N 14076*01

Demande de Visa
Schengen

PHOTO

Ce formulaire est gratuit

24. Nombre dentres

demandes
Une
Deux
entre
entres

1. Nom(s) [nom(s) de famille] (x)

26. Visas Schengen dlivrs au co

dernires annes
Non
Oui. Date(s) de validit

2. Nom(s) de naissance [nom(s) de famille antrieur(s)] (x)

3. Prnom(s) (x)
4. Date de naissance
(jour-moisanne)

5. Lieu de
naissance :
6. Pays de
naissance :

8. Sexe
Masculin

7. Nationalit actuelle :
Nationalit la naissance,
si
diffrente :

9. Etat
Civil
Clibatair Mari(e) Spar(e Divorc(
e
)
e)
Autre (veuillez
prciser)

Fmini
n

Veuf (Veuve)

10 Pour les mineurs : Nom, prnom, adresse (si diffrente de celle du demandeur) et
. nationalit de lautorit parentale/du
tuteur lgal
11 Numro national didentit, le cas
. chant
12 Type de document de
. voyage
Passeport
Passeport
Passeport de
ordinaire
diplomatique
service
Autre document de voyage ( prciser)
:
13 Numro du document de
. voyage

14. Date de
dlivrance

Passeport
officiel

15. Date
dexpiration

17.Adresse du domicile et adresse lectronique

du demandeur

Passeport
spcial

16. Dlivr par

Numro(s) de tlphone

18 Rsidence dans un pays autre que celui de la

. nationalit actuelle
Non
Oui : Autorisation de sjour ou quivalent N.Date
dexpiration.
* 19. Profession actuelle
* 20. Nom, adresse et numro de tlphone de lemployeur. Pour les tudiants, adresse de
ltablissement denseignement

21. Objet(s) principal(aux) du

voyage :
Tourisme Affaire
Visite la famille ou
s
des amis
Raisons
Transi
Transit
mdicales
t
aroportuaire
22. tat(s) membre(s) de
destination

Culture Sports

Visite
officielle

Autre (
prciser) :

23. tat membre de premire entre

tudes

27. Empreintes digitales releves

demande de visa Schengen
Non
Oui. Date, si elle es

28. Autorisation dentre

dans le pays de
destination finale, le cas
chant
Dlivre
par
., valable
du
..au

Moyen de transport
Assurance maladie en
voyage
Autres :
Partie rserve ladministration
Date dintroduction de la demande :

Numro de la demande de visa :

Responsable du dossier :
Demande introduite :
Auprs dune ambassade/ dun consulat

Auprs du CAC
Auprs dun prestataire de services
Auprs dun intermdiaire commercial
la frontire Nom :

autres
Documents justificatifs :
Document de voyage
Moyens de subsistance
Invitation

Dcision concernant le visa

:
Refus
Dlivr
A
C
VTL
Valable :
du
au
Nombre de jours :

Nombre dentres :
1 2 Multiples

Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'Union
europenne, de l'EEE ou de la Confdration suisse (conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de leur droit la
libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'Union europenne, de l'EEE ou de la Confdration suisse
doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les cases n 34 et 35.

(x) Les donnes des cases 1 3 doivent correspondre aux donnes figurant sur le document de
voyage.

29. Date darrive prvue dans lespace Schengen

30. Date de dpart prvue de lespace Schengen

* 31. Nom et prnom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les tats membres. A dfaut, nom dun ou des
htels ou adresse(s) temporaire(s) dans le ou les tats membres
Adresse et adresse lectronique de la ou des personnes qui invitent/du ou des htels/du ou des Tlphone et tlcopieur
lieux dhbergement
temporaire

* 32. Nom et adresse de lorganisation/entreprise hte

Tlphone et tlcopieur
de
lentreprise/organisation

Nom, prnom, adresse, tlphone, tlcopieur et adresse lectronique de la personne de contact dans
lentreprise/organisation

* 33. Les frais de voyage et subsistance durant votre sjour sont financs
par vousmme

par un garant (hte, entreprise, organisation),

Moyens de
subsistance
Argent liquide
Chques de
voyage
Carte de crdit
Hbergement prpay
Transport
prpay
Autres (
prciser) :

veuillez prciser
vis dans la case 31 ou 32
autres ( prciser) : ..
Moyens de subsistance
Argent liquide
Hbergement fourni
Tous les frais sont financs pendant le sjour
Transport pay
Autres ( prciser) :

34. Donnes personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de lUnion Europenne, de lEEE ou de la
Confdration suisse
Nom
Prnom(s)
Date de
naissance

Nationalit

Numro du document de voyage ou de la carte didentit

35. Lien de parent avec un ressortissant de lUnion europenne, de lEEE ou de la Confdration suisse :
Conjoint
Enfant
Petit-fils ou
Ascendant charge
petite-fille
36. Lieu et date

37. Signature (pour les mineurs, signature de lautorit parentale/du tuteur lgal)

Je suis inform que les droits de visa ne sont pas rembourss si le visa est refus
Applicable en cas de demande de visa entres multiples (voir case n 24).
Je suis inform de la ncessit de disposer dune assurance maladie en voyage adquate pour mon premier sjour et lors de
voyages ultrieurs sur le territoire des tats membres.
En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit: : aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les
donnes requises dans ce formulaire, de me photographier et, le cas chant, de prendre mes empreintes digitales. Les
donnes caractre personnel me concernant qui figurent dans le prsent formulaire de demande de visa, ainsi que mes
empreintes digitales et ma photo, seront communiques aux autorits comptentes des tats membres et traites par elles,
aux fins de la dcision relative ma demande de visa.
Ces donnes ainsi que celles concernant la dcision relative ma demande de visa, ou toute dcision d'annulation,
d'abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies et conserves dans le systme d'information sur les visas (VIS) ( 1)
pendant une priode maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles aux autorits charges des visas, aux
autorits comptentes charges de contrler les visas aux frontires extrieures et dans les tats membres, aux autorits
comptentes en matire d'immigration et d'asile dans les tats membres aux fins de la vrification du respect des conditions
d'entre et de sjour rguliers sur le territoire des tats membres, aux fins de l'identification des personnes qui ne remplissent
pas ou plus ces conditions, aux fins de l'examen d'une demande d'asile et de la dtermination de l'autorit responsable de cet
examen. Dans certaines conditions, ces donnes seront aussi accessibles aux autorits dsignes des tats membres et
Europol aux fins de la prvention et de la dtection des infractions terroristes et des autres infractions pnales graves, ainsi
qu'aux fins des enqutes en la matire. L'autorit de l'tat membre est comptente pour le traitement des donnes [(...)].
Je suis inform(e) de mon droit d'obtenir auprs de n'importe quel tat membre la notification des donnes me concernant qui
sont enregistres dans le VIS ainsi que de l'tat membre qui les a transmises, et de demander que les donnes me concernant
soient rectifies si elles sont errones ou effaces si elles ont t traites de faon illicite. ma demande expresse, l'autorit
qui a examin ma demande m'informera de la manire dont je peux exercer mon droit de vrifier les donnes caractre
personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prvues cet gard par la
lgislation nationale de l'tat concern. L'autorit de contrle nationale dudit tat membre [Commission Nationale de

l'Informatique et des Liberts 8, rue Vivienne 75083 PARIS cedex 02] pourra tre saisie des demandes concernant la
protection des donnes caractre personnel.
Je dclare qu' ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compltes. Je suis inform(e) que toute fausse
dclaration entranera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a dj t dlivr, et peut entraner des poursuites pnales
mon gard en application du droit de l'tat membre qui traite la demande.

Je m'engage quitter le territoire des tats membres avant l'expiration du visa, si celui-ci m'est dlivr. J'ai t inform(e) que
la possession d'un visa n'est que l'une des conditions de l'entre sur le territoire europen des tats membres. Le simple fait
qu'un visa m'ait t accord n'implique pas que j'aurai droit une indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises
l'article 5, paragraphe 1, du code frontires Schengen et que l'entre me soit refuse. Le respect des conditions d'entre sera
vrifi nouveau au moment de l'entre sur le territoire europen des tats membres.

Lieu et date

(1) Dans la mesure o le VIS est oprationnel

Signature (pour les mineurs, signature de lautorit parentale/du

tuteur lgal)