Gua de referencia

rpida
Diagnstico de
Muerte Enceflica

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: SSA-488-11

Dia gn s tico d e M uerte En cef l ica .

C I E-10: XI X D iagn st ic o d e Mu ert e En c eflic a

GPC

Diagnstic o de Muerte E nc eflic a

ISBN en trmite
DEFINICIN
La Mu erte En c efli c a (ME) se define como la prdida irreversible, por causa conocida, de las funciones
de todas las estructuras neurolgicas intracraneales, tanto de hemisferios cerebrales como de tronco
enceflico.

DIAGNS TICO CLNICO

En 1995, la Academia Americana de Neurologa (AAN) public los criterios clnicos de ME, siendo
actualmente la gua utilizada en los Estados Unidos.
I. Evalu ac i n c l n i c a: Prerreq u i si to s
A . Establec er la c au sa i n m ed i ata e i rreversi ble d el c o m a. La causa del coma puede ser establecida
por el historial clnico, exploracin, estudios de neuroimagen y de laboratorio.
Excluir la presencia de frmacos depresores del sistema nervioso central (SNC), examen toxicolgico, calcular
el aclaramiento de los frmacos (asumiendo funcin heptica y renal normal) o en caso disponible la
determinacin de los niveles sricos de los frmacos por debajo del rango teraputico. El uso previo de
hipotermia (ej. posterior a reanimacin cardiopulmonar o paro cardaco) puede retardar el metabolismo
farmacolgico. Los lmites legales de alcohol para conducir (alcohol en sangre 0.08%) es un umbral prctico,
por debajo del cual la exploracin para determinar ME es razonable.
No debe de haber administracin reciente o infusin continua de relajantes neuromusculares. Excluir
alteraciones electrolticas graves, trastornos cido-base o endocrinas (definida por acidosis grave o valores de
laboratorio fuera de rango de normalidad).
B. A lc an z ar u n a tem p eratu ra c o rp o ral n o rm al. En la mayora de los pacientes se requiere de
instrumentos para alcanzar y mantener una temperatura normal o casi normal (>36c).
C. Man ten er u n a p resi n arteri al si st li c a n o rm al. Comnmente la hipotensin se debe a prdida
del tono vascular perifrico o hipovolemia (diabetes inspida); los vasopresores y/o vasopresina son
requeridos frecuentemente. La evaluacin neurolgica usualmente se realiza con presin arterial sistlica
100 mmHg.
D. Reali z ar el exam en n eu ro l gi c o .

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DIAGNS TICO CLNICO

II. Evalu ac i n c l n i c a (A n exo 5. 1. 1)
A . Co m a:
Paciente con escala de coma de Glasgow de 3 puntos (A n exo 5. 1. 2)
B. A u sen c i a d e reflej o s d e tallo
a. Pu p i lar
I. Sin respuesta a la luz documentada en ambos ojos.
II. Tamao: de 4mm (medianas) a 9mm (dilatadas).
b. Mo vi m i en to s o c u lares
I. Ausencia de reflejo oculoceflico (explorar slo cuando N O exista fractura o inestabilidad de la columna
cervical).
II. Ausencia de desviacin de los ojos a la irrigacin del conducto auditivo con 50ml de agua fra (hasta por
1 minuto despus de la irrigacin y 5 minutos entre lado y lado). Debe realizarse previamente una otoscopia
para descartar perforacin de la membrana timpnica o proceso obstructivo.
c . Resp u esta m o to ra y sen si ti va fac i al
I. Ausencia de reflejo corneal al tocar con una fibra la superficie corneal.
II. Ausencia de reflejo mandibular. Colocando dos dedos en el mentn del paciente y con una apertura no
forzada de la boca golpear con el martillo de reflejos y no hay cierre de la boca.
III. Ausencia de gesticulacin a la presin de la regin supraorbitaria o articulacin temporomandibular.
d . Reflej o far n geo y traq u eal
I. Ausencia de respuesta nauseosa a la estimulacin de la faringe posterior con un abatelenguas.
II. Ausencia de reflejo tusgeno a la succin bronquial.

PRUEB A DE LA APNEA
C. A p n ea.
A u sen c i a d el p atr n resp i rato ri o : La ausencia del patrn respiratorio se determinar por cambios en
la concentracin de C02. Documentar un incremento de la PaC02 por arriba del nivel normal.
a. Prerreq u i si to s
I. Temperatura corporal basal 36c.
II. Presin arterial sistlica 100 mmHg.
III. Euvolemia: Presin venosa central normal. Opcin balance de lquidos positivo en las ltimas 6 horas.
IV. PC02 arterial normal: Opcin PC02 35-45 mmHg
V. PO2 arterial normal: Opcin preoxigenacin para obtener PO2 200 mmHg.
VI. Sin evidencia previa de retencin de C02 (ej. enfermedad pulmonar obstructiva crnica, obesidad
mrbida)

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PRUEB A DE LA APNEA
b. Pro c ed i m i en to :
I. Ajustar la dosis de vasopresores para mantener una presin arterial sistlica 100 mmHg.
II. Preoxigenacin por al menos 10 minutos con oxgeno al 100% o Pa02 >200 mmHg.
III. Reducir la frecuencia ventilatoria a 10 respiraciones por minuto o eucapnia.
IV. Reducir la presin positiva al final de la espiracin a 5 cmH20 (si ocurre desaturacin al disminuir la
presin positiva al final de la espiracin, sugiere dificultad para realizar la prueba de la apnea).
V. Si la saturacin de oxgeno por oximetra de pulso se mantiene >95%, obtener una gasometra arterial
basal (Pa02, PaC02, pH, bicarbonato, exceso de base).
VI. Desconecte al paciente del ventilador.
VIII. Mantenga la oxigenacin (Proporcione oxgeno al 100% a 6 litros por minuto dentro de la trquea:
Opcin colocar una sonda a nivel de la carina).
IX. Mirar estrechamente los movimientos respiratorios de 8 a 10 minutos (la respiracin se define como
los movimientos del trax y abdomen, que producen volmenes corrientes adecuados).
X. Abortar si la presin arterial sistlica es <90 mmHg.
XI. Abortar si la saturacin de oxgeno por oximetra de pulso indica desaturacin <85% por >30
segundos.
XII. S los movimientos respiratorios estn ausentes repetir los gases arteriales aproximadamente despus
de 8-10 minutos y si la PCO2 es mayor de 60 mmHg (opcin: 20 mmHg por arriba del basal, el resultado
de la p ru eba d e la ap n ea es p o si ti va, es decir cumple el criterio de ME).
XIII. Si la prueba no es concluyente, pero el paciente se mantuvo hemodinmicamente estable durante el
procedimiento, se puede repetir por un periodo de tiempo (10-15 minutos) despus de que el paciente
se ha preoxigenado adecuadamente.

DIAGNS TICO CLNICO EN PEDIATRA

El d i agn sti c o c l n i c o d e ME se establece de acuerdo a las etapas peditricas:
a) N eo n ato s (37 semanas de gestacin a nios de termino de 30 das de edad),
b) L ac tan tes y n i o s (>30 das a 18 aos)
Los criterios clnicos de ME utilizados son los mismos que en poblacin adulta, cumpliendo los mismos
prerrequisitos y exclusiones.
La nica diferencia reside en el tiempo de observacin e intervalo entre las dos evaluaciones neurolgicas
para corroborar el diagnstico de ME.

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DIAGNS TICO CLNICO

Rec o m en d ac i o n es:
En pacientes con sospecha de ausencia de funciones cerebrales y de tallo, se recomienda utilizar los
criterios clnicos de la AAN para confirmar el diagnstico clnico de ME.
El diagnstico clnico de ME en neonatos, lactantes y nios, debe cumplir con los mismos criterios que
en poblacin adulta.
El diagnstico debe ser realizado por los mdicos que evalan el historial clnico y realizan la evaluacin
neurolgica completa.
En el diagnstico clnico de ME en neonatos, lactantes y nios, el nmero de evaluaciones, evaluadores y
periodos de observacin son diferentes:
a) Se requieren dos evaluaciones que incluyan la prueba de la apnea, separadas por un periodo de tiempo
de observacin.
b) Las evaluaciones deben ser llevadas a cabo por diferentes mdicos del equipo a cargo del cuidado del
paciente. La prueba de apnea puede hacerse por el mismo mdico, preferentemente por quien est a
cargo del apoyo ventilatorio.
c) Los periodos de observacin son:
- 24 horas para neonatos.
- 12 horas para lactantes y nios.
d) La primera evaluacin neurolgica debe establecer si el neonato, lactante o nio cumple con los
criterios clnicos de ME. La segunda evaluacin, realizada por un mdico diferente, debe confirmar que el
nio cumple con los criterios clnicos de ME.
e) La evaluacin de las funciones neurolgicas puede no ser confiable inmediatamente despus de la
reanimacin cardiopulmonar, o de otras lesiones cerebrales agudas y graves. La evaluacin para establecer
el diagnstico de ME, en estos casos se debe diferir por 24-48 horas, en caso de duda o inconsistencias
durante el examen neurolgico.
Existe controversia universal en relacin al grado ptimo de temperatura para realizar el examen
neurolgico, por lo que con base a la evidencia cientfica y experiencia de los autores de la gua sugerimos
sea realizada entre 34-36 grados.
En pacientes que cumplen con los criterios clnicos de ME, propuestos por la AAN y existe duda del
diagnstico, se sugiere que se elija como estudio complementario aquel que, dentro de las opciones al
alcance del centro hospitalario, ofrezca la mayor certidumbre diagnstica para confirmar el diagnstico de
ME.

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ES TUDIOS COM PLEM ENTARIOS

En pacientes con duda de diagnstico clnico de ME, se recomienda la realizacin de estudios
complementarios como:
A . Determ i n ac i n d el flu j o san gu n eo c erebral
1. A n gi o graf a c erebral c o n ven c i o n al
En el diagnstico de ME, tanto la angiografa cerebral convencional como la Angiografa por Sustraccin
Digital (ASD) son los estndares de oro. Actualmente, si se dispone de ambas, se recomienda la ASD sobre
la angiografa cerebral convencional.
2. L a A n gi o graf a p o r To m o graf a Co m p u tad a (A TC)
La ATC presenta una amplia variabilidad de sensibilidad y especificidad, por lo que se sugiere tomar con
cautela los resultados en caso de diagnstico clnico de ME.
La ATC debido a su baja sensibilidad, puede resultar en retraso en el diagnstico de ME, por lo que se
sugiere la eleccin de otro mtodo complementario.
Se recomienda la realizacin de angiografa cerebral mediante TC multicorte, ante la sospecha clnica de
ME.
3. Do p p ler Tran sc ran eal (DTC)
El DTC es una prueba confiable que puede ampliar los criterios clnicos en la evaluacin de ME, sin
embargo, a pesar de una especificidad alta no puede considerarse como una prueba confirmatoria de ME.
El DTC se recomienda como una prueba pronstica para determinar el momento apropiado para la
realizacin de una angiografa cerebral.
4. A n gi o graf a p o r Reso n an c i a Magn ti c a (A RM)
La ARM se sugiere como un estudio complementario para el diagnstico de ME, pero no es fcilmente
disponible y no existen suficientes estudios validados en la actualidad.

B. Determ i n ac i n d e p erfu si n c erebral

C. N eu ro fi si o lo g a

1. A n gi o gam m agraf a
Se recomienda la realizacin de angiogammagrafa
cerebral como mtodo complementario en el
diagnstico de ME.

1. Elec tro en c efalo gram a

El EEG se recomienda como auxiliar diagnstico
de ME, tomando en cuenta las limitaciones del
mismo.

2. To m o graf a Co m p u tad a p o r Em i si n d e
Po si tro n es (SPECT)
El SPECT es una herramienta confiable para el
diagnstico complementario de ME, sin embargo,
se requieren de estudios con mayor serie de
pacientes para comprobar su capacidad de
diagnstico de ME.

2.
Po ten c i ales
Evo c ad o s
So m ato sen so ri ales (PESS)
Se sugiere la realizacin de los PESS para
complementar el diagnstico clnico de muerte
enceflica, sin embargo, se debe considerar que
no es un estudio de rutina y que la variabilidad
interobservador no ha sido evaluada.

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ES TUD I OS C OMPLEMENTAR I OS
El diagnstico de ME en neonatos, lactantes y nios a travs de estudios complementarios (EEG y de
flujo sanguneo cerebral por radionclidos) no se requieren para establecer el diagnstico de ME, al menos
que la evaluacin clnica o la prueba de la apnea no hayan sido completadas.
Los estudios complementarios no deben ser usados como sustitutos de la evaluacin neurolgica.
Para todos los grupos de edad en pediatra, los estudios complementarios pueden ser utilizados para
confirmar el diagnstico de ME para reducir el periodo de observacin o cuando:
a) La evaluacin clnica o la prueba de la apnea no pueden ser completadas con seguridad, debido a una
condicin mdica de base.
b) Incertidumbre de los resultados de la evaluacin neurolgica.
c) Efecto de frmacos que pueden interferir con la evaluacin del paciente.
En caso de que los estudios complementarios confirmen el diagnstico de ME, la evaluacin secundaria y
prueba de la apnea pueden llevarse a cabo. Cuando los estudios complementarios sean utilizados para
reducir el periodo de observacin, todos los aspectos de la evaluacin neurolgica y prueba de la apnea
deben ser completados y documentados.

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Di agram a d i agn sti c o d e m u erte en c efli c a

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L i sta d e veri fi c ac i n p ara d eterm i n ac i n d e m u erte en c efli c a.

Prerrequisitos
(Todos deben ser verificados)

Evaluacin clnica
(Todos deben ser verificados)

Prueba de la apnea
(Todos deben ser verificados)

Estudios complementarios
(slo necesita realizar uno de ellos y
debe solicitarlos el mdico, slo si el
examen clnico no aporta la
informacin necesaria para el
diagnstico de Muerte Enceflica o si,
las condiciones del paciente lo
requieren o, cuando la prueba de apnea
debi de abortarse) Solicitar de
acuerdo a factibilidad y precisin de los
estudios y en apego a la Ley General de
Salud)
Hora de muerte:(DD/MM/AA)

Coma, irreversible y de causa conocida.

Estudios de neuroimagen que expliquen el coma.
Ausencia de frmacos depresores del SNC (si est indicado, solicite examen
toxicolgico; en caso de administracin de barbitricos, los niveles sricos deben ser
<10 ug/mL).
Ausencia de efecto residual de relajantes musculares.
Ausencia de trastornos cido-base graves, anormalidades electrolticas o
endocrinas.
Normotermia o hipotermia leve (>36c).
Presin arterial sistlica 100 mmHg
Ausencia de respiracin espontnea.
Pupilas sin respuesta a la luz.
Reflejo corneal ausente.
Ausencia de reflejos oculoceflicos (verificar si existe integridad de la columna
cervical).
Ausencia de reflejos oculovestibulares.
Ausencia de movimientos faciales a estmulos dolorosos del nervio supraorbitario y
articulacin temporomandibular.
Ausencia de reflejo nauseoso.
Ausencia de reflejo tusgeno a la succin traqueal.
Ausencia de respuesta motora a estmulos dolorosos en las 4 extremidades (son
permitidos reflejos de integracin medular).
Paciente con estabilidad hemodinmica.
Ajuste de parmetros ventilatorios para mantener normocapnia (PaC02 35-45
mmHg)
Preoxigenacin con Fi02 100% durante 10 minutos o hasta llevarlo a Pa02 >200
mmHg.
Ajuste el nivel de PEEP (Presin al final de la espiracin) a 5 cmH20.
Proporcionar 02 a travs de catter de succin traqueal a nivel de la carina a 6
L/min o conecte al paciente a pieza en T con CPAP (presin positiva continua de la
va area) a 10 cmH20
Desconectar del ventilador.
Verificar ausencia de respiracin espontnea.
Obtenga una gasometra arterial a los 8-10 minutos, reconectar al paciente al
ventilador.
PC02 60 mmHg o incremento de 20 mmHg del valor basal, o
Prueba de la apnea abortada
Angiografa cerebral convencional.
Electroencefalograma.
Angiografa por tomografa computada.
Ultrasonido doppler transcraneal
Angiografa por resonancia magntica
Angiogammagrafa
Tomografa computada por emisin de positrones
Potenciales evocados somatosensoriales

Nombre del mdico:__________________________________

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Esc ala d e c o m a d e Glasgo w

Parmetros
Apertura ocular

Respuesta verbal

Respuesta motora

Significado
Espontnea
Estmulo verbal
Dolor
No responde
Orientado
Desorientado
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
No responde
Obedece rdenes
Localiza estmulo doloroso
Retira ante estmulo doloroso
Respuesta en flexin (postura de decorticacin)
Respuesta
en
extensin
(postura
de
descerebracin)
No responde
Total

Puntuacin
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
15 puntos

Co n fi abi li d ad , p rec i si n y d i sp o n i bi li d ad d e las p ru ebas c o m p lem en tari as p ara

establec er el d i agn sti c o d e m u erte en c efli c a
Prueba
Confiabilidad/Precisin*
Determ i n ac i n d el flu j o san gu n eo c erebral
Angiografa cerebral convencional
Alta
Ultrasonido doppler transcraneal
Moderada
Angiografa por resonancia magntica
Moderada
Angiografa por tomografa computada Moderada
(Multicorte)
Determ i n ac i n d e p erfu si n c erebral
Tomografa por emisin de positrones
Alta
Angiogammagrafa
Alta
N eu ro fi si o lo g a
Electroencefalograma
Moderada
Potenciales evocados somatosensoriales
Alta

Disponibilidad
Variable
Variable
Variable
Amplia
Limitada
Limitada
Variable
Variable

*El grado de confiabilidad y precisin se bas en la calidad de la evidencia de los diferentes

mtodos complementarios para el diagnstico de muerte enceflica.
^La evaluacin de la disponibilidad fue un criterio de consenso por los autores de la gua.