ENCUESTA SOBRE ETS Y PLANIFICACION FAMILIAR

FECHA:
EDAD:
1- Ha tenido relaciones sexuales alguna vez?

2- Qu edad tena usted aproximadamente cuando tuvo su

primera relacin sexual?

3- actualmente tiene pareja?

o si
o No
4- la ltima vez que tuvo relaciones sexuales, uso
preservativo?
o Si
o No
5- con que frecuencia crees t, que deberas usar
preservativo?
o Siempre
o Ocasionalmente
o Nunca
6- Le preocupan las infecciones de transmisin sexual (ETS)
o el VHI/SIDA?

7-qu informacin sabe usted acerca de las enfermedades de

transmisin sexual?

8- Nombre algunas de las enfermedades de transmisin

sexual que usted conoce

9- A quien acude cuando necesita informacin de cmo

prevenir un embarazo?
o
o
o
o
o

MADRE-PADRE- ADULTO SIGNIFICATIVO

ENFERMERA-MATRONA-CONSULTORIO
AMIGOS
INTERNET
OTROS __________________________________________________

10Porque razn cree usted que existen tantos

embarazos adolescentes?

11segn usted, cual es la edad apropiada para

comenzar a tener hijos?

Muchas Gracias.