TIPO PLAN

INDIVIDUAL

GRUPAL

N FOLIO FUN

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

GLOBAL 2010

LE-4

3566

GBL 2010
Plan con Cobertura restringida en Prestaciones Psiquitricas, Cirugia Fotorrefractiva y
Hospitalizacin Domiciliaria.

PRESTACIONES

TOPE DE
BONIFICACION

% DE BONIFICACION

TOPE MAXIMO
AO CONTRATO
POR BENEFICIARIO

AMPLIACION DE
COBERTURA

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da cama
Da cama cuidados intensivos o coronarios
Da cama cuidados intermedios
Derecho Pabelln
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
Kinesiologa

90% Prestadores G11

70% Prestadores G12
60% Prestadores G13
45% Prestadores G14
35% Prestadores G15
25% Prestadores G16

Sin Tope

Sin Tope

Medicamentos

15.00 UF por evento

30.00 UF

Materiales e Insumos Clnicos

8.00 UF por evento

16.00 UF

4.50 UF por ciclo

45.00 UF

Quimioterapia
Procedimientos

90%

1.40 AC

Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ)

90%

8.00 AC

Visita por Mdico Tratante

90%

0.50 UF

Visita por Mdico Interconsultor

90%

0.50 UF

Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis

90%

3.00 AC

15.00 UF

Traslados Mdicos

90%

1.40 AC

0.70 UF

Sin Tope

80% en Habitacin
compartida de
Prestadores G12

Sin Ampliacin de
Cobertura

AMBULATORIAS
Consulta Mdica

70%

0.40 UF

Exmenes de Laboratorio

70%

1.40 AC

Imagenologa

70%

1.40 AC

Procedimientos

70%

1.40 AC

Kinesiologa

70%

1.40 AC

3.00 UF

Fonoaudiologa

70%

1.40 AC

3.00 UF

Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista

70%

1.40 AC

2.00 UF

Radioterapia

70%

1.40 AC

Sin Tope

Prtesis y Ortesis

70%

1.40 AC

3.75 UF

Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ)

90%

8.00 AC

Pabelln Ambulatorio

90%

1.40 AC

Box Ambulatorio

90%

1.40 AC

Quimioterapia

Sin Tope

Sin Ampliacin
de Cobertura

Sin Tope

Igual a Quimioterapia Hospitalaria

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatra y/o Psicologa

70%

0.35 UF

1.20 UF

Consulta Psiquitrica Hospitalaria

90%

0.35 UF

5.50 UF

Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica

90%

1.25 UF por da

37.50 UF

Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica

25% de la Cobertura General

Hospitalizacin Domiciliaria

25% de la Cobertura General

Sin Ampliacin
de Cobertura

OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos

70%

Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria

0.45 UF

Sin Ampliacin
de Cobertura

Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor

Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ

Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias

0.45 UF

Igual a la cobertura nacional

Igual a la cobertura nacional con un tope mximo para cada prestacin igual al precio de las
mismas en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE

Cobertura adicional para Enfermedades Catastrficas

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO :

En Listado Prestadores CAEC Red de Atencin L

LE-4

Plan de Salud Complementario

GLOBAL 2010

Modalidad Libre Eleccin

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE

U.F

COTIZACION LEGAL

TABLA N

21

TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS

GRUPOS DE EDAD

COTIZANTE
MASCULINO

COTIZANTE
FEMENINO

CARGA
HOMBRE

CARGA
MUJER

0 a menos de 2 aos
2 a menos de 5 aos
5 a menos de 10 aos

2.00
0.90
0.70

2.00
0.90
0.60

2.00
0.90
0.70

2.00
0.90
0.60

10 a menos de 15 aos
15 a menos de 20 aos

0.60
0.80

0.60
0.90

0.60
0.80

0.60
0.90

20 a menos de 25 aos
25 a menos de 30 aos

0.80
0.90

1.40
2.30

0.80
0.90

1.00
1.80

30 a menos de 35 aos
35 a menos de 40 aos

1.00
1.20

3.10
2.70

0.90
0.90

2.30
2.00

40 a menos de 45 aos
45 a menos de 50 aos

1.30
1.50

2.20
2.20

0.90
1.00

1.50
1.90

50 a menos de 55 aos
55 a menos de 60 aos

1.90
2.50

2.40
2.80

1.20
1.80

2.10
2.40

60 a menos de 65 aos
65 a menos de 70 aos

2.90
3.40

3.00
3.10

2.50
3.40

2.60
3.10

70 a menos de 75 aos
75 a menos de 80 aos

4.00
4.50

3.10
3.70

4.00
4.50

3.10
3.70

80 y ms

4.90

4.30

4.90

4.30

IDENTIFICACION UNICA DEL

ARANCEL

ARANCEL COLMENA

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO

MONTO

MODALIDAD DEL
ARANCEL

2000

PESOS

U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

Firma y Cdigo Agente de Venta

Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

Nombre:

FECHA:

Rut: