Nume: S

Prenume: I
Sex: M
Vrst: 29
Stare civila: casatorit
Religie : ortodox
Nationalitate: romana
Grupa sanguina :AII, Rh-negativ
Locuinta: la bloc impreuna cu familia
Situatie familiala: buna
Raportul cu familia : bun
Comportament:in limite normale
Data internarii:14.03.2016
Data externarii:18.03.2016
Diagnostic curent: Laringita acuta, Otita medie supurat.
Acte chirurgicale: nu are.
DATE SOCIO-CULTURALE
Domiciliu: rural .
Responsabiliti i roluri n familie: ntreinerea casei, so i tata.
Pe ce persoane se poate bizui: soie.
RESURSE FINANCIARE
Ocupaia prezent / trecut: strungar.
Cum afecteaz boala actual profesia: Afecteaz deoarece pacientul este capul familiei
i de capacitatea sa de munc depinde bunstarea familiei.
Asigurare de sntate: pltete la casa de asigurri de sntate.
ISTORICUL PACIENTULUI
Educaia: liceu.
Limba vorbit: romna.
Planuri de viitor: creterea copiilor.
Atitudinea fa de sntate / boal: acceptarea realitii i toleran.
STIL DE VIA

Activiti recreative: citit, T.V., Factori de risc: numrul orelor de munc, stres, fumeaz
cte 10 igri/ zi Locuin: cas cu trei camere.
NIVEL DE DEZVOLTARE: normal.
DATE PSIHOLOGICE
Orientare: bun.
Atenia: receptiv.
Memoria: bun.
Abilitatea de a folosi informaii: receptiv la orice noutate.
SOMNUL: 3-4 ore pe noapte, somnul fiind ntrerupt de tuse.
MOBILITATEA: buna, n limite normale.
Ce tip de efort tolereaz: eforturi medii i mari.
Postura: normal.
Articulaii: fr modificri.
Muchi: musculatur cu tonusul pstrat.
Activiti zilnice: independente.
SIMURI
Vederea: acuitate vizual normal.
Auzul: acuitate auditiv redus la U.D.
Mirosul: normal.
Gustul: normal.
Pipitul: cu ochii nchii normal.
CAPACITATEA DE COMUNICARE
Defecte de vedere: nu are.
Vocabular: mediu.
Atitudine: persoan echilibrat emoional, recunoate boala i intr n rolul de bolnav.
Expresia feei: facies suferind cu tegumente umede, transpiratie, palide, mucoase palide.
Atitudinea afectiv: acceptarea realitii i toleran.
Prerea sa despre sine: bun.
Adaptarea la mediu: bun.
ISTORICUL BOLII ACTUALE

Boala a debutat n urm cu 2 sptmni cu alterarea strii generale, agitaie, tuse

i febr i s-a agravat progresiv complicndu-se cu disfonie, disfagie, dureri laringiene,
otalgie, hipoacuzie urechea dreapt i inapeten, pacientul refuznd alimentaia i
prezentnd dispnee, otoree mucoas urechea dreapt i disfonie, motiv pentru care se
prezint la camera de gard a seciei O.R.L. unde este internat pentru investigaii i
tratament.
STARE DE NUTRIIE: bun.
nlime: 1,70m Greutate: 70kg Apetit: diminuat.
PIELE I FANERE
Culoare pielii / leziuni-tegumente: palide, fr leziuni

Prul: negru

Unghiile: fr modificri patologice.

RESPIRAIA I CIRCULAIA

TA 120/70mmHg R 20/min P 125/ min

TERMOREGLARE: T - 39C.
ELIMINRI: diureza 1200 ml/ zi.
Tranzitul intestinal: prezent, normal.
SUBIECTIVE
Inapeten

OBIECTIVE

Durere localizat la nivelul UD

Hipoacuzie U.D.
Ameeli
Insomnie datorit durerii intense

Facies anxios, suferind

Otoree U.D.
Dispnee inspiratorie
T 390 C
Agitaie

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

NEVOIA AFECTAT

1.Nevoia de a evita pericolele.

CONSIDERAII NURSING

1. Poteniala alterare a integritii psihologice

datorit mediului spitalicesc manifestat prin risc
de complicaii.
2.

Durere

datorit

procesului

inflamator

manifestat prin otalgie i hipoacuzie a UD.

2.Nevoia de a respira i a avea o bun Respiraie
circulaie.

circulaie

inadecvate

datorit

procesului inflamator i infecios manifestat prin

bradipnee

inspiratorie,

tuse

seac,

iritativa,

disfonie, tegumente palide .

3.Nevoia de a bea i a mnca.

Alimentaie insuficient calitativ i cantitativ

datorit disfagiei manifestat prin dificultate de
deglutiie, anorexie, aport hidric i alimentar redus,
slbiciune, scdere ponderal.

4.Nevoia de a dormi i a se odihni.

Somninadecvatcantitativicalitativdatorittusei
ianxietii,manifestatprinsomnagitatitreziri
frecvente.

5.Nevoia de a menine temperatura n Hipertermie datorit procesului infecios laringian i

limite normale.

de la nivelul urechii manifestat prin febra, agitaie i

transpiraii.

6.Nevoia de a comunica.

Alterarea vocii cauzat de procesul inflamator la

nivelul

laringelui,

hipoacuzie i otoree.

manifestat

prin

disfonie,

7.Nevoia de a nva despre boal.

Insuficient cunoatere

datorit lipsei surselor de

informare, despre boal i tratament, manifestat prin

cerere de informaii.