En la ciudad de Guatemala, el da diecisis de mayo del ao dos mil trece, siendo las seis horas

con treinta minutos, me encuentro constituida en la oficina profesional ubicada en, diecisiete
avenida E, once guin ochenta, apartamento cinco, Colonia Venezuela, Zona veintiuno, de esta
ciudad. YO, DAMARIS GEMALI CASTELLANOS NAVAS, Notaria, a requerimiento de la seora
xxxxxx,

de veintisiete aos de edad, soltera, guatemalteca, secretaria oficinista, de este

domicilio, quien se identifica con el Documento Personal de Identificacin con el Cdigo nico de
Identificacin nmero Dos mil quinientos doce espacio cero seis mil trescientos veintisiete espacio
un mil trescientos veinticuatro (2512 06327 1324), extendido por el Registrador Civil del Registro
Nacional de las Personas, Repblica de Guatemala. La compareciente me asegura ser de los
datos de identificacin personal antes mencionados y que se encuentra en el libre ejercicio de
sus derechos civiles, quien requiere mis servicios profesionales para hacer constar su
DECLARACIN JURADA de los hechos siguientes: PRIMERO: Como Notaria hago ver a la
compareciente que la declaracin que prestar la har bajo JURAMENTO DE LEY, debiendo
conducirse con la verdad, advirtindole sobre lo relativo al delito de PERJURIO y las penas
relativas al mismo, manifestando la misma estar enterada de las advertencias ya mencionadas.
SEGUNDO: Manifiesta la seora xxx, que acta en nombre propio y en ejercicio de la patria
potestad y representacin de su hija menor de edad xxx, calidad que acredita con el pasaporte
nmero Ochocientos cuarenta y tres millones ochocientos cuarenta y seis mil quinientos trece
(843846513), expedido por el Director de Migracin de la Repblica de Guatemala as como la
Certificacin de Nacimiento bajo el nmero trescientos ochenta y cuatro (384), Folio Trescientos
ochenta y cuatro (384), del Libro Seiscientos cincuenta y uno (651) Igss de Nacimientos,
extendida por el Registrador Civil del Registro Nacional de las Personas de Guatemala.
TERCERO: Contina manifestando la requirente, que por medio de la presente autoriza a su
menor hija para que pueda salir del pas el da veintitrs de mayo al veintitrs de Junio del
presente ao, viajando con su padre el seor xxxxx, quien se identifica con el Documento

Personal de Identificacin con el Cdigo nico de Identificacin nmero Dos mil quinientos doce
espacio cero seis mil trescientos veintisiete espacio un mil trescientos veinticuatro (2512 06327
1324), extendido por el Registrador Civil del Registro Nacional de las Personas, Repblica de
Guatemala, con destino a Los ngeles, California, Estados Unidos. Por lo que solicito a las
autoridades migratorias que se le de uso a la presente Acta Notarial. CUARTO: Finalmente la
requirente manifiesta que la declaracin prestada, est dispuesta a darla ante las autoridades
correspondientes, quedando enterada y de acuerdo en responder a las preguntas que derivadas
de su declaracin se originen. QUINTO: Con base al requerimiento y en virtud de lo expuesto,
como Notaria, DOY FE, que tuve a la vista: a) El documento de identificacin relacionado de la
requirente, as como la Certificacin de Nacimiento y pasaporte de la menor xxxxx. Se termina la
presente acta notarial, en el mismo lugar y fecha de su inicio, siendo la diecisis horas con treinta
minutos, la cual queda contenida en una hoja de papel bond, impresa en ambos lados, a la cual
se adhieren los timbres de ley; por designacin de la requirente, doy integra lectura a la presente
y enterada de su contenido objeto, validez y efectos legales, ratifica, acepta y firma con la
infrascrita Notaria. DOY FE.

XXXXXXXX
En la ciudad de Guatemala, el da diecisis de mayo del ao dos mil trece, como Notaria, DOY
FE: de que la firma que antecede es AUTENTICA por haber sido puesta el da de hoy en mi
presencia por la seora xxxx, quien se identifica con el Documento Personal de Identificacin con
el Cdigo nico de Identificacin nmero Dos mil quinientos doce espacio cero seis mil trescientos
veintisiete espacio un mil trescientos veinticuatro (2512 06327 1324), extendido por el Registrador
Civil del Registro Nacional de las Personas, Repblica de Guatemala. En fe de lo cual la signataria
vuelve a firmar con la infrascrita notaria la presente acta de legalizacin.

Xxxxx
ANTE M: