24/05/2013

TEMA 3 INFECCIONES
POR BACTERIAS

3.1.- Cocos Grampositivos

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Infecciones estafiloccicas
Staphylococcus aureus
Epidemiologa

Forma parte de la flora normal (narinas, piel, vagina, orofaringe).

Es una de las principales causas de infeccin nosocomial (herida

quirrgica, bacteriemia, neumona).

Grupos de riesgo son los diabticos, alteracion numrica o funcional de los

neutrfilos (neutropnicos, en tratamiento quimioterpico, enfermedad
granulomatosa crnica, sndrome de Job), eccema y portadores de
prtesis.

La mayora de las infecciones son endgenas (de flora normal) y

transmisin de otras personas o medio ambiente.

ESTAFILOCOCOS
ESPECIE
S. aureus
S. epidermidis
S. saprophyticus
S. haemolyticus
S. lugdunensis
S. schleiferi
S. saccharolyticus
S. warneri
S. hominis
S. auricularis
S. xylosus
S. simulans
S. capitis
S. cohnii

CAUSA DE ENFERMEDAD
Comn
Comn
Comn
Infrecuente
Infrecuente
Infrecuente
Rara
Rara
Rara
Rara
Rara
Rara
Rara
Rara

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Gnero Estafilococo

30 especies
Patologa humana
S. Aureus

S. epidermidis

S.saprophyticus

Coagulasa--negativo
Coagulasa

Coagulasa--positivo
Coagulasa

CARACTERISTICAS DE LOS ESTAFILOCOCOS

ESPECIES

AUREUS

EPIDERMIDIS

SAPROPHIYTICU
S

COAGULAS
A

HABITAT

CATETERE
S

FURNCUL
OS

EXOTOXIN
A

POSITIVO

FOSAS
NASALESPERINEO

POSITIVO

POSITIVO

POSITIVO

NEGATIVO

FOSAS
NASALESPIEL

POSITIVO

NEGATIVO

NEGATIVO

NEGATIVO

VAS
URINARIA
S

POSITIVO

NEGATIVO

NEGATIVO

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40 50% de humanos albergan S. aureus en la nariz,

vestimenta, ropa de cama.
Capacidad patgena de una cepa determinada es un efecto
combinado de factores extracelulares y toxinas aunado a las
propiedades invasoras de las cepas.

Sndromes clnicos
Infecciones de piel y tejidos blandos
Foliculitis, fornculo, celulitis, imptigo, mastitis, infeccin de
herida quirrgica, hidradenitis supurativa.

Infecciones del sistema musculoesqueltico

- Osteomielitis .
- Artritis sptica: S. aureus causa ms frecuente nios y adultos de
edad media-avanzada, ADVPs En adultos jvenes segunda causa tras
Neisseria gonorrhoeae.
- Otras: piomiositis, absceso del psoas.

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Infecciones respiratorias
- Causa frecuente de severidad en recin nacidos y lactantes. La RX de
trax neumatoceles.
- En adultos, lHH en pacientes intubados, UCI.
- Las NAC por S. aureus ms frecuentemente tras infeccin vrica
(especialmente gripe), o por mbolos pulmonares spticos en ADVP.

- Bacteriemia, sepsis y endocarditis infecciosa

- Segunda causa de infeccin de dispositivos protsicos,catteres. tras
los Staf. coagulasa-negativos.

Enfermedades mediadas por toxinas

Sndrome del shock txico estafiloccico (SSTE)

1980 por tampones contaminados.

La causa es la toxina TSST-1 en la mayora de casos asociados a
menstruacin, otros por enterotoxina.
En ambos casos se relaciona con la capacidad de TSST-1 y
enterotoxinas estafiloccicas para actuar como superantgenos.

Tratamiento del SSTE se basa en las medidas de soporte, revertir la

hipotensin.
ATB no es claro pero se da combinacin de clindamicina y
cloxacilina.
Clindamicina, al ser un inhibidor de la sntesis proteica bacteriana,
disminuira la sntesis de toxina in vivo,
Cloxacilina eliminara la infeccin o colonizacin estafiloccica.

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Definicin de caso de sndrome de shock txico estafiloccico

1.
2.
3.

Fiebre 38.9C
Hipotensin
Rash difuso macular con descamacin posterior en 1-2 semanas
(incluyendo palmas y plantas)
4. Afectacin multisistmica
- Heptica (transaminasas 2x)
- Hematolgica (trombopenia 100.000/L)
- Renal (BUN o creatinina 2x)
- Membranas mucosas (hiperemia vaginal, orofarngea o conjuntival)
- Gastrointestinal (vmitos o diarrea al inicio)
- Muscular (mialgias severas o CK 2x)
- SNC: desorientacin o alteracin nivel conciencia, sin focalidad, fiebre o
hipotensin

5. Negatividad de pruebas serolgicas o de otro tipo para sarampin,

leptospirosis y rickettsiasis, hemocultivos y LCR negativos para
microorganismos diferentes a S. aureus
No se requiere evidencia clnica ni microbiolgica de una infeccin estafiloccica previa o
concomitante para el diagnstico de SSTE

Intoxicacin alimentaria

S. aureus es una de las causas ms frecuentes de brotes epidmicos de

gastroenteritis aguda de origen alimentario.
El alimento responsable se contamina con S. aureus productor de
enterotoxina (a partir de un manipulador de alimentos
colonizado),
la bacteria se multiplica en el alimento y produce enterotoxina,
que se acumula.
La enterotoxina es termoestable y puede resistir la coccin del
alimento.
Perodo de incubacin muy corto (1-6 h).
La duracin de la enfermedad es tambin corta (8-10 h) y no
precisa tratamiento.

Sndrome de la piel escaldada estafiloccico

Se debe a la toxina exfoliativa. Afecta recin nacidos y nios. Es raro en
adultos.

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Estafilococos coagulasa-negativos

Son la causa ms frecuente de infeccin de dispositivos protsicos,

incluyendo catteres intravasculares.

La especie ms frecuente es S. epidermidis, que forma parte de la flora

normal cutnea (bacteria ms abundante en la piel), orofarngea y vaginal

Son menos virulentos que S. aureus.

S. saprophyticus causa infecciones urinarias en mujeres jvenes.

Diagnstico
Se basa en la tincin de Gram y el cultivo de las muestras clnicas.
Solo10-25% de los hemocultivos positivos para Staf. coagulasa-negativos
reflejan bacteriemia verdadera.
La serologa no es til.

SINTOMAS
Las manifestaciones clnicas de las infecciones causadas por
S. epidermidis difieren marcadamente de aquellas causadas
por el S. aureus.
Los sntomas suelen ser sutiles e inespecficos; y el curso
clnico es mas subagudo e incluso crnico, sin signos
fulminantes de infeccin , ya que el paciente siempre
presenta buen estado general, no luciendo txico.
sepsis severa franca, especialmente en pacientes
inmunosuprimidos

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Tratamiento

Tx de eleccin de las cepas meticilina-sensibles es la cloxacilina. Tambin

son eficaces las cefalosporinas y el imipenem.
Tx. de eleccin para las cepas resistentes a meticilina MRSA. Vancomicina.

El problema de las resistencias:

En los ltimos 15 aos aumento de los aislamientos slo susceptibles a
vancomicina. mayor para Staf. coagulasa-negativos: 80% de los
aislamientos nosocomiales son resistentes a meticilina.
S. aureus, 40-50%.
Muchas cepas resistentes a meticilina tambin a otro ATB
(aminoglucsidos, fluorquinolonas, macrlidos).
En 1997 se comenz a informar (VISA).2002, primer aislamiento
clnico de S. aureus totalmente resistente a vancomicina. Por
presencia del gen vanA, supuestamente procedente de una cepa de
Enterococcus faecalis resistente a vancomicina.

Alternativas a la vancomicina son

Quinolonas (resistencia creciente, en cepas meticilina resistentes),
Minociclina,
Cotrimoxazol,
quinupristina/dalfopristina (parenteral, bactericida, excepto frente a
resistentes a clindamicina o eritromicina, en que es bacteriosttico),
Linezolid (bacteriosttico, posibilidad de administracin oral) ,
Daptomicina y oritavancina

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Infecciones por estreptococos y enterococos

Estreptococos del grupo A (S. pyogenes)

Sndromes clnicos
Faringoamigdalitis

S. pyogenes es la causa bacteriana ms frecuente de faringitis.

Afecta habitualmente a nios, generalmente mayores de 3 aos.

El diagnstico se basa en el cultivo del frotis farngeo.

Tests rpidos de deteccin de antgenos (aglutinacin de ltex, ELISA),

pero son menos sensibles.

Complicaciones no supurativas: el tratamiento con penicilina de las

faringitis estreptoccicas ha demostrado reducir la frecuencia de fiebre
reumtica, pero no la de glomerulonefritis postestreptoccica

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Escarlatina
Infeccin estreptoccica, habitualmente farngea, acompaada de una erupcin
cutnea caracterstica, por toxinas pirgenas estreptoccicas A, B y C (antes:
toxinas eritrognicas o toxinas de la escarlatina).
Escarlatina ha disminuido su frecuencia, pero cepas productoras de exotoxinas
pirgenas son prevalentes.

Infecciones de piel y tejidos blandos

Imptigo
Es una infeccin superficial de la piel, con clnica muy caracterstica. Tambin
puede deberse a S. aureus, en variante ampollosa.

Erisipela, celulitis, fascitis necrotizante

La celulitis estreptoccica tiende a producirse en zonas anatmicas donde se ha
interrumpido el drenaje linftico normal ( miembro superior tras un vaciamiento
ganglionar axilar .
Strep. de grupo A producen signos de infeccin de herida quirrgica y celulitis
circundante en las primeras 24 h tras la ciruga.
Strep. de grupo A implicados en 60% de fascitis necrotizante.

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Sndrome del shock txico

estreptoccico
Infeccin a
tejidos blandos
(celulitis,
fascitis
necrotizante)
asociadas
toxicidad
sistmica.

La especie causante
se diferencia de las
del E. de la faringitis
por los serotipos M1,
M3, M18 y cpsulas
prominentes de acido
hialirnico.
Produccin de
exotoxina A, que
implicara grave
toxicidad sistmica.

Necrotising fasciitis

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Eripisela
Es una celulitis
superficial aguda de la
piel con afectacin
linftica prominente, se
acompaa de
escalofros, fiebre, y
toxicidad sistmica .

Piodermia
Son infecciones cutneas estreptoccicas que
pueden introducirse en tejido subcutneo por
fisuras en la piel.
Pueden llegar a la faringe y establecer en
estado en el husped de portador resistente.
Se da en climas clidos y hmedos ne mese de
verano sobre todo en nios (2-5 aos) con
mala higiene personal.

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Neumona y empiema

Strep. de grupo A son causa ocasional de neumona, generalmente en

individuos previamente sanos.
Se complica con empiema en la mitad de los casos (proporcin mucho
mayor que en la neumona neumoccica).

Bacteriemia

En contexto de infeccin estreptoccica localizada identificable,

especialmente en la fascitis necrotizante.
Ocasionalmente causa de sepsis puerperal (lms frecuente Strep. del
grupo B).

Sndrome del shock txico estreptoccico

A diferencia de los pacientes con sndrome de shock txico

estafiloccico, la mayora con sndrome de shock txico
estreptoccico tienen bacteriemia.
La infeccin asociada ms frecuente es la infeccin de tejidos blandos
(fascitis necrotizante,miositis o celulitis).

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Diagnstico
Se basa en el cultivo de las muestras clnicas.
La elevacin de los ttulos de ASLO y otros anticuerpos
anti-estreptoccicos es inespecfica, y slo indica infeccin
estreptoccica reciente .
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la penicilina.

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Estreptococos del grupo B (S. agalactiae)

Causa ms frecuente de sepsis y meningitis en recin nacidos, y una causa

importante de endometritis y fiebre en purperas.
La prevencin se basa en identificar a las gestantes colonizadas tomando
muestras de vagina y recto en la semana 35-37.
Administracin profilctica de penicilina durante el parto reduce el riesgo
de infeccin en el recin nacido.
Indicada tambin, independientemente del resultado del cultivo, en:

Historia de parto previo de un beb que sufri infeccin por estreptococo B,

Bacteriuria por estreptococo B durante el embarazo,
Trabajo de parto prematuro (<37 semanas),
Rotura de membranas de >18 h de evolucin,
Fiebre durante el parto.

Vacuna multivalente conjugada de polisacrido capsular de S. agalactiae

sugieren que es segura y altamente inmunognica. Se administrara a las
mujeres durante el embarazo o antes.

Estreptococos viridans
Forman parte de la flora normal de la boca.
Causa ms frecuente de endocarditis bacteriana (superados por S.
aureus?).
En pacientes neutropnicos es relativamente frecuente la
bacteriemia por estreptococos viridans.
El tratamiento de eleccin es la penicilina,
excepto en los pacientes neutropnicos, en que se utiliza
inicialmente la vancomicina por la posibilidad de resistencias.

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Estreptococos del grupo D

En este grupo se incluan los enterococos, que ahora se
clasifican en un gnero separado.
La nica especie (no-enterococo) del grupo con relativa
importancia es S. bovis, que produce endocarditis en
pacientes con carcinoma de colon
El tratamiento de eleccin es la penicilina.

Enterococos
Epidemiologa y clnica
Forman parte de la flora digestiva.
Producen con frecuencia infecciones urinarias en pacientes
debilitados y con instrumentacin previa.
Son una causa frecuente de bacteriemia nosocomial en pacientes
con catteres intravasculares.
Son una de las principales causas de endocarditis (10-20% de todos
los casos de endocarditis tanto sobre vlvula nativa como protsica)

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Tratamiento

Frecuentes resistencias.

En general, se utiliza un betalactmico (penicilina, ampicilina) en

combinacin con un aminoglucsido.

Si hay resistencia a penicilina,se usa vancomicina.

Para resistentes a betalactmicos y a vancomicina no existe terapia

bactericida.

Quinupristina/dalfopristina bacteriosttico frente a E. faecium, pero

ineficaz frente a E. faecalis.

Linezolid es bacteriosttico frente a prcticamente todos los enterococos.

Resistencias

Los enterococos son resistentes a todas las cefalosporinas, no debe

utilizarse en el tratamiento.

La mayora de enterococos son resistentes a eritromicina.

La resistencia de alto nivel a gentamicina es menos frecuente.

Enterococos pueden ser resistentes a la penicilina por dos mecanismos:

Produccin de -lactamasas
Alteracin de las PBPs.

Los enterococos resistentes a vancomicina (VRE), descritos a finales de los

1980, son ahora frecuentes

Se han descrito tres fenotipos principales de resistencia:

VanA (resistencia de alto nivel a vancomicina y teicoplanina),

VanB y VanC (resistencia solo a vancomicina)

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S. pneumoniae
Epidemiologa
puede colonizar la nasofaringe del 5-10% de
adultos y 20-40% de nios sanos.
Sndromes clnicos
.

Neumona
Causa ms frecuente de NAC.
La gran mayora de adultos con neumona neumoccica tiene algn
factor o enfermedad predisponente
( infeccin virica, alcoholismo, malnutricin, EPOC, tabaquismo, VIH,
diabetes mellitus, cirrosis heptica, anemia, hospitalizacin previa,
insuficiencia renal y cardiopata isqumica)

La clnica es la de una neumona tpica,

Presentacin abrupta con fiebre alta,

tos productiva y
Infiltrado lobar en la RX de trax (el tpico broncograma areo slo se
observa en menos de la mitad de casos).

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Neumona 2
El herpes labial, considerado un signo clsicamente asociado a la
neumona neumoccica, aparece en un porcentaje bajo.

El empiema es la complicacin ms frecuente de la neumona

neumoccica : 2% de los casos

Cuando lquido francamente purulento, o es positiva la tincin de

Gram, o el pH es 7.1 est indicado el drenaje.

El diagnstico se basa en
Examen microscpico del esputo (abundantes leucocitos PMN y cocos
grampositivos en pares y
cadenas) y
Cultivo.
El hemocultivo es positivo en alrededor del 25% de casos.

Meningitis

S. pneumoniae frecuente meningitis en adultos (desde vacuna conjugada

para Haemophilus influenzae b), tambin en nios de menos de 2 aos
(excepto en recin nacidos)

Otitis media y sinusitis

Primera o segunda, tras H. influenzae

Otros (poco frecuentes)

Endocarditis,
pericarditis,
artritis sptica,
osteomielitis,
peritonitis,
celulitis,
conjuntivitis.

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Tratamiento
Resistencias del neumococo:

20% en US presentan susceptibilidad intermedia a penicilina (CMI 0.1-1.0 g/mL),

15% son resistentes (CMI 2.0 g/mL).

El mecanismo no es la produccin de -lactamasas, sino la alteracin de la

estructura de las protenas fijadoras de penicilina (PBPs) afecta tambin a
otros -lactmicos.

Las cepas de susceptibilidad intermedia a PNC suelen ser resistentes a la mayora

de cefalosporinas de 1 y 2 generacin, pero sensibles a las de 3.
La mitad de las cepas con resistencia de alto nivel a PNC tambin resistentes a las
cefalosporinas de 3.
Las definiciones de sensibilidad intermedia o resistencia es por concentraciones
alcanzables en LCR, es diferente Tx de neumona de una meningitis, mas
vancomicina hasta antibiograma
Cuarta parte resistentes a la eritromicina y nuevos macrolidos y doxiciclina. en US.
Un tercio tienen susceptibilidad reducida a cotrimoxazol.

Las nuevas fluorquinolonas son eficaces .

Los ketlidos (telitromicina) y la vancomicina son uniformemente eficaces.

Pautas de tratamiento

La amoxicilina (1 g/8 h) ambulatorios de neumona neumoccica.

La eritromicina desaconseja su uso rutinario.

En los pacientes hospitalizados con neumona neumoccica ceftriaxona o

cefotaxima, ampicilina, quinolonas y vancomicina

La meningitis neumoccica debe tratarse con ceftriaxona (1-2 g/12 h) +

vancomicina (500 mg/6 h o 1 g/12 h)

Profilaxis
Vacuna neumoccica polivalente (23 serotipos, no conjugada): indicada a partir de
los 2 aos de edad, en pacientes de riesgo, esplenectomizados, mayores de 65
aos, pacientes enfermedades crnicas debilitantes (diabetes, alcoholismo,
insufienciencia renal) inmunocomprometidos, VIH .

Las vacunas neumoccicas conjugadas (7 serotipos) en nios <2 aos, pero no

parecen ofrecer ninguna ventaja sobre la vacuna no conjugada en adultos.

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3.2.- Bacilos Grampositivos

Listeria monocytogenes
Epidemiologa
La transmisin por alimentos contaminados
largo perodo de incubacin (2-6 semanas) limita
deteccion de alimentos implicados.
Puede formar parte de la flora gastrointestinal
Listeriosis neonatal de inicio tardo ,transmisin
nosocomial

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Manifestaciones clnicas
Listeriosis en embarazada y neonato
Listeriosis en la embarazada

Suele diagnosticarse en el 3er trimestre. Es una enfermedad leve, con fiebre, mialgias y
astenia.
El problema principal es la transmisin transplacentaria que puede resultar en aborto o
enfermedad neonatal.

Listeriosis neonatal

Inicio temprano: sepsis , casos ms severos granulomatosis infantisptica (abscesos

viscerales diseminados)
Los casos de inicio tardo :meningitis.

Listeriosis no asociada con embarazo y perodo neonatal

Adultos (salvo embarazadas con listeriosis) en tratamiento crnico con glucocorticoides,

neoplasias hematolgicas o tumores slidos ( Tx fludarabina), DBM, hepatopata,
nefropata y SIDA.

Sepsis
Bacterimica sin foco evidente en inmunodeprimidos.

Infeccin del SNC

Es la segunda manifestacin ms frecuente, tras la sepsis sin foco
aparente. Cada vez ms frecuente de meningitis en >60 aos e
inmunocomprometidos de todas las edades.
La meningitis de forma aguda o (menos frecuentemente) de forma subaguda.
LCR , pleocitosis, aumento de protenas y glucosa normal.
La tincin de Gram es positiva 25%,cultivo suele ser positivo.
Rara vez produce monocitosis, en sangre o LCR .
Meningoencefalitis y abscesos.
Cuadro raro es la rombencefalitis, parlisis asimtricas de nervios craneales, alteracin
de la conciencia, signos cerebelosos y dficits sensitivomotores.

Otras (poco frecuentes)

Endocarditis, infecciones focales de diversa localizacin, gastroenteritis.

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Diagnstico

En listeriosis invasiva : cultivo del microorganismo a partir de una muestra

que es normalmente estril (LCR, sangre, lquido amnitico)

Tratamiento
De eleccin ampicilina. Intravenosa

No es sensible a las cefalosporinas.

Adicin de un aminoglucsido (gentamicina) en la infeccin neonatal.

Cotrimoxazol es una alternativa en alrgicos a penicilina.

Infecciones por Bacillus

Junto con Clostridium, son los nicos dos gneros de bacterias de inters mdico
productoras de esporas.
Bacillus tiene metabolismo aerobio,
Clostridium es anaerobio estricto.

Otras especies de Bacillus

La nica especie de importancia clnica, exceptuando B. anthracis,
es B. cereus.
Esta bacteria es una causa relativamente frecuente de
gastroenteritis mediada por enterotoxinas
Sndrome emtico, muy similar al causado por S. aureus, y
sndrome diarreico)

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Bacillus anthracis (Carbunco)

Zoonosis que afecta sobre todo al ganado vacuno, cabras y ovejas. Se

adquiere por contacto con animales infectados o a partir de esporas que
pueden sobrevivir durante dcadas en el suelo.
La dispersin de esporas por va area puede causar infeccin de forma
natural (cardadores de la lana, manipulacin de heno, bioterrorista).

Tres formas clnicas,

Forma cutnea, ms frecuente (pstula maligna), mortalidad sin Tx hasta
20%, con Tx 0.
Forma gastrointestinal es rara.

Forma inhalatoria es la ms grave.

Engrosamiento mediastnico, derrame pleural, tos, disnea, infiltrados
pulmonares y diseminacin hematgena.
La mortalidad es alta.

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Diagnstico
Examen microscpico y cultivo de las muestras clnicas.

Tratamiento
Penicilina ( cepas utilizadas en bioterror resistentes?)
Ciprofloxacina
Doxiciclina.

Vacuna compuesta por las toxinas de B. anthracis de cultivos

bacterianos, eficacia y seguridad no ha sido bien
caracterizada.

Infecciones por Clostridium

Ttanos
Patogenia
Contaminacin de heridas por esporas de C. tetani , frecuente,
Slo se produce germinacin y produccin de toxina en las heridas con bajo
potencial redox, (tejido desvitalizado, cuerpos extraos o infeccin activa).

La toxina tetanica (ltetanospasmina) penetra en el sistema nervioso a travs de las

terminales presinpticas de las sinapsis neuromusculares.

En el ttanos local, slo se afectan los nervios que inervan los msculos de la zona de la
herida.
El ttanos generalizado (forma ms frecuente) toxina liberada en la herida entra en los
linfticos y vasos sanguneos y es transportada a distancia hacia las terminales nerviosas.

La barrera hematoenceflica impide entrada directa al SNC. llega al soma de la

neurona motora por transporte axnico y pasa a travs de las sinapsis para
bloquear la liberacin de neurotransmisores inhibidores a nivel de las terminales
presinpticas que conectan con las neuronas motoras.

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Manifestaciones clnicas
Caracteriza por aumento del tono muscular y espasmos generalizados.
Perodo de incubacin medio es de 1 semana.
El signo ms precoz es el trismus (hipertona de los msculos maseteros).
Contraccin mantenida de los msculos faciales, risa sardnica.
La contractura de los msculos de la espalda produce opisttonos.
En algunos casos convulsiones generalizadas que pueden causar compromiso
respiratorio.
El estado mental y la conciencia no se alteran.
En casos severos hay disfuncin autonmica, ( hipertensin, taquicardia, disritmia,
hiperpirexia, sudoracin profusa, vasoconstriccin perifrica, y aumento de niveles
de catecolaminas).

El ttanos neonatal ocurre en recin nacidos de madres no inmunizadas, en

relacin con infeccin del mun del cordn umbilical.

Se manifiesta en las 2 primeras semanas de vida y es fatal sin tratamiento.

Diagnstico

El diagnstico de ttanos se basa totalmente en los hallazgos clnicos.

C. tetani puede aislarse a partir de heridas de pacientes sin ttanos, y con frecuencia no se
consigue aislar de pacientes con enfermedad.

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Tratamiento

Antibiticos

Se prefiere el metronidazol a la penicilina (muestra actividad antagonista del

GABA y, tericamente, podra empeorar las contracturas y convulsiones).

Antitoxina (inmunoglobulina humana antitetnica)

Aunque no neutraliza la toxina que ya ha penetrado en las terminales

nerviosas, ha demostrado disminuir la mortalidad.
Administrarse lo antes posible.

Medidas de soporte

Para el control de los espasmos musculares diazepam.

En casos severos uso de bloqueantes neuromusculares y ventilacin mecnica.

Pronstico

La duracin del ttanos es 4-6 semanas.

La mortalidad con manejo adecuado es de alrededor del 10%.
Los pacientes deben vacunarse tras su recuperacin, la infeccin natural no
genera inmunidad.

Botulismo
Patogenia
Por accin de la toxina botulnica ( 8 tipos diferentes, las ms
frecuentes A, B y E) sobre las terminaciones nerviosas colinrgicas (
llega por va sangunea) bloqueando la liberacin de acetilcolina
Incluye las sinapsis neuromusculares y sinapsis colinrgicas del SN
vegetativo.
La toxina alcanza el torrente circulatorio

por ingestin (botulismo clsico),

por produccin en el tubo digestivo (botulismo infantil)
o herida colonizada por la bacteria (botulismo de heridas).
La inhalacin es otra va potencial ( bioterrorismo).

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Manifestaciones clnicas

Botulismo alimentario (clsico)

Relacionado con conservas vegetales de preparacin casera que
contienen toxina botulnica preformada (la toxina es termolbil, pero
las esporas son muy resistentes al calor, germinan durante el perodo
de almacenamiento y acumulan toxina en el alimento).
El perodo de incubacin es habitualmente de 18-36 h.
Los sntomas iniciales diplopia, disartria, disfona y/o disfagia, seguido
de parlisis simtrica descendente compromiso respiratorio. que
puede producir
Puede acompaarse de nusas,vmitos y dolor abdominal.
Hay tambin signos de bloqueo colinrgico vegetativo (visin borrosa,
mareos, sequedad de mucosas, pupilas dilatadas, estreimiento e
incluso leo paraltico y retencin urinaria).
No hay alteraciones sensitivas, ni fiebre, ni alteracin del nivel de
conciencia.

Botulismo de heridas
Semeja clnicamente al clsico,
Perodo de incubacin es ms largo (media de 10 das)
Ausentes sntomas gastrointestinales.
Herida puede ser leve.
Botulismo infantil
Tambin denominado botulismo intestinal.
Se produce por ingestin de esporas (p. ej. en la miel) que germinan en el
tubo digestivo del lactante y proliferan (facilitado por la inmadurez de la
flora intestinal) produciendo toxina in situ.
La gravedad es variable.
Puede ser causa de algunos casos de muerte sbita del lactante.
El botulismo intestinal en adultos es muy raro.

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Diagnstico
La confirmacin definitiva se obtiene demostrando la toxina en la
sangre del paciente por inoculacin en ratones.
La demostracin de toxina en vmito, fluido gstrico o heces es
altamente sugestiva, bacteria no suele estar en la flora normal.
Tratamiento
Medidas de soporte vital, incuyendo intubacin y ventilacin mecnica
en casos de fracaso respiratorio.
Antitoxina (origen equino) para neutralizar la toxina circulante.
Emticos, laxantes, enemas (eliminar la toxina que pueda quedar en el
tubo digestivo).
Antibiticos
PNC, slo se recomienda en el botulismo de heridas, aunque su
utilidad no ha sido demostrada.

Gangrena gaseosa y otras infecciones por

Clostridium
Ms de 30 especies del gnero Clostridium colonizan
habitualmente la mucosa del colon, de ellas la ms abundante
es C. ramosum, seguida por C. perfringens.
Las especies ms frecuentemente aisladas en infecciones
humanas son C. perfringens, C. novy y C. septicum.

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Cuadros clnicos
Infecciones de la piel y tejidos blandos
En muchos casos las heridas pueden contaminarse con esporas de
Clostridium, sin signos de infeccin.
O infeccin localizada (celulitis anaerbica) sin signos sistmicos.
En casos ms severos la celulitis progresa y se produce fascitis necrotizante,
cuando se afecta el tejido muscular cuadro completo de gangrena gaseosa.
La afectacin sistmica en estos casos es severa y alta mortalidad.

Infecciones intestinales
Toxiinfeccin alimentaria:

Causada por la enterotoxina de C. perfringens tipo A.

Causa frecuente de gastroenteritis aguda (junto con Salmonella,
Campylobacter, S. aureus).

Enteritis necrotizante:

Causada por la toxina de C. perfringens tipo C.

Se caracteriza por dolor abdominal agudo, diarrea sanguinolenta, vmitos,
shock y peritonitis,
Mortalidad es del 40%.

Pronstico
La mortalidad con un Tx se ha reducido al 7,5%.
En algunos casos, persiste debilidad muscular y disfuncin del SN
autnomo desde varios meses a 1 ao.
Profilaxis
Destruccin de las esporas durante el procesamiento de los alimentos
para conservas.
En el caso de las conservas caseras, hervirlas antes de consumirlas (10
min a 100C) destruye toxina.
En lactantes se desaconseja la ingesta de miel.
Existe una vacuna pentavalente (A-E) que no se utiliza habitualmente.

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Infecciones profundas supurativas

Con frecuencia se aislan , junto con otros anaerobios y aerobios
facultativos en abscesos intraabdominales y de otras localizaciones,
empiemas y otras infecciones.
Se han relacionado las infecciones por C. septicum con algunas neoplasias
malignas, especialmente de colon.
Bacteriemia y sepsis
Con frecuencia la bacteriemia es transitoria, en relacin con infecciones
en tracto digestivo, va biliar o tero.
En raras ocasiones se desarrolla sepsis con muerte,
Ms frecuentemente como complicacin de infeccin uterina tras aborto
sptico.
Tratamiento
Penicilina + clindamicina.
En la gangrena gaseosa es fundamental el desbridamiento quirrgico y la
excisin de tejido necrtico.
Se discute la utilidad real del oxgeno hiperbrico.

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Colitis por Clostridium difficile

Causa ms frecuente de diarrea infecciosa asociada a antibiticos

Habitualmente en hospital o en pacientes insitucionalizados

Adopta en su forma ms severa el aspecto macroscpico de colitis con

pseudomembranas sobre la mucosa colnica. no es patognomnica pero
s altamente sugestiva .

El antibitico con mayor potencial para inducirlo es la clindamicina .

Cefalosporinas y betalactmicos son los responsables del mayor nmero de
casos por uso masivo.

C.difficile coloniza la mucosa colnica y, en el paso de esporas a estado

vegetativo, produce las toxinas A y B ( no invade la mucosa).
El espectro clnico formas leves de diarrea acuosa autolimitada hasta
megacolon txico, leo, sepsis e incluso perforacin de vscera hueca con
alta mortalidad,

No es habitual la presencia de hematoquecia.

El diagnstico se basa en la deteccin de las toxinas en heces

Los factores de mal pronstico son:

Edad avanzada (>65),

Hipoalbuminemia,
Leucocitosis
Incremento de la creatinina srica.

Tratamiento
Tradicionalmente Metronidazol por va oral como frmaco de primera
eleccin y ventajas en cuanto a la seleccin de enterococos resistentes a
vancomicina.
Hoy:
- La vancomicina por va oral ha demostrado ser superior (en cuanto a
morbimortalidad) al metronidazol en los casos graves,
- No est claro que el uso de metronidazol frente a vancomicina suponga una
ventaja en cuanto a la seleccin de enterococos resistentes a vancomicina.
- La tasa de recidivas es similar con ambos.

En casos leves, podra no ser necesario el uso de antibioterapia.

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