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DR / DP ou DIP :..
Modle n : AAC121F/07I
Subdivision de :..
DEMANDE DE REMBOURSEMENT
Identifiant Fiscal
PERIODE :
Code NMAE
Je soussign(e) ( nom et prnom):
...
agissant titre personnel ou en qualit de :
.....
de la socit : ..
exerant lactivit de : .
ayant
mon
tablissement
principal
ou
son
sige
social
(adresse) :
...
..
inscrit au registre de commerce de : sous le n ..
et
ayant
la
qualit
de :
..
..
sollicite par la prsente, en application des dispositions de larticle 103 du Code Gnral des
Impts, le remboursement des taxes ayant grev les lments du prix des oprations ralises au
cours du sous le bnfice des exonrations ou du rgime suspensif
prvus respectivement aux articles 92 et 94 du Code Gnral des Impts.
Les sommes rembourser en fonction des documents et des justifications annexs la prsente
demande et sous rserve des rectifications apportes par la Direction Gnrale des Impts et des
contrles et vrifications ultrieurs exercs par elle, devront tre vires :
- au compte courant postal n ..
..
ou - au compte n (R I B)
/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
de la banque agence de : ..
Je certifie que les renseignements consigns sur les documents ci-joints ainsi que les pices
justificatives y annexes sont sincres et conformes mes livres et documents comptables.
Je mengage, sous premire injonction de la Direction gnrale des Impts, restituer les
sommes dont le remboursement aura t obtenu indment, majores des sanctions prvues
larticle 187 du Code susvis.
A . le
Signature
NOMBRE
Achats non
immobiliss
Immobilisations
Justifications
dexportation
la
livraison
soi-mme
..
VII. Copie des factures relatives la livraison soi-mme ...
VIII. Relev
des
factures
relatives
aux
travaux
dinstallation
et
pose
..
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.
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IX. Copies des factures relatives aux ....