatocarcinoma).
[2] Endgenas: disregulacin (fallo) de los mecanismos de control de crecimiento o
apoptosis celular. Mediante 2 mecanismos:
a) Mutaciones en los protooncogenes: genes que a travs de las protenas que
codifican favorecen el adecuado crecimiento y multiplicacin celular. Su
mutacin genera oncogenes (carcter dominante, basta con la mutacin de
un nico alelo).
b) Genes supresores de tumores: codifican protenas que inhiben la
proliferacin celular. Las mutaciones que disminuyen su produccin
favorecen el desarrollo de tumores (dficit de p53).
4.4.
[1] Locales:
a) Aumento del volumen y sustitucin de la estructura normal con
alteraciones en su funcin.
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TEMA 2: INFLAMACIN
La inflamacin es la respuesta universal de los tejidos vivos al dao celular
con objeto de:
Localizar y eliminar el agente causal.
Limitar el dao tisular.
Restaurar el tejido a la normalidad.
Sntomas tpicos: rubor, dolor, calor, tumor e impotencia funcional.
El sufijo itis indica inflamacin: laringitis, cistitis, conjuntivitis, celulitis
(inflamacin de la piel), gastritis, foliculitis (inflamacin de los folculos pilosos),
absceso (inflamacin + pus).
I. TIPOS DE INFLAMACIN
[1] Aguda
a) Ocurre con respuesta inmediata a la agresin.
b) Dura das o semanas.
c) Mediada por polimorfonucleares (PMN), fundamentalmente neutrfilos.
d) Tienen una respuesta vascular prominente.
e) Causas:
1. Agentes fsicos
2. Agentes qumicos
3. Infecciones
4. Reacciones de hipersensibilidad (inmunocomplejos)
5. Necrosis (IAM: infarto agudo de miocardio)
[2] Crnica
a) Reaccin persistente del tejido al agente causal.
b) Dura semanas o meses.
c) Est mediada por inmunidad celular/humoral: linfocitos, monocitos,
clulas plasmticas.
d) Menor respuesta vascular.
e) Causas:
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AGUDA
Inmediata
Das a semanas
PMN
(polimorfonucleados)
Prominente
Aparicin
Duracin
Mediada por
Respuesta vascular
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:
:
:
:
>38 o <36.
>90 latidos/min.
>20 respiraciones/min o pCO2 <32 mmHg.
>12000 o <4000.
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Escalofros y tiritona
Vasoconstriccin cutnea por activacin simptica (palidez)
Aumento del metabolismo
Disminucin de superficie corporal expuesta al aire
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III. HIPERTERMIA
[En la hipertermia, a diferencia de la fiebre, no hay alteracin del centro
termorregulador, pero sigue habiendo un aumento de temperatura. No se consigue
perder suficiente calor como para recuperar la temperatura corporal. Fallan los
mecanismos de expulsin de calor].
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[1] Ventilacin alveolar (V): Renovacin en cada ciclo respiratorio del aire
contenido en los alvolos. Para que la ventilacin sea funcionalmente correcta
debe existir un rbol traqueobronquial normal, una correcta distensibilidad
torcica y pulmonar, y una adecuada capacidad retrctil del pulmn. En la
inspiracin el pulmn se expande, al hacerlo el diafragma y la caja torcica, y
luego se retrae en la espiracin sin necesidad de esfuerzo, gracias a su
capacidad elstica y a los msculos intercostales externos. De los
aproximadamente 500 ml de aire que se movilizan en cada ciclo respiratorio,
150 ml quedan en el espacio muerto anatmico y el resto participa en el
intercambio.
Dependiente de la integridad de la musculatura respiratoria [diafragma y
msculos accesorios (escalenos y esternocleidomastoideos)] y caja torcica
(cifosis = chepa, desplazamiento hacia adelante originado por el
acuamiento de vrtebras provocando una mala ventilacin alveolar;
escoliosis = columna torcida en forma de S producida por aplastamiento.
Las patologas anteriores disminuyen considerablemente la ventilacin
alveolar), as como de la permeabilidad de la va area.
La va area contiene estructuras que no participan en el intercambio
gaseoso y que constituyen un espacio muerto anatmico (volumen
pulmonar que movilizamos pero que no contribuye a la respiracin
sangunea).
El intercambio gaseoso pulmonar se realiza en el acino respiratorio,
constituido por bronquiolos respiratorios, canales alveolares y alvolos.
El intersticio pulmonar (alrededor de los alvolos) contiene fibras elsticas
que se oponen a su distensin (fuerza de retroceso elstico).
i.
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V. INSUFICIENCIA VENTILATORIA
La insuficiencia ventilatoria es la alteracin de los volmenes y/o flujos
pulmonares. Puede ser de dos tipos:
[1] Patrn ventilatorio obstructivo: disminucin de flujos espiratorios mximos
(cuesta ms de lo normal exhalar el aire). Conlleva disminucin del FEV (y en
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i.
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la pared venosa. Todos ellos generan efecto espacio muerto y por tanto,
hipoxemia con normo o hipercapnia.
b. HTP primaria: produce fibrosis idioptica. Enfermedad de causa
desconocida que origina fibrosis de las arterias pulmonares quedando
inutilizadas.
c. Cor pulmonale: hace referencia a una enfermedad cardaca-pulmonar. Se
produce una vasoconstriccin de todas las arterias pulmonares y una HTP
secundaria (se producen cambios en el ventrculo derecho que surgen
como resultado de un desorden respiratorio que produce hipertensin
pulmonar) a procesos respiratorios crnicos por hipoxemia mantenida
(hipertrofia del ventrculo derecho para compensar la hipoxemia
pulmonar pudiendo llegar a producir insuficiencia cardaca derecha).
d. Fibrosis pulmonar: destruccin de la zona intersticial (se destruye todo el
tejido incluyendo los capilares). Fibrosis del intersticio con obliteracin de
capilares y arteriolas que disminuyen el lecho capilar total.
Clnica: se caracterizan todas estas enfermedades por disnea progresiva
(disminucin del flujo pulmonar). Si el VD se queda sin potencia para
bombear la sangre al pulmn, se dilata y se hinchar la AD (que est por
detrs del VD en la circulacin sangunea). Si se dilata la AD se van a
dilatar el resto de venas que drenan la aurcula derecha (como la porta,
por eso produce hepatomegalia) y se produce estasis: estancamiento
venoso. El aumento del cociente V/Q con efecto espacio muerto
(hipoxemia) produce sobrecarga de cavidades derechas: ingurgitacin
yugular, hepatomegalia y edemas de extremidades inferiores.
[2] Postcapilar: aquellas debidas a un problema de corazn izquierdo (produce
alteracin retrgrada a nivel de circulacin pulmonar) -> aurcula dilatada y
ventrculo mal contrado. Por ejemplo, el cierre incompleto de la vlvula mitral
durante la sstole produce un reflujo de sangre hacia la aurcula izquierda,
dilatndola (una aurcula no puede hipertrofiarse).
a. Edema agudo de pulmn
Clnica: Disnea. Ortopnea. Disnea paroxstica (bruscamente) nocturna
(DPN - el exudado que tena en los pies, se va al alveolo, llenndose el
pulmn de lquido: el paciente tiene que dormir semisentado, para que
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2.1.
PANCREATITIS AGUDA
Es la inflamacin aguda del pncreas, muy frecuente y a veces puede ser
autolimitada; tiene una elevada mortalidad si no se trata adecuadamente.
Hay dos factores etiolgicos principales segn el mecanismo, celular (hidroxilasas
lisosomales) e intersticial (reflujo biliar o del contenido duodenal). Ambos
producen la activacin del tripsingeno, que a su vez activa a las diferentes
enzimas que producen el dao, entre ellas la tripsina. El resultado es una
autodigestin de los tejidos, que aumenta la permeabilidad vascular y se produce
una cascada inflamatoria que desemboca en un fallo multiorgnico si es muy
intensa.
2.2.
PANCREATITIS CRNICA
Inflamacin crnica del pncreas, debido a que los estmulos que la producen
persisten. Se produce una alteracin funcional, acompaada de un dolor ms o
menos constante. La etiologa es mltiple
CAUSAS
Dolor: son bastante dolorosas, requieren de analgsicos mrficos. A veces hay que
infiltrar el plexo nervioso del pncreas o cortar los nervios. Como la comida causa
dolor, a la larga la disminucin de la ingesta y la maladigestin derivan en
caquexia. El dolor es debido a la obstruccin de los conductos pancreticos, que
produce atrofia del parnquima, isquemia tisular, trastornos digestivos e
insuficiencia pancretica.
La no presencia de pH adecuado para la unin entre la vitamina B12 y el factor
intrnseco genera un dficit de absorcin de vitamina B12.
Fallo del pncreas endocrino: Por destruccin de los islotes de Langerhans. El
glucagn al principio puede estar elevado, porque las clulas productoras tardan
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IV. ESTREIMIENTO
El estreimiento es un trastorno subjetivo ms que una enfermedad en s misma,
con un significado muy variable. Se caracteriza por disminucin en la frecuencia
de las deposiciones, dificultad para expulsar el contenido fecal, heces de menor
volumen y consistencia dura, sensacin de evacuacin intestinal incompleta, y
ausencia de deseo de defecar. Se considera estreido en las sociedades occidentales
a todo paciente que tenga una frecuencia defecatoria menor de tres deposiciones
por semana. Es la alteracin digestiva ms comn ya que afecta a cerca del 20% de
la poblacin espaola, cerca del 75% de los cuales son mujeres.
V. TRASTORNOS DE LA DEGLUCIN
La deglucin comienza en la boca y acaba cuando los alimentos o lquidos llegan al
estmago. En la deglucin intervienen 25 msculos y un gran nmero de
estructuras nerviosas (centro romboenceflico de la deglucin, pares craneales V,
VII, IX, X y XII). Durante la deglucin se inhiben la masticacin, la respiracin, la
tos y el vmito. La deglucin implica una sucesin coordinada de hechos, que
pueden iniciarse de forma voluntaria o refleja; se divide en fase oral, fase farngea y
fase esofgica.
La disfagia es la sensacin de dificultad en alguna de las fases de la deglucin.
La disfagia esofgica es la sensacin de dificultad para el trnsito de
alimentos por el esfago hacia el estmago (puede producirse por
esclerodermia, es decir, por rigidez esofgica. Por alteraciones del esfnter
esofgico: si no se abre el esfnter, la comida se acumula y el esfnter se dilata:
acalasia)
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[1] Tampones orgnicos: evitan el descenso brusco de pH. Estn constituidos por un
cido dbil y su base conjugada (que forman una sal que se disocia lentamente).
Puede ser:
a. Intracelular: hemoglobina (bajo pH en tejidos durante ejercicio intenso) y
carbonato clcico del hueso.
b. Extracelular: sistema carbonato/bicarbonato.
CO3H- + H+ CO3H2 CO2 + H2O
[2] Sistema de compensacin final: si no hubiera un sistema para eliminar el CO 2 o
un sistema para la fabricacin de bicarbonato, se utilizaran dos sistemas:
a. El rin: que reabsorbe todo el bicarbonato filtrado y genera bicarbonato
fresco en igual cantidad que la produccin de cidos fijos diarios. El
bicarbonato se genera a partir de clulas especficas denominadas clulas
intercaladas que estn especializadas en generar bicarbonato y eliminar
protones, para ello utilizan la enzima anhidrasa carbnica.
b. El pulmn: que elimina el CO2 producido en el metabolismo celular.
ACIDOSIS
[1] Acidosis metablicas: acumulacin neta de cidos fijos por aumento en
su produccin, por aporte exgeno o por disminucin del bicarbonato.
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Causas:
i.
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Tipos:
No compensada o aguda: el pH est bajo, el bicarbonato est bajo
y la pCO2 est baja. Un paciente con una acidosis metablica no
compensada indica que est en sus inicios, puesto que el pH no se
ha compensado. El pH no se ha compensado porque no le ha dado
tiempo al rin.
Compensada o crnica: pH normal, bicarbonato bajo y pCO2 baja.
El organismo siempre tiende a compensar la bajada del pH.
[2] Acidosis respiratoria: producida por defecto de produccin de
bicarbonato o un aumento de protones. Esto se produce en situaciones
de insuficiencia respiratoria.
Causa: hipoventilacin alveolar (insuficiencia respiratoria global aumento de pCO2). Frecuente en pacientes con EPOC grave y
sobredosis de opiceos o benzodiacepinas (deprimen el sistema
respiratorio).
Clnica: similar a la metablica pero hay que sumarle las
alteraciones pulmonares propias.
Tipos:
No compensada: pH bajo, bicarbonato normal y pCO2 elevada
Compensada: pH normal, bicarbonato elevado y pCO2 elevada. El
rin compensa el aumento de protones aumentando los niveles
de bicarbonato y mantiene el pH normal.
3.2.
ALCALOSIS
[1] Alcalosis metablica: generacin de lcalis o disminucin neta de
cidos fijos. El aumento de lcalis se elimina fcilmente por el rin, por
lo que para que se acumule es necesaria la coexistencia de una
alteracin renal.
Causas:
i.
Clnica:
i.
Tipos:
i.No compensada: pH elevado, bicarbonato elevado y pCO2 normal o
tendencia elevada.
ii.
Compensada: pH normal, bicarbonato elevado y pCO2
tendencia elevada.
[2] Alcalosis respiratoria: eliminacin excesiva de CO2 por el aparato
respiratorio.
CO3H
pH
No compensada
Compensada
No compensada
compensada
No compensada
compensada
No compensada
compensada
Acidosis metablica
Acidosis respiratoria
Alcalosis metablica
Alcalosis respiratoria
Algunos pedaleos:
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antes (y por tanto el pH baja). Para compensar esto lo que hace nuestro organismo es
aumentar el bicarbonato, que es una base y lo utilizar para contrarrestar el exceso
de protones (ahora s que hay exceso de protones).
En la alcalosis, o pierdes cidos o produces demasiado bicarbonato (en el caso de la
metablica). Para compensar esto el organismo aumenta el CO2 (esto se consigue
hipoventilando - siempre hasta un lmite puesto que no podemos dejar de respirar).
1) pH
: 7.28
- BAJO
CO3H : 30 Mmol/L
- ALTO
pCO2
: 75 mmHg
- ALTO
Acidosis respiratoria NO compensada (crnica)
2) pH
: 7.48
- ALTO
CO3H : 41 Mmol/L
- ALTO
pCO2
: 50 mmHg
- ALTO
Alcalosis metablica NO compensada
3) pH
: 7.36
- NORMAL
CO3H- : 32 Mmol/L
- ALTO
pCO2
: 60 mmHg
- ALTO
Acidosis respiratoria compensada
4) pH
: 7.29
CO3H : 12 Mmol/L
pCO2
: 28 mmHg
Acidosis metablica NO
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- BAJO
- BAJO
- BAJO
compensada
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Los vasos de menor dimetro son los que ofrecen mayor resistencia, ya que a
menor radio mayor resistencia.
Los factores externos que modifiquen su dimetro (sustancias
vasoconstrictoras o vasodilatadoras) tendrn gran trascendencia sobre la
resistencia global.
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Efectos sobre:
a. Volumen diastlico
b. Volumen sistlico
Aumento de la frecuencia cardiaca (catecolaminas)
Vasoconstriccin (aumento de presin de perfusin perifrica y
redistribucin vascular a rganos vitales internos) (catecolaminas).
[2] Remodelado ventricular (se produce en un periodo largo de tiempo y favorece
el acmulo de colgeno, la hipoxia e isquemia). Ante una situacin de
sobrecarga de presin o una dilatacin ventricular, el corazn responder
hipertrofiando su pared (remodelandola) en un intento de mantener la tensin
de la pared y, por tanto, el consumo miocrdico de oxgeno.
a. Hipertrofia miocrdica concntrica (sarcmeras en paralelo). La sobrecarga
de presin obliga al ventrculo a aumentar la presin intracavitaria para
poder expulsar la misma cantidad de sangre. La hipertrofia concntrica
consigue (hasta un lmite) vencer la postcarga sin aumentar la presin de
la pared y por tanto sin aumentar el consumo de O2. Si hay hipertensin
arterial mantenida o estenosis artica se produce hipertrofia miocrdica
concntrica (la hipertrofia miocrdica concntrica se produce en
situaciones de sobrecarga de presin o de aumento de postcarga e induce
la replicacin de los sarcmeros en paralelo: como resultado se produce un
engrosamiento de la pared sin aumento de su dimetro).
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[1] Hipoperfusin generalizada. Por disminucin del gasto cardiaco y por tanto
del oxgeno por minuto que llega a los tejidos.
[2] Congestin venosa retrgrada (producida porque el corazn no tiene suficiente
fuerza para bombear la sangre: si el ventrculo derecho no tiene fuerza para
bombear sangre hacia el pulmn, la sangre se ir acumulando en los pulmones
por falta de fuelle [el corazn bombea sin ganas, sin fuerza, sin alegra, de tal
forma que la sangre se queda a medio camino entre el ventrculo derecho y la
aurcula izquierda, es decir en los capilar pulmonares, produciendose edema
pulmonar. Por otro lado, el hgado es el rgano que va por detrs del corazn en la
circulacin sistmica, si la aurcula derecha no se dilata suficiente como para
recibir toda la sangre venosa proveniente de la porta, sta empieza a acumularse,
tanto tanto, que llega hasta el hgado la acumulacin congestin heptica con
hepatomegalia. Si se sigue acumulando empiezan a aparecer edemas perifricos)
a. Pulmonar: edema pulmonar.
b. Venosa sistmica: ingurgitacin yugular (va cava superior), congestin
heptica (va cava inferior), edemas perifricos.
4.4.
SNTOMAS
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Hipertensin sistlica aislada: sistlica >140 mmHg y diastlica <90 mmHg (en
pacientes con arteriosclerosis - son HTA menos severas. Ojo personas mayores,
no se puede tratar con antihipertensivos porque puede llegar a producir ictus:
accidente cerebrovascular).
(sistlica de 20 en 20 y diastlica de 10 en 10)
6.2.
MECANISMOS ETIOLGICOS IMPLICADOS EN LA HTA PRIMARIA
Todos estos mecanismos son teoras ya que se desconoce la causa de la HTA primaria:
1. Hiperactividad simptica: aumento de catecolaminas como la adrenalina.
2. Aumento de sodio en fibras musculares lisas de los vasos: genera vasoconstriccin.
3. Hiperinsulinismo y resistencia a la insulina: aumento de volumen intravascular y
efecto vasoconstrictor.
4. Alteracin endotelial primaria con aumento de produccin de sustancias
vasoconstrictoras y disminucin de vasodilatadoras.
5. Aumento primario de reabsorcin de sodio con aumento de volemia secundaria
(HTA hiporreninmica: renina baja debido a aumento de volumen corporal). Inciso:
la enzima convertidora de angiotensina I a angiotensina II se encuentra en los
pulmones y se denomina ECA. Los inhibidores de la ECA son frmacos
antihipertensivos.
6.3.
MECANISMOS ETIOLGICOS IMPLICADOS EN LA HTA
SECUNDARIA
[1] Aumento del gasto cardiaco
a) Aumento de volumen sistlico
Aumento del volumen intravascular total (aumento de volemia):
enfermedades parenquimatosas renales con descenso del filtrado glomerular:
todos los enfermos con insuficiencia renal crnica son hipertensos porque
tienen la volemia alta. Hiperaldosteronismo primario (aumento de retencin
de sodio y agua) (tpico de estos pacientes la hipopotasemia).
ii. Insuficiencia artica (cuando no cierra bien la vlvula artica, parte de lo
bombeado se regurgita y el ventrculo se hincha, el siguiente bombeo es de
mayor cantidad [la sangre regurgitada desde la aorta y la que viene desde la
aurcula se mezclan en el ventrculo] y por tanto aumenta la presin): por
aumento de volumen telediastlico ventricular y secundariamente del
volumen sistlico con mayor emisin sangunea.
i.
i.
i.
6.4.
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6.5.
TRATAMIENTO
IECAs (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina): inhibimos el paso
de angiotensina I a angiotensina II y disminuimos la presin arterial.
ARA II (antagonistas de los receptores de la angiotensina II): la angiotensina Ii es un
potente vasoconstrictor, si bloqueamos sus receptores, disminuimos la presin
arterial.
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7.4.
HIPERLIPIDEMIA MIXTA
Se define como un incremento en la sangre de los niveles de colesterol y
triglicridos.
Causas: gentica y adquirida (diabetes mellitus y sndrome nefrtico). Aumento de
LDL y por ello aumento de riesgo arteriosclerosis.
7.5.
ARTERIOSCLEROSIS
Acmulo de material lipdico y celular (macrfagos, linfocitos T) en la capa
ntima de las arterias de mediano y gran calibre, que contribuye a la formacin
de placas de ateroma que estenosan la luz y disminuyen la elasticidad del
vaso.
7.5.1
Capas de la arteria:
Acciones de las clulas endoteliales:
Antitrombtica y antiagregante: carga negativa como las plaquetas por
lo que las repelen. Secrecin de sustancias antiagregantes como la
Trombomodulina.
Control de tono de pared vascular (msculo liso). Vasodilatacin o
vasoconstriccin (xido ntrico, PG I1).
Barrera para componentes plasmticos: evitan las oxidacin celular.
Metablicamente activas: participan en el metabolismo lipdico.
Poseen receptores para LDL.
Acciones de las clulas musculares:
Poseen filamentos de actina y miosina ordenados no en forma de
sarcmeras sino de forma radial. Sintetizan y liberan sustancias de la
matriz extracelular que poseen receptores para las LDL.
7.5.2 Aterognesis
Las principales causas de la formacin de placas de ateroma son:
Disfuncin endotelial: reaccin inflamatoria de los vasos como
consecuencia de la accin de los factores de riesgo vascular.
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H+ y Ca2+; todo esto provoca la muerte celular dentro de un ambiente acidtico. Los
electrolitos y la entrada de Ca2+ a la clula causan una deplecin cada vez mayor de
energa. En un plazo no mayor de quince minutos, cuando se est produciendo la
isquemia del miocardio, se produce a su vez edema intersticial por la alteracin de
los gradientes e hiperosmolaridad; esto puede desembocar en un dao irreversible
con muerte celular, o en un dao vascular con muerte retrasada.
Causas
Disminucin del aporte global de oxgeno: anemias intensas e hipoxemia.
Disminucin de la perfusin coronaria:
Disminucin global del flujo coronario: las coronarias salen de la aorta.
Toda disminucin del flujo de la aorta condiciona una disminucin en las
coronaria (insuficiencia artica). Tambin taquicardia/bradipnea y shock
condicionan la disminucin del flujo coronario.
Obstruccin local al flujo coronario (sndrome coronario: insuficiencia
coronaria provocada por obstruccin de una arteria coronaria; estas son las
ms frecuentes).
Crnico: debido a una placa de ateroma estable que disminuye la luz
arterial. Produce angina de pecho (angina estable: aquellas condiciones
que requieren mayor aporte de oxgeno y el paciente no tiene arteria
suficiente como para que le llegue el oxgeno. La angina de pecho estable
es una falta de riego pasajera, sin dao en el corazn. Se manifiesta
siempre evocada por el esfuerzo o situaciones estresantes, con sensacin
de falta de aire, dolor y opresin en el centro del pecho, pudiendo
extenderse a otras zonas como el brazo y cuello. La angina de pecho
estable se produce porque el flujo coronario est disminuido respecto a
las necesidades del miocardio). Angina=necrosis isqumica.
Agudo (SCA: sndrome coronario agudo): debido a la rotura de una placa
de ateroma con formacin secundaria de un trombo.
Parcialmente oclusivo: angina inestable (La angina inestable se asocia
a muerte sbita. Es tambin una falta de riego pasajera, pero a
diferencia de la angina estable es consecuencia del progreso crnico de
la arteriosclerosis, sin dao en el corazn. Se manifiesta siempre en
reposo, con dolor, opresin en el centro del pecho, pudiendo extenderse
a otras zonas como el brazo y cuello) o SCASEST (sndrome coronario
agudo sin elevacin del ST). Necesita llevar un tiempo con
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HIPONATREMIA
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Se define como un sodio plasmtico < 135 meq/L. Sin embargo, no aparece
sintomatologa hasta que el valor de sodio es < de 130 meq/L. La encontramos en
pacientes:
[1] Paciente normohidratado: existe un aumento de agua libre. En estos tres
casos en los que el paciente est normohidratado no es que el paciente tenga
poco sodio sino que tiene mucha agua (el sodio est muy disuelto). Causas:
a. SIADH (sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica). El
incremento anormal de la secrecin de ADH aumenta la reabsorcin de
agua y con ella el volumen. Al aumentar el denominador (meq/L),
disminuye el cociente y por tanto la natremia.
b. Insuficiencia suprarrenal: dficit de aldosterona condiciona una
disminucin de la reabsorcin de sodio y agua a nivel renal (disminuye la
volemia) y estimulacin de ADH por tendencia hipotensiva.
c. Hipotiroidismo: la tiroides participa activamente en la regulacin de la
excrecin de agua y electrolitos.
[2] Paciente_deshidratado: prdida global de agua y sodio pero en mayor cuanta
del ltimo. Causas:
a.
b.
c.
d.
(Se activa el SRAA pero tambin se estimula la ADH para intentar mantener la
volemia a expensas de sacrificar la osmolaridad).
[3] Paciente edematoso: aumento del contenido global de agua y sodio pero con
mayor retencin de agua. Causas:
a. Insuficiencia cardiaca (sobre todo ICDerecha en la que la disminucin de la
baja fuerza de eyeccin hacia el ventrculo izquierdo hace que aumente la
presin hidrosttica generando congestin venosa y edemas).
b. Cirrosis heptica
c. Sndrome nefrtico. El sndrome nefrtico aumenta la permeabilidad de la
barrera glomerular lo que se traduce en un aumento de la filtracin glomerular
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CLNICA
Solo aparece cuando hay hipoosmolaridad. El paso de agua del espacio
extracelular al intracelular condiciona la alteracin neuronal con aparicin de:
cefalea, nuseas, vmitos, desorientacin, convulsiones y coma.
1.2.
HIPERNATREMIA
Se define como un sodio plasmtico > 145 meq/L. La encontramos en:
[1] Paciente normohidratado. Disminucin de agua libre. Causas: por diabetes
inspida (por dficit de secrecin de ADH, hay una prdida permanente de agua
libre). Provoca poliuria (hiperosmolaridad por exceso de miccin. Es igual que en
un paciente normohidratado con hiponatremia pero al revs: no es que haya un
aumento de sodio sino que hay una disminucin de agua) y polidipsia. Puede ser
central (problema en neurohipfisis que no segrega ADH) o nefrognica (no
funcionan los receptores renales de la ADH). Se le denomina diabetes inspida
porque no tiene azcar (la orina de los diabticos es dulce la presencia de glucosa).
Existen los mismos sntomas que en una diabetes mellitus.
[2] Paciente deshidratado: se produce una prdida global de sodio y agua con
mayor prdida de agua (signos de deshidratacin). Causas:
a. Hipersudoracin (el sudor es hipotnico).
b. Diuresis osmtica (glucosuria - la glucosa tiene mucho poder osmtico - si se
pierde por la orina, arrastrar con ella el agua).
c. Disminucin de la ingesta de agua (ancianos o nios con dificultades para el
acceso al agua).
CLNICA
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Quimio_farma
Vrtigo
Hipoxia
Vision borrosa
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Disminucin deEfectos
Sistema
la capacidad
de
nervioso directos
Astenia
Musculo
Dolor
concentracin
Estmulo del
centro
respiratorio
Traquipnea
Disnea
Taquicardia
Palpitaciones
Acufenos (tinnitus)
Aumento de la
Mecanismos
de
Aumento
del
presin
diferencias
compensacin
gasto cardiaco
Soplos
Redistribucin
del
gasto
cardiaco
Palide
Rin
Piel
Sistema
Cefale
CAUSAS:
Disminucin de la produccin por dao celular, deficiencia de hierro,
inflamacin, enfermedad renal (el rin produce eritropoyetina, en la
insuficiencia renal estar disminuida).
Defectos en la maduracin, en el citoplasma (talasemia) o en el ncleo
(dficit de B12).
Aumento de la destruccin por hemorragias y hemlisis.
ANEMIAS MS FRECUENTES:
MICROCTICA: Anemia ferropnicas: ms frecuente en el mundo occidental.
NORMOCTICA: Anemia de las enfermedades crnicas y hemoltica.
MACROCTICA: Anemias megaloblsticas por dficit de vitamina B12.
IV. ANEMIAS FERROPNICAS
Para entender la anemia ferropnica es necesario entender el metabolismo del
hierro:
El hierro procedente de la dieta, sufre un primer paso a nivel del estmago
donde la acidez gstrica evita la formacin de agregados y lo hace ms
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ANALTICA
Ferropenia: sideremia baja (evidentemente porque el hierro est bajo),
transferrina alta (para aumentar el transporte de hierro), ferritina baja (falta de
hierro en los depsitos), Hb normal (todava no ha pasado suficiente tiempo
como para que disminuya la hemoglobina por la falta de hierro).
Anemia ferropnica: sideremia baja (porque hay ferropenia), transferrina alta
(para aumentar el transporte de hierro), ferritina muy baja (ms baja que la
ferropenia ya que estamos en una etapa ms avanzada de ferropenia), Hb baja
(ya ha pasado un tiempo y los niveles de Hb comienzan a bajar).
4.2.
HEMOCROMATOSIS (SOBRECARGA DE HIERRO)
En este caso, a diferencia de la ferropenia, la hemocromatosis no va a condicionar
una anemia.
CAUSAS
Sobrecarga digestiva
Aporte excesivo de Fe con la dieta unido a predisposicin gentica
(africanos consumidores de cerveza).
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Sobrecarga parenteral
Transfusiones frecuentes.
Administracin de hierro intravenoso o intramuscular.
CLNICA
El hierro acumulado en los parnquimas queda en forma libre al superarse la capacidad de
fijarse a las protenas de almacenaje. En esta situacin, el Fe se convierte en txico al
favorecer la formacin de radicales libres. Produce patologas a diferentes niveles.
ANALTICA
Hemoglobina baja (esto es lo ms importante, se debe al dficit de hierro)
Hc bajo (porque para sintetizar hemate se necesita hierro)
Hierro bajo (por ferropenia)
Ca.To.Fi.Fe aumentado (para aumentar niveles de hierro)
Ferritina disminuida (bajo depsito de hierro por dficit del mismo)
4.4.
ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS
La anemia de las enfermedades crnicas es un tipo de anemia normoctica
caracterizada por la inhibicin de produccin de hemates por la presencia de IL (como
hay una respuesta inflamatoria se inhibe la hematopoyesis, al haber muchas IL habr
muchos macrfagos y stos fagocitan el hierro, almacenndolo en forma de ferritina).
Como es una anemia que no tiene su origen en el dficit de hierro, podemos
encontrarnos normosideremia.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ANEMIA FERROPNICA/INFLAMATORIA
Anemia enfermedad crnica
Anemia ferropenica
Normal o
Sideremia
Ca.To.Fi.Fe
Normal
Saturacin Tf
Normal o
Ferritina
5.1.
ANEMIA POR DFICIT DE VITAMINA B12
Uno de los subtipos de la B12 es la anemia perniciosa. La perniciosa tambin se
debe a un dficit de B12 que produce anemia megaloblstica, con alteraciones
neurolgicas o sin ellas. El ncleo patolgico de esta enfermedad es la gastritis
atrfica cuya diana es las clulas parietales del estmago y el propio factor
intrnseco (habr dficit de factor intrnseco que impedir la correcta absorcin de
la vitamina B12).
CAUSAS
Dficit de ingesta: vegetarianos estrictos (bajas necesidades diarias).
Dficit de absorcin: gastrectomizados, gastritis atrfica (anticuerpos
contra la zona del estmago - no hay secrecin de factor intrnseco - causa
ms frecuente en anemia perniciosa. Los esquimales no desarrollaban
anemia perniciosa porque coman hgado), alteraciones pancreticas
(alteraciones que disminuyen las enzimas).
Alteraciones del leon terminal: reseccin quirrgica, enfermedad de Crohn,
iletis.
Aumento de necesidades: embarazo y lactancia (poco frecuente ms cido
flico).
ANALTICA DE LA ANEMIA POR DFICIT DE B12
Macrocitosis (megaloblastosis). VCM > 100.
Niveles de vitamina B12 baja (en anemia perniciosa debemos pincharla
porque no hay factor intrnseco).
Anticuerpos anti clulas parietales o anti factor intrnseco (slo en anemia
perniciosa).
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5.2.
ANEMIA POR DFICIT DE CIDO FLICO
El cido flico se obtiene de la dieta a partir de los alimentos de origen vegetal:
verduras como las espinacas, los esprragos o la lechuga, y frutas como los ctricos y el
pltano.
Absorcin intestinal: depsitos bajos.
La anemia perniciosa no puede estar causada por dficit de folatos puesto que no
juegan en la absorcin del factor intrnseco.
Los leucocitos son las clulas que proporcionan defensa al organismo frente a
infecciones y agresiones externas. En condiciones normales hay entre 4.000 y 10.000
clulas por L de sangre.
Como se sabe hay 2 tipos de leucocitos: granulocitos (neutrfilos, eosinfilos y
basfilos) y mononucleares (linfocitos y monocitos). Se pueden clasificar en
cuantitativas o proliferativas:
7.1.
CUANTITATIVAS
[1] Leucocitosis (por aumento de leucos): aumento del nmero de leucocitos >
11500/mm3. La causa ms frecuente es la debida al aumento de los
neutrfilos (leucocitosis neutroflica).
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PROLIFERATIVAS
7.2.1 LEUCEMIAS
La leucemia es una enfermedad tumoral maligna que se origina en los
precursores hematopoyticos por proliferacin de un grupo celular anmalo
(clon celular) de la mdula sea. El clon patolgico que prolifera ahoga la
hematopoyesis normal.
Se distinguen dos tipos: crnica y aguda. En la leucemia aguda linfoide
(aumento de linfocitos), las clulas malignas derivan de precursores o
progenitores de la estirpe linfoide de la mdula sea, mientras que en la
leucemia aguda mieloide, las clulas malignas derivan de la estirpe mieloide
(aumento de granulocitos).
CAUSAS
1) Invasin de la mdula sea y alteracin de la hematopoyesis: anemia y
trombopenia.
2) Deterioro general o sndrome constitucional (inestabilidad cromosmica
debido a fallos en los mecanismos de reparacin de ADN).
3) Sntomas locales: ocasionalmente, las clulas tumorales leucmicas
invaden o infiltran otros rganos como la piel, las encas, el sistema
nervioso central o los ganglios perifricos (adenopatas).
7.2.2 LINFOMA
Un linfoma es un conjunto heterogneo de enfermedades que tienen en
comn la proliferacin neoplsica clonal a partir de linfocitos localizados
CAUSAS
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9.3.
MECANISMOS DE CONTROL ANTITROMBTICOS
Sistema antitrombina: la antitrombina inhibe y neutraliza la mayora de los factores
de coagulacin [en especial los factores IIa (trombina), IXa y Xa]. La antitrombina
posee un receptor para unirse a la heparina endgena o exgena que aumenta de 1000
a 4000 veces su capacidad de neutralizar los factores de coagulacin. Las clulas
endoteliales sintetizan sustancias heparinoides con capacidad para unirse a la
antitrombina y potenciar su accin.
Protenas C y S: inhiben los factores V y VIII con lo que limitan la generacin de
trombina. Su dficit congnito provoca alteraciones de la coagulacin.
9.4.
FIBRINOLISIS
La fibrinolisis consiste en la disolucin del trombo formado (una vez realizada su
funcin hemosttica) para que el vaso recupere su luz.
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9.5.
9.5.3
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ALTERACIONES CONGNITAS
Deficiencia de vitamina K
La vitamina K es una vitamina liposoluble que se absorbe en el
intestino delgado y se almacena en el hgado. La vitamina K es
imprescindible para la sntesis de los factores II (protrombina), VII,
IX y X.
Causas: ingesta inadecuada, malabsorcin intestinal, disminucin
de los depsitos asociados a enfermedades hepticas.
El dficit de vitamina K es relativamente frecuente en los neonatos
y, por ese motivo, de forma rutinaria, se administra vitamina K
intramuscular a todos los recin nacidos.
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I. INTRODUCCIN
El cido rico deriva del catabolismo de las bases pricas (adenina, guanina,
xantina, hipoxantina). Cruciales para la formacin de ADN.
Procede de 3 fuentes: del catabolismo de los cidos nuclicos (de los alimentos, o
disfuncin celular que se produce a diario), la sntesis de novo (a partir de ribosa-5P) y por neutralizacin de las purinas tisulares (interviene enzima hipoxantinaguanina fosforribosiltransferasa).
La hipoxantina se transforma en xantina y sta por medio de la enzima xantinaoxidasa en cido rico. La inhibicin de esta enzima mediante el alopurinol
consigue disminuir la sntesis del cido rico.
En sangre el cido rico se encuentra en una forma de anin urato, que al unirse
al sodio produce urato monosdico.
Se elimina en forma de cido rico: 2/3 por el rin y 1/3 por el intestino.
II. HIPERURICEMIA
Es el aumento de la concentracin de cido rico en sangre (>5-6 en mujeres, 7 en
varones). No todos los pacientes con hiperuricemia son patolgicos.
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CAUSAS
[1] Aumento de sntesis de cido rico
a. Hiperuricemia idioptica (no es habitual).
b. Aumento de catabolismo de ATP: el exceso de ejercicio fsico
produce gran consumo de ATP que producir cido rico secundario.
Tambin en situaciones de hipoxia (insuficiencia cardiaca).
c. Aumento catabolismo de cidos nuclicos: lisis tumoral (en
tratamiento contra el cncer), situaciones de mucho recambio celular
(tumores), ingesta de alimentos ricos en cido rico (vsceras
animales, esprrago, el alcohol, marisco, carnes rojas, hgados,
riones... Esta es la principal causa: por ingesta).
d. Trastornos enzimticos congnitos.
[2] Defecto de excrecin renal
a. Hipouricuria primaria: la hipouricuria es la disminucin de cido
rico en orina. Se debe a un defecto en la secrecin tubular renal de
uratos.
b. Hipouricuria secundaria: insuficiencia renal debida a lesin
parenquimatosa o a causa prerrenal. Frmacos que interfieren la
eliminacin (diurticos, AAS a dosis bajas).
CLNICA
Se favorece la formacin de cristales de urato monosdico en los tejidos.
A nivel articular
Artritis gotosa aguda: depsitos de cido rico en la sinovial de la
articulacin. Se relacione con modificaciones bruscas de los niveles de
cido rico. Es tpico que aparezca por la noche (cierto grado de
deshidratacin -> saturacin de cido rico).
Tofos gotosos: agregados de cristales, rodeados por una reaccin
inflamatoria granulomatosa. Se acumulan en zonas de cartlago
(pabelln auricular) zonas periarticulares (codos, manos) pudiendo llegar
a originar destruccin articular. Son acmulos de cido rico. Se conoce
como artritis tofacea crnica.
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A nivel renal
Litiasis renal: depsito de cristales en urteres. La deshidratacin
facilita la litiasis. Son transparentes.
Nefropata urtica: acmulo de cristales en el intersticio o en los
tbulos renales pudiendo originar insuficiencia renal aguda.
La hipouricemia no produce ninguna patologa.
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PATOLOGA DE LA PROLACTINA
Hiperprolactinemia
Aumento en la produccin de prolactina. Es la ms frecuente del eje
adenohipofisario. En mujeres produce amenorrea y galactorrea y generalmente son
microadenomas (no sobresalen de la silla turca situada en la hipfisis), mientras
que en el hombre produce hipogonadismo postpuberal y suelen ser
macroadenomas (sobresalen de la silla turca).
Causas
Generalmente es debida a la produccin de adenomas secretores llamados
prolactinomas. La segunda causa son los frmacos antidopaminrgicos.
Clnica
Mujeres: galactorrea (secrecin lctea por mamas; producida por
frmacos antidopaminrgicos) y amenorrea (falta de menstruacin)
secundaria (han tenido menstruaciones hasta un momento dado que es
cuando aumenta la prolactina). Los frmacos dopaminrgicos se utilizan
para inhibir la lactancia.
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: T3
: T3 o triyodotironina. Es la ms activa.
: T4 o tiroxina
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5.1.
Pruebas complementarias para el estudio del tiroides: se determina en sangre T3 y T4 libres (es
lo ms especfico porque actan directamente sobre el tejido). Se determina niveles de TSH
(tambin muy sensible. Si la TSH est baja no tiene porqu indicar que haya dficit de T3 y T4 ->
la TSH puede estar baja por exceso de T3 y T4. Si est normal el tiroides funciona correctamente).
Los anticuerpos antitiroideos (algunos estimula la TSH produciendo hipertiroidismo y otros
destruyen la glndula produciendo hipotiroidismo).
Estudios morfolgicos para la identificacin de la patologa tiroidea: tiroides muy accesible a la
palpacin (palpando se mira el aumento de tamao). La eco tambin nos puede indicar el
tamao de forma ms clara. Gammagrafa tiroidea: el tiroides fabrica hormonas a expensas de
yodo: si marcamos el yodo veremos el grado de funcionamiento (si funciona mucho veremos
mucho yodo radiactivo).
5.2.
5.2.1. HIPOTIROIDISMO
Hipotiroidismo en adultos: situacin clnica caracterizada por disminucin de
hormonas tiroideas (siempre T3 y T4 disminuidos). En funcin de la TSH:
1. Primario: la causa es tiroidea. Obstruccin de la glndula o prdida adquirida del
tejido tiroideo funcionante que no tiene capacidad de sntesis de hormonas tiroideas
(puede ser autoinmune como en la enfermedad de hashimoto o por yodo radiactivo
teraputico, por tiroidectoma: casos de extirpacin de tiroides, etc). Si no hay
funcionamiento del tiroides, la TSH intenta estimular la glndula (hay altos niveles de
TSH) pero no va a producir ningn efecto.
2. Secundario: alteracin en la hipfisis. Hay un dficit de secrecin de TSH (no hay
estmulo de hormona tiroidea por problema de hipfisis: lesiones en la hipfisis que
impiden la produccin de TSH -> niveles de TSH bajos).
3. Terciario: dficit de secrecin de TRH por patologa hipotalmica (disminucin de TSH
porque nadie la estimula), sobre todo tumoral.
Bradicardia.
Estreimiento (hipomotricidad).
Trastorno de las funciones cognitivas: coma mixedematoso (coma por
disminucin del nivel de consciencia). El mixedema es un edema que no
deja fvea (es decir, que no deja abolladura cuando presionas en la piel),
por depsito de cido hialurnico y otras glucosaminas en tejido
intersticial.
Anemia: disminucin de eritropoyesis.
Hipercolesterolemia: no se catabolizan las lipoprotenas (por bajo
metabolismo).
Acumulacin tisular de una sustancia mucoide: tendencia a cara
hinchada, lengua gorda (macroglosia), mixedema por acumulo de
sustancia mucoide (piel cscara de naranja por los agujeros que
presenta: los poros quedan ms salientes y vistosos. Es tpico de la zona
pretibial, no es similar al edema producido por insuficiencia cardiaca.
Aqu se introduce la sustancia mucoide en el epitelio).
La gran mayora de hipotiroidismo se debe a un problema autoinmune.
Hipotiroidismo en la infancia: el dficit de yodo produce cretinismo (talla baja,
retraso mental y sntomas de hipotiroidismo): se distingue del hipotiroidismo por el
retraso mental producido (el cretinismo presenta enanismo y retraso mental).
5.2.2. HIPERTIROIDISMO
Es el exceso de hormona tiroidea debido al aumento de sntesis glandular del
tiroides. Tirotoxicosis hipertiroidismo: en el hipertiroidismo la glndula sintetiza
ms hormona. La tirotoxicosis es la liberacin masiva de las hormonas (no hay
hiperproduccin. Tienen los mismos sntomas pero la tirotoxicosis no es por
hiperfuncin del tiroides). T3 y T4 estn aumentados en ambos casos.
Hay 2 tipos:
1. Primario: debido a hiperfuncin de hormona tiroidea. Se denomina hipertiroidismo
primario cuando el cuadro producido por un exceso circulante de hormonas tiroideas es
de origen tiroideo. Producida por ndulos autnomos o calientes (una parte de la
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Clnica
Intolerancia al calor y aumento de temperatura corporal (hipertermia).
Prdida de peso a pesar de que coman mucho (debido a hipermetabolismo:
hiperactividad simptica por incremento de los receptores betaadrenrgicos). Incremento del metabolismo de sustratos (se consume
muchsimo colesterol): hipocolesterolemia.
Debilidad muscular (se degradan hasta las propias protenas).
Osteoporosis (incrementa el recambio seo).
Exoftalmos (son patognomnicos, es decir, que son especficos del
hipeparatiroidismo): ojos saltones (salida de globo ocular hacia afuera por
aumento de una sustancia) y mirada fija.
Sensibilizacin de catecolaminas: taquicardia, diarreas, cambios
emocionales, sudoracin, hipertensin, disminucin del colesterol,
mixedema (curiosamente-idioptico).
El hipertiroidismo va a tener hormonas perifricas altas y el hipotiroidismo bajas.
Diagnstico hipertiroideo: salvo en caso de hipertiroidismo de causa hipofisaria
(hipertiroidismo secundario), la TSH es inhibida por la elevada concentracin de
T3 y T4, por lo que no aparecer o lo har en niveles muy bajos en la analtica.
TSH BAJA
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6.2.1. HIPOCALCEMIA
Provoca aumento de la excitabilidad neuromuscular (tetania (se produce tambin
en alcalosis metablica), convulsiones y alteraciones psiquitricas) e hipotensin
6.2.2. HIPERCALCEMIA
Produce sntomas digestivos (anorexia, estreimiento), alteraciones psiquitrica
(con disminucin del estado de consciencia), debilidad muscular y HTA (causa
secundaria de HTA).
6.3.
CONTROL HORMONAL DEL CALCIO
El control de los niveles de calcio se debe a la PTH y la vitamina D.
6.3.1. PTH
Es un pptido (inicialmente en su sntesis comienza con 115 aminocidos hasta
que se queda en 84) secretado por las clulas principales de las glndulas
paratiroides. El estmulo para su secrecin es una hipocalcemia, es decir, se secreta
en respuesta a una disminucin plasmtica de calcio. Para la formacin de la PTH
es indispensable el magnesio.
Funciones:
Aumenta la calcemia (la reabsorcin de Ca2+ en el tbulo proximal, asa de Henle
y tbulo colector depende de los niveles de PTH: sta aumenta la permeabilidad
favoreciendo la hipercalcemia) y la resorcin sea: movilizacin de calcio por
parte del hueso que provocar osteoporosis
Potencia la absorcin intestinal de calcio (favorece la formacin de un compuesto
que tiene calcio llamado calcitriol), aumenta la reabsorcin renal.
Disminuye la concentracin plasmtica del fosfato: la PTH inhibe la reabsorcin
tubular de fsforo, aumentando el ndice de excrecin de fosfatos (produce
fosfaturia).
Aumenta la sntesis de la vitamina D: la hidroxilacin del carbono-1 del
colecalciferol est inducida por la PTH a nivel renal. Tambin inhibe la
hidroxilacin del carbono-24 necesaria para la degradacin de la vitamina.
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6.3.2. VITAMINA D
La vitamina D (colecalciferol) es una sustancia liposoluble con un anillo de cuatro
molculas de colesterol, presente en la dieta y que se puede sintetizar en la piel a
partir del 7-hidroxicolesterol, que por accin de los rayos UVA pasa a taquisterol
(pre-vitamina D).
Para que el colecalciferol sea activo debe de metabolizarse en el hgado, donde se
genera 25-hidroxicolecalciferol y posteriormente, el 25-hidroxicalciferol se
transforma en el rin en 1,25-dihidroxicolecalciferol (calcitriol) debido a la
hidroxilacin en el C1, y se activa con la exposicin a la luz. El calcitriol es el
metabolito ms activo de la vitamina D. sta aumenta la absorcin intestinal y la
disponibilidad de calcio y fsforo para la neoformacin de hueso, y evitar los
sontomas asociados a hipocalcemia.
6.4.
HOMEOSTASIS DE CALCIO
Es el mantenimiento del equilibrio de calcio. En condiciones normales, el calcio
srico y seo se intercambian de forma permanente, manteniendo un balance
neutro.
Si disminuye la calcemia inicialmente se produce un aumento en la secrecin de
PTH, induciendo un aumento en la reabsorcin tubular de Ca2+ (aumentando la
calcemia) y en la sntesis de calcitriol (aumentando la absorcin intestinal de Ca2+),
as como estimulacin de la resorcin sea. A su vez, se produce una prdida de
fosfatos en la orina que inhibe la liberacin de PTH, as como un aumento en la
magnesuria que controla simultneamente los valores de PTH.
Si aumenta la calcemia, disminuye la secrecin de PTH (disminuyendo a su vez la
reabsorcin renal de Ca2+), la sntesis de calcitriol (disminuyendo la absorcin
intestinal de Ca2+) y la resorcin sea.
El balance final es a expensas de perder masa sea, es decir, por muy bajo que est el
calcio no podemos permitirnos perder el calcio del hueso de forma descontrolada. En
situaciones donde se requiere ms calcio (embarazadas) es vital la ingesta de calcio.
6.5.
PATOLOGA DE LA PARATIROIDES
6.5.1. HIPERPARATIROIDISMO
Es el aumento de PTH que produce 2 cosas: hipercalcemia e hipofosfatemia. Puede
ser primario o secundario:
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7.1.HORMONAS
7.1.1. CORTISOL
Es el prototipo de corticoide suprarrenal. Se secreta en situaciones de estrs.
Efectos: aumenta glucosa y modifica el sistema inmune (es la base del mecanismo de
accin de los glucocorticoides en enfermedades autoinmunes -> modulan la inmunidad
y disminuyen la reaccin inflamatoria). Actan a nivel del msculo y tejido adiposo.
Favorece gluconeognesis (formacin de glucosa a partir de protenas o cidos grasos)
que degrada la masa muscular (corticoides se comen el msculo) y la matriz del hueso
(en vertebras: favorece la aparicin de osteoporosis) y modulan el sistema inmune
mediante inhibicin de linfocitos T y de la respuesta a la produccin por macrofagos.
7.1.2. ALDOSTERONA
Depende del eje RAA cuya activacin depende de la disminucin del flujo de la arteria aferente
y de la vasoconstriccin. El fin ltimo de la aldosterona es la retencin de sal y HTA.
7.1.3. ANDRGENOS SUPRARRENALES
Su accin est regulada por la ACTH (eje hipotlamo-hipofisario). Las acciones en el hombre
son escasas (dependen de la testosterona que no se secreta a nivel de la glndula suprarrenal
sino en los testculos). En mujeres: aparece vello en cara, pubis y axilas. El dficit de
andrgenos disminuye el vello.
7.1.4. CATECOLAMINAS
Funcionan como neurotransmisores. No hay sinapsis: se liberan a la sangre por eso son
hormonas y presentan efecto sistmico. La adrenalina y dopamina son ejemplos de
catecolaminas. Acciones sobre receptores alfa (producen vasoconstriccin) y beta (efecto a
nivel cardiaco: estmulo de la frecuencia y potencia cardiaca).
7.2.ALTERACIONES DE LA ALDOSTERONA
7.2.1. HIPERALDOSTERONISMO
El hiperaldosteronismo est causado por una hiperproduccin de mineralocorticoides.
Provoca un aumento en la reabsorcin de Na+ y aumento de la excrecin de K+ a nivel renal,
causando hipertensin, hipokalemia y alcalosis metablica.
La aldosterona est regulada por el aparato yuxtaglomerular y el sistema RAA (la
ADH inhibe el SRAA). Se secreta en situaciones que bajen la volemia (insuficiencia
cardiaca) o bajen la presin del glomrulo.
[1] Primaria: alteracin de la glndula suprarrenal, generalmente producida por
adenomas primarios. Aumento de retencin de sodio que se intercambia con
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CLNICA
Hipertensin e hipopotasemia
DIAGNSTICO
Determinacin de la aldosterona plasmtica. Diferenciar un aldosteronismo
primario de un secundario: se diferencian mediante un coeficiente llamado
coeficiente de aldosterona/renina: si la aldosterona est alta y la renina tambin
est alta, entonces es secundario. Si la aldosterona est alta y la renina est baja,
entonces es primario.
7.3.ALTERACIN DEL CORTISOL
7.3.1. SNDROME DE CUSHING
El sndrome de Cushing est causado por una hiperproduccin de glucocorticoides
(hipercortisolismo).
[1] Primario: tumor productor de glucocorticoides.
[2] Secundario: exceso de ACTH. Enfermedad de Cushing. El precursor de la
ACTH tiene una secuencia de aminocidos similar a la melanina: en cushing
hay exceso de melanina (hiperpigmentacin).
CLNICA
Obesidad y redistribucin de la grasa corporal: cara luna llena (redondeada),
obesidad centrpeta.
Debilidad y fatiga muscular (glucocorticoides se comen los msculos).
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DIAGNSTICO
Determinacin repetida de cortisol durante 24h. Repetida porque el cortisol
depende de las situaciones en las que estemos (muy diferente entre das de estrs o
de ejercicio o relax. El cortisol se secreta ante situaciones de estrs). Los adenomas
apoyan el diagnstico (mediante TAC) de la enfermedad de Cushing pero la
determinacin repetida del cortisol es vital. Tratamiento: extirpar adenoma
suprarrenal.
7.3.2. ENFERMEDAD DE ADDISON
Aparece en una insuficiencia suprarrenal. Insuficiencia en la produccin de corticoides
(lo contrario a Cushing).
[1] Primaria: alteracin de la glndula suprarrenal. Enfermedad de Addison.
[2] Secundaria: problema de produccin de ACTH (fallo en hipfisis).
CLNICA
Astenia
Anorexia, prdida de peso.
Nuseas y vmitos.
Hipotensin.
Hipoaldosteronismo: no secrecin de aldosterona, disminucin de sodio e
hiperpotasemia
Desaparece vello axilar y pbico.
Si es primario: hipfisis permanentemente produce ACTH y aparece
hiperpigmentacin (asociada a hipersecrecin de ACTH)
DIAGNSTICO
[1] Primario: cortisol (disminuido) y ACTH (alta: intenta estimular sin xito) a
primera hora de la maana (mximo).
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8.1.
INTRODUCCIN
Son las principales fuentes de energa. Cada gramo produce 4 kcal. La mayora se
transforman a monosacridos y en glucosa (con ms o menos intermedios).
8.2.
MANEJO HEPTICO DE LA GLUCOSA
Glucolisis: utilizacin de glc para formacin de energa (depende de si hay
oxgeno). Se sintetiza CoA para utilizarlo en Krebs. O en anaerobiosis donde se
genera cido lctico.
Glucognesis: formacin de polmeros de glucgeno.
Glucogenolisis: metabolizacin de los polmeros de glucgeno para formar
glucosa.
Gluconeognesis: formacin de glucosa a partir de aminocidos o cidos grasos.
8.3.
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8.4.1. INSULINA
Vida media corta, se metaboliza en el hgado. Potencia el almacn de glucosa a nivel
heptico. Favorece lipognesis e inhibe lipolisis. Hormona fundamental para
utilizacin y almacenamiento de la glucosa.
8.4.2. HORMONAS CONTRAINSULARES O DE ESTRS
Glucagn: sintetizada por clulas alfa del pncreas. En situaciones de
hipoglucemia (por falta de ingesta por ejemplo) se secreta glucagn para
compensarla. Cuando ya se han absorbido todos los alimentos, la insulina
disminuye y se pone en marcha el proceso inverso para mantener la glucemia,
la glucogenolisis (estimulada por bajos niveles de insulina). Como los niveles de
insulina no pueden descender a cero, para garantizar que durante ese perodo
de falta de alimentos se mantenga la glucemia existe una segunda hormona
reguladora, el glucagn, el glucagn comienza a elevarse en torno a 4-6 horas
despus de la desaparicin de alimentos. En funcin de los depsitos de
glucgeno y del tiempo de ayuno, habr que obtener glucosa de otras
biomolculas mediante gluconeognesis:
Entre 8-12 horas de ayuno: el 90% de la glucosa en sangre procede del
glucgeno heptico. A partir del descenso de esas reservas por debajo del
50% se utiliza el glucgeno muscular. Que la glucosa proceda de los
depsitos hepticos o musculares depende de la cantidad de glucosa
almacenada en estos rganos; en los alcohlicos los depsitos hepticos
estarn disminuidos, mientras que en los deportistas estarn disminuidos
los depsitos musculares.
Entre 12-48 horas de ayuno: las reservas musculares se agotan y la glucosa
comienza a obtenerse por gluconeognesis, a partir principalmente del glicerol
obtenido de la liplisis del tejido adiposo.
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8.5.
PRUEBAS PARA EL DIAGNSTICO
Determinacin de la glucemia: 80-110 (<50 es hipoglucemia). Podemos encontrar
cifras de 70 pero sin sntomas (no guiarse por la cifra).
Determinacin de glucosa en orina: toda la glucosa que es filtrada es reabsorbida.
La aparicin de glucosa en orina es siempre patolgica. Si aparece glucosuria es
indicativa de DM.
Determinacin de cuerpos cetnicos: provienen de metabolismo de cidos grasos
(aumentados en situaciones de cetoacidosis diabtica, acidosis lctica, etc -> no es
especfico de DM).
Prueba de SOG (sobrecarga oral de glucosa): se administran 75 g de glucosa y se
realizan determinaciones de glucosa. En situaciones normales los valores van a
estar por debajo de 200 (si es mayor es patolgico).
Hemoglobina glicosilada: cuando hay exceso de glucosa en la sangre -> sta se une
a los hemates y a la hemoglobina. Podemos determinar el % de hemoglobina unida
a glucosa (<5% es normal). Nos indica el control de glucosa del paciente de los
ltimos 3 meses (coincide con la vida media del hemate: 120 das).
8.6.
DIABETES MELLITUS
Hiperglucemia debido a dficit absoluto o relativo de la insulina.
DIAGNSTICO
Glucemia basal
Glucosa en ayunas
Glucemia
Hemoglobina glicosilada
Complicaciones microangiopticas
DM produce dao en vasos pequeos.
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sea debido a que los osteoclastos maduros excavan en el hueso viejo una cavidad o
laguna, sntesis de sustancia osteoide, y mineralizacin de la sustancia osteoide
debido a que los osteoblastos proporcionan el depsito de minerales.
REGULADORES DEL REMODELADO SEO
Factores fsicos: estmulo mecnico (presin) que soportan los huesos. La
inmovilizacin (falta de estmulo mecnico) inhibe la formacin de hueso.
Factores humorales: PTH (moviliza el hueso: aumenta el calcio en la sangre
movilizando el calcio desde los huesos), calcitonina (producida en las clulas C
del tiroides, inhiben los osteoclastos necesarios para la destruccin sea),
vitamina D (favorece la mineralizacin sea) y estrgenos (disminuyen el
recambio seo: existe un tipo de osteoporosis llamada osteoporosis
postmenopusica debida a dficit de estrgenos, caracterstico de la
menopausia).
I. PATOLOGA SEA
Estudios de imagen:
Radiografa simple: proporciona imgenes caractersticas de deformidades y
fracturas. Tambin sirve para valorar de forma generosa la densidad sea.
Densitometra sea: es una tcnica muy til para valorar la densidad o
masa sea y para establecer el diagnstica de osteoporosis (una desviacin
de -2.5 desviaciones estndar es indicativo de osteoporosis).
Gammagrafa sea: emisin de istopo radiactivo: el hueso lo capta y la
mquina lo registra (el mayor remodelado captar ms istopo).
Estudio analtico: determinacin de calcio, fsforo, PTH, vitamina D,
fosfatasa alcalina (aumento de neoformacin sea con gran regeneracin de
hueso, tpica de nios pequeos en crecimiento, en este caso la elevacin de la
fosfatasa alcalina es normal y fisiolgica), hidroxiprolina urinaria (imn para las
osteolisis).
1.1.
OSTEOPOROSIS
Es la disminucin de la masa sea, por consiguiente el hueso se hace frgil y tiene
predisposicin a la fractura. Hay de dos tipos:
[1] Primaria: producida por la menopausia debido a la disfuncin ovrica
en edad avanzada, que condiciona un dficit de estrgenos, que
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ENFERMEDAD DE PAGET
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Hay que diferenciar la enfermedad de paget de mama (es maligna) y la del hueso.
No tienen nada que ver.
El paget es una enfermedad donde hay zonas de renovacin sea muy intensa junto
con otras zonas donde no hay renovacin. Estas zonas de superregeneracin
pueden estar localizadas o en todos los huesos.
El hueso que est permanentemente en regeneracin est afectado y puede
condicionar fracturas (las trabculas no estn alineadas porque la formacin de
hueso es aleatoria). Tendr que haber mayor aporte sanguneo para satisfacer la
mayor demanda por parte del hueso. Los huesos ms afectados son el crneo, la pelvis,
el fmur y la tibia.
CAUSAS
Por virus (paramixovirus)
Factores genticos
CLNICA
Dependiendo del nmero de huesos afectados:
Casos monostticos en el que solo hay un hueso afectado. La mayora son
asintomticos.
Casos polistticos: pueden ser muy severos. Hay una gran afectacin de muchos
huesos. La caracterstica fundamental es el dolor (la remodelacin hace que se
forme hueso que distiende el periostio produciendo dolor), la deformacin sea
(por neoformacin: sale hueso de donde no tiene que salir. Una cosa muy tpica es
el crecimiento anterior de la tibia. Tambin el crecimiento del crneo (al igual que
en la acromegalia), incremento del riesgo de fracturas, hipervascularizacin
(responsable del aumento del calor y del gasto cardaco para mover toda esa
cantidad de sangre, necesaria para satisfacer la demanda del hueso, llegando a
producir insuficiencia cardiaca).
En el paget hay un incremento en la incidencia de cncer seo (osteosarcoma) por
aumento de formacin de osteoclastos que hace que haya degeneraciones.
DIAGNSTICO
Radio: radiografa simple (aumento masa sea), gammagrafa (hipercaptacin
de radioistopo).
Analtica: fosfatasa alcalina alta por remodelacin. Los niveles de calcio y
fsforo van a ser siempre normales en contraposicin a la osteomalacia.
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TRATAMIENTO
Con bifosfonatos que inhiben la resorcin sea (vale ptb para bajar el calcio?).
II. PATOLOGA ARTICULAR
Primero las artrosis y luego las artritis. Importante saber diferenciarlas para el
examen.
Concepto de articulacin: la articulacin es la zona de unin entre dos huesos.
TIPOS DE ARTICULACIONES
Articulaciones inmviles: sinfibrosis (unin de por medio de tejido conjuntivo
como en los huesos del crneo), sincondrosis (la unin es por cartlago).
Articulaciones mviles: angiartrosis (fibrocartilaginosas): cuerpos vertebrales,
con movilidad reducida y diartrosis (ms mviles, articulaciones de las
extremidades).
ESTRUCTURA GENERAL DE LA ARTICULACIN
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CLNICA
Dolor mecnico (a diferencia del dolor inflamatorio propio de la artritis. El
mecnico no cede con el movimiento, es tpico de la artrosis. El paciente
con artrosis dice que se le calienta la articulacin. El dolor inflamatorio zes
tpico que aparezca en reposo).
Deformidades. Si no tenemos cartlago y dos huesos rozan, el organismo
intenta aumentar la superficie de contacto para disminuir la presin (a
mayor superficie menor presin). Al aumentar la superficie de contacto
tambin limita el movimiento.
Crepitacin: por el roce.
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Qumicas: hemartrosis.
Infecciosas: cualquier proceso infeccioso de la articulacin tanto de virus como
bacterias. Por focos cercanos, por contaminacin (ms frecuente, por mala
manipulacin mdica - no ambiente estril). Tardan poqusimo en destruir la
articulacin.
Enfermedades Inmunolgicas: afectan a varias articulaciones a la vez y
generalmente es simtrica (dos manos afectadas). La ms conocida es la artritis
reumatoide: es un proceso inmunolgicos en el que el organismo produce
anticuerpos frente a la sinovial, la zona articular y la cpsula (el factor
reumatoide son los anticuerpos que se producen y son los que vamos a detectar
en el diagnstico). El tratamiento es a base de inmunomoduladores (corticoides,
metotrexato).
CLNICA
Asociada a la inflamacin: aumento del volumen articular, enrojecimiento, calor,
dolor (es de tipo inflamatorio: duele en movimiento y en reposo!! (en la artrosis el
dolor cede con la inmovilizacin y el dolor es mecnico), impotencia funcional, si es
poliarticular puede haber sntomas sistmicos (fiebre, malestar general,
anorexia)
CLASIFICACIN
1. Monartritis: una articulacin afectada.
2. Poliartritis: alteracin de muchas articulaciones. Son las autoinmunes.
DIAGNSTICO
Radio: geodas.
Eco: engrosamiento e inflamacin de la sinovial.
Analiticos: anemia (si hay hemartrosis), leucocitosis (por infeccin),
hiperuricemia (por depsito de microcristales de cido rico), factor
reumatoide (en la artritis reumatoide), anticuerpos antinucleares.
Lquido sinovial: descartar artritis bacterianas (artrocentesis: se pincha la
articulacin, se saca lquido y se analiza para hacer un cultivo bacteriano y ver
si hay grmenes), microcristales (artritis cristalina: gota o pseudogota) y
anticuerpos (normalmente positivo en el lquido articular).
2.2.2. ESPONDILITIS
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CLNICA
Dolor tpico inflamatorio (duele en reposo). Se despiertan de madrugada por
el dolor de espalda.
Calcificacin (proceso final) con fusin vertebral y fijacin de la columna.
Entesitis: del tendn de aquiles o el calcneo.
TRATAMIENTO:
Antiinflamatorios y natacin (tendencia a estirar la columna que facilita
movilidad de los ligamentos)
DIFERENCIAS FUNDAMENTALES ENTRE ARTROSIS ARTRITIS
ARTRITIS
Articulacin
Si
Inflamatorio
Si
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ARTROSIS
Cartlago
No
Mecnico
No
Afectacin
Inflamacin
Dolor
Analtica
pO2
: 94-98 mmHg
pCO2
: 35-45 mmHg
HCO3
: 20-24 mMol/L
pH
: 7.35-7.45
VSG
: 10 mL/h
Creatinina
: 0.7-1.3
Hiperuricemia
: > 6-7 mg/dL
Sodio
: 135-145 meq/L
Potasio
: 3.5-5.5 meq/L
Cloro y calcio
: 8.8-10.4 meq/L
% Hb
: 12-16 g/dL
Hematocrito
: 42-45%
VCM
: 83-100
Fosfatasa alcalina
: 44-147 UI/L
Ictericia
: >2.5 mg/mL
Sideremia
: 40-160 microgramos/dL
ndice de saturacin de la transferrina : >45%
Ferritina
: 20-300 nanogramos/mL
Proteinuria
: > 300 mg/24h
Oliguria
: < 400 mL/dia
Filtrado glomerular
: 90 mL/min
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